RETINOPATI DIABETIK

DEFINISI
Retinopati diabetik adalah kelainan retina
(retinopati) yang ditemukan pada penderita
diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes
mellitus lama berupa aneurismata,
melebarnya vena, perdarahan dan eksudat
lemak.
PATOFISIOLOGI
Jaringan sasaran retinopati diabetik
adalah kapiler retina. Beberapa penulis
mengemukakan model hemodinamik :
hiperperfusi retina dianggap bertanggung
jawab atas timbulnya kerusakan, iskemi, dan
retinopati kapiler. 1,2,3
Konsep Umpan Balik Retinopati Diabetes
Melalui Sistem Saraf dan Vaskuler
Secara umum, penghancuran diri
akut sel seperti infeksi bakteri akut dan
infeksi virus membawa pada keadaan respon
inflamasi
adaptasi
fisiologi
yang
memungkinkan penyembuhan. Sebaliknya
penyakit kronis seperti hepatitis atau
tuberkulosis, artritis reumatoid, atau diabetes
menyebabkan respon inflamasi yang tidak
bisa diadaptasi. 1,2
Jika
diabetes
mengakibatkan
kerusakan sel vaskuler dan meningkatkan
permeabilitas atau oklusi vaskular, neuronal
dan integritas sel glia akan terlihat dengan
ditemukannya makrofag, antibodi, sitokin
inflamasi/kemokin, pengeluaran asam amino
atau asam lemak di retina. Dengan kata lain,
jika diabetes terutama mempengaruhi saraf
retina, bisa mempengaruhi keutuhan
vaskular dengan hilangnya barrier yang
normal dan menyebabkan hilangnya fungsi
sel glia atau peningkatan induksi sitokin
proinflamasi atau oksigen reaktif yang akan
menyebabkan kebocoran vaskular. Belum
diketahui mana yang lebih dahulu terjadi
dari kerusakan neuronal atau vaskular,

diperkirakan ini saling berkaitan. Kerusakan

yang terakumulasi akan menyebabkan
kegagalan perbaikan sel dan berlanjut
menjadi retinopati diabetik. 1,2,3
Gangguan aksi insulin, sebagai defek
utama pada diabetes secara langsung
mempengaruhi retina dan mengakibatkan
terjadinya disfungsi retina. Potensial faktor
yang mempengaruhi keseimbangan retinal
adalah meliputi keseimbangan glukosa,
lipid, hipertensi, hormon lain seperti
glukokortikoid, glukagon, adipokin, dan
juga
inflamasi
yang
mempengaruhi
1,2,3
resistensi insulin.
Inflamasi pada Retinopati Diabetes
Inflamasi adalah yang mencolok
terlihat pada suatu penyakit, meliputi
degenerasi primer retina, resistensi insulin
dan diabetes.
Retinopati diabetes
diistilahkan dengan retinitis diabetes
sebelumnya meski sudah tidak lagi sejak
tahun 1970-an. Inflamasi kronis muncul
dengan adanya peningkatan permeabilitas
vaskular, edema, infiltrasi sel inflamasi,
sitokin dan pengeluaran kemokin, kerusakan
jaringan, neovaskularisasi dan usaha
perbaikan.
Retinopati
diabetes
memunculkan keadaan ini. 1,2,3
Inflamasi Pada Retinopati Diabetes 1,2,3
Meningkatnya aliran darah dan permeabilitas vaskular
Makular edema
Percepatan kematian sel
Infiltasi makrofag, aktivasi sel mikroglial
Peningkatan adhesi leukosit
Peningkatan ekspresi sitokin (VEGF, IGF-1, IL-1)
Aktivasi komplemen, upregulasi ikatan FAS
Respon akut ekspresi protein
Neovaskularisasi
Proliferasi sel glial

KLASIFIKASI

perdarahan bintik dan bercak

dengan atau tanpa eksudat
lemak pada fundus okuli.

Klasifikasi
retinopati
diabetes
1,2,3
menurut Daniel Vaughan dkk. :
Derajat

Stadium I :
-

Mikroaneurismata; yang merupakan

tanda khas, tampak sebagai perdarahan
bulat kecil di daerah papil dan makula.

Stadium II :
-

Vena melebar

Eksudat kecil-kecil, tampak keras seperti

lilin, tersebar atau terkumpul seperti
bunga (circinata) yang histologis terletak
di daerah lapisan pleksiform luar.

Stadium III
-

Stadium II + cotton wool patches

sebagai akibat ischemia pada arteriola
terminal. Diduga bahwa cotton wool
patches terdapat bila disertai retinopati
hipertensi atau arteriosklerosis.

Stadium IV
-

Vena-vena melebar, sianosis, tampak

sebagai sosis, disertai sheating pembuluh
darah. Perdarahan nyata besar dan kecil
terdapat pada semua lapisan retina, dapat
juga preretina.

Stadium V
-

Perdarahan besar di retina dan preretina

dan juga di dalam badan kaca, yang
kemudian disusul dengan terjadinya
retinitis proliferans akibat timbulnya
jaringan fibrotik yang disertai dengan
neovaskularisasi. Retinitis proliferans
ini melekat pada retina yang mengkerut
dapat menimbulkan ablasio retina, dan
dapat menyebabkan kebutaan total.

Klasifikasi
FKUI/RSCM : 1

retinopati

menurut

Derajat I : terdapat mikroaneurisma dengan

atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli.
Derajat

II:

terdapat

mikroaneurisma,

III: terdapat mikroaneurisma,

perdarahan bintik dan bercak,
terdapat neovaskularisasi dan
proliferasi pada fundus okuli.

Berdasarkan
klinisnya
atau
gambaran ophtalmoskop retinopati diabetik
diklasifikasikan menjadi 2 bentuk, yaitu : 1,2,3
1. Non
proliferative
diabetic
retinopathy (NPDR) : Merupakan
stadium awal dari proses penyakit
ini.
Selama menderita diabetes,
keadaan ini menyebabkan dinding
pembuluh darah kecil pada mata
melemah. Timbul tonjolan kecil
pada pembuluh darah tersebut
(mikroaneurisma) yang dapat pecah
sehingga membocorkan cairan dan
protein
ke
dalam
retina.
Menurunnya aliran darah ke retina
menyebabkan pembentukan bercak
berbentuk cotton wool berwarna
abu-abu atau putih. Endapan lemak
protein yang berwarna putih kuning
(eksudat yang keras) juga terbentuk
pada retina. Perubahan ini mungkin
tidak mempengaruhi penglihatan
kecuali cairan dan protein dari
pembuluh
darah
yang
rusak
menyebabkan pembengkakan pada
pusat retina (makula). Keadaan ini
yang disebut makula edema, yang
dapat
memperparah
pusat
1,2,5
penglihatan seseorang.
Makula edema adalah penyebab
tersering gangguan penglihatan pada
pasien
retinopati
diabetik
nonproliferatif.
Edema dapat
bersifat lokal atau difus dan secara
klinis tampak sebagai retina yang
menebal
dan
keruh
disertai

mikroaneurisme
dan
eksudat
intraretina. Dapat berbentuk zonazona eksudat dan kuning kaya-lemak
berbentuk bundar disertai kumpulan
mikroaneurisme dan paling sering
berpusat di bagian temporal makula.
Pada
sumbatan
mikrovaskuler
progresif dapat timbul tanda-tanda
peningkatan iskemia pada gambaran
retinopati yang menjadi latar
belakangnya dan menghasilkan
gambaran klinis retinopati diabetes
praproliferatif. Temuan yang paling
khas adalah bercak-bercak cottonwool, timbulnya gambaran manikmanik pada vena retina dan
pelebaran segmental irreguler jaring
kapiler
retina
(kelainan
mikrovaskuler
intraretinal).
Penutupan kapiler-kapiler retina
yang mengelilingi zona fovea yang
avaskuler
dapat
menyebabkan
iskemia bermakna yang secara klinis
bermanifestasi sebagai perdarahan
makula halus mirip benang.
Lesi pada retina pada stadium ini
adalah dalam lingkungan retina dan
termasuk
mikro-aneurisme,
perdarahan kecil dot dan blot,
perdarahan splinter, abnormalitas
intraretinal mikrovaskuler (IRMA)
dan
bercak
cotton
wool.
Pembagian
NPDR
berdasarkan
laporan dari penelitian terhadap
penatalaksanaan retinopati diabetik
dini (Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study Report) adalah
sebagai berikut :
1. NPDR ringan : hanya jika
dijumpai sedikitnya satu
mikroaneurisme.
2. NPDR sedang : jika terjadi
perdarahan
dan
atau
mikroaneurisme disertai soft
exudates, pelebaran vena dan

abnormalitas
intraretinal.

microvaskular

3. NPDR berat : jika perdarahan

atau mikroaneurisma terjadi
pada seluruh 4 kuadran
retina, pelebaran vena dua
atau lebih kuadran serta
abnormalitas mikrovaskular
intraretinal pada sedikitnya
satu kuadran.
4. NPDR sangat berat : jika
ditemukan dua atau lebih dari
point di atas.
2. Proliferative diabetic retinopathy
(PDR) : Retinopati nonproliferatif
dapat berkembang menjadi retinopati
proliferatif yaitu stadium yang lebih
berat pada penyakit retinopati
diabetik. PDR ditandai oleh adanya
neovaskularisasi,
perdarahan
vitreus, proliferasi fibrovaskuler
dan dapat juga terjadi komplikasi
ablasio retina. Retinopati diabetes
proliferative merupakan penyulit
yang paling parah. Bentuk utama
dari retinopati proliferatif adalah
pertumbuhan
(proliferasi)
dari
pembuluh darah yang rapuh pada
permukaan retina. Iskemia retina
yang progresif akhirnya merangsang
pembentukan pembuluh-pembuluh
halus baru yang menyebabkan
kebocoran protein-protein serum
dalam jumlah besar yang disebut
dengan
neovaskularisasi.
Neovaskularisasi sering terletak di
permukaan diskus dan di tepi
posterior zona perifer non perfusi.
Pembuluh darah yang abnormal ini
mudah pecah, terjadi perdarahan
pada pertengahan bola mata sehingga
menghalangi penglihatan. Juga akan
terbentuk jaringan parut yang dapat
menarik retina sehingga retina

terlepas dari tempatnya. Jika tidak

diobati, retinopati proliferatif dapat
merusak retina secara permanen serta
bagian-bagian lain dari mata
sehingga mengakibatkan kehilangan
penglihatan
yang
berat
atau
kebutaan.
Pembagian Proliferative diabetic
retinopathy (PDR) berdasarkan
laporan dari penelitian terhadap
penatalaksanaan diabetik dini (Early
Treatment Diabetic Retinopathy
Study Report, EDTR) adalah sebagai
berikut : 1,2,3
a

PDR dini : jika hanya ditemukan

neovaskularisasi

PDR resiko tinggi (high risk

PDR)
:
jika
ditemukan
neovaskularisasi pada lebih
diskus, atau neovaskularisasi
pada diskus dan perdarahan
vitreus atau preretina, atau
neovaskularisasi diluar disk yang
disertai perdarahan vitreus atau
preretina.

Pada
tipe
proliferatif
terjadi
neovaskularisasi terutama di daerah
dekat
lempeng
optik
(neovascularisation of the disc
[NVD]) atau pada pembuluh retina
utama selebar tiga lempeng optik
(neovascularisation
elsewhere
[NVE])

Anomali mikrovaskuler intraretinal

PDR
Neovaskularisasi preretinal
Perdarahan vitreous
Pelepasan retina secara traksi (akibat traksi
vitreous scarring)
Rubeosis iridis (neovaskularisasi pada iris
yang bisa memperkecil sudut BMD, ini
mengakibatkan resiko terjadinya glaucoma
sekunder akut sudut tertutup)
GEJALA KLINIS
Retinopati
merupakan
gejala
diabetes mellitus utama pada mata, dimana
ditemukan pada retina : 3
1

Mikroaneurismata
merupakan
penonjolan dinding kapiler, terutama
daerah vena dengan bentuk berupa
bintik merah kecil yang terletak
dekat pembuluh darah terutama
polus posterior. Kadang-kadang
pembuluh darah ini demikian
kecilnya sehingga tidak terlihat,
sedang dengan bantuan angiografi
fluoresein
lebih
mudah
dipertunjukkan
adanya
mikroaneurismata
ini.
Mikroaneirismata
merupakan
kelainan diabetes mellitus dini pada
mata.

Perdarahan dapat dalam bentuk titik,

garis, dan bercak yang biasanya
terletak dekat mikroaneurismata di
polus posterior. Bentuk perdarahan
ini merupakan prognosis penyakit
dimana perdarahan yang luas
memberikan prognosis lebih buruk
dibanding kecil. Perdarahan terjadi
akibat gangguan permeabilitas pada
mikroaneurismata
atau
karena
pecahnya kapiler.

Dilatasi pembuluh darah balik

dengan lumennya ireguler dan

NPDR
Mikroaneurisme
Perdarahan intraretinal
Deposit lemak pada retina (hard exudate)
Udem retina
Perdarahan vitreous
Cotton wool spots

berkelok-kelok, bentuk ini seakanakan dapat memberikan perdarahan

tapi hal ini tidaklah demikian. Hal ini
terjadi akibat kelainan sirkulasi dan
kadang-kadang disertai kelainan
endotel dan eksudasi plasma.
4

Hard exudates merupakan infiltrasi

lipid kedalam retina. Gambarannya
khusus yaitu ireguler, kekuningkuningan. Pada permulaan eksudat
pungtata membesar dan bergabung.
Eksudat ini dapat muncul dalam
beberapa minggu. Pada mulanya
tampak pada gambaran angiografi
fluorescein
sebagai
kebocoran
fluorescein di luar pembuluh darah.
Kelainan ini terutama banyak
ditemukan
pada
keadaan
hiperlipoproteinemia.
Soft exudates yang sering disebut
cotton wool patches merupakan
iskemia retina. Pada pemeriksaan
optalmoskopi akan terlihat bercak
berwarna kuning bersifat difus dan
berwarna putih. Biasanya terletak
dibagian tepi daerah nonirigasi dan
dihubungkan dengan iskemia retina.
Pembuluh darah baru pada retina
biasanya
terletak
dipermukaan
jaringan. Neovaskularisasi terjadi
akibat proliferasi sel endotel
pembuluh darah. Tampak sebagai
pembuluh yang berkelok-kelok,
dalam kelompok-kelompok, dan
bentuknya irregular.
Hal ini
merupakan awal penyakit yang berat
pada retinopati diabetes, mula-mula
terletak di dalam jaringan retina ,
kemudian berkembang ke daerah
preretinal, ke bagian badan kaca.
Pecahnya neovaskularisasi pada
daerah-daerah
ini
dapat
menimbulkan perdarahan retina,
perdarahan subhialoid (preretinal),
maupun perdarahan badan kaca.

Proliferasi preretinal dari suatu

neovaskularisasi biasanya diikuti
proliferasi jaringan ganglia dan
perdarahan.
7

Edema
retina
dengan
tanda
hilangnya gambaran retina terutama
daerah macula sehingga sangat
mengganggu tajam penglihatan
pasien.

Hiperlipidimia suatu keadaan yang

sangat jarang, tanda ini akan segera
hilang bila diberikan pengobatan.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN

Retinopati
berdasarkan : 5

diabetik

didiagnosis

1. Anamnesis
Adanya riwayat diabetes mellitus,
penurunan ketajaman penglihatan yang
terjadi secara perlahan-lahan tergantung dari
lokasi, luas dan beratnya kelainan.
2. Pemeriksaan Fisis

Tes ketajaman penglihatan

Pemeriksaan mata standar dengan
bagan
mata
(Snellen)
dapat
mengungkapkan
hilangnya
penglihatan. Dalam kasus lanjut,
mungkin tekanan bola mata tinggi.

Dilatasi pupil
Pemeriksaan mata adalah pelebaran
pupil dan menggunakan sebuah alat
yang memungkinkan dokter untuk
melihat retina mata (optalmoskop
atau lampu celah).
Pemeriksaan
dapat mengungkapkan wilayah kecil
diperluas
pembuluh
darah
(microaneurisma), titik perdarahan,
kuning atau putih lemak (lipid)
deposit (eksudat keras) di retina.
Pembengkakan dapat dilihat di
daerah retina yang menyerap cahaya
dan mengacu pada visi warna

(makula). Pada retinopati diabetik

proliferatif,
neovaskularisasi,
perdarahan bisa dilihat.
3.Pemeriksaan Penunjang

Fundus flourescein angiography

merupakan pemeriksaan tambahan
dalam diagnosis dan manajemen
retinopati diabetes :
1.

Mikroaneurisma akan muncul

sebagai
hyperfluorescence
menentukan
bahwa
tidak

memperbesar tetapi memudar

dalam
tahap
berikutnya
pengujian
2.

Blot dan dot perdarahan dari

microaneurisma dapat dibedakan
karena mereka muncul sebagai
hypofluorescent
dari
hyperfluorescent.

Daerah nonperfusion muncul

sebagai bintik hitam homogen
dibatasi oleh pembuluh darah
tersumbat.