BAB I

STATUS PASIEN
A. Identitas Umum
Nama

: Ny. Mg

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Kabawetan, Kab. Kepahiang, Prov. Bengkulu

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Tanggal masuk RS

: 14 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 14 Desember 2014

B. Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan

: Lemas, sulit menelan, nyeri tenggorokan, dan sulit

berbicara sejak 1 bulan terakhir. Batuk berdahak sejak 1
minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) :

Pasien perempuan dewasa, usia 40 tahun, datang ke ke
Instalasi Gawat Darurat RSUD Kepahiang tanggal 14
Desember 2014, pukul 19.18 WIB, dengan keluhan utama
sesak napas sejak dua hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Sesak napas dirasakan selama terus-menerus hingga
dua hari terakhir dan sama sekali tidak terpengaruh oleh
kondisi iklim yang dingin. Sesak tersebut muncul
walaupun pasien hanya bangun dan beranjak dari tempat
tidur. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sudah tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari dan hanya
berbaring di atas tempat tidur sejak 1 bulan terakhir.
Pasien juga mengeluh lemas, sulit menelan, nyeri

tenggorokan, dan sulit berbicara sejak

bulan terakhir

sebelum masuk rumah sakit serta batuk berdahak sejak

satu minggu terakhir. Kondisi tersebut membuatnya tidak
bisa makan dengan sebagaimana mestinya. Sejak 1 bulan
terakhir itu, pasien hanya makan makanan lunak seperti
bubur dan sedikit minum. Selama satu bulan terakhir ini
pasien pernah berobat sesekali di puskesmas tapi tidak
rutin kontrol dan berobat dengan pengobatan alternatif.
Pasien dan keluarga pasien mengaku bahwa pasien
memiliki riwayat penyakit jantung sehingga sempat
dirawat di RSUD Kepahiang pada bulan Agustus tahun
2013 yaitu tanggal 12 hingga 14 Agustus dan bulan
September tahun 2013 yaitu tanggal 10 hingga 13
September. Pasien melakukan kontrol rutin ke poliklinik
penyakit dalam sepanjang tahun 2013 hingga pertengahan
tahun 2014. Pasien dan keluarga pasien menyangkal
bahwa pasien memiliki riwayat penyakit asma, alergi,
darah tinggi, diabetes, riwayat merokok atau pun minum
minuman beralkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Pasien pernah mengalami keluhan utama serupa yaitu sesak napas

sehingga pernah dirawat di RSUD Kepahiang pada bulan Agustus tahun
2013 yaitu tanggal 12 hingga 14 Agustus dan bulan September tahun 2013
yaitu tanggal 10 hingga 13 September.

Riwayat Penyakit keluarga :

-

Riwayat penyakit yang sama dengan penyakit pasien disangkal.

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Kurang

Vital Sign

o Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

o Nadi

: 88 x/menit

o Pernafasan

: 36 x/menit

o Suhu

: 36,40C

Kepala

: Normocephali

o Mata

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: sklera tak ikterik

Pupil

: isokor

Reflex Cahaya : +/+

o Hidung

Deviasi

: (-)

Krepitasi

: (-)

Pernafasan cuping hidung

: (-)

o Mulut

Bibir

: sianosis (-)

Mukosa

: kering

Lidah

: coated tounge (-)

Faring

: hiperemis (+)

o Leher

Trakea

: deviasi (-)

JVP

: meningkat

Pembesaran KGB

: tidak teraba pembesaran

Pulmo
o Inspeksi

:
: Simetris saat statis dan dinamis, tampak cembung (+)

o Palpasi

: Fremitus vocal kanan = kiri, tak teraba massa

o Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler /, ronchi +/+, wheezing -/-

Cor

:
o Inspeksi

: Tak tampak iktus kordis

o Palpasi

: Tak teraba iktus kordis

o Perkusi

: Redup (+)

o Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
o Inspeksi

:
: Tampak datar

o Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

o Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

o Palpasi

: Supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: akral hangat, sianosis (-), udem (-)

D. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium Darah :

-

Hemoglobin

: 10 g/dl

Leukosit

: 7900 /ul

Trombosit

: 295.000 /ul

Hematokrit

: 31 %

GDS

: 59 mg/dl

Pemeriksaan Foto polos toraks PA (tahun 2014) : Kesan Kardiomegali dan

gambaran infiltrat pneumonia.

Pemeriksaan EKG (tahun 2013) : Atrial Fibrilasi.

E. Diagnosis Kerja
Gagal Jantung Kongestif Grade IV dengan Penumonia
F. Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa :
-

Pada kondisi eksaserbasi akut pasien disarankan untuk melakukan tirah

baring. Kondisi ini dilakukan untuk mengurangi beban jantung pasien
terhadap aktivitas fisiknya.

Pembatasan asupan cairan minimal 500 ml dan maksimal 1000 ml;

pembatasan asupan garam maksimal 1 gram/hari.

Diet makanan lunak tinggi protein tinggi kalori.

Medikamentosa (di bangsal perawatan) :

-

Oksigen kanul 3 liter per menit

IVFD Dextrose 10 tetes per menit

Inj. Ceftriaxone

1g/12 jam i.v.

Inj. Furosemid

20 mg/24 jam i.v.

Inj. Dexametason

1 ampul/12 jam i.v.

Digoksin tablet

1 x 0,25 mg

Aspilet tablet

1x1

KSR tablet

1x1

Ambroxol sirup

3 x 30 mg

Salbutamol tablet

3 x 4 mg

Kandistatin tablet

1x1

Medikamentosa (di ICU) :

-

Oksigen kanul 3 liter per menit

IVFD 1 Dextrose 10 tetes per menit

IVFD 2 drip Dobutamin dalam 250cc NaCl 12 tetes per menit

Inj. Ceftriaxone

1g/12 jam i.v.

Inj. Furosemid

20 mg/24 jam i.v.

Inj. Dexametason

1 ampul/12 jam i.v.

Digoksin tablet

1 x 0,25 mg

Aspilet tablet

1x1

KSR tablet

1x1

Ambroxol sirup

3 x 30 mg

Salbutamol tablet

3 x 4 mg

Kandistatin tablet

1x1

Diltiazem

1 x 30 mg

G. Prognosis
- Quo ad vitam

: ad malam

- Quo ad functionam

: ad malam

- Quo ad sanationam

: ad malam