Hctor J. Fiorini
Edicin ampliada
Nueva Vision
hablar en ese nivel de las tcnicas) todo inters en las tcnicas obedecera seguramente
a fines espurios. Se trata en cambio de estudiar las tcnicas en cuanto campo de
una prctica que, cuidado samente investigada, revisada, conceptualizada, remite in
evitable mente a una teora. En esta orientacin, un salto terico importante se opera
en el nivel de las tcnicas cuando se pasa de las comunica ciones categorizadas segn
la teora de cada escuela, al intento de describir las intervenciones concretas d
el terapeuta mediante un lenguaje no comprometido con aquellas superestructuras
tericas. Este pasaje conduce a trabajar en un nivel ms alto de teora. Muchos de los
temas que se abordan en este volumen han surgido de la enseanza del Dr. Mauricio
Goldenberg y de la prctica clnica realizada con su direccin en el Servicio de Psic
opatologia del Policli nico Gregorio Araoz Alfaro, de Lans, Provincia de Buenos Ai
res. Han sido objeto de discusin en grupos de mdicos, psiquiatras, psiclogos, asist
entes sociales, psicopedagogos, terapistas ocupacionales, que han constituido gr
upos de trabajo, principalmente hospi talario, centrados en la elaboracin terico-tcn
ica del amplio campo de las psicoterapias. De su trabajo crtico han surgido valio
sos aportes; gran parte de nuestros desarrollos han fraguado a la luz de ese inc
esante dilogo grupal. Desde 1978 fundamos el Centro de Estudios en Psicoterapias,
institucin de asistencia y formacin de posgrado, en cuyos equipos de trabajo tamb
in hemos discutido y profundizado las lneas de investigacin trazadas para el campo
de las Psicoterapias Psicoanalticas. Desde 1986 hasta el presente hemos fundado y
conducido la Ctedra de Clnica Psicolgica y Psicoterapias en la Facultad de Psicologa
de la Universidad de Buenos Aires. En sus aulas hemos tratado sistemticamente los
temas centrales de este campo de estudios, con 50 docentes, 300 graduados y 15.
000 alumnos del ltimo ao de la Carrera de Psico loga. En 1a institucin gora de Montevi
deo, en Esip de Porto Alegre, y especialmente en Acippia de Madrid hemos sosteni
do aos de trabajo clnico, ateneos y jornadas de elaboracin terica. Al terminar un ci
clo de tareas, los miembros de uno de estos grupos de discusin1 evaluaron sus res
ultados, llegando a conclusiones que reflejan, creo, ciertos alcances de nuestro
enfoque terico-tcnico del campo. Fueron algunas de esas conclusiones: Pude entende
r mejor al paciente-persona como ser social, con un interjuego dialctico de lo in
terno y de lo externo, y esa comprensin me dio instrumentos para trabajar con l de
otra manera. Se me abri un camino ms amplio:
1Grupo de Discusin sobre Psicoterapias (1972-73), CISAM (Centro Interdisciplinari
o para la Salud Mental), Buenos Aires.
10
relacionarme con el paciente o con el grupo en forma global, vinculan do sus prob
lemas con todos los aspectos de su mundo circundante, distinguir en l fantasa de r
ealidad y estudiar esa relacin. Frente a un ser humano complejo vi que no hay una c
osa para hacer sino muchas. Empec a pensar ms libremente desde una perspectiva human
a y desde m. Me sent ms libre como terapeuta, vi que es til preguntar, que no est proh
bido rer a veces, y que no siempre hay que interpretar. La comprensin de un enfoque
situacional me aclar cmo entra la ideologa. Me quit el fantasma de la distancia terapu
ica y perd el miedo a errar la interpretacin. Me aproxim a un psicodiagnstico que d un
visin ms concreta del paciente. Vi que no todo est terminado y que de m tambin depend
el desarrollo de la psicoterapia en la Argentina. Estas conclusiones pueden ser
un estmulo motivador para pre guntarnos cules son los soportes de una orientacin teri
co-tcnica capaces de concurrir en la direccin de aquellos resultados. Movernos a c
aracterizar los aspectos fundamentales de contenidos tericos e ideolgicos que traz
an las lneas directrices de aquella orientacin de trabajo. Al menos esa es la tare
a que indujeron en m. Mencionar entonces las que he podido reconocer como direccio
nes clave de una actitud cientfico-tcnica comprometida con el desarrollo de este c
ampo. 1. Entenderlo como un campo en estado experimental pleno, ocasin de una div
ersidad de aperturas, seno de una dispersin creadora antes que lugar de anclaje d
e sistemas acabados. Esto quiere decir terreno frtil para innovaciones e intuicio
nes, tratables progresivamente con el rigor de una exploracin cientfica. En este a
specto el campo se enriquece constantemente con el surgimiento de nuevos enfoque
s tcnicos. Para algunos esto conduce a ensayar una suerte de actitud liberal disp
uesta a admitir sin prejuicios de escuela, mientras se sigue con el propio mtodo
que otros reclamen tambin un lugar. Pero en realidad de este modo se esquiva un p
roblema ms bsico: el impacto necesariamente reconfigurador del campo que las nueva
s tcnicas pueden llegar a producir al dar muestras de nueva eficacia: obligar a r
eplantear las indicaciones especficas de cada una de las tcnicas y, ms profundament
e, los soportes tericos de cada enfoque. Si nuevos recursos aportan efectos origi
nales (y tal es el caso de ciertos enfoques grupales, de parejas, comunitarios,
intervencio nes breves, terapias por la msica y el movimiento) ellos llevan a revi
sar las limitaciones de los anteriores y a construir una teora que d cuenta de est
as limitaciones y de aquellos efectos. De donde la emergencia de una extendida e
xploracin emprica crea condiciones 11
7.Las psicoterapias de mas antiguo arraigo, las mas difundidas y estudiadas son,
sin duda, las verbales, esto es, las que concentran sus espectativas de cambio
en el poder modificador, revelador de la palabra Se ha sealado como problema el d
esgaste de las palabras con el uso (o el mal uso) del lenguaje psicoteraputico (3
). Se ha hablado de que hay palabras (como persecucin, dependencia, castracin, negar
rte de uno, o del otro) que cada vez dicen menos, que a menudo se usan, como deca
Bion, para no pensar. Que nos colocan, como lo denunciaba Artaud, frente al desco
ncertante desamparo de la lengua en sus relaciones con el pensamiento cuando ni un
a sola de nuestras palabras vive en nuestra boca ms que separada del cielo. El enf
rentamiento de esta problemtica del lenguaje es otra de las direcciones important
es para el desarrollo de nuestro campo. En ella surge todo el problema del lengu
aje en sus relaciones con el cuerpo y con la accin. Y se abre entonces a la inves
tigacin la cuestin de las posibilidades de un lenguaje activo, vivo, en el marco d
e una interac cin corporal restringida, y en el contexto ms amplio de un estilo de
vida de paciente y terapeuta, signado por las restricciones represivas de la acc
in. La tradicin teraputica ha asentado en la premisa de no actuar para poder pensar
, quedarnos quietos para poder concen trarnos. La ideologa de estas premisas o sus
derivados ha sido destacada. Aquella propuesta con lo que tiene de verdad parcia
l no ha sido a la vez la adaptacin inadvertida a un contexto de inmovili dad gener
al? Lo cierto es que una nueva lnea de experiencias grupales, psicodramticas, de t
rabajo corporal, su convergencia en los laboratorios de interaccin social, han ve
nido tambin a cuestio nar aquellas premisas sobre las cuales surgen los problemas
del deterioro de la palabra. En estas experiencias lo que se constata es la posi
bilidad de invertir en parte la premisa, subrayando la necesidad de actuar, de c
omprometer tambin el cuerpo para poder sentirpensar-verbalizar con una intensidad
y veracidad nuevas. Estas experiencias facilitan un acceso pleno a ese nivel de
sensibilizacin y contacto consigo mismo y con los otros donde el lenguaje vivo,
personal, afectivo, a menudo potico, es emergente natural de lo vivido. Estos nue
vos contextos de experimentacin grupal abren adems al aprendizaje de nuevos lengua
jes, plsticos, corporales, dramticos, que una cultura represiva mantiene relegados
a la poca de los aorados juegos infantiles. Desde luego, no se puede suponer que
baste con sentir el propio cuerpo o la piel del otro, con intimar y expresarse ms
libremente como metas. Adems, hay que poder abrirse a palabras verdaderas, 15
a palabras vivas que habitan el mundo personal y lo hacen habitar por la cultura
, y abrirse ademas a un proceso de enfrentamiento consigo mismo y con la cultura
a travs de ese encuentro con las palabras, Papel singular, decisivo, del lenguaj
e verbal, en la experiencia terapeutica Esta direccin de desarrollo en psicoterap
ia apunta a recuperar todas aquellas condiciones con las cuales se haga posible
a la palabra el encuentro de su mxima plenitud. Problema teraputico que ha sido de
sde siempre problema de poetas: encontrar palabras que logren ser accin ms que con
templacin, que ms vale abran enigmas en lugar de resolverlos, que vuelvan cuerpo vi
vo lo que est prisionero en las palabras. Desde esta tarea se entiende el consejo
de Laing a los nuevos terapeutas: leer y escribir poesa como actividad formativa
esencial. Una coherencia con esa poesa leda y escrita exige adems vivirla, dentro y
fuera de sesin. 8. Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias co
m parten la necesidad de una revisin epistemolgica y filosfica constante. Portadoras
de premisas sobre salud y enfermedad de las personas, las psicoterapias deben s
er colocadas, todas, bajo la lente de una rigurosa crtica epistemolgica. Si el ter
apeuta se pretende develador de enigmas de su paciente, es ticamente forzoso que
empiece por indagar cuidadosamente el inconsciente de su clase y de su capa soci
al, por cuestionar radicalmente sus propias determina ciones, las que tien su accin
y su discurso. Este es otro nivel de la investigacin en psicoterapias. No es cas
ual que llegue con retraso en relacin con los anteriores; las razones de este atr
aso se explican desde una sociologa del conocimiento; tienen ntima ligazn con las p
resiones de la cultura oficial, que impuso por aos como obvias sus propias defini
ciones de salud y enfermedad, y tambin con las restricciones intelectuales impues
tas a las capas profesionales por una particular praxis de clase y por las disto
rsiones de la colonizacin cultural. En este sentido, hablamos al comienzo de inte
ntar una teora de las tcnicas de psicoterapia replanteada en sus bases ideolgicas.
En cuanto profesionales surgidos de esta prctica social tal vez podamos replantea
r algunas de esas bases ideolgicas; otras posiblemente tendern a quedrsenos ocultas
en las races de las tcnicas que nos hicieron a nosotros. La problemtica ideolgica d
e las psicoterapias se abre en varios frentes. Obliga a rever el hecho de que la
s tcnicas y sus teoras vengan construidas por una capa social, aislada en claustro
s acad micos de las luchas, vicisitudes y pautas culturales de los dems estratos so
ciales. 16
el caso del psicoanlisis- y los organiza en funcin de una evaluacin total de la sit
uacin del paciente, de su grado de enfermedad y del potencial adaptativo de su pe
rsonalidad: elabora su estrategia segn qu capacidades estn invadidas por conflictos
o libres de ellos (26). Se orienta hacia el fortalecimiento de las reas del yo li
bres de conflicto. (Esto lleva a caracterizar a la psicoterapia breve como psicot
erapia del yo, aspecto particularmente relevante para la comprensin del proceso ter
aputico que discutiremos especialmen te en el captulo 8). c) Modelos motivacionales
y cognitivos de la personalidad. En coincidencia con aquella concepcin del yo qu
e establece una duali dad funcional de la personalidad, una polaridad entre aspec
tos sanos y enfermos, esta dualidad se encuentra a nivel motivacional en la coex
istencia en el sujeto de motivaciones de tipo infantil y adulto. La posibilidad
de que comportamientos primitivamente ligados a moti vaciones infantiles se auton
omicen, adquiriendo en el desarrollo funciones fines en s mismas, sugiere la nece
sidad de entender al individuo como un sistema de mltiples motivaciones organizad
as en una relacin de estratificacin funcional compleja, en la que un nivel dinmico
no consiste en la mera apariencia del otro, si bien no acta aisladamente (5, 34).
En este modelo la jerarqua motivacional se caracteriza por una combinacin de auto
noma, dependencia e inter penetracin (61). En esta concepcin pluralista se asigna im
portancia motivacional a la orientacin del sujeto hacia el futuro, su organizacin
en proyec tos de alcance diverso que incluyen una relacin con cierta imagen de s y
con un mundo de valores o metas ideales (56). En concordancia con esta orientacin
, una terapia breve necesita instrumentar una gama amplia de recursos, susceptib
les en principio de abarcar los diversos niveles motivacionales en lo que cada u
no tiene de especfico. Se considera que tal multipotencia motivacional es una de
las condiciones de eficacia de la psicoterapia breve (59). Esto significa dirigi
rse no slo a las motivaciones primarias (egostas, regidas por el principio del place
r), sino tambin a sus motivaciones secundarias y a lo que se ha denominado motiva
ciones de valor (7). Ciertas experiencias de grupos teraputicos, por ejemplo de a
lcoholistas, operan abarcando a la vez varios de estos niveles motivacio nales. D
esde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad funcional de la pe
rsonalidad se expresa por la coexistencia contradic toria de un pensamiento deriv
ado de impulsos (vinculado al proceso primario) y en grado variable de un pensam
iento realista con capa26
Estos criterios respaldan una de las caractersticas bsicas de las teraputicas breve
s: la de operar con una estrategia multidimen sional.2
3. La teraputica breve en instituciones Partiendo de una evaluacin exhaustiva del
paciente, que abarque tanto su historia dinmica como sus condiciones de vida actu
ales, pueden ser recurso de la accin teraputica: a) Ofrecer al paciente un clima p
ermisivo, vnculos interpersona les nuevos, regulados, que favorezcan la catarsis d
e sus fantasas, temores, deseos, censurados en su medio habitual. b) En ese marco
, adecuado para una experiencia emocional correctiva, favorecer el aprendizaje de
la autoevaluacin, objetiva cin y crtica de sus conductas habituales, tanto en su int
eraccin familiar como institucional. c) Alentar al paciente en la asuncin de roles
que fortalezcan, por el ejercicio, su capacidad de discriminacin y ajuste realis
ta. d) Ayudarle en la elaboracin de un proyecto personal, con metas que impliquen
adquisicin de cierto bienestar y autoestima. (Esto significa dirigir el esfuerzo
no slo hacia el incremento de la concien cia de enfermedad, sino tambin hacia una
ms clara conciencia de perspectivas personales.) e) Ejercer alguna influencia sob
re las pautas de interaccin fami liar, favoreciendo su comprensin del sentido de la
enfermedad, de los sntomas, orientndolo hacia un manejo ms controlado de sus ansie
dades y hacia la elaboracin grupal de nuevos modos de ajuste interpersonal. En fu
ncin de estos varios parmetros sobre los que se intenta ejercer influencias teraput
icas, pueden ser en la institucin instru mentos tcnicos tiles:
2 Estamos empleando el trmino breve por la difusin que ha alcanzado y a falta de otr
o ms adecuado. Pero es un trmino equvoco, ya que hay razones para entender que lo e
sencial de esta psicoterapia no est en su brevedad sino tal vez en ste, su carcter
multidimensional: puede pensarse que es slo por esta capacidad de accin mltiple que
puede lograr ciertos objetivos en plazos limitados. Breve alude a la limitacin tem
poral, pero a costa de sugerir pobreza, escasez, y omitir aspectos cuantitativos
propios de esta psicoterapia que le confieren cierta riqueza de matices no desp
reciable. Encubre, adems, el hecho de que puede trabajarse eficazmente con esta m
odalidad teraputica en lapsos no tan breves.
28
encuadre analtico). Esta diferencia de contextos entre una y otra tcnica es signif
icativa desde un punto de vista dinmico: establece condiciones diferenciales para
el desarrollo de reacciones transferenciales y contratransferenciales, lo que d
eriva en importantes dife rencias sobre el tipo y nivel de interpretaciones preva
lentes indica das en una y otra tcnica.
El terapeuta debe desempear en la terapia breve un papel esen cialmente activo. Se
exige de l una gama amplia de intervenciones:
no se limita al material que aporta el paciente; adems explora, interroga (comenz
ando por la minuciosa recoleccin de datos con la que elabora desde el comienzo la
historia clnica); eventualmente incluye en las sesiones aspectos de la conducta e
xtrateraputica del paciente, dentro de la institucin, en su grupo familiar, etc. Su
participacin es ms directamente orientadora de la entrevista que la del analista
en la tcnica standard, cuyo rol es ms pasivo en el sentido de limitarse a interpre
tar segn el material que espontnea mente va aportando el paciente (19, 71, 74). Un
terapeuta que introduce en la sesin sus iniciativas para la confrontacin, que prom
ueve el dilogo, es uno de los componentes originales de esta tcnica, tal vez el ms
especfico para su caracterizacin. Sin esta intervencin abiertamente participante de
l terapeuta, el curso de una terapia breve, librado a la espontaneidad del pacie
nte, sufre serias dificultades. La falta de una adecuada comprensin de este hecho
fundamental por parte del terapeuta parece detectarse con frecuencia como uno d
e los determinantes fundamentales de fracasos en tratamientos breves (39). La pa
rticipacin activa del terapeuta asume en esta tcnica aspectos particulares especfic
os: a partir de evaluar la situacin total del paciente, comprendiendo la estructu
ra dinmica esencial de
su problemtica(42,69)elabora un plan de abordaje individualizado
(4, 74). Este proyecto teraputico establece ciertas metas fundamentales, desde lu
ego limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente previ sibles. Para el logro d
e estos objetivos parciales esboza una estrategia general, que comprende a su ve
z objetivos tcticos escalonados. La direccin que asume la interaccin mdico-paciente,
sus caracters ticas dinmicas peculiares, determinantes a su vez de las limitacio ne
s de un tratamiento breve y de sus alcances potenciales, dependen de la estructu
ra conferida al proceso teraputico por esta deliberada planificacin estratgica (4,
71, 75). Esta planificacin se basa en la evaluacin de ciertos aspectos dinmicos bsic
os del cuadro; por ejemplo: a qu reas de conflictos parecen ligarse ms directamente
los sntomas? Cules de las 30
habitual, ms que en su transitoria relacin teraputica (15, 69).3 Aqu s se sugiere una
orientacin divergente de la tcnica analtica: mientras en sta la unidad de indagacin
es la sesin y no se trata de inferir por lo observado en esa hora lo que pasa en l
as otras veintitrs (65), en psicoterapia breve se trata de dar el mayor peso a las
otras veintitrs horas. La consigna general es aqu orienta cin constante hacia la reali
dad (4, 33, 54). Se trata de fortalecer en el paciente su capacidad de discrimina
cin, para lo cual en esta tcnica, que no busca la regresin, ser necesario distinguir
entre conductas transferenciales y conductas adecuadas a la realidad (a las con
diciones objetivas del paciente, de la institucin y del mdico en su rol social) (5
9). Esta distincin marca una importante diferencia de esquema referencial con la
orientacin kleiniana, que opera en base a hiptesis de este tipo:
... todas dificultades del analizado, todos sus sufrimientos y angustias, tienen
su base, durante el tratamiento, en la transferen cia. Los conflictos del analizad
o con otros objetos (extratransferenciales) son frecuentemente interpretados como
conflictos entre partes del propio yo (y ello) o bien como conflictos con el an
alista. Pero los conflictos entre partes del propio yo tambin estn siempre relacio
na dos con l transferencia, puesto que simultneamente una de las partes propias es
siempre proyectada (manifiesta a latentemente) sobre el analista (58).
En psicoterapia breve la orientacin preponderante hacia la rea lidad actual extrat
ransferencial se basa en la necesidad de ayudarle a efectuar ciertas tareas inte
grativas inmediatas, a recuperar lo antes posible su capacidad para remover los
obstculos que le impiden lograr una homeostasis ms satisfactoria (72). En conse cue
ncia acta confrontando sistemticamente al paciente con su realidad social, ambient
al y con sus perspectivas frente a la misma. Esto implica adems otro tipo de inte
rvenciones del terapeuta: e) La clarificacin y elaboracin con el paciente de persp
ectivas personales, de ciertas salidas o proyectos en los que se aplican de alguna
manera concreta aspectos de la comprensin dinmica que va logrando de su situacin (
24,54,75). Se postula aqu el criterio de que toda mejora del paciente deber acompaar
se de cambios en sus condiciones de vida (y que necesita adems apoyarse en esos c
am
3 En este aspecto, si bien la psicoterapia breve coloca de hecho al paciente fre
nte a la prdida dada por la limitacin temporal del tratamiento, podra cuestionarse
la validez de una lnea interpretativa focalizada en las vivencias transferenciale
s frente al duelo del alta.
34 i
sntomas, tests (51) escalas de eficacia social (interaccin grupal) (11), evaluacio
nes por el grupo familiar del paciente (9). Particular mente pueden ser significa
tivas aquellas que combinando varios mtodos muestran concordancia en los resultad
os (10, 11).
Estos trabajos consignan un porcentaje elevado de mejoras esta bles, en pacientes
evaluados antes del tratamiento, al alta y despus del alta (dos, tres, cinco o ms
aos de seguimiento) (10, 47).
La limitacin bsica de muchos de estos estudios reside en que trabajan con categoras
ambiguas, insuficientemente definidas operacionalmente, como es el caso de mejora.
La polmica entre escpticos y partidarios de las terapias breves radica en cuanto
al tipo, niveles, alcances y estabilidad de los cambios que pueden englobarse en
aquel amplio rtulo. Mientras en psicoanlisis mejora significa mayor insight, en te
rapia breve puede aludir slo a supre sin sintomtica. Si se partcrUel criterio de mej
ora empleado en la tcnica analtica, la psicoterapia breve, al no centrarse en la el
aboracin de la neurosis de transferencia, no puede producir ms que modificaciones
superfi ciales, a travs del apoyo, la sugestin, la supresin de sntomas y el reforzami
ento defensivo. Desde esta perspectiva, brevedad equivale a ineficacia, como se
observa en los fundamentos dados por numerosos analistas de Nueva York para rech
azar la invitacin a participar en un programa asistencial de plazos limitados (10
). Pero en la discusin sobre resultados importa reconocer las serias limitaciones
epistemolgicas de la crtica a una tcnica especfica, realizada en gran parte por sim
ple deduccin, desde los marcos conceptuales de una teora constituida en base a otr
a tcnica. Stone ha destacado los riesgos de tal extrapolacin a un campo que incluy
e variables nuevas de gran importancia dinmica. No son pocos los autores que disi
enten con aquel escepticismo, basados en resultados concretos y en consideracion
es tericas ms amplias sobre la naturaleza del proceso teraputico de esta tcnica. Par
ten del criterio de que los conceptos de transferencia y contra transferencia no
abarcan todos los momentos de la interpretacin teraputica (4, 21, 53); ms an, en que
no se puede sostener con tanto nfasis que el insight a travs de la transferencia s
ea el nico tipo de insight que sirve a la reorganizacin y a la reintegracin del yo
(41). En primer lugar se cuestiona seriamente la hiptesis de una directa
equivalencia entre duracin de una psicoterapia y profundidad de sus efectos (2, 4
, 20).
36
Se sostiene la idea de que esta tcnica puede lograr modificaciones dinmicas de may
or alcance que la mera supresin sintomtica. Esto se basa, en primer lugar, en la o
bservacin clnica y en la evaluacin mediante otros instrumentos, antes sealados, de l
as modificaciones que produce esta terapia, que comprenden: a) Alivio o desapari
cin de sntomas. b) Modificaciones correlativas en el manejo de las defensas con el
reemplazo de tcnicas ms regresivas por otras ms adaptativas. c) Mayor ajuste en la
s relaciones con el medio (comunicacin, trabajo, etc.). d) Incremento en la autoe
stima y el confort personal. e) Incremento en su autoconciencia, con mayor compr
ensin de sus dificultades fundamentales y el significado de las mismas (lo que pu
ede considerarse al menos un primer grado de aproximacin al insight, comparado co
n el que puede lograrse por un tratamiento intensivo y prolongado). f) Ampliacin
de perspectivas personales, bosquejo inicial de algn tipo de proyecto individual. U
n hecho de observacin importante es que las modificaciones iniciales puestas en m
archa durante el tratamiento no se detienen con el alta, sino que el paciente co
ntina en muchos casos aplicando a nuevas experiencias el criterio, la actitud ant
e sus problemas apren dida en el tratamiento (75). Adems existen consideraciones t
ericas que apoyan la hiptesis de que esta tcnica puede producir modifica ciones ms si
gnificativas que el mero cambio sintomtico. Se refieren al carcter del proceso ter
aputico, a sus probables mecanismos de influencia, ejercidos a varios niveles: 1.
La experiencia emocional correctiva que representa el tipo original de relacin con
un terapeuta en cuanto objeto efectivamente bueno, permisivo, que ayuda. La influ
encia del vnculo con la persona real, con su rol social objetivamente positivo y
nuevo para el paciente (6). Fairbairn ha subrayado la importancia teraputica de e
sta relacin realmente benfica aparte del papel desempeado por las interpretaciones
(citado por Gunthrip) (31). En el mismo sentido, Alexander destaca que la import
ancia emocional4 de estas diferen cias es tambin modificadora (2). Asimismo desemp
ea un papel integrador la participacin en
4 Ponemos nfasis en la experiencia emocional correctora, de rectificacin a travs de
lo vivido, como proceso diferente de la elaboracin verbal consciente (que incluy
e en el insight tambin componentes intelectuales).
37
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de una tcnica nos parece enriquecedor hacerlo desde varios enfoques complementari
os: psicodinmico (especialmente con referencia a la teora de relaciones objetales,
teniendo en cuenta particularmente aspectos transferenciales), comunicacional (
estudiando fenmenos de interaccin didica tales como control de la relacin, definicin
de su naturaleza, etc.) y en base a conceptos de teora de aprendizaje (subrayando
aspectos pedaggicos en el vnculo, la influencia del rol social experto, y el papel
correctivo de la experiencia del vnculo con el terapeuta). Como es habitual en es
tudios de tcnica tomaremos en conside racin solamente las operaciones del terapeuta
, el tipo de relacin que propone y los efectos que tienden a producir sus interve
ncio nes y actitudes, y no el repertorio de respuestas que a cada una de ellas pu
edan dar distintos pacientes. Aclaramos por ltimo que habremos de circunscribirno
s a la consideracin de tres tipos de psicoterapia debido a su prevalencia en nues
tro medio y, de modo concomitante, por tratarse de tcnicas con las que el autor r
ealiza su experiencia asistencial. Slo por estas razones la discusin omitir otras tc
nicas -hipnosis, condicionamiento, etc.- que operan con estrategias diferentes.
Psicoterapia de apoyo. La terapia de apoyo tiene como objetivos la atenuacin o su
presin de ansiedad y otros sntomas clnicos, como modo de favorecer un retorno a la
situacin de homeostasis previa a la descompensacin o crisis. Eventualmente intenta
modificar algu nas pautas de conducta estimulando el ensayo de comportamientos n
uevos durante la experiencia teraputica. La estrategia bsica de esta tcnica consist
e en establecer un vnculo teraputico reasegurador, protector, orientador. En trmi no
s psicodinmicos esta relacin puede interpretarse como tendiente a favorecer en el
paciente una disociacin entre objetos buenos y malos de un modo tal que proyecte en e
l terapeuta el objeto bueno y excluya de su relacin con el mismo al objeto perseg
uidor (reforza miento de la divalencia) (5). Sin embargo, la funcin del terapeuta
no es meramente la de pantalla de proyeccin sino la de desempearse efectivamente en
un rol reasegurador directivo. La eficacia de esta terapia depende, en buena med
ida, de la influencia correctora del vnculo real con el terapeuta (experiencia emo
cional correctiva) (1). De esta estrategia fundamental se desprenden varias presc
ripcio nes acerca de actitudes e intervenciones del terapeuta. La relacin interper
sonal deber ser claramente definida, es decir, los roles y la tarea no deben hall
arse sujetos a ambigedad (cuanto menor la 49
las dificultades para emplear una estrategia transferencial surgen con toda evid
encia en varios aspectos: hay una ausencia de ambige dad espacial y temporal; se d
a una mayor definicin personal del terapeuta, sobre todo por el hecho de que al e
star incluido en una institucin, se le adjudican -y suele asumir- rasgos definido
s de la misma: existe por ejemplo un reforzamiento institucional de la disociacin
entre objetos buenos y objetos perseguidores, en cuanto se tiende a ver al hosp
ital y al mdico como esencialmente protecto res y desinteresados, y actan efectivam
ente este rol en muchos aspectos. Habra adems una contradiccin entre un encuadre de
tiempo limitado y un proceso en el cual las intervenciones del terapeuta propusi
eran la regresin y la concentracin de afectos del paciente en esa relacin bipersonal
(la situacin se expresara en esta propo sicin: esta relacin que usted mantiene conmig
o es muy importan te para entender y tratar su enfermedad; vuelque en ella todas
sus emociones y expectativas. Pero preprese para cortarla pronto). Desde ya, estas
dificultades para trabajar con la transferencia no niegan la necesidad ineludib
le de que, en cualquier psicoterapia, el terapeuta trate de comprender en sus di
stintas facetas los fenme nos de transferencia y contratransferencia constantement
e acti vos. Una clara comprensin dinmica y cierto grado de experien cia analtica resu
ltan esencialmente necesarios aun para una terapia de apoyo. En este sentido, la
comprensin de la transfe rencia cumple en toda psicoterapia una funcin diagnstica y
pronstico insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la historia personal,
y es en consecuencia un fiel indicador para entender ms profundamente el encaden
amiento dinmico de expe riencias biogrficas y actuales. Pero un aspecto diferente d
el problema reside en discutir el papel que corresponde a la interpretacin transf
erencial como instrumen to de operacin en las psicoterapias que estamos tratando.
Esta distincin alerta contra la subrepticia extrapolacin de modelos etiopatognicos
-explicativos- a modelos teraputicos -operativos, fenmeno ya sealado como factor de
confusin frecuente en el campo de las psicoterapias (20). En primer trmino pensam
os que, mientras en psicoanlisis el anlisis de la trasferencia constituye el eje d
e la estrategia terapu tica, en otras psicoterapias dicha explicitacin de la transf
erencia es siempre slo un recurso tctico dentro de otra estrategia que justa mente
no consiste en producir cambios mediante la regresin y la elaboracin del vnculo tra
nsferencial. Con esta perspectiva enten demos que el sealamiento o la interpretacin
transferencial pue 54
den cumplir por ejemplo en una terapia de esclarecimiento una funcin ilustradora,
de ejemplificacin vivencial-"didctica-, inte grados en una interpretacin ms amplia, q
ue muestre esa conducta como actualizacin de vnculos bsicos del paciente, es decir,
dentro de una interpretacin que incorpore de manera constante la historia y el af
uera. Asimismo puede la interpretacin transferencial cumplir en esta psicoterapia
una importante funcin de despejeo neutralizacin de obstculos transferenciales que tra
ben el funcionamiento de la relacin de trabajo. Con esta funcin, la interpretacin t
ransfe rencial puede constituir, en ciertas psicoterapias de tiempo limi tado (por
ejemplo con pacientes psicticos o caracterpatas gra ves), un instrumento teraputico
fundamental, sobre todo en una primera etapa del tratamiento. Sin embargo, aun
as conserva su carcter de recurso tctico destinado a ser progresivamente restringid
o en la medida en que la evolucin del paciente (dismi nucin del nivel de ansiedad,
atenuacin de sntomas) permita la puesta enjuego de otras intervenciones teraputicas
antes mencio nadas.
El requisito de coherencia interna para toda combinacin de instrumentos tcnicos He
mos considerado tcnicas de psicoterapia subrayando la necesi dad de que, en cada u
na, en su manipulacin concreta, los objetivos y la organizacin estratgica de sus in
strumentos configuren una gestalt. Desde esta perspectiva hemos discutido en par
ticular las condiciones de eficaz insercin de la interpretacin transferencial en p
sicoterapias diferentes del psicoanlisis. Entendemos que un em pleo de este tipo d
e intervenciones extrapolado sin modificaciones del contexto analtico puede opera
r como una incongruencia, de efectos ya irrelevantes, ya perjudiciales para el p
roceso teraputico. Anlogo cuestionamiento cabe para la inclusin de estas terapias d
e actitudes del terapeuta en principio inherentes al rol analista: distancia, pasi
vidad, mantencin del silencio. (Nos referimos a actitudes prevalentes, es decir a
l estilo psicoteraputico, lo cual no niega que con ciertos pacientes y/o en deter
minados momentos de una psicoterapia pueda ser conveniente tcticamente que el ter
a peuta adopte alguna de estas actitudes.) En una terapia de apoyo podrn resultar
contraproducentes intervenciones sobre la transferencia o dirigidas al nivel mot
ivacio55
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Objetivas.
Reestructura cin lo ms amplia posible de la personalidad.
Mejora sintomtica. Manejo algo ms discrimi nado de conflictos y apren dizaje de autob
servacin. (Fortalecimiento de defen sas tiles, modificacin parcial de actitudes.)
Recuperacin de equilibrio homeosttico, alivio de ansie dad, atenua cin 0 supre sin de
to mas. Reasegura miento a travs del vnculo, y del ensayo de conductas dife rentes.
Estrategia bsica.
Desarrollo y elaboracin sis temtica de re gresin transferencial.
Desarrollo de autoobjetivacin: comprensin de ac titudes y conflictos ms di rectamente
ligados a sn tomas y reas de descom pensacin.
Encuadre: Temporal.
Terminacin establecida comienzo.
no Con frecuencia limitacin Con frecuencia al temporal desde el comien limitacin te
m zo. poral desde el comienzo. Variable, en nos intensivo. general me Variable, en
general menos intensivo. Frente a frente. Transferencial divalente y rol real d
irectivo (ofrecido ade ms como mo delo para even tual aprendiza je).
Espacial.
Intensivo.
Empleo de divn. Vnculo objetal que tiende a instalar. Transferencial ambivalente a
l ternado con el rol real discriminador. (El pri mero estimula do por setting e int
erpretacio nes, el segundo presente a tra vs de la activi dad interpreta tiva.)
Frente a frente.
Reforzamiento de la rela cin real con rol social ex perto, y correlativa inhi bicin de
vnculo transfe rencial (divalente, con po tenciales fluctuaciones a ambivalente), (
setting y tipo de interpretaciones convergen para la creacin de este tipo de rela
cin).
58
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Universo de discurso.
Complejo, ambi Doble. guo (mltiples niveles de signi ficacin). Regresivo. Prospectiv
o, adaptativo.
Simple.
Sentido asignado a separaciones
Negadas tales.
como
Control de la relacin.
Complementa ria compleja.
Complementaria con as pectos simtricos (fluida).
Complemen taria aceptada (estable). Definida.
Definicin de la relacin Definicin del rol terapeuta
Ambigua.
Definida
Ambiguo (depo Definido (principalmente sitario potencial como docente). de mltiple
s ro les). Pasivo-silencio Activo-participante. Con so interpretati iniciativas en
relacin de vo distante (en dilogo. cuanto a contac Discretamente cercano. to person
al). Interpretacio Interpretaciones actuales nes transferen- e histricas de vnculos
ciales. bsicos conflictivos (com plementadas con transferenciales).
Definido (fun damentalmen te como protector). Activo-partici pante. Con ini ciativas
direc tivas. Muy cer cano. Intervencio nes sugestivodirectivas.
Actitudes bsicas del terapeuta.
Interven ciones esenciales (herra mientas estratgicas).
59
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se establece con las partes adulta del paciento. En nuestra cxperiencia de primer
as entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble mas tales como: Dr. yo tem
o que en el tratamiento usted me obligue a divorciarme como nica solucin para mis
angustias o escuch en un programa que si uno se mete en estos tratamientos despus no
puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco... Algunas de estas
reservas hubieran actuado subrepticiamente, como resistencias ms oscuras, de no h
aber sido activamente indagadas en el primer contacto. Slo mediante este proceso
que logre instalar un vnculo, y
hacerlo confiable mediante la clarificacin de sus sentidos y alcances, es posible
para el paciente aceptar la proposicin concreta de un contrato teraputico de un m
odo ms slido (ejemplo VI).
4. Proposicin de un contrato teraputico. Anticipaciones sobre la tarea
Si se llega a proponer un contrato teraputico a travs del proceso descripto de exp
licitaciones y acuerdos generales, los aspectos de detalle sobre el tratamiento
a iniciar pueden ocupar un breve lapso. Comprenden especificaciones sobre horari
os (frecuencia y duracin de las entrevistas), eventualmente honorarios y duracin d
el trata miento. Se ha sealado la utilidad de ofrecer al paciente una preparacin mni
ma para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevi
sta, aceptando este criterio, consiste en indagar qu informacin tiene el paciente
sobre el funcionamiento de la relacin teraputica. Para el paciente no informado, e
l terapeuta podr anticipar someramente el carcter de la tarea y los respectivos ro
les de la misma. Puede apreciarse el sentido de este tipo de preparacin en el mtod
o desarrollado por un equipo que trabaja en psicoterapias breves en Baltimore, E
E.UU. (4, 5, 7). Se trata de una entrevista denominada entrevista inductora del r
ol del paciente, en la que un miembro experimentado del staff instruye a los paci
entes, inmedia tamente despus de su admisin para psicoterapia, acerca de los siguie
ntes aspectos: a) Visin general de la psicoterapia como mtodo de aprendizaje. b) C
aracterizacin de los respectivos roles, paciente y terapeuta, aclarando qu conduct
a se espera de cada uno. c) Anticipacin del surgimiento de fenmenos resistenciales
, sobre los que se aclara que son universales, y que lejos de indicar mal curso
del tratamiento son un reflejo del grado de compromiso con el mismo.
71
Las pocas sesiones da a entender que y a esta mejor, que el tratamento ha cumplid
o sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar slo el cambio sintomtico como f
in del tratamiento no es bueno, que este paciente tiene problemas importantes qu
e elaborar. Trata de esclarecer el significado de los sntomas y orienta la relacin
hacia una terapia de esclarecimiento (insight). El paciente falta a las sesione
s siguientes. El terapeuta lo cita, concurre a una y vuelve a faltar. El pacient
e dice que ya se siente bastante bien, que es mejor suspender all. El terapeuta se
inclina a considerar esta desercin como un fracaso del tratamiento. A esta altura
y con estos datos, debemos preguntarnos dnde est el fracaso. Queremos subrayar la a
usencia de acuerdos preliminares, necesarios para que un tratamiento determinado
, con objetivos explcitos aceptados por ambos, se ponga realmente en marcha. A tr
avs de esas pocas entrevistas, paciente y terapeuta han mantenido expectativas di
ferentes sobre la tarea que tienen en comn. No es posible pasar por encima de est
e desacuerdo bsico: antes que dirigir la atencin del paciente hacia los contenidos
de la enfermedad con mayor especificacin, es necesario establecer acuerdos sobre
la naturaleza y los fines del vnculo teraputico.6
V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro aos, es internada en el hospital por
intento de suicidio grave con barbitricos; se precipit por fracaso de pareja y po
r resultarle intolerable convivir con su madre (severa melanclica que descargaba
toda su depresin en la hija). Desde hace cuatro meses ella quera irse a vivir sola
, pero la madre insisti que eso la enfermara, creando mucha culpa en la paciente y
sensacin de impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, despus de
estudiar todos los elementos comprendidos en su historia, sus mdicos (de planta y
residente) le formularon explcitamente los objetivos: interna cin durante dos o tr
es meses para aliviar su depresin, elaborar la culpa frente a su madre por irse a
vivir sola, ver posibilidades futuras con su profesin (nunca ejercida) y ver el
modo de que con el alta la paciente pudiera
6 Una consideracin adicional sobre este caso y el problema de los objetivos limit
ados al alivio sintomtico; entendemos que la conducta de este paciente trans mita u
n mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas uiana
cas y obsesivas frente a su separacin. Tal vez el mensaje reflejaba el grado de t
olerancia a la ansiedad que la economa psquica del paciente poda soportar. Podemos
suponer que slo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber quedado solo
otra vez en la vida), como podra proporcionrselo el encuentro de una nueva pareja,
recin entonces pueda el paciente tolerar esa movilizacin de ansieda des que signifi
ca enfrentarse con toda su vida de abandonos y prdidas. Cuando hablamos de motiva
cin para el tratamiento, deberamos incluir como una dimensin fundamental de lo que
se llama disposicin a indagar sobre s mismo una particular componente dinmica de esa
disposicin que es la tolerancia a la movilizacin de ansiedades de una determinada
estructura de personalidad en una especfica situacin vital. Cambios en la situacin
vital pueden acarrear variaciones en el grado de tolerancia a la ansiedad, y en
consecuencia modificar la motivacin para el tratamiento.
7 (i
La paciente acept los objetivos propuestos. Su evolucin fue favorable, los objetiv
os se cumplieron. Continu su psicoterapia en forma ambulatoria. A los 15 meses er
a notoria la consolidacin de sus cambios adaptativos, familiares e intrapersonale
s (comenz a trabajar con xito, haba incremen tado su autoestima, viva en forma indepe
ndiente). En esa poca coment al terapeuta: Creo que me ayud mucho encontrar en el ho
spital algo bien concreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes
yo haba consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algn medicamento y me
decan cosas sobre m, pero yo nunca supe adonde iban con todo eso. Siempre me acuer
do de la primera conversacin que tuvimos cuando me intern; me dio mucha confianza
porque yo vi que ustedes saban a donde dirigir el tratamiento, que entendan bien l
o que yo necesitaba. VI. En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privad
a hemos visto en primera entrevista de carcter diagnstico, de orientacin o ya para
iniciar tratamiento, un nmero considerable de pacientes (no menor de seiscientos
en ocho aos). Un sector de ellos, aproximadamente cincuenta pacientes entrevistad
os en los ltimos tres aos merece especial atencin. Se trata de personas que haban vi
sto a uno o ms profesionales (psiquiatras, psiclo gos, psicoanalistas), en las sema
nas ltimas anteriores a la consulta. Interrogados sobre las razones de ese deambu
lar por diferentes consulto rios, con extraordinaria frecuencia las respuestas ha
n sido: Lo que me dijo no me dej satisfecha, no aclar mis dudas, me propuso que emp
iece el tratamiento y ya vera despus. No me supo explicar qu es lo que tengo, si es g
rave, cundo podr tardar en curarme. No me supo convencer de que yo deba comprometerme
en un tratamiento as por tanto tiempo. No me aclar qu se puede sacar de todo ese esf
uerzo, qu voy a lograr. El trato no me gust, muy fro, muy distante, yo no saba si l me
entenda en lo que me estaba pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo l
e deca. No le vi mucho sentido a que yo fuera con todo este problema que me angusti
a tanto y l me empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si vi las rela
ciones sexuales de mis padres. Sal muy mal de esa entrevista, me hizo interpretacio
nes que me angustiaron mucho.
No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente, el pap
el que en ese desencuentro pueden jugar sus propias resistencias. Pero lo que im
porta es ver que adems determinadas omisiones o actitudes rgidas del terapeuta hac
en el juego a esas resistencias. Creemos que tales actitudes del terapeuta en lu
gar de apuntar a la consolidacin de una buena alianza teraputica contribuyen a cre
ar en estos casos una poderosa alianza resistencial. Un ndice de ello es que en l
a mayor parte de ese lote de pacientes que menciono, 77
ella: produce asociaciones guiadas por la nueva direccin impresa a la tarea, ampl
ia elementos recortados por el terapeuta.
4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarn ya elementos parciales componentes
de la situacin, a los fines de ahondar en ellos, ya articulaciones del conjunto,
en un doble movimiento analticosinttico, que Sartre ha caracterizado como momentos
regresivo y progresivo del anlisis de la situacin. Este ltimo apunta al encuen tro
de una totalizacin singular, a realizar la unidad transversal de todas las estruct
uras heterogneas. El movimiento de diafragmado entonces se acompaa de un retorno a
la totalizacin, en una alternancia constante desde las perspectivas entre figura
y fondo. Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el c
onjunto. Un mtodo que Sartre encuentra en Marx: Si subordina los hechos anecdticos
a la totalidad (de un movimiento, de una actitud), quiere descubrir sta a travs de
aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho, adems de su significado particular
, le da una funcin revelado ra; ya que el principio que dirige la investigacin es b
uscar el conjunto sinttico; cada hecho una vez establecido, se interroga y se des
cifra como parte de un todo; y es sobre l, por medio del estudio de sus faltas o
de sus sobre-significados cmo se determina a ttulo de hiptesis la totalidad en el s
eno de la cual encontrar su verdad (14). 3. El foco en la sesin El fragmento de una
sesin de Ernesto mostrar cmo introduce el terapeuta el foco ante el despliegue ini
cial del paciente de su mate rial. Se trta de una sesin del quinto mes de una psico
terapia de esclarecimiento programada a un ao. En las ltimas semanas el hecho domi
nante ha sido un intento de acercamiento a su mujer, con quien la separacin se ma
ntiene.
P 1: Me noto muy violento: El otro da mi chico se peleaba con un amiguito por un j
uguete. Trat de que se dejaran de pelear, que cada uno se arreglara con un chiche
. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot, me levant, fui y romp el j
uguete. Despus pens que era una barbaridad, que poda haberlos parado de otro modo.
Y me acord que yo de chico reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp un auto q
ue tena porque no lo poda arreglar. T 1: Creo que convendra pensar, para entender alg
o de esta violencia suya, cul podra ser actualmente el arreglo que no le sale.
El material inicial se presta para tomar diferentes lneas: dificul tades con la pa
ternidad, necesidades infantiles insatisfechas que lo
llevan a tolerar mal en juego de los nios, irritacin frente a la situacin triangula
r (dos chicos peleando por un juguete), tendencia a destruir lo que frustra, que
llevara a explorar conductas similares de su parte que pueden haber influido en
el deterioro de su pareja. La intervencin del terapeuta selecciona un elemento qu
e introduce en la situacin actual, en la que puede jugar un rol dominante dentro
de la estructura, dado que arreglo-con-la-mujer podra reconfigurar la situacin. Se
organiza entonces el material a partir de un eje central de la situacin (arreglo
que no sale, ambivalencia frente a la mujer que no le obedece su orden de arregl
o) de donde se desprende la irritacin frente a la desobedien cia de los nios, agrava
da por la presencia de una relacin triangular con el juguete, que a su vez remiti
ra a la agresin con la mujer que est entre dos hombres, porque el dao es inferido al
juguete. La sesin registra en conjunto esta evolucin temtica: en la fase inicial s
e esclarece el sentido de su violencia frente a la frustracin del arreglo con su
mujer y a la presencia del tercero. Luego surge toda la dependencia con su madre
y con su mujer y esto es referido (nuevas intervenciones focalizadoras del tera
peuta) al papel que esa dependencia debi jugar en el deterioro de la pareja y en
las dificultades actuales para un acercamiento. Ms adelante comenta un sueo en el
que se hacen visibles su dependencia oral y su ambivalencia frente a la mujer (m
adre-esposa combinadas) y esto es referido al momento actual en que no puede rec
uperar a su mujer ni imaginar otra pareja. Finalmente, a travs de una serie de ep
isodios del fin de semana en los que tuvo que ocuparse de una prima y de su hijo
, surgen los problemas de la paternidad, que son vincula dos con su dependencia o
ral insatisfecha que lo llevan a buscar un retraimiento narcisista, tratando de
mimarse l. La situacin es abordada en esta sesin por zonas de interaccin (mujer, mad
re, prima, hijo) en cuyos episodios surgen aspectos caracterolgicos del paciente
que son constantemente incluidos en la estructura de la situacin actual, cuyo eje
reside en el acercamiento frustro y los conflictos que generan ambivalencia fre
nte a la mujer. Otro fragmento, de una sesin de Andrea, puede mostrar asimismo el
sentido de la intervencin focalizadora. Ocurre al promediar una sesin del cuarto
mes de una psicoterapia programada a ocho meses, segn fecha prevista de su viaje.
Andrea ha salido de su parlisis inicial, llevando adelante los trmites y el proye
cto de viaje ha adquirido mayor realidad.
P 16: Estoy comiendo muchsimo, y esto me preocupa. De chica era gorda, me lo pasab
a comiendo galletitas. Mi mam me controlaba y mi abuela me dejaba comer a mi anto
jo. Bueno, he vuelto a las galletitas.
94
psicoterapia breve. (Esta es una de las razones por las que coincido con Kesselm
an (9) en que la antinomia breve-largo es un punto de partida poco conveniente pa
ra dilucidar el problema de la psicoterapia.) 5. Algunas implicaciones tericas y tc
nicas del modelo de foco centrado en la situacin 1. Un modelo estructural de arti
culacin de una multiplicidad de determinaciones en el todo concreto de un sujeto
en situacin, permite comprender que diferentes tipos de estmulos y recursos tcnicos
pueden tener eficacia en cuanto a inducir reconfiguraciones .en la situacin. Si
se comprende que la accin se ejerce siempre sobre una estructura, no pueden esper
arse relaciones lineales ni proporcio nales entre influencias y efectos, porque e
ntre ambos polos de la supuesta cadena causal lineal se interpone la estructura
de la situacin, con sus lneas de fuerza internas, sus leyes de reconfigura cin, sus
planos de clivaje. Este aspecto puede ser fundamental para comprender las relaci
ones entre la accin teraputica y los cambios emergentes (vase captulo 9). 2. Si la s
ituacin est organizada segn un modelo estructural se comprende el intento de hacer
converger sobre ella una pluralidad de recursos tcnicos; la prctica teraputica de l
as instituciones en los ltimos aos parece orientarse en esta direccin en funcin de l
ograr una eficacia que puede entenderse desde la pluralidad de zonas que compone
n la situacin y su variedad de vas de acceso. 3. Si cada situacin puede entenderse
como una estructura dotada de una organizacin interna peculiar, entonces es compr
ensible que no se la puede abordar por simple concentracin masiva de estmulos corr
ectores, sino en base a una planificacin estratgica, que seleccio ne las vas de abor
daje y sus secuencias, y vaya luego haciendo reajustes progresivos, en base a la
s respuestas de esa estructura, mediante una articulacin cuidadosa de los recurso
s sobre ella concentrados (aspecto que se discute en el captulo 13). 4. El modelo
propuesto de foco intenta a su vez responder a la necesidad de trabajar con enf
oques psicolgicos-psicopatolgicos, diagnsticos y teraputicos coherentes, integrados
en una concep cin totalizadora de la experiencia humana. Una concepcin desde la cua
l las condiciones de realidad (micro y macrosocial) y los dinamis mos propios del
mundo interno personal y endogrupal sean aborda dos en su integracin interpretant
e, y en sus movimientos de estructuracin-variacin-reestructuracin constantes. Si el
diagnstico no se encara con este sentido de movimiento al encuentro de una 96
Thoma y Kachele entienden por foco un punto nodal temtico producido en la interac
cin del trabajo teraputico, que resulta de la propuesta del paciente y de la capac
idad de comprensin del analista. Sostienen tambin que la sucesin de focos es el resu
ltado de un proceso de intercambio inconsciente entre las necesidades del pa cien
te y las posibilidades del analista. Algunos procesos no se ponen realmente en m
ovimiento hasta que ambos participantes logran establecer ese entrecruzamiento i
nteraccional en la reelaboracin de los temas focales. Del mismo modo, un cambio d
e analista conduce como regla general a experiencias bastante distintas y nuevas
. A veces se ha pensado que una intervencin focalizadora del analista podra introdu
cir cierta rigidez de perspectivas, cierto recor te que traduzca limitadamente la
experiencia interna del paciente. Sobre este punto merece destacarse otra consi
deracin de Bernardi en su artculo: *
Para empezar ya hay una traduccin del paciente al formular su experiencia interna
(en muchos aspectos no verbal) en un discurso articulado de palabras. Y es muy
probable que las interpretaciones que resultan ms eficaces pasen por zonas que no
son las que pensa mos. Quiz nuestras teoras sobre el cambio psquico tengan algo de
acertado; pero es muy probable tambin que haya un enorme campo, poco percibido, p
or donde la efectividad de la intervencin tenga ms que ver con la capacidad del pa
ciente de traducir a sus propios referentes internos lo que escucha del analista
.
En la segunda de estas publicaciones uruguayas he podido relatar en detalle (Fio
rini, H., 1995) el trabajo tcnico realizado durante cuatro meses, con un foco cen
trado en un duelo y una situacin de crisis individual, grupal e institucional. En
convergencia con lo que en la lnea de Anzieu y Kaes se ha llamado (Guillaumin, J
., 1979) enfoque intercrtico de las crisis, el foco, tal como lo instrumentamos en
la clnica, enlaza los diferentes mbitos en que reverbera la crisis, dado que esas
intersecciones tienen efectos de potenciacin por resonancias. Horst Kachele y col
aboradores (departamento de Psicoterapia, Clnica de la Universidad de Ulm, Aleman
ia) en La formulacin formal del foco en la psicoterapia (1995) ha realizado un reco
rrido por diferentes autores que desde Alexander y French, con su formu lacin de co
nflicto nuclear, han abordado la focalizacin como conflicto nuclear neurtico (Wallers
tein y Robbins, 1956), proble ma capital (Mann y Goldmann, 1982)tema de conflicto d
e relacin (Luborsky, 1977). Destacan que en esta tarea coexisten y se alternan en
el terapeuta un estado funcional para la obtencin de mxima informacin (la atencin par
ejamente flotante) y la organizacin de 98
la informacin obtenida segn el puento de vista preponderante en cada caso (el foca
lizar)". El foco aparece como un centro de gravedad temtico, como un campo problemti
co centrai del paciente, campo a trabajar como variaciones de un tema bsico.
Desde un punto de vista fenomenolgico descriptivo se equipara el foco al cuadro s
intomtico actual. En este caso la formulacin est estable cida aun nivel de sntoma y d
e comportamiento, el cual de todos modos es preconsciente. En una concepcin metap
sicolgica, la focalizacin se da segn premisas abstractas de la teora que se emplea e
n cada caso, por cierto a gran distancia de la vivencia concreta del paciente. L
os resultados de la investigacin en Psicoterapia, sobre todo los de aquellos trab
ajos que tratan la conformacin de la relacin teraputi ca, abogan por el contrario, p
orque el foco sea conceptualizado de manera tal que tambin el paciente pueda vive
nciarlo como una actividad comn entre l y su terapeuta.
(En este aspecto coinciden con las primeras puntualizaciones de Alexander la form
ulacin de la interpretacin focal de ser puesta en conexin con la problemtica que ha
sido motivo de la consulta, debe ser mostrada esa relacin, de lo contrario el pac
iente quedar desorientado y se perder el hilo del proceso, o se perder el pacien te).
En esta direccin Kachele cita tambin la tarea de focalizacin propuesta por Lachaue
r (1992) que considera dos partes: en primer lugar la denominacin y la descripcin
del problema principal del paciente, luego una hiptesis psicodinmica sobre los mot
ivos ocultos inconscientes de aquel problema principal. Este autor propone con fo
rmar una oracin focalizadora que sea dicha en primera persona. Un ejemplo dice: t
engo miedo de comprometerme porque temo que, de todos modos, nuevamente, nada se
r suficiente, y que se impon drn mi furia destructiva y mi ofensa humillante, las q
ue no creo poder contener. Destacamos en el estudio de Kachele y colaboradores el
informe sobre 29 sesiones de psicoterapia focal con un estudiante de 22 aos, en
el que indagan, siguiendo a Luborsky, el tema central del conflicto relacional. Il
ustran el empleo de las narraciones del paciente sobre episodios de su vida para
identificar sus pautas bsicas de conflicto relacional. Conviene recordar que la
publicacin originaria de Alexan der y French contiene numerosas ilustraciones clnic
as de esta modalidad del trabajo tcnico y de la comprensin psicopatolgica. Menciona
remos asimismo los trabajos de Denise Defey, Jorge Rivera, Juan Hebert Elizalde
y Pedro Menndez incluidos en las publicaciones de gora (1992,1995 y 2001) en los q
ue se ahondan y especifican criterios de planificacin, modalidades de intervencio
nes 99
capitulo 7
LA RELACIN DE TRABAJO
Esta modalidad del vnculo propio de las psicoterapias es antes que nada el estilo
de una relacin que la experiencia misma de vivirla ha ido gestando. Es a partir
de experimentarla plenamente en la prctica clnica que se puede intentar conceptual
izarla. Puede empe zarse a definirla desde su carcter de situacin de comunicacin cer
cana en estilo a la relacin interpersonal cotidiana: dos (o ms) interlocutores sos
tienen un dilogo con ritmo, gestos, posturas, mmica verbal habituales, comparten u
na tarea en una relacin igualitaria, aunque sus roles son distintos; uno de ellos
es experto sobre cierto nivel de la problemtica humana, el otro aporta los eleme
ntos de testigo directo de esa problemtica singular (si bien sus resistencias le
traban el conocimiento de algunos aspectos de su situacin, otros los conoce plena
mente, lo cual le asigna otro tipo de autoridad igualmente jerrquica). El funcion
amiento de esta relacin depender de varias condicio nes del paciente (tipo de probl
emtica, momento vital, nivel cultural, estructura caracterolgica, insercin grupal).
Pero depende tambin, y para varios autores en un grado mayor, de las actitudes d
el terapeuta, de su capacidad para realizar aportes especficos al vncu lo (1). Nos
interesa en especial precisar cules pueden ser los ingredientes de la oferta del te
rapeuta, capaces de suscitar en el paciente respuestas complementarias para el e
ficaz desarrollo de la relacin de trabajo. Podremos abordar esa oferta en dos pas
os sucesivos: caracterizar primero ciertos rasgos generales de la conduc ta tcnica
del terapeuta; discutir luego los reajustes de su conducta en funcin de las nece
sidades propias de cada terapia, que obligan a personificar el aporte.
101
de esa ntima ligazn, un modelo corporal, postural, gestual, tonal, que habla de al
guien capaz de imaginar, de rer, de jugar, y tambin de sufrir, sin barreras forzad
as. 4 .Iniciativa. El terapeuta desempea un rol activo, estimulante de la tarea y
de las capacidades del paciente aplicables a la tarea. Con esa funcin interroga,
orintala bsqueda, solicita detalles, constru ye modelos, propone al paciente que l
os ponga a prueba, hace balances, traza perspectivas, va mucho ms all de la interpr
etacin de un material. No queda demasiado tiempo quieto ni silencioso en funcin de
que la ndole docente de la tarea le otorga un liderazgo. ste puede llevarlo a ser l
quien inicie una sesin (para introducir impresiones elaboradas en el intervalo,
o aclaraciones que estaban pendientes). Lo que significa concebir la tarea como
obra de equipo cuya direccin, intensidad, ritmos, es asunto de ambos en todo mome
nto. El desempeo de este rol activo contiene una moderada vivacidad corporal. En
el juego de su rol activo, el terapeuta interrumpe, por ejemplo, ai paciente par
a preguntarle: Cmo ve usted esto hasta aqu?, Qu le sugiere?, y espera una respuesta
de dar l su imagen de la situacin. Con la respuesta del paciente tiene ya dos mat
eriales de inters (el relato inicial y la interpretacin del paciente); a su vez la
pregunta acta para el paciente como estimulante, para una puesta a prueba de sus
capacidades y escotomas; induce un tipo peculiar de ejercitacin en la autoevalua
cin. El mismo estilo podr expresarse en la indagacin activa por el terapeuta, al co
menzar una sesin, si hubo desde la ltima entrevista ocurrencias, objeciones o ampl
iacio nes de la perspectiva entonces trazada. Ese inters del terapeuta trasmite a
su vez la motivacin para rescatar ese trabajo de los intervalos, habitualmente si
lenciosos. Despus de ofrecer una inter pretacin, el terapeuta indaga tambin inmediat
a y activamente: Cmo le resulta esta manera de ver su problema, usted lo puede ver
tambin as?, Me parece que algo de lo que le dije no le convenci. Cmo lo entiende usted
Tal sondeo opera como solicitacin constante a la actividad del paciente, a la vez
que como un modelo activo. Es la iniciativa del terapeuta una constante activad
ora de las capacidades yoicas del paciente, tarea fundamental de la relacin de tr
abajo. 5.Actitud docente. El terapeuta asume un rol docente, enmarca su activida
d en una definida concepcin pedaggica de la relacin de trabajo y moviliza en ella t
odos sus recursos didcticos destinados a facilitar los aprendizajes, que constitu
yen parte esencial del proceso teraputico. Aplica entonces ciertos principios ped
aggicos generales 103
rasar todo logro mi arsenal didctico i de su mtodo de para ahondar la ida uno de es
tos
importancia a la jo sobre la misma i tarea jerarquizajo, lo que significa Ejempl
os: Fjese antes- a trabajar aparecieron estos :ia, y hoy pudimos 5 ver porque nos
cho ms que hace creo que si sigue ntirse tan perdido evistas se impone rcha del pr
oceso, comprender qu >r otro, han ido a ltima poca. Si ctiva nueva de los primera fa
se de su d pueda serenara metido, aclarar isted se ubica con ada momento de nir l
os objetivos a id vaya logrando yor capacidad de tivos tcticos: En > que en su vid
a ha [ue la mujer de su ejor cmo se fue est en la base de Usted crea hasta lismo, que
estaba inte trabada. Esta
semana pudo, pura sorpresa suya, y bastante. Seria til revisar ahora qu quera decir
en usted esa conviccin fatalista de que no lo podra hacer; por otro lado, es impo
rtante que insista en esto que logr hacer, que no se pare all. Esta vez usted pudo e
xigir a su padre un tiempo para hablar de los problemas comunes y consigui que lo
escuchara. Es importante porque este dilogo es algo nuevo y parti de un cambio de
actitud suya. A partir de aqu sera til que usted se observe, a ver cunto mantiene e
sta nueva actitud, de darse su lugar, y en qu momento puede surgir la tendencia a
la relacin anterior. Es posible diferenciar estas intervenciones de reforzamiento
de logros de las que estrictamente pueden definirse como apoyo. Si bien en estas
intervenciones se expresa la aprobacin del terapeuta, el nfasis est puesto en la di
reccin del movimiento realizado y sus consecuencias. El cotejo del antes y ahora
apunta a objetivar ese movimiento y contiene latentes nuevos insights. Las inter
venciones de apoyo, en cambio, no apuntan a reforzar el crecimiento; ms vale cont
ienen a la parte que no crece de la persona, la que est detenida por carencia de
recursos autnomos, y quedan ms en el plano del acto en s mismo, no apuntan primordi
almente a nuevos insights. - d) Claridad del mtodo expositivo. El terapeuta traba
ja atento a dar a sus intervenciones formas, modos de construccin, y palabras que
faciliten su comprensin por el paciente. Ejemplo: Usted, segn su relato, le dijo a
ella muchas cosas, algunas constructivas, otras al aparecer bastante destructiv
as. Luego registr las constructivas, las junt y les llam mi actitud positiva hacia e
lla. Ella, segn su relato, le dijo a usted varias cosas, algunas destructivas, otra
s constructivas. Registr ms las destructivas y las llama la actitud negativa de ell
a hacia m. La pregunta es sta: habr en cada uno un predominio distinto dentro de esa m
ezcla, o habr parcialidad en el registro suyo? Una intervencin as, desplegada, desli
nda una serie de planos de anlisis del episodio, subraya en las secuencias probab
les mecanismos de transformacin de los hechos. La diferencia es signi ficativa en
relacin con lo que podra darse como una interpretacin sinttica del tipo: Usted se atr
ibuye la buena actitud, y proyecta a ella todo lo destructivo que haba en los dos.
Otra intervencin aclaratoria, en la que el terapeuta se anticipa, es de tipo: Me
pareci, mientras le iba diciendo todo esto, que usted en un momento se perda. Veam
os qu es lo que me entendi, y le aclaro el resto. - e) Exposicin abierta de su mtodo
de pensamiento. Esto significa que el terapeuta se preocupa por colocar su maner
a de razonar, sus inferencias y los datos de los que parte para hacerlas, al alc
ance del paciente. Ya que lo que importa para el paciente no son meramente sus r
esultados, sino el modo de procesar la informacin. Esto permite 105
III |. 11. lilil' i lili l| Mil I II | ti l|{l i- til Vi III lilil I' 1*1 III*' I t
illo (ll< I I llllUjl, V l' <lll
tambin la posibilidad de cuestionarlo. Esto puede llevur a que el terapeuta formu
le una interpretacin e inmediatamente pregunte: Sabe por qu pienso esto?... cuando u
sted dijo empec a trabajar no lo dijo en tono coherente con la buena noticia, de fe
stejo, y entonces pens si no habr en usted.... Este tipo de exposiciones tiene una
eficacia didctica particular y hacen en el fondo a una actitud ideolgica con respe
cto al carcter de la relacin teraputica, punto que ser discutido en el captulo 15 (pr
oblemtica ideolgica de las psicoterapias). f) Utilizacin de todo recurso facilitado
r del proceso de investiga cin y comprensin de la problemtica. El terapeuta funciona
abierto a enriquecer su mtodo de trabajo con cuanto recurso ofrezca un valor didc
tico para ilustrar y objetivar aspectos del paciente o de la situacin. No restrin
ge necesariamente el intercambio a la comuni cacin verbal, abriendo la tarea a los
aportes de dibujos (propios o del paciente), fotografas, poemas, escritos person
ales, objetos (tallas o piezas de cermica, por ejemplo), tareas concretas realiza
das en sesin, grabacin de sesiones y luego reescuchadas. Cada uno de estos recurso
s puede revelar facetas que el intercambio verbal a veces no destaca lo suficien
te, y otras decididamente oscurece. Su incorpo racin al proceso, la calidad y opor
tunidad de la inclusin, depende de iniciativas del paciente y tambin de la capacid
ad del terapeuta. Los esquemas pueden funcionar como instrumento habitual de su
trabajo. Su valor didctico llega a veces a ser enorme. La existencia de ncleos enq
uistados, la contradiccin entre tendencias regresivas y progresivas, la superposi
cin y confusin de identidad propias de los vnculos simbiticos, son aspectos suscepti
bles de representacin grfica fecunda. El trabajo posterior del paciente sobre el e
squema puede resultar altamente enriquecedor. La experiencia de ver y comen tar e
n sesin fotografas familiares suele resultar reveladora y fuerte mente movilizadora
, ya que fotografas que el paciente daba por conocidas aparecen en sesin bajo una p
tica nueva, imprevisible. Otro aspecto sumamente rico de ampliacin de recursos co
nsiste en trabajar con la tarea-problema. A menudo se encuentran en psicoterapia
pacientes con dificultades persistentes, y resistentes al cambio, en la realiza
cin de tareas clave vocacionales-profesionales. La comunicacin verbal sobre esas d
ificultades resulta entonces confusa, en virtud de que los mismos problemas que
obstaculizan la tarea interfieren la percepcin del paciente de los modos, secuenc
ias y zonas de emergencia de las dificultades. Siempre que la ndole de la tarea l
o permita (y en ciertos casos ser siempre que la posibilidad de desplazamiento de
l terapeuta lo permita), resulta una notable
106
momento particular de cada grupo, de cada sesin. El rol del terapeuta se ejerce n
o slo por lo que permite al paciente ver de su mundo, sino por el papel que desem
pea en ese mundo. Rol real del terapeuta cuya influencia en el paciente pasar sin
duda por la lectura personal que l haga de aquellos comportamientos concre tos, reco
dificados desde el mundo de significaciones del paciente, pero efectuada a parti
r de ese polo objetivo dado por conductas especficas del terapeuta puestas en el
vnculo. El rol del terapeuta no es slo objetivador para el paciente, sino tambin re
ctificador. Si tradicionalmente se defini a la psicoterapia verbal como trata mient
o mediante la palabra en el marco de una relacin humana, el particular reconocimie
nto del papel rectificador jugado por el comportamiento vincular del terapeuta n
os conduce a reformular aquella definicin: tratamiento mediante la palabra y una e
spec fica relacin humana, mutuamente potenciadas. El carcter espe cfico que debe asumi
en cada situacin la relacin teraputica ser discutido en el prximo punto en trminos de
personificacin de la relacin de trabajo. Tarachow ha subrayado la importancia del r
ol real del terapeuta con especial nfasis: De hecho la realidad del terapeuta es u
n factor que mantiene en marcha el tratamiento. La relacin real conduce a una ide
ntificacin que provee tambin la motivacin para el trabajo... ver al terapeuta como
realmente es ayuda al paciente a corregir sus distorsiones transferenciales (2).
El aspecto de identificacin aqu mencionado podr verse en el nivel de identificacion
es infantiles (proyeccin, dependencia, idealizacio nes), pero tambin en un nivel ms
adulto de identificacin con funciones y cualidades de su rol real. El papel terapu
tico que desempea la personificacin del tera peuta crea una abierta compatibilidad
con la existencia de vnculos con el paciente en otros roles, fuera de la situacin
de tratamiento. Tal vez con la excepcin de una relacin primaria, de intenso compro
miso afectivo, otros encuentros entre paciente y terapeuta, en otros con textos,
pueden enriquecer el proceso, por su valor movilizador y revelador de facetas oc
ultas del vnculo. Tal vez el aporte de estas experiencias, a menudo imprevisible,
provenga de su ruptura con la estereotipia de un contexto nico, de roles fijos,
a los cuales pueden paciente y terapeuta acomodar insensiblemente sus mecanismos
de control inmovilizador. Si se considera el conjunto de las conductas del tera
peuta que definen su potencial de aportes a la relacin de trabajo puede diferenci
arse netamente este vnculo teraputico de la llamada relacin analtica (anonimato, ambig
dad, virtualidad, control de los afectos, asimetra del dilogo, inmovilidad corpora
l, iniciativa delegada al paciente). 108
Capitulo 8
LAS FUNCIONES YOICAS EN EL PROCESO TERAPUTICO
El estudio de las funciones yoicas constituye un captulo importante, tanto para u
na comprensin dinmica de la conducta como para entender los mecanismos de accin de
las influencias correctoras sobre esa conducta. Tambin lo es por razones de efica
cia teraputica, ya que se ha destacado con pleno derecho que el xito o el fracaso
de una psicoterapia depende de la evolucin adecuada o el descuido de los recursos
yoicos del paciente (12). Sin embargo, tanto en investi gaciones empricas como en
teora, en elaboracin epistemolgica (incluyendo una revisin ideolgica de las categoras
con que se lo ha pensado) como en cuanto a claridad de su manejo clnico, resulta
hasta ahora insuficientemente ahondado. Cabe preguntar por qu una psicologa del yo,
si cada corte transversal de la conducta muestra, vista desde el modelo estruct
ural psicoanaltico, rasgos de influencia de los tres sistemas (yo, supery, ello).
Dentro del desarrollo de la teora psicodinmica de la conducta, el subrayado de las
funciones yoicas tuvo una fuerza reactiva, dado que constituan la zona menos ate
ndida por una elaboracin terica rigurosa (5). Adems porque en un primer perodo de la
conceptualizacin freudiana tales funciones eran vistas como ms pasivas, subordina
das a las de los otros dos sistemas, careciendo de una autonoma que la experienci
a clnica fue revelando luego hasta presionar su reconocimiento. Hay adems otras ra
zones para el nfasis en el yo. Como sistema de funciones aparece dotado de una mo
vilidad mayor que la de los otros dos, su plasticidad potencial contrasta con la
inercia asignada al supery y al ello. Esa movilidad permite dar cuenta de fenmeno
s empricamente constatables, de modificaciones en el comportamien to del sujeto qu
e ocurren a ritmos ms rpidos que los esperables 113
desde uuna prespectiva que atienda primeramente a la inercia de los otros compon
entes de la estructura. el enfoque ypico recorta entonces aspectos dotados de un
a particular plasticidad y permeabilidad a influencias de cambio mltiples, presta
ndo as una base para la comprensin de la accin teraputica, a breves y medianos lapso
s, de una diversidad de recursos correctores. Por otra parte, en cuanto muchas c
|e las funciones yoicas regulan el contacto con las condicio nes de realidad y el
ajust a las mismas, el yo aparece como zona punte de especial inters pra todo enfoq
ue diagnstico, pronstico y teraputico que aspire a rebasar los marcos de una ptica i
ndividual concentrada en el mundo interno.1 En este aspecto la profundizacin en el
papel del yo y sus intercambios con la realidad lleva consigo un movimiento inev
itable de replanteo ideolgico. Con toda esta importancia de las zonas relevadas e
n el enfoque yoico corresponde preguntarse cules son los determinantes sociocultu
rales que obstaculizan un desarrollo ms riguroso de este enfoque. No parece casua
l, sino ms vale responder a inhibiciones represivas y a distorsiones de una capa
intelectual, la falta de una indagacin ms profunda de las conexiones con la realid
ad y sus dinamismos, tratndose precisamente de un rea de autonoma potencial del ind
ividuo (6). La evidencia del dficit est en que todo terapeuta de orientacin social
e institucional sabe que trabaj a con el yo del paciente, pero esta nocin funcion
a en estado precientfico: difcilmente podr explicar en qu consiste reforzar el yo, c
ules son los caminos y mecanismos ntimos de ese reforzamiento. Hablamos al comienz
o de precariedad en la elaboracin epistemo lgica de este enfoque. Para constatarla
basta revisar los listados tradicionales de las funciones yoicas. Hartmann era e
xplcito: nadie ha realizado un listado completo de las funciones yoicas, lo cual
perfila ya la curiosa situacin de una corriente que no termina de delimitar su ob
jeto. Adems, las clasificaciones de esas funciones han mezclado niveles, superpon
iendo continuamente las categoras em pleadas. Esta, se nos ocurre, es una de las r
azones para entender la ambigedad en que quedan los intentos de explicar, en base
a esta psicologa del yo, los cambios y el modo en que operan para producir los la
s diferentes intervenciones teraputicas. Trabajar por ello en ciertas distincione
s conceptuales se nos presenta como tarea prelimi nar al intento, por cierto impr
escindible, de comprender los cambios yoicos en el proceso teraputico.
1 Esta ltima, cuanto ms unilateralmente atenta al mundo interno, y descuidada de l
as condiciones de realidad total en las que existe el sujeto con su mundo intern
o, ms impregnada de idealismo.
114
2. Los efectos de las funciones yoicas Son tal vez mejor identificados que aquel
los varios niveles de funcio nes en su compleja interrelacin. Comprenden: adaptacin
a la realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regula cin home
osttica del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la ansiedad y a la frustracin co
n capacidad de demora, productividad, capacidad sublimatoria, integracin y cohere
ncia de una diversidad de facetas de la persona. Uno de los puntos de mayor cont
roversia ideolgica reside en la nocin de adaptacin a la realidad, nocin por cierto c
lave en los criterios habituales de normalidad y curacin. En las psicoterapias de
los Estados Unidos funciona como ideal terapu tico, en nuestro medio para muchos
terapeutas como una especie de logro mnimo y cuestionable en sus contenidos de su
misin social. Una distincin de Hartmann es aqu oportuna: lo que propone diferenciar
entr estado de adaptacin (como meta alcanzable en la que se aspirara a detenerse)
y proceso de adaptacinque comprende una puesta en tensin activa de aquel amplio re
pertorio de recursos del sujeto, la que es por cierto condicin necesaria para tod
o intento de relacin dinmica y crtica con la realidad. A cul de estos modos de adapt
acin se dirija el proceso teraputico depender en cierta medida tanto de la ideologa
del paciente como de la ideologa del terapeuta. Depender adems de la concreta inser
cin social de ambos y del margen de recuperacin impuesto por las condiciones gener
ales, estructurales y represivas del sistema social. La distincin de Hartmann pue
de ser ahondada si diferenciamos subniveles en los fenmenos de adaptacin: hay una ada
ptabilidad dada por la eficiencia potencial de ciertas funciones yoicas necesaria
s para el manejo de toda la realidad (incluso para el manejo que tienda a modifi
carl a); hay otra adaptacin referible a la posibilidad de aj ust interaccicnal en pe
queos grupos (y stos pueden ser la familia o grupos de trabajo orientados en direc
ciones ideolgicas diversas); por ltimo, hay una adaptacin consistente en aceptarlas
condiciones sociales globales vigentes, de manera pasiva. Toda discusin sobre ada
ptacin y cambio en psicoterapias debiera contar con estas distin ciones.
3. Algunas cualidades de las funciones yoicas a) Autonoma. Esta cualidad fue refe
rida por Hartmann a la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido
por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos (rea del 118
P No me doy biun cuenta, porque l no camin con respecto a las fiestas... T: Puede habe
r notado en usted una actitud diferente, algo que usted haya trasmitido sin pala
bras?
Son precisamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totali
dades, captar detalles, evaluar necesidades y posibili dades. Estas intervencione
s proveen nueva informacin (una deci sin interna puede ser captada por el otro sin
palabras), estimulan una evaluacin retrospectiva de la propia conducta ante el ot
ro, proponiendo ampliar el registro de los propios mensajes gestuales y postural
es, un ensayo de percibirse desde el otro, y una bsqueda asociativa de otros dato
s que puedan aportar a la hiptesis sugerida por el terapeuta). Este fragmento tom
ado al azar puede ser visto as, en otro nivel que el de los contenidos esclarecid
os, como la puesta en juego de una activa movilizacin yoica. El terapeuta funcion
a como instructor gua, esto es, como agente portador de estmulos, modelos, refuerz
os y mtodos correctores para el desarrollo de estas funciones. A la vez, los hech
os vividos fuera de sesin, vistos por un observador enriquecido con la ptica sumin
istrada por la tarea de la sesin, actan tambin como estimuladores y reforzadores de
todas las funciones activadas en sesin: percepcin, memoria, atencin, imagi nacin, re
flexin objetivante, planificacin. La constante discrimina cin entre condiciones de r
ealidad y las distorsiones creadas por otra realidad (mundo interno) es una de l
as tareas reforzadoras del yo a lo largo de todo el proceso, ya que consolida un
yo ms finamente observador de la experiencia. Ntese tambin que muchos de los eslab
ones del procesamiento yoico destacado por Liberman (que antes citamos) son prec
isamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totalidades, c
aptar detalles, evaluar necesida des y posibilidades, etc. La duracin del proceso
teraputico puede influir en el grado de reforzamiento logrado: en terapias breves
es probable que el refuerzo yoico tenga un alcance sectorial, en otras ms prolon
gadas podr ser ms extendido. En sntesis, puede entenderse que las funciones yoicas
se refuer zan en psicoterapias mediante la creacin de un contexto de gratifi cacin,
alivio de ansiedad, estimulacin y verificacin (situacin teraputica) que las solicita
activamente y las consolida a travs de su ejercicio guiado (proceso teraputico).
El terapeuta con su propia actividad provee adems al paciente un modelo yoico de
identifica cin. En la relacin de trabajo se constata por otra parte la existencia d
e un interjuego entre las funciones yoicas del paciente y las del terapeuta: ent
re ambas hay una constante cooperacin, a la vez que
123
mente intensa como para interferir sus rendimientos yoicos. En esta primera etap
a, el terapeuta asuma un rol ms esclarecedor a su cargo, y en algunos momentos un
rol directivo, dados los indicadores de dficit en la funcin yoica del paciente, qu
e no estaba en aquel momento en condiciones de asumir ciertas tareas. Planteada
la interaccin teraputica en trminos de un ajuste selectivo de complementariedad en
las funciones yoicas del pa ciente y terapeuta, se hace claro el fundamento de qu
e el terapeu ta opere tcnicamente con un rol flexible: frente a esa movilidad de l
as demandas yoicas no es posible pretender como teraputica una conducta que se fi
je en un rol (interpretar siempre o dirigir siempre). El inters de esta hiptesis a
cerca de la interaccin complementa ria en sesin estriba, a nuestro juicio, en que p
ermite evaluar en base a indicadores objetivos la marcha del proceso y el ajuste
de la tcnica empleada. Entre otros criterios (como los que pueden aludir a conte
nidos y reas de la problemtica tomada en sus relaciones con el foco teraputico, por
ejemplo) podr ser considerada acertada la intervencin del terapeuta en la medida
en que se modele sobre el nivel de posibilidades yoicas evidenciado por el pacie
nte en sus mensajes ms recientes. Correlativamente, la apertura que provee este d
esarrollo es la de permitir comprender la racionalidad de un vasto repertorio de
operaciones que el terapeuta realiza habitualmente de modo intuiti vo. De este m
odo se proporcionan nuevos parmetros para la inves tigacin microscpica del curso que
empricamente va logrando el proceso en estas psicoterapias
Referencias bibliogrficas
1. Adler, Garma, Gumbel y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Re
v. de Psicoanlisis, tomo XXV111, 1, pp. 50-72, 1971. 2. Bellak, Leopoldo y Small,
Leonard, Psicoterapia breve y de emergencia, Mxico, Pax, 1969. 3. Fiorini, H., El
nivel inconsciente de las funciones yoicas, su intervencin en el conflicto y en
el proceso teraputico, en Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalticas,
Buenos Aires, Nueva Visin, 1993. 4. Gottschalk, Louis (comp.), Comparative Psycho
linguistic Analysis ofTwo Psychotherapeutic Interviews, Nueva York, Int. Univ. P
ress, 1961. 5. Hartmann, Heinz, La psicologa del yo y el problema de la adaptacin,
Mxico, Pax, 1961. 6. Hartmann, Heinz, Ensayos sobre la psicologa del yo, Mxico, Fo
ndo de Cultura Econmica, 1969.
128
del paciente, de zonas no slo desconocidas sino solitarias, necesi tadas de contacto
con el otro. A su vez el trabajo de indagacin y verbalizacin de lo vivido, instal
a un proceso original de creciente objetivacin, sobre el cual se consolidan tambin
los reforzamientos yoicos. Uno de los aspectos de este proceso de objetivacin es
la experiencia emocional-cognitiva peculiar del insight; otros, tal vez ms frecu
entes, residen en los fenmenos de esclarecimiento y discriminacin. Se instala con
ellos un aprendizaje, susceptible de ulteriores desarrollos autnomos, centrado en
la experiencia de conocer-comprender-objetivarse y asentado en el soporte del l
enguaje. Se ha destacado el rol no slo clarificador sino adems autoafirmador de la
palabra: La experien cia del "hablante de escucharse hablar determina una interac
cin dialctica del individuo consigo mismo que promueve el crecimiento del ego (6 ).
El ensayo concreto en la accin de nuevas actitudes, constituye otro canal de inf
luencias significativas, que habitualmente se van entretejiendo con los otros ni
veles de movilizacin y crecimiento. La posibilidad de intentar un comportamiento
diferente relativiza la apariencia de inmovilidad que tiene el mundo antes de in
iciar este proceso de aperturas. La experiencia vivida de la nueva conducta cont
iene a menudo el poder de los actos reveladores, una fuerza de conviccin intransf
erible, que se refuerza por el contraste con conduc tas previas. Otro nivel de in
fluencias de cambio debe verse en las respuestas de los otros ante la evidencia
de los procesos que van aconteciendo en el paciente, y la variacin de calidad que
se opera en los vnculos por el encuentro de esas dos vertientes de modificacin.
2. Los efectos de aquellas influencias y dinamismos de cambio Los efectos observ
ables del proceso teraputico, de amplitud e inten sidad variables, segn modalidades
de la accin correctora ejercida, y segn variables individuales grupales y sociale
s conjugadas en cada situacin, comprenden diversos niveles del cambio. a) Modific
aciones en el nivel de los sntomas, supresin o alivio de los mismos. A propsito de
las psicoterapias de apoyo se ha discutido a veces el sentido de la modificacin s
intomtica. Sin embargo, este nivel de cambios no puede ser visto slo desde una per
spectiva topogrfica (superficie versus profundidad), sino a la vez desde otras in
fluencias del sntoma, intrapersonalesy grupales, dado 133
teraputicas lograrn su efecto no slo por mejorar cierta zona de la situacin, sino qu
e actuando sobre esa zona podrn ayudar a rees tructurar el conjunto. El proceso de
mejora puede ser comprendido como la inversin de signo (esto es de direccin) de un
ciclo, con promocin de un ciclo orientado hacia la recuperaciny el crecimiento, e
n el cual los efectos, ahora positivos, se eslabonan en una nueva escalada. Hay
que entenderlo as, ya que con gran frecuencia no hay relacin puntual ni proporcion
al entre las influencias de cambio atribuibles a las sesio nes de un perodo de psi
coterapia y los cambios que efectivamente van surgiendo. Rangell (9) destaca as e
l problema: Los psicoterapeutas de todas las escuelas estn familiarizados con los
notables cambios que pueden lograrse en algunos pacientes en un perodo relativame
nte breve. Ello puede deberse a numerosas razones, una de las cuales, la menos e
xplorada, es el conocido hecho del paciente que s cura a s rftismo si el terapeuta n
o se lo impide. Entiende el autor que la dinmica de estas fuerzas autocurativas pued
e ser bastante compleja. Este hecho, que tradicionalmente fue visto como un dific
ultad para comprender los mecanismos de accin de las psicoterapias y para prever
la amplitud e intensidad de los cambios, en realidad viene a mostrarnos que lo q
ue no se puede es pensar en esas influencias con modelos de causalidad lineal. R
esultan, en cambio, susceptibles de comprensin en base a modelos policausales de
accin en cadena, de ciclos de autonoma interna. Un modelo de ciclos de cambio perm
ite, entiendo, dar precisin a lo que ciertos autores de manera vaga han descrito
como la existencia en todo paciente de impulsos autnomos hacia la salud (1). Coinci
de con lo expuesto ltimamente por Wender (13) en trminos de retroalimentacin amplifi
cadora de la desviacin, crculos viciosos y crculos virtuosos (basado en conceptos cib
icos de Maruyama, 1963) (7). Esta teora de ciclos potnciadores de efectos en las p
sicoterapias podra iluminar un hecho hasta ahora poco explicado: las estadsticas d
e resultados de distintos tipos de psicoterapias arrojan porcentajes de xito y fr
acaso no muy dismiles. Para psicoterapias breves ambulatorias, por ejemplo, disti
ntas instituciones comunican entre 60% y 80% de mejoras. Coloquemos por un moment
o entre parnte sis todos los cuestinamientos metodolgicos acerca de estos estu dios,
y pensemos en la posibilidad de que alguna real aproximacin en los efectos de dif
erentes tcnicas, terapeutas e instituciones, obedezca a que cada una de estas inf
luencias teraputicas termine produciendo, por vas de abordaje distintas (sobre esl
abones diferen
tes) efectos que una vez superado un umbral, converjan en un ciclo o va final comn
de la progresin y recuperacin. Esta hiptesis podra llevar asimismo a indagar en los
casos de recuperaciones espontneas, sin intervencin teraputica, qu otro tipo de estm
ulos pudo actuar impulsando ese ciclo final comn de progresin. Es necesario supone
r la existencia de estos encadena mientos autnomos a partir de una variedad de estm
ulos parciales y alternativos, tanto para esas recuperaciones espontneas como par
a las que responden a contactos teraputicos mnimos. (Estos xitos teraputicos sorpren
den siempre antes que nada al terapeuta, quien cree haber hecho demasiado poco p
ara que tales cambios ocurran.) Es interesante adems detenerse en esta posibilida
d de pensar los cambios que son efecto de las psicoterapias engarzados en un par
de ciclos de signo opuesto (negativo o descompensante, y positivo o recuperante
) porque desde la perspectiva estructuralista (3, 8 ) las oposiciones (una de la
s relaciones internas estructurales ms exten didas y mejor estudiadas) asumen en d
iversas estructuras -lings ticas, mitolgicas, histricas- el carcter de una bipolaridad
, configu ran sistemas de oposicin binaria que funcionan segn un rgimen de todo o na
da; no existen puntos intermedios de significacin y peque as variaciones ocasionan s
altos de significacin. Hemos pensado antes en la situacin como estructura mvil que e
ngloba en cada fase una diversidad de elementos heterogneos (intrapersonales, int
eraccionales, contextales). Las oposiciones en el seno de esa estructura (merecer
estima-merecer desprecio, llevarse bien-llevarse mal, xito-fracaso en la tarea)
permitiran comprender los fenmenos de inversin del signo global del ciclo, a partir
de estmulos breves o de escasa intensidad, es decir un salto de significacin en e
l interior de esos sistemas de oposicin binaria permitira explicar ms profunda mente
la aparicin de cambios que no guardan proporcin con la magnitud o duracin de los e
stmulos correctores aplicados a la situacin. Intentar aclarar la idea con un ejempl
o clnico. He mencionado en la discusin de foco a Ernesto, un paciente de 30 aos, en
psicoterapia de un ao de plazo (idea inicial sujeta eventualmente a reajustes).
En el momento de la consulta se conju gan una serie de elementos susceptibles de
organizarse en un ciclo descompensante, de signo negativo; entre otros: separacin
de su mujer con grandes obstculos para un reencuentro y total dificultad para ac
eptar la prdida; dificultad para ejercer la paternidad con su hijo, agravada por
la falta de convivencia con l; deterioro de su rendimiento laboral; angustia y de
presin intensa. Seis meses des 137
pus su situacin ha variado: hay un acercamiento logrado con la esposa; una mayor c
onexin con el hijo; ha mejorado en su rendimien to en el trabajo, y la angustia y
depresin intensas han cedido. Estos nuevos elementos pueden interactuar, y es lo
que se observaba en su evolucin, encadenando un ciclo positivo de recuperacin. Cad
a uno de esos aspectos de cambio puede comprenderse configurando un eje de oposi
ciones binarias: a) Relacin de pareja: inclusin-exclusin, o aceptacin-rechazo. b) Re
lacin con el hijo: cumplimiento-incumplimiento de la pater nidad. c) Rendimiento l
aboral: negativo-positivo. , d) Equilibrio emocional: conservado-perturbado. Des
de la situacin de regresin o deterioro podrn ocurrir cambios segn secuencias variabl
es (a menudo en un orden imprevisible), pero bastar que en alguno de estos ejes d
e oposicin se produzca una variacin lo suficientemente intensa como para ocasionar
un salto al polo positivo de ese eje, para que se produzcan inmediatamente dos
efectos de irradiacin de ese cambio sobre el conjunto: 1) En ese eslabn se interfe
rir el ciclo de interacciones negativas. 2) La instalacin en ese eslabn de un nuevo
signo comenzar a ejercer (por la interaccin refuerzo de autoestima-reforzamiento
yoico, que logre afirmarse en esa rea) una presin de arrastre en la nueva direccin
sobre otros eslabones de la estructura. Hablamos aqu de fenmenos de encadenamiento
y progresin autnomos. Tal vez autnomo sea un trmino general con el que intentemos a
barcar s procesos que no responden a relaciones causaefecto de tipo lineal, pero
cuyos dinamismos ntimos todava estamos lejos de conocer con mayor precisin. Podra oc
urrir que estas hiptesis sobre dinamismos, del tipo saltos de significacin sobre e
jes de oposicin binaria, con irradiacin al conjunto de las interacciones, nos perm
itan penetrar ms profundamente en la naturaleza de estos movimientos de cambio. L
as consideraciones precedentes intentan abrir lneas tericas para ahondar sobre los
dinamismos del cambio en psicoterapias. Apoyan en una amplia variedad de observ
aciones clnicas y trabajos de investigacin. Algunos de estos trabajos y los datos
que arrojan son referidos, con sus fuentes bibliogrficas, en el captulo 2. Hemos d
iscutido en trabajos previos los aspectos metodolgicos de la eva luacin de resultad
os en psicoterapia y los datos obtenidos en la aplicacin de un diseo a una muestra
de pacientes internados (1 1 ). Otros elementos de juicio en los que se sustent
a la discusin sobre 138
T: Qu valor haba tenido para usted que ella lo llamara antes de viajar? P: Dudoso, po
rque me llamaba cuando ya no nos podamos encontrar; me gust, no?, de todas maneras.
T: Cmo fue que le trasmiti usted su inters por ella? P: Yo le dije: Qu macana que ay
me encontraste! Podamos habernos visto. T: Para usted eso de ella, dicho as brevemen
te al salir, no expresaba un compromiso ms profundo? P: Claro, yo creo que para un c
ompromiso mayor no se espera el momento de despedirse por dos meses. A m esas cos
as me revientan. T: Segn usted haba comentado, ella en general no es de expresar su
143
inters por los dems, ms vale espera que se interesen por ella. En ese ca el llamado
de ella no tena un valor especial? P: S, si lo miro desde cmo es ella en general, era
una bola brbara, lo que pasa es que a m me gustan las cosas jugadas de una manera
muy distinta, nada de vueltas. T: Qu le dijo usted al despedirse, cmo dej planteada l
a cosa? P: Yo le dije: Mir, me gust que me hayas llamado, pero espero que a la vuelta
no ests tan ocupada, eh? Chau. tt Como puede verse, estas respuestas revelan un est
ilo, el funciona miento yoico del paciente para evaluar la situacin interpersonal,
sus exigencias desde una ptica narcisista, la contribucin del paciente con sus me
nsajes a una situacin evitativa, aunque arriesgando algunas muestras de inters per
sonal en la otra persona. Preguntar aqu, y en detalle, permite entonces obtener u
na gran cantidad de informacin de niveles ms amplios que los de una mera ampliacin d
e detalle dekcontenido manifiesto de un relato. Las experiencias sobre la utilida
d de una indagacin minuciosa son abundantes. Es, por ello, posible que preguntar m
ucho sea una de las primeras reglas de una tcnica psicoteraputica eficiente. . Una
variedad particular de exploracin, sumamente rica, es la que apoya en intervencio
nes dramatizadoras del terapeuta:
- Imagine por un momento este dilogo: contra lo que usted crea, l se decide a casars
e, llega y le dice de golpe: Me decid, nos casamos a fin de a Usted qu le contesta? -
amos a ver: viene su padre y le dice: No te voy a dar ahora el dinero que te corr
esponde, lo necesito para un negocio urgente. Usted cmo responder para que l confirme
una vez ms que no tiene por qu pedirle permiso para usar su dinero? Simplemente co
n preguntar, dramatizando o no, el terapeuta pone en accin varios estmulos de camb
io: uno primordial es que ejercita con el paciente una constante ampliacin del ca
mpo perceptivo (reforzamiento de una de las funciones yoicas bsicas): ms an, toda e
xplicitacin verbal rescata hechos, relaciones del mundo de lo implcito emocional.
Liberman (1) ha destacado adems el papel reforzador del yo de la experiencia de e
scucharse hablar. Todo estmulo para la explicitacin apunta a romper las limitacion
es y el encubrimiento contenido en el uso cotidiano del lenguaje convencio nal. P
or ejemplo: Qu quiere decir me lo presentaron y fue fro en el trato? En qu consiste l
rialdad de los otros para cada uno? Hay un supuesto de observacin no participante
en ese discurso, porque cul fue la calidez aportada en cambio por el sujeto? En 144
la queja de muchos pacientes acerca de que la sesin slo sirve para mostrar sus def
ectos y errores. En estos casos, sumamente frecuen tes, creo que se asiste a una
ligazn transferencial-contratransferencial muy particular: el paciente acosado po
r sus autoagresiones superyoicas encuentra en el terapeuta intervenciones predom
inan temente rectificadoras, acentuadoras de lo enfermo, que encarnan al supery proy
ectado, lo materializan. Con este rol contratransferencial asumido se cierra una
estructura de vnculo infantil depen diente, tendiente a la inercia ms que al creci
miento. Rectificaciones - Usted destaca cmo estaba de hosco su marido que fue poco
receptivo para lo que usted quera trasmitirle; no incluye cmo estaba usted en eso
s momentos, es decir, cmo se le acercaba, trasmitiendo qu, y adems cmo haba estado us
ted antes, en el momento de salir. - Mire, no creo que solamente le diera miedo ac
ercarse y de que la relacin amorosa fuera a salir no tan perfecta como la vez ant
erior; porque haba datos de que los dos seguan muy bien conectados. Creo que tambin
le daba miedo ir tan rpido, en tres das, a tanta entrega del uno con el otro. - Ust
ed parte de la base de que un logro, como es este ascenso, tiene que ponerlo muy
contento porque usted lo deseaba; esto es as, pero adems ese logro significa camb
ios, dejar lo que ya tena como propio; indica tambin que el tiempo pasa y que uste
d ya no es chico. Confirmaciones - Usted pens despus que algo de su conducta de ese
da haba influido para que l se cerrara; y es muy probable, porque casi siempre las
situaciones de incomunicacin en la pareja, sutilmente, se crean entre ambos. Me p
arece importante que usted haya podido detectar tambin el lado suyo del problema,
porque alertada sobre esta posibilidad tal vez pueda usted ir observando ms fina
mente cmo es que ambos se las arreglan para crear estos pozos de incomunicacin. - Creo
que usted capt tambin que le daba miedo seguir metindose cuando le dijo que usted ta
mbin tena muchas ganas de verlo pronto, colg y sinti algo en el estmago y repar en que
estaba tensa. Creo que se va conociendo ms en un miedo que usted no crea tener pa
ra las relaciones de pareja. - S, seguramente, adems de ponerlo contento, este cambi
o influa en esa nostalgia que lo invadi ni bien le dieron la noticia. Estoy de acu
erdo con usted, hasta ganar una fortuna puede obligar a perder ciertas cosas y t
raer con ello, paradojalmente, cierta tristeza. La respuesta del paciente a estas
confirmaciones es tambin rica en sugerencias: es un ndice del nivel desde el cual
es registrado el acuerdo, ms maduro (aceptacin del propio potencial de evaluacin r
ealista de sus circunstancias) ms infantil (confirmacin de senti147
quedado como un resentimiento enorme tambin con usted mismo. Despus aparece un mod
o suyo de estar alerta frente a cualquier intento de domina cin de su esposa, algo
que lo hace a usted muy susceptible. Y ahora esto de que usted no se dedica a s
mismo, no se cuida, no se interesa por su ropa, ni reclama el puesto que le corr
esponde, como si se tuviera rabia. Fjese en estos tres elementos que aparecen hoy
porque debe haber entre ellos muchas conexiones y abarcan su familia, su matrim
onio, su arreglo y su trabajo.
A cierta altura del tratamiento el terapeuta dice: En los ltimos tres meses ustede
s se haba concentrado en el problema que tena con el estudio. Mientras tanto la pa
reja quedaba en segundo plano, como para no remover tanto a la vez. Ahora, aclarad
o el problema vocacional, le toca el tumo a la pareja, y resulta que estos ltimos da
s no hace ms que pensar en esto, que ahora viene muy recargado por la espera. Y en
otro tratamiento:
A usted le llev la mayor parte del esfuerzo en el tratamiento hecho hasta ahora, e
mpezar a diferenciar quin era usted y quines eran su familia (mam, pap, hermano) y d
arse cuenta que no eran una sola persona ni un cuerpo nico. Recin ahora viene el t
rabajo de empezar a ver, a descubrir qu puede hacer usted consigo misma, qu puede
salir de usted que no venga de ellos, y se encuentra perdida porque esta etapa r
ecin empieza.
En las respuestas del paciente a cada uno de estos sealamientos se revelan con gr
an nitidez su capacidad de insight (su cercana o distancia para con sus dinamismo
s psicolgicos), sus recursos inte lectuales (aptitud para abstraer y establecer re
laciones versus adhe sin a un pensamiento concreto), el papel de los mecanismos de
fensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situa cin transferenci
al (cooperacin, persecucin, etc.). Cada seala miento se transforma en un verdadero t
est global del momento que atraviesa el paciente en el proceso teraputico.
7. Interpretaciones Particularmente en las psicoterapias de esclarecimiento la i
nterpre tacin es un instrumento primordial como agente de cambio: introdu ce una ra
cionalidad posible all donde hasta entonces haba datos sueltos, inconexos, ilgicos
o contradictorios para la lgica habitual. Propone un modelo para comprender secue
ncias de hechos en la intervencin humana. Con frecuencia induce tambin el pasaje d
el nivel de los hechos al de las significaciones y al manejo singular que hace e
l sujeto de esas significaciones. Intenta descubrir con el paciente el mundo de
sus motivaciones y sus sistemas internos de transformacin de las mismas (mecanismo
s internos del individuo) as como sus modalidades de expresin y los sistemas de int
eraccin que se establecen dadas ciertas peculiaridades de sus mensajes (mecanismos
grupales). Es importante recordar que toda interpretacin es, desde el punto de vi
sta metodolgico, una hiptesis. Su verificacin en consecuencia se cumple, como un pr
oceso siempre abierto y jams terminable, en base al acopio de datos que resultan
compatibles con el modelo terico contenido en la hiptesis y, fundamentalmente, por
la ausencia, con el correr del proceso investigador instalado en la terapia, de
datos que pueden refutar aquella hiptesis. En principio ninguna hiptesis (hasta l
as interpretaciones ms bsicas sobre la problemtica indivi dual de un paciente) es ce
rrable, para darla ya por sentada como saber acabado. En cuanto empresa de conoc
imiento, ninguna psico terapia tiene ms garantas de saber que las que establecen las
limitaciones inherentes al proceso general del conocimiento humano. Esta concien
cia de las limitaciones cognitivas de la interpretacin puede expresarse de muchas
maneras en la actitud del terapeuta, en la construccin de la interpretacin, en su
modo de emitirla, maneras que tendrn en comn el signo de cierta humildad. El tono
de voz, el nfasis puesto, las actitudes gestuales y posturales, se prestan para
151
trasmitir esa humildad dada por la conciencia de sus limitaciones, o bien lo opu
esto: el juego en un rol de autoridad que emite verdades a secas. En este ltimo cas
o se est proponiendo y empleando toda una concepcin esttica del conocimiento y esti
mulando una relacin teraputica de dependencia infantil (adulto que sabe-chico que
igno ra) con lo cual la distorsin del proceso teraputico es total. En una psicotera
pia es esencial que el conocimiento sea vivido como una praxis, es decir como la
tarea a realizar entre dos o ms personas concertadas en una relacin de trabajo. E
l carcter hipottico de la interpretacin se pone de relieve y tambin en la construccin
de su discurso. Formulaciones que desta quen su carcter condicional (es probable q
ue..., Habr que ver, . como una posibilidad, si..., Una idea, para buscar ms datos y v
er si es as, sera que..., Una mirada posible sobre el problema consiste en pensar qu
e...) subrayan netamente aquel carcter. Su ausencia tiende visiblemente a oscurece
rlo. Las interpretaciones en psicoterapia deben cubrir un amplio espectro: A) Pr
oporcionar hiptesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir s
obre motivaciones y defensas.
En este momento su parlisis frente al estudio expresa posiblemente u doble problem
a: no puede abandonarlo porque le resulta importante el ttu a usted y a su famili
a; a la vez evita dar cualquier nuevo paso porque esto significara efectivamente
graduarse y cambiar de vida, tener que seguir solo. B) Reconstruir determinadas c
onstelaciones histricas significati vas (por ejemplo, jalones en la evolucin famili
ar).
Parece haberse dado que en aquel momento, cuando su padre se encon con la empresa
arruinada y deprimido, usted sinti que deba postergar tod lo suyo, ayudarlo a l; p
ero no lo registr como decisin suya sino como imposicin de l. C) Explicitar situacion
es transferenciales de peso en el proceso.
Usted viene sufriendo por la prdida de esta amistad, que tanto le ha afectado. All
tuvo una experiencia dolorosa de lo que significa depender mucho de otra persona
. Creo que esa experiencia pesa en usted para que a est reticente y prefiera no v
olcarse demasiado en m. Se est cuidando pa no sufrir tambin despus nuestra separacin
dentro de 2 meses, cuando pase al grupo. 152
de algo que usted me haba dicho en una sesin pasada. Y qu pasara si cuando ella se pon
e violenta usted la frenara? Y la par... y no pas nada! Las sugerencias en psicoterap
ia por lo comn (exceptuando situa ciones agudas de crisis) vienen a insertarse sob
re desarrollos del proceso teraputico en base a los dems tipos de intervencin. Son
oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas (re duccin de ansieda
d a niveles tolerables, fortalecimiento yoico) y las del vnculo interpersonal enj
uego, han llegado a un momento de su evolucin que las hace frtiles, receptivas para
este tipo de estmu lo. Hace tambin a su oportunidad que el terapeuta detecte un mom
ento de esas condiciones y del desarrollo del vnculo donde hace falta una experienc
ia diferente, nueva, para que mucho de lo esclarecido cristalice en acto. La sug
erencia apela indudablemente, como la dramatizacin, al papel revelador del acto,
a la riqueza vivencial del hecho que muchas veces no tiene el discurso reflexivo
.
mirar su reaccin de que siempre antes de largarse hay que tener in m un plan, verda
d? (porque hay situaciones en las que slo viviendo una experiencia se arma despus
un plan). Recin hablaba de qu problemas suyos y de su pareja pueden dificultades par
a la convivencia. Ahora evitemos suponer que estas dificu tades contrastan con l
a pareja ideal posible. Tengamos claro que actualm te, adems de estos problemas d
e cada uno, hay que mirar qu problema crea a cualquier pareja el tipo de relacin q
ue se toma como id^pl de par normal en nuestra cultura, y qu problemas se le agrega
n por dificultad que cada uno vive fuera de la pareja, y que van a descargarse a
dentro. - Cuando yo le sealo que puede haber una actitud suya de autocast en perde
r el capital que haba logrado juntar con esfuerzo, mi planteo contiene un supuest
o que tambin tenemos que cuestionar: que perder u capital acumulado no es benefic
ioso, cuando, desde otro ngulo, conside do lo que el dinero representa y ata, tal
vez se pueda ver como perjudicia no positivo mantenerlo. Estas especificaciones
se hacen imprescindibles en cuanto abren la bsqueda tambin a otro plano de determi
naciones inconscientes colocando en cuestin la ideologa de ambos, tambin la del ter
apeu ta. El terapeuta se pone en evidencia en su realidad cuestionable, susceptib
le de examen crtico en sus premisas, con un oficio tambin
sometido a revisin. Es otro modo de colocar el vnculo teraputico en relaciones de r
eciprocidad, evitando el efecto de adoctrinamiento subrepticio propio de las rel
aciones autoritarias en las que el terapeu
ta presenta sus opiniones como saber, soslayando la presencia de la ideologa en la
base de sus elaboraciones.
Una mirada de conjunto a este amplio espectro de intervenciones Si reflexionamos
sobre esta serie de intervenciones tcnicas (que constituyen buena parte del cajn de
herramientas del terapeuta) un primer aspecto que resalta es la amplitud de su e
spectro. Esta amplitud da cuenta de la variada gama de posibilidades abiertas, f
rente a cada sesin, para encontrar, a menudo, por el mtodo de ensayo-error, aquell
as ms necesarias, las que abren el camino de una preparacin mayor. Sus combinacion
es son, como en el ajedrez, infinitas, y cada sesin, como cada partida, desarroll
a el perfil singular de una constelacin de intervenciones propias. El segundo asp
ecto a destacar es que, dada esta variedad de intervenciones, no hay una jerarqua
dentro del conjunto que permi ta distinguir algunas ms importantes que otras para
el proceso
160
teraputico. Esto marca una diferencia bsica con la teora de la tcnica psicoanaltica,
que jerarquiza a la interpretacin como la intervencin decisiva para producir el ca
mbio especfico del proceso analtico. Esta diferencia entre psicoanlisis y psicotera
pias ha sido claramente formulada por Bibring (2): el psicoanlisis est construido
en tomo de la interpretacin como agente supremo en la jerarqua de principios terapu
ticos caracters ticos del proceso, en el sentido de que todos los otros principios
estn subordinados a l, estoes, se los utiliza con el propsito constante de que la
interpretacin sea posible y eficaz. Mientras que la psicoterapia dinmica est constr
uida en torno de distintas selecciones y combina ciones de cinco principios terapu
ticos: sugestin, abreaccin, mani pulacin, clarificacin e interpretacin.7 Agregara que
os principios enunciados por Bibring en 1954 pueden hoy ampliarse, incluyendo ot
ros principios teraputicos: objetivacin y autoafirmacin por el acto de verbalizacin
no mera mente catrtico, informacin, experiencia emocional correctiva no simplemente
sugestiva, entre otros. No obstante, aquella enumera cin define una peculiaridad
terico-tcnica de las psicoterapias: el
nivelamiento jerrquico d sus distintos recursos teraputicos.
Por ultimo, la posibilidad de distinguir con precisin los distintos tipos de inte
rvencin teraputica abre un camino para la investigaI cin microscpica de las tcnicas.
Si es posible clasificar y cuantificar las conductas del terapeuta, el mito de l
as terapias como arte intuitivo, enteramente personal y difcilmente trasmisible, pu
ede empezar a desvanecerse. La descripcin macroscpica, global, de las experiencias
teraputicas, forma tradicional de la trasmisin en este campo, no ha contribuido d
emasiado a despejar el mito. Los trabajos de Strupp (4,5), en cambio, destinados
al anlisis microscpico de las tcnicas de psicoterapia iniciaron hace ya quince aos,
con seriedad metodolgica, una tarea promisoria en la direccin de aclarar el mister
io de las tcnicas. Con un sistema de varias categoras, que permite realizar un anlis
is multidimensional de las operaciones del terapeuta (tipo de intervencin, inicia
tiva del terapeuta, nivel inferencial, foco dinmi co y clima afectivo) aplicado al
estudio de una psicoterapia breve (realizada en ocho sesiones por L. Wolberg) h
a podido Strupp (5)
7 Por no tener clara esta distincin, hay a veces psicoterapeutas de formacin psico
analtica insatisfechos de aquellas sesiones en las que no logran interpretar, frust
racin que a menudo contrasta con la experiencia vivida por sus pacientes, quienes
, no afectados por prejuicios tcnicos, sienten que han realizado en esas sesiones
una tarea efectivamente productiva.
161
ciones, dado que por su estado de angustia le era difcil memorizar, abstraer, rel
nnonar. Cada una de mis intervenciones era precedida por una invitacin a trabajar
l sobre el material; en caso de dificultad o fracaso en la tarea, se haca lugar a
mi intervencin. Esta fase del proceso mostraba claramente las necesidades de una
complementa riedad yoica entre paciente y terapeuta. La relacin de trabajo presen
taba correlativamente matices de personificacin del vnculo: el refuerzo de mi rol
parental pareca venir a cubrir un dficit importante n su desarrollo por el carcter a
usente y dbil del padre. En esa etapa, Ernesto era n chico necesitado de gua y sostn
; yo era tin padre dispuesto a guiarlo, aunque no en estilo sobreprotector sino
estimulando suavemente en todo instante la activacin de funciones I que tendran qu
e llevarlo a un nivel ms adulto de rendimientos. La ! personificacin del rol terap
euta era asimismo necesitada y satisfe cha: en varias ocasiones Ernesto expres cur
iosidad por conocer aspectos de ni trabajo profesional (temas de investigacin, pub
lica ciones) inters que fue naturalmente satisfecho. Una actitud contra ria de mi p
arte (ejemplo: interpretando el significado de su curiosi dad, los elementos de d
ependencia que vendran all expresados en lugar de informarle) hubiera sido una rep
eticin contratransferencial del rol del padre ausente. De la misma manera, si fre
nte a su debilidad yoica el terapeuta hubiera adoptado a su vez una actitud pasi
va, con la intencin de obligar al paciente a llevar adelante la sesin, no hubiese
hecho ms que repetir para Ernesto la experiencia de carencia de lder familiar, exp
eriencia frustrante que paraliz su desarrollo y lo arroj fuertemente a fijar su de
pendencia materna. (Sobre estos puntos es ilustrativo consignar que Ernesto haba
intentado dos veces, en los ltimos aos, tratamientos psicoanalticos que abandon a po
cos meses de iniciados. Frente al silencio del analista qued aba en silencio, se
senta perdido y no entenda adonde se iba con eso.) Hacia fines del tercer mes se no
t un cambio importante: la emergencia de funciones yoicas fortalecidas, con 'esbo
zos de autonoma, paralela con el alivio de la angustia y de la depresin. La situac
in de separacin se mantena, con una distancia fluctuante entre l y su mujer; haba pod
ido ocuparse algo ms que al principio del hijo, los choques con la madre eran ate
nuados y el rendimiento en su trabajo mostraba una discreta mejora. La situa cin er
a bsicamente la misma. El eje del foco se fue ampliando desde el motivo de consul
ta inicial y su ambivalencia frente a la separacin, hacia el problema de su depen
dencia con la mujer y las consecuencias de esa dependencia. En ese perodo era tam
bin oscilante la posibi lidad de que su mujer hiciera pareja con otro hombre.
165
P 4: Y tuve un sueo anoche que me dej pensando. Estaba en un ro del Tigre, nos quedba
mos a dormir y haba chicas. Yo iba al muelle a pescar y no pescaba nada. Vena algu
ien y me deca: No, para pescar tiene que ir ms arriba, ac con el mal tiempo no hay p
ique. Me result raro... no se me ocurre nada con esto. T 4: Fjese, tomado en lo ms grf
co, esto de no pescar se podra relacionar con algo suyo, que fue bastante tema en
las ltimas sesiones... P 5: (Tomando la palabra que la pausa del terapeuta le ofr
eca.): Con las chicas que yo no puedo pescar. Debe ser porque es algo que me preoc
upa
166
El sueo en este ltimo episodio abre muchas lneas. El terapeuta toma la que le resul
te ms viable en funcin del foco: conflictos de dependencia en la pareja.
P 7: S, me parece que ah tengo el problema porque lo que usted dijo me hizo acordar
de otra cosa que me pas en el fin de semana. Volv a casa de dejar a mi amiga, ner
vioso y con hambre; com y me tranquilic. Pensaba acostarme, en eso llama Graciela,
una amiga, que estaba con otra amiga, que me fuera a tomar algo con ellas. Dud u
n poco, pero fui. Y apareci en el boliche una tercera amiga de Graciela, Marta, md
ica, separada, de unos 38 aos, que me cay muy simptica. Y con ella sent atraccin, cre
o que ah est lo que usted deca recin del sueo. Ahora la que andaba detrs de m era la s
gunda amiga de Graciela, Mnica, que tiene 30 aos. Y yo con ella tengo dudas, no s s
i llamarla porque no me quiero atar a una pareja formal, y ella busca eso. T 7: Cr
eo que esto redondea el panorama que se vea con el sueo. Porque aparece toda la co
ntradiccin que a usted se le presenta para hacer una pareja. Si es con una chica,
usted hara de pap y eso no le gusta, lo hace sentir a usted desprotegido. Pero co
n una mujer grande se puede sentir atado, y usted tiene una experiencia muy dolo
rosa de lo que es estar atado a una mujer dependiendo de ella.
El conflicto nuclear del foco (situacin problemtica con la pareja) puede ser enton
ces ahondado. Hasta el momento el paciente estaba aferrado a una imagen de mala
suerte, de esposa que no lo acepta y de otras mujeres que no aparecen. Ahora su
conflicto y las maniobras
activas que l har tambin para desprenderse de cualquier atadura de pareja quedan a
la vista.
P 8: S, creo que ando en ese vaivn, sin saber dnde pararme. T 8: S, y su nerviosismo y
su violencia no vendrn slo del arreglo que no le sale con su mujer, sino adems de n
o vislumbrar salida en general para este conflicto con hacer o no pareja, y si l
a mujer tiene que ser grande o chica
La sesin est colocada en la conflictiva nuclear eje de la situacin focalizada . Han
pasado quince minutos de sesin. A partir de all se contina trabajando sobre esta p
roblemtica.
Segunda sesin A los cinco meses de la primera transcripta, o sea diez meses de in
iciado el tratamiento. Se resume la primera parte y se transcriben quince minuto
s de la parte media. La sesin se inicia con el relato de Ernesto de episodios ltim
os con su mujer que le preocupan particu larmente. Hace dos meses que han vuelto
a vivir juntos. No entiende qu es lo que origina en ella reacciones agresivas. Ha
ba resuelto llevar el hijo a pasear a un parque en las afueras. Hubo tensiones po
r diferencias de opinin sobre si el tiempo era propicio y sobre el horario ms conv
eniente. Luego ella le reproch porque lo notaba fro, distante. Ernesto sinti que es
os reproches eran injustificados.
P 6: Como insisti, yo la par y le anunci que si no cambiaba de actitud no podramos se
guir juntos.
Si se coteja con la problemtica de la sesin anterior hay una variacin en los roles;
antes Ernesto no poda tolerar la separacin y defenda a toda costa el reencuentro;
ahora puede plantear ms Seguido la posibilidad de la separacin. Desde luego, hay m
uchos aspectos que an no tiene claros, como su contribucin a la distancia que le e
ra reprochada. En general se ha acentuado un incremento en su autoestima y en su
seguridad frente al trabajo. El clima de angustia y depresin de los primeros mes
es se ha aliviado.
T 6: Ahora el relato suyo contrasta con lo que vena ocurriendo hace ya dos semanas
. Cmo entiende usted este cambio?
Nuevamente en la apertura de una problemtica el terapeuta
168
invita a que sea el paciente quien elabore, ensaye interpretarse, busque nuevos
datos. La relacin de trabajo est centrada en estimu lar ese esfuerzo del paciente.
Toda propuesta de tarea es inmediata mente reveladora de otras facetas del pacien
te en funcin de cmo la asume.
P 7: No s, no lo entiendo. Incluso me trajo a colacin episodio viejos, con una ex n
ovia ma, que ella le tena celos, no s... T 7: Creo que est metido en el impacto de est
e ltimo empeoramiento de la pareja que le cuesta detenerse a pensar mejor sobre las
razones del giro. Y en especial le cuesta mirar cul puede ser su parte, la prese
nta a ella agresiva sin motivos, pero no incluye una revisin de algn cambio que pu
eda haber habido en este ltimo tiempo en usted para con ella. P 8: Creo que yo estu
ve ltimamente ms apagado, preocupado por problemas de trabajo, esto de que puede h
aber despidos. T 8: Tal vez esto era importante tambin para ella y usted no lo cons
ideraba. Usted puede haber restado aportes a la pareja ltima mente?
El modo interrogativo del terapeuta funciona como nuevo estmu lo para que el pacie
nte trabaje ms con este nuevo elemento. Tiene relacin con la tendencia a la pasivi
dad de Ernesto, propia de su dependencia y a su correlativa dificultad para cami
nar solo. En el proceso l tiende a dar un paso y quedarse. El terapeuta no slo seal
a e interpreta esta modalidad dependiente en sesin, sino que lo induce adems activ
amente a trabajar ms, a que ensaye ms pasos solo.
P 8: S; ella dice que no vamos al cine, que salimos poco. Yo noto que estuve aplas
tado. T 9: Usted dice que ella dice, con respecto a las salidas, pero usted, qu dice
? P10: S, yo tambin creo que ltimamente salimos poco y por mi desgano, que ella tiene
razn. T 10: Ahora, adems habamos visto hace pocas sesiones que para su esposa verlo
aplastado era verlo dbil, impotente, y eso haca que tolerara mal cualquier aflojam
iento suyo, recuerda?
Se toma ac un aspecto importante de la psicoterapia, no slo entenderse el paciente
, sino aprender a pensar en la situacin desde la perspectiva y los problemas de l
os otros cercanos. Hacer hiptesis sobre qu le pasar a la mujer cuando l se afloja, i
nduce otra direccin de aprendizajes. Podra suponerse que esto favorece tendencias
proyectivas del paciente. No ocurre as si adems se vuelve constantemente sobre la
1 (59
contribucin del paciente a la interaccin. La formulacin del tera peuta vuelve a ser
abierta, deja planteada una tarea a partir de la conexin entre dos momentos, y qu
eda latente la pregunta sobre el sentido de que algo, que probablemente le ocurr
ira a la mujer con su debilitamiento, haya sido olvidado.
T 11: S, esto que usted me hizo acordar es clave: cualquienenfermedad ma, aunque se
a una gripe con un da de cama, la pone mal. Y he notado q cuando yo estoy enrgico,
aunque sea para frenarle un desplante, se pone bien conmigo.
Este aspecto del efecto paradojal de la energa, haba sido sugerido en sesin anterior,
pero esta vez parece ms percibido por el paciente, vivenciado.
T 1: Este aspecto es clave en la relacin entre ambos. Ahora creo que puede ser til
pensar no slo en los choques, sino en el momento silencios previo. Cuando usted s
e distancia, se da cuenta de que se est distancian que introduce un cambio? .
La intervencin apunta a frenar en el paciente sus tendencias proyectivas, llevndol
e a una autoobservacin sobre su capacidad de autoobservacin, Nuevamente el pensar en
la formulacin parece funcionar como estimulacin de una de las funciones yoicas qu
e menos intenta el paciente de modo espontneo. La intervencin apunta en conjunto a
estimular una especial actitud perceptiva.
P 12: S. (Respuesta lacnica que al terapeuta le inspira dudas, y le muestra que en s
esin hay una pasividad a atacar.) T12: Usted se va haciendo cargo de q ue este camb
io suyo la va a afect
El terapeuta no cree que sea as, quiere llevar la indagacin a un punto donde la pa
sividad del paciente se haga evidente.
P 13: S. T 13: Usted le hace saber a ella que sabe de su retraimiento...?
La indagacin toma el manejo comunicacional del vnculo, donde se har ms evidente.
P 14: No, no se lo digo, por ah le digo algo de pasada, sin aclarar... (Silencio,
pensativo.) Ahora, resumiendo, hasta ac aparece mi distanciamiento, que yo no lo
vea, todo aquello de que si yo me aplasto lo vive como impotencia ma, que tambin lo
tena borrado y esto de que yo no le hago
170
(.que en su momento tueron vistas como sobredeterminadas por las trabas inherent
es al comienzo en plena crisis social, con alto ndice de desocupacin, y sus tenden
cias regresivas no resueltas, exacerbadas en el momento de tener que abandonar u
n rol infantil, ms depen diente). Finalmente empez a trabajar con buen desarrollo p
rofesio nal y 8 meses despus se cas. En la semana de la sesin que luego relatar, Este
la tuvo que dedicar das y noches en horas extra a elaborar el informe de un equip
o de investigacin. Un tema, frecuen te en los ltimos dos meses, era que ahora tena t
odo para disfrutar y sin embargo estaba deprimida, no poda llegar a saborear real
men- j te lo que haba logrado con bastante esfuerzo. Habamos trabajado sobre las c
ulpas por estar viva y ocupar roles que eran de sus padres, as como dejar a su he
rmano soltero y sin tanta proteccin directa suya. Tambin sobre su temor a una mejo
ra que significara perder me a m por alta. El malestar continuaba y no era muy clar
o qu ms pesaba sobre ella. En cuanto al vnculo teraputico, ambos lo tena mos entendida
como un vnculo que adems de permitirle elaborar sus problemas (y como condicin par
a que esta elaboracin fuera posible) debera ser necesariamente un sustituto de las
relaciones parentales. Era una relacin de afecto natural, espontneo, de confianza
y plena comunicacin, mi presencia como persona no era escatimada (esa misma nece
sidad haba hecho descartar el uso del divn). A lo largo del proceso el cario era mu
tuo y haba crecido. Estela lleg ese da a 1 a sesin con aspecto de gran agotamiento,
no i haba casi dormido, pero no quera perder la sesin. Se sent y se reclin en el silln
mientras expresaba su cansancio. En ese momento se me present como oportuno y ne
cesario ofrecerle algo especial, ligado a su cansancio y al esfuerzo de adaptacin
adulta de los ltimos meses, que poda hacerle imprescindible cierta gratificacin de
nece sidades infantiles. Fue tambin ligado automticamente (sntesis condensarlas en
todo rapto intuitivo del terapeuta) a un comentario de dos sesiones atras sobre
el no disfrute del da en que se programaba el placer de hacerse atender en la pel
uquera. Le propuse que se acostara en el divn, para descansar: yo estara al lado en
su silln habitual; ella podra mirarme sin esfuerzo. Dud un momento y acept. Al rela
jarse hizo exclamaciones de alivio, coment su cansancio, lo pesado del trabajo, e
mpez a hablar apura da de dos personas colaboradoras que no servan demasiado, que t
odo el trabajo recaa sobre ella. Not que no estaba disfrutando del divn, que estaba
ansiosa, como si algo la urgiera a no aflojarse. Hablamos de lo novedoso, y de
los temores sexuales que la nueva situacin podra crearle. No parecan en ese momento
centrales. Le propuse: Trate de aflojarse y de gozar de este descanso, tal vez
ahora no sea 174
Tambin en el uso libre del espacio, del ambiente de trabajo, que puede ser flexib
lemente utilizado segn necesidades de distintos momentos del tratamiento. En rega
los o prstamos mutuos. En dilogos sobre temas diversos (culturales, polticos, artsti
cos). En encuentros fuera del mbito teraputico, y/o en otros roles.1 Cada una de e
stas experiencias puede ser ocasin de una apertura nueva en el proceso teraputico,
dadas las defensas que habitualmente se inmovilizan en el discurso verbal y en
la fijeza de contexto y roles. Cada una de estas experiencias, tradicionalmente
supuestas como al margen del proceso, o como posibles interferencias del mismo,
son a menudo ocasiones de su enriquecimiento si son comprendidas en toda su sign
ificacin dinmica. Su papel teraputico lo juegan no solamente por lo que luego permi
ten incorporar a la elaboracin verbal, sino adems por el vnculo que simblicamente re
alizan en lo efectivamente vivido, el encuentro ms pleno que producen en la relacin
de trabajo. Otro ejemplo de accin al servicio del proceso (segn pudimos luego eval
uarlo juntos) fue la lectura que conmigo hizo Estela de este captulo, y el trabaj
o que compartimos para dar a mis notas esta versin. Se sinti positivamente impresi
onada de ver abarcados varios aos de su evolucin en una pgina, se capt en una sntesis
objetivante. Recordemos adems que fue poco lo que Estela pudo compartir con su p
adre: el tiempo de esta tarea fue vivido con particular emocin, era algo original
en su vida. Un aspecto de la elaboracin verbal de la experiencia merece subrayar
se: la necesidad de dar tiempo para el despliegue de la accin, el no apurar la in
terpretacin de lo que est ocurriendo o de lo que significara una propuesta de accin
diferente. Apurar la verbalizacin podra trasmitir una serie de mensajes opuestos a
los fines del proceso teraputico: el temor del paciente o del terapeuta a la acc
in vivida, apelando al refugio en la palabra, dada desde cuerpos y espacios fijos
; la desconfianza frente a los impulsos, simbolizados por el cuerpo y sus movimi
entos, sugiriendo que todo movimiento tiene que pasar por la autorizacin del supe
ry en base a dar garantas de racionalidad; o bien el temor del manejo mutuo, expresa
ndo una desconfianza bsica sobre la calidad constructiva del vnculo que ambos vien
en experimentando. Podr objetarse que hay iniciativas de accin en el contexto tera
putico dominadas por los impulsos y puestas al servicio de la repeticin, ms que una
elabora1 Esta lnea subraya asimismo en toda su importancia el papel teraputico de
la experiencia con los otros, fuera de sesin, que puede por esta causa ser suger
ida o estimulada desde la relacin teraputica.
177
cin. Es cierto. Pero estas tendencias alacting psicoptico no consti tuyen el grueso
de las iniciativas de accin que pueden emerger en la experiencia teraputica. Crea
r un contexto inmovilizador blindado para protegerse de esa mnima proporcin de act
uaciones psicopticas sera montar una defensa excesiva para situaciones que, cuando
emergen, son diagnos ticabas y controlables. Correlativamente, sera impedir, el j
uego mvil de un espectro ms amplio de posibilidades para la otra enorme proporcin d
e relaciones teraputicas, en las que la inmovilizacin interfiere ciertos momentos
necesarios del proceso, en alguna medi da lo frustra. Hay, adems, elementos concre
tos para saber en cada situacin cul es el riesgo y cul la fecundidad probable de la
accin propuesta: el conocimiento asentado del paciente, la calidad del vnculo ter
apu tico, los contenidos del proceso que se ha ido desarrollando, y el momento de
ese desarrollo que hace la accin necesaria y productiva (lo que en psicodrama se
ha denominado fase de caldeamiento aqu sera el emergente espontneo de un proceso ex
tendido en el tiempo). Experiencias de este tipo sealan a mi juicio que en determ
ina das circunstancias, con condiciones dadas como las que acabo de enumerar, evi
tar la accin teraputica (mediante propuestas de verbalizacin exhaustiva como altern
ativa a la accin, o como dilacin resistente a la accin) es actuacin sin duda, y actu
acin represiva al servicio del no proceso, del alargamiento y desvitalizacin del p
roceso. En la discusin sobre personificacin del vnculo en la relacin de trabajo se p
erfila la necesidad de una doble tarea: una en la elabora cin a nivel verbal, otra
en el juego del vnculo teraputico, donde un acontecer real entre ambos participan
tes (con sus correlatos simb licos) tiene que ir produciendo diferenciaciones rect
ificadoras o com pensadoras, esenciales para el avance del proceso. La creacin de
un contexto de inmovilizacin, desde esta perspectiva, si es esttico (en lugar de f
lexible a iniciativas de ambos miembros) frustra una de las vertientes del proce
so, al imponer restricciones en el acontecer real del vnculo. No slo puede interfe
rirlo; ms an: introduce mensajes dados por conductas reales (significantes de dist
anciamiento, des igualdad, prohibicin, control) que -particularmente en ciertos mo
mentos o fases del proceso- apuntan a una repeticin, a un reforza miento de ansied
ades y contenidos transferenciales. Por esta va, tal contexto inmovilizador puede
inducir regresin, estancamiento o alargamiento de la tarea, ya que sus estmulos p
ueden resultar opuestos a los necesarios en esa fase para el proceso de elaborac
in. Un trabajo de elaboracin verbal orientado hacia la apertura, el 178
Referencias bibliogrficas
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dramatizar, Buenos Aires, Proteo, 1971. 4. Moccio, F., Hacia la creatividad, Lug
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Buenos Aires, Bsqueda,1980. 6. Pavlovsky, E., Kesselman, H!, La multiplicacin dra
mtica, Buenos Aires, Gedisa, 2002. ' .
' 1
180
teraputica adquiere una complejidad mucho mayor, y la evaluacin de los efectos par
ciales que se van obteniendo para adecuar a ellos los reajustes en la programacin
, se transforma en una labor ms ardua. Se abre entonces en el trazado inicial de
una estrategia teraputica y en los pasos de su aplicacin progresiva una tarea de e
laboracin, evaluacin y ajuste en la programacin que denominamos articula cin de recur
sos teraputicos. Incluir a continuacin el, informe de una experiencia2 que hemos re
alizado en el Departamento de Inter nacin indagando los problemas y posibilidades
de esta articulacin de recursos tcnicos en el tratamiento de otra paciente interna
da. La tarea se inicia sobre la base de ciertos interrogantes fundamen tales: 1) Cm
o pueden efectivamente entrelazarse los recursos que ofrece cada tcnica en el pro
ceso evolutivo de una internacin, en cada uno de sus momentos? 2) Si hay situacio
nes que puedan obligar a modificar ese plan general, es a partir de qu datos, ofr
ecidos por cul o cules de las tcnicas, que se puede detectar tal necesidad de reaju
stes?, y en tal caso, 3) Cmo se efectan esos reajustes de manera coherente, dado qu
e cada tcnica, una vez puesta en marcha, instala procesos parcia les especficos, co
n una dinmica propia? Dicho de otro modo, cmo se articula la dinmica propia de cada
tcnica con la necesidad de impulsar una dinmica general del proceso teraputico hech
o del conjunto de estmulos parciales? Nuestro equipo ha intentado explo rar proble
mas y mtodos vinculados con estos interrogantes. La paciente en tratamiento es Ad
riana, soltera, de 21 aos, internada con un episodio psictico agudo de carcter conf
usional y paranoide, con fuerte excitacin psicomotriz. Es muy difcil recoger datos
para la historia clnica, es oscura la situacin desencadenante. Xa familia (madre,
padrastro, hermana) tampoco aporta datos claros. Se hace evidente la existencia
de una conflictiva sexual intensa y una relacin con la madre de enorme dependenci
a. Su padre abandon el hogar cuando tena 11 aos, la madre le prohibi ver a sus hijas
. La paciente desde entonces vio al padre a escondidas dos veces. Cuando tena 17
aos, la madre form pareja
2 Esta tarea fue realizada por un equipo a mi cargo, integrado por los siguiente
s profesionales: psicoterapeuta individual (Dra. Elsa Wolfberg y luego Lic. Mara
Esther Tcherkaski), psicloga (Lic. Tcherkaski) terapeuta del grupo familiar (Dra.
Felisa Fich), kinesiterapeuta (Kines. Leonor Corsunsky), terapista ocupacional
(Srta. Beatriz Gonzlez Ortiz) y asistente social (Sra. Julia M^jlin).
1 84
con quien es ahora su padrastro. Al poco tiempo Adriana tuvo un primer episodio ps
ictico. Este segundo episodio se inici 3 aos despus, concomitante con el casamiento
de su hermana. Fue visible que el juego de roles en su familia era confuso, y qu
e haba un clima de promiscuidad al cual Adriana responda con confusin y conflictos
sexuales severos. Lneas iniciales de trabajo. Psicoterapia individual: explorar s
i tuacin desencadenante y conflictos bsicos, ordenar datos de su historia, que en s
misma es actividad teraputica, dados los trastor nos de pensamiento de Adriana. En
trevistas familiares: clarificar la historia grupal, manejar ansiedades ligadas
a internacin, trata miento y pronstico. Iniciar psicodiagnstico. Trabajo corporal (3
,4): explorar aspectos sexuales (an oscuramente ligados al desencade namiento del
cuadro psictico) y su dependencia a travs de una actividad que en principio ataque
la confusin, es decir, ejercicios que favorezcan una recuperacin de su identidad
(trabajo con los lmites del cuerpo, por ejemplo). Terapia ocupacional: evitar tar
eas que puedan movilizar su conflictiva sexual (la experiencia con otros pacient
es mostr que en momentos agudos confusionales estas ta reas desorganizan ms al paci
ente); en cambio, s tomar el problema de su dependencia, ofrecindole tareas que im
pliquen eleccin perso nal, diferenciacin con respecto al resto del grupo. En el mom
ento de trazar estas lneas iniciales el equipo siente entusiasmo y expectativa po
r los efectos: se ve a la paciente colocada en el centro de un conjunto de lneas
de fuerza que habrn de entre cruzarse y potenciarse. Hay un primer mes de internac
in donde el trabajo sigue estas lneas y es fundamentalmente exploratorio. La integ
racin de datos y recursos puede verse en este momento: clnicamente la confusin domi
na el cuadro, realidad y fantasa del vnculo con su padre se superponen continuamen
te. En las terapias individual y familiar se trabaja intentando discriminarlas,
recortar los hechos, reconstruir prolijamente la historia de la relacin con el pa
dre. En el trabajo corporal se le hace realizar movimientos reales (por ejemplo,
ondular los brazos), luego se e propone dar a esos movimientos el carcter de agita
r las alas de un pjaro; finalmente se trabaja mostrando el contraste entre el movi
miento real del brazo y el simbolismo agrega do. En recreacin se le estimula la pa
rticipacin en deportes como situaciones donde su participacin exige concentracin en
la accin real inmediata. La terapista ocupacional detecta que en los gestos, en
toda su comunicacin no verbal, Adriana parece mejor conectada con la realidad de
la situacin que cuando habla. Esta observacin es 18fi
semana para la tarea que tenan en comn: ocuparse ella de reservar consultorio un h
ara de ejercicios. una propuso pasar mente a y ejercicio actitudes lo contrastant
es; realiz muy la primero bien, descansar
totalmente aflojada, luego incorporarse y sostener ella a la silla, o sea manipu
larla con placer. activamente; En su terapia imaginativa decidi hacer nuevos escuc
har en sin y ocupacional paciente como el
una cartera para la madre. Adriana en su msica. -terapia la consolid una mejora; bi
en' esperar en aparecieron, y con deportes. sus hechos de la vida, sociabilidad
muy sin espontnea directivas, placer
Particip ocupacional
Realiz propia
cartera no
iniciativa
obsesividad Las
que
caracteriz variaron (fines ese de lo
primeros
trabajos; para sin
estaba a la
ansiosa ni deprimida. condiciones para el alta en social suficiente largos) Una
como y entrenar a
Adriana asistente
semana
hacer salida
participar
proceso.
primera
familiares
consisti en el viaje de Adriana a su casa con la asistente social. A la semana qu
e colectivo. La asistente social comprob que Adriana no tena un espacio siguiente,
en base sola y a la evaluar esa experiencia, social lo se program en otro
Adriana
viajara
asistente
hiciera
188
no era posible saber de antemano cul de las tcnicas permitiria detectar, antes que
las otras, los datos clave para comprender conflictos desencadenantes de cada e
tapa del tratamiento. Desde el punto de vista de la accin teraputica la presencia
de un conjunto de tcnicas ofrece la posibilidad de su potenciacin. Sin embargo, la
experiencia sugiere que esta potenciacin no se da de manera automtica, debiendo c
umplirse para que ello oeurra, con requisitos esenciales de secuenciacin. La nece
sidad de encadenar eslabones tcticos obliga a evaluar cuidadosamente cul de las tcn
icas habr de producir una apertura para la entrada en accin de las otras. De no pr
oducirse tal evaluacin, registro de feed-backs y enhebrado consecuente de las tcni
cas, la existencia de ese conjunto puede producir efectos inversos; en lugar de
potenciarse crear inter ferencias, distorsiones, antagonismos frente a un timing
estricta mente individual y grupal. Slo por ese encadenamiento progresivo es posib
le colocaran primer plano la evolucin del paciente antes que el mero ejercicio si
multneo de varias tcnicas. Slo de este modo las tcnicas se colocan al servicio del p
aciente y no ala inversa. De no cumplir cuidadosamente con este continuo procesa
miento de los datos ofrecidos por las diversas tcnicas, como base para reajustar
sus manejos concretos, creemos que el ambiente de total push creado por la coexist
encia de un conjunto de estmulos terapu ticos constituye un sistema teraputico oscur
o, de efectos difcilmen te seguibles, potencialmente contradictorios y hasta iatrgeno
s, proveedor de datos masivos cuya discriminacin y evaluacin resulta imposible, ta
nto para el equipo tratante como para el paciente. En el caso de Adriana, de habr
sele ofrecido esa suerte de estimulacin total indiscriminada no se hubiera hecho
ms que reproducir el sistema familiar, donde los estmulos contradictorios y las su
perpo siciones de roles eran la regla. De nuestra experiencia teraputica se despre
nde que no hay tcnicas ms valiosas o ms eficaces que otras para producir cambios (l
o que llevara una vez ms a reconsiderar la jerarquizacin que nuestra cultura psiquit
rica tiende a mantener por ejemplo para las psicoterapias verbales). La eficacia
de cada tcnica depende de la de las otras tambin y cualquiera de ellas puede inic
iar un ciclo de influencias teraputicas as como cualquiera de ellas puede reve lar
la necesidad de una rectificacin en la lnea iniciada. El trabajo en equipo as reali
zado aparece como un sistema fecundo para la formacin del personal. Limitado al c
ampo de trabajadores en Salud Mental es el mbito concreto de una verdadera experi
encia interdisciplinaria, una experiencia ms minuciosa, de ms metdica confrontacin e
ntre distintas tcnicas que la que puede 190
dos de la teora del proceso analtico, es posible puntualizar (1) ciertos aspectos
riesgosos, limitados e inconclusos del proceso en psicoterapia, entre ellos a) L
as gratificaciones proporcionadas en la relacin teraputica a los impulsos, dificul
taran su irrupcin en la conciencia, no permi tiendo al yo utilizarlos de alguna otr
a manera. b) Ciertas manipulaciones tcnicas, del tipo sugestin u orienta cin, pueden
crear una relacin de dependencia que no evolucione. c) Las limitaciones de la ag
resin transferencial dificultan una experiencia reparadora del yo (la posibilidad
de agresin primitiva contra el objeto sin destruirlo ni destruirse), experiencia
que pueda luego dar lugar a introyecciones reales constructivas en relacin con e
l Yo. d) La disminucin activa de la culpa implicara el riesgo de debilitar al supe
ry sin ayudarlo a evolucionar. e) La presencia del terapeuta como objeto estable
y seguro debe verse como la introyeccin espontnea del objeto bueno de estabili dad
y destino inciertos. Si se la compara con la introyeccin estable y duradera del o
bjeto bueno que es resultado de una prolongada elaboracin analtica (en especial po
r la interpretacin sistemtica del objeto perseguidor) aquella introyeccin del objet
o bueno sin pasar por este proceso podra basarse en una disociacin del objeto pers
eguidor, colocado fuera del vnculo teraputico con los riesgos de un ulterior retor
no. f) La posibilidad de que se incorpore una imagen idealizada del terapeuta, c
on un potencial de proteccin fantaseado, resultara limitadora. La identificacin con
el terapeuta como persona, por otra parte, podra realzar a un seZ/'debilitado, c
on lo cual algo se agregara, pero sin estimular un desarrollo. g) El insight que
se logra mediante el esclarecimiento sera cualitativamente diferente del que se l
ogra mediante la interpreta cin y elaboracin analtica en el sentido de que tiende a
producir una disociacin teraputica apartando al yo sano de sus actitudes neurticas, m
ientras el insight analtico tiende a producir mayor participacin del yo ante la re
activacin de los conflictos ms penosos. Estos sealamientos crticos formulados desde
la concepcin psicodinmica del proceso teraputico son de particular riqueza. Plan tea
n limitaciones y problemas de importancia que pueden afectar al proceso en psico
terapias. A la vez es necesario precisar el status epistemolgico de estos cuestio
namientos. Se efectan desde la experiencia de un proceso impulsado con la tcnica p
sicoanaltica que 195
Es importante que ningn terapeuta, sea analista o no, parta del supuesto de que c
uanto ms cerca est la tcnica usada por el terapeuta de la del psicoanlisis tradicion
al, mejor ser la terapia. Este supuesto ha llevado a algunos de los ms serios frac
asos terapu ticos que he encontrado como supervisora. Quiz debamos aprender que la
psicoterapia ms cientfica para ciertos estados es la que difiere en forma muy radi
cal de la tcnica del psicoanlisis tradicional. Ilustrando los vicios de una conduc
ta extrapoladora, Jay Haley (9) h reunido un conjunto de frmulas infalibles para f
racasar como terapeuta. Entre otras:
Sea pasivo, silencioso, pensativo, desconfiado... insista en que el problema que
trae el paciente no es lo importante, desprcielo como mero sntoma, y trate de hab
lar de otras cosas... sugiera que si el sntoma se alivia fcilmente otras cosas peo
res van a suceder... afrrese a un mtodo y considere intratable a todo paciente que
no responda a l... no se preocupe por tener teora del proceso en psicote rapia, ma
ntngala ambigua... insista en que slo aos d tratamiento pueden producir algn cambio y
asuste al paciente que mejore espon tneamente hablando de patologa subyacente... n
o tenga en cuenta su mundo real, actual, dediqese a exaltar temprana infancia, fa
ntasa y dinamismos internos... no se preocupe por formular objetivos del tratamie
nto y olvdese de evaluar resultados. En los captulos precedentes se ha intentado pr
ecisar numerosas diferencias tericas y tcnicas entre ambos enfoques; aunque muchos
aspectos del campo de las psicoterapias estn en desarrollo, hay ya un buen nmero
de cuestiones en las cuales el panorama se va haciendo claro. Los conceptos vinc
ulados a relacin de trabajo, foco, activacin del yo en psicoterapia, relaciones en
tre cambios y condiciones de vida, necesidades de una planificacin estratgica, cue
ntan con suficientes fundamentos como para que toda extrapolacin resulte finalmen
te cuestin de ignorancia. Esto no niega la necesidad de emplear en las psicoterap
ias ciertos recursos tcnicos propios del psicoanlisis (el silencio atento del tera
peuta, el empleo de asociaciones libres, el sealamiento o la interpretacin transfe
rencial). Pero se trata enton ces de un empleo discriminado, adecuado al contexto
de esta otra tcnica, susceptible de fundamentacin, en lugar de constituirlos en c
onstantes, en postura tcnica de base.
200
dad de cppcar la accin al servicio de la elaboracin (cf cpitulo 12) pueden suscitar
reconsideraciones de la tcnica psicoanaltica stan dard en base al desarrollo de una
concepcin psicodinmica ms profunda del proceso teraputico. Desde luego, tambin la co
ntribucin de las psicoterapias al psicoanlisis encuentra sus limitaciones, porque
es visible que cada contexto de trabajo ilumina cierta rea de fenmenos y deja otra
s en mayor oscuridad. Para indagar el nivel del deseo, del conflicto, de las tra
nsferencias, de lo repetitivo, de lo sobredeterminado, estratificado y ambiguo d
e los vnculos, la situacin psicoteraputica queda a menudo lejos de las condiciones
de observacin que logra la relacin intensiva y prolongada propia del contexto analt
ico. . Creo, no obstante, que la contribucin ms importante que estn en condiciones
de hacer la psicoterapias al psicoanlisis se da con la posibilidad abierta en las
primeras, por el ensanchamiento de su marco terico ^ tcnico, de dirigirse a la pe
rsona, a una persona concreta tomada ms integralmente, y entendida en la estructu
ra dada por las condiciones singulares concretas que configuran su existencia, u
na totalidad viviente que no se limita a sus determina ciones infantiles, sus mec
anismos de repeticin, sus lados conflictivos y defensivos, aunque todos estos asp
ectos son tambin intervinientes en su conducta. Las psicoterapias tienen ya adela
ntada una vasta prctica en la que pueden respaldar esta contribucin. Depende esenc
ialmente de los psicoanalistas acusar recibo de esta oferta, que tambin viene sie
ndo reclamada tericamente desde adentro del psicoanlisis. (17, 6, 12). Este pasaje
somero sobre algunos aspectos de la relacin entre psicoterapias y psicoanlisis su
giere, creo, que existen ciertos puntos actualmente ms claros de esa relacin. No o
bstante, sta contina siendo considerablemente compleja, y todo lo que an resta prof
un dizar en ambos campos agrega dificultades que nos solicitan una ms precisa del
i mitacin. Referencias bibliogrficas
1. Adler, Garma, Gumbel y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Co
ngreso Psicoanaltico de Roma, 1969, Rev. de Psicoa nlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 73-8
9, 1971. 2. Bernardi, R., La focalizacin en psicoanlisis, en Psicoterapia focal. Int
ervenciones psicoanalticas de objetivos y tiempo definidos, Monte video, Roca Viva
, 1995. 3. Bleger, Jos, prlogo a Kesselman, H., Psicoterapia breve, Buenos Aires,
Kargieman, 1970.
202
Capitulo 15
LNEAS DE TRABAJO Y PROBLEMAS ABIERTOS
Observando ahora la direccin de conjunto que asumen los captulos precedentes, me p
arece posible perfilar panormicamente algunas lneas de trabajo abiertas en sus des
arrollos y las problemticas que enfrentan y a la vez suscitan. Un primer aspecto
a sealar: buena parte de estos desarrollos deber ubicarse en el esfuerzo propio de
un momento hipottico, de construccin terica, en la roturacin de un campo bastante c
arente de teora. Varias de nuestras proposiciones realizan la etapa inicial de un
proceso que habr de extender y profundizar en lo inmediato su momento de verific
acin, con la apertura consecuente de la compleja problemtica metodolgica propia de
la investigacin en psicoterapias. Los captulos iniciales concentran la bsqueda en e
l mbito de las psicoterapias breves. Estudios ulteriores nos fueron mostrando que
otras psicoterapias de duracin intermedia y prolongada compartan con las psicoter
apias breves demasiados elementos esenciales (ejes del proceso, instrumentos tcni
cos, contexto de interaccin terapu tica, influencias de cambio, delimitacin de objet
ivos, orientacin hacia una planificacin estratgica) como para establecer diferencia
s cualitativas entre psicoterapias de distinta duracin. A partir de esta comproba
cin, lo que inicialmente consisti en indagar teora y tcnica de psicoterapias focaliz
adas pas a ser progresivamente una bsqueda en teora y tcnicas de psicoterapias. Este
momento de unificacin de un campo ms amplio deja no obstante abierta la posibilid
ad de que nuevos estudios puedan proponer subdivisiones en base a otros parmetros
significativos, por ejemplo, diferencias de proceso que puedan relacionarse con
influencias dinmicas de una diferente temporalidad asignada al mismo. Este es un
o de los aspec tos a ahondar. 205
11
APNDICE
Psicoterapias psicoanalticas: focalizacin en situaciones de crisis Comentar dos sit
uaciones clnicas de crisis, que me permitirn destacar maneras de abordaje focaliza
das en esas situaciones. Me llama para realizar una consulta Ana, una mujer de 4
2 aos, que perdi a su marido por muerte sbita (por infarto de miocardio) hace 4 mes
es. Dice que la consulta es por Cecilia, su hija mayor, de 18 aos. Est insoportable
, no la aguanto ms en casa. Me propone concurrir con su hija. Llegan juntas. Estn t
ensas, en clima de pelea. Mi hija est insoportable, dice Ana. Yo a mi madre tampoco
la soporto, agrega Cecilia. Comienzan una discusin, despus de comentar brevemente l
as circunstancias de la muerte del padre de Cecilia. Se reprochan incomprensione
s, conductas arbitrarias, faltas de cooperacin. El clima de la pelea sube de tono
s. Yo me encuentro triste (lo que despus comprend como un indicio contratransferen
cial) pensando en ese hombre, de 42 aos tambin, que perdi su vida en instantes, con
hijos jvenes, un matrimonio y una empresa en marcha. Me invade la tristeza. Desp
us de un tiempo de escucharlas desplegar sus rabias, les digo que pienso que el p
elear entre ellas debe estar empleado para evitar la tristeza por el marido y pa
dre muerto. Ana comienza a llorar. Cecilia se mantiene dura, muy armada. Ana me
expone su inquietud: Ella est con una rebelda que no tolero ms. A la desgracia que v
ivimos se suma sta. Cecilia era una chica tranquila, nos llevbamos bien. Desde hac
e dos aos se fue rctrayen209
do, se hizo reservada, contestadora. Hace 7 meses se puso de novia, casi vive en
casa del novio, se va y ni me llama. No quiere estar en casa. Mis otros hijos C
lara, de 16 y Sebastin de 12, tambin la extraan, la necesitan, me preguntan por qu d
esaparece, no se qu contestarles. No puede ser que nos abandone. La familia tiene
que estar unida para enfrentar esto juntos. Adems yo debo ocuparme de la empresa
que era de mi marido, y necesito ayuda en casa, hay que cocinar, planchar, hace
r camas. Ella no puede irse. Cecilia c'ntesta: El problema es que vos no pars de gri
tar y darme rdenes, el clima que creas es insoportable. Yo no quiero ser tu escla
va. En casa de mi novio hay un buen clima, yo estoy bien. Bueno, vos quers que yo
me trate, est bien, acepto, pero vos tambin tens que ver cmo encars nuestra vida, so
s muy autoritaria. Acordamos en trabajar un tiempo con Cecilia pero intercalando
entrevistas con las dos juntas para evaluar la marcha de la vida en comn. . ,r Ce
cilia haba bloqueado sus emociones, daba la impresin de un estado de duelo defensi
vamente detenido, puesto en suspenso. Ella se senta la preferida del padre, con q
uien se entendan siempre. Mi madre en cambio tiene un carcter difcil, es cerrada, co
n mi padre chocaba, ella no lo entenda. Es muy cerrada, slo da rdenes, no le import
a qu le pase a una. Tuve la impresin que la rivalidad edpica (recproca) que segn la ma
dre era ya palpable dos aos antes, haba tomado ahora un peso enorme. Pens que en un
plano inconsciente Cecilia disputaba con la madre el lugar de la viuda legtima d
el pa dre. Cecilia se vea atropellada, sacada del lugar de ese duelo y colocada en
el papel de mucama, algo del mito de Cenicienta estaba revivido con odio. Cecil
ia pudo tomar esta interpretacin dos meses despus, y pude tratarla con ambas. La g
ran presin de confrontacin comenz a ceder. Se abri paso a negociaciones: Cecilia ace
pt colaborar en tareas de la casa y estar all ms tiempo. Para ella estar en casa er
a triste. Se quedaba, no tanto tiempo como la madre peda. Y pasaba en casa del novi
o buena parte del tiempo, no tanto como el que ella quera. Pudo ir verbalizando e
n sesiones parte de su vida emocional, que vena bloquea da y negada. Comenz a ocupa
rse de su decisin vocacional, que estaba confusa desde un ao atrs, estaba indecisa.
Se inclin a estudiar ciencias de la comunicacin en Ciencias Sociales. Colaboraba
con algunas tareas en la empresa familiar. A los seis meses madre e hija conside
raron que haba avances, que podan concluir el trabajo tera putico, se agregaban algu
nas dificultades de tiempos y dinero. Cecilia comenzaba sus clases de ingreso a
la Facultad. La psicoterapia mantuvo un foco: las reacciones ante una crisis
210
accidental traumtica en los miembros de una familia. Las reaccio nes de rechazo y
negacin de procesos de duelo, la movilizacin de conflictos regresivos con reaccion
es regresivas de odio frente al dolor psquico intolerable. El trabajo focalizador
se orient a favorecer el contacto con esas defensas, con el dolor que ocultaban,
establecer lazos de comunicacin que estaban coartados, y a travs de la interpreta
cin, producir ligazones compartidas all donde lo traum tico produjo ruptura, desliga
zn. Restablecer trabajos de eros all donde lo tantico haba ocupado el mayor espacio
en el vnculo entre ambas. Esta focalizacin nos llevaba a un encuadre flexible, ind
ivi dual con Cecilia y vincular con ambas. Esa alternancia se decida segn momentos
y contenidos del proceso. Meses despus tuvimos dos entrevistas de seguimiento: el
proceso iniciado se afianzaba, una alianza entre ambas se haba recuperado. Toler
aban mejor sus diferencias, y no las ocultaban. Tenan que sostener entre ambas lo
s trabajos de la adolescencia de Cecilia, y la readaptacin de todo el grupo famil
iar. El siguiente comentario clnico tomar en cambio aspectos de una crisis evoluti
va y vocacional. Alberto tiene 16 aos. Me consulta porque est en una gran crisis c
on la msica, con el violn. Estudio violn desde los 8 aos, con muchas horas de dedica
cin. Pero el violn me lo impuso y me lo impone mi padre. l es mdico y su segunda voc
acin, la que no pudo cumplir era ser msico, esa me la meti a m. Mi madre no dice nad
a, acepta la presin de l. Tengo un hermano, dos aos mayor, entr en Medicina, l no tie
ne problemas, le va perfecto. El violn es muy difcil. Yo estoy muy angustiado, qui
ero abandonar, si se lo planteo se vuelve loco, no me acepta. Y lo que me termin
a de complicar es que a m el violn me gusta! La decisin a tomar, las vicisitudes del
estudio y de la interpreta cin fueron el eje temtico central de este anlisis. Alred
edor del mismo muchas cuestiones fueron trabajadas. El sometimiento y la rebelda
frente la imposicin paterna de una vocacin. Trabajamos en su momento sobre las ans
iedades de sometimiento homosexual que movilizaba esa invasin por el deseo patern
o. Las identificaciones en juego en el proyecto vocacional de ser msico. La relac
in con un yo ideal omnipotente que le exiga obtener resultados perfectos. Las cual
idades especiales del ideal esttico musical, que exige que se busque la perfeccin
y que se tolere no alcanzarla en tanto absoluto. Un constante trabajo de discrim
inacin entre deseos paternos y gustos y deseos propios. Los conflictos ambivalent
es con su profesor de violn que apareca como figura rgida, implacable para evaluar
sus logros.
211
I*
presncia de lo pulsional conflictivo, y realiza sus intentos por ili-MonvolvcMso
dentro de una condicin neurtica ya establecida. Estas reacciones instauradas trae
n restricciones a la libertad y flexibilidad del yo ante diversos planos de real
idades a enfrentar, se manifiestan por patrones de conducta rgidos, estticos y rep
etitivos. Se postula en tales casos la existencia de un gran gasto de energa en c
ontracargas, lo cual limita el empleo de energa psquica en el desarrollo de potenc
iales evolutivos y en proyectos. En el carcter, en lugar del conflicto actual entr
e impulso y defensa, aparecen restos congelados de conflictos antiguos, que ya n
o son percibidos como extraos. En lugar de una guerra de movimientos (neurosis) se
sostiene una guerra de posiciones en inmovilidad. Una lucha entre pulsiones y def
ensas qued estacionaria. La formacin del carcter requiere de funciones sintticas del
yo, mediadoras e integradoras, que deben resolver a la vez presiones de la real
idad, dej,Ello y del Supery. Patologa del carcter es deforma cin en los modos de comb
inar esas respuestas a distintos frentes. Esa deformacin se manifiesta en los mod
os constantes de reaccin ante situaciones diferentes. Por ejemplo rasgos de tipo
evitativo (fbicos) o reactivo (obsesivos) constituyen defensas de carcter cuando tie
nen un modo inespecfico de reaccin indiscriminada ante una diversidad de estmulos.
Una psicoterapia psicoanaltica del carcter tendr que desplegar numerosas, arduas ta
reas. Se tratar de identificar ante la consulta qu situaciones, movimientos y proc
esos (individuales, vinculares, evolutivos) han creado egodistona all donde la org
anizacin de ese carcter haba logrado anteriormente evitar conflicto entre el Yo y s
us modos de ser. Ubicar en qu planos aparece como actual un derivado de conflicto
s antiguos. Cuando hablamos de foco en este trabajo teraputico destacamos que en un
proceso la tarea se ir concentrando por etapas en lograr cirtos objetivos: 1) Se
intentar un relevamiento de conjunto de un modo de ser, de estar en el mundo, con
sigo y con otros. 2) Se tratar de registrar los modos en que el yo defensivo ha r
eaccionado frente a angustias bsicas y a posibles sntomas. Se ha destacado que en
esta tarea primero se sealarn modalidades de las defensas, slo ulteriormente se pod
r acceder a lo que estaba defendido. 3) Se indagar qu tipo de situaciones son las q
ue movilizan y actualizan conflictos bsicos que ol carcter enmascara.
4) So inlonlan identificar los punios do mayor rigidrz y los do
> i .1
Siguiendo una orientacin bioenergtica y transpersonal, Susan Thesenga, con las ens
eanzas de John y Eva Pierrakos, ha desarroHado una perspectiva de proceso en el t
rabajo con el carcter que tambin define tareas y etapas. En su obra Vivir sin mscar
as distingue tres zonas: la de la mscara (modo de ser de la coraza del carcter); p
or debajo la del ser inferior que contiene lo traumtico, lo conflictivo, las herida
s de infancia y las defensas que las enmasca ran; por encima el ser superior, la ca
pacidad de reparar, transfor mar, evolucionar para s y para los otros (dominios y
fuerzas que en otros estudios denominamos psiquismo creador). En esta ltima zona se
constituye el trabajo del observador que va haciendo foco en cada uno de los el
ementos que surgen en las tres zonas a medida que van emergiendo en el proceso.
Thesenga seala como etapas: - Reconocer y aceptar las propias modalidades defensi
vas (cortes, bloqueos, escisiones). - Decidir unificarse. - Desarrollar el obser
vador. - Reconocer cmo construimos presentes segn modelos y emocio nes pasadas. - R
econocer en tales pautas el nio, el ego adulto y potenciales que van ms all del ego
. - Comprender el ser de la mscara (funcin de coraza y de fachada, comprender cmo s
e usa y para qu se usa). - Enfrentar al ser inferior, oculto bajo la mscara y la c
oraza. Encontrar all las heridas de infancia. - Encontrarse con el ser superior:
los propios potenciales de crecimiento transformador. - Abandonar apegos al ser
inferior: afrontar trabajos de desiden tificacin. - Asentar progresivamente en mod
os del ser superior, construyen do apoyos saludables. Se destaca en estos estudio
s que la desidentificacin supone un largo y concentrado trabajo centrado en: - Id
entificar un rasgo de carcter como problema, como fuente de sufrimientos. -Experi
mentar el sufrimiento ligado a ese rasgo, hacerlo carne. -Llegar al hartazgo, a
la desesperacin, llegar a odiarlo, siendo como es esencial al yo, a su ser defens
ivo. - Experimentar el apego que se le tiene, el amor a ese rasgo, a ese 217
modo de ser, cmo se cuenta de modo automtico con ese modo de actuar y reaccionar.
- Experimentar conductas libres de ese rasgo, aventurarse a ensayarlas y evaluar
tales experiencias. - Confrontar con tenacidad el contraste entre esos dos modo
s de ser, con y sin ese rasgo como organizador de la conducta. Stephen Johnson,
de California, en una orientacin dinmica y bioenergtica {Character Styles, 1994, Ne
w York, Norton & Co.) ha tomado dimensiones o problemas, en cada organizacin de c
arcter establecida, como capas de orden evolutivo diferente. En una teora caractero
lgica del desarrollo" distingue trastornos de contacto, apego y vnculo primario pa
ra caracteres esquizoides y orales; tras tornos en la conformacin del s mismo para
problemticas simbiti cas y narcisistas; conflictos en el s mismo, ya organizado como
sistema, parados caracteres de rasgos neurticos histricos, fbicos y obsesivos. Abo
rda entonces esos caracteres segn capas de conflictos y ansiedades de un orden ev
olutivo diferente. Una comprensin psicopatolgica evolutiva es esencial para amplia
r los marcos de interpretacin de las dificultades y precisar el tipo de intervenc
iones necesarias para impulsar cada proceso.
Referencias bibliogrficas
1. Bergeret, J., La Personalidad Normal y Patolgica, Barcelona, Gedisa, 1983. 2.
Fenichel, O., Trastornos del carcter, en Teora Psicoanaltica de las Neurosis, Buenos
Aires, Paids, 1964. 3. Jung, C., El Hombre y rus Smbolos, Barcelona, faralt, 1976. 4
. Jung, C., Las relaciones entre el yo y el inconsciente, Barcelona, Paids, 1993.
5. Lowen, A., Bioenergtica, Mxico, Ed. Diana, 1979. Lowen, A., La Traicin al Cuerp
o. Anlisis bioenergtico, Buenos Aires, Era Naciente, 1995. 7. Naranjo, C., Carcter
y Neurosis. Una visin integradora, Vitoria, Imp. Iru., 1994. 8. Nunberg, H., Carct
er y Neurosis, Buenos Aires, Amorrortu, 1987. 9. Reich, W., Anlisis del Carcter, B
uenos Aires, Paids, 1972. 10. Thesenga, S., Vivir sin Mscaras, Mxico, Pax, 1997.
218
NDICE
I.Introduccin: el campo de las psicoterapias y algunas de sus direcciones de desa
rrollo............................... ..9 2. Psicoterapia dinmica breve. Aportes
para una teora de la tcnica....................................... 21 3. Delimitac
in tcnica de psicoterapias........................................ 47 4 La primera
entrevista..................................................................63
5. Los ejes del proceso teraputico...............................................
..81 6. El concepto de foco.....................................................
...............85 7. La relacin d trabajo.........................................
..................... 101 8. Las funciones yoicas en el proceso teraputico.......
................. 113 9. Dinamismos y niveles del cambio en psicoterapia........
............131 10. Tipos de intervencin verbal del terapeuta....................
.........141 II. Consideraciones tericas y tcnicas sobre material de sesiones.....
................................................. 163 12. El papel de la accin en
las psicoterapias.............................. 173 13. Estrategias y articulac
in de recursos teraputicos............... 181