PENCATATAN REKAPITULASI KEJADIAN MEDICAL & NURSING ERROR

PUSKESMAS . KECAMATAN .. KABUPATEN

TAHUN
UNIT :
BULAN
:
Jenis
Hari/Tan
Lokasi/Unit
N
Kejadian
ggal
Tempat
KT
KN KT
o.
Kejadian
Kejadian
D
C
C

Kejadian
Sentinel
Tida
Ya
k

Hasil Grading
Biru

Hij
au

Kuni
ng

Mer
ah

Dilakukan
RCA
Tid
Ya
ak

Keteran
gan

.., 20.
Penanggungjawab Unit

---------------------------------------------

PENCATATAN REKAPITULASI KEJADIAN MEDICAL & NURSING ERROR

PUSKESMAS . KECAMATAN .. KABUPATEN
TAHUN
BULAN :
N
o.

Hari/Tan
ggal
Kejadian

Lokasi/Unit
Tempat
Kejadian

Jenis
Kejadian
KT
D

KN
C

KT
C

Kejadian
Sentinel
Ya

Tid
ak

Dilaku
kan
RCA

Hasil Grading
Biru

Hij
au

Kuni
ng

Mer
ah

Ya

Keteran
gan
Tid
ak

.., 20.
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketua,

---------------------------------------------