SURVEY KPPI
2016
/
NO
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
INDIKATOR-INDIKATOR
KOMITE/TIM PPI
Apakah pembentukkan
Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh
SK. Direktur?
Apakah organisasi Komite PPI
langsung dibawah Direktur
Apakah anggota Komite/Tim
terdiri dari bagian-Instalasi
terkait ?: (sebutkan)
- Pimpinan /Managemen RS.
- Dokter wakil dari tiap SMF
- Dokter ahli epidemiologi
- Dokter Mikrobiologi / PK
- Laboratorium
- Farmasi
- Sterilisasi
- Perawat PPI
- Gizi
- Sanitasi
- Loundry/rumah tangga
- Pemeliharaan sarana
- House keeping
-K3
-Petugas Kamar Jenazah
Apakah Tugas & kewenangan
nya termasuk:
- Pembuatan SPO PPI
- SPO Kejadian Luar biasa
- penggunaan Antibiotika
- Penggunaan Antisetikdisinfektan
- Masukkan untuk design ,
renovasi, perombakan
gedung tu. OK;
ICU;R.Isolasi
Apakah anggota Komite/Tim
PENJELASAN
OBS/
BKT
Pilih Komite/Tim
YA/
ADA
TDK
TK RESIKO/
DAMPAK
TERKAIT
Pimpinan RS
KPPI
Anggota KPPI
KPPI
B
KPPI
B
Beri tanda yang ada
(sebutkan)
Sebutkan jenis SPO PPI
(kriteria IN; tehnik aseptis;
sterilisasi;laundry; sanitasi dll)
SK/lainnya
B
Farmasi
KPPI, Diklit
pernah mendapatkan
pendidikan & pelatihan?
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
Tehnis asepsis
Penggunaan
Antibiotika
Waste disposal
Lingkungan *
Tindakan invasif
Petugas ICU
R.Isolasi
Tenaga Medik
B
KPPI
B&
O
IPCN, IPCO
sebutkan
Sebutkan penyediaan APD
dimana? Apakah mudah
digunakan bila diperlukan?
Ditanyakan kapan
menggunakan APD- cuci
tangan
B
IPCN, IPCO
B&
O
B&O
Penggunaan AB lihat
dokumen medik atau apakah
pernah dilakukan Drug
Utilization Study?
Cara penanganan
Diamati di ICU-NICU- OKR.Isolasi
idem
Sebutkan diskusi dalam
kasus apa? Pemecahan
masalah ? tintak lanjut?
Bila sudah sebutkan : (Dr.:
Farmasis:
Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi;
cleaning service;
pencucian;kamar mayat;
ambulan; pemeliharaan
sarana)
IPCO, Komed
B
B&
O
B&O
B&O
IPL
KPPI,
IPL,
ruang terkait
KPPI,
IPL,
ruang terkait
KPPI
B&O
KPPI,
Personalia,
Diklit
B&O
B&O
B&O
B&O
1.10.
- Tenaga keperawatan
- Tenaga non medik terkait
- Tenaga baru
Apaka melakukan pencatatan
pelaporan mengenai :
- Hasil survailan /monitoring
- Umpan balik
-
1.11.
1.1.2
B&O
B&O
B&O
(sebutkan: Prevalen/IR; peta
kuman; kualitas air; udara;
KLB;dll.
Tindak lanjut/pemecahan
masalah ?
Penanggung jawab
pelaksanaan PPI ?
- IPCN
- IPCO
- Bagian sesuai dengan
fungsi:
* Rawat Jalan
* Rawat Inap
(+isolasi)
* Kamar Operasi
* ICU-NICU
* Gawat Darurat
* Laboratorium
* Radiologi
* Sterilisasi
* Gizi
* Sanitasi
Lingkungan
* Kamar mayat
* Ambulan
* Cleaning service
*HD
*Endoscopy
*VK
*Laundry
Apakah pernah menangani
Kejadian Luar Biasa ?
Apakah dalam menangani KLB
dilakukan sendiri atau dengan
bantuan pihak luar RS.?
KPPI,IPL, IPCN,
IPCLN
B
B&O
Lihat poin 10
B&
O
B&O
KPPI
KPPI,
lain
Komite
2.
2.1
LINGKUNGAN
Renovasi atau konstruksi
bangunan baru
2.1.1
Adakah kebijakan RS yg
melibatkan PPI terhadap
renovasi bangunan
2.2.
2.2.1
.
2.2.2
.
2.2.3
.
2.2.4
.
2.2.5
.
2.2.6
.
Direktur
KPPI
Bidang
Perencanaan
Subbag
Perlengkapan
IPAL
- Panduan ICRA Konstruksi
Bangunan yang di sahkan
Direktur
-ICRA
B
(sebutkan)
Sebutkan frekuensi
Sebut alatnya dan pernah
divalidasi?
B
B
B&O
2.3.
Udara
2.3.1
.
2.3.2
.
2.4.
2.4.1
.
2.4.2
.
2.4.3
.
2.4.4
.
2.4.5
.
B
IPL
B&O
B&O
Dengan alat yang
bagaimana?
Tempat sampah
tertutup/terbuka.
Dibedakan !
Penempatan TS.
Sebutkan jumlah
Sebutkan jumlah
Untuk barang tajam
B&O
B&O
O
O
O
O
2.4.6
.
2.4.7
.
2.4.6
.
2.4.7
.
2.4.8
.
2.4.9
.
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
B&O
B&O
B&O
B&O
Bersama sampah
masyarakat ?
sebutkan
B&O
IBS, OKM
O
- dinding (jenis, letak almari)
Jenis, keadaan
Jenis, keadaan
Jenis-letak :
AC window split-centralsistem filter.
O
15 X per jam bergantian/3X
per jam udara segar mengalir
dari atas kebawah
(rekomendasi pabrik)
B&
O
O
O
B&O
B&O
B&O
B&O
B&O
3.11.
3.12.
Penderita ?
Apakah mempunyai SPO
penjadwalan operasi ?
Apakah mempunyai SPO alur
barang steril-non steril ?
Apakah mempunyai SPO.
penanganan disposal ?
B&O
3.17
3.18
Termasuk penyimpanan
barang steril
- Lokasi
- infeksi-non infeksi
- kantung tertutup
Lingkungan OK
Unit terilisasi/CSSD
Pencucian
OK
Unit terilisasi/CSSD
- cuci tangan bedah
- kesehatan
- pencukuran
- Antibiotika profilaksis
- tehnik asptis
3.19
- peralatan yg digunakan
3.20.
frekuensi
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.21.
3.22.
3.23.
Dimana dilakukan
dekontaminasi disposal ?
B&O
O
O
B&O
B&O
B&O
B&
O
B
B
- kering
- kering disterilisasi
- direndam disinfektan
Sebutkan frekuensi & cara,
bahan yg digunakan (foging)
- rutin setiap hari
- besar :
* 1minggu / kali
* 2 minggu / kali
* 1 bulan 1 kali
* tidak pernah
4.
Ruangan ISOLASI
Bila ada
4.1.
B&O
Bid.
Keprwt
/yanmed
Bid.
Keprwt
/yanmed
IPAM
IBS, OKM
B&O
Wadir
Kabid
Kabid
WKB
B&O
Yan,
Medik,
Kprwt,
4.2.
4.3.
- kamar mandi
Adakah SPO Pembagian ruang
Px menurut cara penularan ?
Apakah Gedung didisign
dengan R.Px tekanan negatif?
-
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10
4.11.
4.12.
-airbone isolasi
-infeksi lain
-tekanan negatif
Aliran udara >= 6X per jam
(u/airbone)
-dinding; pintu; langitlangit;lantai
B&O
B&O
B&O
Tempat sampah
- Penempatan
- dekontaminasi
O
B&O
B&O
B&O
O
O
O
4.13.
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
ray unit?
- alat suction
- ventilator
Adakah Monitoring petugas
selama bertugas di R.isolasi?
PENCUCIAN
Adakah SPO rangkaian
penanganan linen ?
Adakah SPO pembagian
penggunaan alat-alat ?
Adakah SPO.
Penggunaan APD ?
- Masker
- Topi
- Sarung tangan karet
- Apron
- Sepatu karet
Adakah SPO Pengangkutan
linen ?
- alat pengangkut (trolly
tertutup/terbuka)
- infeksi-noninfeksi
- linen bersih-kotor
- pembersihan alat pengangkut
Adakah sarana cuci tangan ?
Adakah SPO Kontrol kualitas
linen bersih? t.u. linen untuk
operasi
- kebersihan
- keutuhan
- mikrobiologi
2 minggu 1 kali
1 bulan 1 kali
3 bulan 1 kali
tidak pernah
CUCI TANGAN
Adakah SPO Pencegahan
baku ?
- pencatatan jadwal
- bila terjadi IN termonitor
B&O
Laundry
- Penerimaan
- Pemilaham infeksi non
infeksi
- mesin cuci kasus infeksi
B&O
B&O
B&O
B&O
O
IPL
B&O
sampling
IPL
KPPI
Prosedur&sarana:
- Cuci tangan
-Hand rub cukup tersedia +
lengkap sarananya
- penggunaan APD
- Penempatan Px infeksi
- dik-lat
- cakupan petugas
B&O
- cuci tangan
B&O
- pengeringan
- APD
- penanganan disposal
- letak
- jumlah
- sabun yang digunakan
- alat pengering/ handuk
Perlengkpan
6.4.
7.
7.1.
7.2
7.3
7.4.
8.
8.1
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
CLEANING SERVICE
Adakah SPO untuk
pembersihan ruangan ?
Apakah petugas menggunakan
APD pada saat bekerja ?
Adakah SPO untuk
pembersihan
tumpahan/percikan darah dan
cairan tubuh ? Bagaimana
pelaksanaannya?
CS
Jenis (sapu?) & frekuensi;
- lantai
- dinding
- peralatan Px
- masker
- sarung tangan karet
- sepatu karet
- apron
Cek SPO
Cek ke petugas
B&O
KESEHATAN KESELAMATAN
KERJA
Apakah saudara pernah
tertusuk jarum suntik atau
benda tajam, setelah digunakan
oleh Px pada 2 minggu terakhir
ini ?
Bila pernah, Apa yang saudara
lakukan ?
Apakah saudara melaporkan
kejadian ini ? kepada siapa/
adakah tindak lanjutnya ?
Bagaimana cara saudara
menangani semprit yang telah
digunakan ?
Apakah saudara melakukan
dekontaminasi pada barangbarang setelah digunakan ?
Bila ya. Barang apa saja?
Dimana dilakukan? Bagaimana
Perlengkpan
K3,
O
O
Ditanyakan pada petugas di
ruangan; laboratorium
O
O
O
KUISIONER
minimal
30
sampel
caranya?
9.
RUANGAN
9.1
Bagaimana penyimpanan
korentang siap pakai
di ruangan ?
Bagaimana persediaan &
penggunakan kapas alkohol ?
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah tertutup
-kapas dibasahi alcohol dalam
wadah terbuka
-kapas diperas diatas wadah
sebelum digunakan
-kapas disemprot alcohol
sebelum digunakan
Bagaimana pengobatan luka
dilakukan ?
- instrumen sebelum digunakan
direndam disinfektan
- Instrumen steril digunakan
beberapa Px kasus sama
- instrumen steril satu Px satu
set dan direused
- instrumen steril disposible
Bagaimana pengelolaan obat
injeksi multiple dose ?
- jarum tetap diatas tutup karet
Apakah tersedia tempat
sampah ?
9.2.
9.3.
9.4.
9.5..
9.6.
9.7.
9.8.
9.9.
10
10.1
Pengamatan dilakukan di
ICU-NICU, R. isolasi,Lab.
Sebutkan
Terkait
O
Wadah,
Cara menggunakan
Amati
- tehnik aseptis
O*
1.
- jumlah
- letak
- jenis
2.
O
- jumlah
- penempatan
- cara pemakaian/ disinfeksi
- penggantian
- tehnik aseptis
-Kebijakan
-SPO terkait pelayanan
-SPO Sampah infeksius,
pengelolaan cairan tubuh
-Kebersihan
-APD
O
O*
IKF
11
11.1
GIZI
Kebijakan pedoman & SPO
penyelenggaraan persiapan
makanan
11.2
11.3
Penjamah makanan
Keterangan :
B = Bukti dokumen
O = Observasi- pengamatan
O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan
Jumlah tempat tidur
Jumlag dokter
Jumlah perawat
Kamar Operasi
Unit Sterilisasi
:
:
:
: terpisah
: terpusat
Jumlah :
M: resiko moderat