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FARMACOLOGIA

CARDIOVASCULAR
ANTIPERTENSIVOS
Hipertensión arterial

 Presión arterial elevada al menos luego de 3


lecturas en diferentes ocasiones, durante un
periodo de varios meses o elevada en forma
severa o asociada a síntomas, luego de 5
minutos de descanso en posición supina o
sentado y por lo menos 30 minutos luego de
fumar o beber café.
 Hipertensión primaria o esencial?
Hipertension secundaria

 Medicamentos: estrogenos, esteroides,


ciclosporina, AINES
 Enfermedad renal crónica
 Aldosteronismo primario
 Enfermedad renovascular
 Síndrome de Cushing
 Feocromocitoma
 Coartación de la aorta
 Enfermedad tiroidea
 Hipertensión asociada al embarazo
Clasificación de la HTA
Categoría Sistólica Diastó Cambios en Sin enfermedad Con enfermedad
lica estilo de vida concomitante concomitante

Normal <120 <80 Recomendable

Pre-
Pre- Ningún Tto de
hipertensión 120
120-- 80
80--89 Si antihipertensivo enfermedad
139
Hipertensión Tiazida,
Estadio I 140
140-- 90
90--99 Si BB,IECA, CCB, Drogas para tto
159 BAT de enfermedad y
antihipertensivos

Estadio II >160 >100 Si Combinaciones (diuréticos, BB,


de 2 o mas IECA, CCB,
drogas BAT) según el
caso

Séptimo reporte de la Reunión Nacional del Comité de Prevención, Detección y


Tratamiento de la HTA. Adultos mayores de 18. Agosto 2004.
Antihipertensivos
 Por que tratar la HTA?:
 Alta morbimortalidad (daño órgano blanco):
 Enfermedad Cardiovascular:
 Hipertrofia Ventricular Izquierda
 angina o infarto
 IC
 ACV o ataque isquémico transitorio
 Nefropatía

 Enf. Arterial periférica

 Retinopatía

 Los riesgos atribuibles a la HTA son mayores


para la PAS (mayores de 50)
Estratificación de los factores de riesgo
cardiovascular
 Hipertensión *
 Diabetes *: >=126 mg/dl. Normoglicemia: 110 mg/dl

 Fumar

 Sedentarismo

 Obesidad
Obesidad** :índice de masa corporal >30kg/m2
 Dislipidemias
Dislipidemias**
 Microalbuminuria

 Edad >55 hombre y 65 mujer

 Sexo masculino y mujer posmenopáusica

 Historia familiar: mujer <65 años y hombre <55 años

• ** Síndrome Metabólico
Control de la Presión Arterial

 Medición en la consulta
 Monitoreo ambulatorio de la PA:
 HTA de bata blanca
 Disminución durante la noche (10-
(10-20%)
 Control de tratamiento

 Examen físico completo


 Laboratorio: ECG, orina, sangre.
Antihipertensivos

 Consideraciones generales:
generales:
 Mantener la PA normal
 Cardioprotección
 Renoprotección
 Calidad de vida-
vida- costo
 No interferencia con enfermedades
intercurrentes.
 Seguimiento: mensual, semestral,
anual.
Objetivos del tratamiento
antihipertensivo
 Reducción de la morbi-
morbi-mortalidad
cardiovascular y renal:
 ACV 35-
35-40%
 IM: 20
20--25%
 ICC: 50%
 Disminución fundamental de la PAS
 PAS/PAD < 140/90 mmHg
 En diabéticos y nefropatas: <130/89mmHg
 Evitar hipotensión.
Modificaciones en el estilo de vida

 Peder peso si hay sobrepeso (IMC 18,5-


18,5-
25Kg/m2
 Limitar el alcohol (15-
(15-30ml de etanol)/día
 Aumentar el ejercicio aeróbico
 Reducir el consumo de Na+ (6g de ClNa+)
 Aumentar la ingesta de K+
 Adecuada ingesta de Ca++ y Mg++
 Dejar de fumar y reducir las grasas saturadas y
colesterol en la dieta
Antipertensivos. Clasificación según su sitio o
mecanismo de acción
 Diuréticos:
 Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona,
indapamida
 Diuréticos de asa: furosemida, bumetamida
 Diuréticos ahorradores de potasio: amilorida,
triamtireno, espironolactona, eplerenona
 Simpáticolíticos:
 Centrales : metildopa, clonidina
 Periféricos: bloqueantes alfa, beta y mixtos.
 Vasodilatadores directos:
 Arteriales: hidralizina, minoxidil, diazoxido,
fenoldopam
 Arterial y venoso: nitroprusiato
Antipertensivos. Clasificación según su sitio o
mecanismo de acción

 Bloqueadores de canales de calcio:


 verapamil, diltiazem, amlodipina, etc.
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina:
angiotensina:
 captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, etc.
 Antagonistas de los receptores de
angiotensina II:
 losartan, valsartan, irbesartan, etc.
 Inhibidores de la Renina:
 Aliskiren
Agentes de acción central

 Clonidina
 Metildopa
Clonidina
 Agonista alfa 2 central: disminución del flujo
simpático. Agonista de receptores imidazolinicos
tipo 1. Dosis alta EV: estimulación alfa 2 en vasos
sanguíneos.

 Disminuye la PA, FC, secreción de renina, relaja


vasos de capacitancia, retención de Na y agua.
Reducción del colesterol total, HDL y triglicéridos.

 Cinética:
Cinética: Oral/EV. Transdermica. Metabolismo
hepático de primer paso (50%). Eliminación renal-
renal-
biliar (60-
(60-20%). T1/2 de 12-
12-16 h.
Clonidina
 Efectos adversos:
adversos: sedación y boca seca (50%),
impotencia, nauseas, mareos, trastornos del
sueño, depresión. Bradicardia sinusal y paro
sinusal en disfunción del nodo SA y AV.

 Síndrome de retirada y crisis hipertensiva al


suprimirlo bruscamente. No sustituir por beta
bloqueante

 Usos: HTA leve-


leve-moderada. Crisis HTA EV con
diazóxido, migraña, abstinencia a opiáceos.
Calorones menopáusicos.

 Dosis: 0,1mg inicial c/12h. Mantenimiento:0,2-


Mantenimiento:0,2-
0,6mg/dia
Metildopa
 metildopamina
Prodroga, se metaboliza a alfa metildopamina
alfa metilnorepinefrina (falso neurotransmisor)
con actividad agonista alfa 2 a nivel central.
 Disminucion del flujo simpatico
 Reducción de la RVP, la FC en ancianos.
Puede haber retención de Na+ y agua

 Cinética: oral. Efecto máximo 6-


6-8h. Transporte
activo al SNC. T1/2 de 2 h. Excreción renal
como metabolitos. Duración de acción de 24h.
Metildopa
 Efectos Adversos:
Adversos: sedación, astenia mental,
depresión, boca seca, disminución de la libido,
hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea),
bradicardia severa (en disfuncion SA), colestasis y
hepatotoxicidad (incluso hepatitis necrosante fatal),
desarrollo de Ab contra GR(coombs+) en un 20%
de los pacientes, anemia hemolítica (1-
(1-5%),
leucopenia, trombocitopenia, sind. Tipo lupus,
erupciones de piel, edema, fiebre con eosinofilia
miocarditis, pancreatitis, parestesias, diarrea, mal
absorción.

 Usos: HTA leve a moderada. HTA en embarazo.


Usos:
250 mg-
mg-500 mg c/8-
c/8-12 h.
ALFA BLOQUEANTES

 Efectos Alfa:
 1.-Receptores  1: Contracción del músculo liso
1.-
arterial y venoso.
 2.- Receptores  2: Supresión de la emisión de
impulsos simpáticos, aumento del tono vagal,
facilitación de la agregación plaquetaria, regulación
(supresión ) de la descarga de insulina e inhibición de
la lipólisis y contracción de algunas arterias y venas
ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
 Consecuencias del bloqueo α 1
 Cardiovascular: vasodilatación arterial y venosa.  de la
Frecuencia cardiaca
 Tracto genitourinario masculino Relajación del músculo liso
en el trígono, esfínter de la vejiga urinaria y la próstata.
 Bloqueo de la sudoración simpática

 Mucosa nasal: Congestión

 Consecuencias del bloqueo α 2:


 Liberación de NA y serotonina

 >Vasculatura periférica

 Aumento de la secreción de insulina.


Clasificación:
Clasificación:

 Selectivos o no selectivos
según su afinidad por los
receptores  1 y  2
 Reversibles e irreversibles ,
según la fuerza del enlace que
forman con el receptor.
Prazosin y compuestos relacionados

 Antagonista  1 adrenérgico potente y selectivo.


 Menor incidencia de taquicardia refleja
 Produce relajación arteriolar y venosa.  postcarga y
precarga.
 En el SNC  la emisión de impulsos simpáticos.
 Otros efectos : Inhibición de la contracción del
trígono y del esfínter vesical, inhibición de la
eyaculación,  de la sudación simpática y congestión
nasal.
 Mejora el perfil lipídico (( HDL y  LDL y TG) y
el metabolismo de la glucosa.
Prazosin
Cinética:
Cinética: se absorbe bien vía oral (VO),
biodisponibilidad del 50 al 70%. Metabolismo
hepático, excreción renal. t1/2: 2-
2-3 horas.
Duración de acción 7-7-10 horas.
 Efecto de la 1era dosis

Usos clínicos: HTA leve a moderada, Fenómeno


de Raynaud. ICC.

Efectos adversos:
adversos: la hipotensión postural es el
mas importante, cefalea, mareos o nauseas son
poco frecuentes.
Terazosina
 .- Menos potente, selectivo por  1 .Mas soluble
con alta biodisponibilidad (90%),
 .- t1/2 de 9 a 12 horas. Metabolismo hepático.
Monodosis diaria.
 .- Usos clínicos: HTA leve a moderada.
Hiperplasia Prostática benigna.

Doxazosina
 Altamente selectivo por  1.t1/2 de 10 a 20 horas.
Biosdisponibilidad y metabolismo son semejantes
a prazosin.
 Usos clínicos: HTA leve a moderada .Hiperplasia
Prostática benigna.
Betabloqueantes
 Todos son de origen sintético
 Propranolol: droga prototipo.
 Se clasifican según sus propiedades:
 Afinidad relativa por los receptores 1 o 2.
 Actividad simpático mimética intrínseca (ISA+)
 Bloqueo 
 Mecanismo de acción:
acción:
 Antagonizan de forma competitiva, reversible y
especifica los receptores  (corazón y riñón).
riñón). Algunos
receptores α1
 Efecto estabilizador de membrana.
 Actividad simpático mimética intrínseca o efecto 
agonista parcial
Betabloqueantes
Propiedades farmacológicas:
 Especificidad:
Especificidad:
 Inotrópicos y cronotrópicos sobre el corazón
y en todos tejidos que tienen receptores .
 Labetalol y carvedilol tienen efecto α
bloqueante.
bloqueante.
 Actividad estabilizadora de membrana:
membrana:
 Independiente de la acción  bloqueante
bloqueante..
 Inhiben la conductancia al sodio
sodio.. Depresión
directa de las fibras cardiacas.
cardiacas.
 Efecto anestésico local.
local.
Betabloqueantes
 Actividad agonista parcial:
parcial:
 Acebutolol, pindolol. Modifican menos el metabolismo
glucídico y lipídico?.
 Usos en Asma, ICC, Enf. Vascular periférica?

 Bloqueo 1 selectivo:
selectivo: Atenolol, metoprolol,
acebutolol, esmolol, bisoprolol.
 Ventajas:
 Menos alteración del tono bronquial, vascular o uterino.
 Menos alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono y mantener
 Mejor efecto antihipertensivo al no bloquear la acción
vasodilatadora  2
Betabloqueantes

 Bloqueantes 1 selectivos con actividad


agonista:
agonista:
 Celiprolol, produce bloqueo 1 y efecto
agonista en 2, con reducción del gasto
cardiaco y vasodilatación periférica.Util en
broncopatía o enfermedad vasoespástica o
vasooclusiva.
Betabloqueantes
Farmacocinética:
 Buena absorción VO. concentraciones máximas en
1 a 3 horas
 Metabolismo de primer paso variable.
 Buena distribución
 Propranolol es el mas liposoluble y atraviesa bien la
BHE.
 Vidas medias entre 2 y 5 horas, no reflejan bien sus
efectos terapéuticos.
 Pueden administrarse 1 o 2 veces al día.
 Propranolol y metoprolol son metabolizados por
hígado, celiprolol, pindolol y atenolol se metabolizan
menos y nadolol es excretado por orina sin cambios.
Su t1/2 puede prolongarse en casos de IR.
Compuesto ISA Biodisp Solub Estabiliz T1/2
lipidica membrana hrs

No selectivos
PROPRANOLOL 0 25 +++ ++ 3-5
NADOLOL 0 35 0 0 10
10--20
PINDOLOL + 75 +/
+/-- +/--
+/ 3-4
LABETALOL* 0 20 +/
+/-- +/--
+/ 4-6
TIMOLOL 0 50 0 0 3-5
CARVEDILOL*, ** 0 25
25--35 ND 0 7-10

* Bloqueo alfa 1, ** antioxidante


Selectivos
METOPROLOL 0 40 ++ +/-
+/- 3-4
ACEBUTOLOL + 10 +/
+/-- + 2-4
ATENOLOL 0 50 0 0 5-8
CELIPROLOL +B2 30
30--70 0/+ 0 4-8
NEBIVOLOL + 12
12--96 +++ 0 8-27
ESMOLOL 0 - + 0 0,15
BISOPROLOL 0 80 + +/--
+/ 9-12
Betabloqueantes
Efectos Farmacológicos:
Aparato Cardiovascular:
Cardiovascular:
 Disminuyen la PA por efectos en corazón y vasos,
sistema renina-
renina-angiotensina (disminuyen renina
plasmática) y SNC.
 Efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos y  FC
incluso en reposo ( excepto los ISA +),
  conducción auricoventricular y  intervalo PR.
 Reducen las necesidades de oxigeno.
  el flujo coronario al disminuir la FC y aumentar el
tiempo diastólico para la perfusión coronaria.
 Efecto antiagregante plaquetario por acción inespecífica
de membrana.
Betabloqueantes
.- Efectos metabolicos y endocrinos:
endocrinos:
 Inhiben la lipólisis y la glucogenolisis hepática.
 Potencian el efecto hipoglicemiante de la insulina y
las sulfonilueras y enmascaran los síntomas de la
hipoglicemia.
  las VLDL y  HDL, modificando poco las LDL
(menos los ISA+). Trigliceridos.
 Carvedilol mejora dicho perfil, posiblemente
debido su efecto  bloqueante y antioxidante
 Los ISA+ pudieran ser mas útiles en pacientes con
bradicardia sintomática y en pacientes con
trastornos de los lípidos
Betabloqueantes
Aparato respiratorio:
respiratorio:
 .-  en la resistencia de las vías respiratorias, en
pacientes susceptibles, incluso
los 1 selectivos.

Ojos
Ojos:: reducen la presión intraocular, por
disminución de la producción del humor acuoso

Efectos varios:
varios:
 Por sus efectos sobre el músculo estriado, hacen
desaparecer el temblor.
 Sus efectos sobre el SNC dependen de la
solubilidad lipídica, pero muchos de ellos
producen depresión.
Betabloqueantes
Usos terapéuticos:
 HTA:
HTA: eficaces y bien tolerados, solos o combinados
con un diurético o un vasodilatador, especialmente en
blancos y jóvenes.
 Cardiopatia isquémica:
isquémica: reducen las crisis y mejoran
angina sobrevida del
la tolerancia al ejercicio en la angina
paciente con IM y limitan el tamaño del infarto
(metoprolol,atenolol, propranolol).
Arritmias: supraventriculares y ventriculares.  la
 Arritmias:
respuesta ventricular en casos de flutter y fibrilación.
 latidos ectopicos ventriculares si son precipitadas
por catecolaminas (sotalol y propranolol)
cardiovaculares:  volumen
 Otras afecciones cardiovaculares:
sistólico en cardiomiopatia obstructiva. Utiles en la
disección del aneurisma aórtico (propranolol) .
Betabloqueantes
 IC leve a moderada( grados I y II de la
Clasificación NYHA) .(carvedilol,
.(carvedilol,
metoprolol y bisoprolol)
 Glaucoma de ángulo abierto por vía
sistémica o tópica. El timolol es el mas usado
por ser antagonista puro y no tener
propiedades anestésicas locales
 Hipertiroidismo:
Hipertiroidismo: por bloqueo de los
adrenoreceptores y por inhibición de la
conversión periférica de T4 a T3. El
propranolol es especialmente eficaz
Betabloqueantes
Enfermedades neurológicas:
neurológicas:
 Propranolol  la frecuencia e intensidad de los
episodios de migraña. (bloqueo noradrenérgico,
antagonismo 5HT1, efecto antiplaquetario).
Otros: metoprolol y timolol)
 Temblor muscular espontáneo y supresión
alcohólica (propranolol).
  las manifestaciones somáticas de la ansiedad
usos:  la presión de la vena porta en
 Otro usos:
pacientes con cirrosis. Propranolol y Nadolol 
la incidencia del primer episodio de varices
esofágicas y la mortalidad asociada con
hemorragias en los pacientes cirróticos.
Betabloqueantes
Reacciones adversas:
 El bloqueo 2 emperorará el asma o enfermedad
broncoobstructiva.
 Crisis de insuficiencia vascular en enfermedad
vascular periférica.
 En IC o con IM deben utilizarse con precaución
 Interacciones con verapamil: hipotensión grave,
ICC, bradicardia y anormalidades de la
conducción.
 Efectos en SNC: sedación, trastornos del sueño y
depresión, raramente reacciones psicóticas
(compuestos mas liposolubles). Se preferirán los
menos liposolubles ( atenolol o nadolol) .
 Modificación de los lípidos plasmáticos y aumento de
la glicemia.
Betabloqueantes

 Raros: exantema, fiebre y manifestaciones alérgicas y


trastornos en la función hepática.
 Disfunción sexual y alteraciones gastrointestinales.
 No se recomienda en pacientes diabéticos insulino
dependientes
 NUNCA deben suspenderse de manera súbita luego del
uso crónico, pueden producirse ataques de angina e
incluso IM en pacientes con cardiopatia isquémica.
 “regulación en alza” del número de receptores, por lo que si es
necesario, debe hacerse una disminución gradual de la dosis
Betabloqueantes
Precauciones y contraindicaciones:
 Pacientes con asma bronquial o enfermedades
broncoespásticas
 IC descompensada
 Enfermedad hepática severa
 Bloqueo auriculoventricular de II y III grado
 Enfermedad del nodo sinusal
 Shock cardiogénico
 Bradicardia severa
Betabloqueantes

 Pacientes con trastornos de los lípidos plasmáticos


 Pacientes diabéticos o con hipertiroidismo ( por
enmascarar los síntomas de la hipoglicemia y del
hipertiroidismo
 Pacientes con enfermedad vascular periférica:
pueden precipitar o agravar los síntomas de la
insuficiencia arterial, provocando claudicación
vascular, calambres y sensación de frio o
cansancio en las extremidades.
 Pacientes con síntomas de SNC: depresión,
pesadillas, confusión, fatiga.
Vasodilatadores directos

 Hidralazina
 Minoxidil
 Diazóxido
 Nitroprusiato de sodio
Hidralazina
 Derivado ftalazinico. Activa Guanilciclasa  GMPc.
Ca++ citosolico desde el reticulo sarcoplásmico, por IP3.
Vasodilatación arterial exclusivamente
 Activación de mecanismos compensatorios: Taquicardia,
retención hidrosalina. Uso combinado con un beta
bloqueante y un diurético

 Cinética:
Cinética: oral. Metabolismo por acetilación hepática
(diferencias genéticas). T1/2 2-
2-4h, efecto por 8 h.

 Usos
Usos:: HTA en combinación. HTA en embarazo

 Efectos adversos:
adversos: Cefalea, nauseas, vómitos, taquicardia,
hipotensión, edema. Angina en pacientes susceptibles
(CARDIOPATIA ISQUEMICA). Síndrome tipo lupus
(dosis altas). Anemia hemolitica, agranulocitosis, hepatitis.
Minoxidil
 Prodroga: se metaboliza a sulfato de minoxidil en higado (forma
activa)

 Mecanismo de acción:
acción: apertura de canales de K+,
hiperpolarización de membrana e inhibición de la entrada de
Ca++. Vasodilatación arterial exclusivamente muy potente (mas
que hidralazina y diazoxido). Efectos compensatorios intensos.

 Cinética:
Cinética: oral BID, T1/2 4h, efecto por 24-
24-48 h (se acumula en
la pared vascular). Metabolismo hepático (conjugación),
excreción renal.

 Usos
Usos:: HTA severa y resistente a otros tratamientos, siempre
combinada.

 Efectos adversos:
adversos: cefalea, enrojecimiento, taquicardia, edema,
hipertricosis (reversible al suspender), derrame pericardico.
Diazoxido
 Mecanismo de acción:
acción: apertura de canales de K+,
hiperpolarizacion de membrana e inhibición de la entrada
de Ca++.

 Vasodilatacion arterial exclusivamente. También inhibe la


liberación de insulina. Efectos compensatorios intensos.

 Cinética: exclusivo EV. Unión a pp 90% (uso en bolo).


T1/2 de 4-
4-20h. Metabolismo hepático, excreción renal.

 Efectos adversos: taquicardia, edema, trastornos GI


(nauseas, vómitos), hiperglicemia, hiperuricemia (inhibe la
excreción tubular), relajación de músculo uterino.

 Usos: Emergencias hipertensivas, siempre combinada.


Nitroprusiato de sodio
 Nitroferricianuro sódico. Vasodilatador arterial y venoso.
Actúa como donador de ON ON GMPc (estimulación de la
guanilciclasa)   Ca++ intracelular.
 Disminuye pre y post carga, poca taquicardia

 Cinética:
Cinética: Uso exclusivo EV, muy potente, fugaz, T1/2 2-2-
30min (bomba de infusión). Sensible a la luz. Captado por
eritrocitos con formación de Cianuro  en higado se
metaboliza con tiosulfato y produce tiocianato, eliminado
por riñón (t1/2 de 3 días).

 Usos: De elección en emergencias HTA: ICC, encefalopatía


HTA, isquemia o hemorragia cerebral, aneurisma de aorta.

 Toxicidad: hipotensión, nauseas, cefalea, mareos,


sudoracion, palpitaciones. Luego de 24 h de uso, intoxicación
por CN y tiocianato: fatiga, anorexia, erupcion cutanea,
alucinaciones, psicosis. Se remueve con hemodialisis
Estructura de la Angiotensina
Prorenina

endopeptidasa

Angiotensina 1-7

Angiotensina IV
Angiotensina III
Suprarrenal, Riñón, SNC, SNP, Arterias, Corazón Riñón, Arterias, Corazón

• NATRIURESIS

•CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
EMBRIONARIO
ANGIOTENSINA II
AT 1

Suprarenal Riñón SNC SNP Arterias Corazón

Aldosterona
Descarga
simpática Frecuencia
Constriccion
Vasopresina
Agua y Na+ Agua y Na+ Contractilidad
Sed Remodelado
Apetito
por sal
 volumen GC
circulante  RP
ANGIOTENSINA II Efectos mediados por AT1

RESISTENCIA PERIFERICA FUNCION RENAL ESTRUCTURA


ALTERADA ALTERADA CARDIOVASCULAR
ALTERADA

.-vasoconstricción directa.
directa.-- .- Aumenta reabsorción de Efectos no
> neurotransmisición Na.-- Liberación de
Na. hemodinamicos:>
noradrenérgica:> liberación Aldosterona.
Aldosterona.-- Expresión de oncogenes>
de NA< Recaptación de Hemodinamia renal producción de factores de
NA> capacidad de alterada:Vasoconstricción crecimiento> sintesis de
respuesta vascular.
vascular.-- > renal> neurotransmisión proteinas de matriz
descarga simpática en adrenérgica> tono extracelular.-- Efectos
extracelular.
SNC.-
SNC.- Liberción de simpático renal.
renal.-- hemodinámicos:>
catecolaminas en medula postcarga> tensión de la
suprarrenal pared

Resultado: Respuesta Resultado: Respuesta Resultado:Hipertrofia y


presora rápida presora lenta remodelamiento vascular y
cardiaco
Sistema Calicreínas - Cininas

Pre-Calicreínas

Calicreínas
Plasmáticas ECA

HMW
Bradicinina Péptidos
Cininógeno
Calidina inactivos
LMW

Calicreínas
Glandular o
Tisular
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
 Historia:
Historia: Ferrerio y col. 1960
 Péptidos o derivados. Inhiben sitio de acción de la
Angiotensina II:  AGN II y aldosterona y  AGN I y
renina y bradicininas.
 Clasificación:
 Fármacos con grupo sulfidrilo: Captopril

 Fármacos con grupo dicarboxilo: enalapril,


lisinopril, benazepril, quinapril, etc.
 Fármacos con fosforo: fosinopril.
Inhibidores de la ECA
Estructura química
Angiotensina I IECA Productos
inactivos
Endopeptidasa
ECA

Angiotensina 1-7 Angiotensina II


Cininas

SNS Factores de Endotelina1 TXA2 Oxido Factor


Oxido Factor crecimiento Prostaciclina
Nitrico Hiperpolarizante
Nitrico Prostaciclinas Hiperpolarizante derivado de
derivado de endotelio
endotelio

Relajación Contracción Relajación


Crecimiento Crecimiento Crecimiento
Inhibidores de la ECA. Cinética
Droga Cinética Droga Cinética Comentarios
Usos Usos
Captopril Activo. Oral Moexipril Prodroga VD elevado, las prodrogas se
BID Oral. OD activan en hígado por
hidroxilación. Excreción renal:
Enalapril Prodroga. Oral Perindopril Prodroga captopril, enalaprilat, lisinopril,
OD. Oral. OD benazepril, imdaprilat. Exc. Renal
y hepática: fosinopril y moexipril.
Enalaprilat Activo,uso Benazepril Prodroga Los alimentos disminuyen las
endovenoso Oral. OD concentraciones plasmáticas de
Captopril.
Fosinopril OD. Oral. Trandopril Prodroga
Excreción Oral. OD
hepática
hepática--renal Efecto acentuado en paciente
con renina alta (ICC y dieta
Lisinopril Activo. Oral. Quinapril prodroga hiposódica).
OD Oral. OD

Captopril, enalapril, lisinopril y


Ramipril Prodroga. Oral quinapril aprobados para ICC.
OD
Inhibidores de la Enzima Convertidora
de Angiotensina. Usos
•Mas efectivos en jóvenes y blancos.
•Menos efectivos en negros, ancianos y HTA sistólica aislada
•La monoterapia es efectiva en el 40-50% de casos
•Combinados con diuréticos o CCB, 90%.
•De elección en :
•Diabéticos tipo I con proteinuria o disfunción renal
Preservación de la función renal
•Diabéticos tipo II con microalbuminuria
•ICC, combinados con diuréticos y betabloqueante
•disminución de la progresión y el coste
•Cardiopatía isquémica:
Remodelado cardiaco post-infarto
Prevención de eventos coronarios
•Regresión de la HVI
Inhibidores de la ECA. Efectos en Nefropatia diabética y
no diabética
La Angiotensina II interviene en la fisiopatologia de la
Nefropatía :  la Presión Capilar Glomerular,  proliferación
del mesangio y matriz. La diabetes + HTA: nefropatia diabetica

•Efectos de los IECA

• la resistencia arterial eferente glomerular y la presión


intraglomerular  evitan la glomeruloesclerosis

•Captopril reduce la proteinuria, puntos terminales de diálisis,


transplante y muerte.

•No se recomiendan si la creatinina es mayor de 2,5/3mg/dL

•Vigilar hiperkalemia
Inhibidores de la ECA. Efectos en ICC
ICC: hay aumento del eje RAA.Retención de Na+ y agua
Acción endo-para y autocrina de la Angiotensina hipertrofia
patológica, remodelado geométrico

Efectos de los IECA: Los IECA disminuyen la mortalidad y


evitan la progresión al mejorar la hemodinamia:
 Sistema simpático. FC 
 postcarga y  tensión sistólica  GC.
  FSR  Natriuresis  aldosterona.
  Precarga por venodilatación
Revierten el remodelado ventricular por cambios en pre-postcarga
y la fibrosis cardiaca inducida por aldosterona
Indicados incluso en pacientes asintomáticos
Inhibidores de la ECA. Efectos en IM
Cardiopatía isquémica: Mejoran la hemodinamia.
Prevención del reinfarto

Se atenúa el remodelado la mortalidad

Mejora la función endotelial. Estabiliza la rotura de


la placa ateroesclerótica

Efecto antitrombótico: aumenta el APT ( vía


bradicininas)
Inhibidores de la ECA. Efectos Adversos
Hipotensión , en casos de  de ARP
Tos-Edema angioneurótico
Mareos
Hiperkalemia: vigilar en IRC, diuréticos ahorradores de K+
o suplementos, ancianos.
IRA: pacientes con estenosis bilateral de la arterial renal o
estenosis de riñón único.
 ICC grave
Fetopáticos: hipotensión fetal, anuria, IR, malformaciones,
muerte fetal.
Exantemas cutáneos
Proteinuria
Disgeusia
Neutropenia
Glucosuria
Hepatotoxicidad
BLOQUEADORES DE LOS
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

Receptores AT1: Receptores AT2:


 Ubicados en
Miocardio, músculo  Médula adrenal,
liso vascular, unidad SNC y tejido fetal
fetoplacentaria, riñón,
cerebro, zona
glomerulosa
suprarrenal, miometrio
 Responsable de los
efectos de la
Angiotensina II
 Fármacos:
Losartan y Valsartan
Acciones de Angiotensina mediados por AT1

Vasoconstricción
 Aldosterona: retención de sodio y agua
Crecimiento celular: hipertrofia patológica
Activación de protooncogenes: c-fos y c-jun, FOS
y JUN forman AP-1 expresión de genes de factores
de crecimiento celular y proteínas de matriz
extracelular: remodelado de corazón y vasos.
 del Inhibidor del activador del plasminógeno
(PAI-1)
 fibrinolisis defectuosa mayor riesgo de IM
Aumenta la liberación de catecolaminas
EFECTOS HORMONALES Y
METABOLICOS DE IECA E
INHIBIDORES AT1
IECA LOSARTAN

RENINA Y ANGIOTENSINA  

ALDOSTERONA  

CALICREINAS Y PGs  

TOS  

HIPERKALEMIA  

ACIDO URICO  
Bloqueadores AT.
 Mecanismo de acción:
acción: Bloqueo AT1 selectivo, sin efectos
mediados por cininas. Equipotentes con IECA. Menos
efectivos en negros. Disponibles también combinados con
diuréticos.
 Activos por VO. Metabolitos activos, ajuste renal (valsartan),
ajuste hepático (losartan, valsartan). Dosificación diaria.
 Usos: HTA en pacientes que desarrollen tos con IECA. ICC,
IM y diabetes
 Efecto adversos:
adversos: Hipotensión postural, vértigo y erupciones
cutáneas. CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y
LACTANCIA por ser teratogénicos. Hiperkalemia,
disfunción renal (idem IECA), angioedema (raro).
 Alto costo
Bloqueadores AT. Cinética
Droga Metabolito biodisponi alimentos T1/2(h) % union a Dosis
activo bilidad proteinas (mg)
Candesartan
Candesartan-- candesartan 15% no 9 99 16
16--32
cilexetil
Eprosartan no 13% mínimo 5-9 98 300
300--
600
Irbesartan no 60
60--80% no 11
11--15 90 75
75--300

Losartan exp3174 33% mínimo 2(6


2(6--9) 99 25
25--100

Telmisartan No 30
30--60% mínimo 24 98 40
40--80

Valsartan No 25% < 40-


40- 6 95 80
80--320
50%
Olmesartan-
Olmesartan- Olmesartan 26% no 16 99 20
20--40
medoxomil
Inhibidores de la Renina
 Aliskiren
 Inhibidor no peptídico directo de la renina
 Uso oral
 Ventajas sobre IECAS: no prolonga la sobrevida de las cininas
 Ventajas sobre BAT: no se genera Angiotensina II que pudiera
actuar en otros sitios
 Generalmente bien tolerado, riesgo de hiperkalemia asociado a
BAT
 Contraindicado en el embarazo
 Su lugar en el tratamiento de la HTA no ha sido totalmente
establecido
CANALES DE CALCIO

 VOLTAJE DEPENDIENTES: TIPOS L, N


YT
 La mayoría de las dihidropiridinas actúan en
los tipo L (lentos)
 Los tipo t están relacionados con la actividad
espontanea, crecimiento y remodelación de
corazón y vasos sanguíneos. Ubicados en
paredes arteriales y en el nodo AV y en sitios
de liberación de neurohormonas
 En el adulto se relacionan con hipertrofia,
proliferación subendotelial y engrosamiento
del vaso sanguíneo.
CANALES DE CALCIO
 CANALES UNIDOS A LIGANDOS DE LA
NEUROTRANSMISION (RECEPTORES
): Con formación de ITP, liberación de Ca++
intracelular, lo que produce mas entrada de
Ca++ extracelular

 RECEPTORES DEPENDIENTES: permiten


la entrada de Ca++ extracelular en respuesta a
la ocupación del receptor

 COTRANSPORTE DE NA+.
Bloqueadores de los canales de calcio

 Bloquean la entrada de calcio a través de los canales


dependientes de voltaje tipo L en las membranas del
músculo liso. En el músculo cardiaco bloquean la
entrada de Ca++ en la fase 2 (meseta) del potencial
del acción actúando en el sistema de conducción
(nodos SN y AV). Vasodilatan coronarias

 Antianginosos, antihipertensivos, antiarritmicos.

 Clasificación:
 Derivados fenilalquilaminas: verapamil
 Benzotiazepinas: diltiazem
 Dihidropiridinas: nifedipina, Amlodipina,
felodipina, isradipina, nitrendipina, nimodipina,
nisoldipina, lacidipina.
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS
 Disminuyen la RP y la PA, son
antihipertensivos potentes
 Mejores en HTA de renina baja
 Tienen efecto diurético y natriurético, no
modifican K+
 FC: dihidropiridinas de acción corta la . Los
de acción prolongada no la modifican
 Efecto nefroprotector: mejoran FSR y FG,
protegen el riñón contra efectos de
vasoconstrictores
 Estimulan Calicreinas, PGs y ON
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS
 Vasodilatan coronarias y  oferta de 02 (uso
como antianginosos).
 Prolongan el PR refractario del nodo AV
(verapamil). Efecto cronotrópico negativo: 
FC: uso como antiarritmicos.
 Efecto inotrópico negativo(verapamil)
 Disminuyen postcarga por disminución de la
RP.
 Disminución de actividad plaquetaria
Bloqueadores de los canales de calcio
 Cinética: diferencias en t1/2, VO,
biodisponibilidad variable, metabolismo hepático.
Preparaciones de liberación prolongada
(nifedipina, isradipina, felodipina, lacidipina).
Verapamil y dialtiazem uso EV-EV-oral. Nifedipina:
comienzo 20 min, max 1 h y dura 6 h. Útiles en
HTA leve-
leve-moderada como monoterapia

 Mas sensibles ancianos y HTA renina baja:


negros y latinos.

 No alteran lípidos, aldosterona ni glicemia

 No afectan la función bronquial.


Farmacocinética de los Calcioantagonistas
Verapamil Diltiazem Nifedipina Amlodipina Nitrendipina Felodipina

Absorción% >90 >90 >90 >95 >80


>80--90 >90

Biodispi 10
10--30 30
30--60 30
30--60 50
50--90 20 20
Nibilidad %

T1/2 horas 3-7 3-6 2-3 35


35--50 8 11
11--16

Unión a pp >90 >90 >90 99 >90 99

Metabolismo +++ +++ +++ +++ `+++ +++


hepático

Metabolitos si si si no ? si
activos
Efectos de los calcioantagonistas
Droga FC y Contracti Conducción y Vasodilatacion Usos y efectos adversos
catecol lidad automaticidd

Verapamil /
/   ++ Edema, cefalea,
bradicardia,
constipación, bloqueo
Diltiazem /
/   ++
AV, ICC, frecuencia
urinaria .Uso en angina y
arritmias (verapamil)
Nifedipina /
/   +++ Edema, mareos, cefalea,
 hipotensión, taquicardia,
trastornos
Nitrendipina /
/   +++ gastrointestinales,
empeoramiento de la
Nicardipina /
/   +++ ICC (menos felodipina-
felodipina-
amlodipina).
Amlodipina, nicardipina
Amlodipina /   +++ y nifedipina aprobadas
para angina
Felodipina /    +++
Bloqueadores de los canales de calcio
 Interacciones: Verapamil aumenta niveles de
digoxina (40-
(40-50%). Otros: diltiazem, nifedipina,
nitrendipina, felodipina. Verapamil-
Verapamil-
betabloqueantes: efecto de 1er paso, desplaza de
betabloqueantes:
pp. Verapamil y nifedipina aumentan la t1/2 de
quinidina. Cimetidina:  biodisponibilidad de
verapamil, dialtiazem, nifedipina.

 Efectos adversos: V/D: inotropismo negativo y


conducción AV: bradicardia, bloqueo AV, ICC.
Constipación (verapamil). Dihidropiridinas: cefalea,
taquicardia, edema de miembros inferiores.
 Vigilar dosis en ancianos (metabolismo hepatico <)
USOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS

 ANTIHIPERTENSIVOS: Muy efectivos en HTA


leve a moderada, solos o combinados. Nitrendipina
en HTA severa. Particularmente útiles en la HTA
sistólica aislada, pacientes ancianos, negros y latinos.
 Antiarrítmicos: verapamil y diltiazem.
 Antianginosos
 Fenomeno de Raynaud
 Profilaxis de la migraña ( nimodipina)
 Su uso en situaciones como IM, ICC y
cardiomiopatia hipertrófica es discutido
USOS DE CALCIOANTAGONISTAS

Hipertensión Verapamil, diltiazem, nifedipina, almodipina,


nicardipina

Angina
Verapamil, diltiazem, amlodipina, nicardipina
Taquiarritmias
supraventriculares Verapamil, diltiazem

ICC leve a
moderada Felodipina, amlodipina

Combinables con
B bLoqueantes Diltiazem, nifedipina, amlodipina, nicardipina
DIURETICOS
•Los mas utilizados
•Son derivados de las benzotiazidas
(hidroclorotiazida) o de las sulfonamidas
(clortalidona, metolazona, indapamida), con cierta
actividad tipo inhibidores de la anhidrasa
carbónica
•Mecanismo de acción:Actúan
acción:Actúan a nivel del túbulo
distal: inhiben el cotransporte Na+/Cl-
Na+/Cl- en la
membrana luminal. Secundariamente en el
contorneado proximal: DIURESIS,
NATRIURESIS Y CLORURESIS.
•Solo disponibles para uso oral
DIURETICOS TIAZIDICOS

• Acciones:
• Aumentan la excreción de Na+/Cl-
Na+/Cl- y Mg+, produciendo
orina hiperosmolar.
• HIPOKALEMIA: Inducen pérdida de potasio: por
intercambio con Na+, efecto adverso mas temido
• Disminuyen excreción de Ca++
• Disminuyen la RVP ( aumentan PGs)
 Efecto antihipertensivo:
 Inicial: depleción de volumen. Crónico: vasodilatación
 Mayor efecto a dosis bajas: 12,5-
12,5-25 mg de HTZ. Administración
diaria o interdiaria
 Mas potentes en negros, ancianos, obesos, fumadores, HTA sistólica
aislada, HTA de renina baja o sobrecarga de volumen.
 Efectivos solos en el 50% de los pacientes HTA leve-
leve-moderada
DIURETICOS TIAZIDICOS
 Cinética:
 Absorción oral
 Biodisponibilidad y Volumen de distribución variable
 Larga duración de acción.
 Eliminación por filtración y secreción tubular (compiten por la secreción
con ácido úrico y otras drogas)
 Disminuyen la filtración glomerular por efecto directo sobre vasos
renales
 Otros efectos
efectos::
Atenúan la perdida de hueso en la mujer postmenopausica
Parecen ser mas efectivos que los BB en prevenir el IM
Diminuyen la sensibilidad a la insulina: aumento de la glicemia
Aumento del ácido úrico en sangre
Aumento de lípidos sanguíneos: LDL, triglicéridos
DIURETICOS, USOS TERAPÉUTICOS
•Hipertensión: baratos, bien tolerados, efectivos
•ICC
•Hipercalciuria, pacientes con cálculos por oxalato de
calcio
•Diabetes insípida: por producir orina hiperosmolar
Hidroclorotiazida: el mas usado.
•Metolazona: funciona incluso en IR
•Indapamida: tiene larga duración de acción, útil en IR,
no produce hipomagnesemia y no afecta los lípidos
séricos. Aumenta las PGs y disminuye los TX (efecto
vasodilatador directo).
•Muchas veces combinados con BB, CCB, IECA y
BAT.
DIURETICOS. EFECTOS ADVERSOS
 Hipotensión
 Hiponatremia/hipocloremia
 Hipokalemia: precaución en pacientes tomando
digitálicos
 Hiperuricemia: por disminución de la excreción de
ácido úrico
 Hipercalcemia
 Alcalosis metabólica
 Hiperglicemia. Aumento de lipidos (LDL,
triglicéridos)
 Hipersensibilidad: erupciones de piel,
fotosensibilidad
 Disfunción eréctil
Otros diuréticos
 Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida,
torsemida,
 Mecanismo de acción:
acción: Inhiben cotransporte
de Na+/2Cl+/K+ en la rama ascendente de
Henle. Producen depleción de volumen muy
acentuada y son de corta duración de acción, por
lo que no se usan en HTA, excepto si creatinina
>2.5mg/dl.
 Aumentan la excreción de Ca++.
 Uso oral-
oral-EV.
 Toxicidad:
Toxicidad: hipovolemia y desequilibrio
hidroelectrolitico. Riesgo de ototoxicidad.
Otros diuréticos
 Ahorradores de potasio:
 Inhibidores de canales de Na de tubulo distal y
colectores: Triamtireno, amilorida (antagonismo
competitivo).
 Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona,
eplerenona.

 Interfieren con la reabsorción de Na en el túbulo distal


y colectores, excretando Na y conservando K+. Poco
efectivos solos. Se usan combinados con tiazidas. Vía
oral.
 Efectos adversos:
adversos: Hiperkalemia. Hiperuricemia.
Formación de cálculos renales y nefritis con
triamtireno, trastornos gastrointestinales.
Ginecomastia con amilorida. No deben combinarse
con IECA ni BAT ni deben usarse en pacientes con
IR.
DROGAS USADAS EN HTA Y
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
BLOQUEANTES, CALCIOANTAGONISTAS,
ANGINA
DIURETICOS, IECA
IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS,
DIABETES BLOQUEANTES

HIPERLIPIDEMIA IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS

DIURETICOS, IECA, β BLOQUEANTES, BAT, ANTAGONISTAS


ICC DE ALDOSTERONA

BLOQUEANTES (no ISA), IECA


IM
ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA, CALCIOANTAGONISTAS

IECA, BAT, BLOQUEANTES,


ENF. RENAL
DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS

DIURETICOS,CALCIOANTAGONISTAS
ASMA-EBOC
IECA

HTA sistólica DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS


aislada
Tratamiento de la Hipertension

Modificaciones en el estilo de vida


Objetivo:<140/90 mmHg
<130/80 diabeticos y enf. renal
Eleccion inicial de drogas

Sin enfermedad Con enfermedad


concomitante concomitante

Droga para enf.


Estadio 1 Estadio 2 Otra droga
140-159/90-99 >160/100 antihipertensiva, segun se
Tiazidas, IECA, BAT 2 drogas combinadas necesite
CCB, BB o combinaciones Tiazida + IECA o BB, etc

No se logra objetivo
Optimizar las dosis
Considerar un especialista en HTA
DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
Efecto favorable

 Angina  BB, CCB


 Enf. Vascular ateroesclerotica  IECA
 Fibrilación, taquicardia sinusal  BB, CCB (no dihidropiridinas)
 Diabetes tipo 2  IECA
 Temblor espontáneo  BB no selectivos
 Migraña  BB no selectivos, CCB (no
dihidropiridinas
 Osteoporosis  Diuréticos tiazidicos
 HTA preoperativa  BB
 Hiperplasia prostática  Alfa bloqueantes
 IR (creatinina no >3mg/dl)  IECA, BAT
DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
Efecto desfavorable

 Enf. Broncoespastica  BB
 Depresión  α bloq., agonistas α centrales
 Diabetes  BB
 Dislipidemia  BB (no ISA), diureticos (alta dosis)
 Gota  Diureticos
 Bloqueo 2do-
2do-3er grado  BB, CCB (no dihidropiridinas)
 ICC  CCB (exp. Amlodipina), α bloq, BB
 Enf. Hepática  Labetalol, metildopa
 Enf. Vascular periférica  BB
 Embarazo  IECA, BAT
 IRC  Diureticos ahorradores de K
 Enf. renovascular  IECA (en estenosis bilateral de art.
Renal), BAT.
Urgencia y Emergencia Hipertensiva
 Urgencia: la PA debe ser reducida en horas. Paciente asintomático
con HTA severa (PAS>220mmhg o PAD>125mmhg). Generalmente
no requiere tto endovenoso

 Emergencia: reducción en 1 hora para evitar alta morbilidad o


muerte. Paciente sintomático: encefalopatia hipertensiva, nefropatia
hipertensiva, hemorragia intracraneal, disección de aorta, edema
pulmonar, angina inestable o IM y preeclampsia-
preeclampsia-eclampsia.
Tratamiento Endovenoso

 Objetivo: bajar la PA no mas del 25% en 1-1-2 horas y luego a 160/100


mmhg en 2-2-6horas. Evitar nifedipina sublingual.

 Medicamentos: nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipina,


fenoldopam, enalaprilat, diazoxido, clonidina, captopril.
Drogas usadas en urgencias y emergencias
Droga Dosis Comienz Duracion de Comentarios
o acción accion
Nitroprusiato 0.25
0.25--10 ug/kg/min segundos 3-5 min El mas efectivo y facil de controlar.

Labetalol 20
20--40mg c/10min 5-10min 3- 6 h Evitar en ICC y asma. Bradicardia,
(300mg) bloqueo. Hipotension
Esmolol 500ug/min bolo, 1-2min <10 min Efecto debil Evitar en ICC
25
25--200ug/kg/min
Enalaprilat 1.25 mg c/6h 15 min 6h Hipotension excesiva, continuar oral

Furosemida 10
10--80 mg 15 min 4h Junto con un vasodilatador

Diazoxido 50
50--150mg c/5-
c/5-15 1-2 min 4-24 h Hipotension excesiva. Taquicardia, IM,
min (600 mg) hiperglicemia. Necrosis si extravasa
Nifedipina 10 mg, puede 15 min 2- 6 h Excesiva hipotension. IM, ACV, angina
repetirse en 30 min
Clonidina 0.1
0.1--0.2 mg c/h 30-
30-60 6- 8 h Puede ocurrir rebote
hasta 0.8mg min
Captopril 12.5
12.5--25mg 15-
15-30 4- 6 h Hipotension excesiva
min