ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA

ETIOPATOGENIA:
Podramos decir que la Artritis se desarrolla en 3 etapas ,la primera etapa asintomtica
de ndole gentico , la segunda de artritis indiferenciada o pre-clnica en donde se
desarrolla

la alteracin inmunitaria y

ya pueden detectarse los anticuerpos

responsables de la enfermedad y la tercera etapa verdaderamente clnica en donde

aparecen las manifestaciones propias de AR.
Como en toda enfermedad autoinmune, no la padece quien quiere sino quien puede,
o sea aquel que posea la base gentica. La presencia del HLA DRB1 04 y su alelo
compartido, la mutacin de la tirosina fosfatasa PTN 22 (protena tirosina fosfatasa del
receptor

22,

se asocian a

la aparicin de una artritis ms agresiva, erosiva y

destructiva. La llegada de una noxa que en la mayora de las veces es de origen

infeccioso desencadenara una respuesta inmune, con liberacin de interleuquinas
especialmente IL 1, 6, 8,10, 17, TNF , aparicin de los anticuerpos contra el FR, y los
AC anti PCC.
El primer impacto ocurre en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales. Esta
membrana se divide en dos capas: una capa ntima superficial limitante (lining),
conformada de una o dos capas celulares de grosor y una capa menos definida de
tejido conectivo vascularizada e inervada

denominada sublining. El lining est

formado fundamentalmente por dos tipos celulares denominados sinoviocitos; los de

tipo A o macrfagos sinoviales (MLS, macrophage-like-synoviocyte) y los de tipo B o
fibroblastos sinoviales (FLS, fibroblast-like-synoviocyte). La lesin inicial consiste en un
cambio a nivel de la microvasculatura y en una hiperplasia del lining sinovial. 4
Los PMN

predominan en el lquido sinovial, mientras que las clulas T, los

macrfagos, un menor nmero de clulas B y mastocitos, se acumulan en el sublining

sinovial.

Los

fibroblastos son los encargados de sintetizar los componentes de la

matriz

extracelular (MEC) y juegan un rol importante en la patogenia de la AR, en donde

muestran un fenotipo caracterstico similar a clulas tumorales. Se expanden en la
capa del lining sinovial produciendo hiperplasia de la membrana sinovial
interviniendo

en

la

formacin

del

pannus.

Liberan

proteasas

como

e
las

Metoloproteinasa ( MMPs ): entre las cuales se encuentran las colagenasas (MMP-1,

MMP-13) , la estromelisina (MMP-3), catepsinas y agrecanasas . Su activacin es
inducida

por IL-1, el TNF-, factores de crecimiento, ligandos de TLR (toll-like

receptors) o especies reactivas de oxgeno. 4 Producen

IL 6, responsable del

reclutamiento de PMN y de la inflamacin, por otra parte a nivel del sinoviocito acta
sobre el factor de crecimiento endotelial (VEFG) y sobre el sistema RANK/RANKL
activando la destruccin sea. El tejido sinovial en AR es una fuente rica de factores
con capacidad para inducir la diferenciacin y activacin osteoclstica .La IL 1 y
inducen activacin de osteoclastos, la IL 6, IL 17,el TNF inducen la diferenciacin
osteoclstica. El sistema RANK/RANKL/OPG presenta variaciones en los pacientes
con AR, ya que se ha visto que en el tejido sinovial de AR, no es necesario el acople
RANK/RANKL para estimular y diferenciar al osteoclasto a uno maduro para la
reabsorcin sea, sino que directamente el RANKL activara a osteoclastos va directa
a travs de IL 1 y TNF . Adems se ha objetivado un descenso de osteoprotegerina
(OPG) en pacientes con AR, protena que inhibe la activacin osteoclstica al unirse
al receptor y bloquearlo.

ARTITIS INDIFERENCIADA- ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA

Existira una etapa anterior a la de AR temprana que involucra al concepto de artritis
indiferenciada. Con el trmino de artritis indiferenciada (AI) se engloba a pacientes
con artritis que an no pueden clasificarse dentro de un diagnstico definido de los
cuadros con compromiso

articular basados en

los criterios de clasificacin del

American College of Rheumatology (ACR). Esta AI con el tiempo puede diferenciarse

a una artritis reumatoidea, o una artritis de las del grupo de las espondiloartropatias
seronegativas o a otra enfermedad

inflamatoria articular bien definida, puede

permanecer siendo indiferenciada por largo tiempo

bien tener un curso

autolimitante.
En la prctica clnica se ha visto que la artritis de reciente comienzo muy a menudo es
indiferenciada. La prevalencia de la AI en las cohortes de artritis de reciente comienzo
vara entre un 23 y un 56% de los casos

5-6-7

. Las alteraciones inmunolgicas de la AR

ya existen en este perodo de AI en los pacientes genticamente predispuestos, como

as tambin los anticuerpos propios de la enfermedad. Como mencionamos con
anterioridad existira un periodo corto de tiempo en donde el tratamiento precoz e
intensivo de la AR podra modificar el curso natural de la misma.
A este perodo se determin nombrarlo como ventana de oportunidad

.
1

, que es la

etapa en la cual el diagnstico precoz y la puesta en marcha de los diferentes

arsenales teraputicos, pueden evidenciar sin lugar a duda un cambio en la evolucin
de los pacientes.
Es en este perodo en el que se establecera la progresin radiolgica a futuro, y en
donde una intervencin

teraputica oportuna

puede

reprogramar la tasa de

progresin de dao radiogrfico. Trabajos como el PROMPT, demostraron que un

tratamiento precoz podra demorar la progresin a AR y disminuir el dao estructural.

El perodo de tiempo considerado como referencia para el diagnstico de AR

temprana vara ampliamente en la literatura, siendo de 1 a 3 aos segn las distintas
series reportadas, pero existira un mayor acuerdo en denominar AR temprana a
aquella que se diagnostica dentro de los primeros doce meses de comienzo de los
sntomas.
Para el Grupo CONAART en Argentina, la Artritis Temprana quedo definida en 2
aos del comienzo de los sntomas y en 3 meses para definir a la artritis muy
temprana

La gran diversidad de evolucin que puede tener la AI , justifica la aparicin de

nuevos criterios de clasificacin de la AR, ya que los criterios del ACR de 1987 ,estn
basados en alteraciones clnicas

y radiolgicas tardas, impidiendo distinguir esta

etapa precoz en la cual los pacientes con AI pueden desarrollar una artritis persistente
y/o erosiva

CRITERIOS DE AR ACR 1987

El diagnstico clsico de artritis reumatoide por los criterios del Colegio Americano de
Reumatologa (ACR) de 1987 resultan ser

poco sensible para la deteccin de

enfermedad temprana. stos criterios diagnsticos o de clasificacin de la AR, estn

basados en manifestaciones clnicas ya establecidas, a lo que se le suma el criterio
radiolgico, en donde es necesario objetivar la presencia de lesiones seas como son
las erosiones especialmente de manos y pies , siendo estas manifestaciones tardas.
El otro criterio incluido es el serolgico, que slo incluye a un biomarcador que es el
factor reumatoide (FR). Este anticuerpo es predominantemente una Ig M

dirigido

contra la fraccin constante Fc de la inmunoglobulina G, ha sido un elemento de

ayuda diagnstica, adems de ser marcador pronstico, correlacionndose con los
cambios radiolgicos. Tiene
especificidad

una sensibilidad del orden del 65- 80%,

y una

de alrededor del 80 al 85 %.Puede ser positivo en el 5% individuos

sanos, tambin en el 15 a 20% individuos despus de 70 aos, adems puede

hallarse

positivo en

neoplsicas

pero

otras patologas reumticas, infecciosas, enfermedades

un

ttulo

menor.

Se determina con pruebas de fijacin de ltex, Waller Rose, Rose Ragan con GR de
carneros, o por mtodos de mayor especificidad como la turbidimetra y nefelometra
por

Elisa.

Los ttulos altos se asocian a mal pronstico, artritis erosiva y manifestaciones

extraarticulares.

Estos criterios definiran a una AR establecida donde la destruccin articular ya se

encuentra establecida, demostrando tener poca utilidad en el grupo de artritis de
reciente comienzo, siendo su sensibilidad en artritis de menos de 3 meses de
evolucin de tan solo el 50%. Tampoco son capaces de predecir sinovitis persistente,
limitacin

funcional, o necesidad de uso de frmacos

modificadores de la

enfermedad.
Las variables clnicas asociadas a AR establecida y utilizadas para el desarrollo de los
criterios, no se encuentran en igual frecuencia en pacientes de reciente diagnostico. La
frecuencia de ndulos reumatoides es de un 7% en AR temprana en comparacin a
un 33% en AR establecida. La presencia de erosiones en las radiografas es del 13%
en comparacin con el 87%.

Cuadro 1:
Criterios Diagnsticos de AR: ACR 1987

1. Rigidez matinal durante 1 hora como mnimo

2. Inflamacin en 3 articulaciones
3. Inflamacin de mueca y articulaciones de la mano
4. Inflamacin simtrica de articulaciones
5. Ndulos reumatoides
6. Elevacin de los niveles sricos del FR
7. Cambios radiogrficos tpicos en la mano o la mueca
Criterios 14 deben estar presentes durante 6 semanas como mnimo

Se requieren al menos 4 de los 7 criterios para el diagnstico

CRITERIOS ACR/EULAR
En los ltimos aos hemos observado cambios

en el conocimiento de la

fisiopatogenia, de la AR, ha aparecido y se ha estandarizado otro biomarcador de

AR como son los Anti-CCP, nuevos tratamientos disponibles ( frmacos sintticos y

terapias biolgicos) adems de modificaciones en los objetivos teraputicos como es

el de tratar de llegar a la remisin o por lo menos a

la menor

actividad de la

enfermedad .Existen cambios en la estrategia teraputica ,utilizando en forma precoz

los FARME y especialmente el tratamiento con Metotrexato con dosis en escalada
rpida.
En septiembre de 2010 se publican en Annals of Rheumatic Diseases y Arthritis and
Rheumatism los nuevos criterios de clasificacin para la artritis reumatoide (AR),
producto

del esfuerzo realizado por grupos de trabajo de

reumatlogos

pertenecientes a ambos lados del Atlntico, provenientes tanto de EULAR (Liga

Europea de Artritis) y del ACR (Colegio Americano Reumatolgico). Estos criterios
tienen como finalidad mejorar las pautas de clasificacin utilizadas hasta el momento,
siendo su meta mejorar la clasificacin de las artritis de corta evolucin, para poder
administrar un tratamiento lo ms rpido posible con frmacos modificadores de la
enfermedad (FARME). Los criterios publicados son criterios de clasificacin, en
contraposicin a los criterios diagnsticos, siendo el objetivo proporcionar un
mtodo estandarizado para discriminar a los individuos con artritis de corta evolucin
que van a presentar con ms alta probabilidad una artritis persistente y o erosiva, y
con chance de beneficiarse con la administracin de FARME. 8 Deben aplicarse a una
determinada poblacin diana que debe presentar al menos una articulacin con
sinovitis clnica (articulacin inflamada) la cual

no pueda

ser explicada por otra

entidad , adems de reunir una puntuacin igual o superior a 6 en el sistema de

puntuacin de 4 dominios (Compromiso articular, compromiso serolgico, la presencia
de reactantes de fase aguda y
articulares

la duracin en tiempo de las manifestaciones

).

El Dominio articular se basa en la cantidad de articulaciones inflamadas y en su

distribucin. Dependiendo de la topografa y de la cantidad, se le otorgar diferente
puntaje.

El Dominio de la serologa, en donde no solo importa

la positividad

del factor

reumatoide y/o los Ac. anti-CCP, sino tambin el ttulo, ya que la mayor puntuacin es
cuando triplican el valor basal. El Dominio de los reactantes de fase aguda es tenido
en cuenta por primera vez, documentado a travs del aumento del volumen de
sedimentacin

globular

y/o

de

la

protena

Reactiva

(PCR).

El Dominio de la duracin, en donde se da puntaje a la artritis que tiene ms de 6

semanas de evolucin, pero no excluyente a aquella de menor tiempo de duracin
como suceda en los criterios anteriores. Estos criterios permiten adems hacer el
diagnstico en aquellos pacientes que presenten una AR evolucionada siempre que
presenten erosiones tpicas de AR. El resultado final es la suma directa de los
dominios, tomndose la puntuacin ms alta de cada uno de ellos. Aquellos pacientes
que renan 6 ms puntos presentan diagnstico de AR definitiva.
Cuadro 2 Artritis Reumatoidea: Criterios de clasificacin. ACR/EULAR 2009-2010
Dominio afectacin articular: incluye articulaciones dolorosas o inflamadas al momento
del examen. Pequeas articulaciones: metacarpofalangicas, interfalangicas proximales
de la mano, 2-5ta metatarsofalangicas, 1ra interfalangica proximal del pie y carpos.
-Medianas y grandes articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
1 articulacin grande-mediana (0 puntos)
2-10 articulaciones grandes-medianas (1 punto).
1-3 articulaciones pequeas (2 puntos).
4-10 articulaciones pequeas (3 puntos).
>10 articulaciones pequeas (5 puntos).
Dominio de serologa: el rango normal aplicado es el informado por el laboratorio.
Factor Reumatoideo y anti-CCP negativos (0 puntos).
Al menos uno de las pruebas positivas en bajos ttulos, no superando tres veces
el
lmite normal (2 puntos).
Al menos uno de las pruebas positivas en altos ttulos, definido como ms de tres
veces el lmite normal (3 puntos).
Dominio de duracin de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los
sntomas en la articulacin afectada en el momento del examen.
Menos de 6 semanas (0 puntos).
6 semanas o ms (1 punto).
Dominio de reactantes de fase aguda: el rango normal aplicado es el informado por el
laboratorio.
Protena C reactiva y eritrosedimentacin normales (0 puntos)
Protena C reactiva y/o eritrosedimentacin elevados (1 punto)

ANTICUERPOS ANTI-PPTIDOS CITRULINADOS CCLICOS (ANTI CCP)

Los anticuerpos anti-pptidos cclicos citrulinados han surgido recientemente como
una importante herramienta diagnstica para la AR. Son un grupo heterogneo de
anticuerpos dirigidos contra la molcula de citrulina, un aminocido derivado de la
modificacin del residuo arginina, mediado por la enzima peptidil-arginina deaminasa
(PAD). Mientras que la arginina est cargada positivamente, la citrulina es neutra, por
lo cual esta citrulinizacin de las protenas produce cambios conformacionales que
llevaran a la desintegracin de molculas y clulas con un aumento de la apoptosis a
nivel sinovial11 El aumento del calcio favorecera la estimulacin constante de la PAD.
Existen protenas en la sinovial que pueden citrulinarse, lo anormal es producir
anticuerpos dirigidos contra ellas y es aqu donde la predisposicin gentica y la
influencia

de

los

factores

ambientales

jugaran

un

rol

decisivo.

Los anti-PCC no solo constituyen un marcador diagnstico sino tambin pronstico

estando presentes en una subpoblacin de pacientes con AR que presentan, en
general, un curso ms severo de la enfermedad con mayor erosin de las
articulaciones ,en comparacin con los enfermos negativos para estos anticuerpos,
evidenciando un posible rol patognico en la AR. Su presencia tambin describe un
fenotipo muy estable, ya que muy pocos pacientes pasan de ser seropositivos a
seronegativos o viceversa durante el curso de la enfermedad. Pueden estar presentes
en etapas tempranas de la AR, entre 2 a 5 aos, aunque en algunos pacientes se han
detectado hasta catorce aos antes de la aparicin de los primeros sntomas. 12-13 Se
detectan por mtodo de ELISA, y son ms especficos para el diagnstico de AR,
permaneciendo estables en el tiempo y

asocindose con una enfermedad

ms

agresiva y erosiva. Representan una ventaja por sobre el factor reumatoide, pues
tienen una mayor especificidad para el diagnstico de AR, llegando alrededor del 98%
cuando se utiliza un ELISA de 2 a 3 generacin para su deteccin Constituyen un
elemento de gran ayuda para la pesquisa de pacientes

con AR temprana,

especialmente en aquellos pacientes que an no cumplen los criterios diagnsticos

ACR 87 para la enfermedad

1-10-14

La utilidad de los Anti-PCC como marcadores

predictivos de evolucin o diagnstico de AR en pacientes que se presentan en las

consultas clnicas de artritis de inicio como artritis indiferenciadas o inclasificables
qued demostrado en varios estudios. Entre estos se destaca

un

Cohorte de

Estudio prospectivo Holands que reuni 318 pacientes con artritis indiferenciadas (n:
936 artritis de inicio). El 93% de los pacientes que tenan anti-CCP 2 positivo fueron
finalmente diagnosticados de AR contra el 25% de los

anti-CCP negativo en un

seguimiento de 3 aos.9 La positividad de ambos marcadores aumenta la sensibilidad

diagnstica. En un trabajo que realizamos en el Hospital HIGA Pedro Fiorito, Gran
Buenos Aires, Argentina, en 145 pacientes que acudieron a la consulta en Clnica
Mdica con manifestaciones de compromiso articular, se encontr que el 22%
presentaron los dos anticuerpos positivos, un 13% mostr solo el anti-PCC, y 22% solo
el FR (Fig 1) (Fig 2) .La presencia de ambos marcadores, FR o anti-PCC,

aument

significativamente la sensibilidad diagnstica, sin que la especificidad se altere

sustancialmente, obtenindose el mayor valor del ndice de Youden, el cual evala la
mejor combinacin entre sensibilidad y especificidad. De esta forma, la positividad de
uno u otro marcador sera un buen mtodo de screening en la poblacin con
manifestaciones articulares. Por otra parte, teniendo en cuenta la positividad de ambos
anticuerpos a la vez, (FR o anti-PCC) hallamos una especificidad diagnstica casi del
100%.11 Tabla 1.

TABLA 1
Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN e ndice de Youden para el diagnstico
de AR
Para el diagnostico de
AR

Sensibilidad Especificidad

VPP

VPN

ndice de
Youden

FR

66,7

93,8

90

76,9

60,4

CCP

70,4

90,6

86,4

78,4

61

FR o CCP

85,2

87,5

85,2

87,5

72,7

FR y CCP

48,1

100

86,4

78,4

48,1

ROL DE LAS IMGENES EN ARTRITIS TEMPRANA

El estudio por imgenes que clsicamente hemos utilizado hasta el presente ha sido
la placa radiogrfica en busca de las lesiones tpicas que son la presencia de
erosiones que comienzan en la periferia articular (Fig 3) y el pinzamiento articular,
medidas con el mtodo de Sharp modificado por Van der Heijde, siendo estas
manifestaciones tarda . Aproximadamente el 75% de los pacientes con AR, presentan
erosiones en las radiografas de manos al cabo de 2 3 aos de enfermedad, y entre
el 23 y 36% en forma asintomtica slo en los pies

15

. Otras series consideran que

ms del 60% de los pacientes con AR muestran erosiones seas en el primer ao de

comienzo de los sntomas

15-16-18

. En pacientes con artritis temprana constituye un

estudio de pobre o escaso valor, puesto que solo se evidenciarn erosiones en el 13 a

26% de los pacientes con artritis de menos de 3 meses de evolucin. 15-16-18
La implementacin de otros mtodos de diagnstico

ms sensibles como la

Resonancia Magntica y la ecografa articular, especialmente con power doppler (Fig

4) han permitido detectar lesiones ms precozmente.17-19.
La RMN en la evaluacin temprana de la artritis reumatoidea busca lesiones en manos
o pies, y debe incluir estudios en los diferentes planos sagital, coronal y axial y en
secuencias T1, T2, STIR y saturacin grasa con contraste. Los hallazgos que
podemos encontrar son la presencia de hiperemia, sinovitis aguda, derrame articular,
edema en la mdula sea, quistes subcorticales y erosiones.
En Resonancia Magntica, el hallazgo de edema seo es la lesin ms caracterstica
y la que mejor nos permite identificar cules son los pacientes que evolucionaran a
AR. La RMN

presenta una sensibilidad y especificidad de 41% y 90,7%,

respectivamente, y un valor predictivo positivo de hasta el 100% en aquellos pacientes

anti-CCP positivo18

Basados en estos hallazgos existe un score de prediccin de AR, donde 2 de 3

manifestaciones que incluyen los anti-CCP y/o FR positivo, sinovitis simtrica por RM,
y edema seo y/o erosiones por RM, podrn predecir la evolucin a AR con una
sensibilidad del 68% y una especificidad del 76%18.La ecografa articular por otro lado
con la aparicin y el perfeccionamiento de equipos de alta resolucin (7,5-13 MHz) y
potentes procesadores de imagen, han permitido un amplio desarrollo de esta tcnica
aplicada a la reumatologa, permitiendo estudiar las estructuras intraarticulares
(derrame, hipertrofia sinovial y cortical sea) y periarticulares (tendones, sus vainas y
bursas). La ecografa con power doppler o doppler de energa permite detectar el flujo
sanguneo

especialmente

del

pequeo

vaso

con

flujo

lento

,aumentando

notablemente la sensibilidad en la deteccin de la hipertrofia sinovial y la angiognesis

que es el factor principal en la produccin de pannus, causante de la destruccin
articular

19-20.

La ecografa ha resultado de utilidad para predecir artritis inflamatoria

persistente, esto fue demostrado por el grupo de Leeds, quienes combinaron el

hallazgo de hipertrofia sinovial, erosiones visualizadas por ecogrfica y doppler
positivo como marcadores de inflamacin. En pacientes con artritis y marcadores
serolgicos anti-CCP y FR negativos, la ecografa articular permite detectar que
pacientes evolucionaran a una artritis crnica

17-19

.Estos mtodos de imgenes

aplicados a la reumatologa, resultan de utilidad para el diagnstico diferencial, pero

an no han sido estandarizados, y no fueron incluidos en los nuevos criterios de
clasificacin de AR, por lo cual su aplicacin actualmente se reserva a aquellos
pacientes con dudas diagnosticas y/o en la bsqueda de lesiones precoces.

-REACTANTES DE FASE AGUDA

Eritrosedimentacin:
El

nivel

elevado

de eritrosedimentacin al inicio de la AR temprana predice

progresin radiolgica a largo plazo.Su nivel refleja la actividad de la semana anterior.

El valor est influenciado por otros factores como son la edad, sexo, niveles de
fibringeno, hipergammaglobulinemia, anemia, etc
Hoy da est incorporado a un modelo de prediccin

de riesgo de progresin

radiogrfica rpida y a los nuevos criterios de Clasificacin de AR

Protena C Reactiva (PCR):
Es un biomarcador especfico de actividad .La produccin heptica de PCR refleja los
efectos de las citoquinas inflamatorias en el hgado. Los niveles sricos estn en
relacin con la actividad clnica, progresin radiolgica (destruccin articular) y la
respuesta al tratamiento. Es un buen predictor de dao radiogrfico en seguimiento a
cinco aos .La presencia de PCR elevada y dislipidemia en pacientes con AR est
altamente correlacionado con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
CONCLUSIONES:
Basados en el paradigma de cuanto ms temprano mejor, y teniendo como objetivo
prevenir la destruccin articular, se busc definir un perodo de tiempo en el cual un
diagnstico y un tratamiento precoz mejoraran el curso evolutivo de la enfermedad,
deteniendo e impidiendo el dao destructivo articular. A este perodo se lo denomin
ventana de oportunidad . La duracin de este periodo al que se decidi denominar
Artritis temprana, no ha sido an universalmente definido, pudiendo variar entre 1 a
3 aos desde el comienzo de los sntomas en diferentes pases. En Argentina el lapso
tomado por el Consorcio de Artritis Temprana o de reciente comienzo (CONAART) es
de 2 aos.La incorporacin de los criterios ACR/EULAR a partir del 2010, tienen un
objetivo bien determinado, que es el de mejorar la clasificacin de la AR de corta
evolucin, de manera que se pueda establecer un diagnstico ms temprano y as
poder instaurar el tratamiento con frmacos modificadores de la enfermedad lo antes
posible. Son criterios de clasificacin y no de diagnstico, y van a

permitir

homogeneizar a los pacientes incluidos en cohortes de artritis de inicio, pasando as

los grupos de Early Rheumatoid Arthritis(Artritis Temprana) y los de Very Early

Rheumatoid Arthritis (Artritis muy temprana) a ser diagnosticados simplemente como
AR. En los exmenes de laboratorio se ha incorporado a los anticuerpos pptidos
citrulinados cclicos como marcadores no solo de diagnstico sino de pronstico. Los
anti-PCC poseen un valor predictivo de evolucin a AR, especialmente en pacientes
que se presentan en las consultas clnicas de artritis de inicio como las artritis
indiferenciadas o inclasificables.Si bien los mtodos de diagnstico por imgenes no
han sido incluidos en los criterios ACR/EULAR 2010, tanto la Resonancia Magntica
como

la

ecografa

articular

especialmente

con

power

doppler

constituyen

herramientas de excelencia a la hora de buscar lesiones precoces de AR.

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