IDENTITAS

Nama
Jenis Kelamin
Tanggal lahir
Usia
Alamat
Nama Ibu
Nama Ayah
Nama Responden

Apakah anda orang yang tinggal serumah dengan pasien

YA
TIDAK

Apakah anda merupakan orang tua kandung pasien

YA
TIDAK, sebutkan hubungan ..

Apakah dirumah pasien terdapat orang yang merokok

ADA
TIDAK

Berapa jam sehari orang tersebut menghabiskan waktu dengan pasien

Pemeriksaan Fisik Tambahan:

BB
PB
Status Gizi menurut BB/PB (WHO)