BAB III

STATUS PASIEN

No. Reg. RS : 20-85-34

Nama Lengkap : Tn. Rikardo Simanjuntak
Tanggal Lahir :

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

06 Juli 1953
Alamat : Simpang Banuara , kec. Balige

No. Telepon : -

Pekerjaan : Petani

Status: Menikah

Pendidikan : SMA

Jenis Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda :- Ervina Pratiwi Simangunsong

- Helda Inggriawita
- Yonada Sigalingging
- Endang Monasanti
Dokter

: Dr.Yunita Tampubolon, Sp.Pd

Tanggal Masuk : 21 Januari 2016

ANAMNESIS

Automentesi
s

Heternoment
esis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: nyeri perut kanan atas

Deskripsi

:
Nyeri perut kanan atas dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu, nyeri

perut semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual
dijumpai, muntah dijumpai sejak. Demam tidak dijumpai,

BAB cair tidak

dijumpai, BAK berwarna seperti teh pekat dijumpai sejak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

DM

: dijumpai sejak

Hipertensi

: di sangkal

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki

Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek
Ayah-Ibu
Pasien

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat alergi

Anak

Riwayat imunisasi
Tahun

Jenis imunisasi

Tahun

Bahan / obat

Gejala

Hobi

: Menonton

Olah Raga

: Tidak pernah berolahraga

Kebiasaan Makanan : Tidak teratur

Merokok

:-

Minum Alcohol

:-

Hubungan Seks

: tidak ditanyakan

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : Lemas

Abdomen : nyeri perut kanan atas

Kulit: bengkak pada kedua kaki

Ginekologi: -

Kepala dan leher: tidak ada keluhan

Alat kelamin : tidak ada keluhan

Mata: tidak ada keluhan

Ginjal dan Saluran Kencing: tidak ada

keluhan

Telinga: tidak ada keluhan

Hematology: tidak ada keluhan

Hidung: tidak ada keluhan

Endokrin / Metabolik: tidak ada

keluhan

Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada

Musculoskeletal: tidak ada keluhan

keluhan
Pernafasan : tidak ada keluhan

System syaraf: tidak ada keluhan

Payudara: tidak ada keluhan

Emosi : tidak ada keluhan

Jantung: tidak ada keluhan

Vaskuler : tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM
Ringan

Kesan Sakit

Sedang

Berat

Gizi: Cukup
Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan: 172

cm

IMT: BB/ (TB2)2 kg/m2 = 20,2 kg/m2 kesan: Normoweight

TANDA VITAL
Kesadaran

Compos Mentis

Deskripsi: Kooperatif

Nadi

Frekuensi 92 x/i

regular, t/v cukup

Tekanan darah

Berbaring: 110/80 mmHg

Duduk:-

Lengan kanan: - mmHg

Lengan kanan: - mmHg

Lengan kiri

Lengan kiri : - mmHg

: - mmHg

Temperatur

Aksila: 37,1 0C

Pernafasan

Frekuensi: 22x/menit

KULIT : Sawo Matang,Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-)

KEPALA DAN LEHER :
Simetris, rambut: hitam dan tidak mudah dicabut, distribusi merata. TVJ R-2cmH20,
trakea deviasi(-), pembesaran KGB (-), struma (-)
TELINGA:

Meatus aurikula externus : tidak ditemui kelainan, Serumen (-/-), Gangguan

Pendengaran -/HIDUNG: deviasi septum (-/-), konkha hiperemis(-/-)
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN :
Mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-), tonsil T1- T1, hiperemis (-), edema
(-)
MATA
Conjunctiva palp. inf. Pucat +/+, sclera ikterik +/+ ,
RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, 3 mm

TORAKS
Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris fusiformis

Simetris fusiformis

Palpasi

SF : stem fremitus ki=ka

SF : stem fremitus ki=ka

Perkusi

Sonor

Sonor

Batas Paru Hati :

Relatif ICS IV
Absolut ICS V
Peranjakan 3 jari di bawah arcus
costae
Auskultasi

SP: vesikuler

SP: vesikuler

ST: -

ST: -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: batas jantung relatif :

atas

: ICR II midclavikularis sinistra

kanan : ICR IV parasternalis dekstra

kiri

: ICR V 1 cm ke arah medial mid clavicularis sinistra

Jantung : HR : 130 x/i,reguler , M1>M2, A2 >A1, P2>P1, A2>P2, desah(-)

ABDOMEN
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: soepel, H/L/R: tidak teraba, nyeri tekan pada perut kanan

atas (+), undulasi (-)

Perkusi

: timpani, pekak hati (+), pekak beralih(+)

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal , double sound (-), bruit (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-), ballotement(-)

EKSTREMITAS:
Superior: oedem -./Inferior: oedem -/Kelemahan (-), kekuatan motorik eks. Superior = Inferior

ALAT KELAMIN:
Tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM:
tidak dilakukan pemeriksaan
NEUROLOGI:
Tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA: baik dan kooperatif

PEMERIKSAAN LAB
Darah Rutin:
Tanggal

Pemeriksaan Lab
Darah Perifer

21 Januari 2016

Lengkap

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

Nilai
11,9 g/dL
35,8 %
8.400/mm
563.000/mm
4,10 juta/mm
87,3 fL
29,0 pg
33,2 g/dL

Pemeriksaan Elektrolit
09 desember 2015

Nilai Normal
K : 3,48- 5,50 mmol/L
Na : 135,37- 145,00 mmol/L
Cl : 96,00-106,00 mmol/L

Hasil
2,81 mmol/L
94,36 mmol/L
66,64 mmol/L

Pemeriksaan Kadar Gula Darah dan Asam Urat

04 desember 2015

Kadar Gula Darah

Sewaktu
7

94 mg/dl

Pemeriksaan Liver Function Test dan Renal Function Test

04 desember 2015

Alkalin
SGOT
SGPT
Bil. Tot
Bil. Dir
Tot. Prot
Albumin
Globulin
Gamma GT
Ureum
Creatinin
LDL
Choles
HDL
Trigliserida

203 U/L
39 U/L
49 U/L
0,3 mg%
0,2 mg%
6,5 gr%
1,2 gr%
5,3 gr%
25 U/L
34 mg%
0,7 mg%
79 mg%
126 mg%
48 mg%
46 mg%

Urinalisa :
leu: -, Uro: - umol/L, pro: - ,pH: 5,5, blo: +/-, SG:1.020
Faeces rutin : tidak dilakukan
EKG
Tanggal 06 Desember 2015

Interprestasi EKG

Irama
Heart Rate
Axis:
Gelombang P
Gelombang QRS
Interval PR :
ST Segment
Gelombang T
Kesan

Ultrasonografi
Tanggal 08 Desember 2015

Interprestasi USG
Hati
o Permukaan rata
o Ukuran membesar
o Pinggir tumpul
o Parenkim homogen
Gall Bladder
o Bentuk normal
o Ukuran normal
o Dinding tidak menebal
o Lumen stone (-), sludge (-)
Pankreas : Normal
Lien : Normal
Ginjal :
Kesimpulan : abses liver lobus kanan

Foto Thorax
Tidak terlampir

10

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda :- Ervina Pratiwi Simangunsong

- Helda Inggriawita

11

- Yonada Sigalingging
- Endang Monasanti
Nama Pasien : Tn. Nasib Parulian Sihotang
1. KELUHAN UTAMA
2. ANAMNESIS

No. RM : 23-53-76

: sesak nafas

Sesak nafas dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, sesak nafas semakin memberat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas tidak berkurang jika istiraha/ duduk.
Batuk berdahak berwarna keputihan. Demam sejak 2 minggu yang lalu, bemam bersifat
hilang timbul. Keringat malam sejak 2 minggu ini, penurunan BB sejak 2 minggu, kedua kaki
bengkak dialami sejak 2 minggu ini. Pasien mengaku pernah batuk drah

3. PEMERIKSAAN FISIK :
- Vital Sign :
* Sensorium : Compos Mentis
* Tekanan Darah : 110/80 mmHg
* Heart Rate : 92 kali/menit, regular, t/v cukup
* Respiratory Rate : 22 kali/menit
* Temperature : 37,2 0C
* Sp O2 : 92 % free air
Physic Diagnostic

Kulit : Pucat (-), pancaran wajah lemah

Telinga : Gangguan pendengaran (-/-)

Mukosa bibir kering (-)

Mata :conjungtiva anemis (+/+)

Thorax
o Pada auskultasi ditemukan suara pernafasan bronkial

12

Abdomen
o Dalam batas normal

Punggung
o Tapping Pain (-)
o Ballotement (-)
Ekstremitas
o Inferior : oedem (+/+)
o Kelemahan (-), kekuatan motorik eks. Sup = Inf
4. PEMERIKSAAN
Tanggal 21 Januari 2016
Darah Perifer Lengkap :
Hemoglobin 11,9 g/dL
Hematokrit 35,8 %
Leukosit 8.400/mm3
Eritrosit 4,10 juta/mm
Trombosit 563 ribu u/L
EKG
USG liver abses lobus kanan

5. DIAGNOSIS :
abses liver lobus kanan

RENCANA AWAL
Nama Penderita : Tn. nasib sihotang

No. RM. :

Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi re

penatalaksanaan dan edukasi)
No.

Masalah

Rencana Diagnosa

Rencana Terapi

M
1.

Nyeri perut kanan atas

Abses liver lobus

kanan
13

IVFD RL 20 gtt/i

Vital

Inj. Ketolorac 1 mg/ 8 jam

DPL

Inj. Ondansentron 4 mg/ 8 jam

LFT

Inj. Ranitidine 1 gr/12 jam

RFT

Inj. ceftriaxone 1 gr/12 jam

As.U

Inj. ranitidine 5 mg/12 jam

Pucat, Hb menurun,
MCH, MCV menurun

KGD

USG
Foto

EKG

Tanggal
04-12-15

Sesak nafas

Sens : Compos mentis

Pucat

Sensorium : Compos

lemah

Mentis
TD : 140/80 mmHg

14

A
TB Paru + anemia

O2 5-

IVFD

Inj cef

HR: 130 x/menit, regular,

t/v cukup
RR : 36 x/menit
T: 39 0C
Sp O2 : 80 % free air
Pemeriksaan :

Inj. ra

Hemoglobin 6,9 g/dL

Levof

Hematokrit 22,7 %

Ambr

Leukosit 21.500/mm3
Eritrosit 3,26 juta/mm
Trombosit 595 ribu u/L
EKG :
USG : hepatomegali+ asites
Foto Thorax :

05-12-15

Sesak nafas

Sens : Compos mentis

Pucat

Sensorium : Compos

lemah

Mentis

Tb paru + anemia

O2 5-1

IVFD

Nebul

TD :130/80 mmHg

Inj cef

HR: 103 x/menit, regular,

Vit B6

t/v cukup
RR : 30 x/menit
T: 37,9 0C
Sp O2 : 90 % O2 5 L/i

15

RHZE

Zytine

Ambr

Trans

Sesak
Batuk

O2 8-1
Sens : Compos mentis

IVFD

Sensorium : Compos

Nebul

Mentis

Inj cef

TD :120/80 mmHg

Vit B6

HR: 90 x/menit, regular,

06-12-15

Tb paru

RHZE

t/v cukup

Zytine

RR : 31 x/menit

Ambr

T: 37,9 0C

Trans

Sp O2 : 99 % O2 10 L/i
Sesak

O2 8-1

Batuk

IVFD
Sens : Compos mentis

Nebul

TD :120/80 mmHg

Inj cef

HR: 89 x/menit, regular,

Inj. Fu

t/v cukup

07-12-15

Vit B6

RR : 28 x/menit

RHZE

T: 37,7 0C

Zytine

Sp O2 : 94 % O2 4 L/i

Ambr

08-12-15

Sesak

Sens : Compos mentis

Batuk

TD : 120/80 mmHg

IVFD

HR: 122 x/menit, regular,

Nebul

t/v cukup

16

TB Paru

O2 8-1

Inj cef

Inj. Fu

RR : 25x/menit

KSR 1
0

T:37 C

Vit B6

Sp O2 :90 % O2/L

RHZE

Zytine

O2 8-1

IVFD

Sensorium : Compos

Nebul

Mentis

Inj cef

TD : 120/60 mmHg

Inj. Fu

HR: 103 x/menit, regular,

09-12-15

TB Paru

Spirol

t/v cukup

Vit B6

RR : 28 x/menit

Davit

T:36,7 0C

RHZE

Sp O2 : % free air

Zytine

10-12-15

Sensorium : Compos
Mentis

TB Paru

O2 8-1

IVFD

TD : mmHg

Nebul

HR: x/menit, regular, t/v

Inj cef

cukup
RR : x/menit
T: 0C
Sp O2 : % free air

17

Inj. Fu

Spirol

Vit B6

Davit

RHZE

Zytine

O2 8-1

IVFD

Sensorium : Compos

Nebul

Mentis
TD : 110/ 60 mmHg

Inj cef
TB Paru

Furos

HR: 105 x/menit, regular,

11-12-15

t/v cukup

Pneumonia

KSR 1
Udema paru

Vit B6

RR : 24 x/menit

Davit

T: 37,80C

RHZE

Sp O2 :98 % O2 2 L

Zytine

Omep
12-12-15

Sesak
batuk

Sensorium : Compos
Mentis
TD :100/ 60 mmHg
HR: 106 x/menit, regular,
t/v cukup
RR : 22 x/menit
T:37,6 0C
Sp O2 :98 % free air

TB Paru

O2 2 L

Pneumonia

Infus

Udema paru

Furos

Spirol

Vit B6

Omep

RHZE

Salbu

Azitro

18

19

Kesimpulan dan Prognosis

Tn. Nasib parulian sihotang usia 31 tahun menderita TB Paru + anemia
Prognosis :
- Ad Vitam

: Bonam

- Ad Functionam

: Dubia ad Malam

- Ad Sanactionam

: Dubia ad Malam

VERIFIKASI
Tanda Tangan

Dokter Ruangan

Chief Of Ward

Sie. P