Anda di halaman 1dari 7

I.

Datele generale:

Numele de familie, prenumele: Berezovscaia Valentina Leonid


Vrsta: nscut pe date de 20. 05. 1959, 57 de ani. Sexul: femeie
Prfesiunea i specialitatea: pensionar, SRL TAN-MIR LUX
Domiciliul: Mun. Chiinuu, sec. Botanica, str. Decebal
Starea civil: cstorit
Data adresrii: 31. 08. 2016
Data internrii: 31. 08. 2016, ora 17 25
Unitatea medical de trimitere: AMU-Botanica
Zilele de spitalizare: 9 zile
Diagnosticul de trimitere: Hemoragie gastro-intestinal, fr precizare
Diagnosticul la internare: Hemoragie digestiv superioar
Diagnosticul clinic: Ciroz hepatic post- viral C, decompenat.
Complicaii: Varice esofagiene gr. III, complicate cu hemoragie. Hipertensiune portal.
Gastropatie eroziv.
Patologii concomitente: hernie ombilical patologic, reponibil.

II.

Datele subiective:

Acuzele:
-

Vom n cantiti mari, cu snge nemodificat la culoare i consisten. A avut 4-5


accese.
Stare de slbiciune general, care a aprut cu 1,5 luni n urm, nainte de adresarea
la medic.
n antecedente, pacienta avea periodic greuri i dureri de cap, paliditate.
Senzaie de greutate, dureri surde la nivel de epigastru i hipocondrul drept, fr
iradiere.
Vedere nceoat, capacitatea de munc sczut. Fatigabilitate
Pacienta a acuzat edemul membrelor inferioare, care survenea periodic.

Istoricul actualei boli:


Pe data de 31.08.2016 pacienta a avut vome repetate, incoercibile, cu snge de culoare
purpurie n cantiti mari. (hematemez). Dup vome nu survinea senzaia de uurare.
Vomele au aprut spontan. Pacienta a prezentat stare de slbiciune general, a solicitat

serviciul 902 i a fost internat la IMSP IMU, secia Traume asociate. n 2015 a fost
diagnosticat cu hepatit viral C.
Istoricul vieii:
1. Date bibliografice: n copilrie, pacientul s-a dezvoltat conform grupului de vrst.
Alimentaia-suficient, consumul de lichide- suficient.
2. Activitatea de munc: actual este pensionar, dar lucreaz la SRL TAN-MIR LUX.
Noxelor profesionale nu a fost supus.
3. Antecedente personale fiziologice: menstruaia a nceput la 15 ani, durata- 5 zile,
abundente. A avut 2 sarcini, 2 nateri naturale. Menopauza a nceput la 47 de ani.
4. Deprinderi nocive: pacienta nu fumeaz i nu consum alcool. Alte deprinderi
nocive nu prezint.
5. Antecedente patologice: Boli venerologice, tuberculoz- neag. Pe parcursul
ultimilor ani, pacientul nu s-a aflat n condiii epidemiologice periculoase.
6. Anamneza alergologic: pacientul neag prezena reaciilor alergice la
medicamente sau alte substane.
7. Anamneza de asigurare social: pacienta este asigurat
8. Anamneza eredo-colateral: n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri
de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato- poietice sau ereditare.

III.

Datele obiective:

Inspecia general:

Starea general a pacientului- gravitate medie


Contiina- clar
Poziia bolnavului- activ
Expresia feei- obinuit
Tipul constituional- normostenic
Tegumentele i mucoasele: tegumentele palide, cu nuan galben- surie, uscate, cu
elasticitatea sczut; prezena eritemului palmar; mucoasele roz, pale, limba de
culoare zmeurie, neted, puin tumefiat, buzele roii; prezena steluelor vasculare
pe mini, gt, torace, abdomen.
esutul celulo-adipos: plica subcutanat slab dezvoltat, greutate: 65 kg, talie: 165
cm.
Punctele dolore: absente la nivelul cutiei craniene i a cutiei toracice
Ganglionii limfatici: nepalpabili, n norm.
S. muscular: Musculatura slab dezvoltat, puterea muchilor satisfctoare, zonele
dureroase lipsesc.
S. osteo-articular: oasele sunt proporionale, la percuie nedureroase, nedeformate.
Articulaiile nedureroase, cu mobilitate deplin, lipsesc crepitaiile i deformaiile.

Fanerele: prul friabil, cu tendin de cdere, unghiile fragile, de culoare


albicioas, cu aspect sticl de ceas.
Aparatul Respirator, A. Cardio-Vascular, S. Urogenital, S. Nervos: nu are patologii
concomitente;
TAs- 130 mmHg, TAd- 70 mmHg; FCC- 78; PS- 90 pe min; FR- 16 resp/ min

Aparatul digestiv:
Acuze:
1. Dureri surde n regiunea epigastric, fr iradiere, neinfluenat de consumul
alimentelor, cu senzaie permanent de plenitudine i greutate la nivel de
epigastru. Durerile s-au repetat i n antecedente.
2. Hematemeze- vom cu snge schimbat nensemnat la culoare i coninut. Vomele
au fost multiple, 4-5 accese , dup care s-au oprit spontan. Hematemeza a aprut
cu 3-4 h nainte de a fi apelat serviciul de urgen. Anterior nu s-a mai repetat.
Alte hemoragii- epistaxis, gingivoragii, echimoze, hematoame subcutanate pacienta nu
acuz.
3. Apetitul sczut, frecvent greuri
4. Scaunul nemodificat, frecvena- obinuit. Scdere brusc n greutate, dereglri
ale tranzitului gastro-intestinal: nu acuz.
Inspecia:
-Tegumentele palide, uscate, cu elasticitatea sczut; sclerele subicterice. Mucoasele rozpale. Miros specific din cavitatea bucal foetor hepaticus.
-Limba zmeurie, puin tumefiat, cu amprente dentare, fisurat ; buzele netede, roii.
-Faa cu zone de hiperpigmentare, culoarea galben- surie, pielea zbrcit, mbtrnit.
Prurit cutanat nu a fost depistat, lipsa xantelasmelor.
-Eritemul palmar, unghiile albicioase.
-Prezena steluelor vasculare pe fa, gt, mini.
-Abdomenul: particip uniform n actul de respiraie, fr semne de meteorism. Cicatrice
post-operatorii nu sunt prezente, semnul capul meduzei (colateralele venoase) lipsete.
- Proeiminene n regiunea ficatului nu se inspecteaz.
Palpare abdomen:
La palparea supeficial a abdomenului, pacientul a acuzat dureri n regiunea epigastric,
de intensitate medie. Defansul muscular lipsete, formaiuni de volum de dimensiuni mari
nu au fost depistate. Semnele iritaiei peritoneale (Blumberg, Mendel- Razdolski) lipsesc.
A fost depistat o hernie ombilical de dimensiuni mici, reponibil.
La palpare profund a abdomenului dup Obrazov- Strajesco: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor,

moale, nencordat, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,


moale, cu suprafa neted, la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers
este palpabil moale, indolor, peristaltismul pstrat. Pancreasul este nepalpabil.
Palpare ficat i vezica biliar: Ficatul de consisten dur cu suprafaa nodular i
marginea ascuit a organului. Vezica biliar nu este mrit n dimensiuni, simptomul
Murphy- negativ.
Palpare splin: splina indolor, cu marginea rotungit, consistent, neted.
Percuia abdomenului:
La percuia abdomenului zone de matitate nu au fost identificate, proba de fluctuaie fr
obstacol i cu obstacol- negativ. Proba Ortner-Grecov: negativ.
Percuia ficatului dup Kurlov: ficatul micorat n dimensiuni 8x6x5 cm
Percuia splinei: dimensiunea longitudinal 8 cm, dimensiunea transversal 6 cm.

IV.

Statusul local:

La inspecia abdomenului s-au observat prezena steluelor vasculare. Colateralele


venoase lipsesc capul meduzei. Abdomenul de dimensiuni obinuite, moale, palpator
pacienta acuz durere n epigastru, de intensitate medie, continu, fr iradiere.
Contractura muscular absent. Semnele de iritaie peritoneal absente.
Ficatul este de consisten dur, suprafaa nodular, marginea ascuit. Percutor n
abdomen nu a fost depistat lichid, proba de fluctuaie- negativ.

V.

Diagnosticul prezumtiv:

n baza acuzelor pacientei: dureri n regiunea epigastric, slbiciune general, ameeli i


hematemeze repetate, abundente, cu snge nemodificat.
n baza istoricului actualei boli- pacienta a fost diagnosticat cu hepatit C i n urma
efecturii examenului obiectiv- pacient cu aspect cirotic, hematemez- stabilim urmtorul
diagnostic prezumtiv: Ciroz hepatic post-viral C.
Complicaie: Hipertensiune portal. Hemoragie digestiv superioar variceal.

VI.

Diagnosticul clinic:

n baza celor expuse mai sus, stabilim diagnosticul: Ciroz hepatic post- viral C,
decompensat..

Complicaii: Hipertensiune portal. Varice esofagiene gr. III, complicate cu hemoragie


digestiv superioar. Gastropatie eroziv.
Patologii concomitente: Hernie ombilical patologic, reponibil.
Acest diagnostic a fost confirmat de examenul paraclinic:
1. Hemoleucograma: Hb- 105.0 g/l (N: 120-140 g/l; eritrocite- 3.5x 10 12 /l (N: 3.74.7x 1012/l)- arat prezena anemiei, asociat frecvent cu CH i ca urmare a
hemoragiei digestive superioare.
2. FEGDS, de diagnostic, de urgen: esofagul prezint n treimea medie i inferioar
dilatare sacciform 0.4- 0.6 cm.
Stomacul- destins, n lumen coninut alimentar n amestec cu snge schimbat nensemnat.
Mucoasa hiperemiat cu eroziuni superficiale difuze. Varice esofagian gr. IV, RCS++,
complicat cu hemoragie. Gastropatie eroziv.
3. Examenul biochimic: ALAT- 68U/e (N: 0.00- 40.00 U/e); ASAT- 99 U/e (N: 0.0040.00 U/e) arat gradul de citoliz hepatic, disfuncia ficatului.
4. Examenul sistemului de hemostaz: fibrinogenul 1.5 g/l (N: 2-4 g/l)
5. Grupa de snge, Rh, anticorpi Rh (-): grupa O(I), Rh+

VII. Tratamentul:
1. Investigaie endoscopic: Bandarea endoscopic a varicelor esofagiene,
urgent, pentru prevenirea hemoragiei, n hipertensiune portal progresiv.
S-au aplicat 7 inele GF-OVL510. n 3 cazuri degajarea nodulilor. Varicele proximal de
locul ligaturii s-a colabat. Concluzie: Varice esofagian gr. III, RCS+++, complicat cu
hemoragie. La momentul investigaiei hemoragie activ nu a fost prezent.
2. Tratamentul hipertensiunii portale: IEC (enalapril. lisinopril),
(furosemid), spironolacton, b-adrenoblocante (propranolol, nadolol)

diuretice

3. Cu efect hepatoprotector: silimarin, pentoxifilin, tocoferol, retinol, acid ascorbic


4. Pentru tratamentul eroziunilor mucoasei tubului digestiv: inhibitori ai pompei
protonice (omeprazol, lansoprazol); H2- histaminergice (famotidina, ramotidin)

VIII. Zilnicul: 02.09.2016


Ora 900

Pacientul cu stare general de gravitate medie, stabil, acuz dureri surde n epigastru de
intensitate joas, fatigabilitate. n urma examenului obiectiv, temeperatura- afebril,
tegumentele pe alocuri calde, cu turgorul i elasticitatea pstrat, fr erupii, ulceraii,
mucoasele cu integritatea pstrat, roz-palide, limba zmeurie.
Auscultativ la nivel pulmonar s-a determinat murmur vezicular, frecvena respiratorie17 resp./ min. Ambele hemitorace particip n procesul de respiraie. Zgomotele cardiace
sunt ritmice. Ps- 72 pe min, TA- 110/70 mm Hg.
La inspecia abdomenului, tegumentele sunt curate, acesta nu este mrit n dimensiuni.
Palpator abdomenul este moale, lipsa defans muscular, indolor, semnele de excitaie
peritoneal sunt negative. Peristaltismul este pstrat. Semnul de fluctuaie- negativ. A
avut un scaun, tranzitul fiziologic, fr particulati.
Rinichii nu se palpeaz. Diureza normal, adecvat consumului lichidian, miciunile
libere, indolore. Manevra Giordani- Pasternaki- negativ.
Recomandri: 1. tratament conform fiei de indicaii
2. ligaturare endoscopic a varicelor esofagiene cu scop hemostatic.

IX. Epicriz:
Pacienta, Berezovscaia Valentina Leonid a fost internat de urgen, pe data de
31.08.2016, la IMSP IMU, secia traume asociate n stare de gravitate medie. Pacienta a
prezentat urmtoarele acuze: grea, hematemez, slbiciune general, ameeli, scderea
capacitii de munc. Din confirmarea pacientului, primele acuze au aprut cu 4-5 h
nainte de internare. Diagnosticul la internare: hemoragie digestiv superioar
n urma examenului paraclinic:
1. FEGDS de diagnostic, de urgen: Varice esofagian gr. III, RCS+++, complicat cu
hemoragie. Gastropatie eroziv.
2. Hemoleucograma: la internare: Hb- 105.0 g/l (N: 120-140 g/l), care n dinamic a
crescut la 116 g/l;
eritrocite- 3.5x 1012 /l (N: 3.7- 4.7x 1012/l), n dinamic au crescut la 4.0x1012 g/l
3. Examenul biochimic: ALAT- 68U/e (N: 0.00- 40.00 U/e); ASAT- 99 U/e (N: 0.0040.00 U/e
4. ECG- n norm
5. Examenul sistemului de hemostaz: fibrinogenul 1.5 g/l (N: 2-4 g/l)
6. Grupa de snge, Rh, anticorpi Rh (-): grupa O(I), Rh+
7. Examenul sumar al urinei: n norm
8. Examenul coprologic la helmini i protozoare: negativ

n urma investigaiilor efectuate s-a confirmat diagnosticul de baz: Ciroz hepatic


post- viral C, decompensat, clasa A. Hipertensiune portal. Complicaii: varice
esofagiene gr. III, complicate cu hemoragie. Gastropatie eroziv.
Patologii concomitente: hernie ombilical patolgic, reponibil.
Pacientului n staionar a urrmat tratamentul: Bandarea endoscopic a varicelor
esofagiene; terapie infuzional; hepatoprotectoare, inhibitori ai pompei protonice etc.
Pacientul se externeaz la domiciliu, cu urmtoarele recomandaii:
1. Regim alimentar dietic
2. Mod de via sntos, fr tabagism i consumul de alcool
3. Tratament:
- Omeprazol 20mg o dat n zi, timp de o lun;
- Spironolacton 50mg, 1 pe zi, timp de 1 lun;
- Silimarin 140 mg de 3 ori pe zi, 2-3 luni:
- MecoMorevital- 1 capsul de 2 ori pe zi, timp de 1 lun;
4. Analiza biochimic n dinamic: ALAT, ASAT, bilirubina, protrombina, ureea,
colesterol, glucoz dup o lun de la externare.
5. Control profilactic la chirurg i gastrochirurg de 1-2 ori/an.
6. FEGDS de 1-2 ori/an.
7. USG peste 6 luni.
8. Tratament balneo-sanatorial cu profil al aparatului gastro-intestinal.