FEBRIYANTO PURNOMO P.

RESIDEN BEDAH DIGESTIF TAHAP I.

UJIAN BEDAH DIGESTIF PERIODE SEPTEMBER 2016 / SELASA, 27 SEPTEMBER 2016
Seorang wanita 21 th datang ke RSE tgl 3 Desember 2014jam 12.00, dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.
1. Diagnosis banding yang diajukan berdasarkan kasus diatas :
- Appendicitis akut
- Adneksitis mesenterium akut
- Kehamilan Ektopik
- Gastroenteritis akut
- Ureteritis
- Gastritis akut
- Acute pelvic inflammatory disease
- Kista ovarii
- Ruptured grafian follicle
- Ureterolitiasis dextra
- Diverticulitis
- Illeitis akut
2. Jelaskan anamnesis lengkap dan terarah untuk menyingkirkan diagnosis
banding :
- Lokasi : Dimana lokasi nyeri yang dirasakan? Daerah perut kanan bawah
- Onset : Kapan nyeri mulai timbul?
- Bagaimana perjalanan nyeri tersebut? Nyeri kolik pada perut kanan bawah,
nyeri makin hebat, siklus mens bagaimana?
- Nyerinya seperti apa? Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan diremas-remas
- Apakah nyeri terus-menerus atau hilang timbul? Nyeri bersifat kolik?
(bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Nyeri dirasa hilang timbul
- Apakah yang bisa memperingan atau memperberat nyeri tersebut?
(apendisitis biasa berkurang nyerinya bila dipakai membungkuk)
- Adakah gejala lain yang menyertai?
Dua hari yang lalu sewaktu mau tidur mengeluh sakit di ulu hati, agak mual
oleh mantri kesehatan diberi cairan obat lambung, kemudian tidur. Pagi hari
berikut nya terbangun karena nyeri perut kanan bawah dan mual, muntah.
HPHT 12 hari yang lalu
3. Diagnosis banding yang bisa disingkirkan :
- Gastrirtis akut, karena keluhan reda / hilang setelah minum obat lambung

Adneneksitis
akut,
karena
kemungkinan
pasien
tdk
mengalami
keterlambatan haid ( Kehamilan ) karena HPHT yang mash dalam batas
normal

4. Pemeriksaan fisik yang bisa dilakukan untuk mempersempit diagnosis :

Inspeksi : apakah ada ditemukan abdominal swelling, biasa ditemukan distensi
perut.
Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri.
Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan
bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri
bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing
(Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan
terasa nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg
Sign).
Tampak pasien tidur terlentang dan lebih banyak diam dan sendi panggul tidak
fleksi. T : 110/65 MmHg, Nadi : 92/menit. Temp aksiler : 38.8 C, Abdomen
datar, nyeri tekan (+),defans muscular(+), massa (-), rovsing sign (+), nyeri
tekan dan ketok kostovertebra (-) peristaltic usus (+), RT nyeri kanan atas
tidak teraba massa prostat dalam batas normal.
5. Apa working diagnosis anda dan diagnosis yang masih mungkin :
- Susp Appendisitis akut
- Urethritis
- Peritonitis generalisata ec curiga perforasi appendik
6. Usul untuk menyingkirkan diagnosis banding :
- Anamnesis : apakah ada keluhan nyeri pada saat kencing, apakah ada lendir
keluar dari kemaluan
- Pemeriksaan urinalisa
- Pemriksaan USG Abdomen
Lab ; Leukosit : 17.500 / ml, Hb : 11 gr%, Trombosit : 245.000
7.

Kesimpulan diagnosis : Peritonitis generalisata ec c/ perforasi appendik.

Dasar dari pemeriksaan fisik di dapatkan defans muskuler dan didapatkan
Alvarado score 10.

Kesimpulan : Appendisitis akut

8. Tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya.
9. Tidak perlu dilakukan, karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
konfirmasi hasil laboratorium sudah bisa untuk mendiagnosa penyakit yang
ada.
10.
11.
-

Uraian hasil USG :

Pada posisi longitudinal tampak struktur tubuler end tube yang pada posisi
transversal membentuk gambaran target sign cenderung Appendisitis
Tak tampak fluid collection disekitar lesi
Tak tampak ascites
Langkah tindakan selanjutnya :
Informed konsen
Infus RL sesuai program rehidrasi
Inj Ciprofloxacyn 400 mg intravena
Inf Metronidazole 500 mg intravena
Inj. Ketorolac 30 mg intra vena
Pasang DC dan NGT
Pasang CVC
EGDT
Hitung APACHE II Score
Rencana Laparotomi appendektomi

12.
-

Informed konsen :
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang diderita sekarang ini
mulai dari temuan pada pemeriksaan fisik dan penunjang, tindakan yang
akan dilakukan dengan segala resiko yang terjadi keuntungan dan kerugian
jika dilakukan tindakan / tidak dilakukan tindakan.

13. Resiko negative pada laki laki adalah 9,3% dan wanita sebesar 22 % bila
hanya memakai data klinik.
Upaya untuk menurunkan resiko appendektomi negative yaitu dengan
dilakukan pemeriksaan fisik ulang pasien pada saat di kamar operasi sebelum
pasien dilakukan anestesi.
14. Protein C-reaktif adalah suatu protein yang dihasilkan oleh hati, terutama
saat terjadi infeksi atau inflamasi di dalam tubuh. Namun, berhubung protein
ini tidak bersifat spesifik, maka lokasi atau letak organ yang mengalami infeksi
atau inflamasi tidak dapat diketahui. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17038701
Tidak perlu dilakukan pemeriksaan ini karena pada pemeriksaan fisik sudah
jelas membuktikan untuk diambil diagnose pasti dan mengenai biaya terlalu
mahal untuk dilakukan pemeriksaan ini.
15. Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan
sebelumnya,
atau
neoplasma.
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa
apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks
normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan
tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia merupakan salah satu dari
sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang
cukup
tinggi
sehingga
menjadi
gangrene
atau
terjadi
perforasi.
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami
hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.
Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan
semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding
apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh

nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam,
tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan
banyak
faktor.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini
disebut
dengan
apendisitis
supuratif
akut.
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila
dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan
akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut
infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses
atau
menghilang.
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48
jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi
proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau
adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi
nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan
menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis
berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior
dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus
thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar
umbilikus.
Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari
a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan
arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada
infeksi, appendiks akan mengalami gangren.

16. Apakah perlu dilakukan penentuan letak appendik?caranya?

Perlu dilakukan, untuk memperkirakan tingkat kesulitan mencari appendik dan
untuk memperkirakan lebar insisi pada saat dilakukan operasi.

Dengan dilakukan pemeriksaan RT sehingga dapat ditentukan dimana kira

kira letak appendik.
17. Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke
seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks
menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan
pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin
lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan
mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding
apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan
intralumen.
Tekanan
yang
meningkat
tersebut
akan
menyebabkan
terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema,
diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis
akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus.
Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat.
Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan
bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun
semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan
nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis
supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark
dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Keadaan ini disebut
dengan apendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami
ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi.
Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses
peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum,
dan usus halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah
dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis
jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak
terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan
menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada anakanak, dengan omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih panjang, dan
dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang,
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah
terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah. Apendiks yang pernah
meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk
jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan
jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan
pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami
peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.

18. Dilakukan appendektomi emergency karena : didapatkan tanda tanda akut

abdomen yang tidak dilakukan segera bisa terjadi hal hal yang mangancam
jiwa : infeksi hebat dan mengarah ke sepsis.
19. There have been multiple prospective, randomized controlled trials
comparing laparoscopic and open appendectomy outcomes. A number of metaanalyses have been performed evaluating the cumulative outcomes (Table 307).91-99 Laparoscopic appendectomy is associated with fewer incisional
surgical site infections compared to open appendectomy. However, laparoscopic
appendectomy may be associated with increased risk of intra-abdominal
abscess compared to open appendectomy. There is less pain, shorter length of
stay, and quicker return to normal activity with laparoscopic appendectomy
when compared to open appendectomy. Laparoscopic appendectomy is
associated with increased operative duration and increased operating rooms
costs; however, overall costs are likely similar when compared to open
appendectomy. Patients tend to have improved satisfaction scores with
laparoscopic appendectomy. Many of the differences, while statistically
significant, have nominal clinical difference, such as length of stay where
differences are measured in hours.91-99 In addition, laparoscopic
appendectomy may provide a benefit when the diagnosis is in question, such as
in female patients of reproductive age, older patients in whom malignancy is
suspected, and morbidly obese patients for whom larger open appendectomy
incisions may be required.
( Schwatrzs Principles of Surgery 10 th edition )
20. Persiapan Pra bedah pada pasien ini :
- Informed consent
- O2 kanul 3 lpm
- Pasang NGT
- Pasang CVC
- Hitung EGDT
- Hitung APACHE II Score
- Pasang DC Monitoring produksi urin
- Rehidrasi Infus RL sesuai program rehidrasi :
- Program infus dengan dehidrasi sedang dan kenaikan suhu 1 C, BB=50
kg :
6% x 50000 = 3000 cc/ 24 jam dehidrasi sedang
2 cc x 50 = 100 cc / jam 2400 c/ 24 jam
1% x 2400 cc = 24 cc / 24 mjam
Tptal kebutuhan cairan : 5424 cc/ 24 jam.
Cara pemberian :

6 jam I : 2712 cc 150 tpm

18 jam II : 2712 50 tpm
- Inj Ciprofloxacyn 400 mg/ 12 jam intravena golongan Kuinolon sebagai
gebnerasi ke 2 sebagai antibiotic broad spectrum aktif terhadap bakteri
gram negatif maupun gram positif.
- Inj Metronidazole 500 mg/ 8 jam intravena diperlukan karena
kemungkinan besar terdapat perforasi appendik sehingga untuk
membunuh kuman kuman dari system saluran pencernaan efektif untuk
bakteri anaerob.
- Inj Ketorolac 30 mg diberikan secara intravena interval 8 jam
- Cek laboratorium ( DR, GDS, ureum, kreatinin, laktat, elektrolit, studi
koagulasi, BGA)
- X Foto Thorak AP.
- Pro Laparatomi Appendektomi

21.

22.

Rencana operasi secara bedah terbuka :

- Persiapan pasien. ( seperti di jelaskan diatas no. 20)
- Pesiapan ruang operasi
- Persiapan pasien perawatan pasca bedah ( Ruang biasa, isolasi, ICU/
HCU)
Lapisan dinding perut yang di buka :
1.cutis
2. Sub cutis
3. Fascia Scarfa
4. Fascia Camfer
5. Aponeurosis MOE
6. MOI
7. M. Transversus
8. Fascia transversalis
9. Pre Peritoneum
10. Peritoneum

( Schwartzs edisi 10 + Zolingers atlas of surgical operation)

23. Jika pasien meminta Laparoskopi appendiktomi, langkah- langkah yang

diambil :

Persiapan laparoskopi
o Pasien di rawat minimal 12 jam pra-operasi dengan membawa hasil
pemeriksaan laboratorium
o Puasa selama 8 jam sebelum tindakan operasi
o Kulit bagian pusar di bersihkan dan di tutup dengan kain kassa yang telah di
bahasi dengan alkohol
o Di lakukan pengosongan usus besar untuk membuang sisa-sisa kotoran
o Di berikan obat pencahar, premedikasi , antibiotik profilaksis

PROSEDUR LAPAROSKOPI
Sebelum tindakan operasi, dilakukan pembiusan umum.
Dalam posisi terlentang, dokter memulai operasi dengan terlebih dahulu membuat
ruang rongga perut lebih besar dengan memasukkan gas CO2 melalui jarum yang
dimasukkan ke dalam rongga perut.
Selanjutnya dokter akan membuat sayatan kecil berukuran 5-10 mm di daerah
pusar dan dua hingga tiga buah sayatan berukuran 5 mm lainnya di daerah perut
bagian bawah.
Kamera teleskop biasanya dimasukkan melalui sayatan di pusar, sehingga dokter
dapat melihat seluruh organ di dalam perut melalui layar monitor.
selanjutnya instrumen operasi dimasukkan melalui sayatan yang dibuat di perut
bagian bawah dan tindakan dilakukan sesuai dengan penyakit yang didapatkan.
Langkah langkah Laparoskopi :
Dilakukan dengan membuat dua atau tiga lubang kecil (berdiameter 5-10mm)
pada dinding perut pasien
Satu lubang pada pusar digunakan untuk memasukkan sebuah alat yang
dilengkapi kamera untuk memindahkan gambar dalam rongga perut ke layar
monitor
Dua lubang yang lain untuk instrumen bedah yang lain
Selanjutnya di gunakan gas karbondioksida (CO2) untuk mengembangkan rongga
perut sehingga mudah melakukan tindakan
Teknik anestesi (pembiusan) yang digunakan umumnya anestesi umum
Schwartzs edisi 10 + Zolingers atlas of surgical operation
24. Rencana perawatan pasca bedah :
start low and go slow
1. Jumlah cairan
Maintenance
: 2x24jamx50kg
2. Elektrolit

= 2400 cc/hr

Na maintenance : 1-3 meq x 50 Kg = 50-150 meq/hr

K maintenance : 1-2 meq x 50 kg = 50-100 meq/hr
3. Energi (severe Stress : Energy 30 kcal/KgBB)
Rule of thumb : 30 x 50 Kg = 1500 Kkal
Karbohidrat : 1500 x 55% = 825 Kkal
Protein
: 1500 x 20% = 300 Kkal
Lemak
: 1500 x 25% = 375 Kkal
Hari I
Kalori diberikan sebanyak 25 % dari total kalori 25% x 1500 = 375 Kkal/hari
Hari II
Kalori 50 % total kalori 50% x 1500 = 750 Kkal/hari
Hari III
Kalori 75 % dari total kalori : 75% x 1500 = 1125 Kkal/hari
Hari IV 100 % Kal
Kalori
: 1500 Kkal/hari
(Sumber : ESPEN guidelines on perenteral nutrition surgery &Problem cairan
elektrolit dan nutrisi kasus bedah : Prof. Ign Riwanto,SpB KBD)
25.
Pasien dipulangkan jika :
Pasien sudah bisa gut feeding, tidak didapatkan tanda tanda kebocoran,
tanda tanda peritonitis (-).