Anda di halaman 1dari 157

Lampiran 1.

Jadual Audit Internal

JADUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
UNIT KERJA
YANG DIAUDIT

PELAKSANAAN
JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Pendaftaran

Tindakan

BPU

BPG

KIA

Laboratorium

Obat

Gizi

Sanitasi

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


Upaya Program
Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA)

Upaya Program
Sanitasi

Upaya Program
Gizi

Upaya Program
Promosi
Kesehatan

NOP

DES

JADUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
UNIT KERJA
YANG DIAUDIT

PELAKSANAAN
JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


Upaya Program
Imunisasi

Upaya Program
Pencegahan
Penyakit Menular
(P2M)

Upaya Program
Perawatan
Kesehatan
Masyarakat

Manajemen
Tata Usaha

Pengelola Barang

Pengadaan Barang

Kepuasan
Pelanggan

Kepala UPT Puskesmas Ngaglik II

drg. Ning Khoirum


Penata, IVa
NIP 19691122 200112 2 002

NOP

DES

DUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
TIM AUDIT

Yuli Amperawati, Amd., Keb


Amalia Dewiyanti, M.Psi.,
Psi
Widayati Dwi Winarni, Amd.,
Keb
Vera Pratiwi, S.ST
drg. Ruby Handayani
Ratnaningsih, AMKL
dr. Erliana
Fransisna NKP, AMAK
dr. Adriana
Theodorus Indarto, S.ST
Yuli Amperawati, Amd., Keb
Amalia Dewiyanti, M.Psi.,
Psi
dr. Riya Makriefat
Tantri Yuniarsi, AMKG
Widayati Dwi Winarni, Amd.,
Keb
Vera Pratiwi, S.ST
Yuli Amperawati, Amd., Keb
Amalia Dewiyanti, M.Psi.,
Psi

Siswantini, Amd., Kep


Iin Yulia Irawati Susanti
dr. Erliana
Fransisna NKP, AMAK
Widayati Dwi Winarni, Amd.,
Keb
Vera Pratiwi, S.ST
Yuli Amperawati, Amd., Keb
Amalia Dewiyanti, M.Psi.,
Psi

DUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
TIM AUDIT

drg. Ruby Handayani


Ratnaningsih, AMKL

Eni Sukapti, Amd., Kep

Siti Lestari, SH

dr. Adriana
Theodorus Indarto, S.ST

drg. Ruby Handayani


Ratnaningsih, AMKL
dr. Erliana
Fransisna NKP, AMAK
dr. Riya Makriefat
Tantri Yuniarsi, AMKG
Eni Sukapti, Amd., Kep
Siti Lestari, SH

Lampiran 2. Rencana Audit Internal

RENCANA AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
UNIT

AUDITOR

KEGIATAN/PROSES YANG
DIAUDIT

STANDAR/KRITERIA YANG
MENJADI ACUAN

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)


Yuli Amperawati, Amd., Keb
Pendaftaran

Tindakan

Amalia Dewiyanti, M.Psi.,


Psi

Pengelolaan, penyimpanan,
pemusnahan, pelayanan,
pendaftaran, informasi

Widayati Dwi Winarni, Amd., Pengelolaan alat medis,


Standar akreditasi bab VII, VIII,
Keb
sterilisasi, obat emergensi, IX.
inform consent, pengelolaan
limbah, kewaspadaan
Vera Pratiwi, S.ST
universal

drg. Ruby Handayani


BPU

Ratnaningsih, AMKL

Kajian klinis, komunikasi,


rujukan, kewaspadaan
universal

dr. Erliana

BPG

Fransisna NKP, AMAK

Pengelolaan alat medis,


sterilisasi, obat emergensi,
inform consent, rujukan,
kajian klinis,
pengelolaan limbah,
kewaspadaan universal

dr. Adriana

KIA

Theodorus Indarto, S.ST

Pengelolaan alat medis,


sterilisasi, obat emergensi,
inform consent, rujukan,
kajian klinis,
pengelolaan limbah,
kewaspadaan universal

Yuli Amperawati, Amd., Keb


Laboratorium

Amalia Dewiyanti, M.Psi.,


Psi

Perencanaan , pengadaan ,
penyimpanan, Pelayanan ,
pengelolaan limbah

dr. Riya Makriefat


Obat

Gizi

Tantri Yuniarsi, AMKG

Perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, pengelolaan,
penanganan ESO

Widayati Dwi Winarni, Amd., Asuhan gizi


Keb
Vera Pratiwi, S.ST
Yuli Amperawati, Amd., Keb

Sanitasi

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Amalia Dewiyanti, M.Psi.,


Psi

Pemeliharaan sarana,
pengelolaan limbah ,
kebersihan ruangan

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.

Standar akreditasi bab VII, VIII,


IX.
Standar akreditasi bab VII, VIII,
IX.

RENCANA AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
UNIT

AUDITOR

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


Siswantini, Amd., Kep
Upaya Program
Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA)

Iin Yulia Irawati Susanti

dr. Erliana
Upaya Program
Sanitasi

Fransisna NKP, AMAK

KEGIATAN/PROSES YANG
DIAUDIT

STANDAR/KRITERIA YANG
MENJADI ACUAN

Perencanaan program KIA, Standar akreditasi bab IV, V


pelaksanaan
program, dan VI serta Standar Pelayanan
kinerja
program
dan
Minimal (SPM)
evaluasi.

Perencanaan
program Standar akreditasi bab IV dan V
kesehatan
lingkungan, serta Standar Pelayanan
pelaksanaan
program, Minimal (SPM)
kinerja
program
dan
evaluasi.

Upaya Program Gizi

Standar akreditasi bab IV dan V


Widayati Dwi Winarni, Amd., Perencanaan
program, serta Standar Pelayanan
Keb
pelaksanaan,
kinerja Minimal (SPM)
program dan evaluasi
Vera Pratiwi, S.ST

Upaya Program
Promosi Kesehatan

Standar akreditasi bab IV dan V


Yuli Amperawati, Amd., Keb Perencanaan
program, serta Standar Pelayanan
pelaksanaan,
kinerja Minimal (SPM)
Amalia Dewiyanti, M.Psi.,
program dan evaluasi
Psi
drg. Ruby Handayani

Upaya Program
Imunisasi
Ratnaningsih, AMKL

Upaya Program
Pencegahan Penyakit
Menular (P2M)

Eni Sukapti, Amd., Kep

Upaya Program
Perawatan Kesehatan
Masyarakat

dr. Adriana

Manajemen
Tata Usaha

Siti Lestari, SH

Theodorus Indarto, S.ST

Standar akreditasi bab IV dan V


Perencanaan
program, serta Standar Pelayanan
pelaksanaan,
kinerja Minimal (SPM)
program dan evaluasi
Standar akreditasi bab IV dan V
Perencanaan
program, serta Standar Pelayanan
pelaksanaan,
kinerja Minimal (SPM)
program dan evaluasi

drg. Ruby Handayani

Ratnaningsih, AMKL

Pengelola Barang

Standar akreditasi bab IV dan V


Perencanaan
program serta Standar Pelayanan
kesehatan
lingkungan, Minimal (SPM)
pelaksanaan
program,
kinerja
program
dan
evaluasi.

dr. Erliana

Standar akreditasi bab I, II dan


VIII
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan
(RPK), komunikasi lintas
program dan lintas sektor,
akses
pelayanan,
kepegawaian, uraian tugas,
Sasaran Kinerja Pegawai
(SKP),
kompetensi,
pelatihan

Standar akreditasi bab II, VII


Pengelolaan dan VIII

Inventaris,
alat
,
kalibrasi
,
pemeliharaan
alat,
penanganan kerusakan

Fransisna NKP, AMAK

Pengadaan Barang

dr. Riya Makriefat


Tantri Yuniarsi, AMKG

Kepuasan Pelanggan

Inventaris,
Pengelolaan dan VIII
alat
,
kalibrasi
,
pemeliharaan
alat,
penanganan kerusakan

Eni Sukapti, Amd., Kep


Siti Lestari, SH

Kepala UPT Puskesmas Ngaglik II

drg. Ning Khoirum


Penata, IVa
NIP 19691122 200112 2 002

Standar akreditasi bab I


Perencanaan, rekanan,
,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Standar
akreditasi
Hasil
survei
kepuasan I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII
pelanggan eksternal dan
internal, tanggapan terhadap
keluhan pelanggan

bab

ANA AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
TANGGAL
DAN WAKTU
AUDIT I

TANGGAL
DAN WAKTU
AUDIT II

ANA AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
TANGGAL
DAN WAKTU
AUDIT I

TANGGAL
DAN WAKTU
AUDIT II

Lampiran 3. Instrumen Audit Internal

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / Pendaftaran

Auditor

Yuli Amperawati, Amd., Keb

Waktu Pelaksanaan:

Amalia Dewiyanti, M.Psi., Psi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
EP 1

Apakah tersedia prosedur pendaftaran?

EP 2

Apakah tersedia bagan alur pendaftaran?

EP 5

Apakah terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan


puas terhadap proses pendaftaran?

EP 7

Adakah SOP identifikasi pasien yang menunjukkan


upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya
kesalahan?

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran.
EP 1

Apakah tersedia
pendaftaran?

media

informasi

di

tempat

TEMUAN AUDIT

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran.
EP 1

Apakah tersedia
pendaftaran?

media

informasi

di

tempat

EP 3,4,5

Apakah tersedia sarana pelayanan, antara lain tarif,


jenis pelayanan, informasi tentang fasilitas rujukan dan
MOU dengan tempat rujukan?

7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
EP 1,2,3

Apakah ada SOP penyampaian hak dan kewajiban


pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi?

EP 4

Bagaimana persyaratan kompetensi petugas, pola


ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti?

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin keseimbangan pelayanan.
EP 1

Apakah ada SOP alur pelayanan pasien?

EP 3

Apakah tersedia brosur, papan pengumuman tentang


jenis dan jadwal pelayanan?

TEMUAN AUDIT

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.
EP 1

Bagaimana hasil identifikasi hambatan bahasa,


budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain?

8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai.
EP 1,2

Apakah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis


dan terminologi di Puskesmas?

EP 1,2

Apakah ada pembakuan singkatan yang digunakan?

8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan.
EP 1

Adakah SK dan SOP tentang akses terhadap rekam


medis?

8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis.
EP 1,2,3

Bagaimana sistem pengkodean dan


rekam medis?

penyimpanan,

TEMUAN AUDIT

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
EP 1

Apakah dilakukan penilaian dan tindak


kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis?

lanjut

EP 3

Apakah tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam


medis?

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / KIA

Auditor

Waktu Pelaksanaan:

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
EP 1

Apakah terdapat prosedur pengkajian awal yang


(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan?

EP 2

Bagaimana persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,


dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis?

7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
EP 1

Adakah prosedur pelayanan medis,dan prosedur


asuhan keperawatan?

TEMUAN AUDIT

EP 2

Bukti kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
EP 1

Bagaimana
tindakan?

proses

pelaksanaan

triase

di

unit

EP 4

Apakah dilakukan proses stabilisasi pasien sebelum


dirujuk. Dan proses komunikasi ke fasilitas rujukan
yang menjadi tujuan rujukan (memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)?

7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
EP 3

Apakah terdapat kejelasan proses pendelegasian


wewenang secara tertulis?

EP 4

Adakah persyaratan pelatihan yang harus diikuti, bukti


mengikuti pelatihan: sertifikat?

7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.

EP 1

Standar peralatan klinis di Puskesmas?

EP 2

Daftar inventaris peralatan klinis di BP Umum?

EP 3

Adakah jadwal pemeliharaan peralatan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
EP 3

Jadual sterilisasi alat?

7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
EP 1

Adakah kebijakan dan prosedur penyusunan rencana


layanan medis dan penyusunan rencana layanan
terpadu?

EP 1

Adakah evaluasi layanan klinis (audit klinis)?

EP 1

Apakah dilakukan pemberian informasi tentang efek


samping dan risiko pengobatan?

EP 1

Apakah
pelaksanaan
didokumentasikan?

informed

consent

7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
EP 1

Adakah prosedur layanan terpadu?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
EP 2

Apakah tersedia formulir persetujuan


medis/pengobatan tertentu yang berisiko?

tindakan

7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas.


EP 1

Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas serta


jejaring fasilitas rujukan?

7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga.
EP 3

Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan


rujukan?

TEMUAN AUDIT

EP 3

Apakah dilakukan monitoring pasien selama proses


rujukan?

7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim paisen.
EP 1

Adakah resume klinis pasien yang dirujuk?

7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
EP 1

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang


biasa ditangani?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau beresiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
EP 1

Apakah tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan


universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi?

EP 3

Adakah kebijakan dan prosedur penanganan pasien


berisiko tinggi?

EP 4

MOU kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,


apabila tidak bisa menangani?

TEMUAN AUDIT

7.6.3. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk obat dan/atau intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
EP 1

Apakah pemberian obat/cairan intravena dicatat dalam


rekam medis?

7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
EP 1

Apakah ditetapkan indikator untuk memantau dan


menilai pelaksanaan layanan klinis?

7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
EP 1

Apakah dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan


tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.
EP 1

Adakah Kebijakan yang mewajibkan penulisan lengkap


dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu?

7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilita
memadai.

EP 1

Pelaksanaan pemberian informasi tentang


menolak dan tidak melanjutkan pengobatan?

hak

7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP 1

Jenis-jenis anestesi lokal yang dapat dilakukan di


Puskesmas?

EP 4

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien


selama pemberian anestesi lokal?

7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP 1

Catatan pada rekam medis yang membuktikan


pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan


EP 1

Adakah Panduan penyuluhan pada pasien?

7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

TEMUAN AUDIT

EP 1

Apakakah dilakukan asuhan gizi pada pasien dengan


risiko nutrisi?

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / Laboratorium

Auditor

Yuli Amperawati, Amd., Keb

Waktu Pelaksanaan:

Amalia Dewiyanti, M.Psi., Psi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.1.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien serta memenuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
EP 1
Apakah terdapat jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia?

EP 1

Apakah tersedia brosur pelayanan laboratorium?

EP 1

Apakah terdapat panduan pemeriksaan laboratorium?

EP 2

Bagaimana Pola ketenagaan


kompetensi petugas laboratorium?

EP 2

Apakah terdapat ketentuan jam buka pelayanan?

dan

persyaratan

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

8.1.2. Tedapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium.
EP 1
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen?

TEMUAN AUDIT

EP 2

Apakah tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium?

EP 3

Apakah dilakukan pemantauan secara


terhadap prosedur pemeriksan laboratorium?

EP 4

Apakah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu


penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium?

EP 5

Apakah tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan


di luar jam kerja?

EP 6

Bagaimana kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan


yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya)?

EP 7

Apakah prosedur kesehatan dan keselamatan kerja


udah diterapkan petugas laboratorium?

EP 8

Apakah petugas
pelindung diri?

laboratorium

berkala

menggunaan

alat

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

8.1.2. Tedapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium.

TEMUAN AUDIT

EP 9

Bagaimana prosedur pengelolaan bahan berbahaya


dan beracun?

EP 9

Bagaimana
pengelolaan
pemeriksaan laboratorium?

EP 10

Apakah pengelolaan reagen di laboratorium sudah


sesuai prosedur?

limbah

medis

hasil

8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu yang sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
8.1.3 EP 1

Adakah jangka
waktu
yang dibutuhkan untuk
menyampaikan hasil pemeriksaan laboratorium?

8.1.3 EP 1

Apakah dilakukan pemantauan pelaksanaan pelaporan


hasil pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat darurat?

8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.


EP 1

Apakah hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis


dilaporkan dalam rekam medis rekam medis

EP 2

Adakah penetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes


laboratorium

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
EP 2

Bagaimana ketersediaan
reagen di laboratorium?

reagensia,

buffer

stock

EP 3

Apakah penyimpanan dan distribusi reagensia sudah


sesuai prosedur?

EP 5

Apakah semua reagensia dan larutan


label secara lengkap dan akurat?

sudah diberi

8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium.
EP 1

Apakah dalam Form laporan hasil pemeriksaan


laboratorium telah tercantum rentang nilai normal?

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasikan untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
EP 1

Apakah alat laboratorium dilakukan


validasi?

kalibrasi dan

EP 5

Apakah terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

8.1.8. Prorgram keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan.


EP 1

Adakah
Kerangka
acuan
keselamatan/keamanan laboratorium,
pelaksanaan program

program
serta bukti

EP 3

Apakah ada pelaporan kegiatan program keselamatan


di laboratorium

TEMUAN AUDIT

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / Sanitasi

Auditor

Yuli Amperawati, Amd., Keb

Waktu Pelaksanaan:

Amalia Dewiyanti, M.Psi., Psi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

2.1.4. Prasara Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menjunjung akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai pelayanan yang disediakan.
EP 2

Apakah ada jadwal pemeliharaan prasarana dan bukti


pelaksanaan pemeliharaan?

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
EP 6

Adakah SK penanggung jawab kebersihan lingkungan


Puskesmas?

EP 6

Bagaimana Program kerja kebersihan lingkungan?

8.5.1. Lingkungan fisik puskemas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
EP 1

Apakah ada prosedur


Puskesmas?

pemantauan lingkungan fisik

EP 1

Apakah ada jadwal pemantauan lingkungan fisik


Puskesmas dan bukti pelaksanaan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.5.1. Lingkungan fisik puskemas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.
EP 2

Apakah ada bukti pemantauan dan tindak lanjut


pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain?

EP 3

Apakah dilakukan pelatihan


simulasi jika terjadi kebakaran?

EP 4

Apakah ada kebijakan dan prosedur pemantauan,


pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan?

EP 6

Adakah bukti pemantauan, pemeliharaan, perbaikan


sarana dan peralatan?

penggunaan

APAR,

8.5.2. Inventarisasi pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.

EP 1

EP 2

Adakah kebijakan dan prosedur inventarisasi,


pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya?

Adakah kebijakan dan prosedur pengendalian dan


pembuangan limbah berbahaya?

EP 2

Bagaimana pengelolaanan limbah berbahaya di tiap


unit pelayanan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.5.2. Inventarisasi pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.
EP 2

Apakah tempat penyimpanan limbah sementara sudah


memenuhi syarat?

EP 3

Adakah Kebijakan dan prosedur penanganan bahan


berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut?

EP 4

Adakah Kebijakan dan prosedur penanganan limbah


berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut?

8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oelh petugas yang kompeten.
EP 1

Apakah ada Rencana program keamanan lingkungan


fisik Puskesmas?

EP 2

Adakah SK penanggung jawab pengelolaan keamanan


lingkungan fisik Puskesmas?

EP 4

Bagaimana
pelaksanaan
program
keamanan lingkungan fisik puskesmas?

pengelolaan

EP 4

Apakah ada pelatihan petugas pelaksana program


keamanan lingkungan fisik Puskesmas?

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / Obat

Auditor

dr. Riya Makriefat

Waktu Pelaksanaan:

Tantri Yuniarsi, AMKG

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai.
EP 1
Apakah tersedia metode penilaian, pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat?

EP 3

Apakah ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab


terhadap pelayanan obat (SK)?

EP 4

Bagaimana menjamin ketersediaan obat di


Puskesmas?

TEMUAN AUDIT

EP 6

Adakah tersedia daftar formularium obat Puskesmas?

EP 7 dan 8

Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium?

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
EP 1

Apakah terdapat ketentuan petugas yang berhak


memberikan resep

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
EP 2
Apakah ada ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas

EP 3

Apakah ada pelatihan bagi petugas yang diberi


kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan, bukti pelatihan

EP 4

Apakah tersedia kebijakan dan proses peresepan,


pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5

Apakah terdapat prosedur untuk menjaga tidak


terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada
pasien

TEMUAN AUDIT

EP 6

Apakah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan


dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur ,

Bukti pengawasan

EP 7

Apakah terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)

SK dan SOP

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
EP 9

Bagaimana pengawasan dan pengendalian


penggunaan psikotropika dan narkotika

8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kadaluarsa/rusak.
EP 1,2
Apakah penyimpanan obat sudah dilakukan sesuai
dengan persyaratan

EP 3

Apakah pemberian obat kepada pasien disertai dengan


label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

EP 4

Apakah petugas memberikan informasi penggunaan


obat kepada pasien/keluarga pasien

EP 5

Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan

EP 6

Apakah petugas menjelaskan


penyimpanan obat di rumah

EP 7 dan 8

Apakah tersedia kebijakan dan prosedur penanganan


obat yang kedaluwarsa/rusak

petunjuk

tentang

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
EP 1
Bagaimana prosedur pelaporan efek samping obat?

EP 3 dan 4

Adakah bukti pencatatan, pemantauan, pelaporan efek


samping obat, KTD?

8.2.5. Kesalahan obat dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

EP 1

Apakah ada prosedur untuk mengidentifikasi dan


melaporkan kesalahan pemberian obat dan ANC?

8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan dan di luar farmasi.
EP 1
Apakah obat emergensi tersedia pada unit-unit
pelayanan?

EP 2

Bagaimana penyimpanan obat emergensi di unit


pelayanan?

EP 3

Apakah obat emergensi dimonitor dan diganti secara


tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak?

Bukti monitor

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

ndaftaran.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL

angi.

TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

mentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

keluarga.

terhadap pelayanan pasien.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

ngobatan.

uk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

an terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

REKOMENDASI AUDIT

jelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

ujuan tindakan medik.

ga.

REKOMENDASI AUDIT

elah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim paisen.

n prosedur yang berlaku.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

n prosedur yang berlaku.

REKOMENDASI AUDIT

an kebijakan dan prosedur yang jelas.

aksanaan layanan.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

tidak perlu.

ubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih

standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.

standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

an klinis tersedia secara reguler.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

emenuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

ng ditetapkan.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

memastikan akurasi dan presisi hasil.

ratorium.

atorium.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

manan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai pelayanan yang disediakan.

an akurat.

eriksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT
eriksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu.

n pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

n pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai.

elola oelh petugas yang kompeten.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

ada pasien serta penatalaksanaan obat kadaluarsa/rusak.

REKOMENDASI AUDIT

RUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

mas.

REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 3. Instrumen Audit Internal

Unit yang
diaudit

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Kesehatan Ibu dan Anak

Auditor

Siswantini, Amd., Kep

Waktu Pelaksanaan:

Iin Yulia Irawati Susanti

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan program kesehatan


lingkungan sudah memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat?

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

4.1.2 EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas
EP 1,2,3,4

Apakah Jadwal pelaksanaan


sesuai dengan rencana?

kegiatan

ditetapkan

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan program KIA?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1
Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3

Bagaimana Hasil pencapaian SPM program KIA?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM program KIA?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab UKM?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab program


KIA?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab program KIA melalui pendidikan
dan pelatihan?

EP 3

Apakah pemegang program KIA telah memahami


tujuan, sasaran dan tata nilai upaya kesehatan
masyarakat yang sudah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas?

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab


program KIA?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan UKM


Puskesmas?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
EP 1

Apakah dilakukan rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

Unit yang
diaudit
Auditor

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Sanitasi


dr. Erliana
Fransisna NKP, AMAK

Waktu Pelaksanaan:

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan program kesehatan


lingkungan sudah memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat?

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.

EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas
EP 1,2,3,4

Apakah Jadwal pelaksanaan


sesuai dengan rencana?

kegiatan

ditetapkan

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan Upaya kesehatan


lingkungan?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1

Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan


kegiatan?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

EP 3

Bagaimana Hasil pencapaian SPM Upaya kesehatan


lingkungan?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM Upaya kesehatan


lingkungan?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab UKM?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT
EP 3

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program sanitasi?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab program sanitasi melalui pendidikan
dan pelatihan?

EP 3

Apakah pemegang Upaya kesehatan lingkungan telah


memahami tujuan, sasaran dan tata nilai upaya
kesehatan masyarakat yang sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas?

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung


jawab. Upaya program sanitasi?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan Upaya


kesehatan lingkungan.

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.

EP 1

Unit yang
diaudit
Auditor

Apakah dilakukan Rencana dan pelaksanaan kaji


banding.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Gizi


Widayati Dwi Winarni, Amd., Keb

Waktu Pelaksanaan:

Vera Pratiwi, S.ST

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan Upaya kesehatan gizi?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan upaya program gizi sudah


memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat?

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana / pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas
EP 1,2,3,4

Apakah Jadwal pelaksanaan kegiatan upaya program


gizi ditetapkan sesuai dengan rencana?

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan Upaya kesehatan


gizi?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1

Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan


kegiatan Upaya kesehatan gizi?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3

Bagaimana hasil pencapaian SPM upaya program gizi?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM upaya program gizi?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program gizi?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program gizi?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab upaya program gizi pendidikan dan
pelatihan?

EP 3

Apakah pemegang upaya program gizi telah


memahami tujuan, sasaran dan tata nilai upaya
kesehatan masyarakat yang sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas?

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan upaya
program gizi?

EP 3

Apakah ada Rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada dokumen uraian tugas Penanggung jawab


upaya program gizi?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan upaya


program gizi?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
EP 1

Unit yang
diaudit
Auditor

Apakah dilakukan rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Imunisasi


drg. Ruby Handayani

Waktu Pelaksanaan:

Ratnaningsih, AMKL

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada
imunisasi?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan upaya program imunisasi


sudah memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat?

kerangka

acuan

upaya

program

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
EP 1,2,3,4

Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan upaya program


imunisasi ditetapkan sesuai dengan rencana?

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan upaya program


imunisasi?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 1

Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan


kegiatan upaya program imunisasi?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3
Bagaimana Hasil pencapaian SPM upaya program
imunisasi?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM upaya program


imunisasi?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program imunisasi?

EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program imunisasi?

EP 4

Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi


penanggung jawab upaya program imunisasi melalui
pendidikan dan pelatihan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan

TAHUN 2015

KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

EP 3

Apakah pemegang Upaya program imunisasi telah


memahami tujuan, sasaran dan tata nilai upaya
kesehatan masyarakat yang sudah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas?

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan upaya
program imunisasi?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab


Upaya program imunisasi?

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1
Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
program imunisasi?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.

TEMUAN AUDIT

EP 1

Unit yang
diaudit
Auditor

Apakah dilakukan Rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Promosi Kesehatan


Yuli Amperawati, Amd., Keb
Amalia Dewiyanti, M.Psi., Psi

Waktu Pelaksanaan:

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan upaya program promosi


kesehatan?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan upaya program kesehatan


masyarakat sudah memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat?

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
EP 1,2,3,4

Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan upaya program


promosi kesehatan ditetapkan sesuai dengan rencana?

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan upaya program


promosi kesehatan?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1
Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan upaya program kesehatan masyarakat?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3
Bagaimana Hasil pencapaian SPM upaya program
kesehatan masyarakat?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM upaya program


kesehatan masyarakat?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program kesehatan masyarakat?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program kesehatan masyarakat?

EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program kesehatan masyarakat?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab upaya program kesehatan
masyarakat melalui pendidikan dan pelatihan?

EP 3

Apakah pemegang Upaya program kesehatan


masyarakat telah memahami tujuan, sasaran dan tata
nilai upaya kesehatan masyarakat yang sudah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas?

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan upaya
program kesehatan masyarakat?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab


Upaya program kesehatan masyarakat?

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan Upaya


program kesehatan masyarakat?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
EP 1

Unit yang
diaudit

Apakah dilakukan Rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)

Auditor

Waktu Pelaksanaan:

Eni Sukapti, Amd., Kep


Siti Lestari, SH

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan upaya


Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan upaya program Pencegahan


Penyakit Menular (P2M) sudah memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat?

program

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
EP 1,2,3,4

Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan upaya program


Pencegahan Penyakit Menular (P2M) ditetapkan sesuai
dengan rencana?

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan upaya program


Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1
Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan upaya program Pencegahan Penyakit Menular
(P2M)?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3
Bagaimana Hasil pencapaian SPM upaya program
Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM upaya program


Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab upaya program Pencegahan
Penyakit Menular (P2M) melalui pendidikan dan
pelatihan?

EP 3
Apakah pemegang Upaya program Pencegahan
Penyakit Menular (P2M) telah memahami tujuan,
sasaran dan tata nilai upaya kesehatan masyarakat
yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas?
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan upaya
program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab


Upaya program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan Upaya


program Pencegahan Penyakit Menular (P2M)?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
EP 1

Apakah dilakukan Rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

Unit yang
diaudit
Auditor

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) / Upaya Program Perawatan Kesehatan Masyarakat


Waktu Pelaksanaan:

dr. Adriana
Theodorus Indarto, S.ST

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa kebutuhan serta harapan masyarakat yang
program.
EP 1

Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan?

EP 2

Apakah ada kerangka acuan upaya program perawatan


kesehatan masyarakat?

EP 1,2

Apakah rencana kegiatan upaya program perawatan


kesehatan
masyarakat
sudah
memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat?

4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UK Puskesmas dan pelaksana untu
perubahan dan harapan sasaran.
EP 1,2

Apakah dalam pelaksanaan


pertemuan dengan sasaran
pelaksanaan kegiatan program?

kegiatan dilakukan
untuk mengetahui

EP 4

Apakah hasil identifikasi umpan balik digunakan untuk


perbaikan rencana/pelaksanaan program?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
EP 1,2,3,4

Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan upaya program


perawatan kesehatan masyarakat ditetapkan sesuai
dengan rencana?

EP 1,2,3,4

Adakah bukti pelaksanaan kegiatan upaya program


perawatan kesehatan masyarakat?

4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 1
Apakah ada masalah/hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan upaya program perawatan kesehatan
masyarakat?

4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievalusi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
EP 3
Bagaimana Hasil pencapaian SPM upaya program
perawatan kesehatan masyarakat?

EP 3

Adakah analisis pencapaian SPM upaya program


perawatan kesehatan masyarakat?

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program perawatan kesehatan masyarakat?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
EP 2

Adakah SK penetapan Penanggung jawab upaya


program perawatan kesehatan masyarakat?

EP 3

Bagaimana kompetensi penanggung jawab upaya


program perawatan kesehatan masyarakat?

EP 4
Apakah ada usaha untuk meningkatkan kompetensi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
penanggung jawab upaya program perawatan
kesehatan masyarakat melalui pendidikan dan
pelatihan?

EP 3
Apakah pemegang Upaya program perawatan
kesehatan masyarakat telah memahami tujuan,
sasaran dan tata nilai upaya kesehatan masyarakat
yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas?
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan resiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

EP 1

Apakah ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan


dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan upaya
program perawatan kesehatan masyarakat?

EP 3

Apakah ada rencana pencegahan dan minimalisasi


risiko?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

5.3.1. Uraian tugas penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 1

Apakah ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab


Upaya program perawatan kesehatan masyarakat?

5.5.1. Peraturan, kebijakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
EP 1

Adakah prosedur pengelolaan dan pelaksanaan Upaya


program perawatan kesehatan masyarakat?

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2

Apakah pelaksana program memahami hak dan


kewajiban sasaran dan dapat mensosialisasikan
kepada sasaran dan lintas sektor terkait?

6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
EP 1

Apakah dilakukan Rencana dan pelaksanaan kaji


banding?

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

pada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT
didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

pada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT
didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

pada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT
didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas.

uan yang harus dicapai.

ada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.


REKOMENDASI AUDIT

didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

REKOMENDASI AUDIT

giatan UKM Puskesmas.

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

ada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT

didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas.

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

ada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT

didokumentasikan.

REKOMENDASI AUDIT

n serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan

UK Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada

giatan UKM Puskesmas.

uan yang harus dicapai.

REKOMENDASI AUDIT

REKOMENDASI AUDIT

uan yang harus dicapai.

ada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.

REKOMENDASI AUDIT

didokumentasikan.

Lampiran 3. Instrumen Audit Internal

Unit yang
diaudit

Manajemen / Pengelola Barang

Auditor

dr. Erliana

Waktu Pelaksanaan:

Fransisna NKP, AMAK

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disedi
2.1.5 EP 1

Adakah daftar inventaris peralatan medis?

2.1.5 EP 1

Adakah daftar inventaris peralatan non medis?

2.1.5 EP 2

Apakah ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan


non medis?

2.1.5 EP 2

Apakah ada bukti pemeliharaan peralatan medis dan


non medis?

2.1.5 EP 6

Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

TEMUAN AUDIT

2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disedi
EP 6

Apakah ada jadwal kalibrasi

EP 6

Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi?

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksankan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
EP 1

Adakah SK ,uraian
pengelola barang?

tugas

dan

tanggung

jawab

EP 2

Apakah ada daftar inventaris sarana dan peralatan


Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas?

EP 3,4

Bagaimana program kerja pemeliharaan sarana dan


peralatan Puskesmas?

EP 5

Apakah tersedia
tempat penyimpanan/
peralatan yang memenuhi persyaratan?

gudang

EP 6

SK Penanggung jawab perawatan kendaraan?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
KRITERIA
AUDIT

DAFTAR PERTANYAAN

FAKTA LAPANGAN

2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksankan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
EP 8

Adakah program kerja perawatan kendaraan,


empat?

roda

EP 10

Apakah ada dokumen pencatatan dan pelaporan


barang inventaris?

8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat.


EP 4

SOP tentang penanganan bantuan peralatan?

8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin.


EP 2

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan


kalibrasi?

EP 3

Apakah ada SOP kontrol peralatan, testing, dan


perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan?

TEMUAN AUDIT

EP 4

Dokumentasi hasil pemantauan?

EP 5

Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang


rusak?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

unjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015
REKOMENDASI AUDIT

unjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

cara jelas dan akurat.

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL


TAHUN 2015

cara jelas dan akurat.

REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 4. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT


TAHUN 2015
Proses

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Kriteria Audit

Unit

Standar Akreditasi, SPM

Bagian 1. Detail Ketidaksesuaian

Proses

UNIT: UKM
KIA

UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kriteria Audit

Standar Akreditasi, SPM

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian


Uraian
Ketidaksesua
ian

Bukti Bukti Obyektif

Metode Audit
Wawancara
Periksa
dokumen/rek
aman
Crosscheck

Bagian 2:
Rencana
tindak lanjut
dari analisi
akar
perbaikan
permasalaha
dengan
Analisis
Akar
n, tindakan
waktu
Permasalaha
koreksi dan
penyelesaian
n
(Bagaimana/
Mengapa
Tindakan hal
ini
bisa
perbaikan
terjadi?)
dan waktu
penyelesaian
Tindakan
:
pencegahan
supaya tidak
terulang :
Unit kerja:

Auditor :

Audit
I / II

Tanggal:

DAN RENCANA TINDAK LANJUT


TAHUN 2015
Unit