Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2015- 2016

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi

dr. Anisha Puspa Melati

RSU Berkah Pandeglang
Asma Bronkial
24 Juni 2016
Nn. S
Jumat, 29 Juli 2016

No. RM : 433954
Nama Pendamping : dr. Desi
Suzana

Tempat Presentasi
RSU Berkah Pandeglang
Obyektif presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Lansia
Bumil
Deskripsi
Nn. S, 16 tahun, sesak nafas terutama pada malam hari. Sesak nafas
disertai dengan suara mengi. Sesak di awali dengan batuk berdahak, pilek
Tujuan :
Bahan bahasan :
Cara membahas :

dan muntah.
Diagnosis dan penatalaksanaan asma bronkial
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Diskusi
Presentasi dan
Email

Audit
Pos

Diskusi

Data Pasien :
Nama Klinik :

Nama : Nn. S
Usia : 16 tahun
No Registrasi :
RSU Berkah Pandeglang
Telepon :
Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dating ke IGD RS Berkah Pandeglang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
yang lalu, sesak nafas timbul terutama pada saat cuaca dingin dan terkena debu, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi. Sesak nafas disertai dengan suara mengi dan batuk
berdahak berwarna putih dan kental, darah (-), demam (-). Sesak tidak di sertai dengan
bengkak pada tubuh. Sesak terjadi walaupun pasien dalam keadaan istirahat, pasien lebih
memilih posisi duduk dan dapat bicara kata perkata. Dalam 1 bulan ini pasien sudah
mengalami hal seperti ini 2 kali. Muntah (+) berisi makanan dan cairan. Dalam 1 bulan
ini, OS sudah mengalami hal seperti ini 2 kali. (+). OS pernah mengalami hal seperti ini
pertama kali sejak OS berusia 3 tahun, riwayat keluarga asma (+), Riwayat alergi debu
dan cuaca (+)
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien biasa menggunakan salbutamol.
3. Riwayat Kesehatan :

Pasien menderita asma sejak masa kanak-kanak, dan semakin progresif sejak 1 tahun
terakhir
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien juga menderita penyakit dengan keuhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang pelajar
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua adiknya anaknya dalam satu rumah. Ventilasi
cukup baik dan rumah rutin di bersihkan setiap hari.
7. Riwayat Alergi
Cuaca (+)
Debu (+)
Obat-obatan (-)
Zat kimia (-)
Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Tanda Vital (UGD RSU Berkah 24/06/2016 pk 18:55)
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 110x/ menit
RR : 36x/ menit
Suhu : 36,4 C
GCS : E4M6V5 (15)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Leher : tidak ada kelainan, JVP dbn
Paru :
inspeksi

: simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-) retraksi

supraclavicular (+)
Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (+/+) , rhonki (-/-).

Jantung : S1, S2 reguler, irama sinus, murmur -, gallop Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+). Nyeri tekan epigastrium (-),

Hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Edema -/-, akral dingin -/Status Lokalis : -

Hasil Laboratorium (24/06/2016 pukul 19.25)

Hb : 12.9 g/dl
Ht : 36%
Eritrosit : 4.3 juta/L
Leukosit : 7.540/ uL
Trombosit : 236.000/uL
MCV : 83 fL

MCH :30 pg
MCHC : 36 g/dl
Hitung jenis
Basofil 0 %
Eosinofil 10 %
Neutrofil batang 0 %
Neutrofil segmen 60 %
Limfosit 25 %
Monosit 9 %
GDS 96 g/DL

Daftar Pustaka:
1. Rahajoe N, Supriyanto B, Setyanto, DB. Pedoman Nasional Asma Anak. Jakarta: UKK
Pulmonologi PP ikatan Dokter Anak Indonesia: 2004
2. Supriyanto, B. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma pada Anak. Jakarta: Majalah
Kedokteran Indonesia, Volume : 55, Maret: 2005.
3. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Pengendalian
Penyakit Tidak Menular, 2009.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosa asma bronkial
2. Alur tatalaksana asma bronkial
3. Edukasi dan pencegahan asma bonkial

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, sesak nafas timbul
terutama pada saat cuaca dingin dan terkena debu. Sesak nafas disertai dengan suara
mengi dan batuk berdahak berwarna putih dan kental, darah (-), demam (-). Asma adalah
suatu kelainan berupa inflamasi kronik saluran nafas yang menyebabkan hipersensitivitas
bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodic berulang
berupa mengi, batuk, sesak nafas dan rasa berat di dada terutama pada malam hari dan
atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik dengan atau tanpa pengobatan
Pada anamesis OS pernah mengalami hal seperti ini pertama kali sejak OS berusia 3
tahun, riwayat keluarga asma (+), Riwayat alergi debu dan cuaca (+).Ada 2 faktor yang
berperan dalam asma yaitu factor genetic dan factor lingkungan. Factor-faktor pemicu
antara lain : allergen dalam ruangan : tungau, debu rumah, binatang berbulu, jamur,
kepang, ragi. Allergen makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna makanan,kacang,

makanan laut, susu sapi, telur)

2. Obyektif:
Tanda vital : Tanda Vital (UGD RSU Berkah 24/06/2016 pk 18:55)
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 110x/ menit
RR : 36x/ menit
Suhu : 36.4 C
Pulmo : vesikuler, wheezing (+/+) , rhonki (-/-) retraksi supraklavikula (+)
Hasil laboratorium :
Hasil Laboratorium (15/01/2016 pukul 19.25)
Pada pasien ini didapatkan penurunan Ht: 36%, Eritrosit : 4.3 juta/L.
Dikarenakan terjadi penghancuran eritrosit yang disebabkan pecahnya eritrosit
yang mengandung plasmodium, fagositosis eritrosis, ditambah dengan pendarahan
saluran cerna. Trombosit : 36.000/uL, tampak trombositopenia pada malaria
dapat disebabkan oleh dekstruksi yang dimediasi imun, abnormalitas dalam
struktur trombosit yang diinvasi parasit, apoptosis trombosit dan sequestrasi pada
limpo dan lain-lain.. Neutrofil segmen 79 % menunjukkan adanya infeksi bakteri
atau peradangan. Neutrofil berhubungan dengan pertahanan tubuh terhadap
infeksi bakteri dan proses peradangan kecil lainnya, serta menjadi sel yang
pertama hadir ketika terjadi infeksi di suatu tempat.
Untuk menegakkan diagnosis malaria, diperlukan pemeriksaan apusan darah tebal
guna mengetahui ada tidaknya parasit malaria dan jenis plasmodium penyebab.
Namun pada pasien ini pemeriksaan tidak dapat dilakukan karena berbagai
keterbatasan. Selain pemeriksaan darah tebal untuk mengetahui ada tidaknya
plasmodium dapat dilakukan dengan tes diagnosis cepat berdasarkan deteksi
antigen parasit malaria. Pada pasien ini didapatkan ICT Malaria POSITIF.
Dilakukan juga tes serologi dengue untuk menyingkirkan diagnosis banding DHF
3. Assessment :
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi kronik saluran nafas yang
menyebabkan hipersensitivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai
dengan gejala episodic berulang berupa mengi, batuk, sesak nafas dan rasa berat di dada
terutama pada malam hari dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik
dengan atau tanpa pengobatan. Asma bersifat fluktuatif (hilang timbul), artinya dapat
tenang tanpa gejala tidak mengganggu aktifitas tetapi dapat eksaserbasi gejala ringan-

berat bahkan dapat menimbulkan kematian.

Penyempitan saluran nafas yang terjadi pada asma merupakan suatu hal yang
kompleks. Hal ini terjadi karena lepasnya mediator sel mast yang banyak ditemukan di
permukaan mukosa bronkus, lumen jalan nafas dan di bawah membrane basal. Berbagai
factor pencetus dapat mengaktivasi sel mast. Selain sel mast, sel lain dapat melepaskan
mediator adalah sel makrofag alveolar, eosinophil, sel epitel jalan nafas, neutrophil,
platelet, limfosit dan monosit.
Ada 2 faktor yang berperan dalam asma yaitu factor genetic dan factor lingkungan.
-

Ada beberapa proses yang terjadi sebelum pasien menjadi asma :

Sensitisasi yaitu seseorang dengan resiko genetic dan lingkungan apabila terpajan dengan

pemicu (inducer/sensitisizer) maka akan timbul sensitisasi pada dirinya.

Seseorang yang telah mengalami sensitisasi maka belum tentu menjadi asma. Apabila
seseorang yang telah mengalami sensitisasi terpajan dengan pemacu (enhancer) maka
terjadi proses inflamasi pada saluran nafasnya. Proses inflamasi yang berlangsung lama

atau berat secara klinis berhubungan dengan hiperreaktivitas bronkus

Setelah mengalami inflamasi maka bila seseorang terpajan oleh pencetus (trigger) maka
akan terjadi serangan asma (mengi)
Factor-faktor pemicu antara lain : allergen dalam ruangan : tungau, debu rumah, binatang
berbulu, jamur, kepang, ragi. Allergen makanan (bahan penyedap, pengawet, pewarna
makanan,kacang, makanan laut, susu sapi, telur)
Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian serangan asma berdasarkan
gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan
menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan
ringan, asma serangan sedang dan asma serangan berat. Penilaian tingkat serangan yang
lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberikan respon yang kurang terhadap terapi
awal, atau serangan buruk dengan cepat atau pasien beresiko tinggi.

meter Klinis, Fungsi

ru, Laboratorium

sak (Breathless)

Kesadaran

Ringan

Berat
Tanpa ancaman henti
Ancaman hen
nafas
Istirahat
Bayi : tidak mau minum /
makan

Sedang

Berjalan
Bayi : menangis keras

Berbicara
Bayi :
Tangis pendek
Kesulitan
menyusu
makan
Bisa berbaring
Lebih suka duduk
Kalimat
Penggal Kalimat
Mungkin irritable
Biasanya irritable
Tidak ada
Tidak ada
Sedang, sering hanya
Nyaring, sepanjang
pada akhir ekspirasi
inspirasi ekspirasi

/
Duduk bertopang lengan
Kata-kata
Ada
Sangat nyaring, terdengar
tanpa stetoskop sepanjang

Sulit / tidak ter

gunaan otot bantu

pernafasan

rekuensi Nafas
Frekuensi Nadi
ulsus paradoksus

Biasanya tidak

Biasanya ya

ekspirasi dan inspirasi

Ya

Dangkal, retraksi
intercostal
Takipnea
Normal
Tidak ada
< 10 mmHg

Sedang, ditambah retraksi

suprasternal
Takipnea
Takikardi
Ada
10 20 mmHg

Dalam, ditambah napas

cuping hidung
Takipnea
Takikardi
Ada
>20 mmHg

Gerakan parado

Dangkal / hi

Tanda kelelahan

Pada kasus ini, Nn. S pada saat datang ke UGD dalam keadaan serangan sedang
karena sesak terjadi walaupun pasien dalam keadaan istirahat, memilih posisi duduk,
bicara kata perkata, wheezing terdengar sangat nyaring, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, takikardia dan takipneu.
Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) mengklasifikasikan derajat asma menjadi :
asma episodic jarang, asma episodic sering dan asma persisten. Pasien tersebut termasuk
dalam asma episodic sering karena serangan timbul lebih dari 1 kali dalam sebulan,
terdapat periode bebas serangan, terkadang mengganggu aktivitas dan tidur.

meter klinis, kebutuhan obat

dan faal paru
uensi Serangan

Asma episodic jarang

(Asma Ringan)
< 1x/bulan
<1 minggu

Asma episodik sering (Asma

Sedang)
>1x/bulan
1 minggu

t pengendali (anti inflamasi)

Tanpa gejala
Tidak terganggu
Normal (tidak ada
kelainan)
Tidak perlu

aal paru (diluar serangan)*

abilitas faal paru (bila ada

PEF / FEV > 80%

Variabilitas > 15%

Sering ada gejala

Sering terganggu
Mungkin terganggu (ada
kelainan)
non steroid / steroid hirup
dosis rendah
PEF / FEV1 60 80%
Variabilitas > 30%

ntara serangan
r dan aktivitas
eriksaan fisik diluar

Asma Persisten (Asma

Sering
Hampir sepanjang tahun,
remisi
Gejala siang dan ma
Sangat terganggu
Tidak pernah norm

Steroid hirup / ora

PEF / FEV < 60%

Variabilitas > 50%

asilitas tersedia
Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien yaitu sesak nafas yang muncul secara
hilang timbul disertai dengan batuk berdahak dan rasa berat di dada sehingga sulit
bernafas. Factor pencetus keluhan ini adalah factor debu dan cuaca dingin terutama pada
malam hari. Terdapat factor genetic yaitu riwayat asma pada ibu pasien.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak nafas,
gelisah. Frekuensi nafas meningkat yaitu 36 x/menit (takipneu), nadi meningkat yaitu 110
x/menit (takikardi). Terdapat usaha pernafasan yaitu retraksi suprasternal, intercostal.
Pemeriksaan thoraks didapatkan suara wheezing yang terdengar sangat jelas di kedua

lapangan paru. Maka diagnose dari kasus ini adalah asma bronkial serangan sedang
dengan episodik sering.
Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak
Pasien asma dalam keadaan serangan, langsung dinilai derajat serangannya. Dalam
panduan GINA ditekankan bahwa pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer) merupakan
bagian integral penilaian tatalaksana serangan asma. Tatalaksana awal terhadap pasien
adalah pemberian 2 agonis dengan penambahan garam fisiologis secara nebulisasi.
Nebulisasi serupa dapat diulang selang 20 menit. Pada pemberian ketiga nebulisasi
ditambahkan obat antikolinergik. Jika dengan penilaian awal pasien datang jelas dalam
serangan berat, langsung diberikan nebulisasi 2 agonis kerja cepat dikombinasikan
dengan antikolinergik.
Serangan Asma Ringan
Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respon yang baik, maka derajat
serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1 jam, jika tetap baik, pasien dapat
dipulangkan dengan dibekali obat 2 agonis kerja cepat (hirupan atau oral) yang
diberikan tiap 4 6 jam.
Serangan Asma Sedang
Jika dengan pemberian nebulisasi dua kali, pasien menunjukkan respons parsial,
kemungkinan derajat serangannya sedang. Perlu diobservasi dan ditangani di RRS,
kemudian diberikan steroid sistemik (oral) metilprednisolon dengan dosis 0,5 1
mg/kgBB/hari selama 3 5 hari.
Serangan Asma Berat
Bila dengan nebulisasi tiga kali berturut-turut pasien tidak menunjukkan respons, maka
harus di rawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2 4 L/menit diberikan sejak awal
termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukan foto thoraks.

4. Planning :
Diagnosis
- Spirometri
- Rontgen thorax
Medikamentosa
- O2 nasal 2-3L/menit
- Nebu Ventolin 2,5 mg + NaCl 2cc
- Salbutamol tab 2 mg, 2x1
Pada dasarnya obat-obat anti-asma dipakai untuk mencegah dan mengendalikan gejala

asma. Fungsi penggunaan obat anti asma antara lain:

Pencegah (controller) yaitu obat-obat yang dipakai setiap hari, dengan tujuan agar
gejala asma persisten tetap terkendali. Termasuk golongan ini yaitu obat-obat antiinflamasi dan bronkodilator kerja panjang (long acting). Obat-obat anti-inflamasi
khususnya

kortikosteroid

hirup

adalah

obat

yang

paling

efektif

sebagai

pencegah..Termasuk golongan obat pencegah adalah kortikosteroid hirup, kortikosteroid

sistemik, natrium kromolin, natrium nedokromil, teofilin lepas lambat (TLL), agonis
beta 2 kerja panjang hirup (salmaterol dan formoterol) dan oral, dan obat-obat anti
alergi.
Penghilang Gejala (reliever). Obat penghilang gejala yaitu obat-obat yang dapat
merelaksasi bronkokonstriksi dan gejala-gejala akut yang menyertainya dengan segera.
Termasuk dalam golongan ini yaitu agonis beta 2 hirup kerja pendek (short acting),
kortikosteroid sistemik, anti kolinergik hirup, teofilin kerja pendek, agonis beta 2 oral
kerja pendek. Agonis beta 2 hirup (fenoterol, salbutamol, terbutalin, prokaterol)
merupakan obat terpilih untuk gejala asma akut serta bila diberikan sebelum kegiatan
jasmani, dapat mencegah serangan asma karena kegiatan jasmani. Agonis beta 2 hirup
juga dipakai sebagai penghilang gejala pada asma episodik.
Peran kortikosteroid sistemik pada asma akut adalah untuk mencegah perburukan gejala
lebih lanjut. Obat tersebut secara tidak langsung mencegah atau mengurangi frekuensi
perawatan di ruang gawat darurat atau rawat inap. Antikolinergik hirup atau Ipatropium
bromida selain dipakai sebagai tambahan terapi agonis beta 2 hirup pada asma akut, juga
dipakai sebagai obat alternatif pada pasien yang tidak dapat mentoleransi efek samping
agonis beta 2. Teofilin maupun agonis beta 2 oral dipakai pada pasien yang secara teknis
tidak bisa memakai sediaan hirup.
Edukasi dan pencegahan asma bronkial
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien untuk menjalani rawat
inap agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (Spesialis anak) dan
diobservasi hingga terjadi perbaikan. Edukasi yang diberikan mencakup :
-

Kapan pasien berobat dan mencari pertolongan

Mengenai gejala serangan asma secara dini
Mengetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta waktu dan cara penggunaannya
Mengenali dan menghindari factor pencetus
Kontrol teratur
Selain edukasi dan obat-obatan diperlukan juga menjaga kebugaran antara lain dengan
melakukan senam asma. Pada dewasa, dengan Senam Asma Indonesia yang teratur, asma

terkontrol akan tetap terjaga sedangkan pada anak dapat menggunakan olahraga seperti
berenang.

Pencegahan
Upaya pencegahan dapat dibedakan menjadi 3 yaitu :
Pencegahan primer
Pencegehan sekunder
Pencegahan tersier
Pencegahan primer bertujuan untuk mencegah sensitisasi pada bayi dengan resiko asma
(orang tua asma) dengan cara :
o Penghindaran asap rokok dan polutan lain selama kehamilan dan masa
perkembangan bayi/anak
o Diet hipoalergenik ibu hamil, asalkan / dengan syarat diet tersebut tidak
mengganggu asupan janin
o Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
o Diet hipoalergenik ibu menyusui
Pencegahan sekunder ditujukan untuk mencegah inflamasi pada anak yang telah
tersensitisasi dengan cara menghindari pajanan asap rokok, serta allergen dalam ruangan
terutama tungau debu rumah
Pencegahan tersier ditujukan untuk mencegah manifestasi asma pada anak yang telah
menunjukkan manifestasi penyakit alergi. Sebuah penelitian multisenter (early treatment
of atopic children) mendapatkan bahwa pemberian setirizin selama 18 bulan pada anak
atopi dengan dermatitis atopi dan IgE spesifik terhadap serbuk rumput (Pollen) dan
tungau debu rumah menurunkan kejadian Asma sebanyak 50%. Perlu ditekankan bahwa
pemberian setirizin pada penelitian ini bukan sebagai pengendali asma (controller).
Konsultasi
Pasien diharapkan berkonsultasi kepada dokter spesialis paru untuk penetapan dosis obat
dalam pengobatan jangka panjang dengan mempertimbangkan derajat asma dan efek
samping yang mungkin timbul.
Rujukan
Rujukan direncanakan bila terjadi efek samping dari pengobatan jangka panjang, seperti
sindrom chusing