ASUHAN KEPERAWATAN CAD Dan DM SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN CAD Dan DM SEMINAR
Genogram
Keterangan :
Laki laki
Perempuan
Garis Keturunan
Pasien
Jenis Aktifitas
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Minum
Jenis Minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/Keluhan
Pola eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Konsistensi dan warna
- Bau
- Gangguan/keluhan
BAK
- Frekuensi
-Jumlah
- Konsistensi dan warna
- Bau
- Gangguan/keluhan
Pola aktifitas / Tidur
Siang
- Waktu
- Lama
-Kualitas
-Gangguan
Malam
- Waktu
- Lama
- Kualitas
- Gangguan
Personal Hygine
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti pakaian
- Gunting kuku
- Gangguan/Masalah
Pola aktifitas
- Mobilisasi/ jenis aktifitas
- Waktu / lama / frekuensi
- Gangguan
Kebiasaan lain
- Merokok
Nasi
3X1
1 Piring habis
Padat
Tidak ada
Tidak ada
Nasi Lunak
3X1
porsi habis
Lunak
Tidak ada
Karena Sakit
Air putih
8 Gelas /hari
Tidak ada
Air putih
5 gelas / hari
Tidak Ada
1 Hari Sekali
Lunak khas
feses
Khas feses
Tidak ada
Tidak tentu
Lunak khas feses
Khas feses
Tidak Ada
Tidak tau
Tidak tau
Air , kuning
jernih
Khas amoniak
Tidak ada
Tidak tau
Tidak tau
Air , Kuning jernih
Khas amoniak
Tidak Ada
2-3 jam
2-3 jam
Tidur nyenyak
Tidak ada
2 jam
2 jam
Terbangunbangun
Karena sakit
9 jam
9 jam
Tidur nyenyak
Tidak ada
9 jam
9 jam
Terbangun-bangun
Karena sakit
2 X 1 hari
1 X sehari
2 X 1 hari
Seperlunya
1 minggu
sehari
Tidak ada
1 X sehari
1 X sehari
Karena sakit
Kerja
8 jam
Tidur
Karena sakit
- Minum Alkohol
Tidak ada
Ya
Tidak
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran
- Kualitas
: Compos Mentis
- Kuantitatif
: GCS : 15 E4 , M6 , V5
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
: 95/60 mmHg
HR
: 104 X/ menit
RR
: 24 X/ menit
Saturasi
: 98 %
3. Data fisik Persistem
a. Breathing (B1)
Pola nafas klien normal, tidak terdapat sianosis, tiding terdpat
pernafasan cuping hidung, bunyi nafas veskuler, terdapat O2
3lpm
b. Bleading(B2)
Irama jantung 60 X/ menit , tiding terdapat distensi vena
jugularis, tekanan darah 95 x/menit, CRT> dari 2 detik, pada
jantung terdapat pembesaran jantung
c. Brain (B3)
Kesadaran compos mentis E4 M6 V5
d. Bladder (B4)
Warna urine kuning pekat, tidak terdapat penurunan jumlah
urine, tidak terdapat distensi kandung kemih
e. Bowel (B5)
Pada rongga mulut tidak ada lesi, pada lidah tidak adanya
dehidrasi vising usus normal, tidak terdapat distensi
abdomen, saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
f. Bone (B6)
Warna kulit tidak pucat, suhu 360C , kelembaban kulit normal,
turgor kulit normal, tidak terdapat sianosis ekstremitas
5 5
, pergerakan otot normal
5
5
E. Data psiko sosial spiritual
1. Data psikologis
Saat dikaji pasien tampak tenang, klien mengatakan dirinya
sangat ingin cepat sembuh. Kembali kerumah sehat dan ingin
melakukan aktifitas seperti biasa
2. Data sosial
Saat dikaji klien berorientasi dan melakukan hubungan baik
dengan perawat dan keluarga
3. Data spiritual
Saat dikaji klien beragama Kristen, klien hanya bias berdoa
diatas tempat tidur untuk keadaannya sekrang
F. Data penunjang
- Laboratorium
Tanggal 16 mei 2015
Pemeriksaan
Gula darah
sewaktu
Hasil
H 314
Satuan
Mg/dL
Nilai rujukan
60 - 100
Hasil
H 399
Satuan
Mg/dL
Nilai rujukan
<140
Hasil
H 260
Satuan
Mg/dL
Nilai rujukan
60-100
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
H409
36,0
Mg/dL
Detik
200 400
24,4 40,0
L 11,8
L 33,1
H 11,79
190
4,1
g/dL
10^3 / mm^3
10^3 / mm^3
Juta / mm^3
14.0 17,5
45 52
4,00 10,00
150 450
4,1-5,1
80
29
36
FL
Pg/gL
g/dL
80 100
26 34
32 36
H352
H217
L33
H110
H205
H200
H1638
L127
4,2
H10,0
H3,5
21,7
H92
H262
H10,0
278,7
L5,9
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L
u/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
mL/min/1,73m^2
mg/dL
mg/dL
<160
<200
40 60
<100
<37
<41
225 450
135 147
35 5,5
3,5 7,0
0,7 1,4
0/0
0/0
Mg/dL
g/dL
10 -50
70 100
4,5 5,5
6,0 8,0
HbAlc
Mean plasma
Glucosa
Protein total
Albumin
Globulin
L3,2
2,70
g/dL
g/dL
3,8 5,4
Radiologi
Thorax : pembesaran jantung dengan DD/ posisi
tak tampak TB paru aktif
E.K.G
Tanggal 15 Mei 2015
Vent rate 48 bpm
QRS duration 124 ms
QT/QTc 536/478 ms
PR interval
P duration 60 ms
P-R-T axes 18/108/28
- Truvas 40mg 1 X 1
- Lavemix 1 X1
- Aspilet 80mg 1 X 1
- Tomit 3 X 1
- Pantroprazol 40mg 1 X1
- Spirola 25mg 1 X 1
- ISDN 5mg 3 X 1
- Zypras 0,5mg 1 X 1
- Trajenta 2,5 3 X1
-Lancid 3 X
-Zumafit 2 X 1
- Trizedon 2 X 1
Infusan : RL 1000cc / 24jam