Caso Clnico

Introduccin
El ser humano es un ser complejo y holstico, que afecta y es afectado por el
contexto en el cual se desenvuelve. Segn Engel (1977) es un ser
biopsicosocial, lo que significa que est conformado por factores sociales,
biolgicos y psicolgicos, los cuales condicionan el ser.
http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-el-modelobiopsicosocial-evolucion-13034093
A una vida segura y sana:

Tener una vida digna y plena, ms an si se tiene una discapacidad fsica

o mental.

Descansar, jugar y practicar deportes.

Vivir en un medio ambiente sano y limpio y a disfrutar del contacto con

la naturaleza.

Participar activamente en la vida cultural de su comunidad, a travs de

la msica, la pintura, el teatro, el cine o cualquier medio de expresin.

Reunirse con amigos para pensar proyectos juntos o intercambiar ideas.

http://unicef.cl/web/convencion-sobre-los-derechos-del-nino/
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062015000500001

Ingreso paciente
Lactante menor de 2 meses es llevado por su madre al servicio de
urgencia del Hospital El Pino, por cuadro de tos y coriza con 3 das de
evolucin, el cual cursa con aumento en la intensidad de la tos y mayor trabajo
respiratorio, sin fiebre.
Al examen fsico impresiona facie plida y abundante secrecin nasal,
faringe eritematosa, crepitos en la base derecha del pulmn con abundantes
secreciones mviles.
Se realiza radiografa de trax la que indica imagen condensante en el
lbulo derecho medio, aumento del dimetro AP y herniaciones pleurales.
A entrevista madre refiere hbito tabquico activo durante embarazo.
Tambin menciona que los dos hermanos mayores estn cursando con cuadros
de IRA en domicilio. Madre con hbito tabquico dentro del hogar.
Diagnsticos:

NMN no especificada
Fumador pasivo.

Plan al ingreso hospitalizacin peditrica:

Reposo absoluto.
Rgimen LM o FI 90 ml si madre ausente ms de 3 horas.
CSV c/4 hrs.
KTR x 2
Azitromicina 70 mg al da vo.

Educacin de lactancia materna y riesgos de consumo de tabaco durante

lactancia.
ANF para panel viral.
IDF Bordetella.
Monitorizacin cardiaca.

Valoracin individual
Antecedentes personales o factores condicionantes:
Nombre: A. G.
Sexo: Masculino.
Edad: 2 meses, 8 das.
Previsin: Fonasa A.
Inmunizacin: Pendiente vacuna 2 meses.
Antecedentes mrbidos
Sin antecedentes.
Estilos de vida y hbitos de salud
Paciente alimentndose con LME a libre demanda.
Fumador pasivo.
Medicamentos de uso habitual y actual
Sin medicamentos de uso habitual.
En hospitalizacin: Azitromicina 70 mg vo, hasta completar esquema de 5 das
de tratamiento, valorado en da 2 de tratamiento.
Exmenes relevantes:
Rx Torax: Condensacin lbulo medio, aumento del dimetro AP y herniaciones
pleurales.
ANF: Negativo a todos los virus, incluido Bordetella pertussis.
Valoracin fsica
General:
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, durmiendo al examen. Piel y
mucosas hidratadas, bien perfundido con llene capilar menor a 2 segundos.
Deposiciones normales y diuresis conservada.
Antropometria:

Peso: 6.600 kg
Talla: 56 cm.
Antropometria: P/E: +1 DE, T/E:-1 DE (limitando mediana), P/T: +2 DE
Segmentario:
Cabeza: Normocrneo, fontanela anterior 2x1.5 cm, posterior cerrada. Ojos:
pupilas isocoricas, escleras blancas, mucosas rosadas.
Trax: Simtrico, sin alteraciones. No se ausculta por no contar con insumos
necesarios.
Abdomen: Blando, depresible e indoloro.
Genitourinario: Genitales masculinos sin alteraciones, con fimosis fisiolgica,
sin dermatitis.
Extremidades: Mviles, simtricas, sin lesiones, sin vvp.
Valoracin familiar
*Informacin proporcionada por madre del paciente.

Antecedentes familiares de Salud.

Sin antecedentes mrbidos ni quirrgicos de ningn familiar directo del menor.
Abuelo materno muere de cirrosis, Abuela materna con Diabetes Melitus.
Estilos de vida y hbitos de salud
Madre refiere no consumir alcohol, ni drogas. Menciona dejar el tabaco hace un
mes. No realiza actividad fsica.
Genograma

Paciente vive en la casa de su abuela

junto a su madre, dos hermanos, tas
maternas y primos. Abuelo paterno
fallece por cirrosis, madre refiere no
recordar el ao de defuncin. Abuela
materna con antecedentes de
Diabetes Mellitus.
Padres separados hace 6 meses, con
una relacin conflictiva entre ellos.
Vivienda ubicada en la comuna de San
Bernardo, de madera, con 3
habitaciones, en una de ellas habita el paciente, con sus dos hermanos, su
madre, una ta y un primo. A excepcin del paciente, todos los anteriormente
mencionados duermen en una cama de dos plazas.
La vivienda cuenta con los servicios bsicos, alcantarillado, 1 bao, 1 livingcomedor, 1 cocina, 3 dormitorios.

Iconografa Genograma.

Ecomapa

Madre refiere en relacin al grupo familiar, una relacin fuerte en lo

concerniente a el transporte, y abastecimiento (supermercados, almacenes de
barrios, etc). Una relacin fuerte y conflictiva en seguridad, mencionando que
es muy mala en ese aspecto). En relacin a la salud, se infiere por los datos
obtenidos una relacin estresante, por los cuadros patolgicos que presentan
todos sus hijos actualmente. Madre refiere que tienen una fuerte relacin con
el grupo familia materno, mediana en relacin a la recreacin, ya que no
realiza actividades deportivas y menciona sentirse estresada. Tambin madre
indica una relacin dbil con el trabajo, ya que no trabaja, que es el padre de
los menores quien los sustenta econmicamente. En relacin a la educacin,
indica que esta cursa hasta 6to bsico.
Redes de Apoyo

Factores de riesgo y protectores

Factores protectores paciente: Alimentndose por lactancia materna,

vacuna BCG al da.
Factores de riesgo paciente: Madre fumadora activa dentro del hogar.
Hacinamiento. Baja seguridad vecinal. Relacin conflictiva entre la
madre y el padre.

Anlisis de informacin