Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Dengan hormat,
Dengan ini, menyatakan bahwa saya selaku pihak pertama :
Nama

: Ririn Aisy Purwandari, S.Farm., Apt.

No. STRA

: 19850103/STRA-UII/2009/222832

Tempat, tgl lahir

: Grobogan, 3 Januari 1985

Alamat

: Perum Griya Satria II Blok M no. 2 Sumampir, Purwokerto Utara

Memberikan kuasa kepada pihak kedua :


Nama

: Supriyanto

Tempat, tgl lahir

: Banyumas, 15 April 1984

Alamat

: Jl. Tambak Batu II RT 01 RW 08 Karang Pucung, Purwokerto Selatan

Untuk mengambil Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) di Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas.
Demikian surat ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 10 Desember 2012


Pihak Kedua

Pihak Pertama

Supriyanto

Ririn Aisy Purwandari