Anda di halaman 1dari 2

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA MSSD 2016


NEGERI /TEMPAT

: JOHOR(SMK BANANG JAYA , BATU PAHAT)

JANTINA

: LELAKI / PEREMPUAN

Nama Pemain

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

Sediakan 2 keping gambar


ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak :


/ Kad Pengenalan
Tahun ( Kelas )

KUMPULAN UMUR: 12

No. Telefon (Rumah):

: 3 / 4 / 5 / 6 ( Bulatkan angka yang berkenaan )

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga :
No. Telefon (Pejabat) :

No. KP :
No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
untuk pasukan
dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)


Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri


Cop Rasmi:
Tarikh :