LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
Oleh :
RIZKIA FELISANNY PICAL
0806418431
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2008
A. Pengertian
Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan
pada peredaran darah di otak (Black, 1997)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C.
Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya
penyebab selain daripada gangguan vascular
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1.

Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2.

Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian
jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat
B. Anatomi Peredaran Darah Otak
Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian
tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut.
Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria
vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus
Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak.
Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris.
Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di
dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan
otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.
Sistem Karotis
Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna
juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah
hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior,
a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3

Sistem Vertebrobasiler
Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi
batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial.
Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior.1,3
C. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).
Trombus yang lepas dan
2.

menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.

Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50
% dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi
trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan
sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung.
Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase,
bakteri, benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

D. Factor resiko
Obesitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli, diabetes mellitus,
penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner,
gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri
3. Pungsi Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000)

F. Gejala Klinik
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit
neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi
dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor
serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya
daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.
Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada
waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas.
Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal.
Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem
karotis menyebabkan :
1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia
3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
4. Ganguan sensorik
Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :
1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital
2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak
3. Gangguan motorik
4. Gnggguan koordinasi
5. Drop attack
6. Gangguan sensorik
7. Gangguan kesadaran
Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan
lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.
Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic
posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila
disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3
Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus,
gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.
Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi,
gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk
Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur,
suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada
tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ),
polisitemia.Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minumData Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural Data Subyektif:

 Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis,
menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /
kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien

Nama

NPM

Mahasiswa :
Ruang
:
No. M.R
No
1.

:
Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan

Setelah

serebral b/d interupsi aliran

keperawatan, pasien akan :

darahm gangguan oklusif,

Tujuan / sasaran
x 24 jam pemberian asuhan

Mempertahankan tingkat

Intervensi
MANDIRI
Menentukan faktor-faktor
yang berhubungan dengan

hemoragi, vasospasme serevral

kesadaran biasanya atau membaik,

kejadian / penyebab khusus selam

dan edema serebral

fungsi kognitif dan motorik sensori.

koma / penurunan perfusi serebr

Menunjukkan TTV stabil

DS :
-

Defisit sensori, bahasam

intektual dan emosi.

DO :
-

dan tak ada tanda-tanda peningkatan

TIK

dan potensial terjadinya

peningkatan TIK.
Memantau dan mencatat

status neurologis sesering mungk

Perubahan tingkat

kesadaran, kehilangan

dan bandingkan dengan keadaan

normal atau standar

memori
-

Perubahan TTV

Gelisah

Pantau TTV, Seperti : adan

hipertensi, frekuensi dan irama
jantung, auskultasi adanya
murmur, catat pola irama dari
pernapasan.

Evaluasi pupil, catat ukura

bentuk, kesamaan, dan reaksinya

terhadap cahaya.

Catat perubahan dalam

penglihatan seperti adanya
kebutaan, gangguan lapang
pandang dan persepsi.

Letakkan kepala dengan

posisi agak ditinggikan dan dala

posisi anatomis.
Pertahankan keadaan tirah

baring, ciptakan lingkungan yan

tenang, batasi pengunjung atau
aktivitas klien sesuai indikasi.

Cegah terjadinya mengeda

saat defekasi
KOLABORASI
Memberikan oksigen
sesuai indikasi]

Memantau pemeriksaa
laboratorium sesuai indikasi,
seperti masa protrombin, kadar
dilantin
Kerusakan mobilitas fisik b.d

2.

keterlibatan neuromuskuler,

Setelah

kelemahan, parestesia, flaksid/

keperawatan, pasien akan :

paralysis hipotonik, paralysis

spastis. Kerusakan perceptual /
kognitif.
DS:
-

Klien enggan untuk

bergerak

DO :
-

Mempertahankan posisi
optimal dari fungsi
Mempertahankan atau

Mandiri

Mengkaji kemampuan
secara fungsional / luasnya

kerusakan awal dengan cara yan

meningkatkan kekuatan dan fungsi

benar. Klasifikasikan melalui ska

tubuh

0-4

Mempertahankan
integritas kulit

Penurunan kemampuan
untuk bergerak

x 24 jam pemberian asuhan

Keterbatasan rentang gerak

Ubah posisi minimal

setiap 2 jam (telentang, miring)
dan sebagainya
Melakukan latihan gerak
aktif dan pasif pada semua pada
saat masuk. Menganjurkan

melakukan latihan seperti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola

karet, melebarkan jari-jari dan
telapak tangan
Gunakan penyangga

lengan ketika pasien berada dala

posisi tegak

Tinggikan tangan dan

kepala

Kolaborasi
Memberikan tempat

tidur dengan matras bulat sesuai

indikasi

Kerusakan komunikasi verbal b.d

Konsultasikan dengan

kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuskular,

ahli fisioterapi secara aktif, latih

kehilangan tonus,

resistif dan ambulasi pasien.

kelemahan/kelelahan umum.

Setelah

x 24 jam pemberian asuhan

keperawatan, pasien akan :

Mengindikasikan
3.

pemahaman tentang masalah

komunikasi
Menerima pesan-pesan
melalui metode-metode alternatif
Memperlihatkan peningkatan
kemampuan untuk mengerti

Mandiri

Mengkaji tipe/ derajat

disfungsi seperti pasien tidak
tampak memahami kata atau
mengalami kesulitan berbicara

atau membuat pengertian sendiri

Memperhatikan

kesalahan dalam komunikasi dan

berikan umpan balik

Meminta pasien untuk

mengikuti perintah sederhanan
ulangi dengan kata atau kalimat
sederhana
Menunjukkan objek dan
meminta pasien untuk
menyebutkan nama tersebut

Menganjurkan
pengunjung/orang terdekat

mempertahankan usahanya untu

berkomunikasi dengan pasien,
seperti membaca surat, diskusi

tentang hal-hal yang terjadi pada

keluarga.
Kolaborasi
Konsultasikan kepada ahli
terapi wicara

REFERENSI
Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care.
Philadelfia : WB. Saunders company
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran
EGC