PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai dengan CROSS
(X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu Fotokopi Sertifikat
Kompetensi yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN II

BAGIAN I
PROSEDUR
Anamnesis
Mengenali gejala dan tanda klinis
penyakit/kelainan
di
luar
penyakit/kelainan gig dan mulut, untuk
kemudian dilakukan rujukan
Pemeriksaan intra dan ekstra oral.
Interpretasi hasil pemeriksaan radiologi
Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium klinik

DIMINTAKAN

DISETUJU
I

Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium patologi anatomi
Menegakkan diagnosis penyakit/kelainan
gigi dan mulut
Mengisi rekam medis
Membuat surat rujukan
Membuat resep
Membuat surat keterangan sakit
Melakukan komunikasi dan edukasi
terhadap pasien/keluarga pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan mulut
Sterilisasi dan asepsis
Perawatan lesi ringan pada jaringan
mulut
Anestesi lokal
Pencabutan gigi
Odontektomi M3 kelas IA
Alveolektomi 1 regio
Insisi abses intraoral
Fiksasi intradental dengan
komposit/kawat
Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan sinkop
Penatalaksanaan syok anafilaktik
Basic life support
Reposisi TMJ et causa dislokasi
Penatalaksanaan tingkah laku anak
Pit and fissure sealant
Topical aplikasi fluor
Prepentive adhesive restoration
Space maintainer
Space regainer
Tumpatan gigi kelas I,II,III,IV,V, dan VI
Inlay
Onlay
Mahkota pasak
Pulp capping direct
Pulp capping indirect
Perawatan saluran akar tunggal/jamak

tanpa penyulit
Bleaching extra coronal
Scaling dan root planning
Kuretase jaringan pendukung gigi
Occlusal adjustment
Gingivektomi
Splinting
Bedah flap periodontal
Terapi dentin hipersensitif
Pencetakan gigi dan pembuatan model
Analisis model
Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
sederhana
Pembuatan jembatan kasus sederhana
Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
Perawatan maloklusis sederhana/tipe I
dental
Tracing foto sefalometri
Pembuatan rediografik periapikal
Pembuatan radiografik oklusal
Pembuatan radiografik bite wing
Pemeriksaan radiologi foreksi gigi
Pemrosesan film
Pengukuran indeks kesehatan gigi dan
mulut

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE
KREDENSIAL
(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL