Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
Manusia bergantung pada kompleksitas struktur tangan untuk bertahan
hidup. Spesialisasi jari-jari ini tidak hanya menolong kita untuk makan tetapi juga
turut mengekspresikan pikiran kita melalui gerakan dan bahasa tangan. Kulit
tangan, jari-jari dan otot-otot kecil tangan merupakan struktur primer untuk fungsi
ini. Otot-otot panjang dan pendek terinsersi ke tulang untuk memberi gerakan jarijari dan tangan yang unik.1
Trauma tangan sering terjadi dan merupakan 5 10 % kunjungan ke Unit
Gawat Darurat di seluruh dunia. Kompleksitas tangan dan kesamaan gambaran
klinik pada trauma yang berbeda memberi pemahaman akan anatomi dan fungsi
tangan, teknik pemeriksaan fisis yang baik dan pengetahuan akan indikasi terapi
yang dibutuhkan oleh dokter UGD.1
Tendon merupakan jaringan ikat yang dibentuk khas, padat, putih dengan
struktur paralel, inelastis, adheren fibril dan sel-sel jarang yang berselang-seling
serta pembuluh darah. Tendon memiliki hubungan saraf intratendinosa dan
paratendinosa dari otot dan juga saraf regional. Trauma tendon fleksor sering
terjadi dan predominan pada pria dengan usia antara 15 30 tahun.1
Penanganan di masa lampau, untuk semua bagian, didasari pada premis
bahwa immobilisasi absolut dari bagian yang terluka untuk beberapa waktu,
umumnya tidak kurang satu minggu, sangat dibutuhkan. Disimpulkan bahwa
metode perbaikan trauma tendon yang menawarkan keuntungan terbesar adalah
dengan mobilisasi dini bagian terluka dengan tentunya perlindungan secara hatihati terhadap resiko terpisahnya ujung jahitan dari tendon.2

BAB II
CATATAN MEDIS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. WR

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jatisari, Semarang Barat

No CM

: 436685

Tanggal masuk

: 19 September 2016

Tanggal keluar

: -

Ruang/kelas

: Anggrek 2.3

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 20 September 2016 pada pukul 07.00 WIB.
Keluhan utama : nyeri pada pergelangan tangan kiri
Riwayat penyakit sekarang: Pasien Tn. WR usia 32 tahun, datang ke IGD RSUD
Tugurejo Semarang dengan nyeri pada pergelangan tangan kiri. Nyeri dirasakan
pada daerah luka robek yang terjadi akibat terkena pecahan kaca yang menimpa
pasien kemarin malam. Awalnya pasien mau memindahkan lemari, namun terjatuh
dan pergelangan tangan terkena pecahan kaca. Nyeri semakin berat bila
pergelangan tangan kiri digerakkan. Terdapat keterbatasan gerak pada pergelangan
tangan kiri, jari ke 4 dan jari ke 5, serta terasa tebal. Tidak terdapat kemerahan,
bengkak maupun penonjolan tulang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma

: diakui, kemarin malam

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alkohol. Biaya kesehatan
menggunakan asuransi BPJS, kesan ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 20 September 2016 pada pukul 07.15 WIB.
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital
o Tekanan darah : 120/70
o Nadi

: 94 x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)

o Respiratory rate : 20 x/menit, irama reguler


o Suhu

: 36,5o C (aksiler)

o BB

: 70 kg

o TB

: 171 cm

o IMT

: 23,93 (Kesan : Gizi Baik)

Status Internus
o Kepala : mesochepal
o Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor


(3 mm/3 mm), reflek pupil : direct (+/+), indirect (+/+).

o Hidung : napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), sekret (-),
septum deviasi (-)
o Mulut

: sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil (T1/T1), hiperemis (-), kripte
melebar (-), gigi karies (-).

o Telinga : sekret (-/-), serumen (-/-), laserasi (-/-)


o Thoraks
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan dalam batas normal
Auskultasi : BJ I II normal, regular, bising (-)
o Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris , permukaan datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), organomegali (-)
o Ekstremitas
SUPERIOR
+/+

INFERIOR
+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

<2 / <2

<2/<2

Akral hangat

CRT
Status Lokalis Manus Sinistra
o Look

Skin

: pada keadaan istirahat ujung jari tidak membentuk satu


garis, warna kulit sama dengan sekitar, luka robek pada
bagian plantar wrist joint (+), hematom (-)

Shape

: oedema (-), atrofi (-), deformitas (-)

o Feel
Skin

: suhu rabaan hangat (+), pucat (-), nyeri tekan setempat


(+), sensibilitas distal menurun pada digiti 4 dan 5
n.ulnaris : abduksi dan adduksi digiti 2, telapak tangan
rapat pada meja (+), pengumpulan 4 ujung jari, lepas dari
ibu jari (-)

Vakularisasi

: CRT < 2 detik

Soft tissue

: oedema (-), atrofi (-),

Bone

: krepitasi (-)

o Move
Gerakan aktif

: terbatas, pada jari 4 dan 5

Gerakan pasif

: terbatas, pada jari 4 dan 5

Kekuatan

: ekstermitas superior sinistra : 5/5/4

ROM

: digiti 1,2,3 : fleksi (+) ekstensi (+)


digiti 4,5: fleksi (-), ekstensi (+)
manus : dorsofleksi (+), plantarfleksi (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Darah rutin
Lekosit

Hasil
11.99

Satuan
10^3/ ul

Nilai Normal
3.8-10.6

Eritrosit

5.28

10^6/ uL

4.4 5.9

Hb

15.50

g/ dL

13.2-17.3

Ht

46.60

40 52

MCV

88.30

fL

80 100

MCH

29.30

Pg

26 34

MCHC

32.60

g/dL

32 36

Trombosit
Eosinofil Absolute

310
0.20

10^3/ ul
10^3/ ul

150 440
0.045 0.44

Basofil Absolute

0.04

10^3/ ul

0 0.2

Netrofil Absolute

7.45

10^3/ ul

1.8 - 8

Limfosit Absolute

3.85

10^3/ ul

0.9 5.2

Monosit Absolute

0.75

10^3/ ul

0.16 1

L 1.70

24

Basofil

0.30

01

Neutrofil

62.70

50 70

Limfosit

29.40

25 40

Monosit

6.30

28

Eosinofil

INITIAL PLAN
Ip Dx:
Ruptur tendon fleksor digitorum sinistra
Ruptur arteri ulnaris
Ruptur nervus ulnaris
Ip Tx
o Medikamentosa :
Terapi cairan: infus RL 20 tpm
Antibiotik (Injeksi cefazolin 2 x 1 gr IV)
Analgetik (Injeksi ketorolac 30 mg IV)
o Non Medika Mentosa :

Hecting situasional, rawat luka


Rujuk ke dokter spesialis bedah untuk dilakukan debridemen dan repair
tendo, arteri dan nervus
Ip Mx :
o KU/TV
o Luka bekas operasi
o Range of motion (ROM)
Ip Ex :
o Menjelaskan mengenai penyakit pasien
o Menjelaskan mengenai tatalaksana dari penyakit pasien
o Menjelaskan mengenai komplikasi tindakan pembedahan dan prognosis
o Pasien dianjurkan untuk imobilisasi sampai 4-6 minggu lalu dianjurkan
melakukan fisioterapi
o Pasien di minta untuk menjaga kebersihan luka, juga konsumsi makan tinggi
protein dan vitamin, juga cukup istirahat

Immobilisasi pada pasien post repair


PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad Sanam

: dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI
1. Anatomi Tendon Fleksor Tangan
Terdapat 8 tendon otot fleksor digitorum superfisial (FDS) dan
profunda (FDP), tendon fleksor pollicis longus dan tendon fleksor carpi
radialis yang melewati carpal tunnel sampai tulang-tulang carpal atau jarijari dan terinsersi ke dalam tulang yang terkait. Sinovial dan selaput fibrosa
membungkus permukaan dalam dan luar masing-masing tendon, secara
berturut-turut.3
Selaput sinovial fleksor utama (bursa ulnaris) berada di dalam carpal
tunnel dan meluas sampai pertengahan tulang metacarpal di tengah palmar.
Bursa ulnaris ini menyelubungi 8 tendon fleksor digitorum superfisialis dan
profunda. Sisi ulnarisnya berlanjut sebagai selaput sinovial tendon untuk jari
kelingking. Selaput sinovial jari dari 3 jari medial menyelubungi secara
terpisah dari proksimal metacarpal sampai insersinya ke phalanx distal.
Tendon fleksor pollicis longus masuk ke permukaan anterior dari proksimal
phalanx distal ibu jari. Sedangkan tendon fleksor digitorum profunda
memasuki selaput fibrosa pada proksimal metacarpal dan ujungnya melebar
untuk masuk ke permukaan volar dari proksimal phalanx distal dari 4 jari
medial. Tendon fleksor digitorum superfisial juga masuk ke selaput fibrosa
pada tempat yang sama dan ujungnya melebar.3
Setiap tendon fleksor digitorum superfisial terbagi menjadi 2 sarung
tendon pada corpus phalanx media untuk melewatkan tendon fleksor
digitorum profunda dan masuk ke sisi ulnar dan radiusnya pada phalanx
media dari ke empat jari.3

10

Gambar 1. Struktur FDS dan FDP dalam selubung tendon.


Dikutip dari Netter.
Dalam upaya untuk menggambarkan trauma tendon secara akurat,
Kleinert dan Verdan mengklasifikasikan trauma tendon berdasar zona
anatomi:1,2,4
Zona I: Zona trauma avulsi FDP (Jersey finger)
Letaknya antara insersio m. fleksor digitorum superficialis di medial
phalanx media menuju insersio m. fleksor digitorum profundus di distal
phalanx. Laserasi tendon biasanya dekat dengan insersi dan perbaikan
tendon ke tulang lebih dibutuhkan daripada perbaikan tendon ke tendon.
Zona II: No mans land
Letaknya antara caput metacarpal hingga insersio dari m. fleksor digitorum
superficialis di pertengahan phalanx media. Terdapat 2 tendon pada zona ini
yakni fleksor digitorum superfisial dan profunda. Pada fleksi jari, 2 bagian
fleksor digitorum superfisial bergerak ke tengah dan menjepit tendon fleksor
digitorum profunda. Disebut no mans land oleh Bunnel karena tendensi
terbentuknya adhesi dan terjadi pembatasan fungsi setelah perbaikan tendon
pada zona ini.
Zona III: Lipatan palmar distal
Letaknya antara ligamentum carpal transversum dengan sisi distal dari
canalis carpii proximal.
Zona IV: Ligamentum carpal transversum
Letaknya di dalam canalis carpii. Trauma tendon pada zona ini jarang terjadi
karena proteksi dari ligamentum carpal transversum yang kuat.
Zona V: Proksimal
Letaknya pada bagian dorsal dari canalis carpalis pada bagian distal
antebrachium.

11

Gambar 2. Zona tendon flexor

FDP berfungsi sebagai fleksor jari utama, sedangkan FDS dan


intrinsic muscle bergabung untuk memperkuat cengkeraman. Kekuatan
tendon FDS dua hingga tujuh kali lebih kecil daripada yang dihasilkan FDP
saat menggenggam dan mencubit Pada jari, tendon fleksor terbungkus oleh
selubung tendon yang dilapisi oleh lapisan synovial visceral dan parietal
yang berisi cairan synovial.1,2,4
Selubung tendon fleksor jari merupakan suatu trowongan ligamen
yang kuat (fibro osseous tunnel) yang terdiri dari bagian yang tebal yaitu 5
buah annular pulleys (Al - A5) dan bagian yang tipis berupa 3 buah cruciate
ligamen / pulleys (C1 - C3).1,2,4
Pulley A2 dan A4 berasal dari periosteum setengah proksimal phalang
proksimal dan pertengahan phalang media, sedangkan pulleys Al, A3 dan
A5 merupakan pulley pada persendian yang berasal dari bagian palmar
sendi metacarpophalangeal (MP), proksimal interphalangeal (PIP) dan
distal interphalangeal (DIP). Pulleys palmar apponeurosis terdiri dari fascia
palmar serat vertikal dan serat transversal yang secara klinis penting apabila
komponen selubung tendon bagian proksimal lainnya hilang. Cruciate
pulleys yang tipis terdiri dari Cl yang terletak antara annular pulley A2 dan
A3, C2 antara A3 dan A4 dan C3 antara A4 dan A5. Cruciate pulley
memfasilitasi koiap dan ekspansi tendon sheath selama gerakan jari.
Selubung tendon jari mencegah tendon tertarik keluar dari bagian konkaf
aspek anterior jari saaat jari fleksi.1,2,4

12

Gambar 3. Pulley dan cruciate pulley. Dikutip dari Netter.


2. Struktur Dan Komposisi Tendon
Tendon terdiri dari 70% kolagen dengan molekul kolagen panjang
yang terbuat dari rantai peptida dalam bentuk triple helix (Tropokolagen).
Fascicle tendon terdiri dari bundle berbentuk spiral panjang dan kecil dari
fibroblast matur (tenocytes ) dan kolagen tipe I.5
Komposisi tendon ini membuat tendon dapat berfungsi secara ideal
untuk menahan gaya regang yang tinggi. Dibandingkan dengan ligamentum,
tendon mengalami deformitas yang sedikit sekali waktu dibebani.
Viskoelastisitas tendon relatif agak kurang bila dibandingkan dengan
jaringan yang lebih tinggi dibandingkan dengan komponen matriks.6
Fascicle tendon fleksor pada tangan dibungkus oleh lapisan adventitia
visceral dan parietal yang tipis yang disebut dengan paratenon. Yang
termasuk fleksor tendon jari adalah : Fleksor digitorum superfisialis (FDS),
fleksor digitorum profundus (FDP) dan fleksor policis longus (FPL). Tendon
FDS biasanya berasal dari satu muscle bundle dan bekerja secara
independent, sedangkan FDP sering mempunyai origo otot communis untuk
beberapa tendon dan menghasilkan fleksi yang simultan dari beberapa jari.6
Pada pergelangan tangan, fleksor tendon jari bersama dengan n.
medianus memasuki carpal tunnel disebelah bawah atap pelindung ligamen
transversal carpal (flexor retinaculum) dan berada dalam common synovial
sheath. Selubung tendon berfungsi sebagai pelindung bagi tendon fleksor
dan juga untuk memberikan permukaan gliding yang licin (smooth) pada
permukaan synovialnya sehingga tendon dapat bergerak/sliding secara
bebas pada persendian tangan dan diantara masing-masing tendon selama
pergerakan.5,6

13

Gliding pada tendon fleksor tangan berhubungan langsung dengan


sarung tendon (tendon sheath), lapisan sinovium parietal (di dalam sarung)
dan viseral (epitenon/bagian luar tendon) yang menghasilkan cairan
sinovium yang berfungsi untuk lubrikasi dan memberikan nutrisi. Sarung ini
mengarahkan gerakan tendon dan di daerah tendon mengalami lekukan
tajam, sarung tendon mengalami penebalan seperti struktur pulley. Pada
daerah ini, tendon mendapat gaya tekan yang besar, mengakibatkan tendon
mengalami perubahan menjadi menyerupai tulang rawan. Tendon tersebut
kadang-kadang disebut tendon yang avaskular, yang hanya menerima
perdarahan dari vinkula. Tendon ini merupakan jaringan ikat yang kecil,
longgar dan fleksibel, serta berhubungan dengan mesotenon dan paratenon.
Tendon ini diduga menerima nutrisi, sebagian melalui difusi cairan
sinovial.5,6
3. Nutrisi Tendon
Tendon fleksor mulai dari distal lengan bawah sampai pertengahan
phalank proksimal menerima suplai darah dari pembuluh darah segmental
yang berasal dari paratenon sekelilingnya. Pembuluh darah ini masuk ke
tendon dan berjalan secara longitudinal diantara fasikel-fasikel. Menurut
Ochiai, dkk. system vincula digital sheath terdapat di pertengahan phalank
proksimal.1
Difusi cairan synovial merupakan alternatif jalur nutrisi dan lubrikasi
yang efektif untuk tendon flexor. Penghantaran nutrisi yang cepat
dipengaruhi oleh mekanisme pompa yang disebut imbibisi dengan cairan
didorong masuk kedalam jaringan interstitial tendon melalui celah sempit
pada permukaan tendon saat jari melakukan gerakan fleksi dan ekstensi.1
Suplai darah sistem vincula
Vincula adalah lipatan mesotenon yang membawa pembuluh darah
untuk ke dua tendon. Biasanya terdapat dua buah vincula, yaitu vincula
pendek dan vincula panjang, yang masing-masing berfungsi untuk tendon
superficialis dan profundus. Sistem Vincula terdapat pada permukaan dorsal
tendon dan disuplai oleh tranverse communicating branches dari arteri
digitorum communis. Kebanyakan pembuluh-pembuluh intratendinous

14

digital sheath berada di bagian dorsal tendon, karena hal ini menurut
beberapa penulis menganjurkan menempatkan jahitan di setengah bagian
volar

tendon.

Sebagian

kecil

suplai

darah

juga

berasal

dari

musculotendinous junction dan insersi di tulang.6


Gambar 4. Suplai darah sistem vincula.
(Stricland)
VBP: Veniculum Brevis Profundus
VLP: Veniculum Longum Profundus
VBS: Veniculum Brevis Superficialis
VLS: Veniculum Longum Superficialis
4. Biomekanik Tendon
Fungsi tendon merupakan suatu kabel fleksibel sebagai penghubung
struktur otot yang dinamis dan struktur tulang yang rigid, sehingga jaringan
ini harus mempunyai kemampuan untuk meredam goncangan (shock
absorbing) dan kemampuan untuk menahan tarikan (tensile strength).1,5
Tendon merupakan penghubung antara otot dan tulang. seperti halnya
tulang rawan, tendon, di sini matriksnya sebagian besar terdiri dari kolagen
tipe 1 dan sedikit proteoglikan. Serat kolagen tersusun longitudinal dengan
pembuluh darah dan saraf yang berada di sekeliling jaringan ikat longgar.
Susunan geometris pembuluh darah dan saraf ini berhubungan dengan
fungsi tendon untuk menahan gaya regangan yang dihasilkan otot untuk
diteruskan ke tulang.1,5
Menurut fungsinya tendon dibagi menjadi tendon yang diselubungi
oleh selubung tendon (tendon sheath) dan tendon yang diselubungi jaringan
ikat longgar paratenon. Selubung tendon memungkinkan tendon untuk
melekuk dan terutama pada tendon fleksor. Pada tendon yang tidak melekuk
dikelilingi paratenon. Sekeliling tendon yang berupa jaringan ikat yang
longgar.1,2,5
Jaringan ini mempunyai struktur kolagen tipe 1 yang tersusun
longitudinal sehingga mempunyai kemampuan untuk menahan tarikan yang
besar (tensile strength). Kurva stress/strain berbentuk khas yang
15

mempunyai 3 daerah yang berbeda. Daerah yang pertama ditandai dengan


strain yang tinggi pada stress yang rendah disebut toe region. Pada tendon
daerah ini relatif sempit dan daerah ini memberikan kemampuan tendon
untuk meredam goncangan (shock-absorbing). Daerah yang kedua disebut
linear (straight region), yaitu daerah yang kemiringan kurvanya lebih besar
dan menunjukkan modulus elastik tendon tersebut. Daerah yang ketiga
disebut yield and failure region dengan kurva yang mencapai puncak dan
kemudian turun menunjukkan regangan yang permanen dan kemudian
kegagalan untuk menahan tarikan. Paramater utama kurva ini adalah
modulus elastis (pada linier region), puncak kekuatan tarikan (tensile
strength) yang disebut maximum load atau maximum stress, puncak strain
(tergantung dari kegagalan deformitas) dan energi regangan (strain energy)
yaitu area dibawah kurva. Kembalinya regangan elastik (elastic strain
recovery) tendon mencapai 90-96% setelah pembebanan.2,5
B. RUPTUR TENDON
1. Definisi
Tendon merupakan bagian dari jaringan lunak, sebagai kelanjutan
otot, baik mulai maupun bertaut pada tulang (origo dan insertio).1,2
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke
tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan
tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, mengangkat dan
bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, tendon menarik tulang
dan menyebabkan terjadinya gerakan.1,2
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. Ruptur
tendon adalah robek, pecah atau terputusnya tendon yang diakibatkan
karena tarikan yang melebihi kekuatan tendon.1,2
2. Etiologi1,2
a. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
b. Obat obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotic yang dapat
meningkatkan resiko rupture

16

c. Cedera dalam olahraga, seperti melompat dan berputar pada olahraga


badminton, tenis, basket, dan sepakbola
d. Trauma benda tajam atau tumpul
3. Faktor Resiko1,2
a. Umur
: 30 40 th (> 30 th)
b. Jenis kelamin
: Laki laki > Perempuan (5 : 1)
c. Obesitas
d. Olahraga
e. Riwayat ruptur tendon sebelumnya
f.
Penyakit tertentu arthritis, DM
4. Diagnosis
Anamnesa
Status general pasien berupa usia, tangan yang dominan, pekerjaan /
hobbi, dan riwayat masalah tangan sebelumnya. Kapan dan dimana trauma
terjadi? Pada kasus trauma untuk mengetahui keakutan trauma dan
kemungkinan kontaminasi dengan benda asing.1,2
Bagaimana trauma terjadi? Hal ini memberi bantuan trauma yang
terjadi. Misalnya, peselancar yang terluka tangannya saat tali penarik
terlepas secara kuat dari tangannya, sepertinya terjadi trauma pada
mekanisme tendon fleksornya. Bagaimana posisi tangan saat terjadinya
trauma? Struktur dalam tangan meluncur saat gerakan. Jaringan dibawah
memar atau laserasi mungkin tidak sama dengan jaringan yang terlihat saat
trauma terjadi karena pergerakan struktur dalam tangan (misal, tendon
ekstensor terluka dengan jari dalam keadaan fleksi mungkin tidak terlihat
pada luka ketika jari dalam keadaan ekstensi). Perlu juga menanyakan
riwayat terapi atau pembedahan pada tangan.1,2
Survei Primer
Survei primer termasuk evaluasi batasan gerakan aktif dan pasif jarijari dan pergelangan sambil mencatat posisi istirahat tangan. Manipulasi
tidak selalu dibutuhkan; banyak yang dapat dicatat mengenai tangan dan
jari-jari dengan pengamatan sederhana. Seorang dokter harus menduga akan
kemungkinan kerusakan tendon jika ada luka terbuka, ada jari yang tidak
berada pada posisi normalnya dan kehilangan gerakan aktif.1,2

17

Survei Sekunder
Survei sekunder termasuk uji tendon fleksor superfisial dan profunda
dari setiap jari. Dengan latihan, setiap tendon fleksor dapat dievaluasi.1,2
Pemeriksaan Klinis
Meski deformitas berat tidak ditemukan, posisi tangan sering memberi
petunjuk tendon fleksor mana yang terpotong. Posisi normal tangan
menunjukkan jari telunjuk dalam posisi sedikit fleksi dan jari kelingking
paling fleksi. Jika kedua tendon jari terpotong, maka jari akan berada dalam
posisi hiperekstensi.1,2
Fungsi tendon biasanya dievaluasi dengan gerakan aktif volunter jari,
biasanya secara langsung oleh pemeriksa. Tindakan manuver yang
dilakukan dahulu pada tangan pemeriksa atau tangan penderita yang sehat
sebelum pada tangan yang terluka dapat membantu. Jika luka pada distal
pergelangan, jari yang terluka ditahan untuk memperoleh gerakan sendi
spesifik. Dengan sendi proksimal interphalanx ditahan, fleksor digitorum
profunda diduga terpotong jika sendi distal interphalanx tidak dapat fleksi
secara aktif. Jika sendi proksimal interphalanx dan distal interphalanx
keduanya tidak dapat fleksi secara aktif dengan tahanan pada sendi
metacarpophalangeal, maka kedua tendon fleksor mungkin terpotong.1,2
Pada ibu jari, untuk pemeriksaan tendon fleksor pollicis longus, sendi
metacarpophalangeal ibu jari ditahan. Jika tendon fleksor pollicis longus
terpotong, fleksi pada sendi interphalangeal tidak ada. Sedangkan jika luka
terletak pada pergelangan, sendi jari dapat fleksi secara aktif meskipun
tendon jarinya terpotong. Hal ini dikarenakan interkomunikasi tendon
fleksor digitorum profunda pada pergelangan, khususnya jari manis dan
kelingking. Pada ruptur tendon parsial biasanya tetap berfungsi, namun
gerakan jari dibatasi oleh nyeri.1,2
Pemeriksaan Radiologi
Semua

pasien

sebaiknya

mendapatkan

foto

rontgen

posisi

posteroantero lateral dan satu atau dua posisi oblik. Foto rontgen
memberikan informasi dengan sensisitifitas menengah, spesifisitas tinggi

18

dan biaya yang terjangkau. Ultrasonografi dapat digunakan untuk


mendeteksi ruptur tendon dan trauma ligamentum ulnaris collateral sampai
ibu jari. Dapat juga memeriksa fungsi dinamis dari tendon secara noninvasif
menggunakan USG. MRI menunjukkan sensitifitas yang tinggi dalam
deteksi ruptur tendon. Namun demikian, MRI tidak berperan dalam
penanganan emergensi dari luka pada tangan.2
5. Penatalaksanaan
Penanganan Trauma Tendon Fleksor
Mekanisme trauma fleksor tangan dan jari tidak lagi diterapi dengan
rekonstruksi tertunda karena perbaikan primer langsung dan tertunda
memberi hasil yang baik sampai sempurna, meski dilakukan pada jari
tengah. Hasil yang memuaskan dilaporkan pada 75 98 % pasien.7,8
Zona I
Sebagaimana laserasi tendon pada jari umumnya, luka harus diperluas ke
proksimal dan distal untuk memudahkan visualisasi. Beberapa ahli bedah
memilih jahitan jarum Keith melalui phalanx distal dengan volar ke sudut
dorsal daripada kedua sisi tulang.
Zona II
Kedua laserasi tendon direkonstruksi pada zona II. Jahitan 4-strand dengan
jahitan epitenon. Rekonstruksi Kessler modifikasi Strickland dilakukan
dengan menggunakan 2 poros jahitan untuk tendon fleksor digitorum
profunda.

Zona III
Rekonstruksi tendon menggunakan teknik jahitan yang sama dengan yang
dijelaskan sebelumnya. Pemaparan tendon lebih mudah dan hasilnya lebih
baik karena tidak adanya selaput fibroosseus pada zona ini.
Zona IV

19

Tendon direkonstruksi dengan teknik sebagaimana yang dijelaskan


sebelumnnya, selama tidak ada trauma saraf medianus yang terletak di
superfisial tendon.
Zona V
Trauma pada tautan muskulotendinosa dapat sulit direkonstruksi karena
jaringan otot akan tidak dapat menahan jahitan. Sering jahitan matras
multipel dibutuhkan jika tautan muskulotendinosa tidak mampu menahan
poros jahitan.
Strickland menekankan 6 karakter rekonstruksi tendon ideal :1,2
a. Mudah menempatkan jahitan dalam tendon;
b. Simpul jahitan aman;
c. Tautan halus pada ujung tendon;
d. Celah minimal pada lokasi perbaikan;
e. Intervensi minimal dengan vaskularitas tendon;
f.

Regangan cukup selama penyembuhan.

Teknik Jahitan
a. Jahitan end-to-end
Teknik Brunel crisscross merupakan teknik klasik jahitan end-to-end.
Meskipun cengkraman jahitan baik, namun tidak umum digunakan
karena dipercaya bahwa penempatan intratendinosa jahitan crisscross
memungkinkan kerusakan vaskularitas intratendinosa, dan menjadikan
tendon avaskuler. Kleinert modifikasi Bunnell crisscross lebih mudah
ditanam dan mungkin lebih kurang menyebabkan iskemia intratendinosa.
Jahitan Kessler merupakan modifikasi jahitan Mason-Allen. Teknik ini
efektif untuk rekonstruksi tendon pada jari-jari dan palmar.1,2
b. Rekonstruksi end-to-side
Rekonstruksi end-to-side sering digunakan pada transfer tendon saat satu
otot mengaktifasi beberapa tendon.1,2
Proses Penyembuhan pada Rekonstruksi Tendon
Proses penyembuhan terjadi melalui 3 tahap yakni fase inflamasi,
reparasi dan remodelling.7,8
20

Setelah penjahitan tendon, respon inflamasi merangsang pembentukan


jaring fibrin dan migrasi makrofag serta sel inflamasi lainnya ke lokasi
perbaikan. Sel-sel ini kemudian melepaskan faktor pertumbuhan dan faktor
kemotaktik. Dalam 2 cm sekitar perbaikan, sel-sel dalam epitenon
berproliferasi dan bermigrasi ke lokasi perbaikan. Regangan pada fase ini
sama dengan regangan pada rekonstruksi. Fase inflamasi berlangsung 0 14
hari.7,8
Fase reparasi berlangsung sekitar 28 hari (minggu ke 2 6) setelah
fase inflamasi. Fase ini ditandai secara primer oleh pembentukan kolagen
terus menerus, yang membentuk pembungkus dinamis pada tempat
perbaikan. Neovaskularisasi terjadi dari sumber intrinsik dan ekstrinsik.7,8
Fase berikutnya adalah remodelling yang ditandai oleh remodelling
kolagen dan penurunan kecepatan proliferasi sel. Peningkatan regangan
tendon dilaporkan konsisten dengan struktur kolagen fibrin remodelling dan
revaskularisasi. Fase ini berlangsung setelah minggu ke-6-12.7,8
Saat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan
latihan gerakan pasif dini (LGPD) pada tendon pasca penyambungan akan
mempercepat penguatan tensile strength, adesi lebih minimal, perbaikan
ekskursi, nutrisi yang lebih baik dan perubahan pada lokasi penyambungan
yang lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang diimobilisasi.
Latihan gerak berdampak positif pada penyembuhan tendon dengan
meningkatkan difusi nutrien dari cairan sinovial, meningkatkan produksi
kolagen. Untuk itu diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat (gap
resistant suture technique) diikuti dengan latihan yang terkontrol.7,8
Faktorfaktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang
menghambat ekskursi pada penyambungan tendon diantaranya kerusakan
jaringan saat trauma awal dan saat pembedahan, iskemia tendon, imobilisasi
jari, adanya jarak pada lokasi yang disambung serta eksisi selubung
tendon.7,8

21

Pada tendon yang mempunyai selubung tendon (tendon sheath), selsel untuk proses penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang
terpotong atau dari selubung tendon dan akan membentuk parut.7,8
Penyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi
tendon yang baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik
sehingga ujung tendon yang putus dapat tersambung rapat. Hal ini
bergantung jenis benang yang digunakan (suture material), kekuatan yang
dihasilkan dengan teknik penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya
(knotting). Teknik operasi harus dapat menjaga kemungkinan rusaknya
vaskularisasi tendon. Pasca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif
tendon untuk mengurangi terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan
tendon.7.8
6. Rehabilitasi
Rehabilitasi Tendon Fleksor
Kunci keberhasilan perbaikan tendon fleksor sangat terkait dengan
regimen terapi program rehabilitasi tangan. Protokol rehabilitasi setelah
perbaikan tendon fleksor ada, yakni :
a. Latihan gerakan aktif.
b. Gerakan pasif dengan teknik Kleinert maupun Duran.
c. Immobilisasi dibutuhkan untuk anak usia kurang 10 tahun dan bagi
pasien yang tidak dapat mengikuti program rehabilitasi. Immobilisasi
dengan pergelangan fleksi 10 derajat, sendi metacarpophalangeal fleksi
70 derajat dan sendi interphalanx netral selama 4 6 minggu.9
Berdasarkan

laporan

penelitian

dari

Gelberman

dkk.,

mengkonfirmasikan bahwa hasil yang memuaskan akan dapat dicapai


dengan menggunakan dua buah cara teknik mobilisasi. Pertama, metode
Kleinert, aktif ekstensi dari jari dapat dicapai dengan teknik pasif fleksi
menggunakan karet yang dilekatkan pada kuku jari dan pergelangan tangan.
Teknik kedua metode Harmer, Young dan Harmon serta Duran dan Houser.
Mengontrol gerakan pasif dengan memblok bagian belakang dari jari.

22

Rentang keamanan lebih meningkat apabila teknik penjahitan dengan


teknik. Multistrand.10

Gambar 5. Teknik rehabilitasi menurut Kleinert.


Setelah dilakukan reparasi tendon fleksor, pergelangan tangan dan
tangan dilakukan pemasangan bidai posterior. Sebagai tambahan, jari yang
tendonnya putus diposisikan fleksi dengan menggunakan karet yang
berjangkar di pergelangan tangan. Pada posisi ini jari dapat aktif ekstensi
dan pasif fleksi. Pada jangka waktu 3 minggu dilakukan aktif fleksi dan
ekstensi terbatas pada posisi fleksi 40-60 derajat. Pada 3-8 minggu, karet
elastik dilekatkan pada perban elastis di pergelangan tangan. Setelah traksi
karet dihilangkan dipasang bidai pada malam hari selama 6-8 minggu.10

Gambar 10. Teknik rehabilitasi menurut Duran dan Houser.


C. TRAUMA VASKULAR
23

1. Definisi
Trauma vaskular adalah trauma pada pembuluh darah yang bisa
disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul terhadap ekstremitas
yang jika tidak diketahui dan tidak dilakukan tindakan sedini mungkin akan
mengakibatkan hilangnya atau matinya ekstremitas tersebut atau bahkan
bisa menyebabkan kematian bagi pasien.11
2. Insiden
Insiden terjadinya trauma pada pembuluh darah pada ekstremitas atas
adalah 30-50% dari semua trauma pada pembuluh darah perifer dan 80 %
diantaranya adalah trauma tembus. Trauma pada arteri brachialis adalah
yang paling sering dilaporkan. Angka kejadiannya adalah 15-30% dari
semua trauma pada arteri perifer. Lokasi lain adalah arteri aksilaris (5-10%)
dan arteri radialis dan ulnaris (5 -30%). Sedangkan pada ekstremitas bawah
angka kejadiannya adalah 2/3 dari semua kasus trauma pada pembuluh
darah dengan penyebab tersering adalah trauma tembus 70 -90 %.11
3. Etiologi
Penyebab paling sering trauma pada pembuluh darah ekstremitas
adalah luka tembak (70-80%), luka tusuk (5-10%), luka akibat pecahan
kaca. Selain itu trauma pada pembuluh darah yang disebabkan oleh trauma
tumpul seperti pada korban kecelakaan atau seorang atlet yang cedera
biasanya jarang (5-10%). Penyebab iatrogenik sekitar 10% dari semua kasus
yang diakibatkan oleh prosedur endovaskuler seperti kateterisasi jantung.11
a. Trauma Tajam
Derajat I adalah robekan adventisia dan media, tanpa menembus dinding.
Derajat II adalah robekan parsial sehingga dinding arteri juga terluka dan
biasanya menyebabkan perdarahan hebat karena tidak mungkin terjadi
retraksi. Derajat III pembuluh putus total.11
b. Trauma tumpul
Derajat I adalah robekan tunika intima yang luas. Pada derajat II, terjadi
robekan tunika intima dan tunika media disertai hematoma dan trombosis
dinding arteri. Derajat III merupakan kerusakan seluruh tebal dinding
arteri diikuti dengan tergulungnya tunika intima dan media ke dalam
lumen serta pembentukan trombus pada tunika adventisia yang utuh.11
24

c. Trauma iatrogenik
Tindak diagnosis maupun penanganan kedokteran dapat menimbulkan
trauma arteri derajat I, baik berupa trauma tumpul yang merobek intima,
atau trauma tajam yang merobek sebagian dinding. Penyebab tersering
adalah pungsi arteri untuk pemeriksaan darah, dialisis darah, atau
penggunaan kateter arteri untuk diagnosis atau pengobatan.11
d. Trauma luka tembak
Luka tembak umumnya melibatkan arteri besar. Trauma ini dapat
ditolong dengan rekonstruksi arteri. Pertolongan pertama selalu berupa
bebat tekan tanpa turniket di daerah perlukaan arteri.11
4. Patofisiologi
Pada ekstremitas atas, area yang patut di cermati dan menjadi lokasi
yang beresiko tinggi adalah axilla, medial dan anterior lengan atas, dan fosa
antecubiti karena lokasi arteri axillaries dan brachialis terletak superficial.
Sedangkan pada ekstremitas bawah area yang patut dicermati adalah
anterior ligamentum inguinalis, inferior dari lipatan gluteus , dan fossa
popliteal.
Trauma pada arteri radialis atau ulnaris dapat dilakukan tindakan
ligasi saja asalkan arkus palmaris intak dan tidak ada trauma pada kedua
arteri tersebut sebelumnya.11
5. Tanda Klinis
Anamnesa yang cermat dan pemeriksaan yang teliti terhadap tanda
trauma pada pembuluh darah adalah langkah pertama dan yang terpenting
dalam menegakkan diagnosa. Pada anamnesa perlu ditanyakan mekanisme
kejadian, waktu kejadian dan lamanya sampai datang ke tempat pertolongan
oleh karena iskemia dengan temperature suhu tubuh selama 6 jam
menyebabkan terjadinya gangguan fungsi saraf yang irreversible dan
kerusakan otot pada 10% pasien, trauma arteri sebelumnya, riwayat obat2an
yang mengganggu fungsi koagulasi.12
Tanda pasti (Hard Sign) trauma vascular meliputi perdarahan yang
sifatnya pulsatil, hematoma yang meluas, thrill atau bruit, dan tanda

25

terjadinya iskemia (pallor, paresthesia, paralysis, pain, pulselesness, dan


poikilothermia). Jika ditemukan tanda pasti tersebut maka harus segera
dilakukan tindakan bedah eksplorasi dan repair.12
Tanda tak pasti (Soft Sign) meliputi hematoma yang kecil dan tetap
tidak bertambah ukuran, gangguan pada saraf tepi akibat cedera langsung
pada sistem saraf (neuropati iskemik terjadi pada fase lanjut beberapa jam
kemudian bukan pada fase akut), hipotensi atau syok, atau adanya cedera
yang bersamaan seperti fraktur atau dislokasi, adanya cedera pada lokasi
dimana terdapat pembuluh darah yang melintasi.12
Hard Sign
Hilangnya pulsasi distal

Soft Sign
Berkurangnya pulsasi distal

Perdarahan pulsatil yang aktif

Riwayat perdarahan sedang

Tanda-tanda iskemia

Trauma pada daerah dekat PD utama

Thrill arteri dengan palpalsi manual

Defisit neurologis

Bruit

pada

daerah

cedera

sekitarnya

dan Hematoma sekitar lesi yang tidak


meluas

Hematoma yang meluas


Semua pasien trauma dengan mekanisme yang signifikan dan
menunjukkan gejala soft signs harus dilakukan evaluasi sirkulasi distal.
Salah satu cara yang praktis adalah dengan ABI (ankle-brachial index). Jika
ABI<1,

hal

tersebut

menandakan

adanya

trauma

arteri.

Adanya

psudoaneurisma atau fistula arteriovena harus dipikirkan pada kasus trauma


penetrasi ekstremitas yang didapati hematoma pulsatil dengan disertai bruit
atau thrill.11,12
Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan
suatu indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma
vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma vaskular sering
terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang tertutup. Tanda lain yang
bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik
sensoris maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris

26

pada ekstremitas. Aliran darah yang tidak adekuat dapat menimbulkan


hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak pucat dan dingin pada perabaan.
Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat
berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas
jaringan.11,12
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan non invasive adalah dengan menggunakan duplex
sonography. Keistimewaan alat ini adalah portable, cepat dan murah, dan
akurat. Selain itu alat ini juga bisa digunakan untuk mendiagnosa cedera
pada pembuluh vena . Fry dkk melaporkan bahwa doppler ultra sonography
memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 97% untuk menegakkan
diagnosa trauma pada pembuluh darah besar. Kekurangan alat ini adalah
perlu keahlian dari operator, alat tidak bisa pada luka yang terbuka, dan
tidak bisa dilakukan pada hematoma yang sangat luas, tidak bisa
menjangkau arteri subclavia, profunda femoris, dan arteri brachialis
profunda.13
Pemeriksaan arteriografi merupakan standard untuk evaluasi pada
kasus trauma arteri, tetapi pemeriksaan ini memiliki kerugian biaya yang
mahal, butuh waktu yang cukup lama untuk mempersiapkan pemeriksaan
tersebut, dibutuhkan pemeriksaan fungsi ginjal oleh karen apemeriksaan
tersebut menggunakan kontras.13
Pemeriksaan non invasive yang lain adalah Multidetector Helical CT
angiography yang memberikan pencitraan dengan resolusi tinggi terhadap
vaskular, tulang, dan soft tissue dibandingkan dengan arteriogram
konvensional. Selain itu biaya lebih murah, tidak memerlukan kontras.
Pemeriksaan ini ditujukan pada kasus kasus yang tidak indikasi untuk
dilakukan tindakan operative segera.13
7. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa

27

Terapi medikamentosa pada trauma arteri dengan gambaran


arteriogram yang positif, non oklusif dan asimptomatik masih
kontroversial.13,14
b. Pembedahan
Tindakan bedah untuk menangani trauma pada pembuluh darah
(arteri) adalah melakukan tekanan langsung pada sumber perdarahan.
Memasang torniket pada proksimal dari luka yang berdarah akan
mencederai saraf tepi selain itu juga tidak efektif untuk kontrol
perdarahan. Tidak dibenarkan melakukan klem pada struktur vaskular
karena akan menyebabkan kesulitan pada saat dilakukan definitif repair
selain itu juga akan menyebabkan kerusakan jaringan sekitar. Jika pada
pasien didapatkan fraktur atau dislokasi maka sebelum dilakukan
pemeriksaan terhadap pembuluh darah, harus dilakukan reposisi terlebih
dahulu.13,14
Tipe repair dari pembuluh darah tergantung dari seberapa luas dan
parah kerusakan dari arteri. Repair primer dengan end to end anastomose
dengan jahitan continous atau interrupted menggunakan benang
monofilament nonabsorbable, ukuran benang tergantung dari diameter
dari arteri yang terluka. Jika gap arteri cukup besar, maka diperlukan
rekonstruksi interposition graft yang diambil dari vena saphena magna
atau vena cephalica. Meskipun polytetrafluoroethylene (PTFE) graft
dapat digunakan pada kasus trauma, tetapi penggunaannya perlu
dihindari sebisa mungkin karena meningkatkan resiko terjadinya infeksi
dan menyebabkan gangguan patensi inferior akibat trombosis terutama
pada pembuluh darah yang kecil.13,14
8. Komplikasi
a. Oklusi dan perdarahan dari thrombosis sering menjadi komplikasi dini
setelah operasi dan ini membutuhkan reoperasi segera.13,14
b. Sindroma kompartemen
Yang perlu diwaspadai setelah repair vaskular . Sindroma
kompartemen

disebabkan

oleh

28

peningkatan

tekanan

pada

fasia

kompartemen yang disebabkan oleh iskemia otot dan sel saraf. Gejala
kompartemen yang bisa diwaspadai adalah nyeri yang sangat dan
bertambah dengan gerakan pasif serta adanya tanda2 paralisis,
paresthesia, pucat, bengkak, dan penurunan sensasi sensorik. Jika terjadi
sindroma

kompartemen

maka

perlu

dilakukan

fasiotomi.

Pada

ekstremitas atas terdapat 3 tempat yang memiliki kompartemen yakni


lengan atas memiliki kompartemen anterior dan posterior, lengan bawah
3 kompartemen, volar, dorsal, dan kumpulan tendon. Sedangkan pada
tangan terdapat 4 kompartemen yakni central, thenar, hypothenar, dan
kompartemen interossei.
c. Cedera pada saraf yang bisa berakibat kelumpuhan motorik atau
gangguan sensasi
d. Nekrosis jaringan akibat vaskular compromise dalam waktu yang lama
e. Infeksi
f.

Komplikasi lanjut adalah terjadinya fistula arteri-vena dan


pseudoaneurisma.13,14

9. Follow up
Pada pasien dilakukan perawatan tiap 2 minggu sekali untuk melihat
kondisi luka, tiga bulan sekali pada satu tahun pertama untuk melihat aliran
darah ekstremitas. Setelah itu pasien bisa kontrol tiap tahun. Perawatan
pasca operasi yang penting adalah pemantauan bagian distal dari ekstremitas
yang terluka. Pemantauan tersebut meliputi pemantauan temperatur kulit
hangat atau tidak, warnanya merah atau tidak dan juga memeriksa capilary
refill time. Dalam hal ini yang terpenting adalah pemantauan pulsasi bagian
distal ekstremitas. Pulsasi ini tidak langsung muncul sesaat setelah operasi
diakibatkan karena masih adanya reflek spasme dari pembuluh darah.13,14
Selain itu juga dipantau jahitan setelah operasi apakah timbul
perdarahan yang menyebabkan hematom atau tidak, apakah terjadi infeksi
atau tidak.13,14

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Strickland JW. Flexor tendon acute injuries. In: Green DID, Hotchkiss
RN, Pederson WC, editor. Greens operative orthopedic hand surgery. 4th
ed. Philadelpia: Churchill Livingstone; 1999 : 1851 83.
2. Boyer MI, Strickland JW. Et al. Flexor Tendon Repair and Rehabilitation :
State of The Art in 2002. JBJS. 2002.
3. Holm CL, Embick RP. Anatomical consideration in the primary treatment
of tendon injuries of the hand. JBJS. 2016
4. Thompson JC. Hand section. In: Netters Concise Atlas of Orthopaedic
Anatomy. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2002 : 121 45
5. Ricci JL. Tissue anatomy. In: Orthopaedics a study guide. New York: Mc
Graw Hill; 1999: 13 14.
6. Thurman RT. Two, four, and six strand zone II flexor tendon repairs: an in
situ biomechanical comparison using a cadaver model. J Hand Surg 1998;
23A: 262 - 5
7. Leddy JP. Flexor tendons acute injuries. In: Operative hand surgery. New
York: Churchill Livingstone; 1993: 1823 45.
8. Harrison. Hand surgery-tendon healing project. J hand surg. 2003:105-14.
9. Wright PE. Flexor and extensor tendon injuries. In: Campbells operative
orthopaedics. St. Louis: Mosby; 1992 : 3003 57.
10. Amadio PC. Tendon injuries in the upper extremity. In: Principles of
orthopaedic practice. New York: Mc. Graw-Hill Co; 1998: 699 715.
11. Jusi HD. Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler Edisi Ke-4. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2008. H.50-65.
12. Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular trauma, 2 nd ed. USA:
Elsevier Saunders; 2004.

30

13. Dueck AD, Kucey DS. The management of vascular injuries in extremity
trauma. Current Orthopedics 2003; 17: 287-91
14. Starnes BW, Arthurs ZM: Endovascular Management of Vascular Trauma.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18:114 124.

31