Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN ANAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai dukun kampung :


Nama
NIK
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Siti Fatimah
6203026512550001
Dukun Kampung
Jalan Bakti Abri RT. 03 Kelurahan Sei Pasah Kecamatan
Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa di Jalan Bakti Abri RT. 03 Kelurahan Sei
Pasah Kecamatan Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas, telah lahir seorang anak laki-laki yang diberi
nama :
Nama Anak
Tempat dan Tanggal Lahir
Ibu
Bapak
Alamat Orang Tua

:
:
:
:
:

Ata Rahmatullah
Sei Pasah, 17 Januari 1998
Tirna
Sumarsono
Jalan Sidodadi II Gang. Merpati No. 75 RT. 04 RW. 05
Kelurahan Loktabat Selatan Kota Banjarbaru

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi :
1. Herman Alwi
(. . . . . . . . . .)
NIK. 6203021407590002
Alamat Jalan Kapuas Seberang 1 RT. 02 No. 30 Kelurahan
Sei Pasah Kecamatan Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas
2. Marjo Muntak
(. . . . . . . . . .)
NIK. 6203021206580001
Alamat Jalan Kapuas Seberang 1 RT. 02 No. 30 Kelurahan
Sei Pasah Kecamatan Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas

Mengetahui,
Ketua RT. 03

Sei Pasah, 29 Mei 2016


Yang Membuat Pernyataan
Dukun Kampung,

Windu

Siti Fatimah