Jos Serra
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renilson Rehem de Souza
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Jacob Kligerman
ASSOCIAO BRASILEIRA DE INSTITUIES
FILANTRPICAS DE COMBATE AO CNCER
Marcos Moraes
PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIA
Carlos Eduardo de Almeida
PROJETO GRFICO
Wilson Domingues de Souza
COORDENAO, EDITORAO, IMPRESSO E DISTRIBUIO
Instituto Nacional de Cncer - INCA
Programa de Qualidade em Radioterapia - PQRT
Rua do Rezende 128, 3 andar - Centro
CEP: 20231-092
Tel.:(0XX21) 3970-7800 R: 7829
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
Seo de Produo de Material Educativo
Rua do Rezende 128 - Centro
CEP.: 20231-092
Tel.: (0XX21) 3970-7800 R.: 7819
Ficha Catalogrfica
B823t
Este documento foi traduzido para o portugus a partir da verso No 9 em espanhol do IAEA - 1151
Aspectos Fsicos de La Garantia de la Calidad en Radioterapia: Protocolo de Control de Calidad,
adotado pelo Programa de Qualidade em Radioterapia- PQRT:
TIRAGEM
200 exemplares
2001, Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Apoio:
Colgio Brasileiro de Radiologia - CBR
European Society for Therapeutic Radiology and
Oncology - ESTRO
International Atomic Energy Agency - IAEA
Laboratrio de Cincias Radiolgicas - LCR/UERJ
Co-patrocinio:
Associao Brasileira de Instituies
Filantrpicas de Combate ao Cncer
COMISSO CIENTFICA
Adelino Jos Pereira - Fsico
Hospital A. C. Camargo - SP
Carlos Manoel M. de Arajo - Mdico
Instituto Nacional de Cncer
Eugenio Del Vigna Filho - Fsico
Santa Casa de Belo Horizonte - MG
Ivaldo Ferreira - Fsico
Estro - European Society of Therapeutic Radiology and Oncology - Frana
Joo Luis Fernandes da Silva - Mdico
Hospital Srio Libans - SP
Jos Carlos da Cruz - Fsico
Hospital Albert Einstein - SP
Marcos Davi L. de Mello - Mdico
Santa Casa de Macei
Miguel A. Mizziara Filho - Mdico
Instituto Arnaldo Viera de Carvalho - SP
Miguel F. Guizzardi - Mdico
Instituto Nacional de Cncer
Srgio Lannes Vieira - Mdico
Hospital So Vicente de Paulo - RJ
APRESENTAO
CONTEDO
Prefcio. ------------------------------------------------------------------------- 11
1.Introduo -------------------------------------------------------------------1.1. Requisitos mnimos em radioterapia -----------------------------------1.2. Elementos de um Programa da Garantia da Qualidade ------------1.3. Erros e incertezas em radioterapia ------------------------------------1.4. Tolerncias e nveis de ao ---------------------------------------------
13
14
16
17
18
2.Garantia da Qualidade dos Equipamentos de Teleterapia ------------2.1. Generalidades ------------------------------------------------------------2.2. Freqncia dos testes ----------------------------------------------------2.3. Unidades de 60Co15 -----------------------------------------------------2.4. Aceleradores lineares ----------------------------------------------------2.5. Tcnicas especiais em teleterapia 15 ----------------------------------2.6. Simuladores de tratamento ---------------------------------------------2.7. Equipamentos de raios-X de baixa e mdia energia ------------------
20
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Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
Tabela
44
44
45
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47
48
49
10
Um programa de garantia da
qualidade o mtodo mais
sensvel e eficaz de reduzir
acidentes em radioterapia.
PREFCIO
Durante os ltimos anos tem
sido evidente a necessidade de
empregar aes sistemticas para
garantir a qualidade dos tratamentos de radioterapia, e esta
necessidade tem como justificativa
proporcionar aos pacientes o melhor
tratamento possvel.
A Organizao Mundial da
Sade (OMS) definiu Garantia da
Qualidade 1 em Radioterapia como
todas as aes que garantem a
consistncia entre a prescrio clnica
e sua administrao ao paciente, em
relao dose no volume-alvo,
dose mnima no tecido sadio,
exposio mnima de pessoal, e s
verificaes no paciente para a
determinao do resultado do
tratamento (1). A OMS justifica a
necessidade de garantia da
qualidade com base nos seguintes
argumentos:
A garantia da qualidade minimiza
os erros no planejamento de
tratamento e administrao da
dose ao paciente, e portanto
melhora os resultados da
radioterapia, aumentando a taxa
de remisses e diminui a taxa de
complicaes e recidivas.
A garantia da qualidade permite
a intercomparao de resultados
entre centros distintos de radioterapia, tanto em nvel nacional
como internacional, garantindo
uma dosimetria e administrao
do tratamento mais uniforme e
exata.
As caractersticas avanadas dos
equipamentos modernos de
radioterapia no podem ser
aproveitadas completamente a
menos que se alcance um elevado
nvel de exatido e consistncia.
A Organizao Internacional de
Padronizao definiu Garantia da
Qualidade como Todas as aes
planejadas e sistemticas necessrias para
garantir de forma inequvoca que uma
estrutura, sistema ou componente se
comporte satisfatoriamente (ISO 62151980).
12
1. INTRODUO
O presente documento
proporciona fundamentalmente
recomendaes para os aspectos
fsicos da Garantia da Qualidade
(GQ) nos tratamentos de radioterapia, e estas sero normalmente
aplicadas por profissionais em Fsica
Mdica. Esto includos alguns
aspectos clnicos, mas so tratados
aqui apenas de maneira superficial
e com a inteno de esclarecer certas
pautas e atuaes. importante
ressaltar que existem questes muito
importantes de GQ em radioterapia,
no includas neste documento, que
devem ser tratadas especificamente
por radioterapeutas, e muitas outras
que devem ser tratadas de forma
conjunta por radioterapeutas, fsicos
mdicos e tcnicos em radioterapia.
recomendvel que, como complemento a estas instrues, sejam
preparados outros guias para tratar
com detalhes os aspectos clnicos da
GQ dos tratamentos.
O tratamento de um tumor
mediante radiao ionizante um
processo contnuo com etapas bem
diferenciadas. Estas incluem o
diagnstico e a localizao do tumor,
a deciso sobre a estratgia de
tratamento, o planejamento e o
clculo de dose absorvida, a
administrao do tratamento, a
verificao da dose absorvida e a
avaliao de resultados a curto e a
longo prazo. No tratamento dos
pacientes o radioterapeuta prescreve
um regime de tratamento para a
cura ou paliao da enfermidade,
tentando minimizar as complicaes
originadas pela irradiao de tecidos
normais.
A qualidade de um tratamento de radioterapia est
intimamente ligada a fatores que
podem ser classificados como
clnicos, tais como o diagnstico, a
localizao do tumor, a estratgia
de tratamento escolhida e a
contnua reavaliao do tratamento;
dosimtricos ou fsicos, tais como a
incerteza no clculo da dose, sua
otimizao e sua verificao, a
idoneidade dos equipamentos para
proporcionar um feixe de radiao
consistente com o planejamento do
tratamento; por fim, outros que
esto relacionados aplicao
prtica do tratamento de radioterapia e com o manuseio do
paciente. claro, portanto, que se
se desejar analisar a qualidade da
radioterapia, deve-se entender que
os trs aspectos, mdico, fsico ou
dosimtrico e o de aplicao prtica,
devem ser levados em conta de
maneira combinada. Isto significa
que
numerosas
aes
dos
radioterapeutas, dos fsicos mdicos
e dos tcnicos em radioterapia 3
devem realizar-se de forma conjunta
e que o nvel de conhecimento de
cada um afetar significativamente
a qualidade do tratamento.
Para falar de GQ em
radioterapia preciso descrever
primeiro o que se entende por
qualidade em radioterapia e qual
a qualidade que se deve esperar de
um tratamento deste tipo em
qualquer instituio, para que o
mesmo seja considerado aceitvel.
Assim, necessrio detalhar como,
uma vez estabelecido um nvel de
qualidade em uma instituio, este
nvel pode manter-se constante no
tempo, ou melhor, como pode
melhorar com base na experincia
adquirida.
Na Amrica do Norte, o
Conselho Inter-Sociedades de
Oncologia Radiolgica escreveu que
Cada paciente de cncer tem
direito a receber o melhor
tratamento possvel para alcanar a
cura, o controle a longo prazo ou a
paliao: esta a meta mais
3
13
O principal objetivo da
proteo do paciente em radioterapia, tal como o define as Normas
Bsicas Internacionais de Segurana,
(6), consiste em velar para que a
exposio do tecido normal durante
as sesses de radioterapia se reduza
ao menor valor que se possa
razoavelmente alcanar e seja
compatvel com a administrao da
dose requerida pelo volume alvo de
planejamento, o qual parte do
objetivo do tratamento. As medidas
tomadas para assegurar a qualidade
de um tratamento de radioterapia
proporcionam de forma implcita
proteo para o paciente e reduzem
a possibilidade de exposies
acidentais. Portanto, a proteo
radiolgica do paciente est integrada
garantia da qualidade do
tratamento de radioterapia. Neste
sentido o papel dos rgos
reguladores consiste em zelar para
que em cada instituio que possua
estes servios seja implementado um
programa integral de garantia da
qualidade, enquanto o papel da
instituio ser elaborar e executar
o referido programa.
O desenho e a construo de
um centro de radioterapia deve
basear-se no cumprimento de
regulamentos nacionais ou internacionais para as licenas de operao
das instalaes. Os detalhes de
desenho e construo devem
preferencialmente ser supervisionados por um fsico mdico qualificado,
familiarizado com as tcnicas de
tratamento que se utiliza no centro.
Em linhas gerais segue
restante dos requisitos mnimos:
1.1.1. Pessoal
Toda instituio oncolgica,
independente de seu tamanho, deve
contar com os servios de
profissionais nos campos de
Radioterapia Oncolgica, Fsica
Mdica e Tcnicas de Radioterapia.
As responsabilidades, qualificaes
e preparao acadmica e clnica
dos distintos profissionais esto
detalhadas no Apndice A.
necessrio que exista um processo
de atualizao contnua para todos
os profissionais.
O nmero de profissionais em
cada especialidade e o nmero de
horas de trabalho por semana deve
estar relacionado com o nmero de
pacientes tratados e as unidades de
tratamento disponveis, incluindo a
unidade de simulao ou de
produo de imagens, e o grau de
sofisticao das condutas dos
tratamentos. Em diversas publicaes
existem sugestes de critrios
aproximados para estabelecer o
c) Acessrios modificadores do
As unidades de tratamento
devem ser adequadas aos tipos de
tratamento oferecidos pela instituio, e dispor de um programa
eficiente de manuteno e reparo.
Antes de entrar em uso, elas devem
ter passado por testes de aceite e
pelas medidas dosimtricas necessrias para sua utilizao clnica,
processo que denominamos aqui
comissionamento.
importante ressaltar que o
conceito de comissionamento
corresponde ao ingls commissioning,
sendo um processo posterior ao de
aceite de uma mquina de terapia.
Na fase de aceitao so realizadas
medidas para garantir que as
caractersticas da mquina apresentadas pelo fabricante se confirmam
de fato, sendo verificados somente
alguns poucos parmetros. O
comissionamento um processo
exaustivo, onde se obtm os dados
dosimtricos para todas as
configuraes possveis de tratamento
na instalao, sua introduo no
sistema manual ou computadorizado
de planejamento de tratamento, a
preparao de procedimentos
operacionais e o treinamento do
pessoal na operao do novo
equipamento e no uso dos dados.
1.1.2. Equipamento
Os equipamentos utilizados
em radioterapia alcanaram, na
atualidade, nveis de desenvolvimento bem sofisticados, mas nem
todos os avanos esto ao alcance
da maioria das instituies na
Amrica Latina. No entanto, h um
conjunto de elementos que so
necessrios, absolutamente, em
qualquer instituio:
a) Sistemas de localizao e
simulao4.
b) Sistema de planejamento de
tratamento, com aceite e comissionamento.
15
e apresentado s autoridades do
centro.
1.2.1. Apoio Institucional
A direo da instituio
oncolgica deve prover os meios
suficientes, tanto estruturais como
materiais, para melhorar a qualidade do cuidado com o paciente. Os
processos de garantia da qualidade
devem ser implementados em
colaborao entre as diferentes
disciplinas e a administrao do
hospital. No servio de radioterapia
a coordenao entre administradores e radioterapeutas, fsicos
mdicos, tcnicos em radioterapia e
engenheiros de manuteno
essencial. As autoridades competentes devem tomar aes explcitas
tais como:
a) Declarar seu compromisso com os princpios da garantia
da qualidade e designar um
responsvel por estabelecer as linhas
gerais de um Programa de Garantia
da Qualidade. sugerida a criao
de um Comit de Garantia da
Qualidade formado por profissionais
das diversas categorias (veja mais
adiante, apndice A).
b) Prover os equipamentos
mnimos necessrios a todos os tipos
de medida.
c) Prover os recursos
humanos necessrios e seu treinamento para a realizao de todos
os testes de Controle e Garantia da
Qualidade.
d) Disponibilizar as
unidades de tratamento para a
realizao desses testes.
1.2. Elementos de um
Programa de Garantia da
Qualidade
A instituio deve desenvolver
um programa escrito de seu sistema
de garantia da qualidade em
radioterapia (manual de garantia da
qualidade). Este deve detalhar os
Controle da Qualidade, incluindo os
testes, procedimentos, freqncia de
realizao dos testes, critrios de
ao, documentao requerida e a
especificao detalhada das pessoas
responsveis por cada ao. O
manual deve ser revisado periodicamente pelo grupo responsvel
Questiona-se atualmente se
18
19
O programa de GQ deve
basear-se em uma investigao geral
dos parmetros do estado de
referncia definidos durante os testes
de aceite e comissionamento do
equipamento para seu uso clnico.
Os procedimentos e condies para
estes testes de aceite esto descritos
em diferentes publicaes internacionais.(9,10) Estes procedimentos
devem ser realizados a fim de
comprovar as especificaes do
fabricante, assim como estabelecer
os valores de funcionamento no
estado de referncia do equipamento novo, reparado ou que tenha
sofrido um reforma profunda. Uma
vez estabelecidos os padres bsicos,
deve-se elaborar um protocolo para
a realizao dos testes peridicos de
GQ com vistas a monitorar os valores
funcionais de referncia.
2.1. Generalidades
A garantia da qualidade dos
equipamentos empregados em
teleterapia em primeiro lugar uma
avaliao contnua de suas
caractersticas funcionais. Estas
caractersticas influem em ltima
instncia na exatido geomtrica e
dosimtrica das doses aplicadas aos
pacientes.
O comportamento funcional
destes equipamentos pode variar
abruptamente devido a defeitos
eletrnicos, falhas de componentes
ou rupturas mecnicas, ou podem
variar lentamente devido ao
deterioramento e envelhecimento de
seus componentes. Portanto, se
destacam dos requerimentos
essenciais: devem ser realizadas
medidas de CQ periodicamente em
todos os equipamentos, incluindo o
controle da qualidade dos prprios
instrumentos de medida; deve existir
um monitoramento sistemtico de
manuteno preventiva e das
correes do comportamento dos
equipamentos de tratamento e de
medida.
20
varia significativamente, a freqncia de execuo do teste correspondente pode ser reduzida. Ainda
difcil a recomendao de quanto
tempo necessrio o monitoramento
de um parmetro antes de se decidir
pela reduo de sua freqncia de
teste (o caso oposto bvio).
prudente que os registros do
processo de GQ sejam estabelecidos
durante um perodo aprecivel
sobre o comportamento do equipamento (por exemplo, um ano ou
mais) assim como determinar as
possveis implicaes clnicas de
qualquer modificao na freqncia
do teste.
2.3. Unidades de
60
Co
21
2.6. Simuladores de
Tratamento
Os simuladores se destinam
a reproduzir as condies geomtricas dos equipamentos de Teleterapia; portanto, devem estar sujeitos
aos mesmos requerimentos mecnicos que os equipamentos de
telecobalto e aceleradores. Adicionalmente os simuladores devem ser
controlados em relao qualidade
da imagem que proporcionam. Na
Tabela III esto listados os testes a
realizar, com suas freqncias e
tolerncias. No Apndice E esto os
procedimentos para a realizao
destes testes.
22
3. GARANTIA DA QUALIDADE NO
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO
DO TRATAMENTO EM TELETERAPIA
3.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento
O planejamento computadorizado um componente fundamental dentro do processo de
tratamento visto que com estes
sistemas so traados e calculados
uma parte significativa dos
tratamentos de pacientes. Os
sistemas computadorizados de
planejamento cobrem um amplo
intervalo de aplicaes. Pela
variedade e grau de complexidade
destes sistemas durante seu
comissionamento e GQ, deve haver
um grande nmero de consideraes. Os sistemas de planejamento
de radioterapia externa incluem: o
clculo das distribuies relativas de
dose para cada equipamento,
energia e modalidade de tratamento; a soma das doses relativas
provenientes dos diferentes feixes; o
clculo da unidade monitor (tempo)
para uma determinada dose prescrita, quando so introduzidos os dados
de calibrao no sistema de
planejamento; os dados de sada,
que devem ser claros e precisos e
incluir a distribuio de isodose em
forma grfica.
3.2. Processo de
Planejamento do Tratamento
O processo de planejamento
do tratamento comea com a
aquisio dos dados do paciente e
continua atravs do planejamento,
a implementao do plano e a
verificao do tratamento. Neste
processo de suma importncia a
interao entre o fsico mdico, o
dosimetrista e o radioterapeuta, e
inclui o uso de programas de
computao assim como de
computadores e outros perifricos
para o planejamento grfico do
tratamento.
Existem trs etapas distintas
no planejamento de um tratamento,
cada uma das quais deve ter seu
procedimento de garantia da
qualidade:
recomendado que os
sistemas de planejamento sofram um
rigoroso processo de controle que
inclua testes de aceite e comissionamento, e que se estabelea e
implemente um programa de GQ
dos mesmos. Os sistemas de
planejamento do tratamento devem
ser comprovados com parmetros
tpicos empregados na clnica e a
uma dada periodicidade. As
recomendaes gerais para estes
sistemas aparecem no ICRU 42 (23)
e com mais detalhe em uma recente
a)O planejamento no
grfico, empregado fundamentalmente em campos simples e em
campos paralelos opostos. Neste
caso calculada a unidade monitor
(tempo) para aplicar a dose prescrita
a um ponto no eixo central,
empregando geralmente os PDD no
eixo central, os TPR ou os TMR, assim
como as tabelas de taxa de dose do
feixe. O tamanho e forma do campo,
que define o volume de tratamento,
23
3.2.1 GQ do Planejamento e
Implementao do Tratamento
de Cada Paciente
24
Se recomenda empregar
como grandeza para especificar a
emisso radiante da fonte a
Intensidade de Kerma no Ar definida
como o produto da taxa de Kerma
no Ar pelo quadrado da distncia
medida desde o ponto de calibrao
at o centro da fonte, tomada sobre
o bissetor perpen-dicular ao eixo
longitudinal desta; suas unidades no
SI podem ser Gym2h-1 ou cGy.cm2
h-1. O ICRU-38 (25) recomenda uma
grandeza similar anterior, definida
como Taxa de Kerma no Ar de
Referncia; neste caso as unidades
no SI devem ser Gyh -1 a 1 m, j
que esta ltima grandeza definida
especificamente a um metro da
fonte, enquanto que a Intensidade
de Kerma no Ar pode ser determinada a uma distncia onde a fonte
possa ser considerada pontual.
4. GARANTIA DA QUALIDADE DE
EQUIPAMENTOS E FONTES DE
BRAQUITERAPIA
A variabilidade dos equipamentos e fontes utilizados em
braquiterapia, assim como os
distintos padres de prtica clnica
nesta especialidade, eliminam a
possibilidade de estabelecer um
protocolo nico de GQ. Por isto
necessrio que cada fsico mdico,
baseado em sua experincia clnica,
desenvolva seu prprio programa de
GQ para o equipamento e fontes de
braquiterapia. Aqui so apresentadas as recomendaes gerais para
estes equipamentos.
4.3. Aplicadores de
Braquiterapia
Ao se receber um aplicador
de braquiterapia, deve ser verificado
se a posio da(s) fonte(s) dentro
deste corresponde prevista pelo
fabricante, bem como qualquer
acessrio ou pea destinada a
atenuar ou modificar a radiao no
aplicador ou se h qualquer tipo de
imperfeio. Na tabela IX esto os
principais testes de GQ que devem
ser realizados nos aplicadores de
braquiterapia.
25
4.5. Equipamentos de
Carregamento remoto
automtico (Remote
Afterloading)
Os sistemas de carregamento
remoto podem ser constitudos por
instalaes convencionais de Baixa
Taxa de Dose (LDR) ou de Alta Taxa
de Dose (HDR). Ainda no existem
publicaes detalhadas sobre este
tipo de equipamento,(26) e devido
sua importncia, no presente
documento esto includos os
principais aspectos da GQ de
equipamentos de carregamento
remoto automtico. A tabela X
apresenta os principais testes de GQ
destas instalaes.
4.5.1. Calibrao
26
5. QUALIDADE NO
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO
DO TRATAMENTO EM
BRAQUITERAPIA
Um Programa de GQ em
braquiterapia deve, portanto, estar
dirigido a trs processos bsicos:
o processo de insero do
aplicador: de responsabilidade do
radioterapeuta; em termos de GQ
fsica, compreende a utilizao do
dispositivo correto, documentao,
realizao da operao corretamente e que o aplicador, as fontes e
o volume-alvo estejam em posio
correta.
o processo de seleo e
avaliao: este processo comea
com a seleo do aplicador e o
desenho do implante. Logo aps a
execuo do implante, procede-se
prescrio do tratamento, aquisio
das imagens do implante, definio
do volume-alvo, o clculo das distribuies de dose, sua otimizao,
determinao dos tempos e/ou
determinao das posies de
parada das fontes. Em termos de GQ
fsica, significa que os algoritmos do
sistema de planejamento (manual ou
computadorizado) funcionam corretamente, que o volume-alvo das
imagens radiogrficas consistente
com outros dados relativos
localizao do tumor e que os passos
de otimizao so apropriados.
o processo de administrao
do tratamento: no caso de braquiterapia manual, este inclui a
seleo, preparao e insero das
fontes assim como a retirada destas
no momento indicado. No caso de
equipamentos de carregamento
remoto automtico, este processo
inclui o ingresso dos dados no
sistema de aplicao, a conexo do
equipamento ao paciente e a
administrao da irradiao. Os
aspectos da fsica GQ consistem em:
procedimentos para validar os dados
de entrada, os procedimentos para
manejar situaes de avaria dos
aparelhos e emergncias, assim
como a documentao do tratamento.
A implementao de um
plano de tratamento com braquiterapia em geral mais complexa
que com feixes externos, particularmente em braquiterapia
intersticial e em menor medida em
intracavitria, intraluminal e terapia
de contato. Adicionalmente, as
dificuldades para determinar o
posicionamento das fontes e a
presena de elevados gradientes de
dose fazem com que o clculo das
distribuies de dose e a especificao da mesma (em um ponto ou
volume) seja menos preciso que em
teleterapia. Por estas e outras razes,
os procedimentos de GQ em
braquiterapia so menos rigorosos
que, na teleterapia convencional.
Na prtica da braquiterapia,
exceo de tratamentos com
terapia de contato e outros moldes
com geometrias fixas, a execuo do
tratamento pode diferir significativamente do planejado. Portanto,
muitas vezes necessrio realizar os
seguintes clculos: o clculo para
determinar a distribuio e intensidade das fontes e o clculo de
verificao para determinar os
tempos de tratamento a partir da
distribuio real das fontes.
Administrar um tratamento
de braquiterapia com preciso
significa que as fontes planejadas
foram colocadas nas posies
desejadas e no aplicador correto,
que permanecem a o tempo
requerido e que depositam de forma
precisa as doses prescritas pelo
radioterapeuta. Em relao ao
desenho do implante e a sua
avaliao, significa que o plano
resultar em uma distribuio
espacial e temporal de dose
consistente com os objetivos do
tratamento.
27
Requerimentos de Exatido
em Braquiterapia
Espacial: verificao do
correto posicionamento das fontes
(definida direta ou indiretamente
pelo radioterapeuta) de acordo com
o planejamento. Na maioria dos
casos possvel alcanar uma
exatido de 2mm em relao ao
aplicador.
Temporal: verificao do
tempo em que as fontes permanecem na posio prevista e se este
tempo corresponde ao planejado.
Para sistemas manuais isto significa
que as fontes so retiradas ao
trmino do tratamento. Nos equipamentos de carregamento remoto
automtico o temporizador deve
garantir uma exatido de 2% do
tempo programado. O efeito do
trnsito da fonte deve ser medido e
deve-se calcular a dose adicional
necessria durante esse tempo.
Administrao da Dose Prescrita: como se viu antes, em
teleterapia aceitvel um nvel de
incerteza na administrao da dose
prescrita de 5%. Para braquiterapia
possvel atingir incertezas da ordem
de 5%-10%, a distncias de 1-5 cm
das fontes (4).
5.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento
Um sistema de planejamento
em braquiterapia normalmente tem
os seguintes componentes que
necessitam ser includos em um
programa de GQ:
Um mtodo de reconstruo
da geometria tridimensional do
implante. Consiste:
a) normalmente, de um
digitalizador, um algoritmo que
calcula a posio das fontes a partir
de projees ortogonais, imagens
estreo, etc.
b) um sistema grfico para
28
5.3. Administrao do
Tratamento
Devem ser considerados
tambm os aspectos de GQ para
assegurar a administrao do tratamento de braquiterapia segundo o
planejado. Um aspecto desta GQ
a documentao dos parmetros
fsicos especificados sobre o
carregamento do implante (intensidade das fontes, aplicadores,
prescrio, durao do implante,
etc). Por outro lado, devem ser
estabelecidas vias de comunicao
claras e sem ambigidades entre as
distintas partes que participam do
implante (por exemplo, a descrio
do implante tal e como foi realizado
na sala de aplicao deve
corresponder ao equipamento de
planejamento). Geralmente, o fsico
mdico o encarregado da continuidade necessria para assegurar
que todos os passos sejam
executados adequadamente.
29
A GQ dos instrumentos de
medida tem tanta importncia como
a dos equipamentos de tratamento
em si, devendo ser parte do
programa de GQ integral.
Redundncia
Se recomenda em todos os
casos estabelecer um sistema
redundante de comprovao dos
instrumentos dosimtricos, a fim de
assegurar que estes mantm seus
fatores de calibrao.
No caso de Teleterapia o
sistema redundante s pode ser
estabelecido mediante a comparao da resposta do instrumento de
medida com uma fonte de referncia
de T1/2 longa (por exemplo, 90Sr). No
havendo uma fonte de referncia,
fundamental dispor-se de pelo
menos dois sistemas dosimtricos
indepen-dentes. Uma mquina de
60
Co pode ser usada para suprir a
ausncia de uma fonte de referncia
de 90 Sr no sistema redundante,
preferivelmente se a referida
mquina no estiver sendo usada
para o tratamento de pacientes.
Os testes de GQ destes
equipamentos esto resumidos na
Tabela XIII. Uma explicao mais
detalhada sobre os procedimentos
para a execuo destes testes pode
ser encontrada no Apndice I.
Os sistemas baseados em
cmaras de ionizao continuam
sendo os preferidos para a
realizao das calibraes dosimtricas destes feixes; geralmente
so classificados, segundo suas
caractersticas e funes, da seguinte
forma:
Referncia Local
um sistema dosimtrico
igual o anterior, de preferncia uma
cmara de ionizao tipo Farmer
com parede de plstico, por ser mais
resistente. empregado em todas as
medidas que no sejam de rendimento absoluto (fatores de campo,
31
7. AUDITORIAS
DA
QUALIDADE
Os resultados de uma
auditoria devem ser apresentados
em um informe escrito que contenha
as medidas realizadas, os mtodos
de clculo, os resultados, sua
comparao com os dados propor32
34
Dirio
Semanal
TESTE
Segurana:
Indicador da posio da fonte
Console
Equipamento
Porta
Monitor (alarme) de radiaes
Sistemas de visualizao
Sistemas de parada de emergncia
Sistema de retorno manual da fonte
Temporizador:
Reprodutibilidade
TOLERNCIA
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Disponvel
1%
Mecnicos:
Lasers
Telmetro
Tamanho de campo (10x10 cm2)
Centro do reticulado
2mm
2mm a DFI
2mm
2mm dimetro
3 mm
Segurana:
Verificao de travas e cdigos de acessrios
(filtros, bandejas, etc.)
Pulsadores de corte de energia eltrica
Verificar topo de mesa
Campos permitidos para filtros
Mensal
Mecnicos:
Indicadores angulares da estativa
Indicadores angulares do colimador
Telmetro
Centro do reticulado
Simetria, paralelismo e ortogonalidade de
campo luminoso
Verticalidade do eixo luminoso
Indicadores de Tamanho de campos
Isocentro Mecnico
Horizontalidade da mesa
Coincidncia de campos de luz-radiao
Posio de filtro
Posio de bandeja
Trava de filtros e bandejas
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz
Posio efetiva (virtual) da fonte
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Constncia de Planura e Simetria
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando e
coincidente com a
indicao do fabricante
1 grau
1 grau
3 mm no intervalo de
uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm no range de uso
3 mm
2 mm (ou 2% no fator
de transmisso)
2 mm
Funcionando
2 mm/1o
Funcionando
3 mm
2%
2%
FREQNCIA
TESTE
Segurana:
Comprovao de todas as travas (segundo
especificaes do fabricante)
Radiao de fuga e contaminao:
Taxa de Kerma no ar a 5 cm da fonte
Taxa de Kerma no ar a 1 m da fonte
Contaminao do colimador
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa
e mesa com o isocentro
Deslocamento vertical da mesa
Anual
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Reprodutibilidade da Dose de Referncia
Coincidncia de isocentro mecnico e de
radiao
Constncia de fatores de campo
Constncia dos fatores de transmisso de
todos os acessrios
Constncia dos fatores de transmisso dos
filtros
Temporizador:
Reprodutibilidade
Linearidade
Correo por tempo efetivo de
irradiao
Constncia da Dose de Referncia com a
angulao da estativa
Uniformidade do feixe com o rotao do
estativa
Modo Rotacional (segundo especificaes)
TOLERNCIA
Funcionando
200 Gy/h (20 mR/h)
20 Gy/h (2 mR/h)
18,5 Bq
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm
2%
1%
2 mm
2%
2%
2%
0,5%
1%
2 seg. (ou 2 %)
2%
3%
Funcionando
Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a
simetria era 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).
36
Dirio
TESTE
TOLERNCIA
Segurana:
Luzes ON/OFF
Luzes no painel de controle
Luzes de irradiao
Sistemas de visualizao
Sistemas anti-coliso
Interruptor de radiao no acesso sala de
radiao
Interruptor de radiao no painel de Controle
Programao
Interrupo por UM
Verificao de cmaras monitoras
Mecnicos:
Lasers
Telmetro
Tamanho de campo (10x10 cm2)
Centro do reticulado
Centro do campo luminoso
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia (ftons e
eltrons)
Segurana:
Verificar topo de mesa
Verificao de travas e cdigos de acessrios
(modos de irradiao, aplicadores, filtros,
etc.)
Pulsadores de corte de energia eltrica
Verificar posio dos colimadores de ftons
para cada cone de eltrons
Campos permitidos para filtros
Mensal
Mecnicos:
Indicadores angulares do estativa
Indicadores angulares do colimador
Telmetro
Centro do reticulado
Simetria, paralelismo e ortogonalidade do
campo luminoso
Indicadores de tamanho de campos
Isocentro mecnico
Coincidncia de campos de luz-radiao
Horizontalidade da mesa
Posio de filtro
Posio de bandeja
Trava de filtros e bandejas
Centralizao dos cones
Verticalidade do eixo luminoso
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funicionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando e coincidentes
2
2
2
2
2
mm.
mm a DFI
mm
mm dimetro
mm
3%
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Coincidente com a
indicao do fabricante
Funcionando e coincidente
com a indicao do
fabricante
1
1
2 mm no intervalo de uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm no intervalo de uso
2 mm (ou 2% no fator de
transmisso)
2 mm
Funcionando
2 mm
2 mm
2 mm/1
Funcionando
37
FREQNCIA
Mensal
TESTE
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia (ftons e
eltrons)
Constncia do monitor secundrio
Constncia de qualidade do feixe:
Ftons (PDD20,10 ou TPR20,10)
PDD de Eltrons (ou J1/J2)
Constncia de:
planura do feixe para:
Ftons
Eltrons
Simetria (ftons e eltrons)
Segurana:
Comprovao de todas as travas (segundo
especificaes do fabricante)
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa
e mesa com o isocentro
Coincidncia do isocentro mecnico e de
radiao
Deslocamento vertical da mesa
Anual
Dosimtricos:
Constncia da Dose de Referncia
Reprodutibilidade da Dose de Referncia
Constncia de fatores de campo
Constncia de parmetros sobre o eixo
central (PDD, TMR, etc.)
Constncia de fatores fora do eixo central
Constncia dos fatores de transmisso de
todos os acessrios
Constncia dos fatores de transmisso dos
filtros
Linearidade de resposta de cmaras
monitoras
Dependncia da Dose de Referncia com a
taxa de dose
Constncia da Dose de Referncia com a
angulao da estativa
Constncia dos fatores fora do eixo central
com a angulao da estativa
Modo Rotacional
TOLERNCIA
2%
2%
2%
2 mm (4%), regio
teraputica
2%a
3%a
3%a
Funcionando
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm
2%
1%
2%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
2%
2%
Funcionando
Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais que 2% em alguns destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a simetria
era de 0,5%, ento pode ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).
38
Dirio
Mensal
Anual
TESTE
Sistemas anticoliso
Interruptor de radiao no acesso sala de
simulao
Interruptor de emergncia
Lasers
Telmetro
Tamanho de campos (10x10 cm 2)
Centro do reticulado
Indicadores angulares da estativa e colimador
Indicador de distncia Foco-Isocentro
Telmetro
Centro do reticulado
Indicadores de tamanho de campos
Simetria, paralelismo e ortogonalidade de campo
luminoso
Isocentro Mecnico
Horizontalidade da mesa
Congruncia entre o ponto focal e o eixo
Qualidade da imagem fluoroscpica
Coincidncia de campos de luz-radiao
Indicador de distncia Foco-Filme
Verificao de acessrios (bandeja, suportes, etc.)
Verticalidade do eixo luminoso
Escalas da mesa
Intensidade do campo de luz
Mecnicos:
Isocentro de rotao do colimador
Isocentro de rotao da estativa
Isocentro de rotao da mesa
Coincidncia dos eixos do colimador, estativa e
mesa com o isocentro
Deslocamento vertical da mesa
Radiogrficos:
Taxa de Exposio (Radiografia)
Taxa de Exposio (Fluoroscopia)
Calibrao de kV e mAs
Resoluo de alto e baixo contraste
39
TOLERNCIA
Funcionando
Funcionando
Funcionando
2
2
2
2
mm
mm a DFI
mm
mm dimetro
1
2 mm
2 mm no intervalo de
uso
2 mm de dimetro
2 mm
2 mm
2 mm de dimetro
2 mm no intervalo de
uso
2 mm
Nvel de referncia a
2 mm
3 mm
2mm
2 mm
2 mm/1
Funcionando
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm de dimetro
2 mm
Nvel
Nvel
Nvel
Nvel
de
de
de
de
referncia
referncia
referncia
referncia
a
a
a
a
Diria
Mensal
Anual
TESTE
Segurana:
Indicadores do painel de comando
Interruptor de radiao no acesso sala de tratamento
Interruptor de radiao no painel de controle
Sistemas de visualizao
Sistema de filtros e cones intercambiveis
Movimentos e freios do suporte e do tubo
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Funcionando
Dosimetria a:
Constncia da Dose de Referncia
Constncia da qualidade de feixe (IC)
Constncia de Planura e Simetria
3%
3%
3%
Segurana:
Avaliao do circuito protetor de sobrecarga
Radiao de fuga:
Equipamentos < 50 kV, taxa de Kerma no Ar a 5
cm da fonte
Equipamentos entre 50-500 kV, taxa de Kerma
no Ar a 1 m da fonte
Dosimetria:
Constncia da dose de referncia
Constncia da qualidade do feixe (CSR)
Constncia da dose de referncia com o movimento
do brao/cabeote
Constncia de fatores de campos (cones aplicadores)
Fatores sobre o eixo central (PDD)
Dependncia da taxa de dose com o mA
Estabilidade da dose
Temporizador:
Reprodutibilidade
Linearidade
Correo por tempo efetivo de irradiao
TOLERNCIA
Funcional
0,30 Gyh-1
0,01 Gyh-1
3%
2%
3%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
2 % (2 seg.)
Significa que, mantendo-se dentro das especificaes do fabricante, no deve ser permitido
um incremento absoluto de mais de 2% em algum destes parmetros em relao a seus
valores no estado de referncia inicial (por exemplo, se no estado de referncia inicial a
simetria era de 0,5%, ento ser aceito um valor de at 2,5%, se no ultrapassar o especificado
pelo fabricante).
40
TESTE
Compreenso do algoritmo
Distribuies de isodose de campos
simples
Clculo da UM (tempo)
Casos tpicos
Sistemas de Entrada/Sada
2% a ou 2 mm
2%
2% ou 2 mm
1 mm
Diria
Perifricos de Entrada/Sada
1 mm
No devem existir
variaes.
Mensal
Anual
Clculo da UM
Conjunto de testes de referncia de
GQ
Sistemas de Entrada/Sada
TOLERNCIA
Funcional
2% ou 2 mm
1 mm
2%
2% ou 2 mm
1 mm
41
Sim ula o
A q uisi o d e d a d os d o p a c iente
Ta m a nhos e form a s d e ca m p os
A v a lia o d o P la no
C onfec o d e b locos e
m od ifica d ores d o fe ixe
Im p le m e nta o d o p la no
G Q p a ra um p la ne ja m e nto
ind ivid ua l
R ev is o d o p la no d e tra ta m e nto
42
RECOMENDAES
Reviso antes do tratamento por pessoa autorizada
diferente daquela que realizou o clculo inicial e quando
isto no for possvel (por exemplo em um tratamento de
urgncia), antes da terceira frao de tratamento ou antes
que se aplique 10% da dose total, das duas aquela que
ocorrer primeiro.
Reviso antes do tratamento, e quando isto no for
possvel, ento antes da terceira frao de tratamento ou
antes que se aplique 10% da dose total, das duas aquela
que ocorrer primeiro.
Reviso por um segundo fsico mdico que no tenha
realizado o plano de tratamento. Se houver apenas um
fsico mdico, a reviso dever ser feita por outra pessoa
autorizada
A reviso deve incluir o clculo da unidade monitor, os
dados de entrada e sada e a qualidade do plano de
tratamento.
Clculo independente da dose em um ponto: comparar
para cada campo (mediante um clculo independente da
dose em um ponto empregando as unidades monitor
calculadas) as dose prescritas e as calculadas.
Se estas diferirem mais que 5% a, as discrepncias devem
ser averiguadas antes de continuar o tratamento.
Execuo do plano
Radiografias do feixe de
tratamento (casos curativos
assim como paliativos com alto
risco de morbidade)
Radiografias do feixe de
tratamento (casos paliativos)
Dosimetria in-vivo.
Em muitos casos, 2% pode ser mais prtico; no obstante, em algumas situaes onde se
empregam algoritmos de clculo complexos e existem heterogeneidades significativas, assim
como bloqueio do campo, a tolerncia de 2% pode ser demasiado restrita. Sob essas condies,
5% parece ser um limite mais realista.
43
I
I
TOLERNCIA
R
R
I
I
R
1 mm
I, anual
I, anual
C
3%
5%
I
I
R
R
Mdia do lote
Desvio da mdia
Distribuio do radionucldeo e
uniformidade da fonte
I, trimestral
I, trimestral
3%
5%
I, trimestral
TESTE
Forma fsica e qumica
Encapsulamento da fonte
Distribuio e uniformidade do
radionucldeo
Posicionamento da zona ativa da fonte
FREQNCIA
FREQNCIA TOLERNCIA
I, anual
R
I, anual
R
I
1 mm
R
R
1 mm
O posicionamento dos atenuadores deve ser verificado no incio mediante radiografias; antes
de cada insero aplicador deve ser revisado para comprovar que no apresenta partes soltas.
(I: ao incio do uso ou aps reparo; R: registrada; C: em cada uso, no mnimo uma
inspeo visual de que as fontes simuladas representam adequadamente a distribuio
das fontes reais).
44
Diria
(ou em cada
tratamento)
TESTE
Interruptores de segurana da porta, luzes e
alarme
Funes do painel de comando, baterias,
impressoras
Inspeo visual das guias condutoras de
fontes
Verificao de preparao de cadeias de
fontes
TOLERNCIA
Funcionando
Funcionando
Funcionando
auto-radiografia, 1mm
3%
Funcionamento do Temporizador
1%
Anual
Funcional
3 %, 1 mm
3%
45
DADOS DE COMPARAO
FREQNCIA
Digitalizar/plotar dados de
geometria conhecida
Mensal
Referncias publicadas
I, anual
I, anual;
I, quando se modifique
o software
I, quando se modifique
o software
I, quando se modifique
o software
Consistncia da informao
impressa sobre o plano de
tratamento
Parmetros de entrada
assumidos
Exatido da reconstruo de
coordenadas
I, quando se modifique
o software
I, quando se modifique
o software, cada
tratamento
I, quando se modifique
o software
Software de otimizao
I, quando se modifique
o software
I; anual; quando se
modifique o software
Dados do fabricante
quando se modifique o
software
46
FINALIDADE
Exatido da descrio do
implante
PROCEDIMENTO
Observao direta
QUANDO
Durante a execuo do
implante.
Primeira metade do
tratamento
Preparao e
carregamento das fontes
Carregamento adequado
das fontes
Carregamento das
fontes
Plano de tratamento
Primeira metade do
tratamento
Retirada do implante
Monitoramento do paciente
Inventrio final de fontes
No momento da
retirada
No dia seguinte ao
implante
Reviso do tratamento
Ao completar o
procedimento
Registro, auditoria da
qualidade
Ao completar o
procedimento
47
TESTE
ESPECIFICAES
E TOLERNCIAS
Referncia
Calibrao em LSCD
Certificado de Calibrao
bianual a
Local
Linearidade
0,5%
bianual a
Instrumento de
campo
Comunicao atmosfrica
Sinal extra-cmara
Fuga
Verificao de constncia b
Recombinao
Efeito de polaridade
Comparao com Referncia
Local(32)
Linearidade
Comunicao atmosfrica
Sinal extra-cmara
Fuga
Verificao de constncia
Recombinao
Efeito de polaridade
bianual a
I
c/u
c/u
I
c/u
1%
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
0,1%
2%
Registrada e/ou corrigida
1%
anual
bianual
bianual
bianual
c/u
c/u
I
c/u
Caracterstica sensitomtrica
Linearidade do densitmetro
Calibrao
Linearidade
Linearidade
Sinal extra-cmara
Dependncia energtica
Linearidade
Fuga
Registrada
Registrada e/ou corrigida
Registrada
Registrada
Registrada e/ou corrigida
1%
Registrada e/ou corrigida
Registrada e/ou corrigida
2%
anual
c/L
c/L
anual
I
I
I
anual
Ajuste mecnico
Exatido posicional
Tenso de coleo do
detetor
Linearidade do detetor
Sinal extra-cmara
Fuga do detetor
Exatido da anlise de dados1 %
Exatido da impresso
2 mm
2 mm
I
c/u
c/u
I
I
c/u
I
I
Dosimetria Relativa
Com filme
TLD
Cmara Ioniz.
Diodo
Analisadores de
feixes
Acessrios
Colocao c
Termmetro
Barmetro
Rguas
Monitor de rea
(Prot. Radiol.)
Exatido
Histerese
Calibrao
Calibrao
Calibrao
Calibrao
1 mm
2 mm
2 mm
0,2 oC
1 mmHg
1 mm
Certificado de
Calibrao (20%)
FREQNCIA
c/L
c/u
c/u
I
trimestral
I
anual
48
TESTE
Calibrao em LSCD/LPCD
Preciso
Linearidade
Eficincia de coleo de cargas
Dependncia geomtrica/posio
Dependncia energtica
Influncia da parede da cmara
Ventilao da cavidade
Checagens redundantes
Correntes de fuga
FREQNCIA
I, F
I
I, bianual
I
I
I
I
I
C
C
TOLERNCIA
R
2%
1%
1%
R
R
R
R
2%
R
Calibrao em LSCD/LPCD
Exatido da distncia fontecmara
Checagens redundantes
(ver tabela XIII para outros testes)
I, F
anual, F
R
1%, R
(I: ao comprar-se; R: registrada; C: em cada uso; F: especfica para cada tipo de fonte/
radionucldeo)
49
APNDICE A: A EQUIPE
RADIOTERAPIA
DA
A.1. O Radioterapeuta
o responsvel em ltima
instncia pelo tratamento do
paciente, e tem a seu encargo a
consulta, a prescrio de dose e o
tratamento, a superviso do
paciente durante o tratamento e os
informes sumrios do tratamento de
cada paciente. Sua presena na
clnica necessria sempre que os
pacientes estiverem sendo tratados.
Esta uma especialidade mdica
onde o profissional deve ter recebido
treinamento em um programa de
residncia credenciado que inclua
formao acadmica, rodzio entre
clnicas e que outorgue um ttulo de
especialista semelhante ao de outras
especialidades mdicas.
As responsabilidades do
radioterapeuta incluem, entre
outros, os seguintes aspectos:
a) Consulta - a avaliao
clnica do paciente, onde se
considera o tratamento com
radioterapia.
b) Estabelecimento do plano
de tratamento - a discusso dos
pareceres durante a consulta,
incluindo diagnstico e estado
clnico, e onde se prope o plano
de tratamento que estabelece a
dose, fracionamento e tcnica. Esta
discusso inclui outros radioterapeutas e preferen-cialmente fsicos
mdicos.
c) Aplicao do tratamento O radioterapeuta deve envolver-se
de maneira regular na aplicao do
i) Superviso da manuteno
dos equipamentos - O fsico mdico
deve supervisionar a manuteno
dos equipamentos e responsabilizarse pelo recebimento dos equipamentos e autorizar seu uso clnico
depois de um processo de manuteno. responsvel por garantir
e documentar que qualquer
alterao causada pela manuteno
ou reparo do equipamento no
afetar o funcionamento ou a
calibrao das unidades de tratamento.
j) Ensino - O fsico mdico
deve prover educao e treinamento
em Fsica Mdica a mdicos, tcnicos
em radioterapia, assistentes em
fsica, enfermeiros, etc. assim como
a estudantes e pessoal tcnico.
I. Na execuo do tratamento
a) Administra o tratamento ao
paciente de acordo com a prescrio
clnica e com o planejamento do
tratamento.
b) Mantm a programao do
paciente nos aspectos relativos a seu
tratamento.
c) Observa a evoluo clnica
do paciente, detecta sinais iniciais
de complicaes e decide quando um
tratamento deve ser suspenso at a
consulta ao radioterapeuta.
d) Prov cuidados ao paciente
durante seu tratamento.
e) Participa no seguimento dos
pacientes aps a finalizao do
tratamento.
f) Colabora na preparao da
programao de tratamento do
paciente.
mento
a) Conhece o funcionamento
e o uso dos equipamentos e dos
acessrios, assim como seus limites
de segurana.
b) Detecta problemas de
funcionamento dos equipamentos e
os reporta ao supervisor.
c) Conhece e aplica os regulamentos vigentes de radioproteo,
detecta riscos de irradiao
desnecessria e contribui para a
radioproteo do pblico e do
paciente.
d) Auxilia nos procedimentos
de garantia da qualidade.
III. No planejamento do
tratamento
a) Entende os diferentes
mtodos de tratamento e os
protocolos clnicos utilizados na
instituio.
b) Encarrega-se dos aspectos
tcnicos da localizao e simulao
do tratamento.
c) Planeja os tratamentos de
radioterapia sob a superviso do
fsico mdico.
d) Calcula e verifica unidade
monitor ou tempo de irradiao sob
a superviso do fsico mdico.
e) Utiliza e constri acessrios
de imobilizao e de posicionamento
do paciente, moldes, etc.
f) Auxilia na preparao de
fontes de braquiterapia.
A.4. O Dosimetrista
Em alguns pases existe um
profissional denominado dosimetrista cujas funes esto compreendidas entre as do fsico mdico e as
do tcnico em radioterapia. O ttulo
de dosimetrista corresponde em geral
a um grau de nvel mdio.
radiao
a) Realiza a calibrao dos
feixes das unidades de tratamento.
b) Ocupa-se do controle da
qualidade dos equipamentos.
c) Realiza medidas clnicas
especiais.
60
Co
LINAC s
com ftons
LINAC com
eltrons
X
X
Equipamento complementar
1.
2.
3.
4.
LDR
Remota
HDR
Remota
EQUIPAMENTO
1. Cmara de ionizao tipo poo ou calibrador de
istopos com suportes para fontes de braquiterapia,
CALIBRADA em um Laboratrio Padro de Dosimetria
55
APNDICE C: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE
CO.
60
Verificar se a irradiao se
interrompe quando se ativa o sistema
correspondente (abrindo a porta ou
atravessando a entrada da sala de
56
57
Alinhamento do Feixe
Luminoso com o Reticulado:
conveniente
que
o
fabricante informe a distncia da
fonte parte exterior do diafragma;
logo, com a ajuda de uma fita
mtrica, pode ser medida a distncia
deste at o plano para o qual se
quer conhecer a DFS.
O eixo de rotao do
colimador e o centro do campo
luminoso devem ser congruentes
dentro da tolerncia especificada
para todos os intervalos de
movimentos mecnicos. A imagem
do reticulado deve projetar-se ao
longo deste eixo. Para isto deve ser
comparado o centro do campo
luminoso com o centro do reticulado
(ou o centro mecnico), as arestas
do campo devem ser simtricas em
relao a este centro e perpendiculares entre si. O centro do
reticulado deve coincidir com o
centro mecnico (ver mais adiante);
se h alguma incongruncia entre o
campo de luz e o centro mecnico,
geralmente ajusta-se primeiro a
posio da fonte de luz antes de
proceder ao ajuste final do
reticulado. Para a comprovao da
verticalidade do feixe luminoso, este
teste se repete baixando a mesa at
pelo menos DFI+20cm (deve
verificar-se previamente o deslocamento vertical da mesa), verificando-se se o deslocamento da
imagem do centro do reticulado se
mantm dentro da tolerncia
especificada.
Alinhamento do Eixo de
Radiao:
Este teste pode ser realizado
tomando-se vrias radiografias do
feixe a diferentes distncias da fonte;
para isto necessrio relacionar
todos os filmes a um mesmo ponto
(por exemplo, o centro do reticulado), determinado no ponto
anterior. Os filmes irradiados so
rastreados com um densitmetro em
duas direes perpendiculares, a fim
de localizar o centro do campo de
radiao; estes centros so plotados
para determinar se existe alguma
tendncia de deslocamento em
relao ao ponto de referncia
escolhido.
O teste pode ser realizado
tambm utilizando-se um fantoma
rastreador automatizado.
Congruncia de Tamanhos de
Campo de Luz e Radiao:
Uma forma mais rpida e
sensvel para determinar o tamanho
do campo de radiao consiste em
irradiar uma parte do filme de
verificao com uma determinada
dose (0,8-1,0 Gy) e outra rea do
Se no h um densitmetro
adequado pode ser utilizado outro
mtodo (16) para comprovar a
posio da fonte, que consiste em
fixar um detetor (cmara de
ionizao de 0,1-0,3 cm3 ou diodo)
no colimador, na borda do campo,
aproximadamente DFI; aumentase o tamanho do campo at que o
detetor se encontre dentro do campo
e se registra a leitura no ar. Vai-se
fechando o campo at que a leitura
(taxa) alcance 50% do valor inicial;
sem mover o detetor em relao ao
colimador, este ltimo girado (90,
180 e 270) a partir de sua posio
inicial e se repete a medida do
Kerma. Se a fonte estiver adequadamente posicionada no eixo
central, a segunda leitura no deve
divergir significativamente da
primeira (por exemplo, para um
equipamento com uma penumbra de
12 mm para o intervalo entre 80% e
20% em dmax, as leituras no devem
diferir mais que 15%). Esta forma
de comprovar a posio da fonte,
por sua complexidade, no poderia
ser realizada semanalmente, como
proposto aqui.
A posio do isocentro
mecnico (interseo ideal dos eixos
de rotao do colimador, estativa e
mesa) deve ser determinada para
todos os intervalos de rotao do
colimador, estativa e mesa. Geralmente, a tolerncia especificada
como uma cota superior do dimetro
da esfera que contm o ponto de
interseo para todas as orientaes
da unidade. colocado um ponteiro
sobre o colimador e outro sobre a
mesa; este ltimo deve marcar o
centro da figura que se forma
quando girado o colimador e a
estativa (e vice-versa, quando
girada a mesa). O centro desta
figura o isocentro mecnico; o
isocentro mecnico raramente
encontrado na primeira tentativa, ou
seja, este teste requer vrias
aproximaes at se conseguir que
o ponteiro (que gira junto com o
colimador) no se afaste do ponteiro
que est situado sobre a mesa (fixo)
mais que a tolerncia especificada.
Depois verificado se o eixo
luminoso passa por este ponto
usando a luz do campo, e verificase se a cruz do reticulado tem seu
centro na ponta do ponteiro fixo
para qualquer posio do estativa e
do colimador. Neste ponto
verificado se o telmetro indica
corretamente a DFI.
Estativa
Colocar a estativa em posio
vertical, fechar um par de garras do
61
Mesa
Colocar a estativa em posio
vertical, fechar um par de garras do
colimador (deixar o outro aberto).
Colocar um filme de verificao
sobre a malha da mesa (com as
lminas correspondentes para o
equilbrio eletrnico) DFI. Expor o
filme vrias vezes para diferentes
ngulos da mesa, evitando que haja
superposio, e revelar a placa. As
linhas obtidas devem interceptar-se
em um circulo de dimetro menor
que a tolerncia especificada.
t1 ( M 1 M n )
nM 1 M n
(1)
C.3.1. Temporizador
Reprodutibilidade: O tcnico
em radioterapia deve verificar
diariamente a reprodutibilidade e
estabilidade do temporizador da
unidade de tratamento. Para isto
pode ser empregado um cronmetro
manual, controlando-se diariamente, por exemplo, se 1 min. do
temporizador corresponde ao
mesmo tempo do cronmetro.
Mi = m ti + b
= -b/m
Mtodo Baseado no Cronmetro
Incorporado ao Eletrmetro:
Com o feixe aberto (irradiando), fixar no eletrmetro um
tempo de coleo tE e determinar a
taxa efetiva de leitura como:
R = M / tE
= tmaq Mmaq/R
Para reduzir a incerteza de
com este mtodo, devem ser
realizadas repetidas medies (3 a
5) de R e de Mmaq.
Para a determinao do
tempo de tratamento por campo (ou
tempo de mquina) o valor de
determinado por algum dos
mtodos anteriores deve ser somado
com seu sinal ao tempo calculado
(manual ou por computador) a partir
da taxa de dose de referncia.8
Linearidade: Um procedimento
para determinar a no linearidade
do temporizador est baseada na
coleta de uma srie de leituras Mi
empregando um dosmetro no modo
de integrao de carga, para
diferentes tempos de mquina (tmaq,i)
no intervalo de uso clnico. O tempo
efetivo de irradiao em cada caso
determinado por:
tef,i = tmaq,i -
As taxas de leitura corrigidas
para o tempo efetivo de irradiao
so determinadas por:
Ri = Mi / tef,i e seu valor mdio Rave
Ento:
i = (1-Rave/Ri) x 100
(3)
(2)
( R) i
( PSF ) i
= Fcol x NPSF
x
( R ) ref ( PSF ) ref
Bandeja porta-bloqueadores:
O fator de atenuao determinado
de maneira semelhante, para o
campo de referncia (10cm x 10cm)
e para cada tipo de bandeja
disponvel. Se existirem bandejas
com ranhuras, o fator ser obtido
atravs de leituras mdias para vrias
posies do colimador com a
bandeja.
(4)
onde:
R: a leitura no ar da cmara
para o campo dado.
PSF: o fator de disperso no
mximo para o campo dado.
Os sub-ndices i e ref.
correspondem ao campo de lado i
e o 10cm x 10cm, respectivamente.
11
NK = N X
W 1
e 1 g
Valor mdio das leituras corrigidas por fuga e polaridade, assim como pelo tempo
efetivo de irradiao.
13
67
68
Dia
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
Observaes
69
Indicador
luminoso console
0
90
180
270
Indicador
mecnico
Indicador
mecnico
0
90
-90 (270)
3. Centro do reticulado
4. Isocentro mecnico
5. Telmetro
deslocamento: ______ mm
dimetro: _______mm
intervalo: _____________
deslocamento: ______mm
Medida
comprimento
largura
diferena: _______mm
________%
Planura: ________%
diferena: _____%.
Observaes:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Realizado por:________________________
71
SEGU RANA
1. Travas (de acordo com as especificaes do fabricante, controlar os
sistem as de advertncias, lim ites para alarm e, etc.):
2. Radiao de fuga do cabeote:
Dist.
(cm )
5
100
a
Pontos de m edida
1 2
4 5
6 7
8 9 10 11 12 13 14
Valor
m dio
Segundo FIG.1
dim etro:
______m m
2. Rotao da estativa
dim etro:
______m m
3. Rotao da m esa
dim etro:
______m m
dim etro:
______m m
5. Verticalidade da m esa
ASPECTO S DO SIMTRICO S:
1. Taxa de dose de referncia
m edida:_________ Gy/m in. diferena: _____% .
Reprodutibilidade: _____ %
Dependncia do ngulo da estativa:
ngulo
90
180
270
a
Valor
m edido
72
2. Isocentro de radiao
Rotao do colimador, garras superiores fechadas
dimetro: _____mm
dimetro: _____mm
Rotao da estativa
Rotao da mesa
dimetro: _____mm
deslocamento: _____mm
3. Fatores de campo:
Tamanho Nominal
cm x cm
Fator de
Campo
Discrep.
[%]
55
1515
2020
3030
4. Fatores de transmisso de acessrios:
a) Filtros:
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
b) Bandejas porta-blocos:
Bandeja
Bandeja
Bandeja
Bandeja
Fator filtro
Discrep. %
Fator bandeja
Discrep. %
5. Temporizador
Reprodutibilidade: _____ %
Linearidade: _____ %
Correo por tempo efetivo de irradiao: = ________
6. Uniformidade do feixe com a rotao da estativa
ngulo
0o
90
180
270
a
Simetria/Planura
/
/
/
/
Discrep.% a
Referncia
Observaes:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realizado por:_________________________
73
APNDICE D: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS
ACELERADORES LINEARES
D.1. Testes dos Sistemas de
Segurana
D.1.1. Luzes de Advertncia
No equipamento de tratamento,
na porta da sala de tratamento e
no painel de controle: a luz deve ser
verde quando o equipamento est
pronto para irradiar, tornando-se
vermelha durante a irradiao.
Verificar se todas as luzes do
painel de controle funcionam.
Verificar se as luzes correspondentes ao modo de irradiao
selecionado, acendem e se permanecem acesas durante a irradiao.
D.1.2. Mecanismos de
Segurana
Verificar se o sistema de vdeo e
udio da sala de irradiao funciona
corretamente.
Verificar o funcionamento dos
sistemas anti-coliso.
Verificar se a mesa sobe e desce
at o limite.
Verificar se a irradiao se
interrompe quando se abre a porta
de acesso e se, ao fech-la, a irradiao no continua.
Verificar se, ao se acionar a tecla
desligado (off) do painel de controle,
interrompida a irradiao.
Verificar o corte de energia
eltrica ao acionar-se os botes de
emergncia dentro da sala de
tratamento (em paredes, modulador,
etc.).
Verificar se a irradiao se
habilita logo aps haver reselecionado a unidade monitor
correspondente.
Verificar se h corte da irradiao
74
As leituras de distncias
devem ser claras e dentro da
tolerncia especificada no intervalo
de uso ( em geral DFI 20cm).
Os limitadores do feixe de
eltrons devem ficar fixos de maneira
que o campo luminoso seja
simtrico.
D.2.2. Horizontalidade e
Verticalidade da Mesa
Ver apndice C.2.4.
D.2.3. Centralizao do
Reticulado com o Feixe Luminoso
e de Radiao
Ver apndice C.2.5.
D.2.4. Posio do Isocentro
Mecnico
Um procedimento
especfico descrito abaixo:
mais
Procedimento: colocar a
estativa em posio vertical,
posicionar um filme para raios-X em
cima da mesa (por uma bandeja de
acrlico sobre a malha e, sobre ela,
o filme), DFI. Selecionar um
tamanho de campo (sugerido: 15cm
x 10cm). Marcar com uma agulha
as quatro bordas e marcar tambm
duas orientaes, assim como a
angulao do colimador, para poder
reconhecer logo a posio da placa
e a direo da possvel assimetria.
Expor o filme. Uma vez revelado, unir
os pontos marcados com agulha
(correspondente ao campo luminoso), estabelecer as diferenas com
75
linear.
Constncia do Fator de
Calibrao da Cmara Monitora: a
relao entre as unidades da
cmara monitora e a dose deve ser
estvel dentro de 2%.
Procedimento: estabelecer
uma referncia para cada feixe de
ftons, verificar sua constncia no
tempo.
Por Exemplo: L* = <L> p
TP
77
DO
ACELERADOR
Equipamento:_______________________
Dia
Teste a
Segurana
Teste de luzes do console
Luzes na porta
Luzes de irradiao no console
Sistemas de visualizao
Sistema de parada de
Emergncia
Porta
Console
Sistema anti-coliso
Programao
Interrupo por UM
Verificao de cmaras
monitoras
Mecnicos
Movimento da estativa
Movimento do colimador
Movimento do cabeote
Movimentos da mesa
Telmetro
Lasers
Tamanho de campo
Centro do reticulado
Dosimtricos
Cta. Ftons _____ MV
Cta. Ftons _____ MV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Cta. Eltrons _____ MeV
Realizado por (iniciais do
Tcnico):
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
Observaes:
79
EQ U IPA M EN TO :____________________________________ .
/
.
D ATA:
SEG U RA N A
1. C ontrole d e cd ig os d e cone s :
C one
C d ig o
cm xcm
6 6
______
10 10
______
15 15
______
20 20
______
25 25
______
2. C ontrole d e cd ig os d e filtros:
Filtro
Posi o
15
IN
OUT
30
IN
OUT
45
IN
OUT
60
IN
OUT
O b se rvaes:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________
A SPEC TO S M EC N IC O S:
Ind ica d or
lum inoso
console
Ind ica d or
lum inoso
equipam ento
Ind ica d or
m e c nico
90
18 0
27 0
2. Ind ica d ore s a ngula res do colim a d or:
N ve l
Ind ica d or
lum inoso
console
Ind ica d or
lum inoso
equipam ento
Ind ica d or
m e c nico
0
90
-90 (27 0)
3. Isocentro mecnico:
dimetro: _____mm
4. Centro do reticulado:
deslocamento: _____mm
5. Coincidncia de bordas do campo:
deslocamento: _____mm
6. Tamanhos de campo:
Campo
Indicador equipamento
Indicador console
Medida
[cmcm]
comprimento largura comprimento
largura comprimento largura
(nominal)
55
1010
1515
2020
3030
7. Verticalidade da mesa:
intervalo: _____________
deslocamento: ______mm
8. Isocentro de mesa:
deslocamento: _____mm
9. Telmetro:
intervalo: _____________
deslocamento: ______mm
diferena: _______mm
Observaes:___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
D O S IM T R IC O S :
F E IX E S D E F T O N S
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
16
Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
16
S im e tria :
_______ %
_____%
17
P la n u ra :
_______ %
_____%
17
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
16
Q u a lid a d e (P D D 2 0 / 1 0 ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
16
S im e tria :
_______ %
_____%
17
P la n u ra :
_______ %
_____%
17
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
F E IX E S D E E L T R O N S
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
S im e tria :
_______ %
_____%
P la n u ra :
_______ %
_____%
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
S im e tria :
_______ %
_____%
P la n u ra :
_______ %
_____%
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
S im e tria :
_______ %
_____%
P la n u ra :
_______ %
_____%
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
S im e tria :
_______ %
_____%
P la n u ra :
_______ %
_____%
E n e rg ia N o m in a l:_ _ _ _ _ _ _ _ _
D o se d e R e fe r n c ia M e d id a : _ _ _ _ _ _ G y / U M
_____%
Q u a lid a d e (J 2 / J 1 = _ _ _ _ _ _ ):_ _ _ _ _ _ _
_____%
S im e tria :
_______ %
_____%
P la n u ra :
_______ %
_____%
(N o ta : R e p e tir p a ra c a d a e n e rg ia d is p o n v e l d e e l tro n s)
16
17
D A TA :
SEG U RAN A
1 . T ra v a s (d e a c o rd o c o m a s e sp e c ific a e s d o fa b ric a n te , c o n tro la r o s siste m a s d e
a d v e rt n c ia s, lim ite s p a ra a la rm e , e tc .):
A S P E C T O S M E C N IC O S
1 . R o ta o d o c o lim a d o r
d i m e tro :
______m m
2 . R o ta o d a e s ta tiv a
d i m e tro :
______m m
3 . R o ta o d a m e sa
d i m e tro :
______m m
4 . C o in c id n c ia d o s tr s e ix o s d e ro ta o
d i m e tro :
______m m
5 . V e rtic a lid a d e d a m e sa
d e slo c a m e n to : _ _ _ _ _ _ m m
A S P E C T O S D O S IM T R IC O S :
1 . Is o c e n tro d e ra d ia o
R o ta o d o c o lim a d o r, g a rra s su p e rio re s fe c h a d a s
d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m
d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m
R o ta o d a e sta tiv a
d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m
R o ta o d a m e s a
d i m e tro : _ _ _ _ _ _ m m
d e slo c a m e n to :_ _ _ m m
2 . F a to re s d e c a m p o :
a ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V
Tam anho
cm xcm
5 5
15 15
20 20
30 30
F a to r d e C a m p o
D isc re p .[% ]
F a to r d e C a m p o
D isc re p .[% ]
b ) F to n s: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ M V
Tam anho
cm xcm
5 5
15 15
20 20
30 30
c ) E l tro n s :
Tam anh o
cm xcm
F a to r d e C o n e
___M eV
___M eV
___M eV
___M eV
___M eV
4 4
6 6
15 15
20 20
25 25
Fator Filtro
Discrep. %
Fator Bandeja
Discrep. %
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
Filtro
b) Bandejas porta-blocos:
Bandeja
Bandeja
Bandeja
Bandeja
4. Fatores sobre o eixo
a) Ftons: ___________MV
Campo
Prof
5 cm
10 cm
20 cm
1010
PDD
%a 151
5
%a
%a 1010
2020
TMR (TPR)
%a 1515
%a 2020
Dose de
Referncia
Simetria:
Planura:
Ftons
_______MV
_______MV
_____(___%)
_____(___%)
____%
____%
_______MeV
_____(___%)
Eltrons
______MeV
_____(___%)
______MeV
_____(___%)
____%
____%
____%
____%
____%
____%
_______MeV
_____(___%)
Eltrons
______MeV
_____(___%)
______MeV
_____(___%)
____%
____%
____%
____%
____%
____%
____%
____%
Fator de
calibrao
Reprodutibilidade
Linearidade
Variao com
taxa:
Taxa mnima
Taxa usual
Taxa mxima
a
Ftons
_______MV
_______MV
_____(___%) _____(___%)
____%
____%
_______% a
__________
_______% a
____%
____%
_______% a
__________
_______% a
_______% a
__________
_______% a
_______% a
__________
_______% a
_______% a
__________
_______% a
Variao relativa da resposta das cmaras monitoras em relao taxa de dose usual
Realizado por:__________________________
84
%a
APNDICE E: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS SIMULADORES
DE TRATAMENTOS
E.1.3. Interruptores de
Emergncia
E.2.2. Telmetro
85
E.2.4. Horizontalidade e
Deslocamento Vertical da Mesa
Ver Apndice C.2.4.
E.2.5. Tamanho do Campo
Luminoso
Proceder como descrito no
Apndice C.2.8., controlando a
correspondncia entre os indicadores mecnicos e/ou luminosos, e
o tamanho de campo do feixe de
luz, tanto com a estativa colocada a
100 cm como a 80 cm 18 .
86
Procedimento:
Procedimento:
1-Coloque uma cmara de ionizao 19 na parte superior da mesa
a uma DFS de 100cm.
2.Coloque um campo de 12cmx
12cm, centrando a parte ativa da
cmara de ionizao com o centro
do campo luminoso.
3-Selecione 60 kV e 125 mAs no
controle do equipamento.
4-Faa 3 exposies e calcule a
mdia das leituras.
5-Cada leitura individual no dever
ter um desvio da mdia maior que
5%.
6-Repita os passos 3 a 5 para as
19
Dia
Teste
Segurana
Luzes nas portas
Luzes de irradiao no console
Sistemas de visualizao
Sistema de parada de
Emergncia
Porta
Console
Sistema anti-coliso
Mecnicos
Movimentos da estativa
Movimentos do colimador
Movimentos do cabeote
Movimentos da mesa
Telmetro
Lasers
Tamanho de campo
Centro do reticulado
Realizado por (iniciais do
Tcnico)
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
Observaes
a
b
89
ASPECTOS MECNICOS:
1. Indicadores angulares da estativa:
Nvel
Indicador
luminoso console
Indicador
luminoso
equipamento
Indicador
mecnico
Indicador
luminoso
equipamento
Indicador
mecnico
90
180
270
2. Indicadores angulares do colimador:
Nvel
Indicador
luminoso console
0
90
-90 (270)
3. Centro do reticulado:
deslocamento: _____mm
4. Isocentro mecnico:
dimetro: _____mm
5. Telmetro:
intervalo: _____________
deslocamento: ______mm
Mecnico
_______
_______
Eletrnico
________
________
Mecnico
_______
_______
Eletrnico
________
________
8. Lasers:
Laser sagital:_____
deslocamento: ______ mm
12 . Tamanhos de campo:
Campo
Nominal
[cmcm]
Indicador equipamento
Indicador console
Medida
comprimento
largura
comprimento
largura
comprimento
largura
55
1010
1515
2020
3030
13. Escalas da mesa:
Escala Vertical: _______mm Escala lateral: _______mm Escala longitudinal: ______mm
Escala Angular : <______.
14. Horizontalidade da mesa:
deslocamento: ________mm
deslocamento: ______mm
Realizado por:______________________________
91
ASPECTOS MECNICOS
1. Rotao do colimador
dimetro:
______mm
2. Rotao do estativa
dimetro:
______mm
3. Rotao da mesa
dimetro:
______mm
dimetro:
______mm
5. Verticalidade da mesa
deslocamento: ______mm
ASPECTOS RADIOGRFICOS:
Realizado por:__________________________
92
APNDICE F: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DOS
EQUIPAMENTOS DE RAIOS-X DE
BAIXA E MDIA ENERGIA
Equipamentos e acessrios:
rgua graduada
Profissional encarregado:
tcnico em radioterapia
Procedimento:
1. Familiarize-se com o
equipamento submetido a teste, seus
controles e comandos. Realize a
inspeo visual da instalao,
examinando exteriormente o estado
de todos os acessrios do equipamento (suporte do tubo de raios-X,
console do gerador, gabinetes do
equipamento, condies externas dos
cabos de alta voltagem, mesa do
paciente, etc.)
2. Verifique a estabilidade do
equipamento em posio livre e
imvel, o correto funcionamento
mecnico do sistema de posicionamento de cones, a comprovao
dos movimentos e freios do suporte
do tubo de raios-X e da mesa. Se o
equipamento avaliado pela
primeira vez comprove a indicao
externa da localizao do ponto
focal
3. Comprove nos indicadores
do painel do gerador como est: o
funcionamento do indicador de
exposio e os indicadores de
parmetros eletrotcnicos (potencial,
corrente, tempo de exposio ou
combinao corrente-tempo).
4. Verifique o estado do sistema
de filtros:
- Revise o estado fsico dos
filtros e as caractersticas de sua
localizao no cabeote.
- Revise seu sistema de
identificao e a correspondente
informao no console de controle.
- Revise o funcionamento do
sistema de seleo de filtros e a
resposta do sistema ante a colocao
de um filtro equivocado.
- Deve-se enfatizar a necessidade da segurana operativa no
caso de uma deficincia na
segurana intrnseca, o que muito
comum neste tipo de equipamentos.
5. Verifique o estado dos cones
de tratamento:
incrementando o mA at que o
indicador de sobrecarga ou o bloqueio
de exposio acontea. O valor de mA
imediatamente inferior condio de
bloqueio a corrente mxima
permitida do tubo. Anote o valor desta
corrente. Alternativamente o teste
pode ser realizado apenas para os
valores nominais de potencial de uso
clnico
3. Selecione 10s e repita o
passo 2.
4. Selecione 1 min. e repita o
passo 2.
5. Selecione o mximo tempo
possvel e repita o passo 2.
Interpretao: dos dados da carta
tcnica do tubo, determine a
Corrente Mxima Tolervel do Tubo
(CMTT) para cada tamanho do
ponto focal, kV e combinao de
tempos selecionada no teste. Dos
resultados do teste determine a
Corrente Mxima Permitida pelo
Tubo (CMPT). Este valor no deve
exceder a CMTT. Devido s possibilidades de desenho do equipamento, CMPT pode ser at 30%
menor que os valores de CMTT da
carta tcnica do tubo. Os limites de
aceite atuais necessitam ser
modificados em muitos casos pois a
maioria dos geradores tm estaes
de mA discretas e ajustes de kV mais
contnuos.
Tolerncia: relao CMPT/CMTT:
entre 0,7 - 1,0
O conhecimento do nvel de
radiao de fuga um requisito do
desenho de um equipamento de
terapia com raios-X. A necessidade
de sua medida e comparao com
os padres registrados quanto a
valores de taxa de Kerma no ar esto
indicados na Tabela IV. Por outro lado,
esta medida deve ser acompanhada
por uma avaliao radiogrfica
completa da hermeticidade do
95
onde:
IC = M1/M0
20
101
Equipamento e acessrios:
eletrmetro e cmaras de ionizao
calibradas e apropriadas para o tipo
energtico de interesse que garantam a rastreabilidade metrolgica
da medida a um Laboratrio de
Calibrao Dosimtrica Primrio ou
Secundrio, fita mtrica calibrada e
filtros de alumnio de alta pureza ou
tipo 1100 e/ou de cobre calibrados.
Profissional encarregado: fsico
mdico.
Procedimento:
Procedimentos recomendados
no Protocolo TRS-277, da Agncia
Internacional de Energia Atmica
(35).
- Dependncia da Taxa de
Dose com a Corrente do Tubo: Para
cada uma das qualidades de
radiao utilizadas nos tratamentos,
deve ser medida a dose variando a
corrente dentro dos limites
permitidos pelo equipamento, e com
os dados obtidos para vrias
correntes diferentes se calcula para
cada uma delas a dose por unidade
de corrente (Gy min -1 mA -1 ). O
coeficiente de variao (CV%) do
conjunto de dados para cada
qualidade estudada no deve
exceder a 2%.
A calibrao dosimtrica do
feixe de radiao deve ser realizada
para um campo de referncia
(campo recomendado: 10x10 cm2)
e para cada combinao de
parmetros eletrotcnicos, kV,
filtrao, distncia fonte-superfcie
(DSF) e corrente de uso clnico. Se a
exatido do circuito controlador do
tempo de exposio do equipamento
for inferior tolerncia estabelecida,
recomendvel realizar a calibrao
em unidades monitor do mesmo,
incluindo o erro do circuito de incio
e interrupo da exposio. Neste
caso devem ser informados os fatores
de cone, para a correo da taxa
de dose absorvida dos cones
restantes, relativas ao cone de
referncia utilizado na determinao
absoluta da taxa de dose absorvida
do equipamento para cada DFS. Por
outro lado, deve-se ter cuidado na
colocao da cmara no feixe do
usurio, tratando de, sempre que
possvel, posicionar a cmara de
ionizao exatamente distncia
DFS de interesse segundo o cone.
No caso de cone fechados, pode ser
aplicada a correo do inverso do
quadrado da distncia.
104
Dia
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
Observaes
a
b
105
DATA:
SEGURANA:
1. Pulsadores de corte de energia eltrica:
Posicionamento:________________
Posicionamento:________________
Posicionamento:________________
2. Trava de filtros e cones:
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Filtro: ___ mm ___
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______
Cone: _______
, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____
, kV: _____
Observaes:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ASPECTOS DOSIMTRICOS:
Campo (cone) e qualidade a verificar:
Cone: __________ ,
Filtro: __________ , kV: ______ , mA: _______
1. Constncia do Rendimento e Qualidade do Feixe:
IC medido: ___________
discrepncia: ______%
________%
Planura:
________%
Observaes:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Realizado por:________________________
106
EQUIPAMENTO:____________________________________ .
SEGURANA:
ASPECTOS DOSIMTRICOS:
Filtro
kV
mA
CSR
Dref
Valor
medido
Prof.
Cone:________
[cm]
CSR:________
PDD
%a
Cone:________
CSR:________
%a
Cone:________
CSR:________
%a
Expressar aqui as discrepncias do parmetro medido em relao a seu valor de referncia inicial.
Realizado por:_________________________
108
APNDICE G: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE DO
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
EM TELETERAPIA (ASPECTOS
FSICOS)
G.1. Sistemas
Computadorizados de
Planejamento de Tratamento
G.1.1. Testes Iniciais do
Fabricante
Tal como recomenda o ICRU 42
(23), o usurio do programa deve
ser instrudo sobre os procedimentos
que so executados pelo software e
hardware do sistema computadorizado, sobre os mtodos de
normalizao, capacidades do
programa, limitaes, assim como o
emprego de perifricos para
aquisio e sada de dados.
A implementao do sistema
computadorizado de tratamento no
uso clnico deve ser executada por
um fsico mdico qualificado.
Documentao: o fabricante deve
oferecer documentao sobre os
testes realizados por ele no sistema
de planejamento. Da mesma forma
deve fornecer informao sobre a
freqncia e o tipo de erros encontrados na utilizao do sistema,
assim como os procedimentos para
documentar e corrigir falhas
descobertas durante o trabalho
dirio. Finalmente deve existir um
esquema para a obteno por parte
do usurio de verses superiores dos
softwares. recomendado que o
fabricante fornea a seguinte
documentao sobre o sistema:
1. Descrio do sistema: deve
conter os conceitos principais e a
estrutura do hardware/software.
2. Manual do usurio: devem
existir instrues completas acerca da
109
Critrio
2%
3%
4 mm
3%
3%
4%
4 mm
3%
2%
4%
4 mm
4%
5%
7%
5%
d) Correo do inverso do
quadrado
e) Fatores de atenuao de
filtros, bandejas, compensadores,
etc.
2) Clculos de distribuies de
dose para campos retangulares
(para cada energia) com feixes de
ftons
a) Campos quadrados diretos
(55, 1010 e 3535)cm2, perfis
laterais em dmx, 5 e 10 cm
b) Campos retangulares diretos
de diminuio de dose
c) Correo do contorno (incidncia a 45)
d) Correo por inomogeneidades (ver item 3, inciso c)
destes testes:
pele
Distribuio da Dose de um
Campo Simples: com o sistema de
planejamento computadorizado
deve ser calculada a distribuio da
dose e a dose absoluta no mnimo
em um ponto para um campo
simples, para isto devem ser
empregados geometrias simples (por
exemplo fantomas retangulares) e os
resultados devem ser comparados
com as medidas. As comparaes
devem incluir todas as energias e
tipos de radiao utilizadas em uso
clnico, as modalidades de tratamento, assim como devem cobrir
parmetros como: o tamanho de
campo, a profundidade, planos de
clculo, etc. nos intervalos clinicamente mais relevantes. Tambm
recomendado realizar clculos
independentes da dose em pontos
selecionados e compar-los com os
resultados do sistema computadorizado.
feixe
1)
2)
3)
4)
Dose prescrita
Nmero de fraes
Nmero de campos
Energia ou qualidade do
Procedimento de GQ relacionado
Verificao peridica da preciso do artefato
empregado para a aquisio de dimenses
(espessmetro) e contornos do paciente. Medidas
redundantes do paciente. GQ mensal do sistema de
planejamento.
Parmetros do colimador
115
G.2. Processo de
Planejamento do Tratamento
G.2.1. Prescrio
recomendado que a prescrio seja escrita, firmada e datada
pelo radioterapeuta antes do
tratamento do paciente. A prescrio
verbal uma prtica incorreta e uma
fonte potencial de m interpretao
e erro. A prescrio deve incluir a
dose por frao, a dose total, o
nmero de fraes, nmero de
fraes por dia, o ponto de
prescrio ou a curva de isodose (ou
superfcie de isodose). No caso do
tratamento ter mais de uma fase,
devem estar bem documentadas
tanto a dose em cada fase quanto a
dose total. Tambm deve-se documentar as dose de tolerncia das
estruturas crticas caso estas no
estejam em concordncia com
aquelas adotadas na poltica de
tratamento do servio de radioterapia (documentadas no manual de
procedimentos). A prescrio deve
incluir igualmente a definio do
volume alvo, que deve ser explcita
(como comum no planejamento
grfico) ou implcita (como comum
quando so planejados campos
simples ou contrapostos). recomendado que o volume alvo e o tamanho
de campos sejam assinados e
datados pelo radioterapeuta.
G.2.2. Posicionamento e
Imobilizao
importante posicionar o
paciente confortavelmente e de
maneira reprodutvel seja no
simulador, na CT, na Ressonncia
Magntica Nuclear (RMI) ou na
unidade de tratamento assim como
garantir a fixao do paciente
durante a aquisio de imagens e
do tratamento. Existem vrias
tcnicas para a imobilizao dos
pacientes como por exemplo as
cintas, mscaras e moldes perso116
G.2.4. Contorno
O mtodo mais simples para a
obteno dos contornos externos dos
pacientes mediante o emprego de
fitas de arame de solda ou gesso de
Paris, com os quais se segue a forma
externa do paciente; posteriormente,
esta forma transladada para uma
folha de papel onde se traa o
contorno. Com este mtodo,
importante ter-se a referncia em
distncia de pelo menos trs pontos
que devem estar marcados no
contorno. Os marcadores devem ser
checados regularmente j que
podem ocorrer erros de deslocamento com bastante freqncia.
Existem outros aparatos mecnicos,
como por exemplo os pantgrafos,
com os quais se pode obter contornos
dos pacientes com mais preciso e
reprodutibilidade (51). Se for utilizada CT, deve ser checada a preciso
geomtrica . recomendado que a
preciso na tomada do contorno se
encontre dentro de 0,5 cm.
Apndice G.1.5.)
A reviso independente do
plano deve garantir que todos os
parmetros do equipamento usados
correspondam aos planejados
(exemplo: tamanho do campo,
ngulo da estativa, etc.), que as
instrues adicionais do plano sejam
as corretas (posio supina ou dorsal
do paciente), que a qualidade do
plano de tratamento atenda s
normas estabelecidas no departamento, assim como que estejam
todas as assinaturas, prescries, etc.
esto corretamente registradas.
recomendado realizar um clculo
manual independente da dose em
um ponto dentro do volume-alvo do
planejamento, preferivelmente no
isocentro ou em um ponto perto do
centro do tumor (por exemplo, o
Ponto ICRU (53)); tambm recomendado que, se o clculo independente e o do plano de tratamento diferirem mais que 5% 21 , as
diferenas sejam resolvidas antes de
comear ou continuar o tratamento.
21
Igualmente, recomendado
que os equipamentos empregados
para a fabricao de compensadores
seja verificado mensalmente mediante a fabricao de compensadores
de forma padro (por exemplo filtro
com passos) e que se verifique a
preciso com medidas radiogrficas
e mecnicas.
G.2.10. Execuo do Plano
Todos os parmetros do tratamento devem ser verificados durante
a primeira sesso de tratamento, de
tal forma que qualquer ambigidade
ou problema possa ser detectado e
corrigido imediatamente. Deve-se
verificar se os modificadores do feixe
(blocos, filtros, compensadores)
esto corretamente colocados.
Ainda que erros no desenho e fabricao dos blocos sejam descobertos
durante a reviso das placas de
simulao, os problemas no alinhamento dos filtros ou nos compensadores podem estar mais disfarados e, se, no forem descobertos
(198Au,
APNDICE H: PROCEDIMENTOS
PARA A REALIZAO DO CONTROLE
DA QUALIDADE EM BRAQUITERAPIA
Ir).
192
Distribuio e uniformidade
do radionucldeo: o material
radioativo pode estar distribudo de
forma contnua ao longo do
comprimento do encapsulamento ou
dividido em compartimentos. O
carregamento radioativo ao longo
do comprimento da fonte pode ou
no ser uniforme, seja pelo desenho
ou por outra causa. O comprimento
ativo pode ou no estar centrado
em relao ao comprimento total da
fonte (61) e a espessura da parede
do envlucro ou a auto-absoro no
ncleo pode no ser uniforme. Para
cada tipo de fonte, estas diferenas
e suas implicaes na calibrao e
na distribuio de dose devem ser
cuidadosamente determinadas. As
radiografias e auto-radiografias das
fontes so exames relativamente
simples e que permitem conhecer a
grosso modo a uniformidade da
distribuio radioativa dentro da
fonte (62, 63). A uniformidade da
atividade entre sementes radioativas
deve ser determinada e registrada
(64). A separao entre sementes em
cadeias ou tiras de fontes (ribbons)
reportada pelo fabricante deve ser
verificada por inspeo visual ou com
auto-radiografias.
122
No passado da prtica da
braquiterapia, era comum aceitar a
intensidade das fontes especificada
pelo fabricante. Atualmente, observou-se que os limites do desvio
padro reportados por alguns
fabricantes de at 10 % podem ter
efeitos no esperados no tratamento
do paciente. Por isto, semelhana
da teleterapia, o usurio deve
calibrar cada uma das fontes que
ir empregar (3).
A seguir esto descritos procedimentos para a verificao da intensidade das fontes de braquiterapia
empregando fundamentalmente
cmaras tipo Farmer (fontes de Alta
Taxa de Dose) como as usadas para a
calibrao de feixes de ftons em
teleterapia, ou cmaras tipo poo
expressamente desenhadas para
braquiterapia (fontes de Baixa ou Alta
Taxa). Em muitos servios de
radioterapia com fontes de Baixa Taxa
de Dose no existem cmaras tipo
poo, devendo o fsico fazer pelo
menos uma avaliao relativa de suas
fontes usando um calibrador tipo poo
ou curimetro, como os utilizados em
Medicina Nuclear, sempre que sejam
conhecidas as caractersticas lineares
e perdas por recombinao de ons
do equipamento, assim como possua
pelo menos uma fonte padro de
cada radionucldeo e tipo de fontes
para fazer a comparao.
Ra equivalente.
226
A grandeza de miligrama de
Ra equivalente (simbolizada como
Meq) a massa de 226Ra filtrada por
0,5 mm Pt que produz a mesma taxa
de kerma no ar que a fonte dada.
Suas unidades so expressas como:
226
[Meq] : mgRaeq
A converso dada por (65):
SK = 7,23 Meq
(1)
H.2.1. Especificao da
Intensidade da Fonte
- Atividade Aparente.
A Atividade Aparente (simbolizada como Aap) a atividade de uma
Para a caracterizao da
intensidade das fontes de braquiterapia
123
(2)
0,876 cGy/R
0,878 cGy/R
0,879 cGy/R
para
para
para
Ir
Cs
60
Co
192
137
124
HVL
( ) K
( ) x
[m m P b ]
[ G y m /M B q h ]
1250
5 ,2 7 1 a
1 2 ,0
0 ,3 0 9 0 ,0 0 5
1 3 ,1 0 ,1 5
662
3 0 ,1 8 a
5 ,5
0 ,0 7 9 0 ,0 0 2 7
3 ,3 5 0 ,1 0
Ir
397
7 4 ,2 d
2 ,5
0 ,1 1 5 7 0 ,0 0 5 2
4 ,9 0 ,0 5
Au
416
6 4 ,6 8 h
0 ,3 3
0 ,0 5 4 8 0 ,0 0 1 4
2 ,3 2 0 ,0 5
28
5 9 ,8 9 d
0 ,0 2 5
1 ,4 5 a
0 ,0 3 4 3 2 a
137
Cs
192
125
T 1 /2
[R c m 2 /m C i h ]
Co
198
E m d ia F to n s
[k e V ]
No recomendado continuar
empregando essas grandezas (Meq e
Aap) para especificar a intensidade
das fontes de braquiterapia. Quando
em um certificado do fabricante for
expressa a intensidade em alguma
destas grandezas, para realizar a
converso segundo a equao (2),
deve ser usado o valor de (Gd)X ou
(Gd)K empregados pelo fabricante.
d /10 Lact
ondeLact: comprimento ativo da fonte.
Para reduzir a contribuio da
radiao dispersa nas paredes e no
piso recomendado que a fonte e a
cmara sejam colocadas a uma
distncia deles no menor do que 1
metro.
recomendado construir um
aparato para a colocao da fonte
(ou o aplicador desta) e da cmara,
o qual permita variaes na distncia
d entre 10-40 cm, de forma que se
126
r/d
0,1
0,25
0,50
0,70
__________________________________________________________________
0
1,000
1,000
1,000
1,000
0,005
1,0008
1,000
1,000
1,000
0,01
1,003
1,0005
1,0001
1,000
0,05
1,079
1,0123
1,002
1,0002
__________________________________________________________________
Dist. fonte-cmara
pgrad
1 cm
1,338
2 cm
1,107
5 cm
1,019
10 cm
1,006
15 cm
1,003
20 cm
1,000
distncia d.
recomendado empregar o
mtodo de distncia varivel, para
o qual necessrio que o acessrio
de posicionamento fonte-cmara
permita a variao da distncia d
com uma preciso menor de 1 mm.
Devem ser tomadas medidas a 6 ou
7 distncias no alcance entre 10 e
40 cm. Satisfazendo as condies da
configurao de medida descritas
acima, pode-se considerar que a
contribuio da radiao espalhada
independente da distncia d no
alcance indicado.
K s : a contribuio da radiao
espalhada Taxa de Kerma.
- Clculo de SK:
Kp(d) = K(d) - Ks
por:
(4)
(4')
(3)
(5)
onde:
onde:
cmara-eletrmetro.
Dist.[cm]
Mo - ML
CTP
Pgrad
K(d)
(7)
O parmetro a2 representa a
intensidade da fonte SK.
(6)
onde:
NK,Cs, NK,x: fator de calibrao para
qualidade de 137Cs e para os raiosX, respectivamente.
Este mtodo pode ser empregado tanto para fonte de Baixa como
de Alta Taxa de dose. As caractersticas funcionais e testes realizados
com este tipo de cmara esto no
Apndice I.2.
NSK = SK,p /M
(8)
onde:
SK,p : a intensidade da fonte padro
estabelecida segundo a medida no
ar (ver Apndice H.2.2).
M: Leitura da cmara tipo poo,
corrigida para a densidade do ar
(no necessrio para cmaras
seladas) e para a recombinao de
ons.
- Determinao da Intensidade da
Fonte do Usurio
Uma vez que se disponha do
fator de calibrao da cmara tipo
poo, o usurio proceder da
seguinte forma para determinar a
intensidade da fonte:
SK = Mo NSK pTP. pion. pE
(9)
onde:
pTP: correo para densidade do ar
(algumas cmaras comerciais tipo
poo so seladas; para elas, esta
correo no procede).
p ion: perdas por recombinao de
carga:
pion= (4/3) - (QHV/2/3QHV)
(10)
onde:
QHV, QHV/2 : Carga coletada com a
voltagem de trabalho da cmara e
com a metade desta, respectivamente.
O Fator de Calibrao N SK
reportado no Certificado deve ter as
unidades:
mGy-h-1-m2-nA-1
Um exemplo de formulrio
para a verificao da intensidade de
fontes de braquiterapia est no
Apndice H.9.
129
H.3. Rastreabilidade da
Calibrao
A calibrao da fonte deve ser
rastrevel aos padres nacionais ou
internacionais em vrios nveis.
Rastreabilidade Direta:
estabelecida quando uma fonte ou
calibrador tenha sido calibrado em
um Laboratrio Primrio de
Calibrao Dosimtrica (LPCD) ou
um Laboratrio Secundrio de
Calibrao Dosimtrica (LSCD),
credenciado para este tipo de
servio.
Rastreabilidade Secundria:
estabelecida quando a fonte
calibrada por comparao com
outra fonte de igual desenho e
intensidade similar, a qual por sua
vez possua rastreabilidade direta ou
quando a fonte calibrada usando
um instrumento com rastreabilidade
direta.
Rastreabilidade Secundria por
Inferncia Estatstica: estabelecida
para um grupo de fontes das quais
foi extrada uma mostra aleatria
adequada para sua calibrao com
rastreabilidade secundria (75).
Rastreabilidade Remota: ocorre
se a instituio confia na calibrao
do certificado do fabricante como
nico padro. Esta calibrao pode
ou no ser rastrevel aos padres
Posteriormente, programam-se
diferentes tempos com o temporizador do equipamento de tratamento (t set ), medindo a carga
coletada para cada um (Qmed). Desta
forma Qmed inclui a dose de trnsito
e a estacionria. O tempo efetivo
de tratamento (teff) medido em cada
caso obtido por: teff = Qmed / Ista
Desta forma, a linearidade e o
efeito do trnsito da fonte podem
ser quantificados, expressando t eff
como um ajuste linear de tset.
teff = a tset + Dttr
O desvio em relao a 1 da
tangente a fornece uma medida da
exatido absoluta do temporizador
do equipamento de tratamento,
130
nacionais ou internacionais.
H.4. Recomendaes
As fontes empregadas em
braquiterapia devem possuir uma
calibrao com rastreabilidade direta
ou secundria aos padres nacionais
ou internacionais. Para novos
radionucldeos introduzidos nesta
prtica, para os quais no existe
ainda um padro nacional ou
internacional adequado, pode ser
empregada a rastreabilidade remota
como via para estabelecer um
padro temporal local.
Idealmente, toda fonte a ser
implantada em um paciente deve
possuir uma calibrao. Na prtica,
no entanto, devido a limitaes de
tempo, recursos, exposio do
pessoal ou restries de outra
natureza, isto nem sempre acontece.
recomendado que todas as fontes
de T1/2 longa estejam calibradas. A
rastreabilidade por inferncia
estatstica pode ser apropriada para
fonte de T1/2 curta, dependendo da
grandeza da fonte em considerao,
assim como o agrupamento pela
atividade estabelecida. Se o conjunto
contm poucas fontes, recomendada
a calibrao de todas juntas e de cada
uma separadamente. Para conjuntos
grandes de fontes similares,
recomendado calibrar uma amostra
aleatria com pelo menos 10% do lote
total de fontes. Para fontes esterilizadas, recomendado comprar e
calibrar uma fonte (no estril) para
cada grupo por intensidade.
radionucldeo e tipo de
fontes;
identificao do lote;
intensidade da fonte total,
assim como por unidade de
comprimento (arame), por sementes,
etc.
radionucldeo e tipo de
fontes;
para cada lote de fontes
equivalentes:
* nmero de fontes com
mesma intensidade;
* valor mdio e desvio
padro das intensidades;
* data e intervalo de
tempo em uso clnico;
* critrio ou cdigo de
identificao (por exemplo, cor,
grandeza em mg-Ra-eq, etc.);
* posicionamento exato
no local ou container.
nome do paciente, n o . do
quarto, procedimento de aplicao
e data;
supervisor de proteo
radiolgica e n o. de telefone;
radioterapeuta responsvel;
nmero de fontes e Taxa de
Kerma total a um metro destas;
reposio das fontes.
Ao finalizar o implante, as
fontes devem retornar imediatamente a seu lugar de armazenagem
correspondente. As fontes empregadas em um s paciente devem ser
conservadas at que tenham decado
significativamente ou serem devolvidas ao fornecedor.
H.6. Controle de
Estanqueidade das Fontes.
Monitoramento Radiolgico
Coincidncia do Simulador e da
Fonte: os simuladores usados para
a localizao das fontes reais devem
garantir, em primeiro lugar, que as
caractersticas geomtricas externas
sejam idnticas (dimetro e
comprimento). A coincidncia
espacial do simulador com a fonte
no aplicador deve ter uma tolerncia
de 1mm. Para verificar esta
coincidncia recomendado
combinar uma radiografia externa
do simulador de fontes em uma
posio pr-definida dentro do
aplicador e uma auto-radiografia da
fonte na mesma posio; em ambos
1. Filmes Ortogonais:
Para uma boa reconstruo
necessrio que as radiografias sejam
perfeitamente ortogonais. Ao utilizar
equipamentos de raios-X no isocntricos, recomendvel o uso de uma
caixa ou cubo de reconstruo, em
cujas faces contrapostas (correspondendo s direes ltero-laterais e
ntero-posteriores do paciente) so
fixados marcadores radiopacos
devidamente alinhados. Os filmes
(chassis) so posicionados sobre a face
134
Parmetros a controlar:
Deslocamento do tubo de
Raios-X
Distncia Foco-Filme
recomendvel dispor de um
fantoma radiogrfico com insero
de catteres ou marcadores
radiopacos em uma geometria
conhecida que permita avaliar a
exatido da reconstruo das
coordenadas das fontes.
Parmetros a controlar:
Distncia Foco-Filme nas
radiografias AP e LL
Distncia Foco-Centro da caixa
de reconstruo nas radiografias AP e
LL
Distncia Foco-Isocentro no
caso de Simulador de Tratamento
2. Filmes Semi-Ortogonais:
Neste mtodo necessrio o
uso da caixa de reconstruo sobre
o paciente, j que a posio dos
marcadores permite a reconstruo
espacial dos focos de raios-X. Este
mtodo permite o emprego de feixes
de raios-X cujos eixos no se
interceptam nem so perpendiculares
entre si, sempre que as projees de
ambos marcadores sejam visveis nas
radiografias.
Parmetros a controlar:
Distncia Foco-Filme nas
radiografias AP e LL
Dimenses da caixa de
reconstruo
Separao das imagens dos
marcadores
3. Filmes deslocados:
Quando no se dispe de
equipamentos de raios-X com possibilidade
de rotao da estativa ou do cabeote, ou
no existem os acessrios para avaliar a
ortogonalidade, pode-se empregar uma
unidade de raios-X convencional,
deslocando-a paralelamente a uma placa
AP e fazendo duas exposies sobre o
mesmo filme.
135
A98097
3 - Fator de Calibrao:
5,018x1011 Gy h-1 m2 A-1 , dado a P0 = 101,3 kPa , T0 = 22 oC
4 - Correo da Leitura do Eletrmetro:
1,0015
185,9 Gy h-1 m2
6 - Discrepncia
= (SK S*K,cert)x100/S*K,cert =
+1,0
Realizado por:
136
--
--
--
--
--
--
--
--
--
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--
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--
--
--
--
Observaes
137
1. R eviso de fu ga de ar:
Perda de presso : _______
2.
M dia
D iscrepn cia a
_______%
_______%
a
Em relao ao valo r m dio do lo te co rrespo n dente ao C ertificado de
calibrao (To lern cia: 3% )
b)
Tipo
In ten sidade
C ertificado
M edida
D iscrepn cia a
_______%
_______%
a
Em relao in ten sidade m dia do lo te co rrespo n den te ao certificado de
calibrao (To lern cia: 5% )
O bserva es:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________
R ealizado po r:________________________
138
Cheque de fontes:
a)
Fontes:
:
:
:
Bq
Bq
Bq
G uias condutores:
:
:
:
b)
i)
Bq
Bq
Bq
(
(
(
G y/h)
G y/h)
G y/h)
Lote
Fabricante
Intensidade
Certificado
M edida
(m dia)
(m dia)
Id. do
lote
D iscrepncia a
_______%
_______%
Em relao ao valor m dio do lote correspondente ao certificado de calibrao
(Tolerncia: 3%)
ii)
Fontes individuais
Tipo
Fontes
Fabricante
N m ero
D iscrepncia
_______%
_______%
_______%
_______%
_______%
Em relao m dia do lote de um m esm o tipo de fontes (Tolerncia: 5%)
A uto-radiografia/Radiografia
fontes/configuraes):
A plicador
Intensidade
Certificado
M edida
do
sim ulador
Fontes/configurao
Tem porizador:
Reprodutibilidade: _____ %.
139
de
fontes
(todas
as
]
]
]
]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
COMENTRIOS
1) Preparao do implante
a)
Aplicao programada
b)
Sala e cama designada
c)
Fontes solicitadas
d)
Integridade do aplicador verificada
2) Patologia
a)
Hospital
b)
Cdigo de patologia
c)
Diagnstico
3) Insero do aplicador
a)
Identidade do aplicador verificada
b)
Geometria do implante/aplicador
registrada
c)
Filmes de simulao revisados
d)
Nmero e intensidade das fontes
registrados
e)
Prescrio datada e assinada pelo
radioterapeuta
4) Carregamento do implante
a)
Prescrio revisada em relao
seqncia de carregamento proposta, a
intensidade das fontes e os tempos de
tratamento
b)
Cadeias ou lotes de fontes verificadas
c)
Para sementes: verificao executada
d)
Paciente identificado ao menos por dois
mtodos
( nome, n.pront., data nasc., outro___)
e)
Implante carregado
f)
Fontes empregadas registradas em
inventrio
g)
Clculos de prescrio e tratamento
revisados pelo fsico no mesmo dia de
carregamento do implante
5) Para implantes por carregamento remoto
automtico
a)
Paciente identificado ao menos por dois
mtodos
( Nome, n.pront., data nasc., outro___)
b)
Prescrio revisada em relao
seqncia de carga proposta, a
intensidade das fontes e os tempos de
tratamento
c)
Preparao das cadeias de fontes revisada
pelo fsico
d)
Controle da Qualidade dirio realizado na
unidade de tratamento
e)
Auto-radiografia revisada pelo fsico e o
mdico no mesmo dia do implante
AO EXECUTADA a
[
[
[
[
]
]
]
]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
6) Execuo
a)
b)
c)
d)
e)
do implante
Orientaes s enfermeiras por escrito
Sala/quarto de tratamento identificado
Monitoramento radiolgico completo
Prescrio completa
Data/hora de retirada das fontes
registradas
i)
na histria clnica
ii) na folha de planejamento do tratamento
iii) na sala/quarto de tratamento
f)
Mdico responsvel pelo implante
informado da data/hora da retirada das
fontes
g)
Responsvel da verificao da retirada do
implante
7) Planejamento do Tratamento
a)
Plano revisado pelo mdico antes de
completar o tratamento
b)
Plano revisado pelo fsico antes de
completar o tratamento
c)
Administrao do Implante registrado na
folha de tratamento
8) Retirada do implante
a)
Nmero de fontes verificadas pelo mdico
i) na sala/quarto do paciente
ii) no quarto/local de fontes
b)
Monitoramento radiolgico da sala/quarto
do paciente
c)
Fontes retiradas inventariadas
d)
Formulrio do monitoramento radiolgico
preenchido
9) Registro e Controle do Implante
a)
Sada impressa da unidade de
carregamento remoto automtico
verificada
b)
Filmes de localizao identificados e
arquivados
c)
Registro resumido de dose cedidas
preenchido e assinado pelo mdico e pelo
fsico
141
COMENTRIOS
mmCu ( 250kV)
Dentro do intervalo mnimo
de qualidade, o limite de variao
da resposta ser de 2%. O teste
deve ser realizado no mnimo com 5
qualidades.
b) Dependncia da Taxa de
Dose e do ngulo de Incidncia
Estes testes no so realizados
habitualmente por um servio de
radiofsica. A norma IEC-731 estabelece os testes e limites para radiao
contnua e pulsada para o efeito de
recombinao de ons.
At o momento, o sistema
dosimtrico por excelncia para a
calibrao absoluta das unidades e
fontes de radioterapia est baseado
em cmaras de ionizao, por isto
nos concentraremos neste tipo de
sistema. Para mais detalhes sobre os
testes e requerimentos deste tipo de
dosmetros recomendamos a norma
IEC-731 (76).
1. Exatido e Constncia:
d) Tempo de Estabilizao
a) Dependncia Energtica
realizada principalmente no
momento da calibrao, pelo Laboratrio de Calibrao Dosimtrica.
A norma IEC-731 especifica aos
fabricantes as variaes mximas,
partindo de uma qualidade de
referncia.
Qualidade de referncia:
CSR= 1,8 mmCu ( 200 kV)
Intervalo mnimo de qualidade: 0,06 mmCu ( 70 kV) a 3
Um exemplo de procedimento
para avaliar o tempo de estabilizao do sistema dosimtrico pode
ser o seguinte:
Coloque a cmara de
ionizao em um campo de taxa de
dose constante, por exemplo, em
uma fonte de teste de constncia
(fonte teste). Introduza a cmara
junto com a fonte, com o
termmetro e o barmetro na cpula
de cristal para vcuo. Depois coloque
a tampa da cpula de maneira que
se possa assegurar um fechamento
(selamento) adequado.
Registre a presso e realize
vrias leituras sucessivas em modo
de corrente.
Conecte a bomba de vcuo
de forma a produzir uma variao
brusca da presso no interior da
cpula (de 5% a 10 % da presso
ambiente) e mea a variao com o
tempo da corrente de ionizao da
cmara.
Registre o tempo requerido
para que a corrente alcance 90% de
seu valor final (estvel). Este tempo
no deve superar 10 segundos.
e) Dependncia da Dose
2. Testes de Constncia
f) Comunicao Atmosfrica
3. Linearidade da Resposta
Este teste realizado irradiando o sistema dosimtrico para
diferentes valores de dose, preferivelmente 3 valores em cada intervalo
de medida do eletrmetro. A
linearidade determinada seguindo
um processo equivalente ao descrito
no anexo C.3.1.
4. Sinais de Rudo
a) Corrente de fuga:
5. Sugestes Adicionais
determinada segundo as
recomendaes do fabricante.
b) Sinal extra-cmara:
Considera-se fundamentalmente
devido ao efeito haste, que consiste
na contribuio ao sinal gerado ao
expor o cabo da cmara ao feixe de
radiao, assim como a fuga devida
prpria haste. Este sinal funo
da poro do cabo irradiado e do
tipo e energia da radiao. Este
parmetro um ndice de qualidade
da cmara e depende da poro de
cabo da cmara que no foi exposto.
Para avaliar a contribuio deste
sinal pode-se seguir as recomen144
Dependncia Energtica: A
sensibilidade das cmaras tipo poo
depende da energia dos ftons,
inclusive para cmaras ar-equivalente ou tecido-equivalente (29,
30). Por isto, uma fonte calibrada
para um dado radionucldeo no
pode ser empregada para determinar a intensidade de uma fonte
de outro radionucldeo. Para
cmaras tipo dedal sabe-se que o
fator de calibrao tambm pode
variar com a energia dos ftons.
Eficincia de Coleo de
Cargas: recomendado que a
eficincia de coleo de cargas seja
superior ao 99% para cmaras tipo
poo comerciais e fontes de braquiterapia convencionais. Isto deve ser
verificado usando a fonte de maior
intensidade que se pretende calibrar.
Para determinar esta eficincia podese empregar o mtodo de 2 ou mais
voltagens de polarizao (79) (ver
Apndice H), levando em conta que
estas so fontes de radiao
contnua. Em algumas ocasies,
pode ser necessrio o uso de fatores
de correo por perdas de recombinao, sobretudo na calibrao de
fontes de Alta Taxa com cmaras tipo
poo.
Dependncia
com
o
Encapsulamento: Como as cmaras tipo poo tm uma geometria
aproximadamente 4p, sua sensibilidade depende da anisotropia da
fonte (77). Por isto, uma fonte calibrada com um certo encapsulamento, no ser adequada para
determinar a intensidade de outra
do mesmo radionucldeo, mas com
diferente encapsulamento.
I.2.2. Redundncia
Dependncia Geomtrica:
Devido anisotropia de dose ao
redor das fontes, a orientao
relativa do eixo da fonte impor-
radionucldeo;
um calibrador padro, uma
fonte de referncia de meia vida
longa e um segundo calibrador
(preferivelmente de desenho
diferente do padro);
um calibrador, uma fonte de
referncia de meia vida longa e o
certificado de especificao da fonte
dado pelo fabricante.
60
calibrao.
3. Empregar as fontes padres
para calibrar outras fontes similares
(rastreabilidade secundria). A
calibrao pode ser efetuada por
substituio, garantindo a mesma
geometria de medida na cmara
tanto para a fonte padro como
para a fonte a calibrar. Ainda que
esta tcnica minimize o risco de falha
da cmara, aconselhvel predizer
a intensidade da fonte padro a
partir de medidas prvias e comparar
o resultado pressuposto com o
medido realmente. A presena de
discrepncias significativas pode
sugerir o mal funcionamento do
equipamento.
Fontes de T1/2 Curta (192Ir,
125
I, etc.):
198
Au,
DE
b) Tomada de medidas
c) Realizao dos clculos
d) Comparao de resultados com a instituio
e) Soluo das discrepncias
f) Resumo das entrevistas
e de resultados
3 . Preparao do relatrio
final
4 . Anlise da resposta da
instituio
5 . Arquivo dos dados
1) Sistemas de dosimetria
a) Certificados de calibrao dos equipamentos de dosimetria.
b) Dados da ltima intercomparao interna.
2)
campos.
Feixes de ftons
a) Tabelas de fatores de
3) Feixes de eltrons
a) Taxa de dose para cada
cone ou campo.
b) Dados de E0, dmax, d50,
148
alcance.
c) Dados de percentual de
dose no eixo central.
d) Dados de clculo de
dose diferentes DFSs.
e) Fatores usados na
calibrao dos feixes de eltrons.
4) Braquiterapia
a) Inventrio das fontes
de braquiterapia e seus certificados
do fabricante e/ou os testes de
calibrao da instituio).
b) Certificados dos equipamentos de alta taxa (HDR).
c) Fatores usados no
clculo do decaimento de fontes
radioativas.
d) Descrio dos aplicadores.
5) Planejamento do tratamento
a) Dados sobre o sistema
de planejamento usado pela
instituio, manuais e/ou computadorizados.
b) Procedimentos especiais.
c) Descrio do procedimento.
d) Fatores prprios do
procedimento.
Em geral, as discrepncias
entre as medidas realizadas pelo
auditor e os dados da instituio no
devem superar as tolerncias
especificadas neste documento para
cada teste em questo.
As medidas a realizar devem
ser seletivas porm cobrindo todos
os aspectos dos equipamentos, tanto
mecnicos como dosimtricos. Nos
casos de suspeita de discrepncias
mais gerais deve-se fazer uma
extenso das medidas, por exemplo,
ao encontrar um par de fontes de
braquiterapia com discrepncias
significativas deve-se estender as
medidas outras fontes.
O programa integral de
garantia da qualidade deve ser
auditado quanto a seus detalhes
administrativos, verificando-se se os
manuais de procedimentos, a
documentao dos resultados, as
pessoas responsveis, os sistemas de
advertncias e as aes corretivas
existem e funcionam.
C R IT R IO
O s d e ta lh e s a d m in is tra tiv o s d o P ro g ra m a d e G Q
M a n u a is d e G Q
D o c u m e n ta o d e re s u lta d o s
A e s c o rre tiv a s
S is te m a d e a d v e rt n c ia s
C a d e ia h ie r rq u ic a p a ra re la t rio d e
p ro b le m a s
E q u ip a m e n to s d e T e le te ra p ia
M e c n ic o s
Is o c e n tro m e c n ic o
P o si o d o s la s e rs
C o in c id n c ia d e c a m p o lu m in o s o e ra d ia o
In d ic a d o re s d e ta m a n h o d e c a m p o s
T e l m e tro
D o s im tr ic o s
D o s e a d m in is tra d a a o tu m o r
D o s e d e re fe r n c ia
F a to re s d e c a m p o
D o s e e m p ro fu n d id a d e
E rro d o te m p o riz a d o r
F a to re s d e tra n s m is s o d e filtro s e b a n d e ja s
F a to re s d e c o n e p a ra e l tro n s
F a to re s p a ra d ife re n te D F S p a ra e l tro n s
S im e tria e P la n u ra d o fe ix e
M e d id a s d e d o s e e m c o n d i e s fo ra d a
re fe r n c ia
A s p e c to s d e s e g u r a n a
B ra q u ite ra p ia
D o s im tr ic o s :
D o s e a d m in is tra d a
In te n s id a d e d e fo n te s
F o n te s :
In v e n t rio
T e ste s d e in te g rid a d e
A p lic a d o r e s :
In te g rid a d e
A u to - ra d io g ra fia d e fo n te s e s im u la d o re s
S is te m a s d e c a r re g a m e n to r e m o to : (a d ic io n a is )
C o lo c a o d e fo n te s
T e m p o riz a d o r
S is te m a s d e p la n e ja m e n to
A lg o ritm o s
C o n s ist n c ia g r fic a d e d a d o s
d o s im tric o s
T ra n s fe r n c ia g r fic a d e d a d o s
a n a t m ic o s
S o lu o d e c a so s d e re fe r n c ia
D isp o n v e is
D isp o n v e is e a tu a liz a d o s
D isp o n v e is e a tu a liz a d a s
D isp o n v e l e a tu a liz a d o
D isp o n v e l e a tu a liz a d a
3%
3 mm
3 m m p o r c a d a la d o
3 m m p o r c a d a la d o
3 mm
5%
3%
2%
3 % (f to n s ); 3 m m
(e l tro n s )
3%
2%
3%
3%
3%
4%
D isp o s itiv o s fu n c io n a n d o
15%
5%
D isp o n v e l e a tu a liz a d o
R e g is tra d o s
R e g is tra d a
2 mm
2 mm
2%
C o m p re e n s v e is
2% ou 2 m m
2 mm
5%
E q u ip a m e n to s d e d o sim e tria
In te rc o m p a ra o d e d ife re n te s d o s m e tro s
C o m p a ra o d e a c e s s rio s d e m e d id a
3%
3%
Apndice K: Glossrio
Performance Characteristics:
caractersticas funcionais
Commissioning: comissionamento
Dosimetrist: tcnico dosimetrista
Therapist: terapista; tcnico radioterapeuta; tcnico radiofsico
Baseline perfomance: comportamento no estado de referncia
Output: rendimento, taxa de dose
absorvida [DW,dmax]
Beam flatness: planura ou uniformidade do perfil do feixe
Plaque therapy: terapia usando
placas com fontes seladas
Ribbons: cintas de fontes; cadeias
de fontes, tiras de fontes seladas
Air-Kerma Strength: intensidade
de Kerma no ar [SK]
Reference Air Kerma Rate: taxa
de referncia de Kerma no ar [Kr]
Re-entrant
chamber;
Well
chamber type: cmara de ionizao
de tipo poo
HDR High Dose Rate: Alta Taxa de
Dose (ATD)
LDR Low Dose Rate: Baixa Taxa de
Dose (LTD)
Dummy: simuladores de fontes em
braquiterapia
Venting: comunicao atmosfrica
da cavidade da cmara
Remote Afterloader: equipamento
de braquiterapia de carregamento
por controle remoto automtico
Timer: temporizador;marcador de
tempo
Test cases: casos tpicos ou de
referncia, tipificados
Beam analyzer: analisador do feixe,
fantoma rastreador automatizado,
sistema automatizado de aquisio
de dados do feixe
Beams-eye-view (BEV): Projeo
Visual do Feixe (PVH)
Portal image: imagem de localizao ou verificao empregando o
feixe de radiao do equipamento
de teleterapia com o paciente em
posio de tratamento
SSD Source Surface Distance:
Distncia Fonte-Superfcie (DFS),
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COLABORADORES E REDATORES DO
DOCUMENTO ORIGINAL
Aguirre, J. F.
Centro Fsico Radiolgico, M.D.
Anderson Hospital, Houston, EUA
Alfonso-Laguardia, R.
Instituto Nacional de Oncologia e
Radiobiologia (INOR), Havana,
Cuba
Andreo, P.
Agncia Internacional de Energia
Atmica
Brunetto, M.
FaMAF (UNC) Centro Mdico
Dean Funes, Crdoba, Argentina
Marenco-Ziga, H.
Hospital Mxico, So Jos, Costa
Rica
Gutt, F.
Instituto Venezuelano de
Investigaes Cientficas, LSCD,
Caracas, Venezuela
Torres-Caldern, A.
Hospital Sculo XXI, Cidade do
Mxico, Mxico
159
AGRADECIMENTOS
A AIEA deseja expressar o
reconhecimento que merecem as
valiosas sugestes e crticas feitas a
este documento por J. Gultresa
(Centro de Dosimetria, Barcelona,
Espanha); J. L. Alonso, J. L. Morales,
A. de la Fuente e G. Trujillo (INOR);
C. E. de Almeida (Laboratrio de
Cincias Radilgicas, Rio de Janeiro,
Brasil); M. C. Lizuan (Instituto
Catalo de Oncologia, Barcelona,
Espanha; I. Silvestre, J. A. Morales e
M. Bernal (Hospital H. Amejeiras,
Havana, Cuba); e A. Brosed (CIEMAT,
Madri, Espanha).
160
TRADUO E REVISO
Ricardo R. Villa-Forte
Instituto Nacional de Cncer
Andr F. Novaes de Almeida
Instituto Nacional de Cncer
Gisele Pereira
Hospital A. C. Camargo
Edna A. da Cruz
Hospital A. C. Camargo
Silvana C. de Oliveira
Hospital A. C. Camargo
Francisco Contreiras
Hospital A. C. Camargo
Cludio H. Sibata
Case Western Reserve University - USA
Mariella Santos de Affonseca
Instituto Nacional de Cncer
161
162