Kepada Yth

Wakil Dekan 1
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Retta Gabriella Pakpahan
NIM

: 021311133086

Mengajukan izin dan permohonan maaf tidak dapat mengikuti kuliah :

No
1

Mata Kuliah
Skill lab 5

PJMK
R. Soesanto, drg., Sp.BM(K)

Saya tidak dapat mengikuti mata kuliah Skills Lab 5 pada hari Selasa, 15 Maret 2016
karena sakit. Berikut saya lampirkan surat keterangan dari dokter. Demikian atas perhatian
dan kebijaksanaan dokter, saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 13 April 2016

Pemohon

Retta Gabriella Pakpahan

021311133086