Anda di halaman 1dari 4

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Tempat/ tanggal lahir
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
No RM

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. D
76 Tahun
Perempuan
Islam
Subang, 1 Januari 1939
Sunda
SLTA
Ibu Rumah Tangga
Cipaku RT 26 RW 07 Kel. Sumurbarang Kec. Cigobo
22 Oktober 2015
4895

ANAMNESA (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)


Keluhan Utama
: Penurunan penglihatan mata kiri
Keluhan Tambahan
: Pandangan terbatas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan mata kiri buram yang
dirasakan sejak 2 tahun setelah dilakukan operasi katarak pada kedua matanya di Rumah
Sakit Bandung. Pasien melakukan kontrol ke poli mata RSUD Subang. Keluhan juga
disertai dengan pandangan yang terbatas untuk melihat sekitar pada mata kiri yang
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pasien juga mengaku bila melihat lampu seperti
melihat lingkaran berwarna-warni. Keluhan seperti mata terasa mengganjal pada mata kiri
dan nyeri kepala yang menjalar dari mata ke dahi kadang dirasakan pasien. Pasien pernah
mengkonsumsi obat atau jamu-jamuan untuk pegal-pegal tapi tidak terlalu sering.
Keluhan mata merah tidak dirasakan pasien. Keluhan pusing, mual dan muntah tidak
dirasakan pasien. Keluhan buram yang dirasakan seperti terhalang asap putih dan silau
apabila terkena sinar matahari atau melihat cahaya terang juga tidak dirasakan pasien.
Keluhan berupa penglihatan yang memburuk menjelang sore hari disangkal pasien. Pasien
juga belum pernah menggunakan kaca mata selama ini. Riwayat DM dan Hipertensi
disangkal pasien.
Keluhan mata kanan tidak terlalu dirasakan karena pasien masih bisa melihat dan
menggunakan mata kanannya..

Riwayat Penyakit Dahulu


:
- Riwayat katarak ODS dan melakukan operasi katarak ODS
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
1


III.

PEMERIKSAAN FISIK
A.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga


- Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Tanda Vital
:
o Tekanan Darah
o Nadi
o Suhu
o Frekuensi Napas
o Berat Badan
o Kepala
o Mata

Tampak sakit sedang


Compos mentis
:
:
:
:
:
:
:

140/100 mmHg
80 x/ menit
Afebris
20 x/ menit
45 Kg (menurut OS)
Normocephal
(Lihat Status Oftalmologi)

STATUS OFTALMOLOGI
OD
Gerakan bola mata baik

OS
Posisi / Hirschberg

Gerakan bola mata baik


kesegala arah

kesegala arah
Ortotropia
6/18

1/300

PH 6/15

Visus Dasar

Tinggi perpalpasi

TIO

Tinggi perpalpasi

4/10gr = 43,4 mmHg

SCHIOTZ
Palpebra Superior &

4/10gr = 43,4 mmHg

Tenang

Tenang

Inferior
Konjungtiva Tarsal

Tenang

Tenang

Superior & Inferior

Tenang

Konjungtiva Bulbi

Tenang

Tenang

Tenang

Arkus Senilis (+)

Kornea

Arkus Senilis (+)

Sedang, flare (-)

Bilik Mata Depan

Sedang, flare (-)

Bentuk bulat regular

Bentuk bulat regular

Refleks cahaya +/+


Tenang

Pupil
Iris

Refleks cahaya +/+


Tenang

Pseudofakia (+)

Lensa

Pseudofakia (+)

(+)

Fundus Refleks

(+)

Lapang Padang : Menurun dibandingkan pemeriksa ODS


Slit Lamp : Didapatkan lensa pseudofakia ODS
TIO ( 22 Oktober 2015 )
OD = 4/10 = 43,3 mmHg
OS = 4/10 = 43,3 mmHg
Funduskopi Posterior : 1. Papil edema (+) cup : disk ratio 0,6 OD dan 0,9 OS
2. Arteri : Vena (2:3) ODS
3. Makula berwarna orange ODS

RESUME
Pasien datang ke poli mata RSUD Subang dengan keluhan penurunan penglihatan
buram pada mata kiri yang dirasakan sejak 2 tahun post operasi katarak ODS di RS Cicendo
Bandung. Keluhan disertai penurunan jarak lapang pandang dan melihat bayangan lingkaran
berwarna-warni jika melihat lampu halo. Pasien juga mengaku pada matanya terasa seperti
mengganjal. Riwayat minum jamu-jamuan diakui tapi tidak sering.
Pada status ophtalmologi didapatkan visus OD : 6/18 PH: 6/15, OS : 1/300. Pada
palpasi bola mata didapatkan hasil tinggi perpalpasi. Pada kornea terdapat arkus senilis ODS
(+), COA sedang, pada pupil Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+) menurun. Pada
3

lensa didapatkan pseudofakia ODS (+) dan fundus reflex (+). Pada pemeriksaan lapang
pandang didapatkan menurun ODS dibanding pemeriksa dan pada slit lamp terdapat
pseudofakia ODS.
Pada funduskopi didapatkan hasil : 1. Papil edeme (+) cup : disk ratio 0,6 OD dan 0,9 OS
2. Arteri : Vena (2:3) ODS
3. Makula berwarna orange ODS

V.
VI.

VII.

DIAGNOSA KERJA
- Pseudofakia ODS + Glaukoma primer kronik sudut terbuka ODS + RAPD ODS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Gonioscopy
- Perimetri
- USG mata
PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Timolol Maleat topikal 0,5% 2x1 ODS
- Pilocarpin topical 4x1 ODS
- Tab. Asetazolamide 250 mg 3x1 (PO)
- Tab. KSR 1x1 (PO)
2. Non Medikamentosa
- Edukasi mengenai penyakit, komplikasi dan terapi yang akan diberikan
3. Saran :
- Lakukan trabekulotomy dan laser trabekuloplasty ODS
- Minum obat hanya yang diresepkan dokter secara teratur dan habiskan
- Kontrol ke poli mata teratur evaluasi penyakit

VIII. PROGNOSIS
ODS :
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
Ad Cosmeticam

:
:
:
:

ad malam
ad malam
ad malam
dubia ad bonam