Tanggal Pengisian
Lain-lain
4. Berapa jumlah anak Ibu?
Kurang dari 2
2-4
Lebih dari 4
5. Berapa umur anak terkecil Ibu?
Kurang dari 2 tahun
2-10 tahun
> 10 tahun
6. Bagaimana proses persalinan Ibu sebelumnya?
Ditolong dukun
Ditolong bidan
Ditolong dokter (operasi)
7. Berapa tinggi badan Ibu saat ini?
Kurang dari 145 cm
145-160 cm
Lebih dari 160 cm
5. Menurut anda Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila menderita penyakit?
a. Malaria
b. Influenza
c. Diare
d. Mual-mual
6. Apa yang Ibu ketahui tentang pengaruh tinggi badan Ibu hamil kurang dari 145
cm terhadap proses persalinan?
a. Melahirkan dengan normal
b. Melahirkan dengan mudah
c. Kesulitan mengejan
d. Kesulitan melahirkan
7. Menurut anda, Ibu hamil dikatakan keracunan kehamilan apabila tekanan
darahnya?
a. Lebih dari 160/100 mmHg
b. 150/90 mmHg
c. 120/80 mmHg
d. 90/60 mmHg
8. Menurut pengetahuan Ibu yang mempunyai tekanan darah tinggi/pre eklampsia
berat apabila memiliki tanda-tanda?
a. Kejang-kejang
b. Perdarahan
c. Bengkak pada kaki
d. Bengkak pada tangan
9. Menurut Ibu, bengkak yang masih dikatakan normal adalah?
a. Seluruh tubuh
b. Kaki dan tangan
c. Kaki saja
d. Muka dan kaki
10. Menurut Ibu paling sedikit Ibu hamil periksa kehamilan berapa kali?
a. 3x selama hamil
b. Lebih dari 5x selama hamil
c. 2x selama hamil
d. 1x pada 3 bulan pertama, 1x pada 3 bulan kedua, 2x pada 3 bulan terakhir
11. Menurut Ibu, umur berapakah Ibu dianjurkan untuk tidak hamil lagi?
a. 25 tahun
b. Lebih dari 35 tahun
c. Lebih dari 20 tahun
d. Lebih dari 27 tahun
12. Menurut pengetahuan Ibu, Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila letak
janinnya?
a. Letak lintang
b. Letak kepala
c. Letak tangan
d. Letak kaki
13. Menurut pengetahuan Ibu, lamanya hamil yang dikatakan tidak normal
apabila lebih dari?
a. 6 bulan
b. 7 bulan
c. 10 bulan
d. 8 bulan
14. Kehamilan anak pertama dan anak kedua tidak boleh lebih dari?
a. 10 tahun
b. 3 tahun
c. 5 tahun
d. 8 tahun
15. Di bawah ini termasuk kehamilan risiko tinggi apabila Ibu menderita penyakit
tersebut, menurut Ibu penyakit apa yang tidak termasuk dalam kehamilan
risiko tinggi?
a. Malaria
b. TBC Paru
c. Diare
d. Kencing manis (Diabetes)
16. Wanita yang menikah muda, dianjurkan untuk menunda kehamilannya.
Menurut Ibu pada usia berapakah wanita dianjurkan menunda kehamilannya?
a. Kurang dari 15 tahun
b. Kurang dari 20 tahun
c. Kurang dari 25 tahun
d. Lebih dari 25 tahun
17. Menurut Ibu, jumlah anak tidak boleh lebih dari?
a. Lebih dari 2 anak
b. 2 anak saja
c. Lebih dari 3 anak
d. 4 atau lebih
18. Jarak anak pertama dengan anak kedua tidak boleh kurang dari?
a. 5 tahun
b. 10 tahun
c. 2 tahun
d. 7 tahun
19. Di bawah ini termasuk risiko tinggi dalam kehamilan, menurut Ibu yang tidak
termasuk risiko tinggi kehamilan adalah?
a. Hamil kembar
b. Kehamilan letak lintang
c. Kehamilan letak kepala
d. Usia lebih dari 35 tahun
20. Menurut Ibu, Ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila pernah melahirkan
dengan?
a. Bidan
b. Dukun
c. Operasi sesar
d. Dukun kampung