STATUS PASIEN

II.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M.I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 60 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Poncoruso 8/2 Kel Poncosuro Kab Semarang

No RM

: 105928 - 2016

II.2 ANAMNESA
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 20Juli 2016, pukul 10.30 WIB di
poli mata RSUDAmbarawa.
Keluhan Utama
Mata kanan tidak bisa melihat sejak 4 bulan yang lalu, penglihatan buram
seperti tertutup kabut.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli mata RSUD Ambarawa dengan keluhan mata kanan
tidak bisa melihat sejak 4 bulan yang lalu. Sebelum penglihatannya berkurang
pasien mengatakan lapang pandangnya terhalang kabut sedikit yang lama
kelamaan dirasakan hingga menggangu aktivitas sehari-hari serta terkadang
pasien merasa silau saat melihat cahaya. Pasien mengatakan tidak merasakan
gejala seperti nyeri pada mata kanan, nyeri kepala dan mual muntah sebelum
penglihatannya berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayatkeluhanserupa

: Disangkal

Riwayatdarahtinggi

:Diakui

Riwayatkencingmanis

:Disangkal

Riwayatalergi

: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal

Riwayatoperasimata :Disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga
Ibu pernah memiliki keluhan serupa dengan pasien.

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

II.3.1 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 86 x/menit, reguler, isidantegangancukup

Suhu

: 36,8o C

Pernapasan

: 20 x/menit, reguler

Kepala

Bentuk

:
: Normocephal

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-)

Telinga

: Normotia, tanda radang (-)

Leher

: Deviasi (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Cor

Inspeksi

: Simetris bagian dada kanan dan kiri, tidak tampak

ictus cordis
Palpasi : Ictus cordisteraba di linea mid claviculariskiri ICS V,

kuatangkat
Perkusi: Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II, batas
kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV, Apex
jantung kiri di linea midclaviculariskiri ICS IV, PinggangJantung

di linea parasternal kiri ICS III

- Auskultasi
: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
:
- Inspeksi
: Gerak dinding dada simetris kanan dank iri
- Palpasi : Vocal fremitus (+/+)
- Perkusi: Terdengar sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: Datar, spider naevi (-), caput medusa (-), jejas (-),

bekas luka (-)

Auskultasi
: BU (+) normal
Perkusi: Timpani di seluruhlapang abdomen

Palpasi : Supel, Nyeritekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak

teraba

Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

II.3.2 STATUS OFTALMOLOGI

OcculiDekstra (OD)

OcculiSinistra (OS)

Visus

1/300 LP (+) PW (+)

6/8,5

Pergerakan bola

Bola mata bergerak

Bola mata bergerak ke segala

mata

kesegala arah

arah

Palpebra superior

Oedema (-),
Hiperemis (-), Enteropion

Oedema (-),
Hiperemis (-),
Enteropion (-),
Ekteropion (-), Trikiasis (-),

(-), Ekteropion (-),

Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Palpebra inferior

Oedema (-),
Hiperemis (-), Enteropion
(-), Ekteropion (-),
Trikiasis (-), Distikiasis (-)

Distikiasis (-)
Oedema (-),
Hiperemis (-),
Enteropion (-),
Ekteropion (-), Trikiasis (-),
Distikiasis (-)

Konjungtiva Tarsal
Superior

Hiperemis (-), Folikel (-),

Hiperemis (-), Folikel (-), Papil

Papil (-), Litiasis (-)

(-), Litiasis (-)

Konjungtiva Tarsal
Inferior

Hiperemis (-), Folikel (-),

Hiperemis (-), Folikel (-), Papil

Papil (-),
Litiasis (-),Sekret (-)

(-),
Litiasis (-), Sekret (-)

KonjungtivaBulbi

Injeksi silier (-), Injeksi

Injeksi silier (-), Injeksi

konjungtiva (-),

konjungtiva (-), Subkonjungtival

Subkonjungtival bleeding

bleeding (-), Pinguekula (-),

(-), Pinguekula (-),

Pterigium (-)

Pterigium (-)
Sklera

Ikterik (-)

Ikterik (-)

Kornea

Jernih
Arcus Senilis (+)

Jernih
Arcus Senilis (+)

COA
(Bilik Mata Depan)

Jernih

Jernih

Kedalaman cukup

Kedalaman cukup (normal)

(normal)
Iris

Warnacoklat, kriptenormal

Warnacoklat, kripte normal

Pupil

Bulat, sentral, 4mm

Bulat, Sentral, 3mm

Refleks direk/indirek
(-/-)

Refleks direk/indirek (+/+)

Lensa

Keruh berwarna putih

Jernih (+)

Tonometri

17,8

17,8

II.4 RESUME
Seorang laki-laki83 tahun datang ke Poli mata RSUD Ambarawa dengan
keluhan matakanan tidak bisa melihat sejak 4 bulan yang lalu, penglihatan buram
seperti tertutup kabut. Keluhan tidak disertai nyeri pada mata, nyeri kepala, mata
merah, mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU : baik, kesadaran compos mentis,
Tanda vital : TD : 170/100 mmHg; nadi 82 x/menitreguler,; suhu 36,8 0C dan RR
20 x/ menit, reguler. Pemeriksaan visus occuli dextra visus 1/300 LP (+) PW (+)
dan occuli sinitra visus 6/8,5.LensaOD : Keruh berwarna putih.

II.5 GAMBAR PASIEN

II.6 DIAGNOSA
OD Katarak Senilis Matur

II.7 PENATALAKSAAN

Terapi
Rencana Extraksi Cataract Extra Capsular (ECCE) + Intra Ocular Lens

(IOL) oculi sinistra

Cek lab darah rutin dan kimia darah

II.8 PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Sanationam
Quo ad Functionam

ad bonam
ad bonam
Dubiaad bonam