LEMBAR PENCATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama :

Unit Kerja :

Kompetensi / target :
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan Yang Sistematis
Inisial pasien
Data yang didapat :

Usia

No. RM :

Diagnosa Keperawatan :
Perencanaan :

Implementasi :

Evaluasi yang dilakukan ( SOAP ) :

Tanda tangan :
Tanggal :

Paraf :
LEMBAR PENCATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama :

Unit Kerja :

Kompetensi / target :
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan Yang Sistematis
Inisial pasien :
Data yang didapat :

Usia :

No. RM :

Diagnosa Keperawatan :
Perencanaan :

Implementasi :

Evaluasi yang dilakukan ( SOAP ) :

Tanda tangan :
Tanggal :

1
Paraf :

2
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

I. Menerapkan Prinsip Prinsip Pencegahan Infeksi Nasokomial

No

Tanggal

Inisial Pasien
& No RM

Kondisi yang mempermudah penyebaran

infeksi

Paraf

II. Melakukan Penkes Pada Pasien / Keluarga Terhadap Infeksi Nasokomial

No

III.

Tanggal

Inisial Pasien
& No RM

Penkes Yang Dilakukan

Melakukan Tindakan Pencegahan Infeksi Nasokomial

No
1.

Tindakan
Cuci Tangan Sesuai SPO

2.

Menjaga sterilisasi alat saat melakukan

tindakan keperawatan
Menerapkan standart universal precaution
dalam proteksi diri
Penanganan sampah medis dan non medis

3.
4.

Paraf

II

III

IV

Paraf

IV.

Melakukan Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan yang pernah dilakukan terhadap kejadian penularan

infeksi

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi

yang sebenarnya.

Mengetahui Kepala Perawat

Unit Kerja

( .. )
( . )

Yang Membuat

3
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Menerapkan Prinsip Keselamatan Pasien

Identifikasi pasien terkait program pasien safety dan upaya yang dilakukan sesuai
dengan Internasional Pasien Safety Goals (IPSG)
Inisial Pasien :
Usia
:
Hasil Pengkajian :

No. Reg :

Program Keselamatan Pasien Yang Dilakukan :

Hambatan yang dihadapi :

Tanda tangan :
Tanggal

Saran terhadap kelancaran program :

Paraf :

Inisial Pasien :
Usia
:
Hasil Pengkajian :

No. Reg :

Program Keselamatan Pasien Yang Dilakukan :

Hambatan yang dihadapi :

Tanda tangan :
Tanggal
Saran terhadap kelancaran program :
Paraf :

4
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Mengukur tanda tanda vital

Inisial Pasien :
Usia :
Identifikasi akan kegiatan pengukuran TTV :

No.RM :

Kegiatan yang dilakukan :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Inisial Pasien :
Usia :
Identifikasi akan kegiatan pengukuran TTV :

Paraf :

No.RM :

Kegiatan yang dilakukan :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

5
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen

Inisial Pasien :
Usia :
Tanda dan gejala yang diidentifikasi :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Inisial Pasien :
Usia :
Tanda dan gejala yang diidentifikasi :

Paraf :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

6
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Inisial Pasien :
Usia :
Tanda dan gejala yang diidentifikasi :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Inisial Pasien :
Usia :
Tanda dan gejala yang diidentifikasi :

Paraf :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

7
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Melakukan Perawatan Luka

Inisial Pasien :
Usia :
Identifikasi akan kebutuhan perawatan luka :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Inisial Pasien :
Usia :
Identifikasi akan kebutuhan perawatan luka :

Paraf :

No.RM :

Diagnosa Keperawatan yang diidentifikasi :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOP ) :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

8
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Memfasilitasi Pemberian Obat Secara Aman dan Tepat

Inisial Pasien :
Usia :
No.RM :
Nama obat dan dosis yang diorderkan serta indikasinya :
TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.
Riwayat alergi obat :
Diagnosa Medis :
Peralatan yang disiapkan :

RR : ____x/menit.

Suhu : ____ 0C

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Respon pasien terhadap pemberian obat :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

Inisial Pasien :
Usia :
No.RM :
Nama obat dan dosis yang diorderkan serta indikasinya :
TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.
Riwayat alergi obat :
Diagnosa Medis :
Peralatan yang disiapkan :

RR : ____x/menit.

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Respon pasien terhadap pemberian obat :

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

Suhu : ____ 0C

9
LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama : _______________________

Unit Kerja : __________________________

Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Inisial Pasien :
Usia :
No.RM :
Data dan gejala pasien memerlukan darah atau produk darah ( pemeriksaan fisik
dan penunjang ) :
Kadar Hb : ________ Gol Darah : ____ Rh : ___ Jumlah darah yang dibutuhkan : ______
TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.
RR : ____x/menit.
Suhu : ____ 0C
Persiapan pasien yang dilakukan :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOAP ) :

TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.

RR : ____x/menit.

Suhu : ____ 0C

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

Inisial Pasien :
Usia :
No.RM :
Data dan gejala pasien memerlukan darah atau produk darah ( pemeriksaan fisik
dan penunjang ) :
Kadar Hb : ________ Gol Darah : ____ Rh : ___ Jumlah darah yang dibutuhkan : ______
TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.
RR : ____x/menit.
Suhu : ____ 0C
Persiapan pasien yang dilakukan :

Peralatan yang disiapkan :

Prosedur yang dilakukan dan langkah langkahnya :

Evaluasi yang dilakukan ( SOAP ) :

TTV : ( TD : ______mmHg. Nadi : ____x/menit.

RR : ____x/menit.

Tanda Tangan :
Tanggal

Paraf :

Suhu : ____ 0C

LEMBAR PENCAPAIAN DI RUANG OK

N
O
1.

Membuat paket jas untuk operasi

2.

Menyiapkan

3.
4.

TINDAKAN

II

III

IV

PARAF