DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

2.

No KTP/ SIM

3.

Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur

4.

Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Alamat Email

7.

Alamat Rumah

a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi

8.

Keterangan Badan

a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Riwayat Kesehatan

9.
II.

Kegemaran ( hobby )

PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal.

No

SEKOLAH/ UNIVERSITAS

1.
2.
3.
4.
5.
Judul Skripsi :

TAHUN
KELULUSAN

TEMPAT

KETERANGAN

2. Kursus/ Latihan didalam dan diluar negeri

No

NAMA KURSUS/
LATIHAN

LAMANYA
(TGL/BLN/THN
s.d. TGL/BLN/THN)

TEMPAT

KETERANGAN

MULAI - BERAKHIR

JABATAN

DESKRIPSI
TUGAS

1.
2.
3.
4.
5.
III.
No

RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN

1.
2.
3.
4.
5.

1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No

PENGALAMAN
KERJA

MULAI
DAN
SAMPAI

GOL. RUANG

DESKRIPSI TUGAS DAN

TANGGUNG JAWAB

IV.

PENGALAMAN

1. Kunjungan Keluar Negeri

No

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

2. Simposium/ Seminar/ Panitia

No

V.

NAMA

KEDUDUKAN/
PERANAN

BULAN/THN
PENYELENGGARAAN

INSTANSI
PENYELENGGARA

TEMPAT

KETERANGAN KELUARGA

1. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No

NAMA

TGL. LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. SAUDARA KANDUNG
No

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL
LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

VI.

KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DARI THN
s.d. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

No

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DARI THN
s.d. TAHUN

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DARI THN
s.d. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Yang membuat,

(
*Coret yang tidak perlu