Yo ________________________________, mexicano, y en pleno uso y goce de mis facultades
que la ley me confiere, otorgo autorizacin por medio de la presente a ____ ___________ y para los fines del programa _______________ en su carcter de responsable del 1er CONCURSO DE LA _______ a vivir!, para llevar a cabo el uso de la obra musical con letra de mi autora la cual envo a travs de la pgina de Internet www.lanzate.tv de conformidad con el contenido de las bases dadas a conocer con motivo de la Convocatoria del concurso de la cancin indita ____________ De conformidad con lo anterior y en caso de que la obra de mi autora sometida a concurso en trminos de la Convocatoria precisada sea seleccionada de acuerdo con lo establecido en el punto 2(dos) de la misma, otorgo en exclusiva a favor de laSecretara de Salud del Estado de ____________ y para los fines del programa ____ _________!, de conformidad con lo dispuesto en el articulo 30 primer prrafo de laLey Federal del Derecho de Autor vigente y del punto 5(cinco) de la Convocatoria, el derecho de reproduccin en todas y cada una de sus modalidades, el derecho de comunicacin pblica mediante su exposicin o puesta a disposicin, el derecho de transformacin y el derecho de distribucin, as como sus respectivas modalidades en todoslos casos, por un termino de 3(tres) aos contados a partir de la fecha en que elcertamen de la cancin haya finalizado mediante la publicacin oficial de la listade finalistas y en su momento ganadores del certamen respectivo.En congruencia con lo anterior, reconozco expresamente el derecho en caso de quela obra musical con letra de mi autora haya sido seleccionada en trminos del punto 2(dos) de la Convocatoria precisada, para que la misma sea publicada de manera individual o conjuntamente, en una o varias ocasiones, por la ________________ __ y para los fines del programa Lnzate a vivir! sin que tal derecho constituya una obligacin a su cargo para llevarlo a cabo, lo anterior atendiendo a lo estipulado en el precepto legal 27 del mismo ordenamiento jurdico.Estoy de acuerdo en que en caso de haber sido seleccionada la cancin de mi autorasometida a concurso en trminos del punto 2(dos) de la Convocatoria precisada, seme har entrega de un diploma en reconocimiento por haber participado en el concurso, tal y como se establece en el punto 8(ocho) de dicha Convocatoria.Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la obra musical con letra sometidaa concurso en trminos de la Convocatoria, son de mi autora primigenia, por lo quegarantizo desde el acto de entrega de la misma a la _________________ y para los fines de ________ y firma del presente documento, el ejercicio pleno, pacifico y absolutode los derechos que por virtud de esta Convocatoria y por medio de la presentele son transmitidos. NOMBRE: PSEUDONIMIO: FIRMA: