Anda di halaman 1dari 381

Coordonatori

VICTOR
STOICA

VIOREL
SCRIPCARIU

Compendiu de specialiti
medico-chirurgicale
- Util pentru intrare n rezideniat -

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA


BUCURETI 2015

Coordonatori
Specialitai medicale: VICTOR STOICA
Specialitai chirurgicale: VIOREL SCRIPCARIU

ISBN: 978-973-708-8xx-x

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti


este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional din
Romnia privind stabilirea sistemului de credite de educaie medical continu, pe baza
cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i
normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de
acreditare a furnizorilor de educaie medical continu, Colegiul Medicilor din Romnia
acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA, BUCURETI CA
FURNIZOR EMC.

COLABORATORI
Doru Anastasiu

Andra Blnescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Maria Gabriela Aniei

Daniela Bedeleanu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Lucian Axente

Mdlina Berlea

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Medic primar pneumolog,


Doctorand
Institutul Regional de Oncologie Iai

Corin Badiu

Marius Biri

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Elisabeta Bdil

Alexandru Blidaru

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Ovidiu Alexandru Bjenaru

Miron Alexandru Bogdan

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Grigore Bicu

Eugen Boia

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Gheorghe Blan

Marioara Boia

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Cristian Ioan Bordea

Tudor Constantinescu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Sergiu Cazacu

Marius Coros

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Cosmin Clin

Irina Iuliana Costache

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Radu Cplneanu

Adrian Covic

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Adrian Streinu-Cercel

Ciprian Crian

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Anca Streinu-Cercel

Andrei Cucuianu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Paulina Ciurea

Isabel Dan

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Tudorel Ciurea

Alexandra Deleanu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin

Ioan M. Coman

Dan Deleanu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

UMF Victor Babe Timioara

Medic primar cardiolog


Doctor n medicin

Institutul de Urgen pentru


Boli cardiovasculare C.C.Iliescu Bucureti

Georgeta Diaconu

Nicolae Florescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Doina Dimulescu

Ctalina Arsenescu Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Mihaela Eugenia Dinc

Eugen Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Dan Dobreanu

Eugen Florin Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Horia Doran

Ion Georgescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin

Ciprian Du

Dan Ionu Gheonea

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Ovidiu Fabian

Carmen Ginghin

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Simona Fica

Bogdan Grigoriu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Cristina Florescu

Carmen Grigoriu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

UMF Craiova

Suzana Guberna

Silvia Lupu

Medic specialist cardiolog,


Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Claudia Hagiu

Sorin C. Man

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Constantin Ilie

Oana Mrginean

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Daniela Ionescu

Sorina Martin

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Ruxandra Ionescu

Gabriel Mircescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Hortensia Ioni

George Mitroi

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Ioana Ioni

Eugen Moa

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Gabriela Jimborean

Maria Moa

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Fulger Lazr

Andrei-Alexandru Muntean
Medic rezident pneumologie,

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Valentin Muntean

Dan Pscu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Flaviu Murean

Traian Ptracu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Roxana Edmee Mustafa

tefan Ptracu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar

Rodica Muetescu

Gheorghe Peltecu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mimi Niu

Antoniu Octavian Petri

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Galafteon Oltean

Doina Anca Pleca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mihai Olteanu

Mihai Pleca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Daniela Opri

Ctlina Poian

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Stelian Pantea

Monica Pop

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Doctor n medicin

UMF Craiova

Tudor Sorin Pop

Laureniu Simion

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Bogdan A. Popescu

Crina Sinescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mihai Radu Popescu

Voichia Srbu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Mihaela Radu

Ioan Sporea

Medic resident obstetrica-ginecologie


Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Horia Roianu

Florin Stamatian

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

tefan Dumitrache-Rujinski

Maria Stamatin

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Oana Sndulescu

Cristian Sttescu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Ioana Sulescu

Victor Stoica

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Viorel Scripcariu

Claudiu Stoicescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Dan N. Straja

Alin Vasilscu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Lelia Strmbu

Drago Vinereanu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Adela erban

Vlad Vintil

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Margit erban

Radu Vldreanu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Marcel Tanu

Dan tefan Vlduiu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Eugen Trcoveanu

Sorin Ioan Zaharie

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Raluca Trifnescu

Ancua Zazgyva

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Medic specialist ortopedie-traumatologie


Doctor n medicin
Spitalul Clinic Judeean Mure

Cristian Udroiu
Medic primar cardiolog,
Doctor n medicin
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

CUPRINS
Volumul 2
CAPITOLUL IX PEDIATRIE ...................................................................................... 553
Coordonator: Doina Anca Pleca
29. CONVULSIILE LA COPIL ................................................................................................... 553
Georgeta Diaconu
30. INFECIILE DE CI AERIENE SUPERIOARE LA COPIL .......................................... 569
Oana Mrginean
31. NUTRIIA I ALIMENTAIA. BOLILE CARENIALE
31.1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE ........................ 585
Marioara Boia
31.2. MALNUTRIIA .................................................................................................... 591
Marioara Boia
31.3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL .......................................................... 599
Constantin Ilie
31.4. ANEMIA FERIPRIV .......................................................................................... 605
Marioara Boia
32. INFECIILE PERINATALE ................................................................................................. 611
Sorin C. Man

CAPITOLUL X NEUROLOGIE................................................................................... 623


Coordonator: Ovidiu Alexandru Bjenaru
33. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE .................................................................. 623
Ovidiu Alexandru Bjenaru

CAPITOLUL XI REUMATOLOGIE........................................................................... 655


Coordonator: Ruxandra Ionescu
34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE ......................................................... 655
34.1. POLIARTRITA REUMATOID ....................................................................... 655
Andra Blnescu
34.2. SPONDILITA ANCHILOZANT I SPONDILOARTRITELE .................... 675
Daniela Opri
34.3. ARTRITA PSORIAZIC ..................................................................................... 687
Paulina Ciurea
35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ................................................................................ 697
Ioana Sulescu, Ruxandra Ionescu

CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERAL ............................................................ 711


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
36. APENDICITA ACUT ........................................................................................................... 711
Lazar Fulger, Stelian Pantea
37. LITIAZA BILIAR ................................................................................................................ 715
37.1. LITIAZA VEZICULEI BILIARE ........................................................................ 715
Traian Ptracu, Horia Doran
37.2. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE ........................................................... 723
Dan N. Straja, Simion Laureniu
38. PANCREATITA ACUT ....................................................................................................... 731
Valentin Muntean
39. PERITONITELE ..................................................................................................................... 747
Ion Georgescu, Eugen Georgescu, tefan Ptracu
40. OCLUZIILE INTESTINALE ................................................................................................. 759
Eugen Trcoveanu, Viorel Scripcariu, Alin Vasilescu
41. HEMORAGIILE DIGESTIVE .............................................................................................. 769
Marius Coros
42. CANCERUL COLORECTAL ................................................................................................ 791
Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Aniei
43. CANCERUL GASTRIC ......................................................................................................... 801
Fulger Lazr, Ciprian Du
44. CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 811

Alexandru Blidaru, Cristian I. Bordea, Mihai Pleca, Mihaela Radu


45. TRAUMATISMELE TORACICE I ABDOMINALE ....................................................... 823
Valentin Muntean, Ovidiu Fabian, Flaviu Murean

CAPITOLUL XIII UROLOGIE ................................................................................... 849


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
46. LITIAZA URINAR ............................................................................................................... 849
George Mitroi

CAPITOLUL XIV ORTOPEDIE .................................................................................. 861


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
47. FRACTURILE OASELOR LUNGI GENERALITI ................................................... 861
Tudor Sorin Pop, Ancua Zazgyva

CAPITOLUL XV OBSTETRIC-GINECOLOGIE .................................................. 881


Coordonatori: Radu Vldreanu, Doru Anastasiu
48. CONSULTAIA PRENATAL, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SARCIN
48.1. CONSULTAIA PRENATAL .................................................................................. 881
Doru Anastasiu
48.2. SFATUL GENETIC ............................................................................................... 886
Marius Biri, Ciprian Crian, Dan Pscu
48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCIN .......................................................................... 891
Dan Pscu

49. CANCERUL DE COL UTERIN I TUMORILE BENIGNE GENITAL ......................... 897


49.1. PATOLOGIA PRENEOPLAZIC I NEOPLAZIC
A COLULUI UTERIN............................................................................................ 897
Gheorghe Peltecu
49.2. PATOLOGIA TUMORAL UTERINA BENIGN .......................................... 905
Radu Vldreanu
50. INFECIILE GENITALE LA FEMEI ................................................................................. 915
Florin Stamatian

CAPITOLUL

PEDIATRIE
29. CONVULSIILE LA COPIL
Georgeta Diaconu
Convulsiile ocup la copil un loc important n patologia neurologic att prin incidena
crescut ct i prin dramatismul manifestrilor. Crizele convulsive pot afecta copiii de toate vrstele
ridicnd probleme legate de etiologie, tratament i prognostic.
Criza convulsiv este definit ca fiind un episod brusc i stereotip cu modificri n
activitatea motorie, comportamental, senzitivo-senzorial, emoional i deseori a contienei,
datorat unei descrcri electro-chimice anormale la nivel cerebral.
Aspectul clinic al convulsiilor depinde de gradul de maturare al SNC, spectrul
manifestrilor clinice fiind foarte variat. Apariia crizei convulsive implic o depolarizare haotic a
neuronilor cerebrali i propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin extinse din creier
care pot avea corespondent att clinic ct i electroencefalografic (EEG).
Aceste manifestri paroxistice sunt reunite sub termenul generic de crize epileptice care
nu sunt sinonime cu epilepsia; ele pot reprezenta simptomul unei afeciuni generale, metabolice,
locale neurologice, etc. Crizele provocate de o patologie cerebral acut sau de cauze extracerebrale
ce apar la un individ normal ca rspuns la anumii factori declanatori sunt denumite ,,ocazionale
sau ,,accidentale, ca de exemplu convulsiile febrile, convulsiile ce survin la debutul unor
neuroinfecii, n anomaliile metabolice tranzitorii, intoxicaii.
Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie variat, definit de prezena crizelor
de natur sigur epileptic i de criteriul evolutiv, constituit din tendina acestora de a se repeta n
absena factorilor declanatori cunoscui la intervale variabile de timp.
Epidemiologie
Exist diverse statistici privind incidena i prevalena crizelor convulsive la copil.
Prevalena epilepsiilor n rndul populaiei pediatrice n Europa este estimat la 2.3-10.3
cazuri/1000 copii fiind relativ uniform n rile cu dezvoltare socio-economic similar.1,2
Incidena epilepsiilor la copii i adolesceni n rile dezvoltate variaz ntre 40-70 de
cazuri noi la 100,000 locuitori/an, atingnd valori de 100-190/100.000/an n rile n curs de
dezvoltare.3,4
Incidena variaz cu vrsta, astfel nct se apreciaz c aproximativ 60% din cazuri
debuteaz n primii 3 ani de via, mai mult de jumtate din copii (32,3%) prezentnd convulsii n
primul an de via.3,5
Incidena specific n funcie de sex arat o frecven mai mare la sexul masculin,
raportul M/F fiind de 1.1-1.7.6
Incidena specific n funcie de tipul crizei i etiologie raportat n literatura de
specialitate arat c n cele mai multe cazuri nou diagnosticate n primii 5 ani de via, epilepsia se
manifest prin crize cu debut generalizat. Dup aceast vrst crizele pariale complexe i cele
secundar generalizate reprezint de regul cele mai frecvente tipuri de crize epileptice circa 60%.5,6

553

Etiologia convulsiilor este de regul multifactorial, factorii genetici intricndu-se cu cei


dobndii n perioada ante-, peri- i postnatal, preponderena unora asupra altora determinnd
epilepsiile idiopatice sau simptomatice.
Clasificarea etiologic trebuie s in seama de ponderea cauzelor n raport cu vrsta
datorit particularitilor morfofuncionale i biochimice dependente de procesul de maturizare a
SNC. ntr-un numr mare de cazuri etiologia rmne neelucidat.
Factorii genetici implicai n peste 50% din totalul epilepsiilor joac un rol important n
determinarea fenotipului epileptic i au o valoare etiologic primar n sindroamele epileptice
idiopatice att pariale ct i generalizate.5,6
n perioada antenatal primul loc n etiologia crizelor epileptice este reprezentat de
malformaiile cortexului cerebral care sunt rezultatul tulburrilor de proliferare
(hemimegalencefalia), de migrare neuronal (heterotopii, lissencefalia) i de organizare cortical
anormal (polimicrogiria i schizencefalia, microdisgeneziile).7 Ali factori etiologici implicai sunt
infeciile intrauterine ale SNC (sindrom TORCH), factorii metabolici i toxici (erori nnscute de
metabolism, boli metabolice materne), malformaiile vasculare/hemoragiile cerebrale, anomaliile
cromosomiale, sindroamele neurocutanate (scleroza tuberoas Bourneville, neurofibromatoza tip I,
sindromul Sturge-Weber).5
n perioada perinatal principalele cauze sunt encefalopatia hipoxic-ischemic,
hemoragiile intracraniene, disfunciile metabolice tranzitorii (hipoglicemie, hipocalcemie,
hiponatremie), neuroinfeciile (encefalit herpetic, meningit purulent, abces cerebral).6
n perioada postnatal sunt implicate infeciile cerebro-meningiene, traumatismele
craniene, tumorile cerebrale, afeciunile endocrine/metabolice, vasculitele cerebrale, bolile
degenerative, scleroza temporal mezial, malformaiile arterio-venoase, factorii toxici.5
Semiologia crizelor epileptice la vrsta pediatric este marcat de particularitile
anatomo-biochimice ale creierului imatur, fiind influenate de procesul de cretere neuronal i glial,
de cel de difereniere celular i de mielinizarea sistemului nervos.9 Identificarea semiologiei
crizelor epileptice este deosebit de important deoarece ele pot reprezenta primul simptom de
suferin neurologic a copilului i pot influena negativ dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioar a
acestuia. n funcie de aspectul electro-clinic i n relaie cu etiologia, ILAE n 2010 clasific crizele
epileptice n crize generalizate, crize focale nsoite sau nu de modificarea strii de contien i
crize epileptice neclasificabile.10
Crizele epileptice generalizate (convulsivante i neconvulsivante) sunt cele n care
simptomatologia electro-clinic de la debut indic implicarea ambelor emisfere n procesul
paroxistic, contiena este tulburat cu sau fr manifestri motorii bilaterale, dar cu amnezia
retrograd a crizei.11
Crizele mioclonice se caracterizeaz prin secuse musculare masive, scurte, bilaterale
a membrelor i trunchiului nsoite sau nu de pierderea contienei. EEG evideniaz descrcri
generalizate de polivrf-und sincrone cu secusele musculare. Crizele mioclonice sunt ntlnite n
epilepsiile cu debut n perioada neonatal sau de sugar, epilepsiile mioclonice progresive, sindromul
Lennox-Gastaut (SLG), epilepsia mioclono-astatic (sindromul Doose), epilepsia mioclonic
juvenil (EMJ), epilepsia absen juvenil (EAJ).
Crizele tonice se caracterizeaz printr-o contracie muscular susinut, difuz,
nsoit de pierderea contienei i tulburri vegetative. EEG evideniaz ritm recrutant 10c/s. La
nou-nscut i sugar crizele tonice sunt generalizate i provoac extensia tonic a membrelor la care
se asociaz devierea privirii i apneea. Ele sunt cauzate de leziuni cerebrale structurale ca n
sindromul Ohtahara i mai puin de tulburri metabolice. La nou-nscuii prematuri sunt adesea
554

simptomul unei hemoragii intraventriculare. La copil crizele tonice axiale sunt ntlnite n SLG
fiind obligatorii pentru diagnostic i n epilepsiile generalizate simptomatice.
Crizele clonice se manifest prin contracii musculare ritmice, bilaterale, adesea
asimetrice cu durat variabil. EEG nregistreaz descrcri vrf-und i polivrf-und neregulate.
n perioada neonatal pot s apar crize clonice focale sau multifocale care au n general un substrat
lezional.
Crizele clonice multifocale se caracterizeaz prin contracii clonice migratorii n manier
dezordonat de la un membru la altul, fragmentare sau eratice. Ele reprezint corespondentul
neonatal al crizelor tonico-clonice generalizate i n general nsoesc tulburri cerebrale difuze i
grave, ca de exemplu encefalopatia hipoxic-ischemic. Sunt frecvente la nou-nscuii cu vrsta
gestaional sub 34 sptmni i au un prognostic nefavorabil.
Crizele clonice focale sunt caracterizate prin micri clonice neregulate, repetitive
localizate la un membru sau la un hemicorp; uneori migreaz foarte rapid simulnd o criz clonic
generalizat n care contiena este n general pstrat ns poate exista apnee. Prezena lor poate
indica un infarct cerebral sau o hemoragie intracerebral, pentru diagnostic fiind necesare explorri
neuroimagistice.
Crizele tonico-clonice (CGTC) debuteaz brusc prin pierderea contienei urmat de
faza tonic iniial n flexie ulterior n extensie, cu durat de 10-20 sec. nsoit de blocaj respirator i
tulburri vegetative (midriaz, cianoz, hipersecreie bronic, tahicardie, hipertensiune, etc). Faza
clonic (convulsivant) dureaz aproximativ 1 min. i se caracterizeaz prin secuse clonice care se
epuieaz progresiv concomitent cu regresia simptomelor vegetative. Faza postcritic cu durat
variabil, se caracterizeaz prin com, hipotonie muscular generalizat, prezena semnului
Babinski, relaxare sfincterian, respiraie stertoroas cu recuperarea progresiv a contienei. Faza
somnului postcritic este prezent numai n unele cazuri, poate dura cteva ore cu amnezia complet
a episodului critic. Crizele tonico-clonice pot fi prezente la copil n cadrul epilepsiei generalizate cu
crize tonico-clonice de trezire, epilepsia absen a copilului (EAC), EAJ, EMJ, SLG, epilepsiilor
generalizate simptomatice.
Crizele atonice pot avea durat de cteva secunde i se caracterizeaz prin pierderea
brusc a contienei i a tonusului muscular ceea ce antreneaz cderea pacientului. EEG
evideniaz descrcare generalizat, sincron de unde lente sinusoidale i de complexe vrf-und
(CVU). Crizele atonice sunt ntlnite n epilepsia mioclono-astatic, SLG.
Absenele tipice sunt reprezentate de suspendarea brusc a contienei, cu durat de 5
30 de sec. cu pstrarea tonusului muscular. Copilul i ntrerupe brusc activitatea, are privirea fix,
poate asocia midriaz, sialoree, paloare, relaxare sfincterian dup care i reia activitatea ntrerupt
cu amnezia total a crizei. n unele cazuri tulburarea contienei poate fi discret i se pot asocia
automatisme simple. EEG critic evideniaz paroxisme de CVU 3 c/s. generalizate, sincrone i
simetrice cu debut i sfrit brusc pe traseu de fond normal. Absenele tipice sunt ntlnite n
epilepsiile generalizate idiopatice (EAC, EAJ, EMJ).
Absenele atipice se caracterizeaz prin debut i sfrit progresiv al crizei manifestat
prin suspendarea strii de contien cu durat 20-60 de sec. i semne asociate importante. n raport
cu manifestrile asociate absenele atipice pot fi mioclonice, atonice, nsoite de automatisme,
hipertonice cu manifestri vegetative. EEG are aspect heterogen, evideniindu-se descrcri de
CVU neregulate, sub 3c/s, cu debut i sfrit lent pe traseu de fond anormal. Absenele atipice sunt
ntlnite n epilepsiile generalizate simptomatice ca de exemplu SLG.
Spasmele epileptice sunt contracii musculare masive i globale cu predominan
axial, neateptate, n general bilaterale i simetrice ale muchilor gtului, trunchiului i
555

extremitilor. Aspectul crizei depinde de intensitatea contraciei i de implicarea prevalent a


muchilor flexori sau extensori. Tipic spasmele epileptice sunt n ,,flexie determinnd flexia brusc
a capului, trunchiului i braelor cu extensia gambelor sau mai rar flexia gambelor i extensia
braelor. n realitate este vorba de mioclonii lente ce intereseaz musculatura striat (spasme
masive), urmate eventual de o faz tonic. Spasmele n ,,extensie determin extensia brusc a
gtului, trunchiului i braelor, sunt mai puin comune i rar reprezint unicul tip de convulsie.
Intensitatea spasmelor este variabil, uneori limitndu-se la o scurt cdere a capului, fixarea
privirii sau chiar numai plns inexplicabil. Cele dou tipuri de crize pot coexista, n
6-8%
12
spasmul este unilateral, adesea adversiv sau evident asimetric. Durata spasmelor n flexie este de
0,5-1 sec. i de 2-10 sec. pentru spasmele n extensie. Spasmele epileptice sunt n general
pluricotidiene i adesea se reunesc n salve de 5-10 i chiar mai multe crize, ce apar la trezire sau la
adormire i mult mai rar n timpul somnului lent. n momentul contraciei exist o scurt pierdere de
contien, respiraie neregulat, iar la sfritul salvei apar modificri vasomotorii, micri oculare
anormale, grimase, surs sau plns. Unele spasme nu sunt evidente clinic i sunt demonstrate doar
prin nregistrare EEG poligrafic. EEG critic relev o deprimare brusc a activitii bioelectrice
precedat eventual de o scurt descrcare de unde lente sau de vrfuri-unde lente. EEG intercritic
nregistreaz aspect de hipsaritmie clasic sau variante (hipsaritmie asimetric, asociat cu focar
iritativ sau ,,supression burst). Spasmele epileptice sunt ntlnite n sd. West, encefalopatia
mioclonic neonatal, SLG.6
Crizele pariale (focale sau locale) sunt cele la care semnele clinice i EEG iniiale
indic activarea unui sector neuronal limitat al unui emisfer cerebral i anume focarul epileptic. n
raport cu afectarea sau nu a strii de contien crizele pariale se clasific n pariale simple i
pariale cu semiologie complex. n evoluie criza parial simpl poate deveni parial complex i
ulterior secundar generalizat.
A. Crizele pariale simple (fr pierderea contienei) pot fi cu: 1. semiologie motorie:
focale jacksoniene, versive/adversive, posturale, afazice, fonatorii, inhibitorii somatice, operculare;
2. simptome somato-senzoriale sau senzoriale speciale: somatosenzitive jacksoniene, vizuale,
olfactive, gustative, vertiginoase; 3. simptome vegetative: senzaii epigastrice, paloare, roea,
hiperhidroz, piloerecie, midriaz; 4. simptome psihice: psihosenzoriale, cognitive, afective.8
B. Crizele pariale cu semiologie complex se manifest prin alterarea contienei cu
durat de 2-3 min. i amnezie postcritic. n majoritatea cazurilor se nsoesc de automatisme care
pot fi gestuale, orofaringiene, ambulatorii sau verbale. EEG intercritic evideniaz descrcri focale
de tip vrf-und, unde lente n regiunile temporale sau fronto-temporale.11
I. Manifestri epileptice n perioada neonatal
Convulsiile neonatale (CN) sunt definite ca tulburri paroxistice ce apar n primele 4
sptmni de via. Incidena CN este cuprins ntre 0.2-1.4%.13 Semiologic crizele neonatale pot fi
minore, clonice multifocale, clonice focale, tonice i mioclonice. La acelai pacient pot coexista
mai multe tipuri de crize. Cauzele CN sunt numeroase, cele mai frecvente fiind EHI, hemoragia
cerebral, neuroinfeciile, malformaiile cerebrale, bolile metabolice. Recunoaterea CN necesit
observaie clinic atent asociat nregistrrii EEG poligrafice. Prognosticul este sever deoarece
rata mortalitii este de peste 15%, a sechelelor neurologice de 35%, iar epilepsia secundar apare la
7-20% din cazuri.14
1. Hipocalcemia neonatal este o condiie n care calcemia este <7 mg%, poate fi precoce
cnd debuteaz n primele 24-48 de ore de via i se ntlnete n special la prematuri cu VG <35
sptmni i dismaturi sau poate fi tardiv cnd se manifest dup a 7-a zi de via la nou-nscuii la
556

termen alimentai exclusiv cu lapte de vac foarte bogat n fosfai sau cu lapte pulbere cu raport
Ca/P <1-1,5, fiind consecina unui hipoparatiroidism funcional.13 Clinic se caracterizeaz prin crize
focale sau multifocale care se repet la un nou-nscut contient i hiperactiv. Prezena unei
hipocalcemii cu hiperfosfatemie la un nou-nscut impune investigarea unui hiperparatiroidism
matern latent sau a sindromului DiGeorge. EEG relev aspect de criz electric. Crizele sunt
controlate de administrarea srurilor de calciu i au un prognostic bun.
2. Hipoglicemia neonatal este definit de valoarea glicemiei <30 mg% la nou-nscutul
la termen n primele 72 de ore i <40 mg% dup 72 de ore de via, iar la prematur i dismatur <20
mg%. Manifestrile clinice sunt nespecifice i includ: hiperexcitabilitate, tremurturi, apnee,
cianoz, tahipnee, dificulti de alimentaie, vrsturi, apatie, hipotonie, letargie, convulsii, com.
EEG interictal relev descrcri de unde lente n regiunile centrale.13 Tratamentul const n
administrarea unei doze de 8 mg glucoz/kg/minut folosind soluia 20% (0,04 ml/kg/minut) sau
15% (0,06 ml/kg/minut). Glicemia nu trebuie s depeasc 125 mg% (pericol de deshidratare); se
va ncepe precoce alimentaia oral i nu se va suspenda brusc aportul de glucoz i.v. Profilaxia
convulsiilor la nou-nscuii cu risc nalt de hipoglicemie const n administrarea de soluie
glucozat 10% (70 mg/kg/zi) i.v. sub controlul glicemiei.
3. Piridoxinodependena este o condiie rar, transmis AR i indus de activitatea
insuficient a decarboxilazei acidului glutamic necesar sintezei GABA. Crizele pot apare n orice
moment a perioadei neonatale (chiar intrauterin), uneori n copilria tardiv i pot fi de tip
mioclonic, clonic focal sau tonico-clonice generalizate. Se nsoesc de un comportament neurologic
particular i de modificri EEG intercritice cu bufee periodice de unde lente, polivrfuri
generalizate, activitate discontinu. Crizele sunt rezistente la terapia antiepileptic convenional;
administrarea de piridoxin i.v. 100 mg blocheaz activitatea epileptic clinic i normalizeaz EEG
n 10 minute. Nou-nscuii din mame tratate cu izoniazid pot avea convulsii sensibile la piridoxin
al cror debut se situeaz n a 3-a sptmn postnatal. Tratamentul const n introducerea n diet a
unui supliment zilnic de 2-30 mg/kg piridoxin pentru toat viaa.
4. Crizele neonatale benigne (sindromul convulsiilor din ziua a 5-a) debuteaz n primele
3-7 zile de via n absena oricrei perturbri metabolice sau neurologice. Durata perioadei
convulsive este de circa 20 ore, crizele de scurt durat sunt de tip clonic i mai rar apneice. EEG
intercritic evideniaz activitate de baz conservat i normal organizat n somn. Prognosticul este
favorabil att pentru dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioar ct i pentru absena riscului de
apariie a unei epilepsii ulterioare.13
5. Crizele neonatale familiale benigne se transmit autosomal dominant, gena fiind
localizat pe braul lung al cromozomului 20. Clinic se caracterizeaz prin crize generalizate cu
debut n prima sptmn de via la un nou-nscut ce prezint examen neurologic normal i
frecvent anamnez familial pozitiv pentru crize neonatale benigne. Aspectul EEG intercritic este
nespecific. Tratamentul const n utilizarea fenobarbitalului sau valproatului de sodiu. Prognosticul
este excelent cu dispariia crizelor dup vrsta de 6 sptmni. Dezvoltarea neuropsihic ulterioar a
copilului este obinuit normal.14
6. Encefalopatia mioclonic precoce (sindromul Aicardi) este o condiie grav de cauz
malformativ sau metabolic ce debuteaz precoce n prima sptmn de via. Clinic copilul
prezint mioclonii eratice, ce pot persista i n somn, crize focale motorii cu tulburri vegetative i
mioclonii masive sau spasme epileptice tonice ctre vrsta de 3-4 luni. Aspectul EEG este de
suppression burst. Prognosticul este grav decesul survenind n primul an de via.15
7. Encefalopatia epileptic infantil precoce (sindromul Ohtahara) se caracterizeaz
prin spasme tonice scurte, izolate sau n salve cu debut precoce, frecvent dup primele 10 zile de
557

via i pattern EEG de suppression burst. Substratul neuropatologic este reprezentat prevalent de
malformaii cerebrale sau tulburri metabolice. Medicaia antiepileptic (MAE) nu poate controla
crizele. Prognosticul este rezervat cu deces n perioada de sugar sau retard neuromotor sever cu
crize intratabile i evoluie spre sd. West i ulterior spre SLG. n 1976 Ohtahara propune termenul
de encefalopatie dependent de vrst, considernd c cele trei sindroame (Ohtahara, West i
Lennox-Gastaut) reprezint 3 stadii susccesive n maturaia procesului epileptic.15
II. Manifestri epileptice cu debut n perioada 1 lun3 ani
1. Epilepsia mioclonic benign a sugarului debuteaz dup vrsta de 4luni prin scurte
mioclonii spontane sau provocate de zgomot sau contact. Nu asociaz alte tipuri de crize cu
excepia unor crize febrile simple. EEG evideniaz vrf-und i polivrf-und generalizate rapid n
timpul crizei mioclonice. Prognosticul este bun cu rspuns excelent la terapia antiepileptic.16,17
2. Epilepsia mioclonic sever (sindromul Dravet) debuteaz n primul an de via la un
copil anterior normal adesea cu istoric familial pozitiv pentru epilepsie i crize febrile n
5318.
71% din cazuri. n peste 50% din cazuri prima criz este de tip clonic generalizat, are durat
prelungit i apare n context febril, bolnavul fiind diagnosticat iniial cu convulsii febrile (CF).14
Dup un interval variabil (8-90 zile) de la criza iniial febril, independent de tratamentul instituit,
reapar una sau mai multe recidive cu semiologie clonic, adesea unilaterale, fr deficit neurologic
postcritic. Ulterior apar alte tipuri de crize: clonice generalizate i/sau unilaterale genernd n 65%
din cazuri status epileptic; accese mioclonice masive sau parcelare, absene atipice; status epileptic
tip absen; crize pariale motorii sau cu semiologie complex.18 EEG relev aspect variabil n
funcie de tipul de criz. Prognosticul este sever cu deces n 18%, retard neuromotor i mental grav
n 60% din cazuri.16 Sensibilitatea la febr persist, statusul epileptic febril poate s apar n
adolescen. Tratamentul cu medicamente antiepileptice (MAE) este decepionant.
3. Sindromul West (SW) este cea mai frecvent i mai bine cunoscut encefalopatie
epileptic infantil cu debut n majoritatea cazurilor n primul an de via (4-7 luni). Se
caracterizeaz prin triada: spasme epileptice n flexie/extensie sau asimetrice, pluricotidiene, n
salve (la trezire sau adormire), hipsaritmie (sau variante) i oprire sau regres n dezvoltarea
neuropsihomotorie care poate fi primul simptom de boal (precede spasmele epileptice), fiind
compromise achiziiile statice, coordonarea motorie, prehensiunea voluntar i interesul fa de
mediu. Etiologic se disting o form idiopatic n care sindromul debuteaz la un copil normal
neurologic pn n acel moment i la care nu sunt demonstrabili factorii etiologici i nici leziuni
cerebrale neuroimagistic i o form simptomatic care poate avea cauze multiple fiind considerat
un rspuns al creierului imatur la diferite tipuri de leziuni.19 Aproape toate tipurile de malformaii
cerebrale structurale, sindroamele neurocutanate, neuroinfeciile, traumatismele, bolile metabolice,
stroke-ul i aberaiile cromozomiale se asociaz cu SW.20 EEG intercritic este reprezentat de
hipsaritmie - profund dezorganizare EEG cu prezena de vrfuri, vrfuri-und sau unde lente
polimorfe, ample (500 V), cu topografie variabil, asincron n cele dou emisfere n absena
ritmului de fond. n cazurile de SW simptomatice i n stadiile tardive apar variante de hipsaritmie:
hipsaritmie asimetric sau asociat cu focar iritativ sau aspect de suppression burst. Evoluia i
prognosticul n formele idiopatice de SW este favorabil cu regresia definitiv a sindromului,
elementele de prognostic favorabil fiind reprezentate de debutul spasmelor epileptice dup vrsta de
4 luni, traseu de hipsaritmie clasic, rspuns electroclinic rapid i stabil la tratament.19 n formele
simptomatice prognosticul este sever cu mortalitate 5-30% sau evoluie ctre alte sindroame
epileptice (epilepsie focal sau generalizat asociat cu retard mintal sever, SLG).21
558

4. Sindromul Lennox-Gastaut este o encefalopatie epileptic dependent de vrst cu


debut n peste 2/3 din cazuri ntre 2-7 ani, caracterizat de: crize epileptice polimorfe generalizate
(tonice, atone, absene atipice), uneori asociate i cu alte tipuri de crize (mioclonii, tonico-clonice,
pariale); pattern EEG reprezentat de vrfuri-unde lente difuze de 1-2.5 c/s n stare de veghe,
obinuit asincrone i descrcri de polivrfuri i ritmuri rapide de 10-20 c/s bilaterale i sincrone n
timpul somnului lent; ntrziere mintal frecvent asociat cu tulburri de comportament i/sau
personalitate i semne neurologice.22 Etiologia este variat, fiind implicai numeroi factori: EHI,
boli metabolice, encefalite, malformaii cerebrale structurale severe, hidrocefalie, scleroz
tuberoas, traumatisme i tumori cerebrale. n unele cazuri etiologia poate s rmn necunoscut.
Prognosticul este rezervat, mortalitatea survine n circa 4,5% din cazuri ca urmare a statusului
epileptic tonic; 80% din pacieni continu a avea crize, statusul epileptic tip absen i dozele
ridicate de MAE agravnd deficitul mintal.5 Principalii factori de risc pentru un prognostic grav sunt
caracterul simptomatic al sindromului (n special cnd survine dup un sindrom West), debut
precoce sub 3 ani, frecvena crescut a crizelor, durata prelungit a perioadelor de agravare, apariia
frecvent a statusului epileptic i prezena EEG a unei activiti de fond lente constante i a
anomaliilor focale.
5. Convulsiile febrile (CF) sunt prototipul crizelor epileptice ocazionale. CF este definit
ca o criz epileptic cu semiologie electroclinic variabil ce survine n cursul hiperpirexiei (peste
38.5 C) la un copil cu vrsta cuprins ntre 3 luni-5 ani n absena unei suferine cerebrale acute sau
a altor cauze definite i care nu a prezentat anterior convulsii afebrile. Clinic CF se mpart n:
a) CF simple sau benigne apar ntre 6 luni5 ani la creterea brusc a temperaturii peste
0
38.5 C; sunt unice n 24 de ore; se manifest prin crize tonico-clonice bilaterale, mai rar tonice sau
hipotonice i niciodat mioclonice, spasme epileptice sau absene; durata episodului este scurt (sub
15 min.); apar la copii normali, fr anomalii neurologice sau retard neuropsihic; nu sunt urmate de
deficit postcritic.
b) CF complexe sau complicate apar de obicei nainte de vrsta de 1 an; sunt unilaterale;
durata este mai mare de 15 min.; se repet de obicei n decursul unei zile; apar la copii cu anomalii
de dezvoltare psihomotorie; pot fi urmate de deficit postcritic (paralizie Todd). n majoritatea
cazurilor diagnosticul de CF nu constituie o problem, dar pentru diagnostic este necesar evaluarea
originii febrei i excluderea unei posibile crize simptomatice. Examenul LCR este indicat n
situaiile n care se suspecteaz un proces inflamator cerebral, n caz de CF complex i la copiii sub
18 luni. EEG nu este absolut necesar pentru diagnosticul CF, dar va fi efectuat n toate cazurile n
care la sfritul crizei copilul nu recupereaz complet starea de contiin. Riscul de recuren a CF
apare la 1/3 dintre copiii care au avut o CF i este cu att mai mare cu ct vrsta copilului este mai
mic. Riscul de epilepsie ulterioar variaz ntre 2-15% la copiii care au avut una sau mai multe
CF.23 Factorii de risc cei mai importani pentru dezvoltarea epilepsiei sunt CF complexe i prezena
disfunciilor neurologice. Riscul de sechele neuropsihice este sczut la copiii normal dezvoltai
neuropsihomotor anterior primei CF.
III. Sindroame epileptice cu debut la vrsta precolar
1. Epilepsia benign a copilului cu vrfuri centro-temporale reprezint 15-23% din
epilepsiile copilului i 3/4 din epilepsiile focale benigne. Etiologia este genetic, n majoritatea
cazurilor anamneza familial este pozitiv pentru acelai tip de crize/alte tipuri (CF, CGTC).
Debutul se situeaz ntre 3-13 ani (7-10 ani), mai ales la biei. Clinic n 70-80% din cazuri sunt
prezente crize focale de tip motor (hemifaciale, facio-brahiale, hemiconvulsive) i rar senzitivomotor,ce implic n general un hemifacies i orofaringele.24 Prezena paresteziilor unilaterale ce
559

intereseaz limba, buzele, gingiile este un element caracteristic. n majoritate cazurilor contiena
este pstrat pe durata crizei, dar cu incapacitatea de a vorbi (blocaj verbal). Crizele apar frecvent n
timpul somnului (20% la adormire, 35% n orele ce preced trezirea).14 EEG nregistreaz descrcri
de vrfuri/unde ascuite bifazice sau trifazice de amplitudine mare, n regiunea centro-temporal
tipic activate de somn. Explorrile neuroimagistice sunt negative. Prognosticul este bun, crizele sunt
controlate de MAE, dezvoltarea psihomotorie este normal.
2. Epilepsia absen a copilului reprezint 2-10% din epilepsiile copilului, avnd o
puternic predispoziie genetic, n 50% din cazuri exist anamnez familial pozitiv pentru
epilepsie. Crizele debuteaz ntre 4-10 ani, frecvent la sexul feminin, la un copil anterior normal
adesea n antecedente cu istoric de CF (30% din cazuri).14 Crizele survin spontan sau pot fi
favorizate de emoii, scderea ateniei, hipoglicemie i sunt de tip absene tipice (cteva sute/zi), pot
asocia fenomene vegetative, automatisme discrete, micri ale capului. EEG ictal descrcri de
CVU 3 c/s generalizate, simetrice, sincrone cu debut i sfrit brusc, pe un traseu de fond normal.
Hiperpneea i stimularea luminoas intermitent favorizeaz producerea crizelor. Prognosticul este
bun, crizele rspund la MAE n 75%cazuri, dar unii copii pot dezvolta CGTC la adolescen.5
IV. Sindroamele epileptice juvenile
1. Epilepsia absen juvenil debuteaz la pubertate la un adolescent normal.
Semiologic crizele tip absen din EAJ sunt asemntoare cu cele din EAC, dar frecvena lor este
mai mic avnd o apariie sporadic, mai puin de o criz/zi. Asocierea cu CGTC este frecvent i
pot preceda debutul absenelor mai frecvent dect n EAC. De asemenea, CGTC apar deseori la
trezirea din somn, frecvent pacienii prezentnd i mioclonii. Aspectul EEG este asemntor cu cel
din EAC, dar frecvent sunt prezente polivrfuri sau fragmentarea descrcrilor critice. Prognosticul
n EAJ este mai puin favorabil dect n EAC, crizele persistnd uneori pn la vrsta adult, n
special la trezire chiar dac terapia este adecvat.
2. Epilepsia mioclonic juvenil este o epilepsie generalizat idiopatic cu transmitere
genetic al crui debut este dependent de vrst, distribuia pe sexe fiind egal. EMJ debuteaz
obinuit n adolescena precoce cu un vrf de inciden ntre 13-15 ani. Tabloul clinic este dominat
de trei tipuri de crize al cror debut este dependent de vrst: mioclonice prezente la toi pacienii
frecvent la trezire, CGTC prezente la >90% din pacieni i absene tipice prezente la 1/3 din copii.
Factorii precipitani ai crizelor sunt privarea de somn, oboseala, alcool, droguri psihotrope, emoii
puternice, lumini sclipitoare(25). EEG ictal este caracterizat printr-un model rapid vrf-und de 4-6
c/s, precum i de complexe polivrf-und bilaterale, sincrone pe un traseu de fond normal. EMJ este
n general bine controlat de MAE, dar se caracterizeaz printr-o mare farmacodependen, dup
oprirea MAE nregistrndu-se recderi la 80% din pacieni.25
3. Epilepsia cu crize generalizate tonico-clonice de trezire (EGCTCT) este o epilepsie
generalizat idiopatic cu o important predispoziie genetic. Vrsta de debut a EGCTCT
nregistreaz o inciden maxim la pubertate, dar poate varia ntre 6-35 de ani. Semiologic crizele
sunt de tip CGTC, apar dup trezire sau n perioada de relaxare i pot asocia i alte tipuri de crize
generalizate, n special crize tip absen i mioclonice. EEG relev activitate de fond dezorganizat
cu prezena undelor lente i a descrcrilor de CVU generalizate sau de polivrf-und 4-6 c/s.
Anomaliile EEG din EGCTCT se caracterizeaz printr-o mare fotosensibilitate; hiperpneea crete
frecvena descrcrilor de tip iritativ, mai ales n cazurile care asociaz i crize minore. Prognosticul
EGCTCT este n general favorabil sub tratament, dar riscul de reapariie al crizelor dup reducerea
sau ntreruperea medicaiei este relativ mare.
560

V. Crizele epileptice din tumorile cerebrale. La vrsta copilriei i n adolescen


epilepsia este rar cauzat de tumori cerebrale; totui pot fi ntlnite crize focale datorate etiologiei
tumorale. Cele mai epileptogene sunt tumorile cerebrale cu ritm lent de evoluie i cu implicarea
precoce a regiunilor centrale i frontale. Semiologia crizelor n tumorile cerebrale este n principal
focal complex sau motorie cu sau fr generalizare secundar, n alte cazuri CGTC, absene
atipice, crize generalizate asimetrice. Frecvena episoadelor critice este variabil de la crize
cotidiene la crize sporadice. EEG la pacienii cu crize epileptice i tumori cerebrale poate releva
anomalii regionale i activitate epileptic focal la nivelul ariei tumorale, dar n unele cazuri poate fi
normal. Explorrile neuroimagistice, n principal IRM evideniaz prezena tumorii. Diagnosticul
precoce este important deoarece intervenia chirurgical mbuntete controlul crizelor i
comportamentul n majoritatea cazurilor.
Diagnosticul pozitiv al convulsiilor la copil este n principal bazat pe istoricul clinic i n
special pe descrierea evenimentului critic de ctre pacient cnd este posibil sau de anturaj.
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt anamneza familial pozitiv pentru epilepsie sau CF,
anamneza personal (suferina cerebral perinatal, istoricul de dezvoltare, aspectele privind
comportamentul), alte cauze precipitante din prima copilrie (traumatismele cerebrale, infeciile,
intoxicaiile, etc).
EEG este cea mai important investigaie neurofiziologic la copilul suspectat de crize
epileptice, avnd n vedere c epilepsia implic un diagnostic electroclinic. EEG ofer informaii ce
pot susine diagnosticul clinic cu identificarea tipului de criz generalizat sau focal i uneori a
sindromului epileptic, depisteaz leziunile epileptogenice posibile, monitorizeaz statusul epileptic,
permite stabilirea prognosticului, alegerea MAE specifice cu monitorizarea rspunsului la
tratament. nregistrarea EEG poligrafic (concomitent EKG, EMG, respiraie) poate stabili dac un
eveniment paroxistic este sau nu de natur epileptic. Tehnicile de activare sunt obligatorii n
nregistrarea EEG (hiperventilaia, stimularea luminoas intermitent, somnul). Video-EEG,
practicat n mod curent n laboratoarele de neurofiziologie, permite corelarea episodului critic cu
aspectul EEG fiind util n diferenierea crizelor epileptice de cele nonepileptice.
Examenele neuroimagistice sunt eseniale pentru un diagnostic corect la toi copiii cu
epilepsie, n special la cei cu crize pariale. IRM cerebral reprezint examenul neuroimagistic de
prim intenie deoarece are o sensibilitate mai mare dect examenul CT n identificarea unor leziuni
structurale cerebrale ca tulburrile de migrare neuronal, malformaiile arterio-venoase, tumorile
cerebrale, scleroza temporal mezial. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia
computerizat cu emisie de foton unic (SPECT) furnizeaz informaii suplimentare asupra
extinderii modificrilor metabolice i tulburrilor fluxului sanguin n regiunea cerebral asociat
crizelor.5 Examenul neuroimagistic trebuie repetat periodic dac exist suspiciunea unei tumori,
nrutirea condiiei neurologice sau cognitive a copilului, creterea frecvenei i severitii crizelor
sub MAE.12
Examenul oftalmologic. Modificrile sesizate la examenul FO pot fi edemul papilar
asociat leziunilor cerebrale focale; hemoragii retiniene n traumatismele cranio-cerebrale,
encefalopatie hipertensiv; pata ,,roie cireie n sialidoz, leucodistrofie metacromatic, boala
Tay-Sachs, Niemann-Pick; leziuni de coroidoretinopatie n toxoplasmoza congenital; facoame
retiniene n scleroza tuberoas Bourneville.
Evaluarea psihologic este important att pentru un diagnostic corect prin excluderea
crizelor de conversie ct i pentru aprecierea modificrilor de comportament induse de prezena
crizelor, efectelor MAE i consecinelor sociale ale epilepsiei ce afecteaz relaiile interpersonale.
561

Analizele de laborator hematologice, biochimice sanguine i urinare, cromatografia


urinar n cazul suspiciunii unor boli metabolice, teste toxicologice, monitorizare EKG, examen
LCR, investigaii virusologice, examen genetic, biopsie de piele, muchi i creier completeaz
investigaiile pentru diagnosticul etiologic al crizelor epileptice.
Diagnosticul diferenial va exclude fenomenele paroxistice nonepileptice: crizele anoxice,
tulburrile motorii i senzoriale nonepileptice, tulburrile de somn i crizele psihogene.
Sincopa caracterizat prin pierderea tranzitorie a contienei i tonusului muscular este
consecina unei insuficiene pasagere a irigaiei cerebrale. Cauzele declanatoare (emoii, durere
minor, fric, ortostatism prelungit, atmosfer nchis, etc.) sunt eseniale pentru diagnostic.
Sincopa apare ntotdeauna ziua, aproape constant n ortostatism fiind precedat de senzaii sugestive
ca: slbiciune, grea, jen epigastric, vedere nceoat. Pierderea tonusului muscular este
progresiv, cderea fiind lent; rareori poate fi brusc. n timpul atacului bolnavul prezint paloare,
transpiraii, puls periferic slab. Dac hipoxia se prelungete poate s urmeze un adevrat atac
epileptic (sincopa convulsivant). Revenirea este n general rapid cu lipsa fenomenelor postcritice.
Traseul EEG este normal.
Spasmul hohotului de plns se ntlnete la 4% din copiii sub vrsta de 5 ani. Formele
cianotice sunt constat provocate de fric, durere, frustrare. Copilul ncepe s plng n hohote ceea
ce antreneaz inspiraii superficiale cu fixarea toracelui n apnee, apariia cianozei, urmat de
pierderea contienei i uneori hipertonie cu opistotonus i chiar micri clonice. Traseul EEG este
normal. Formele palide numite i crize anoxice reflexe sunt mai puin frecvente (19%), adesea
factorii precipitani fiind traumatismele uoare. Pacientul prezint constant opistotonus, nistagmus
vertical i contracia membrelor. Prognosticul este bun, mai trziu pot s apar sincope, tulburri de
comportament, crize de mnie cu caracter conversiv.
Crizele psihogene sunt n particular frecvente la adolescen, dar pot apare i la vrste
de 4-6 ani, fiind cauzate de stri de anxietate acut. Pseudocrizele pot simula n particular crizele
generalizate tonico-clonice sau tonice. Diagnosticul este obinuit uor, difereniindu-se de crizele
adevrate prin multiple aspecte. Debuteaz cu senzaie de ameeal, cderea este lent, reflexele
sunt prezente, pleoapele opun rezisten la ncercarea de a le deschide, durata este mai mare, iar
dup criz bolnavul acuz diverse senzaii subiective. Nu se produc niciodat n somn i rar n
perioadele n care pacientul este singur. EEG critic i intercritic nu arat modificri. Tratamentul
implic psihoterapie i folosirea anxioliticelor.
Migrena n special cea complicat este caracterizat prin simptome paroxistice de
disfuncie a SNC ca: parestezii, scotoame, vertij, pierderea de scurt durat a contienei (migrena
bazilar). Lentoarea instalrii simptomelor, prezena hemicraniei, anamneza familial pozitiv
pentru migren, traseul EEG nonepileptic pleadeaz pentru migren.
Sindromul de hemiplegie alternant a sugarului este caracterizat prin crize tonice i
alterarea micrilor oculare care pot simula crizele epileptice. Crizele sunt urmate de atacuri de
hemiplegie ce intereseaz alternativ cele dou jumti ale corpului. Frecvent sunt prezente
fenomene neurovegetative. nregistrrile EEG din cursul crizelor au demonstrat absena oricrei
activiti paroxistice ceea ce permit diagnosticul diferenial.
Manifestrile paroxistice nonepileptice de somn sunt numeroase i adesea sunt
fenomene tranzitorii numite evolutive care intervin doar ntr-o anumit perioad a vieii (Tabelul
29.1). Probleme de diagnostic diferenial prezint pacienii care au avut deja o criz epileptic
diurn, care au prezentat alte probleme neurologice i care dezvolt n viitor tulburri nocturne.

562

Tabel 29.1. Crize hipnice.


Pavor nocturn
Enurezis nocturn
Paralizie hipnagogic
Sindromul sleep-apneea
Cluster headache
Patologia cardiovascular din somn
Narcolepsia

Mioclonii hipnice
Bruxism
Jactatio capitis nocturna
Automatisme verbale nocturne
Automatism ambulator nocturn
Distonie paroxistic nocturn
REM behaviour disorders

Crizele de alt natur sunt reprezentate de manifestri critice nonepileptice care se


observ n cursul intoxicaiilor exogene i endogene, a vasculopatiilor cerebrale acute i cronice n
care diagnosticul este uurat de prezena simptomelor legate de patologia principal (Tabelul 29.2).
Tabelul 29.2. Crize de alt natur.
Atacuri ischemice tranzitorii
Drop attacks
Amnezie tranzitorie global
Spasmus nutans
Apraxie oculomotorie Cogan
Opsoclonia
Hyperekplexia
Sincineziile din bolile degenerative
Paramioclonus multiplex Friedreich
Mioclonia palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatic

Mioclonia benign Fejerman


Mioclonia esenial
Mioclonia spinal
Coreoatetozele paroxistice
Coreea familial benign
Torticolis paroxistic benign
Sindrom Sandifer
Distonie secundar (neuroleptice, PHT,
L-Dopa Metoclopropamid)

Complicaiile crizelor epileptice sunt reprezentate de: traumatisme cerebrale sau fracturi ce
pot surveni n timpul crizelor generalizate prin cdere; probleme psihiatrice (depresie, anxietate,
probleme de nvare, tulburri de comportament, suicid); efectele secundare ale MAE care sunt n
principal hematologice, dermatologice i hepatice; consecine ocupaionale (abandon colar, izolare
social); status epileptic; accidente rutiere provocate de adolescenii cu epilepsie care pot prezenta o
criz cnd se afl la volan; decese prin nec dac copilul nu este supravegheat cnd noat i are o
criz n acel moment; moartea subit care reprezint o complicaie la pacienii cu CGTC
necontrolate de MAE.
Statusul epileptic (SE) este o complicaie important care necesit diagnostic i
tratament prompt pentru a minimaliza sechelele neurologice i riscul de deces. n 2000 OMS a
definit SE ca ,,o criz de epilepsie care se repet la intervale scurte de timp, pentru a crea o condiie
epileptic fix i durabil.26 Etiologia SE variaz n funcie de vrsta pacientului. La copil, n 51%
din cazuri, crizele recurente sunt secundare unei cauze infecioase. Ali factori precipitani ai SE
sunt sevrajul absolut sau relativ al MAE, leziunile cerebrale acute (anoxie cerebral acut),
traumatismul cranian, accidentul vascular cerebral n special hemoragic, infeciile SNC (meningite,
encefalite), infeciile sistemice severe, bolile metabolice (hiperglicinemie noncetotic, acidoze
lactice congenitale, deficit de piridoxin, acidemii ereditare, unele glicogenoze), intoxicaiile
(antidepresive triciclice, fenotiazine, teofilina, izoniazida, amfetamine), tumorile cerebrale, status
aprut ca debut al unei epilepsii. Statusul epileptic poate fi non-convulsiv sau convulsiv.

563

Statusul epileptic non-convulsiv se definete prin schimbarea comportamentului, a


statusului mental al pacientului sau prezena unor manifestri psihice (psihoz) nsoite de
descrcri EEG continui. Aproximativ 8% din pacienii aflai n com, fr o etiologie precizat, au
fost diagnosticai ulterior EEG cu SE non-convulsiv.27 Statusul epileptic non-convulsiv se clasific
n funcie de modificrile EEG nregistrate ictal n:
SE tip absen caracterizat prin afectarea funciilor de relaie (atenie, percepie,
limbaj), simptomele motorii fiind inconstante; EEG critic relev n 2/3 din cazuri CVU de 1-3 c/s n
secvene ritmice bilaterale, sincrone i simetrice, continue sau fragmentate n bufee.28
SE parial complex caracterizat prin crize pariale complexe continui sau rapid
recurente; modificrile EEG sunt variabile i nu ntotdeauna sunt prezente descrcri tipice vrf sau
vrf-und focale.
Statusul epileptic convulsiv se caracterizeaz clinic prin activitate motorie mioclonic,
tonic i/sau clonic continu sau paroxistic, asociat cu alterarea marcat a strii de contien sau
prin com nsoit de fenomene motorii reduse (contracturi faciale, secuse oculare nistagmice,
micri focale subtile ale trunchiului sau membrelor). n 70% din cazuri, manifestrile clinice sunt
evidente i numai n 30% din pacieni sunt subtile(27). EEG este util n cazurile cu simptomatologie
motorie redus i pentru diferenierea de alte manifestri ca miocloniile postanoxice din afeciunile
cardiace, recuperarea dup anestezie general sau coma indus de barbiturice, statusul nonepileptic
psihogen.
Tratamentul epilepsiilor este complex i const n tratament farmacologic, tratament
chirurgical n formele farmacorezistente i asisten psihosocial.
Tratamentul crizei epileptice presupune msuri generale (poziionarea pacientului n
decubit lateral, meninerea permeabilitii cilor respiratorii) i msuri farmacologice (diazepam
0.2-0.3 mg/kg iv sau 0.25-0.50 mg/kg intrarectal, fenobarbital 5-20 mg/kg iv).
Tratamentul cronic cu MAE n epilepsie are drept scop obinerea controlului complet al
crizelor cu efecte secundare minime, evitarea interaciunilor medicamentoase, interferene minime
n viaa cotidian i mbuntirea calitii vieii copiilor cu crize epileptice. O condiie obligatorie a
instituirii tratamentului este ca pacientul s prezinte ntr-adevr crize de epilepsie (1/4 din copiii
tratai nu au crize epileptice).29 Alegerea MAE depinde de tipul de criz generalizat sau focal,
frecvena i severitatea crizelor, factorii precipitani, modul n care familia/copilul nelege riscurile
i beneficiile tratamentului antiepileptic (Tabelul 3).
Durata tratamentului este determinat de tipul sindromului epileptic. Prima opiune este
ctre un MAE eficient n tipul de crize al pacientului i prosibil fr efecte adverse (Tabelul 4).
Doza corect de MAE este cea mai mic doz care asigur controlul crizelor fr apariia efectelor
adverse. Eficacitatea optim a unui antiepileptic poate fi pierdut dac se depesc limitele de
tolerabilitate. Medicamentele antiepileptice care pot afecta comportamentul sau funcia cognitiv se
evit. Interaciunea ntre diferite MAE trebuie avut n vedere (ideal monoterapie). Tratamentul
trebuie individualizat, inndu-se cont de parametrii specifici pacientului pentru a-i asigura o
calitate a vieii ct mai bun. Prezena altor boli somatice sau psihice oblig la evitarea anumitor
MAE care ar putea agrava boala asociat.5

564

Tabelul 29.3. Medicamentele antiepileptice folosite n diferite sindroame epileptice la copil.


Tip
PB
PHT
CBZ VPA ESM BZD GBP LMG VGB FBM LEV
TPM

Crize
x
x
x
x
x
x
neonatale

EEMP / EEIP
x
x
x
x

Sindrom West x
x
x
x
x
**
**
**

E. mioclonic x
x
x
x
x
x
x
**
benign

Convulsii
x
x
x
x
x
febrile

Sdr. Lennox-
x
**
**
Gastaut

E. rolandic x
x
**
benign

E.
absena x
x
x
x
**
x
**
x
copilriei

E. cu CGTC
x
x
**
x
**
la trezire

E.
absena x
x
x
x
x
**
x
**
**
juvenil

E. mioclonic x
x
x
x
x
**
x
**
**
juvenil

E. legate de
x
localizare
Abrevieri i simboluri: BZD:benzodiazepine; CBZ:carbamazepin; ESM:ethosuximid; FBM:felbamat;
GBP:gabapentin; LMG:lamotrigin; PB:fenobarbital; PHT:fenitoin; VGB:vigabatrin; VPA: acid valproic; TPM:
topamax; LEV: levetiracetam; EEMP:encefalopatie epileptic mioclonic precoce; EEIP:encefalopatie epileptic
infantil precoce. : eficacitate demonstratat; x: eficacitate clinic nedemonstrat; **: exist studii care indic un rol
posibil n tratamentul acestui tip de criz.

Tabelul 29.4. Principalele medicamente antiepileptice.


Medicamente i
denumiri omerciale

Doza
(mg/kg)

Nivel seric
g/ml

T 1/2
(ore)

Nr.
dozelor
zilnice

* Steady
state (zile)

Fenobarbital-PB
(Luminal, Gardenal)

3-6

10-40

25-150

14-21

5-6

10-20

2412

10-15

10-25

3-8

10-25

2-3

20-30

4-12

5-12

3-5

20-40

50-100

8-11

20-30

40-100

30-40

2-3

6-12

0.01-0.2

0.005-0.07

20-40

2-3

4-8

0.5-1

0.5-

10-30

1-2

3-5

20-80

1.4-14

5-7

1-2

Difenilhidantoin
(Fenitoin,
Phenhidan, Dilantin,
Epanutin)
Primidona-PRM
(Primidona, Mysolin)
Carbamazepin- CBZ
(Tegretol, Finlepsin;
Timonil, Neurotop)
Valproat de sodiu
(Depakine, Epilim,
Ergynil)
Ethosuxinimid-ESM
(Zarontin, Petinimid,
Suxilep, Morfolep)
Clonazepam-CZP
(Rivotril)
Clobazam-CLB
(Frisium)
Vigabatrin-GVG
(Sabril)

1-2

565

3-4

Efecte secundare

Iritabilitate, depresia funciei


cognitive, atenie sczut,
s. Stevens Johnson
Sindrom Stevens Johnson,
ataxie, hirsutism, anemie
megaloblastic, hipertrofie
gingival,
neuropatie
periferic
Similare Fenobarbitalului
Disfuncie hepatic, aplazie
medular, leucopenie, eritem
multiform, diplopie, alopecie
Cretere n greutate, alopecie
tranzitorie, trombocitopenie,
tremor, hepatotoxicitate
Ataxie, tulburri psihice,
vrsturi, anorexie, reacii
autoimune, leucopenie
Hiperactivitate, deprimarea
funciei cognitive, sedare
Somnolen, rash cutanat
Cretere
n
greutate,
somnolen, cefalee, vertij

Lamotrigina-LTG
(Lamictal)
Topiramat-TPM
(Topamax)
Felbamat-FBM
(Felbatol)
Gabapentin-GBP
(Neurontin)
Oxcarbazepine
( Tolep)
Tiagabine (Gabitril)
Zonisamida-ZNS

2-10
1-5
+VPA

1.5-3

24-30
48-60

3-10

5-19

1.5

12-24

3-6

13-23

15-45

4-20

30-60
30-40

2.136.7

30-50

21-40 g/l
20-30

Sultiam-ST (Ospolot,
Conadil, Elisal)
Levetiracetam-LEV
(Keppra)
Bromurile-BR
ACTH
30-40 U
Progabid-PGB
20-35
Acetazolamid
10-50
(Diamox)

4-8

6-10

8,63,1

2-3

23-25

1.5

11.91.4

40- 0

36

Rash, s. Stevens Johnson,


ataxie, tremor, insomnie
insuficien hepatic
Nefrolitiaz,
anorexie,
agresivitate,
hiperkinezie,
ataxie, leucopenie, diplopie
Hepatotoxicitate,
anemie
aplastic, anorexie, greuri
Tremor, ataxie, nistagmus,
cefalee, vrsturi, astenie
Reacii alergice, cefalee,
ataxie, oboseal, hiponatremie
Cefalee, oboseal, sedare
Agranulocitoza,
s.Stevens
Johnson, insuficien renal
acut
Hiperpnee, parestezii, cefalee,
ataxie, psihoze, catatonie.
Rash, cefalee, somnolen,
astenie, depresie, tremor
Toxicoz bromidic
HTA, hiperglicemie, infecii
Hepatotoxicitate
Cefalee, somnolen, prurit

* Stady state = timpul de realizare a concentraiei serice stabile.

Decizia de ntrerupere a MAE trebuie s fie stabilit i urmrit de ctre medicul specialist
atunci cnd exist o perioad fr crize de cel puin 2 ani. n cazul crizelor pariale complexe
sevrajul MAE se face dup 4 ani de control total al crizelor sub tratament. Iniial se va discuta cu
pacientul sau familia/aparintorii analizndu-se riscurile i beneficiile ntreruperii MAE i
subliniind riscul recurenei crizelor la oprirea MAE. Factorii care influeneaz decizia de ntrerupere
a MAE sunt tipul de epilepsie, etiologia crizelor, neurodezvoltarea, frecvena sau numrul crizelor
anterioare MAE, durata tratamentului antiepileptic, tipul i numrul MAE, acordul
pacientului/aparintorilor informai de riscul imprevizibil al recidivei, contextul psihologic
(pacieni/aparintori anxioi), contextul social (activitate profesional).29
Tratamentul SE implic msuri generale i farmacologice. Msurile generale cuprind:
monitorizarea funciilor vitale; prelevarea de snge pentru glicemie, electrolii, uree,
hemoleucogram, determinri toxologice i concentraie plasmatic a MAE; examen LCR,
hemoculturi, uroculturi dac se suspecteaz o etiologie infecioas; explorri neuroimagistice de tip
CT sau IRM cerebral. Msurile farmacologice trebuie iniiate de urgen (Tabelul 29.5). Durata
prelungit a SE convulsiv crete riscul de apariie a leziunilor neuronale i a complicaiilor
sistemice.28
Prognosticul global al convulsiilor la copil este greu de apreciat deoarece acestea reprezint
expresia clinic a unui numr mare de tulburri cerebrale. Prognosticul depinde de vrsta
pacientului, etiologie, evoluia terapeutic i de ali factori ce pot fi importani de la caz la caz, fiind
n particular nefavorabil la pacienii care au prezentat SE. n aprecierea prognosticului se va avea n
vedere riscul de recuren dup prima criz, rspunsul la MAE dup mai mult de o criz, riscul de
reapariie a crizelor dup remisia lor i perspectiva creterii mortalitii.

566

Tabelul 29.5. Tratamentul farmacologic al statusului epileptic (Corral-Ansa, 2008)


Iniial (0-30 min.)
- prima linie terapeutic: lorazepam 0,1 mg/kg sau diazepam 0.25-0.5 mg/kg iv sau
clonazapam 0.5-1 mg iv
- a 2-a linie terapeutic: fenitoin 15-18 mg/kg iv (doza ulterioar 5-10 mg/kg) sau
valproat de sodiu 15- 60 mg/kg iv
SE refractar (>60 min.) cu monitorizare EEG continu sau frecvent, internare la ATI,
intubaie i ventilaie asistat
- a 3-a linie terapeutic: fenobarbital 20 mg/kg iv, levetiracetam 10001500 mg iv
- a 4-a linie terapeutic: midazolam bolus iv 0,2 mg/kg sau iv perfuzie 0.1-2 mg/kg/or;
propofol 2 mg/kg bolus iv sau perfuzie iv 2-10 mg/kg/or; tiopental 3 mg/kg bolus iv
sau 2-5 mg/kg/or perfuzie iv

Bibliografie selectiv
1. Ngugi AK, Bottemley C, Kleinschmidt I et al. Estimation of the burden of active life-time epilepsy: a
meta-analytic approach. Epilepsia 2010;51:883-90.
2. Brodtkor E, Sjaastad O. Epilepsy prevalence by individual interviw in a Norwegian community. Seizure
2008;17:646-650.
3. Sillanpaa M, Kalviainen R, Klaukka T, Helenius H, Shinnar S. Temporal change in the incidence of
epilepsy in Finland: nationwide study. Epilepsy Res 2006;71:206-15.
4. Benn EK, Hauser WA, Shih T et al. Estimating the incidence of first unprovoked seizure and newly
diagnosed epilepsy in the low-income urban community of Northern Manhattan, New York City. Epilepsia
2008; 49:1431-9.
5. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology, Seventh Edition. Lippincott Williams&Wilkins. A
Wolters Kluwer Company 2006.
6. Diaconu Georgeta. Sindroame epuleptice pediatrice. Editura Tehnopress 2006
7. Barkovich AJ., Kuzniecky RI., Guerrini R., Dobyns WB. Classification system for malformations of
cortical development. Update 2001. Neurology 2001;57:2168-78.
8. Singh R., McKinlay Gardner RJ., Crossland KM., et al. Chromosomal abnormalities and epilepsy: a
review for clinical and gene hunters. Epilepsia 2002;43:127-140.
9. Engel J. ILAE Commission Report: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and
with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42
(6):796-803.
10. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures
and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia
2010;51(4):676-685.
11. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal
for a revised classsification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-399.
12. Brodie MJ, Schachter SC, Kwan P. Fast facts: Epilepsy. 3rd edition. Health Press. 2005.
13. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co 2001;178-214.
14. Aicardi J, Ohtahara S. Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M,
Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence 3rd eds.
Wolf P. John Libbey&Co Ltd 2002:33-46.
15. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Aicardis Epilepsy in Children (3rd edition). Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia 2004.

567

16. Dalla Bernardina B, Colomaria V, Capovilla G, Bondavalli S. Nosological classification of epilepsies in


the first three years of life. In: Nistico G, DiPerri R, Meinardi H. Epilepsy: an update on research and
therapy. New York: Alan R Liss 1983:165-183.
17. Dravet C, Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy. Adv Neurol 2005;95:127-137.
18. Dravet C. Dravet syndrome history. Dev Med Child Neurol 2011 Apr;53 Suppl :2 :1-6.
19. Dulac O. Epileptic encephalopathy. Epilepsia 2001;92(Suppl 3):23-26.
20. Goldstein J, Slomski J. Epileptic spasms: a variety of etiologies and associated syndromes. J Child
Neurol 2008;407-414.
21. Lux AL, Edwards SW, Hancock E et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study (UKISS)
comparing hormone treatment with vigabatrin on developmental and epilepsy outcomes to age 14 months: a
multicentre randomised trial. Lancet Neurol 2005;4:712-717.
22. Genton P, Dravet C. Lennox-Gastaut syndrome. In : Engel J, Pedley TA, Aicardi J, Mosh S eds.
Epilepsy: A Comprehensive Textbook. New York: Lippincott Williams & Wilkins 2007;2417-27.
23. Camfield P. Cmfield C, Kurlemann G. Febrile seizures. Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P,
Tassinari CA. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence 3rd eds. Wolf P. John
Libbey&Co Ltd 2002: 144-152.
24. Glria MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes
Evolutive clinical, cognitive and EEG aspects. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(4):550-555.
25. Panayiotopoulos CP. Juvenile myoclonic epilepsy. The Epilepsies Seizures, Syndromes and
Management. Bladon Medical Publishing 2005.
26. Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: Status epilepticus. Crit Care 2002:6:137-42.
27. Dupont S, Crespel A. Status epilepticus: Epidemiology, definitions and classifications. Rev Neurol
(Paris) 2009 Apr;165(4):307-14.
28. Corral-Ansa L, Herrero-Meseguer JI, Falip-Centellas M, Aiguabella-Macau YM. Estatus epileptico. Med
Intensiva 2008;32(4):174-82.
29. Guerrini R., Arzimanoglou A., Brouwer O., Rationale for treating epilepsy in children. 2002, Suppl. 2:
S9-S21.

568

30. INFECIILE CILOR AERIENE SUPERIOARE LA COPIL


Oana Mrginean
ANGINA ACUT (AMIGDALITA ACUT; FARINGITA ACUT)
Definiie. Angina acut/faringita acut este un proces inflamator la nivelul mucoasei
faringelui i/sau amigdalelor.1,2
Etiologia cea mai frecvent a faringitelor este dat de virusuri (adenovirusuri, coronavirusuri,
enterovirusuri, rinovirusuri, virusul sinciial respirator VSR, virusul Epstein-Barr EBV, virusuri
herpetic, etc). Acestea produc o afectiune care evolueaza benign si autolimitat. Streptococul betahemolitic grup A (GABHS) reprezinta cel mai important agent infectios bacterian. Pe langa acesta
mai sunt incriminati i de ali ageni precum: Streptococucul grup C, Arcanobacterium
haemolyticum, Francisella turalensis, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae,
fusobacterii, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae i streptococul pneumoniae
(ultimii doi izolai din culturi, dar rolul lor cert nu a fost stabilit).3,4
ANGINA ACUT STREPTOCOCIC
Epidemiologie: Angina acuta streptococic reprezinta 37% din cazurile de faringite acute
care apar la copilul n vrst de peste 5 ani.1 Afeciunea este rar naintea vrstei de 2-3 ani, are un
peak de inciden n primii ani de coal, ca apoi s scad la adolesceni1,3. Este mai frecvent iarna
i primvara.1,3 Rspndirea infeciei se face n timpul fazei acute. Simptomatologia cedeaz la 24
de ore de la nceperea antibioterapiei.1
Etiologie. Streptococ beta-hemolitic grup A (GABHS)
Manifestri clinice (semne i simptome)
Debutul anginei streptococice este rapid, cu dureri n gt (disfagie) febr inalt i frison,
fr tuse, rinoree, disfonie.1,3 Perioada de incubaie este de 2-5 zile.
n perioada de stare copiii prezint: hiperemie faringian intens (palatul moale, pilierii,
amigdalele palatine, peretele posterior al faringelui) de unde i denumirea n practic de angin
roie streptococic, amigdale hipertrofice, acoperite cu depozite albicioase purulente, exudate
tonsilare sanguinolente, peteii la nivelul palatului, uvula hiperemic i tumefiat. Unii copii pot
avea febr scarlatiniform la care se asociaza paloare peri-oro-nazal, limb roie zmeurie, rash fin
maculo-papular. Adenopatia cervicala anterioara (ganglioni cervical mariti de volum, dureroi) se
asociaz frecvent.1,4
Explorri paraclinice: culturi faringiene, test rapid de diagnostic (Rapid diagnostic test RADT) pentru GABHS (testul de antigen carbohidrat), hemogram complet, reactani de faz
acut.1,2,4 Dozarea titrului de anticorpi antistreptolizina O (ASLO) se recomand att pentru
depistarea infeciilor streptococice (faringit, amigdalit, scarlatin) ct i pentru urmarirea evoluiei
n timp a acestor boli. Titrul crete la 80% dintre bolnavi (90% la dou determinri). In faza acut
titrurile depaesc 200-300 u/ml (rspuns anamnestic). "Peak"-ul seric este atins dupa 2-3 saptamani
de la debut. In dinamic titrul ASLO crete de 2-4 ori fa de nivelul bazal; scderea titrului este
lent (luni de zile). Revenirea la normal a valorilor ASLO indic o vindecare a infeciei
streptococice pe cnd creterea acestora sugereaz o nou infecie cu streptococ. De aceea repetarea
acestei analize este important nu numai pentru tratamentul cu penicilin a infeciei, dar i pentru
prevenirea complicaiilor ce pot surveni dupa infecia cu streptococ, mai ales la copii i tineri:
reumatism articular acut, boli de inim, boli de rinichi (glomerulornefrit).5
569

Diagnostic
Cultura faringian este un standard de aur imperfect pentru diagnostic, deoarece putem avea
culturi fals-pozitive la copii purttori de GABHS.1,2 Testul RADT are o specificitate foarte mare
pentru GABHS, de aceea dac testul rapid este pozitiv, cultura faringian nu se mai face i se indic
tratament antibiotic. Dac testul este negativ trebuie s se fac i cultura pentru a confirma infecia
(pot exista reacii fals negative). Pentru acurateea diagnosticului GABHS, este necesar s se
frece puternic, cu tamponul de recoltare, att ambele amigdale ct i peretele posterior al faringelui
(pn se produce greaa). Dac infecia este autentic, proteina C-reactiv va fi pozitiv.1,2,4
Pentru diagnosticul infeciei GABHS a fost propus un scor clinic de ctre Centor (cu
modificri ulterioare), care const dintr-o combinaie de semne i simptome sugestive pentru
faringita GABHS.6,7
Tabelul 30.1. Scorul Centor
Criteriu clinic
Puncte
Absena tusei
1
Tumefierea ganglionilor limfatici cervicali anteriori
1
Febr >38 C
1
Exudat tonsilar sau tumefiere a amigdalelor
1
Vrsta 3-14 ani
1
Vrsta >15 ani
0
Vrst >45 ani
-1
Un scor Centor 2 impune testare microbiologic. Dac scorul Centor este 4 la adult se va
face tratament, fr confirmare microbiologic (Regoli, + 24).1,6,7
Cnd putem face dovada infeciei streptococice prin exsudat faringian pozitiv nsoit de
proteina C-reactiv, se impune diagnosticul diferenial cu alte angine (cu alte tipuri de streptococi,
difteric, cu anaerobi .a), deoarece simpla hiperleucocitoz nu poate trana diagnosticul.8,9
Complicaiile infeciei GABHS sunt supurative i nesupurative.
Compliciile supurative (consecutiv rspndirii infeciei la esuturile subiacente) cuprind
limfadenita cervical, abcesul peritonsilar, retrofaringeal, otit medie, mastoidit, sinuzit.
Complicaiile nesupurative, imun-mediate sunt reumatismul articular acut, glomerulonefrita
acut difuz poststreptococic.1,2,5
Tratament
1. Tratamentul antibiotic.
Tratamentul cu antibiotic nu se va institui la un copil cu faringita in absena identificrii
GABHS sau a altui germene cauzal. n cazul n care tratamentul pentru o faringit sterptococic a
fost deja instituit i exudatul faringian este negativ, acesta trebuie ntrerupt.Tratamentul antibiotic
conduce la dispariia siptomatologiei n 12-24 ore de la iniierea lui i previne apariia
reumatismului articular acut (RAA). Tratamentul antibiotic se recomand a se iniia imediat la
copiii cu faringit streptococic i RADT pozitiv, n caz de febr crescut, contact cu persoane
documentate cu infecie GABHS, istoric pozitiv pentru RAA sau istoric recent de RAA la un
membru al familiei.1-4
Dei multipli ageni antimicrobieni sunt eficieni n infecia cu GABHS, majoritatea
autorilor i ghidurilor recomand ca terapie de prima intenie penicilin. Antibioticele folosite
sunt: 2,3

570

penicilina V (Phenoxymethylpenicilina) se administreaz 250 mg/doz la copiii <27 kg i


500 mg/doz la copiii >27 kg n 2 sau 3 prize timp de 10 zile;
amoxicilina 50 mg/kg/zi n 2 doze, max 1 g/zi 10 zile;
benzatine penicilina (Moldamin) 600.000 UI i.m. la copiii <27 kg sau sub 12 ani i
1
200 000 UI la copilul mare, n doz unic, concentraie sanguin meninut pentru 10 zile;
n caz de alergie la penicilin se recoand: eritromicin 20-40 mg/kg/zi n 23-4 doze timp
de 10 zile sau azytromicin 12 mg/kg/zi n doz unic (max 500 mg/zi) 5 zile sau claritromicin 15
mg/kg/zi n 2 doze timp de 10 zile sau clindamicin 20 mg/kg/zi divizat n 3 doze 10 zile;
cefalorporinele de tipul cephalexin, cephadroxil sunt indicate n caz de rezisten la
tratamentul cu penicilin.
Nu se recomand culturi de control, dect dac simptomele reapar.1-5
Purttorii sntoi de GABHS presupun un risc mic pentru ei i contaci. Dac este nevoie
se vor trata cu clindamicin 20 mg/kg/zi n 3 doze 10 zile sau cefadroxil 30 mg/kg/zi o priz/zi,
10 zile.5
2. Tratament simptomatic:4
- analgezice simple i antiinflamatoare nesteroidiene: acetaminofen 10-15 mg/kg/doz sau
ibuprofen 10 mg/kg/doz;
- terapie local: gargar cu ap srat, spray anestezic.
3. Tratament profilactic: vaccin streptococic multivalent. Tratament antibiotic profilactic se
recomand doar pentru a recurenele de RAA. 3,4
Faringita recurent cu GABHS
Faringita recurent apare ca reinfecie cu GABHS de la un membru al familiei, sau este o
faringit determinat de alt cauz la un purttor de GABHS. Diagnosticul se stabilete prin culturi
repetate. 4,5
Tratamentul se face cu clindamicin 20-30 mg/kg/zi 10 zile sau amoxicilin/clavulanat 40-50
mg/kg/zi 10 zile sau cefuroxime 20 mg/kg/zi PO 10 zile.5
Tonsilectomia se indic cu scopul de a reduce incidena faringitelor recurente dac copilul a
avut peste 2 episoade n ultimul an sau peste 5 n ultimii 2 ani, dar determin o reducere a incidenei
anginelor pentru o perioad de 1-2 ani.2,4 i n caz de abces periamigdalian, hipertrofie important a
amigdalelor cu detres respiratorie obstructiv, apnee de somn sau simptome de malignitate
(amigdale asimetrice, ulceraii).5
LARINGITA ACUT
Definiie: Laringitele acute sunt infecii virale sau bacteriene ale mucoasei laringeale care
determin detres i/ sau insuficien respiratorie inalta prin obstrucie laringean.
Clasificare:
- fr detres respiratorie - laringita acut simpl;
- cu detres respiratorie (laringite obstructive): laringita acut spastic (striduloas), laringite
acute edematoase: subglotic (crupul viral), supraglotic (epiglotita).5,10
Epidemiologie
Vrsta de apariie a laringitei acute, mai ales a crupului este cuprins ntre 3 luni i 5 ani, cu
un peak la vrsta de 2 ani. Este mai frecvent la biei, n sezonul rece (toamna trziu i iarna), dar
poate sa apara pe tot parcursul anului. Recurenele apar ntre 3-6 ani, ca apoi incidena s scad
odat cu dezvoltarea cilor aeriene.10 Pn la 15% din pacieni au istoric familial pozitiv pentru
crup. Epiglotita dat de Haemophilus influenzae este mai frecvent la vrsta de 2-4 ani, dar poat sa
apara i la vrsta de sub 1 an i la peste 7 ani.2,10,11
571

Etiologie
Etiologia majoritii laringitelor este de origine viral: virusuri gripale, paragripale,
adenovirusuri, virusul sinciial respirator (VSR), virusul rujeolic. Etiologia bacteriana este mai rar
i este reprezentat de Haemophilus influenzae (comun n trecut n epiglotite, mai rar acum dup
introducerea vaccinrii HiB), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococul
aureu, mai frecvent incriminai n producerea epiglotitei la copiii vaccinai HiB.2,5,10
Forme clinice
1. LARINGITA ACUT SIMPL (forma clinic uoar)
Este cea mai frecvent form.
Etiologia: viral, excepional difteria.
Manifestri clinice: debutul este printr-o infecie acut de ci respiratorii superioare
(IACRS) cu disfagie, disfonie, tuse, rgueal, lipsete dispneea inspiratorie i stridorul sau sunt
foarte discrete.5,10 La examenul clinic se evideniaz doar o inflamaie faringean, iar laringoscopic
se poate evidenia edemul corzilor vocale i a esutului subglotic.2,10 Evoluia este benign.
2. LARINGITE OBSTRUCTIVE
Termenul de laringotraheobronite acute se refer la infeciile virale ale regiunii glotice i
subglotice.5,10 Virusurile sunt cele care cauzeaz crupul i reprezint cea mai frecvent cauz de
obstrucie a cilor respiratorii superioare.10
Se caracterizeaz clinic prin: 5,10,11
- stridor inspirator acut;
- tuse ltrtoare sau cu timbru metalic;
- disfonie (rgueal);
- dispnee inspiratorie;
- tiraj suprasternal i supraclavicular.
2.1. LARINGITA STRIDULOAS SAU CRUPUL SPASMODIC (PSEUDOCRUP)
Etiologia: terenul alergic i factorii psihologici au rol important, patogenia fiind incert.
Terenul: vrsta de 1-3 ani, copii cu paratrofie sau vegetaii adenoide. Prodromul viral este absent.
Manifestri clinice:
Debutul este acut, nocturn, in plina stare de sanatate. Copiiii se trezesc brusc din somn i
prezint rgueal, tuse metalic, respiraie ngreunat, detres respiratorie, anxietate. Severitatea
simptomelor se reduce n cteva ore.8,10 Copilul mai poate prezenta cteva atacuri, dar tot mai
uoare n urmtoarele 1-2 zile.5
Tratamentul crupului spasmodic se face la domiciliu. Dei n trecut se considera c plasarea
copilului n aerul rece al nopii ar ameliora crupul spasmodic, un review Cochrane nu a dovedit
beneficiul acestuia,10,12 dimpotriv crupul i wheezingul se nrutesc n aerul rece al nopii.
Dac copilul este la spital, se vor face nebulizri cu epinephrin racemic.10
2.2. CRUPUL (Laringita acut edematoas subglotic)
Laringotraheobronita acut este un proces inflamator acut n care edemul cuprinde
regiunile subglotice.2,5,10
Etiologia este viral.
Terenul: copil n vrst de 6 luni3 ani.
Manifestri clinice:
Prodromul este printr-o simptomatologie caracterizata prin rinoree, tuse, febr moderata care
dureaza 1-3 zile. Ulterior apare simptomatologia caracteristica.10
Simptomatologia de laringit se instaleaz progresiv, detresa respiratorie fiind manifest n
2-3 zile. Copilul prezint: tuse ltrtoare, rgueal, disfonie, stridor inspirator, tiraj suprasternal i
572

supraclavicular, dispnee inspiratorie, febr (39-40 C). Simptomatologia se agraveaz n timpul


nopii, scade n intensitate n cteva zile i se rezolv ntr-o sptmn. Copii prefer s stea n pat
sau uor ridicai, sunt agitai. Starea general este relativ bun.2,5,10
Examenul fizic evideniaz vocea rguit, coriza, tahipneea uoar, tiraj suprasternal,
uneori stridor continuu, hipoxie, cianoz perioronazala, paloare, faringe hiperemic. Uneori formele
severe de laringita acuta subglotica se difereniaz cu dificultate de epiglotita acuta, cea din urm
avnd un debut acut i o evoluie rapid cu agravare progresiva.8,10
Explorri paraclinice:
Radiografia latero-cervical nu este necesar. Aceasta poate evidenia ngustarea subglotic,
semnul turlei gotice (n vedere postero-anterioar). Este util n suspiciunea de aspiraie de corpi
strini i pentru a diferenia laringita acuta subglotica sever de epiglotit.2,10 Modificarile
radiologice nu se coreleaz cu severitatea bolii.4,5
Diagnosticul diferenial al laringitei acute subglotice se face cu: difteria, corp strin inclavat
in laringe, abces retrofaringian, edem angioneurotic, laringospasmul din tetanie, rujeol, tuse
convulsiv, traumatisme laringiene, tumori sau malformaii ale laringelui.8,10
Complicaii: otita medie, broniolite, pneumonia i mult mai rar pneumotoraxul i
emfizemul mediastinal sau subcutanat, traheit bacterian, oc toxic.5
Tratament
a) Majoritatea formelor de crup sunt forme uoare. Acestea pot fi tratate la domiciliu unde se
asigur o atmosfer umed, ntr-o camer curat i bine aerisit; copilul va fi bine hidratat, se
recomand antitermice dac apare febra.
b). n formele medii/severe (n caz de stridor progresiv, stridor n repaus, detres respiratorie,
hipoxie, cianoz, tulburri ale contiene) se recomand internarea copilului n spital i se efectueaz
un tratament care cuprinde:
- asigurarea unei atmosfere umede, hidratare copilului, iar, la nevoie, O2;2
- aerosoli cu epinefrin racemic clasic sau un amestec 1:1 de isomer L i D de epinephrin.
Doza: 0.25-0.5 ml de epinefrin racemic soluie 2.25% - 0.5 ml n 3 ml ser fiziologic, se poate
repeta la 20 minute. Folosirea izomerului L-epinephrin (5 ml din soluia 1: 10,000) 0,01 ml/kg
pn la max 0,5 ml/doz administrat i.m. are acelai efect ca i forma racemic, dar nu are efectele
adverse ale acesteia (tahicardie, hipertensiune). Se indic la copiii cu stridor sever n repaus, n caz
de necessitate a intubrii, detres respiratorie i hipoxie. Efectul epinefrinei racemice este sub 2 ore,
de aceea copilul va fi supravegheat i dozele se vor repeta la nevoie. Copilul este n afara
pericolului cnd nu a mai avut stridor n repaus pe o perioad de 2-3 ore i saturaia n oxigen este
bun, stare normal de contiin;2
- administrarea corticosteroizilor reduce edemul mucoasei laringeale, avnd un efect
antiinflamator. Steroizii orali se administreaz n formele medii de boal, reducnd durata
spitalizrii i administrarea de epinephrin. Dexametazon se poate administra n doz unic 0.3-0.6
mg/kg/24 ore, parenteral. Administrarea de dexametazona parenteral sau budenoside pe cale
inhalatorie are acelai efect cu dexametazona administrat oral.10 Se poate administra i prednison
2-4 mg/kg/or;2,10
- amestecul de heliu-oxigen se poate recomanda la copiii la care trebuie luat n considerare
intubaia (nelson);2,10
- intubaia, pentru 2-3 zile, poate fi necesar n formele grave cu insuficien respiratorie;
dup extubare, copilul va fi observat 1-2 zile;2
- nu se administreaz antibiotice;2,5
573

- epinefrina racemic i dexametazona 0.5 mg/kg/doz la fiecare 6 ore sunt folositoare n


tratamentul crupului asociat cu extubare.2
2.3. EPIGLOTITA ACUTA (Laringita acuta supraglotita)
Epiglotita, numit i laringita acuta supraglotit este un edem inflamator, acut al epiglotei i
hipo-faringelui. Practic, este o infectie bacterian rapid progresiv, care cuprinde regiunea de
deasupra corzilor vocale, putndu-se ajunge pn la obstucie total a cilor respiratorii (de aceea
este considerat o urgen medical!).2,5,10
Etiologie. Haemophillus influenzae tip B. Afectiunea este rar, apare la orice vrst, fiind mai
frecvent la vrsta de 16 ani.
Manifestri clinice
Debutul bolii este brusc, cu febr, stridor, dureri n gt (disfagie), dispnee inspiratorie,
anxietate, stare general alterat, rapid instalndu-se obstrucia respiratorie. Evoluia simptomelor
este att de rapid, nct n cteva ore pacientul devenind toxic, cu dificulti de nghiire i
respirare.
n perioada de stare copilul prezint febr nalt, stare general alterat (letargie), aspect
toxic. Copilul are o poziie caracteristic cu capul n pozitie flectat (in trepied), corpul aplecat
inainte, gura intredeschis cu protruzia limbii cnd inspir. Mai prezint disfagie, ptialism
(pacientul nu poate sa-i inghit saliva care curge din gur) care d aspectul de hipersalivaie,
stridor inspirator (dispnee inspiratorie, cu respiraie aspr, zgomotoas (cornaj), asociat n formele
mai pronunate de obstrucie, cu tiraj supra- i substernal, supraclavicular i intercostal), vocea este
nbuita, stins, fara disfonie. Treptat copilul devine tot mai obosit, cu sete de aer, mai tahicardic i
hipoxic, ajungndu-se la o stare deosebit de grav, cu paloare, cianoz, semne de insuficien acut
respiratorie, tulburri ale starii de contien urmate de deces. La examenul clinic se observ
moderat adenopatie latero-cervical. Datorit obstruciei, la auscultaie murmurul vezicular este
diminuat.2,5,10,11
Diagnostic: Examenul local al faringelui cu laringoscopul vizualizeaz la baza limbii,
epiglota edemaiat, roie, zmeurie, afectarea corzilor vocale. Examenul cu spatula, laringoscopia
se vor efectua ntr-un serviciu de specialitate, deoarece la copilul hipoxic, manipulrile n faringe,
inclusiv folosirea apstorului de limb pot produce un reflex vagal, cu stop cardio-respirator
posibil.8,10
Explorri paraclinice:
Radiografia gtului, n inciden lateral, delimiteaz bine epiglota i zonele
aritenoepiglotice (semnul degetului mare). Examinarea se va face n condiii adecvate, cu
echipament necesar pentru efectuarea la nevoie a intubaiei sau traheostomiei.10 Intubaia se
menine 2-3 zile, pn ce boala rspunde la tratamentul antibiotic.10
Investigaiile paraclinice evideniaz o leucocitoz de 1525,000/mm3, cu o neutrofilie
marcat. Hemocultura este pozitiv pentru Haemophilus influenzae n peste 90% din cazuri.8
Complicaii: proces infecios care poate s disemineze pulmonar (pneumonii, atelectazii,
etc), meningeal (meningite), auricular (otit medie acut, otomastoidit), limfadenit cervical,
artrit septic, emfizem mediastinal i pneumotorax (dup traheotomie).10
Diagnostic diferenial:8,10
1. Traheita bacterian determinat de Stafilococul aureu, Moraxella catarrhalis,
Corinebacterium difteriae, H. influenzae sau anaerobi este cea mai important afeciune cu care se
face diagnostic diferenial deoarece are risc crescut de obstrucie acut a cilor respiratorii. n unele
574

clasificri este inclus n formele obstructive de laringit acut, supranumit i


laringotraheobronita malign; este foarte rar. Copilul are stare toxic, febr nalt i dup cteva
zile de aparent ameliorare, prezint detres respiratorie, apatie, sialoree, secreii puirulente,
pseudomembranoase. Se impune traheostomoie, intubare i tratament antibiotic (vancomicin,
naficilin, oxacilin, etc), plus oxigenoterapie. n difterie, faringele este acoperit cu membrane gricenuii, aderente, sngerare la ncercarea de detaare a lor, obstrucie respiratorie.
2. Aspiraie de corpi strini ce apare la copilul mic i se manifest prin crize de sufocare, de
tuse, balans diafragmatic.
3. Abces retrofaringean sau peritonsilar poate mima obstrucia respiratorie localizat
laringian. Pacientul prezint: tulburari de deglutiie, hipersalivaie, refuleaz pe nas lichidele, capul
este poziionat n hiperextensie, prezint trismus, vocea este pastrat.
4. Compresii extrinseci asupra cilor aeriene produse de un inel vascular sau compresiuni
intrinseci (papilom laringean, hemangiom subglotic).
5. Angioedem secundar unor reacii anafilactice, edem dup intubare oro-traheal, tetanie,
mononucleoz infecioas.
Tratamentul epiglotitei
Epiglotita este o urgen medical care impune internarea obligatorie intr-o unitate de
terapie intensiv. Pacientul va fi pozitionat corect (pozitie sezand), oxigenoterapie, evitarea
manevrelor intempestive care pot produce un stoprespirator.
n toate cazurile de epiglotit se recomand ca n primele 48-72 de ore copilul sa fie intubat
nazotraheal pentru a preveni un deces brusc. Extubarea se face dup cteva zile. Intubarea a redus
mortalitatea n epiglotit foarte mult, pn aproape de zero. Intubarea se face ntr-un serviciu de
terapie intensiv. Anestezia general uureaz mult traheotomia, fr s apar complicaii. Intubaia
nazotraheal i traheotomia sunt necesare n majoritatea cazurilor de epiglotit i se menin pn ce
dispare edemul i spasmul glotic.5,10
Adrenalina racemic i corticosteroizii sunt ineficieni.10
Se fac recoltri pentru efectuarea de hemoculturi, culturi de pe suprafaa epiglotei, culturi
din lichidul cefalorahidian pentru a decela agentul infecios bacterian i a iniia terapie antibiotic.
Alegerea antibioterapiei se va face conform antibiogramei.10 Tratamentul antibiotic vizeaz H.
influenzae i const din administrarea de ceftriaxone 100 mg/kg/zi n 2 doze intravenos sau
meropenem, conform rezultatelor antibiogramei din culturi. Tratamentul antibiotic trebuie continuat
7-10 zile dup detubarea pacientului.10
Profilaxia infeciei cu H. influenzae se face la toi membrii familiei dac copilul bolnav este
sub 4 ani i este incomplet imunizat sau este sub 1 an, i nu a primit vaccinarea primar sau este
imunocompromis. Profilaxia vizeaz i personalul medical aflat in anturajul copilului. Aceasta se
face cu rifampicin 20 mg/kg oral n doz unic timp de 4 zile.5,10

Bibliografie selectiv
1. Regoli M, Chiappini E, Bonsignori F, Galli L, de Martino M. Update on the management of acute
pharyngitis in children. Italian Journal of Pediatrics 2011;37:10. http://www.ijponline.net/content/37/1/10
2 .http://www.refbooks.msf.org/MSF_Docs/En/Clinical_Guide/CG_en.pdf
3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical
Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update

575

by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published
September 9, 2012
4. Hayden GF, Turner RB. Cap. 373 Acute pharingitis In: Behrman R, Kliegman R, Nelson Waldo, et all
eds. Nelson Textbook of Pediatrics, XIXth ed., Philadelphia, W.B. Sauders Co. 2011
5. Man SC, Nanulescu MV. Pediatrie practic. Cluj Napoca, Risoprint 2006;70-82
6. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the
emergency room. Med Decis Making 1981;1(3):239-46.
7. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in
patients with sore throat. CMAJ 1998;158(1):75-83.
8. Muntean I., Mrginean O. Infecii ale cilor respiratorii superioare n Pediatria Tratat, sub redacia Eugen
Ciofu i Carmen Ciofu, ediia 1, Ed Medical, 2001;p.206-220
9. Sun J, Keh-Gong W, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in
children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002;65(5):212-7.
10. Roosevelt GE. Infections Upper Airway. In: Behrman R, Kliegman R, Nelson Waldo, et all eds. Nelson
Textbook of Pediatrics, XIXth ed., Philadelphia, W.B. Sauders Co. 2011
11. Sittel Ch, Koitschev A. Erkrankungen des HNO-Bereichs. In Gortner L, Meyer S, Sitzmann FC.
Padiatrie, 4 Auflage, Dual Reihe 2012;p.816-18
12. Moore M, Little P. Withdrawn: Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst
Rev. 2011 Jun 15;(6):CD002870. doi: 10.1002/14651858.CD002870.pub3.

OTITA MEDIE ACUT


1. Definiie
Otita acute reprezint un proces inflamator acut sau cronic, cu sau fr acumulare de lichid,
localizat la nivelul urechii medii. n prezent se descriu mai multe forme clinice: otita medie cataral,
otita medie acut (supurat), otita medie seroas. Otit medie acut (supurat) reprezint un proces
inflamator acut al mucoasei care cptuete urechea medie, produs de un agent infecios (infeie
viral, bacterian sau virobacteriana) i care consta n acumularea de puroi n spatele timpanului. De
cele mai multe ori, otita medie acut apare secundat unei infecii a cilor respiratorii superioare.1,2
Conform Academiei Americane de Pediatrie (AAP) definiia otitei medii acute se bazeaz pe
urmatoarele criterii:
- un istoric de boal recent cu debut acut;
- prezena exudatului la nivelul urechii medii; sugerat de oricare din urmtoarele elemente:
bombarea timpanului; mobilitatea timpanului redus sau absent; nivele hidroaerice n spatele
timpanului; otoree;
- semne i simptome de inflamaie a urechii medii: oricare din urmtoarele elemente: eritem
evident timpanal, otalgie.
2. Terminologie3
Otita medie congestiv se refer la congestia timpanului n absena acumulrii de lichid,
situaie frecvent ntalnit la sugari i copii mici odata cu evoluia unei infecii rinofaringiene,
faringiene, etc.
Otita medie acut (OMA) sau supurat se refer la infecia bacterian acut a urechii
medii soldata prin acumularea de puroi n urechea medie.
Otita medie cu exsudat (OME) sau seroas, const n acumularea de fluid abacterian n
cavitatea urechii medii fr semne i simptome de inflamaie. OME precede frecvent dezoltarea
OMA sau o urmeaz n cursul fazei de vindecare.
576

3. Epidemiologie
Otita medie acut reprezint cea mai frecvent boal bacterian la sugar si copilul mic, cu
maximum de inciden ntre 1 i 2 ani. Este una dintre cele mai frecvente afeciuni tratate cu
antibiotic i trebuie considerat n diagnosticul diferenial al strii febrile la copilul mic. Conform
AAP, n SUA se nregistreaz anual peste 5 milioane de cazuri de otit medie. n SUA aproximativ
70% din copii vor avea unul sau mai multe episoade de OMA pn la vrsta de 2 ani, i peste 80%
din copii vor exeperimenta cel puin un episod de otit medie pn la vrsta de 3 ani. Riscul de a
dezvolta otit medie a fost de 63-85% pn la vrsta de 12 luni, respectiv 66-99% pn la 2 ani.4
Otita medie (OM) este o complicaie frecvent a rinitei i rinofaringitei acute. 25-40% din
infeciile cilor respiratorii superioare la copilul sub 3 ani sunt acompaniate de un episod de otit.
Otita medie este cea mai frecvent cauz de hipoacuzie la copil.4
Frecvena otitei la sugar este mai mare, datorit unor particulariti anatomice caracteristice:
trompa lui Eustache este scurt, larg i are o poziie orizontal, comunicnd larg cu epitimpanul
(cavitatea timpanic), aditusul i antrul. n plus, drenajul urechii medii este ngreunat de poziia pe
spate a sugarului (poziia n supinaie).1,2
Calea principal de infecie a urechii medii este prin trompa lui Eustache i mai rar, pe cale
hematogen sau (transtimpanal) prin conductul auditiv extern. n timpul suptului, lichidele din
rinofaringe pot reflua prin tromp spre urechea medie (otita este mai frecvent la sugarii alimentai
artificial dect la cei alimentai la sn tocmai pentru faptul c stau un timp mai ndelungat n
supinaie n timpul alimentrii).1
4. Etiologia3,4
a. Bacterian, cel mai frecvent; n 2/3 din cazuri sunt implicai urmtorii germeni:
- Streptococcus pneumonie (40% din totalul cazurilor de otite bacteriene)
- Haemophilus influenza (25-30% din cazurile de otit medie acuta)
- Moraxella catarrhalis (n 10-15% din cazuri)
- ali germeni: Streptococcus pyogenes grup A, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, enterobacter cloace, Mycoplasma pneumonia, etc.
b. Viral: reprezint 5-15% dintre cazuri. Cei mai frecventi agenti virali sunt virusul
sinciial respirator, virusurile parainfluenzae, adenovirusurile i virusurile Coxackie.
Spectrul microbian difer cu vrsta. Astfel, la nou-nscut mai frecvent sunt incriminai
agenti bacterieni cum ar fi: Escherichia coli, Klebsiella, stafilococul. La sugar, Streptococcus
pneumonie (pneumococ), Haemophilus influenzae, streptococul; H. Influenzae este agentul
bacterian frecvent regasit dup vrsta de 5 ani i nu se nsoete de formele invazive ale infeciei,
dnd otite izolate.1
Factorii de risc cu rol dovedit n apariia OMA sunt:1-3 prematuritatea, greutate mic la
na;tere, vrsta mic, anomalii ale sistemului imunitar, malformaii cranio-faciale, boli
neuromusculare, terenul atopic, frecventarea coletivitilor (creele, colectivitile/aglomerrile),
status socioeconomic precar, expunerea copilului la fumul de tigare sau ali poluani din mediu,
utilizarea suzetei, sezonul rece, alimentaia artificial
40-50% din copii peste 3 ani cu otit cronic au confirmat i rinita alergic.
4. Manifestrile clinice i diagnosticul diverselor forme clinice1-4
Tabloul clinic difer n funcie de vrsta pacientului. Afectiunea, apare de obicei, n cursul
evoluiei unei infecii acute de ci respiratorii superioare care dureaz de cteva zile.
Astfel, la nou-nscut i sugar simptomatologia este nespecific. Otalgia se manifest prin
iritabilitate, agitaie, ipt, modificare apetitului (refuzul alimentaiei) i somnului. Ocazional copilul
577

i duce mna la ureche sau se freac cu capul de pern. Uneori se asociaz simptome generale:
febr, vrsturi, scaune diareice sau stare toxic, semne meningeale, convulsii. La copilul mai mare
tabloul clinic se caracterizeaz prin febr, otalgie i hipoacuzie. Otalgia n absena febrei i
hipoacuzie poate s apar la copii mari cu otit extern, la cei cu abces dentar, afeciuni ale
articulaiei temporomandibulare, etc.
Orice sugar sau copil mic cu febril, fr un focar infecios evident, trebuie evaluat pentru a
identifica o infecie acut localizat la nivelul urechii medii.
n caz de supuraie, otalgia este marcat i progresiv att timp ct timpanul este neperforat,
i se amelioreaz spectaculos, odat cu exteriorizarea supuraiei otice, prin perforare spontan sau
terapeutic a timpanului, paralel cu scderea febrei.
Forme clinice
Otita medie acuta cataral (otita congestiv) este consecina unei inflamatii care apare
secundar blocajului trompei lui Eustache i a presiunii negative din urechea medie care se
obiectiveaz prin existena unui transudat seros i steril n urechea medie. De regul, catarul
obstructiv este consecina inflamaiei mucoasei rinofaringelui.
Catarul produce o senzaie de tensiune n ureche, hipoacuzie i zgomote (pocnituri) n
ureche n timpul nghiirii (deglutiiei) sau a micrilor mandibulei. Copilul este agitat din cauza
durerii (otalgiei), are senzaia de plenitudine, de presiune n ureche. Sensibilitatea otic este greu de
evideniat iar compresiunea dureroas a tragusului (semnul lui Vacher) are doar valoare orientativ,
nefiind concludent.
Otita medie acuta supurat. Simptomul principal este otalgia, care este violent, pulsatil i
exagerat de deglutiie i masticatie. Copilul duce mna spre ureche i ip, cutnd ca urechea
afectat s fie spre pern, deoarece cldura pernei calmeaz durerea. Tabloul clinic este completat
de hipoacuzie, zgomote auriculare, uneori vertij, precum si manifestri generale (febr nalt, stare
general alterat, vrsturi, diaree i. uneori, meningism, convulsii).
Odat cu perforarea timpanului, durerea cedeaz i febra scade, aprnd ca principal
simptom otoreea (care iniial este sangvinolent, ca apoi s devin purulent). Adeseori, aceasta se
confund cu lichidul rezultat dup splarea urechii. Examenul otoscopic relev modificrile locale:
timpan edemaiat care bombeaz, gaura de perforare (dac s-a produs denaj spontan sau
timpanocentez), iar timpanometria arat imobilitatea timpanului. Etiologia infeciei i rspunsul la
trapia antiinfecioas se stabilete prin nsmnarea aspiratului din urechia medie si antibiogram.
Daca un copil prezinta 3 episoade de otita medie acuta n decurs de 6 luni, afeciunea se
definete ca otit acut recurent.
Otomastoidita sugarului reprezint o inflamaie a mucoasei urechii medii i a cavitilor
osoase din stnga temporal, din osul temporal. Otomastoidita reprezint practic o infecie cu
localizare la nivelul sistemului urechii medii i a cavitilor mastoidiene. Conformaia anatomic
particular a urechii sugarului i reactivitatea sa special fac ca la aceast vrst s fie afectat
simultan ntregul aparat otomastoidian, iar repercursiunile asupra organismului s fie mai grave.
Otomastoidita sugarului are dou forme:
Forma manifest apare la sugarii eutrofici care nu au fost n prealabil tratai cu antibiotice.
Debutul bolii este brusc, cu febr mare, simptome auriculare i manifestri generale intense
(agitaie, convulsii, meningism, diaree, vrsturi). Dup perforarea timpanului, simptomele cedeaz
i de multe ori vindecarea poate fi spontan. Alteori, simptomele nu cedeaz, ceea ce arat c antrita
exist, i ea continu s evolueze.

578

Otomastoidita latent (otita latent, antrita latent) apare mai ales la malnutrii, prematuri,
copii cu deficite imune i alte handicapuri, sau la eutroficii supui unei antibioterapii
necorespunztoare, care nu a putut rezolva singur focarul, mascndu-i doar simptomele.
Debutul este insidios, la cca. 2 - 3 sptmni de la o infecie rinofaringian; prezentndu-se cu
simptomele unei boli generale: febr (la unii afebrilitate), facies toxic, paliditate, stare general
alterat, predominind fie agitaia, fie somnolena, torpoare, diaree, vrsturi i semne de
deshidratare. Acest sindrom neuro-toxic, cu simptomatologie nervoas, digestiv i deshidratare,
contrasteaz cu srcia simptomelor obiective otice (acestea trebuie cutate cu atenie i n
repetate rnduri).
5. Investigaii:
Otoscopia const n examinarea timpanului cu ajutorul unui otoscop pneumatic. n mod
normal timpanul are o culoare gri-perlat, cu un aspect uor concav i este translucid/strveziu. La
nivelul timpanului se pot observa o serie de modificri patologice:
- OM congestiv: congestive izolat a timpanului, pasager (manifestare reactiv a unei
infecii respiratorii);
- OM acut: timpan intens congestionat, care bombeaz, uneori opac sau perforat, cu
prezena de puroi; reflexul luminous al timpanului- diminuat sau absent
- OM cu exudat (seroas): aspect translucid al timpanului, acumulare de lichid n urechea
medie, uneori cu prezena vizibil a unui nivel de lichid i/sau bule de aer.hidro-aeric; alteori
timpanul este retractat.
Timpanometria se utilizeaza:
- pentru confirmarea diagnosticului n unele cazuri (cazuri atipice, cu o simptomatologie
srac sau cnd otoscopia nu este concludent) i pentru a evita diagnosticul excesiv de OMA (de
ex. n prezena timpanului hiperemic de cauz febril);
- pentru urmrirea evoluiei otitei medii acute (faciliteaz diferenierea OMA vindecat
rapid i complet de OM n care exudatul persist, chiar asimptomatic, situaie n care pacientul
trebuie reexaminat).
6. Diagnostic pozitiv
Anamneza, tabloul clinic descris la care se asociaza examenul ORL reprezinta elementele
esentiale in stabilirea diagnosticului pozitiv.
7. Complicaiile1-3 care apar n evoluia unei otite se pot clasifica astfel:
Complicaii intratemporale : perforarea extins a membranei timpanului, paralizia
nervului facial, labirintita acut, mastoidita acut sau cronica, colesteatom, otomastoidita, otita
medie supurat cronic, etc.
Complicaii intracraniene : meningita acut, encefalita acut, absces cerebral, abces
subdural sau supradural, tromboza sau trombofeblita sinusului lateral i sigmoid, hidrocefalia
Complicaii sistemice : Bacteriemie/septicemie, artrita septic.
Orice copil cu otit medie acuta trebuie suspectat de a avea complicaii supurative
intracraniene, n prezena urmtoarelor semne clinice: cefalee persistent, letargie, iritabilitate,
modificri de personalitate, otalgie sever, febr persistent sau recurent, greuri sau vrsturi.
n unele situaii, pot s apar sechele pe termen lung: hipoacuzie, pierderea auzului, ntarzierea
vorbirii/limbajului, abiliti scazute de socializare, perforarea cronica a timpanului.
8. Tratament
Abordarea terapeutica difera in functie de forma clinica de prezentare si de varsta
pacientului. Astfel:
579

n otita medie cataral tratamentul const din tratarea disfunciei tubare (mai frecvent
produs de rinofaringite i adenoidite). n cazurile cu otalgie uoar/moderat se pot recomanda
analgezice (acetaminofen, ibuprofem).
n otita medie acuta supurat, n conformitate cu ghidurile existente se recomand, iniierea
antibioterapiei. Amoxicilina pre os este antibioticul de prim intenie dac pacientul nu a primit
amoxicilin n ultimele 30 de zile. La copii care au beneficiat de tratament cu amoxcilin n
ultimele 30 de zile sau la cei care se dorete i acoperirea H influenzae i M catarrahalis, B
lactamazo + , se va iniia tratament cu amoxicilin/clavulanat per os..
Ca alternativ, n cazurile cu evoluie sever, complicate, se pot folosi cefalosporine de
generaia II, III (cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, ceftriaxon, etc.).
Macrolidele (eritromicina, azitromicina, claritromicina) au eficacitate limitat asupra Streptococcus
pneumonie i Haemophilus influenza. Clindamicina este ineficient asupra H influenzae i se poate
folosi singur doar n cazurile suspecte de S pneumonie rezistent la penicilin.
Principii terapeutice n abordarea copilului cu otit medie conform recomandrilor
Centrului de Control al Bolilor (CDC) i AAP:
1. Clasificarea corect ca OMA sau OME (otita medie cu exudat). Se vor trata doar copii cu
OMA dovedit.
2. Un diagnostic sigur de OMA ntrunete urmtoarele 3 criterii: istoric cu debut acut al
semnelor i simptomelor; prezena de exudat la nivelul urechii medii; semne i simptome ale
inflamaiei urechii medii.
3. Conduita terapeutic va ine cont de vrsta copilului i forma de boal (Tabelul 1) precum
i de afectarea uni- sau bilateral (Tabelul 2):
Tabelul 30.2. Criterii pentru tratamentul antibiotic sau monitorizarea copiilor cu OMA3
Vrsta
Diagnostic sigur
Diagnostic incert/nesigur
<6 luni
antibioterapie
antibioterapie
6 luni - 2 ani antibioterapie
antibioterapie n caz de boal
sever; monitorizare/observare n
caz de boal usoar/moderat*
> 2 ani
antibioterapie n caz de boal sever; observare/monitorizare
monitorizare/observare n caz de boal
usoar/moderat *
* Dac se va recomand antibioterapie atunci amoxicilina va fii de prim intenie.
4. Nu se recomand antibioterapie ca i terapie de prim intenie n otita medie cu exudat.
Ttratamentul se recomand dac exist exudat bilateral care persit 3 luni.
Tabel 30.2. Recomandri privind managementul iniial al copilului cu OMA necomplicat3
6 luni - 2 ani
2 ani
OMA cu otoree
antibioterapie
antibioterapie
OMA
uni/bilateral
cu antibioterapie
antibioterapie
simptome severe
OMA unilateral fr otoree
antibioterapie
antibioterapie sau observare
OMA bilateral fr otoree
antibioterapie sau observare antibioterapie sau observare
suplimentar
suplimentar
n funcie de evoluia sub tratamentul iniial se va decide conduita terapeutic ulterioar
(Tabelul 30.3).
580

Tabelul 30.3. Tratamentul antibiotic la pacienii cu OMA cu antibioterapie iniial sau care au
evoluat nefavorabil doar cu tratament simptomatic n primele 48-72 ore 3,4
Temperatura > 390 C i/sau otalgie sever
NU
DA
La diagnostic pentru pacienii amoxicilin 8090 mg/kg/zi amoxicilin/clavulanat: 90
tratai iniial cu antibiotic
mg/kg/zi (amoxicilin) cu
6,4mg/kg/zi de clavulanat
Alergie la penicilin:
Alergie la penicilin:
cefdinir, cefuroxim,
ceftriaxon 3 zile
cefpodoxim, azitromicina,
claritromicina
Evolutie nefavorabil dup
Amoxicilin
Amoxicilin-clavulanat
48-72 ore a pacienilor
Alergie la penicilin:
Alergie la penicilin:
evaluati
cefdinir, cefuroxim,
ceftriaxon 1 sau 3 zile
cefpodoxim, azitromicina,
claritromicina
Evoluie nefavorabil dupa
Amoxicilin/clavulanat
ceftriaxon 3 zile
48-72 de ore a pacienilor cu Alergie la penicilin:
Alergie la penicilin:
tratament antibiotic de la
ceftriaxon 3 zile;
n caz de eec la al II-lea
nceput
clindamicina +/antibiotic:
cefalosporina generatia III
clindamicina+ cefalosporin de
generatia III
Timpanocentez
Reevaluare ORL
Aproximativ 83-87% din tulpinile de S pneumonie ( pneumococ) sunt sensibile la dozele de
80-90mg/kg/zi de amoxicilin.3 Studiile epidemiologice efectuate au demonstrat o cretere a
rezistenei tulpinilor de pneumococ la trimetroprim/sulfamethoxazol i eritromicina-sulfisoxazol.4
n caz de evoluie nefavorabil sub tratament cu amoxicilin se va indica reevaluare ORL i
iniierea tratamentului cu clindamicina +/- un antibiotic care s acopere H influenzae nontipabil i
M catarrhalis (cefdinir, cefixim, cefuroxim, etc.). La cazurile dovedite cu S pneumonie multidrog
rezistent (serotipul 19A) inclusiv la clindaicin se poate folosi levofloxacin sau linezolid.3
Dozele de antibiotice recomandate:
Amoxicilin:
>3 luni i <40 kg: 80-90 mg/kg/zi PO n 2 prize;
>40 kg: 500 mg PO la 12 hr sau 250 mg PO la 8 ore.
Amoxicilin/clavulanat: S pneumoniae, H influenzae nontipabil, M catarrhalis
<40 kg: 80-90 mg/kg/zi PO n 2 prize, 10 zile (5-7 zile la copii >6 ani cu form
uoar/moderat) ;
40 kg : doz adult.
Cefixime (cefalosporin generaia III)
6 luni-12 ani (50 kg): 8 mg/kg/zi PO ntr-o singur priz/zi, sau 4 mg/kg la 12 ore;
>12 ani: ca i la aduli 400 mg PO/zi sau divizat n 2 prize.
Cefuroxim (cefalosporin gen 2)
3 luni-12 ani: 30 mg/kg PO n 2 prize pt 10 zile; maxim 1000 mg/zi
581

>12 ani: administrat ca i la aduli: 250 mg PO la 12 ore 10 zile


Azitromicin:
6 luni: 30 mg/kg PO n doz unic sau 10 mg/kg PO 1 priz/zi timp de 3 zile sau 10
mg/kg 1 mg priz ziua 1, urmat de doza de 5 mg/kg ziua 2-5
Claritromicin: 15 mg/kg/zi PO n 2 prize pentru 10 zile
Ceftriaxon (cefalosporina generaia III)
<12 ani: 50mg/kg IM n 1-2 prize, a nu se depi 1 g
>12 ani: ca la aduli 1-2 g IV/IM ntr-o singur priz sau divizat n 2 prize
Cefdinir (cefalosporin generaia III): n OMA cauzat de Haemophilus influenzae
(incluznd tulpinile productoare de -lactamaz), Streptococcus pneumoniae (doar tulpinile
sensibile la penicilin), Moraxella catarrhalis (incluznd tulpinile productoare de -lactamaz):
6 luni-12 ani: 14 mg/kg PO n 1-2 prize/zi timp de 10 zile
Cefpodoxim (cefalosporin gen 3): 10mg/kg/zi n 2 prize
Clindamicin: 30-40mg/kg/zi n 3 doze
a. Durata tratamentului
- La copii <2 ani i la cei cu simptome severe: 10 zile
- Copii 2-5 ani cu simptome uoare/moderate de OMA: 7 zile
- Copii 6 ani cu simptome uoare/moderate de OMA: 5-7 zile
b. Monitorizarea pacientului cu OMA
Se recomand reevaluarea periodic a copiilor de varst mic cu OMA, cu simptome severe
sau a cazurilor de OMA recurent. Peristena unui exudat la nivelul urechii medii este obinuit i
se deceleaz prin otoscopie pneumatic dup dispariia simptomelor.
La 2 sptamani de la initierea terapiei antibiotice, aproximativ 60-70% din copii au exudat
prezent la nivelul urechii medii. Dupa o luna de la iniierea terapiei procentul se redice la 40% , iar
dupa 3 la 10-25%. Prezena exudatului n urechea medie fr simptome (otita medie exudativ),
necesit monitorizare sistematica, nu antibioterapie.
Reevalund datele din literatur i eficacitatea antibioprofilaxiei copiilor cu exudat la nivelul
urechii medii timp ndelungat i a episoadelor de OMA nu s-a observat o ameliorare, motiv pentru
care nu se mai recomand aceast profilaxie. De asemenea nu se recomand antibioterapie
profilactic
9. Profilaxie
Profilaxia otitelor este complex, viznd msuri educative (cum sa sufle nasul corect,
ntotdeuna numai o nar), tratarea corect a infeciilor rinofaringiene, combaterea factorilor
favorizani ai otitelor.
Strategiile recomandate pentru a prevenii OMA recomand:
1. Evitarea factorilor favorizani astfel:
- alimentaia natural
- evitarea alimentrii n poziie culcat a copilului
- limitarea expunerii la fum de igar
- evitarea locurilor aglomerate, a spaiilor nchise i neventilate, precum i evitarea
contactului cu persoane bolnave
- tratamentul corect al oricror infecii respiratorii superioare
2. Vaccinarea mpotriva Streptococului pneumoniae i mpotriva H. influenzae, doi dintre cei
mai frecveni germeni implicai n apariia otitelor
582

Bibliografie selectiv:
1. Muntean I., Mrginean O. Infecii ale cilor respiratorii superioare. n: Ciofu E., Ciofu C. (sub red.).Tratat
de Pediatrie. Ediia 1, Ed Medical, Bucureti 2001;p.206-220
2. Ciofu E, Ciofu C. Penumologie. n: Esenialul n pediatrie, ediia a 2-a, Ed Medical Amaltea 2002;p.166256
3. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, et al. The diagnosis
and management of acute otitis media. Pediatrics 2013 Mar;131(3):e964-99. doi: 10.1542/peds.2012-3488.
Epub 2013 Feb 25
4. Kerschner JE. Otitis media in Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, Ed Sunders Elsevier
2007;chapter 632, p.2199-2213
5. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, Dagan R. Bacteriologic and clinical efficacy of
one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children.
Pediatr Infect Dis J. 2000 Nov;19(11):1040-1045.

583

584

31. NUTRIIA I ALIMENTAIA. BOLILE CARENIALE


31.1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE
Marioara Boia
Nutriia reprezint utilizarea optim a principiilor nutritive din raia alimentar astfel nct
organismul copilului, s aib o cretere somatic (staturala, ponderala) i cerebral normala.
Nevoile nutritive variaz n funcie de vrst, sex, constituia genetic, rata creterii diferitelor
esuturi, stadiul maturrii, structura corporal, activitatea fizic i mediul ambiant.
Nevoile energetice la sugar i copil se calculeaz n funcie de: consumul caloric pe grupe
de vrst, inndu-se cont de greutatea ideal, compoziia corpului, mediul nconjurtor, procesul de
cretere i activitatea fizic. Nevoile calorice reprezint corespondentul cheltuielilor zilnice de
energie,n primul an de via fiind cuprins ntre 90-120 kcal/kg/zi.1 Limita maxim admis la nou nscut este de 165-180 kcal/kg/zi.2
Necesarul de lichide pornete de la cantitti de 100140 ml/kg n perioada de nou-nscut i
se ajunge la aproximativ 180 ml/kg la vrsta de o lun. n perioada de sugar, necesarul hidric scade
progresiv pna la 120 ml/kg la un an, 100 ml/kg la 3 ani.2 Calculul raiei hidrice depinde pe lng
vrst i de coninutul caloric al alimentelor (aproximativ 12 ml ap pentru fiecare 100 kcal), de
pierderile zilnice i de compoziia regimului alimentar. Pierderile zilnice sunt: perspiraie insensibil
63-66%, urin 1723%, materii fecale 3-15%.
Necesarul de proteine este diferit n funcie de vrst i de tipul de alimentatie: 1.8-2
g/kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie natural, 3-3.5 g/kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie artificial; 22.2 g/kg/zi dupa 6 luni; 23 g/zi ntre 1-3 ani; 30 g/zi ntre 4-6 ani; 34 g/zi ntre 7-10 ani; 50 g/zi la
adolesceni.2,3
Necesarul de lipide variaz n funcie de vrst. Nou-nscuii la termen i cu greutate
normal, absorb lipidele din laptele uman n proporie de 95-98%, iar din laptele de vac 85-90%.4
La prematuri absorbia este n proporie de 75% din laptele uman i 60% din laptele de vac.5 Raia
alimentar echilibrat n principii nutritive trebuie s conin trigliceride (98%) i acizii grai
eseniali (acidul linoleic, acidul linolenic i acidul arahidonic). Necesarul de lipide din alimentaie
difer n funcie de vrst: 3-6 g/kg/zi la sugar; 4-4.5 g/kg/zi ntre 1-3 ani; 2 g/kg/zi dup aceast
vrst.5 Aportul minim de lipide este de 1.5 g/kg/zi i reprezint 35-40% din totalul raiei calorice.6
Necesarul de glucide este de 12 g/kg/zi la sugar i copilul mic i 10 g/kg/zi dup vrsta de 3
ani i reprezint aproximativ 40-50% din valoarea caloric.7 Aportul alimentar n primul trimestru
de via este reprezentat n special de lactoza din lapte,
Necesarul de electrolii i oligoelemente Raia alinentara optim trebuie s conin
electrolii i oligoelemente n proporie optim creterii :sodiu (2-5 mmol/kg pentru nou-nscut i
0.7 mmol/kg la adult;4 potasiul (de 1-2 g sau 1.5 mEq/kg/zi) calciul (180-200 mg/zi n pimele 4
luni, scade cu 70 mg /zi ntre 3-4 ani, apoi crete la pubertate pn la 380-400 mg/zi).2 Se
recomand un aport de magneziu de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la 300-400 mg/zi la
adolescent.5
Fierul este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei.Necesarul de Fe n primele
5 luni de viata este de 6 mg/zi i 10 mg/zi pn la vrsta de 1 an. La prematuri se recomand un
aport zilnic de 2 mg/zi i ncepnd cu vrsta de 2 luni. Laptele matern are un coninut sczut de Fe,
dar cu o absorbie de 40% datorit prezenei lactazei, lactoferinei, acidului ascorbic i a cantitii
relativ sczute de cazein.6
585

Alimentaia natural este alimentaia cu lapte matern a nou-nscutului i sugarului n


primele 6 luni de via. Laptele uman este perfect adaptat nevoilor nutritive ale sugarului, este un
aliment cu o mai mare valoare biologic, coninnd enzime, anticorpi, vitamine i sruri
minerale.Este binecunoscut rolul alimentatiei naturale n creterea i dezvoltarea postnatal prin
asigurarea unei raii echilibrate n principii nutritive necesare unei creteri somatice i cerebrale
corecte.In plus, este adaptat la nevoile sugarului, ofer protecie antiinfecioas i antialergic,
consolideaz legtura afectiv ntre mam i copil,8 are o aciune anticarcinomatoas (previne
apariia cancerului de sn la femeia care alpteaz), are un rol protector fa de enterocolita
necrozant, asigur un transfer pasiv de anticorpi de la mam la copil, asigur cea mai bun
profilaxie pentru prevenirea distrofiei, obezitii infantil, hipocalcemiei (tetanie), infecii, diabet
zaharat. Laptele de mama conine modulatori ai creterii 9 (factori de cretere epidermali i factori
de cretere a nervilor). Flora intestinal a sugarului alimentat natural conine bacilus bifidus,
bacterie care produce acid lactic i acid acetic, acizi cu ajutoarul crora scade pH-ul scaunelor.
Aceast flor specific crete rezistena la infecii i inhib dezvoltarea E.coli, Schigella.
Compoziia laptelui uman depinde de stadiul lactaiei, naterea prematur, vrsta mamei,
nceputul sau sfritul unui supt, necesarul de lapte al sugarului respectiv, factorii individuali
materni.
Colostrul se secret n primele 5 zile dup natere, n cantitate de 10-100 ml/zi, este mai
bogat n vitamine liposolubile i imunoglobuline, avand o valoare caloric de 520-570 cal/l.
Laptele de tranziie se secret ntre ziua 6-10 si are o compoziie n permanent modificare
biochimic i imunologic. Laptele uman matur are o compoziie constant pe tot parcursul
perioadei de lactaie, cu variaii moderate, valorile principiilor nutritive fiind proteine 9 g/l, glucide
70 g/l, lipide 40 g/l, saruri minerale 2,5 g/l (sarcina osmotica este de sub 80 mOsm/l ) i o valoare
calorica de 690 cal /l.12 Valoarea biologica crescuta este datorita continutului in vitamine si enzime
10
cu rol atat n digestie cat i in aprarea antiinfecioas (lizozimul, lipazele, antitripsina, alfaamilaza, galactoziltransferaza, lactoperoxidaza ,ribonucleazele) si datorita modulatorilor de
crestere: factorul de cretere epidermic, factorul de cretere nervoas, factorii de cretere nsulinlike (IGF-1), factorul de stimulare a limfocitelor B, sulfhidroxilaza, taurina, factorul bifidum.11
Stabilirea raiei alimentare n alimentaia natural. n alimentaia natural nu exist reguli
absolute de stabilire a raiei alimentare. n ultimul timp se accept tot mai mult schemele "liberale"
de alimentaie, aa-zisa alimentaie "la cerere". Se recomand ca nou-nscutul s fie pus la sn n
primele 3-6 ore de via.12 Cel mai bun criteriu al unei alimentaii corecte l reprezint curba
ponderal, care trebuie s se menin constant ascendent,13 cu un spor zilnic ponderal de 2030 g.
n general aceast cretere se realizeaz cu un aport optim de 100 kcal/kg, la un nou-nscut la
termen alimentat natural i corect.
Alimentaia artificial. Reprezint alimentaia sugarului n primele 4-6 lunide via cu
preparate de lapte praf. Formulele de lapte sunt produse industriale de lapte, obinute din laptele de
vac prin modificri ale compozitiei n scopul apropierii compoziiei de cea a laptelui de mama. In
practica medicala pediatric se utilizeaza formule cu o compoziie care difera n funie de vrsta
sugarilor i copiilor.
Formulele pentru prematuri sunt adaptate particularitilor morfo-funconale ale
aparatului digestiv imatur, ritmului particular de cre;tere al acestei categorii de nou-nascui. Aceste
formule sunt mbogite caloric 20-24 kcal/30 ml, conin proteine n cantitate mai mare 1.8-2.4
g/100 ml, sunt emulsionate ceea ce simplifica procesele de digestie i absorbie.2 Cantitatea de
lactoz este redus la 50% , fapt ce compenseaz intolerana parial la lactoz a nou-nascutului
prematur. Adaosul de lipide emulsionate (50% trigliceride cu lan mediu) compenseaz insuficiena
586

secreiei biliare i secreia scazut de lipaz pancreatica.14


Fortifiani de lapte matern HMF (human milk fortifiers) reprezint un concentrat de
substane nurtitive, sruri minerale i vitamine folosite doar la copiii alimentai natural, cu greutate
la natere mai mica de 1800 g.15 Au coninutul mbogit cu hidrocarbonai cu molecul simpl,
uor absorbabili (crete valoarea calorica),16 cu calciu (ofer o mineralizare bun) i vitamine, n
special vit. D. n condiii cu totul speciale (curbe ponderale staionare sau descendente, carene
nutriionale marcate) se pot adauga i n formulele speciale de lapte praf, ns cu pruden deoarece
poate s apar o cretere a sarcinii osmotice i o modificare a tranzitului intestinal.7
Formule de start pentru sugari sunt formule de lapte special concepute pentru a acoperi
nevoile energetice ale sugarului (67-72 kcal/100 ml). Sursa de protein este laptele de vac cu
compoziie apropiat de cea a laptelui de mama s anume: proteinele 14-18 g/l, glucidele 65-83
g/l, lipidele 32g/ l.3 Srurile minerale sunt reduse, ceea ce asigur o osmolaritate mic (sub 400
mOsm/l). Coninutul maxim de Na recomandat este de 12 mEq/100 ml, iar suma ionilor Na+, K+ i
Cl- nu trebuie s depeasc 50 mEq/100 ml pentru pstrarea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic. Catitatea de calciu este de 70-80 mg/dl iar raportul Ca/P este meninut la valori de 1.2-2.2,
asemntor cu cel din laptele matern. Formulele de lapte sunt produse mbogite cu vitamine i
oligoelemente: Fe: 12 mg/l (n unele preparate) cu scopul de a preveni anemia hipocroma; Zn: 0.2
mg/100 ml, Cu: 20 mg/100 ml.
Formule de continuare au ca surs de protein laptele de vac i sunt recomandate
sugarilor cu vrst mai mare de 4-6 luni, n paralel cu alimentaia diversificat. Aceste formule se
pot folosi pn la vrsta de 1 an. Se caracterizeaz prin valoare caloric cuprins ntre 60-85 cal/100
ml, proteine in cantitate de 2-3.3 g/100 ml, lipidele 2-4 g/100 ml, glucidele 6.5-8.6 g/100 ml, cu
un raport Ca/P de 1.2-1.5. Unele preparate au coninutul mbogit cu Fe: 0.6-0.9 mg/100 ml.2
Formule dietetice pentru alimentaia sugarilor sunt special concepute pentru
tratamentul dietetic al unor afeciuni de cauz digestiv, n special boala diareic acut. Dup sursa
de proteine, produsele dietetice pot fi clasificate n trei categorii:
1. Produse dietetice care au la baz proteinele din lapte: sunt indicate la nou-nscutul i
sugarul care prezint intoleran la lactoz congenital sau secundar unei infecii digestive. Sursa
de glucide este reprezentat de polimeri de glucoz, glucoz, dextrinmaltoz sau amidon. Lipidele
sunt de origine vegetal sau mixta, sunt bogate n acizi grai polinesaterai i n trigliceride cu lan
mediu, care se absorb uor fara intervenie enzimatic.2
2. Formule din soia: sunt produse care conin exclusiv lipide vegetale. n aceste produse
nu exista lactoz. Sunt indicate n intoleranele la lactoz i n galactozemii.2,17 Aceste formule
trebuie evitate n tratamentul dietetic al prematurilor, n fibroza chistic i la sugarii sub 6 luni care
prezint un teren alergic (dezvolt concomitent alergie la proteinele din laptele de vaca i laptele de
soia).
3. Formule hipoalergice: sunt produse dietetice profund modificate, uor digerabile i
absorbabile. Sursa de protein este cazeina hidrozilat enzimatic; sursele de glucide sunt polimerii
de glucoz, iar cele de lipide trigliceridele cu lan mediu.4 Sunt indicate n intolerana secundar la
lactoz, sindroamele de malabsorbie, sindrom de intestin scurt, fibroz chistica, n tratamentul
alergiilor la proteinele din laptele de vac.2
Diversificarea alimentaiei sugarului reprezint introducerea progresiv de alimente
solide i semisolide n alimentaia sugarului cu vrsta de peste 4-6 luni n scopul apropierii
alimentaiei acestuia de cea a adultului. Pentru a asigura o cretere staturoponderal adecvat,
diversificarea trebuie s se respecte nite principii generale i anume: dieta trebuie s fie echilibrat,
introducerea unui aliment nou se va face numai la sugarul sntos, introducerea fiecarui aliment se
587

va face pe progresiv, i selectiv. Alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n


funcie de particularitile de dezvoltare ale sugarului. Valoarea caloric a alimentului nou trebuie s
fie de aproximativ 65 kcal/100 g.4 Pentru a nu stimula obinuina pentru gustul dulce, polizaharidele
(amidonul) au prioritate fa de zahr. Cel mai bun criteriu pentru aprecierea succesului n
diversificarea alimentaiei sugarului este urmrirea curbelor individuale de cretere i dezvoltare i
ncadrarea lor n canalele de normalitate.
Exist controverse n privina momentului optim al nceperii diversificrii. Diversificarea
precoce (2 1/2-3 luni) nu prezint nici un avantaj, favorizand apariia alergiilor alimentare i a
colonului iritabil. Criticile la adresa diversificarii precoce au urmatoarele argumente: mucoasa
intestinal a sugarului mic este permeabil pentru unele antigene (proteine, polipeptide), fiind
posibil apariia unor reacii alergice, supraalimentaia stimuleaz multiplicarea adipocitelor i
obezitatea, proteinele vegetale au valoare biologic mai mic decat cele din lapte, introducerea
precoce a finosului (glutenului) poate duce la apariia celiachiei.7
Momentul optim al nceperii diversificrii se situeaz n limitele vrstei de 4-6 luni
(opinia majoritii pediatrilor, acceptat de OMS). Sunt citate n literatura de specialitate avantajele
diversificrii la aceasta varst: favorizeaz dezvoltarea structurilor orale necerare masticaiei, se
accelereaz creerea atat n greutate cat i n lungime datorit mbogirii raiei alimentare cu
vitamine, oligoelemente, sruri minerale i fibre alimentare.5
Alegerea momentului diversificarii este deosebit de important, acesta fiind diferit n
funcie de laptele primit anterior de sugar, astfel:
- La 6 luni pentru un sugar alimentat la sn sau cu o formul de lapte adaptata i
vitaminizat;
- La 4-4.5 luni pentru un sugaralimentat cu laptepraf convenional sau lapte de vac.
Alimentaia copilului mic dup vrsta de un an trbuie s in cont pe de o parte de
particularitile morfo-funcionale specifice categoriei de vrst,10 iar pe de alt parte de activitatea
fizic i intelectual diferit i specific.
n perioada 1-2 ani, nevoile nutritive i energetice sunt crescute datorit ritmului sporit
de cretere i activitii motorii. Raia alimentar se stabilete dup urmtorii parametrii: necesarul
caloric 90 kcal/kg corp/zi, necesarul hidric 90-100 ml/kg/zi, necesarul de proteine 2 g/kg/zi,
necesarul de lipide 4-5 g/kg/zi i necesarul de glucide 12 g/kg/zi. Raia caloric va fi acoperit
proporional, astfel 15% de proteine, 35% de lipide, 50% de glucide.7
Alimentaia precolarului se aseamn cu a adultului. Nevoile nutritive sunt mari, mai
ales datorit activitii motorii intense. Necesarul caloric este de 80 kcal/kg/zi, din care proteinele
vor asigura 15-18%, lipidele 25-30%, iar glucidele 55-60%. Necesarul hidric este de 80 ml/kg/zi.
Necesarul de proteine este de 2 g/kg/zi. Acesta este asigurat n proporie de 2/3 de proteine de
origine animal i 1/3 de proteine vegetale. Sursele de proteine sunt: laptele, n cantitate de 500-600
ml/zi; carnea de pasre, vit, pete, ou care se pot administra n cantitate de 75 g/zi. Necesarul de
lipide este de 2-3 g/kg/zi, se poate asigura din produse precum unt, smntn, margarin i uleiuri
vegetale. Necesarul de glucide este de 10 g/kg/zi, se acoper prin pine i produse de panificaie,
cte 150 g/zi, paste finoase, prjituri, fructe i legume.7
Alimentaia colarului
Nevoile energetice i nutritive la vrsta de 6-12 ani sunt destinate cu precdere pentru
activitatea fizic, intelectual i maturarea sexual. Aportul energetic necesar este cuprins ntre 5060 kcal/kg/zi, din care 15% trebuie s fie asigurat de proteine, 30% de lipide i 55% de glucide.
Necesarul hidric este de 80 ml/kg/zi. Nevoile de proteine sunt de 2 g/kg/zi, vor fi asigurate n
proporie de 50-60% de alimente de origine animal. Sursele de proteine provin din: lapte de vac
588

400 ml/zi, carne 100-150 g/zi, brzeturi 30-50 g/zi, 1 ou la 2 zile i proteine de origine vegetal.
Raia de lipide este de 1,5-2 g/kg/zi.3 Necesarul de glucide este de 8 g/kg/zi, va fi furnizat de: pine,
paste finoase, orez, cartofi, fructe, legume, produse de patiserie i zaharoase.

Bibliografie selectiv
1. Alistair G.S. Philip: Neonatology: a practical guide; W.B. Saunders Company, Edn. 1996; 5. P.19-36.
2. Ciofu E.P., Ciofu C.: Nutritie si alimentatie, Pediatrie; Editura Medical, Bucureti 2001; 3;p.87 - 114.
3. William C. Heird: Nutritional needs. In: Behrman E.R., Kliegman R.M., Jenson H.B., Santon B; Nelson
Textbook of Pediatrics, Eighteenth Edition; Elsevier, 2007:18; pp 209-214.
4. Ilie C. Aparatul digestiv la nou nascut. n Neonatologie ghid practic; Editura Mirton Timisoara
2007;6.p.125129.
5. Botiu V, Ilie C, Boia M. Manual de puericultura si neonatologie, Lito U.M.F.T., 3; 2002;
p.40-45.
6. Burdette H, Zemel B: General aspects of Childhood nutrition. In: B. Koletzko, P. Cooper Pediatric
nutrition in practice; Basel, Karger 2008, 4-5.p.2170.
7. Ciofu E, Ciofu C: Nutritie si alimentatie. Principii de nutritie la sugar si copil; Esentialul in pediatrie;
Editura Medicala Amaltea 1997;2.p.23-48.
8.Neville M.: Regulation of mamary developmant and lactation. In: Neville M, Neifert M (eds): Lactation:
Physiology, Nutrition and Breastfeeding. New York, Plenum Press 1983;
p.118.
9. Huggins K: The Nursing Mother's Companion, revised. Ed. Boston: Harvard Common Press 1990. La
Leche League International: The Womanly Art a/Breastfeeding. Interstate Printers and Publishing, Inc, 1981;
21.p.5253.
10. Barnes D.N.: Endocrine disorders; In: Roberton N.R.C.: Textbook of Neonatology. 2nd Edn., Churchill
Livingstone 1992; 57.p.799-821.
11. Caesar P, Eggermont J.A.E., Volpe J.J.: Textbook of Neonatology. In: Roberton N.R.C.: Textbook of
Neonatology. 2nd Edn., Churchill Livingstone 1992;126.p.1035-1043.
12. Ilie C.: Probleme de baza
ale asistentei imediate si precoce a nou-nascutului. Neonatologie; Editura Balcanic, Timisoara 2002;3.p.22
24.
13. Kennell, JH and Klaus,MH: Mother infant bonding: Weighing the evidence; Developmental Review,
volume 4; Elsevier 1984.p.275282.
14. Levene M, Tudehope D, Thearle J: Essentials of Neonatal Medicine; Oxford Blackwell Scientific
Publications 1987;11.p.85-86.
15. Reginald C. Tsang, Buford L. Nichols: Nutrition during Infancy; Hanley and Belfus, Inc., Philadelphia
1988. ISBN 0-932883-09-5;29.p.264265.
16. Guerrini P. Human milk fortifiers; Acta Paediatrica volume 83 septembre 1994;
pp 3739.
17. Coen R, Koffler H: Primary Care of the Newborn. Boston: Little, Brown & Co, 1987;9. p.123-127.

589

590

31.2. MALNUTRIIA
Marioara Boia
Definiie
Malnutriia sau distrofia reprezint a tulburare nutriional produs prin lipsa de aport sau de
asimilare a principiilor nutritive cu consecine negative asupra creterii ponderale, staturale i
neurologice.
Incidena
Frecvena malnutriiei variaz, fiind diferit n funcie de zonele geografice de la 0.2 pn la
23.9% n diferite ri din lume.1
Etiopatogenia
In producerea malnutriiei sunt implicai mai muli factori, unii cu rol determinant n
producerea bolii, alii doar cu rol de a favoriza apariia bolii. Cauzele determinante cuprind:
carenele alimentare, bolile infecioase acute i cronice, malformaiile congenitale. Cauzele
favorizante sunt reprezentate de condiiile nefavorabile de mediu, de ngrijire, terenul pe care se
grefeaz boala (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, sarcini multiple, retard neuropsiho-motor,
carene de viamine enzimopatii congenitale).1,2,3
1. Carene nutriionale
1.1. Deficitul cantitativ alimentar este cea mai frecvent cauz i cea mai benign, cu
consecine minime la distan dac se intervine precoce. Din aceast categorie fac parte:
hipogalactia matern, aport insuficient de lapte praf, formulele de lapte necorespunzatoare pentru
vrsta i greutatea copilului, diluii necorespunzatoare de lapte praf, regimuri alimentare restrictive,
de lung durat pentru diferite afeciuni (alergii alimentare, colici abdominale, etc.).4,5 Toate aceste
cauze de deficit cantitativ au la baz discordana dintre necesitile calorice mari care ar trebui
administrate copilului i cele pe care acesta le primete.
Pe lng cele menionate, deficitul cantitativ alimantar mai poate s apar i prin:
- carene alimentare produse de tulburri neurologice cum ar fi anorexia central, anorexia
secundar unor boli cronice (fistula traheo-esofagiana operat, traheobronhomalacie, etc.)
- tulburri de aport, consecina a tulburrilor de deglutiie, a vrsturilor recurente,
regurgitaiilor abundente, refluxului gloso-faringian.
- prin tulburari de absorbie intestinal (atrofia mucoasei intestinale, sindrom de
malabsorbie, sindrom de intestin scurt)
1.2. Deficitul calitativ nutriional. Dei cantitatea de aliment corespunztor unei mese este
suficient, deficitul unor principii nutritive izolate, sau doar deficitul caloric, poate antrena tulburri
grave nutriionale. Modalitile prin care poate sa apar un deficit calitativ sunt: diversificarea
precoce sau tardiv n raport cu vrsta cronologic a sugarului, consumul excesiv de fainos,
regimurile vegetariene, formulele de lapte neadecvate necesarului caloric i nutriional al sugarului,
alimentaia prelungit i exclusiv a sugarului cu lapte de vac (nediluat corespunztor), diete
unilaterale (frecvent n unele ri subdezvoltate) care determin carena de triptofan (consum doar
de porumb), carena de lizin (consum doar de mei), carena de metionin (consum de manioc);2
aport crescut de proteine (carne).
2. Boli infecioase acute i cronice
Cauzele infecioase de tulburri nutriionale sunt frecvente n perioada copilriei, dar mai
ales la sugar. Toate afeciunile infecioase acute pot determina carene nutriionale prin mecanisme
diverse: apetit capricios sau absent n context de boal, refuzul alimentaiei, tulburri de tranzit
591

intestinal, tulburri de absorbie intestinal scaderea capacitii de fermentaie a secreiilor gastrice,


creterea metabolismului bazal (febra i agitaia cresc cu 15 % metabolismul bazal).1
Rolul infeciilor n producerea malnutriiei este regsit la 25% din cazurile de malnutriie,
comparativ cu 63% produse prin cauze alimentare i numai 6% produse de afecuni organice
(Kerpel Fornius). Practic toat patologia infecioasa poate fi implicat n tulburrile de nutriie ale
sugarului n special, dar i ale copilului. Cele mai frecvente mbolnviri sunt reprezentate de otita
acut medie, otomastoidita, pneumonii, meningite, encefalite.6 Un rol important n apariia distrofiei
l joac infeciile parazitare. Acestea sunt extrem de frecvente in perioada copilriei. Parazitozele
determin un tablou clinic caracterizat prin inapetent, greaa, vrsturi, diaree, malabsorbie.
3. Boli organice cronice
Sunt reprezentate de malformaii congenitale, boli genetice (de metabolism, fibroza
chistic, etc), afeciuni neurologice cronice (paralizii cerebrale), boli cronice renale, hepatice,
pulmonare.
Cele mai frecvente malformaii sunt reprezentate de:
- malformaii digestive (cheilognosopalatoschizis, stenoze esofagiene, atrezii duodenale, de
intestin, atrezii de ci biliare, megagolon congenital);7
- malformaii cardiace cianogene sau necianogene care prin hiopxia cronic determin
tulburri de aport i de asimilare a principiilor nutritive (micro, macronutrienti, vitamine);7,8
- malformaii ale aparatului respirator (atrezie coanal, agenezia pulmonar, hipoplazie
pulmonara).1,2
4. Deficit de ngrijire
In aceast categorie sunt implicai factorii favorizani ai malnutriiei care contribuie la
meninerea deficitelor nutriionale prin urmatoarele mecanisme:
- Deficiene de ngrijire (absena mamei, condiii defavorabile de mediu, condiii deficitare de
igien, condiii deficitare de microclimat, carene afective - mai ales cea matern, nerespectarea
regulilor de alimentaie; situaii conflictuale copil-parinte).
Prematuritatea, gemelaritatea, sarcina multipl, retardul de cretere intrauterin pot constitui
factori favorizanti ai distrofiei.9,8
Aprecierea starii de nutritie
Se folosesc mai multe metode pentru aprecierea strii de nutriie:
- metoda comparativ
- folosirea indicilor antropometrici
- alte metode
1. Metoda comparativ cuprinde curbele standard de cretere n greutate, ale taliei i ale
perimetrului cranian n funcie de vrst i sex, valori medii ale unei populaii standard, aprecierea
datelor pe baza deviaiilor standard sau percentilelor, nscrierea datelor pacienilor pe aceste canale
i aprecierea datelor n funcie de valorile standard.
2. Metoda indicilor antropometrici
n practica pediatric curent este cea mai folosit metod de evaluare a creterii datorit
simplitii de calcul i accesului la date. Se utilizeaz mai muli indici antropometrici care au la
baz greutatea, talia, valorile reale i cele ideale pentru vrst i/sau talie.
2.1. Indicele statural (IS)
Reprezinta raportul dintre talia actual a copilului i talia medie standard a unui copil de
aceeai sex i varst:
IS = Lungimea actual
Lungimea ideal
592

In funcie de indicele statural distrofia se clasific pe trei grade de severitate:


- Gradul I: 90-95%
- Gradul II: 85-90%
- Gradul III: <85%
Afectarea taliei actuale cu valori de 85% din valoarea ideal apare atunci cnd greutatea
este timp de 4 luni sub valoarea ideala pentru varsta.1
2.2. Indicele ponderal (IP)
Este indicele cel mai utilizat n practica medical pediatric.
Reprezint raportul dintre greutatea actuala i greutatea ideal pentru vrst i sex:
IP = Greutatea actual
Greutatea ideal pentru varst
In funcie de indicele ponderal se cunosc trei grade de distrofie:
- Gradul I: IP = 0.89-0.76
- Gradul II: IP = 0.75-0.61
- Gradul III: IP <0.60
Distrofia de gradul I corespunde unui deficit ponderal de 10- 5% i reprezint 89-76% din
greutatea ideal. Distrofia de gradul II corespunde unui deficit ponderal de 25-40% i reprezint un
procent de 75-61% din greutatea ideal. Distrofia de gradul III corespunde unui deficit ponderal de
peste 40% i reprezint mai puin de 60% din greutatea ideal.
Este cea mai veche metoda de apreciere a malnutritiei folosita inca de Gomet n 1956.
2.3. Indicele nutritional (IN)
Datorit raportrii sale la suprafaa corporal i metabolismul bazal, este cel mai fidel
indicator de apreciere a distrofiei. Reprezint raportul dintre greutatea actual a copilului i
greutatea ideal pentru talie i suprafaa corporal pe care copilul o are.
Greutatea ideal pentru talie se calculeaz astfel: lungimea actual (lungimea copilului la
momentul examinarii) se suprapune peste valoarea standard din tabele (percentila 50%) i se
identific vrsta care corespunde pentru aceste valori, apoi se citete greutatea standard pentru
aceast vrst care reprezinta greutatea ideal a corpului.
IN = Greutatea actual
Greutatea corespunzatoare taliei
Greutatea actual se compar cu greutatea ideal a corpului i se exprim n procente.
n funcie de IN distrofia se clasific pe trei grade de severitate:
- Gradul I: 0.89-0.81 (89-81% din greutatea ideal)
- Gradul II: 0.80-0.71 (80-71% din greutatea ideal)
- Gradul III <70% (sub 70% din greutatea ideal)
Pentru aprecierea strii de nutriie, indicatorii cei mai fideli sunt indicele nutriional (IN) i
indicele statural (IS). Pornind de la gradul de aplicabilitate n practica medical, de fidelitatea n
aprecierea distrofiei, n literatura de specialitate (Waterlow 1972) se menioneaza ca IS este
deosebit de util in aprecierea distrofiei cronice n timp ce IN este indicator al distrofiei acute. Dac
ambii indicatori sunt scazui se poate afirma c la aportul cronic sczut de alimente se adaug
deficite acute nutriionale, n special reducerea aportului hidric i reducerea aportului de
hidrocarbonate.1,2
3. Alte criterii de apreciere a strii de nutriie se folosesc mai rar deoarece se refer la
perioade limitate de timp (sugar) sau la asocierea cu unele afeciuni acute (stri de deshidratare).
Din aceast categorie fac parte masurarea circumferinei braului (reflect rezervele protein 593

calorice care sunt relativ constante la copii cu varste ntre 1 i 5 ani), pliul cutanat tricipital, pliul
cutanat subscapular.
Forme clinice de malnutriie/distrofie
n funcie de deficitul nutriional, malnutriia poate s mbrace aspecte clinice diferite. n
prezent sunt recunoscute 3 tipuri de malnutriie: forme de malnutriie n care exist un deficit
caloric i proteic concomitent, forme n care exist un deficit doar proteic i forme mixte (care
prezint caracteristici de la primele doua forme, dar combinate). (Tabelul 30.1).
n funcie de gravitatea deficitului nutriional (energetic i proteic, doar proteic, etc.), de
vrsta la care ncep s apar deficitele, de cauzele i circumstanele producerii carentelor
alimentare, exist mai multe forme clinice de boal, sau stadii de severitate. Pentru malnutriia
protein-energetic sunt descrise 3 forme clinice: forma usoar (malnutriie/distrofie gradul 1), forma
moderat (malnutriie/distrofie gradul 2) i forma sever sau marasm sau atrepsie. n tabelul nr. 1
sunt prezentate elementele pe baza crora se difereniaza cele 3 forme.
Malnutriia mbrac doua forme clinice extreme i anume marasmul nutriional (aterpsia) i
Kwashiorkor. ntre aceste forme extreme exist i forme intermediare.2,5
Tabelul 31.1. Forme clinice de malnutriie protein-caloric
Malnutriie
caloric gr. l

IP IN - deficit
ponderal

IP = 0.90-0.76
IN = 0.90-0.81
Deficit ponderal <25%

IP = 0.75-0.6
IN = 0.80-0.71
Deficit ponderal 25-40%

IP <0.6
IN <0.7
Deficit ponderal >40%

Talia

Normal

Normal

Sczut

Curba ponderal

Staionare

Descendent n trepte

Descendent continuu

esut adipos

Dispare pe membre

Absena bulei Bichat

Tegumente

Diminuat pe abdomen
i torace
Normal colorate

Palide

Tulburri trofice:
- piele sbrcit, cenuie, prea
larg
- fese cu aspect de pung
tabacic
- eritem fesier, escare

Aspect

Sugar slab

Sugar foarte slab


(se vd coastele)

Activitate motorie
i neuropsihic
Toleran
digestiv

Normal

Hipotonie muscular
Vioiciune parial pstrat
Sczut; apetit sczut

Faa
triunghiular,
an
nazogenian adnc, brbia
ascuit, buze subiri, frunte
ncreit, privire vioaie n
contrast cu starea general,
abdomen destins de volum
de batracian, uneori edeme.
Sugar apatic, hiporeactiv

Rezisten
infecii

la

protein

Normal
sau
uor
sczut; apetit normal
Uor sczut

Malnutriie
caloric gr. lI

Sczut

594

protein

Malnutriie protein caloric


gr. III (atrepsie, marasm)

CRITERII

Compromis, apare diareea


de foame sau infecioas
Prbuit

Activiti
metabolice

Consum de oxigen
normal sau uor crescut

Metabolism
de
nfometare:
- scderea consumului de
oxigen
scderea
metabolismului bazal
- tendin de hipotermie
- insuficien circulatorie

Homeostazie total perturbat.


Hipotermie,
bradicardie,
tendin de colaps

Reversibilitate

Reversibil

Reversibil

Greu reversibil

Prognostic

Bun

Favorabil

Rezervat

Marasmul nutriional este datorat unei carene globale care apare la sugar. Este o form
sever de boal cu deficite majore nutriionale care intereseaz toate principiile nutritive, vitaminele
i oligoelementele, deficit care actioneaz o perioad mai lung de timp, nc din perioada de sugar.
Pe lang scaderea aportului alimentar n mecanismele de producere a bolii sunt implicate i
tulburri cronice de absorbtie.1,5,8,10
Clinic copilul are un aspect particular uor de diagnosticat caracterizat prin esutul celular
subcutanat absent, inclusiv bula lui Bichat, abdomenul este escavat, scobit, tegumente uscate, prul
este rar, subire i usact, turgor absent, elasticitate disparut, pliu cutanat persistent pe coapse i
membre, faa este triunghiular, ascuit, ochii mari (aspect de batrn). Termoreglarea este
perturbat i se manifest prin rezisten scazut la frig. Homeostaza este modificat (tendina la
hiponatremie i acidoz metabolic). n formele extreme apare hipotermie, bradicardie, bradipnee i
hiporeactivitate, elemente care atest apariia metabolismului de foame. Se mai constat debit
cardiac modificat, tensiunea arterial scazut, hiopglicemie.5,10
La nivelul aparatului digesiv pacientii prezint insuficien enzimatic intestinal i
pancereatic care pot sa determine apariia de vrsturi s diaree. Rezistena la infecii este scazuta.
Infeciile intercurente evolueaz sever ctre infecii sistemice, de multe ori un efect letal.5
Dac insuficiena protein-energetic se prelungete, pe lng curba ponderal prabuit,
creterea n lungime se oprete. Apar semne neurologice (apatie, iritabilitate, hioptonie). Indicii
antropometrici sunt profund modificati: IP <0.60; IM: 0.75-0.70.
Kwashiorkor este cea mai sever form de malnutriie proteic, de o gravitate extrem, care
intereseaz n special metabolismul proteic. Apare la sugarii mari i copii (sub 3 ani) ca o
consecin a carenei proteic prelungit la care se adaug infecii acute sau infecii cronice
recidivante.3,8 Aceast form de malnutriie se caracterizeaz prin edeme importante la nivelul feei
i membrelor, modificri ale fanterlor i tegumentelor (parul i unghii atrofice, depigmentarea
parului i unghiilor, hiperkeratoz) i hepatomegalie important. Hepatomegalia apare prin infiltrare
gras a ficatului (steatoz). Spre deosebire de marasm, n malnutriia proteic sever (Kwashiorkor)
abdomenul este mrit de volum, proeminent ca o consecin a hipotoniei musculare, hepatomegaliei
i a anselor intestinale destinse.
n plus, copilul mai prezint diaree datorit steatoreei, apatie, facies suferind, paloare
cutaneomucoas, musculatura atrofic, hipoton, deficit ponderal constant, anorexie sever,
scaderea toleranei digestive, scaderea rezistenei la infecii.3,5
Se consider semne de mare gravitate urmatoarele aspecte: extremiti reci, bradicardie,
hioptensiune, hipocalcemie, hiopnatremie, hiopalbuminemie, icter, hepatomegalie sever.
Kwashiorkor marasmic este o forma intermediar ntre marasm i Kwashiorkor, o
combinare a semnelor clinice uneori greu de diferentiat, caracterizat n special prin topirea esutului
595

celular subcutanat i a maselor musculare, oprirea sau ncetinirea creterii staturale, edeme, uneori
hepatomegalie prin ncarcare gras, modificri ale tegumentelor i fanerelor. Este de fapt o form de
marasm cu infecii intercurente frecvente i severe sau cu diaree trenant care evolueaza catre
Kwashiorkor.11
Alte forme de malnutritie
Distrofia laptelui de vaca apare la sugarii alimentai cu lapte de vac nediluat sau
nemodificat calitativ care are coninut crescut de proteine i sruri minerale. Aportul crescut al
acestor principii nutritive poate duce la alterarea tranzitului intestinal si perturbarea cresterii.12,14
Distrofia prin exces de finos apare datorit alimentaiei prelungite exclusiv cu finos, n
special suspendat n ap: mucilagiu de orez, fierturii de orez, gri cu ap, biscuii i pine cu ceai.
Este o malnutriie proteic, care apare n zonele defavorizate, din motive religioase sau convingeri
nutritionale.1
Distrofia de razboi, este o form sever produs prin infometare.5
Malabsorbia edematoas cauzat de sindroamele cronice de malabsorbie: de fibroza
chistic de pancreas, boala celiac.
Patogenie
Formele uoare i medii de malnutriie protein-energetice
Mecanismele patogenice compensatorii din formele uoare i medii de malnutriie acionez
rapid, ceea ce duce la consecine clinice i biologice minore. Ca atare, deficitul caloric i proteic
nutriional determin mobilizarea rezervei energetic din tesutul adipos. Scaderea n greutate este
minim uor recuperabil atunci cnd se crete aportul nutritiv.14
Formele grave de malnutriie, prezint o patogenie complex, diferit n funcie de modul de
instalare.
Marasmul sever se caracterizeaz prin modificarea tuturor funciilor organismului cu procese
adaptative n vederea reducereii supravietuirii.2,14 Astfel:
Hipoglicemia determin hipoinsulinemism care la rndul su va conduce la lipoliz
accentuat cu eliberarea n circulaie de acizilor grasi liberi (AGL).
Cresc procesele de gluconeogenez.
Se intensific catabolismul proteic muscular ca o consecin a creterii cortizolemiei.
Aminoacizii rezultai sunt reciclai de ficat n procesul de gluconeogenez i sinteza de proteine
circulante. .
Reducerea metabolismului bazal cu hipotonie, bradicardie, tendin la colaps,
hiporeactivitate.
Hiponatremie, deshidratare celular datorit incapactitii de reinere a Na i apei.
Incetinirea pn la oprirea creterii n lungime.
Atrofia mucoasei gastrice cu aclorhidrie, atrofia mucoasei duodenale i intestinale cu
disfuncia vilozitatilor intestinale i a marginii n perie a intestinului subire ceea ce duce la tulburri
de tranzit intestinal cu diaree cronic, refractar.5
Tulburri de digestie datorit insuficienei bilare i insuficienei pancreasului exocrin.
Afectarea grava a tubului digestiv, ncheie cercul vicios al leziunilor: tolerana digestiv
compromis aport nutritiv (caloric i proteic) compromis.
Perturbarea imunitii fa de infecii care au evoluie sever, cu co ii multiple i caracter
recidivant.
Infeciile localizate la nivelul tubului digestiv accentueaz simptomatologia, scad tolerana
digestiv i cresc gradul de severitate al bolii, cresc consumul caloric i accentueaz deficitul
nutritional-2,5
596

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete prin anamnez, examen fizic general i investigaii paraclinice. Din punct de
vedere anamnestic sunt evideniate cauzele responsabile de carenele nutriionale, contextul carenei
nutritive, vrsta la care apare. Inspecia, cntrirea i msurarea lungimii i perimetrelor copilului
permit ncadrarea n forma specific de deficit nutriional. Examenul fizic complet, evideniaz
aspectele specifice fiecrei forme etiologice, fiecrui grad de severitate prezentat. Examenele
paraclinice sunt importante pentru a identifica prezena unei infecii, pentru a preciza capitalul
proteic, constante ale homeostaziei, deficite ale mineralelor i vitaminelor i statusul imunologic la
copilului.
Tratamentul deficitului nutriional este extrem de complex. Acesta cuprinde o terapie
profilactic i o component curativ.
1. Tratamentul profilactic cuprinde totalitatea msurilor de prevenire a malnutriiei:
promovarea alimentaiei naturale, respectarea indicaiei formulelor de lapte praf.4,7 diversificarea
corect, adaptarea alimentaiei sugarului i copilului n funcie de particularitile fizice i psihice
ale acestuia, mbuntirea condiiilor igieno-dietetice.1
2. Tratamentul curativ are mai multe obiective si anume: restabilirea statusului nutriional,
combaterea complicaiilor asociate malnutriiei, respectarea calendarului de vaccinri, tratament
corect al infeciilor, asanarea condiiilor de mediu i sociale necorespunzatoare. n vederea realizrii
acestor obiective tratamentul curativ cuprinde mai multe etape :
2.1.Tratamentul etiologic: se adreseaz identificrii cauzelor afeciunilor subiacente care
trebuie tratate corect i la timp;
2.2. Tratamentul patogenic vizeaz n special diagnosticul precoce i tratamentul
sindromului de malabsorbie cu toate complicaiile sale (acidoza metabolic, hiopglicemia,
hipopotasemia, anemia sever, tulburri hidroelectrolitice).5
2.3. Tratamentul dietetic este esenial n recuperarea nutriional a copilului:
- Necesarul caloric este crescut i variz n funcie de severitatea malnutriiei. n marasm
necesarul caloric poate s ajung pn la 180-200 kcal/kg/zi, cu respectarea raportului principiilor
nutritivi de 40% glucide, 45-50% lipide i 10-15% proteine.1 Valori calorice crescute sunt iniiate
pentru o perioad scurt de timp (2-4 sptmni). Uneori suplimentarea energetic prin caldur
(incubator) este util pentru a reduce pierderile de calorii.
- Necesarul proteic trebuie s fie mult mai crescut, ajungand pana la 4-5 g/kg/zi, introdus
progresiv. Acest aport proteic mare este utilizat optim de ctre organism doar dac realizeaz un
suport energetic de 35-40 cal/1 g proteine.5 De precizat c nu se introduce un regim hiperproteic
dac nu exist tolerana digestiv capabil s asigure un aport caloric corect. Relaia optima ntre
aportul proteic i cel energetic este de 35-40 kcal pentru 1 g. proteina. Trebuie avut n vedere c
regimurile hiperproteice pot s produc perturbri metabolice severe (hiperamoniemie cu creterea
ureei sanguine, acidoz metabolic, deshidratare).
- Aportul glucidic este de asemenea mare ajungand pana la 10-15 g/kg/zi. Trebuie avut n
vedere c un copil cu malnutriie poate s dezvolte intoleran la lactoz total sau parial, motiv
pentru care este indicat utilizarea formulelor delactozate, total sau parial delactozate sau a
formulelor dietetice speciale.2,14
- Aportul lipidic este parial redus datorit sindromului de malabsorbie asociat, fapt care
impune mbogirea ratiei alimentare cu uleiuri vegetale cu coninut crescut de acizi grai
polinesaturai (n formulele speciale sau suplimentate n alimentaia diversificata).1
Astfel se ncepe cu 3-4 g/kgc/zi, se crete progresiv cu 0.51 g/kgc/zi pana la 5-6 g/kgc/zi
care contribuie la dispariia simptomelor de distrofie ntr-un timp relativ scurt.1 Raia alimentar
597

trebuie suplimentat cu sruri minerale, vitamine, oligoelemente care s acopere necesarul de


cretere pe de o parte i pierderile digestive pe de alt parte: potasiul 5 mEq/kgc/zi, magneziul 1.4
mEq/kgc/zi, fierul 6 mg/Kgc/zi, zincul 2 mg/zi (acetat de zinc).
Criteriile de evaluare a eficientei tratamentului sunt:
- Normalizarea tranzitului intestinal.
- Reluarea cresterii ponderale apare la 2-3 saptamani de la normalizarea scaunelor.
- Redresarea imun (25-30 zile).
- Recuperarea clinic (dup 6-8 sptmni).
- Recuperarea indicelui nutriional.
- Normalizarea psihic i motorie (elemente eseniale ale recuperrii).2

Bibliografie selectiv
1. Trifan N.N. Pediatrie preventiva. Editura Medicala, Bucuresti 1982;p.388-406
2. Ciofu E.P., Ciofu C. Pediatria Tratat. Ediia 1, Editura Medical Bucureti 2002; p.115-130
3. Hay W.W, Hathaway W.E, Groothuis J.R, Myron J.L. Current pediatric diagnosis and treatment. Practice
Hall, New Jersey 1995;3.p.23- 37
4. Barnes L.A. History of infant feeding practices. Am. J.Clin. Nutr 2001;46: 168170
5. Ciofu E. P., Ciofu C. Esentialul n pediatrie. Edituda Medical Amaltea, Bucuresti 1997.
6. Cloherty J.P, Stark R. Manual of Neonatal Care. Lippincott Raven 1998; p.101-138
7. Botiu V. Puericultura. Lito UMF Timioara1993;3.p.56-81
8. Ilie C. Neonatologie probleme de baza ale asistentei imediate i precoce a nou-nascutului. Ed. Balcanic
Timisoara 2002;1.p. 9-27
9. Boia M. Creterea i dezvoltarea postnatal. Noiuni de puericultur. Ed. Victor Babe Timioara, 2010.
7 pg. 121-147
10. Ghraf R, Falkner F, Kleinman R, Koletzko N, Moran J (eds). New Perspectives in Infant Nutrition.
Murcia (Spain) 6-8 oct 1993
11. Behrman E. R., Nelson Textbook of Pediatrics, Thirteenth Edn. 1987; p.374-384
12. Lupea J. Tratat de neonatologie, Ed. Medicala, Univ. Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca 2000;p. 82-93
13. Mincu I, Mogos V. Bazele practice ale nutritiei omului bolnav. Ed. RAI, Bucuresti 1997;5-6: 236- 258
14. Wright J.A, Ashenburg C.A, Whitaker R.C. Comparison of methods to categorize undernutrition in
children. J. Pediatrics 1994; p.944-946.
15. Graef J.W. Manual of Pediatric Therapeutics. Little, Brown and Co. 1994;
2 1.p.36- 45.

598

31.3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPI


Constantin Ilie

Epidemiologie
Rahitismul carenialeste o boal metabolic general, care apare n perioada de cretere i
dezvoltare a organismuluii se caracterizeaz printr-o tulburare de mineralizare a oaselor.
Determinat de carenta de vitamina D. In patogenez mai pot interveni factori predispozani
genetici, factori de mediu sau un raport Ca/P insuficient.1,2,3 Incidena maxim este la vrsta de 318 luni,mai mare la prematuri. Prin profilaxia corect, incidena rahitismului carenial s-a redus la
1%, n rile dezvoltate.1,4,5
Etiologie
Deficiena de vitamina D, prin aportul exogen i endogen insuficient, este cauza principal
a rahitismuluicarenial. Vitamina D este obinut din alimentaie i prin transformarea provitaminei
D din piele, sub aciunea razelor solare. Vitamina D este denumirea generic pentru un grup de 10
compui sterolici, cei mai importani fiind Vitamina D2-ergocalciferol, prezent n cantiti mici n
alimentele vegetale i Vitamina D3-colecalciferol, prezentin alimentele de origine animal sau
sintetizatin dermul sub aciunea razelor solare.1,4
Patogenie
Dozarea vitaminei D se face n unitiinternaionale (U.I.) i mg (40,000U.I.=1mg).
Necesarul de vitamina D este n medie de 500 UI/zi (400800 UI/zi), indiferent de vrst.4,6, 7
Razele UVB solare (lungime de und 290320 mm) transforma la nivelul tegumentului
provitamina D [7(OH) 2-colesterol] n vitamina D3 n funcie de: poluarea atmosferic,durata
expunerii, pigmentarea tegumentelor, i utilizarea cremelor de protecie solar.1,4,8,9,10,11
Vitamina D este o vitamin liposolubil, se absoarbe la nivel intestinal n prezena acizilor
biliari.Este hidroxilatn ficat la 25hidroxi-ergocalciferol [25(OH)D2],respectiv 25-hidroxicolecalciferol[25(OH)D3], sub aciunea hidrolazelor hepatice. Compusul [25(OH)D3], este
transferat n circulaia sangvin legat de proteine transportoare la nivel renal unde este hidroxilat
nc o dat cu obinerea formelor active:1,25-dihidroxi-colecalciferol [1,25(OH)2D3] i 24,25dihidroxi-colecalciferol [24,25(OH)2D3]. Principalul metabolit[1,25(OH) 2D3] este rspunztor de
aciunea a vitaminei D, la nivel intestinal, renal i osos:1,5,12,13
- la nivel intestinal: crete absorbia calciului, crete permeabilitatea celulelor epiteliale
intestinale pentru calciu prin stimularea sintezei unei proteine transportoare a calciului;
- la nivel renal: crete reabsorbia fosforului, aminoacizilor i calciului la nivel tubular;
- la nivel osos: stimuleaza mineralizarea esutului osteoid prin depunere de calciu i fosfor
sub forma de cristale de hidroxiapatit, stimuleaz maturarea i diferenierea osteoblatilor;
- crete coninutul de citrat al lichidelor extracelulare, acidul citric inactiveaz ionii de
calciu, formnd sruri complexe care permit micareacalciului n esuturi fr modificri majore n
homeostazia acestuia.1,14,15
Deficitul de vitamin D determin scderea absorbiei intestinale de calciu cu hipocalcemie
secundara i activarea mecanismelor compensatorii de feed-back pozitiv ce menin constant nivelul
seric al calciului, respectiv este stimulat secreia de parathormon (PTH) cu hiperparatiroidism
reacional. PTH-ul actioneaz la nivel osos, intestinal i renal antagonist sau sinergic cu vitamina D:
la nivel intestinal: crete absorbia de calciu

599

la nivel renal: crete absorbia de calciu cu reducerea calciuriei i scade reabsorbia de


fosfor cu creterea fosfaturiei
la nivel osos: crete extracia calciului prin depolimerizarea substanei fundamentale,
crete activitatea osteoclastelor i osteoblastelor cu creterea fosfatazei alcaline.
Fiziopatologia rahitismului i manifestarile clinice rezult din hiperparatiroidismul
reacional cu mineralizarea deficitar a matricei cartilaginoase, formarea de esut osteiod exuberant
nemineralizat, reducerea duritii matricei osoase cu apariia deformrilor sau fracturilor1,14,15
Dac mama n timpul sarcinii a avut un status normal de vitamina D, copilul va avea un
depozit de vitamina D suficient pentru primele 8-12 sptmni de via. Laptele de mam asigur
865 UI/litru vitamina D, cu raport optim calciu/fosfor (Ca/P=1,7), care favorizeaz absorbia,iar
laptele din formule asigur aproximativ 450 UI/litru. Dup vrsta de 5 luni prin diversificare, apare
un aport de vitamina D din alimentele de origine animalsi vegetal.1,4,6,16
Manifestri clinice
Simptomatologia clinic n rahitismul carenial este reprezentat de manifestrile osoase i
extra-osoase.1
Semnele osoase sunt evidente mai ales n perioada de cretere rapid. Aceste modificri
sunt simetrice i predomin la nivelul zonelor cu cretere rapid (metafiza oaselor lungi).1,2,3,4
Modificrile cutiei craniene sunt: craniotabes dupvrsta de 3 luni (nfundarea osului
parietal i/sau occipital la examinare), bose parietale i frontale, frunte olimpian, proeminen
occipital, plagiocefalie, macrocrania,fontanel anterioar larg deschis dup vrsta de 8 luni sau
persistena acesteia dupvrsta de 18 luni.1,3,4
Toracele rahitic se caracterizeaz prin: mtnii costale (tumefiere palpabil i vizibil a
jonciunilor condrocostale), an submamar Harrison, toracele evazat la baz sau torace in forma
de clopot, prezena sternului nfundat sau proeminent, aplatizarea lateral a toracelui n jumtatea
superioar, deformarea claviculelor i fracturi costale.1,3,5,17
Membrele superioare prezint brri rahitice, deformri ale metafizelor datorate
ngrorii extremitii distale a radiusului prin dezvoltarea esutului osteoid demineralizat.Membrele
inferioare prezint curburi la nivelul gambelor: genu varus ( ) sau genu valgus X.1,3,4
Modificrile coloanei vertebrale i bazinului constau n: cifoza dorsal, lordoz, micorarea
diametrelor antero-posterior i lateral ale bazinului, coxa vara i coxa valga.
Modificrile dentiiei sunt: modificarea ordinii de apariie a dinilor, apariia tardiv a
dentiiei, deformri dentare i numar mare de carii dentare.4,5
Semnele extraosoase sunt reprezentate de semne respiratorii (plmnul rahitic), semne
musculo-ligamentare (hipotonia muscular, hiperlaxitate ligamentar), semne de hipocalcemie
(hiperexcitabilitatea neuromuscular, stridor laringian, convulsii, tresriri frecvente spontane sau la
zgomote mici, tremurturi ale extremitilor, reflexe arhaice persistente, reflex Moro spontan, EKG
cu semne de hipocalcemie (alungirea interval QT, raport QT/RR 0.50) i altele (dureri osoase,
astenie, distensie abdominal, anemie prin fibroza medulara).1,4,5
Explorri paraclinice
Modificrile biochimice serice. Calcemia (normal 9-11 mg/dl) poate avea valori normale,
la intervenia PTH, sau sczute dac deja exist o depleie calcic sever la nivelul osului.
Fosfatemia (normal 4.5-6.5 mg/dl)este scazut datorit aciunii PTH la nivelul tubilor renali.
Fosfataza alcalin(normal 200 ui/dl), secretat de osteoclaste sub aciunea PTH, este mult crescut.
PTH(normal 1565 pg/ml);are valori crescuteca reacie hiperparatiroidian secundar. Concentraia
seric de vitamina D prin dozarea 25(OH)-colecalciferolului (valoare normal 20 ng/ml) scade n
rahitism sub 12 ng/ml. Acesta este cel mai bun indicator al deficitului vitaminei D.1,3,6,18,19
600

Modificrile urinare sunt consecina exclusiv a hiperparatiroidismului reacional i


constau n hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului prin urin.1,3
Modificrile radiologice osoase, evidente radiografic la nivelul oaselor lungi i a pumnului,
se datoreaz tulburrii osificrii encondrale a cartilajelor de cretere, prin hipovitaminoza D i
hiperparatiroidism secundar, cu apariia capilarelor care invadeaz cartilajul i i confer acestuia un
aspect franjurat la limita diafizo-epifizar. Semnele radiologice apar precoce. Semnele
patognomonice sunt: lirea metafizele oaselor lungicare iau un aspect de cupcu linia metafizar
concav, neregulat, estompat i franjurat, prezena spiculilor laterali, ntrzierea de osificarea
nucleilor de cretere, a diafizelor oaselor lungi i a coastelor, care sunt slab mineralizate,
radiotransparente, uneori cu fracturi.1,2,4
Osteodensitometria cu raze X (DEXA- Dual Energy Xray Abbsortiometry) este util pentru
a aprecia densitatea osoasa i gradul de demineralizare.1
Diagnostic i stadializare
Diagnosticul rahitismuluise bazeaz pe datele anamnestice, examenul clinic obiectiv al
copilului, teste radiologice i biochimice anterior prezentate.1,4,17,20
Diagnosticul diferenial al rahitismului carenial se face cu alte forme de rahitism:
vitamino-rezistent hipofosfatemic, pseudo-carenial, cu tubulopatii renale cu defect de reabsorbie
tubular sau IRC; cu osteogenez imperfect, condrodistrofia metafizar sau hipofosfatazia, cu
sindroame de malabsorbie intestinala sau insuficien hepatic, afeciuni secundare administrarii de
medicamente: fenobarbital, fenitonin, rifampicin, izoniazid;3,5
Stadializarea rahitismului se face n funcie de 3 parametri biochimici: calcemia, fosfatemia
i fosfatazele alcaline serice.
Stadiul I - hipocalcemie, normofosfatemie, fosfataze alcaline normale.
Stadiul II - normocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute.
Stadiul III - hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute.
Complicaii
Rahitismul prezint complicaii precum: deformrile osoase, retardul statural, fracturile
osoase fr cauz aparent i patologiea dentar. Mai rar pot surveni: insuficiena respiratorie,
infecii respiratorii recurente (plmn rahitic), convulsii, dezvoltare psihomotorie necorespunztoare
(tulburri n achiziii precum susinerea capului, statul n ezut, mers). Nou-nscuii a cror mam
are deficit de vitamina D n timpul sarcinii pot prezenta: deformri osoase, hipoxie neonatal,
hipotonie, tetanie sau miopatie. Deformrile osoase i retardul statural pot rmne permanente.1,3,4,22
Hipervitaminoza D este o complicaie accidental sau iatrogen a tratamentului cu vitamina
D prin: administrarea unor doze mai mari de vitamina D dect cele recomandate, tratamentul
excesiv al unui rahitism florid diagnosticat eronat sau prezena la unele persoane a hipersensibilitii
la vitamina D (condiionat genetic). Semne hipervitaminozei D apar la 1-3 luni dup nceperea
tratamentului i constau n : inapeten, varsturi, anorexie, polidipsie, poliurie, agitaie, hipotonie,
bombarea fontanelei, tuburri de ritm cardiac sau modificri EKG. Diagnosticul hipervitaminozei D
se stabilete pe date biochimice: calcemie peste 10,5 mg/dl, calciurie peste 5 mg/kg/zi i
concentraia seric de 25(OH)D crescut sau raportul calciu/creatinin, peste 0,2. Tratamentul
hipervitaminozei D se impune de urgen i const n: ntreruperea imediat a oricarui aport de
vitamina D, evitarea expunerii la soare, suprimarea medicamentelor care conin Ca, reducerea
alimentelor bogate n Ca, administrare de chelatori de Ca i cortizon. Pot aprea calcificri renale i
osteoscleroz.1,4, 6,23

601

Tratament
Profilaxia rahitismului la copil trebuie s nceap nc din perioada prenatal (ultimul
trimestru de sarcin) i const n suplimentarea gravidei cu vitamina D, alimentaia bogat n surse
naturale de vitamina D i calciu, expunerea echilibrat la soare i evitarea situaiilor care pot cauza
o natere prematur. Se administreaza una din urmatoarele scheme:
- 400-800 UI D3/zi, oral
- 4000 UI D3/saptaman oral, la gravide cu compliana sczut la administrarea zilnic, sau
- 200,000 UI D3 la nceputul lunii a VII-a la gravidele non-compliante.1,4,5,16,20,24,25,
Profilaxia postnatal. Pentru evitarea apariiei rahitismului la copil este recomandat:
- alptarea exclusiv n primele 6 luni de via;
- alimentaia sugarului cu formule specifice vrstei i evitarea folosiri laptelui de vac;
- alimentaia mamei care alpteaz: alimente bogate n vitamina D sau oral 600 UI D3/zi;
- expunerea echilibrat la soare, facilitarea curei helio-marine la copii peste 1 an cu o durat
de minim 10 zile i o expunere la soare nainte de orele 10:00 i dup orele 16:00. Este suficient o
expunere de 10-20 de minute cu faa, minile, spatele i picioarele de 2-3 ori pe sptmn.1,4, 6, 20,26
Suplimentarea cu vitamina D este recomandat pentru toi sugarii i copiii din ar noastr.
Pentru profilaxia rahitismului carenial la sugar se recomand utilizarea preparatelor de vitamina D3
soluie oral, administrate zilnic ncepnd cu vrsta de 7 zile continuu pn la 18 luni (doza
recomandat este de 400800 UI/zi), sau la un interval de 7 zile cte 3000-5000 UI. Administrarea
zilnic n doze fracionate este considerat cea mai fiziologic.1,3,4,5,12
Profilaxia rahitismului se face prin medicului de familie conform Programul Naional de
Profilaxie a Rahitismului iniiat n anul 2002 de Ministerul Sntii.4
Tratamentul curativ cu vitamina D a rahitismului este recomandat doar dup confirmarea
clinic, radiologic i biologic a diagnosticului existand riscul hipervitaminozei D. Preparatele
injectabile se utilizeaz numai n cazuri excepionale (sindrom de malabsorbie, atrezie de ci
biliare). Sunt acceptate urmtoarele scheme terapeutice1,4,5,26:
- 2000-4000 UI D3/zi(4-8 picturi) oral, timp de 6-8 saptmni, dup care se revine la
dozele orale profilactice maxime de 800 UI D3/zi timp de 6 luni;
- administrarea unor doze de depozit i.m., iniial 3 doze de cte 100,000 UI D3 la interval de
3 zile, urmate dup 30 zile de o doz de 200,000 UI D3;
- administrarea unei doze unice 600,000 UI D3, apoi la 30 de zile se revine la dozele
profilactice.
Administrarea de calciu:se recomand 5080 mg/kg/zi administrat oral timp de 3-4
sptmni. n formele hipocalcemice calciulva fi administrat timp de 6-8 sptmni.1,2,4,5
Normalizarea modificrilor biochimice (calcemia i fosfatemia) apare n decurs de 1-2
sptmni, fosfatazele alcaline rmn crescute atta timp ct se menin modificrile radiologice.
Vindecarea radiologic ncepe cu linia de calcificare distal, care apare vizibil pe radiografia de
pumn la 3-4 sptmni de la nceperea tratamentului.1,4
Prognosticul copiilor cu rahitism este bun, mai ales la cei diagnosticai timpuriu.1,4,5

602

Bibliografie selectiv
1. Ciofu E., Ciofu C. Tratat de Pediatrie. Editura Medical, Bucureti 2001.
2. Georgescu A, Anca I.A. Compendiu de pediatrie. Editura ALL, Bucureti 2009.
3. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Protocol clinic naional Rahitismul la copii. Chiinu 2010.
4. Ministerul Sntii -Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu, Seria
Protocoale n ngrijirea Copilului, Bucureti 2010.
5. Moraru D, Moraru E, Bozomitu L, Stana B.A. Rahitismul carenial la copil o continu provocare.
Revista romn de pediatrie 2008; vol LVII, 3:202-205.
6. Institute of Medicine, Foodand Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.
Washington, DC: National Academy Press 2010.
7. Gartner LM, Greer FR Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D
intake. Pediatrics 2003; 111: 90810.
8. Webb AR. Who, what, whereandwhen-influences on cutaneous vitamin D synthesis. Prog Biophys Mol
Biol 2006;92:1725
9. Consensus Vitamin D position statement, (represents the unified views of the British Association of
Dermatologists, Cancer Research UK, Diabetes UK, the Multiple Sclerosis Society, the National Heart
Forum, the National Osteoporosis Society and the Primary Care Dermatology Society) - December 2010.
10. Sarubin FA, Thomson C. The Health Professional's Guideto Popular Dietary Supplements. 3rd ed.
Chicago, IL: American Dietetic Association; 2007.
11. Gilchrest BA. Sun exposure and vitamin D sufficiency. American Journal of Clinical Nutrition. 2008;88
(2) (suppl): 570S-577S.
12. European Commission. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake
Level of Vitamin D (expressed on 4 December 2002). SCF/CS/NUT/UPPLEV/38 Final.
13. Norman AW, Henry HH. Vitamin D. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in
Nutrition, 9th ed. Washington DC: ILSI Press 2006.
14. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am Fam Physician.
2006;74:619-626.
15. Holick MF. Vitamin D: theunder appreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and
cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
16. Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation.
Am J Clin Nutr 2004;79:717-26.
17. Curran J.S., Barness L.A., Rickets of vitamin D deffciency. In: Nelson Textbook of Paediatrics.
Behrman R.E. et al. 16thEdition WB Saunders Co. 2000;p.184
18. Holick MF. Vitamin D. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, eds. Modern
Nutrition in Health and Disease, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2006.
19. Holick MF. Vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine 2007;357(3):266-81.
20. Escott-Stump S, ed. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams
&Wilkins 2008.
21. Pearce S, Cheetham D et al. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ 2010; 340: b5664
.
22. Hathcock JN et al. Riskassessment of vitamin D. American Journal of ClinicalNutrition. January
2007;85(1): 6-18
23. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
24. Phinney KW. Development of a standard reference material for vitamin D in serum. , Am J Clin Nutr
2008 Aug;88(2):511S-512S.
25. Dawodu A, Agarwal M, Sankarankutty M, Hardy D, Kochiyl J, Badrinath P. Higher prevalence of
vitamin D deficiency in mothers of rachiticth and nonrachitic children. J Pediatr. 2005;147:109-11.
26.Wolpowitz D, Gilchrest BA. The vitamin D questions: how much do you need and how should you get
it? J Am Acad Dermatol 2006;54:301-17.

603

604

31.4. ANEMIA FERIPRIV


Marioara Boia
Anemiile careniale sau nutriionale sunt cele mai frecvente anemii, cu implicaii medicale i
sociale majore. Ele au la baz un deficit, de cauz exogen sau endogen, de substane plastice sau
catalitice necesare formrii, multiplicrii, diferenierii i maturrii normale a seriei eritrocitare.
n funcie de carena predominant, se individualizeaz mai multe forme clinice:
- anemia feripriv prin deficit de fier;
- anemia megaloblastic prin deficit de acid folic sau vitamin B12;
- anemia prin caren proteic din marasm i kvasiokor;
- anemia prin deficit de vitamina C;
- anemia prin deficit de vitamina E;
- anemia prin deficit de vitamina B6;
- anemia prin deficit de cupru, zinc, cobalt.
Definiie
Anemia feripriv este o stare patologic definit prin scderea manifest a capitalului de fier
al organismului i reprezint 80-90% din anemiile careniale, fiind anemia cu cea mai mare
frecven n patologia sugarului i a copilului.
Anemia se definete prin particularitile ei clinice (paloare, fatigabilitate, toleran scazut la
efort, iritabilitate, randament colar sczut, etc.) i paraclinice. Astfel este vorba despre o
anemie hipocrom, cu concentraia medie de hemoglobin scazut (CHEM <30%),
hemoglobina eritrocitar medie scazuta (HEM <25 pg), microcitar (volum corpuscular mediu
<70m3), hiposideremica (fier seric <60 g/100 ml).1
Epidemiologie
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie carenial. Ea este prezent la 25-30% din
sugari, 47% din copiii mici, 25% din colari, 25% din gravidele sub 20 de ani; dac se are n vedere
i carena latent, deficitul de fier este prezent la 50-75% din populaia pediatric.2
Prevalena este invers proporional cu statusul economic i cu consumul de proteine
animale.
Etiopatogenie
Copilria se caracterizeaz printr-o labilitate a metabolismului fierului determinat pe de o
parte de necesarul crescut de fier, care trebuie s asigure creterea capitalului de fier de la 300 mg
(75 mg/kg corp) la 45 g, i pe de alt parte de aportul redus de fier n perioada alimentaiei lactate
sau predominant lactate (coninutul de fier al laptelui de mam este de 0.4-1.5 mg/l, iar al laptelui
de vac de 0.2-0.6 mg/l).3 De reinut, c absorbia fierului din laptele de mam este de 49%, iar din
laptele de vac doar de 10%.
Necesarul de fier al organismului n copilrie este de 0.3-1 mg/kg/zi (la un coeficient de
absorbie de 10%), putnd crete pn la 2-15 mg/kg/zi la cei cu greutate mic la natere sau cnd
exist pierderi de snge.
Carena de fier poate fi determinat prin urmtoarele mecanisme i cauze:1
1. Epuizare rapid a unor rezerve cantitativ reduse: prematuritate, gemelaritate, caren de
fier matern, transfuzie feto-matern, melena intrauterin.

605

2. Aport redus (regim lactat sau lacto-finos prelungit, diversificare incorect, refuzul
proteinelor animale n alimentaie, diete restrictive).
3. Pierderi crescute prin: hemoragie cronic (hernie hiatal, polipoz digestiv, parazitoz
intestinal, menstre abundente, diverticul Meckel, ulcer gastro-duodenal, duplicaii intestinale,
epistaxis etc.), hemosiderinurie, pierdere intestinal selectiv de fier (sindrom Hoard), exudaie
proteic (gastroenteropatie exudativ, sindrom nefrotic, diatez exudativ, arsuri etc), recoltri
excesive.
La vrsta de nou-nscut principalele cauze ale anemiilor posthemoragice sunt localizate
placentar (hemoragie retroplacentar, placent praevia, transfuzie feto-matern, transfuzie fetofetal), ombilical (ruptur de cordon ombilical, ligatur defectuoas a bontului ombilical,
postexangvinotransfuzie) sau de cauza postneonatal (hemoragie digestiv prin boal sau indusa
medicamentos, hemoragie pulmonar, genitala, renal, nazal).
4. Tulburri de absorbie i digestie care pot sa fie globale (aclorhidrie, gastrit atrofic,
celiakie, mucoviscidoz, parazitoze intestinale, intoleran la dizaharide, etc) sau selective (boala
Riley).
5. Nnecesar crescut (prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, pubertate, malformaie
cardiac cianogen).
Manifestri clinice
Simptomatologia clinic se instaleaz, obinuit, dup o perioad de laten de ordinal
lunilor, la sfritul primului an sau n al 2-lea an de via i const n:4
- semne de anemie (paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaii i dispnee, uoar
splenomegalie, prezent n circa 10-15% din cazuri);
- semne de deficit tisular de fier (tulburri de cretere la 50% din copii, tulburri trofice ale
tegumentelor si mucoaselor - uscciunea mucoaselor i pielii, ragade comisurale, friabilitatea
unghiilor);
- tulburri digestive (la 50% din cazuri), exprimndu-se prin perturbare sau pervertire a
apetitului (sindrom PICA), disfagie, reducerea aciditatii gastrice, sindrom de malabsorbie (pentru
fier, cupru, proteine, calciu), crete indexul de permeabilitate intestinal care favorizeaza infeciile;
- semne de afectare a sistemului nervos: iritabilitate, oboseal, dezvoltare mental i motorie
redus, reducerea ateniei, a concentrrii, reducerea performanelor colare, tulburri neuropsihice
(astenie, agitaie);
- tulburri musculare (pseudomiopatie);
- scaderea aprrii antiinfecioas prin perturbari imunologice (inciden crescut a infeciilor
virale sau microbiene prin interferarea metabolismului fierului cu funciile imunitare).
Explorri paraclinice
Modificarea hematologic este patognomonic. Hemograma scade, pe frotiu se observ
hipocromie marcat, i ntr-un stadiu mai tardiv microcitoz cu prezen de anulocite i rare hematii
n "semn de tras la int"; reticulocitele sunt normale.
Medulograma evideniaz rezervele de fier medular diminuate sau absente. Mduva osoas
se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritroblatilor
feriprivi (mici, cu contur zdrenuit), cu aspect de diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate);
hemosiderina lipsete din celulele reticulare, iar sideroblatii sunt sczui sub 10%. Coloraia pentru
fier a frotiului medular este testul diagnostic de cea mai fidel valoare i de accesibilitate larg.5
Se evidentiaz sideremie scazut (fier seric sub 50g/100ml) asociat cu creterea capacitii
de fixare a fierului, coeficientul de saturare al transferinei este <16%, feritina seric este sczut
606

<10 ng/ml (N = 30-140 ng/ml), iar protoporfirina eritrocitar liber este crescut >40 g/dl (N =
15.58.3 mg/dl).
Diagnostic pozitiv
Se stabilieste pe elementele anamnestico-clinice i paraclinice, precum i pe rspunsul
terapeutic. La acestea de adaug proba terapeutic care consta n administrarea a 3 mg Fe++/kg. La
5-7 zile de la iniierea feroterapiei apare criza reticulocitar i ncep s se normalizeze progresiv
parametrilor eritrocitari (Hb crete cu 0.25-0.4 g/zi. Hematocritul crete cu 1% /zi dup criza
reticulocitar.6
Diagnosticul diferenial
Se face cu alte anemii hipocrome, hipo-, normo- sau hipersideremice cum ar fi anemia
intrainfecioas, sindroame talasemice, anemiile sideroblastice congenitale sau dobndite (din boli
neoplazice, artrit reumatoid, intoxicaie cronic cu alcool, plumb, izoniazid, cicloserin).
Pentru diagnosticul diferenial al anemiei feriprive este util schema ce urmeaz (Figura 31.1):
ANEMIE
(Hb, H, VET)

ANEMIE HIPOCROM MICROCITAR


(HEM, CHEM VEM)

HIPOSIDEREMIC
(Fe seric <50 g/100ml)

IS
Fe tisular

NORMO/HIPERSIDEREMIC
(Fe seric >50 g/100ml)

IS N/
Fe tisular N/

Talasemii
Anemii sideroblastice

Anemii din dezordini cronice


ANEMIE FERIPRIV
Figura 31.1. Schem de diagnostic n anemiile hipocrome.1
Forme clinice ale bolii
Se deosebesc 3 grade de severitate pentru carena de fier (Tabelul.1)
Dintre formele clinice caracteristice copilului enumerm:1
Anemia feripriv nutriional este forma cea mai frecvent. Debuteaz dup vrsta de 4-6
luni la sugarul nscut la termen i dup vrsta de 1-3 luni la prematur, fiind consecina unui aport
neadecvat alimentar de fier; cloroza tinerelor fete, foarte rar n zilele noastre, are mecanism
nutriional asemntor, la care se asociaz pierderea de fier menstrual.
607

Tabelul 31.2. Diagnosticul diferenial al diferitelor forme de caren de fier


Caren
Caren latent Caren manifest
Investigaii
prelatent
Reserve de fier
Fier seric
Capacitate total de fixare a Fe
Coeficient de saturare a
transferinei
Raport
concentraie
hemoglobin/ nr. hematii
Protoporfirina eritrocitar
Feritina seric

Absente
Normal
Normal
Normal

Absente
Sczut
Crescut
Sczut

Absente
Sczut
Crescut
Sczut

Normal

Normal

Sczut

Crescut
Sczut

Crescut
Sczut

Crescut
Sczut

Anemia prematurului definit prin apariia sa precoce n primele 7-10 sptmni de via,
cauza rezidnd cu exclusivitate din scurtarea vrstei gestaionale. Iniial nu este o anemie feripriva.
n absena msurilor de profilaxie cu preparate de fier, apare aa-zis "anemie tardiv a
prematurului", caracterizat prin scderea numrului de hematii i a concentraiei de Hb sub cifrele
de 7-8 g/100 ml. Instalat la sfritul primului trimestru de via, adevrata anemie feripriv, are un
tablou clinic-biologic identic cu forma clasic de anemie feripriv.
Anemia posthemoragic cronic mbrac tabloul tipic al unei anemii feriprive, reversibil
sub feroterapie n condiiile rezolvrii manifestrilor hemoragice. Hemoragia digestiv (hernie
hiatal, ulceraii gastroduodenale, diverticulit, parazitoz intestinal), menoragia, epistaxisul
repetat, hemoglobinuria paroxistic nocturn .a. sunt cauzele unei balane negative a
metabolismului fierului, ce induc iniial o stare sideropenic, apoi o anemie feripriv manifest.
Pica definete unele obiceiuri alimentare de consum al unor substane necomestibile cum ar
fi pmnt (geofagie), ghea (pagofagie), praf, crmid, ln etc. Ea este interpretat diferit. Fie
drept cauz a anemiei feriprive i a unor tulburri asociate (retardare ponderostatural i pubertar),
fie drept consecin a acesteia, determinat de pervertirea gustativ i disconfortul bucal, secundar
alterrilor mucoasei bucale.
Anemia feripriv din alergia la laptele de vac este o entitate nc controversat. A fost
descrisa la sugarul mic. Apare ca urmare a enteropatiei exsudative i hemoragice, indus de alergia
la proteinele laptelui de vac.
Hemosideroza pulmonar, afeciune rar, primar sau secundar, se definete prin
hemoragie pulmonar intraalveolar recidivant nsoit de anemie feripriv tipic. Printre formele
tipice particulare ale copilului, reinem: sindromul Goodpasture, deficitul congenital de transferin,
anemia prin anticorpi-antireceptor de transferin i hamartromatoza benign solitar.
Complicaii
Netratat, prin implicaiile metabolice complexe, carena de fier poate determina complicaii
frecvente. Dintre acestea menionm:
- tulburri gastrointestinale pn la malabsorbie i enteropatie exudativ intestinal
- deficit imunitar, nsoit de susceptibilitate crescut la infecii
- tulburare de comportament i ntrziere a dezvoltrii psihomotorii
- tulburri de concentrare i atenie
- insuficien cardiac, n mod excepional, n formele deosebit de severe.
Tratament
Se structuraza pe o terapie profilactic (vizeaz gravida, nou nascutul, sugarul i copilul) i o
terapie curativ.
608

Profilaxia ncepe din perioada prenatal (alimentaie raional a mamei, suplimentare a


aportului de fier la gravidele anemice sau care prezint hemoragie), intranatal (ligaturare
temporizat pn la ncetarea pulsaiilor cordonului ombilical), postnatal (incurajarea alimentaiei la
sn pn la 6 luni, diversificare dupa 4 i 1/2 luni corect, cu preparate cu coninut crescut de
proteine superioare, alimente mbogite/fortifiate cu fier - preparate de lapte, cereale etc. sau prin
medicamente la cei "cu risc de caren marial" - prematuri, gemeni, sugari alimentai artificial,
sugari cu tulburri digestive trenante sau cu infecii repetate, asigurndu-se n acest fel o doz de 2
mg/kg/zi de fier elemental, cu o rat de absorbie de aproximativ 10%).
Tratamentul curativ are ca obiectiv restabilirea homeostaziei fierului.
Tratamentul curativ se realizeaz prin mijloace dietetice, medicamentoase i ocazional prin
transfuzi.
Mijloacele dietetice vizeaz iniierea unei alimentaii corecte: alimentaie natural minimum
6 luni, utilizarea de formule de lapte care s conin un supliment de fier (6-12 mg/l) pn la vrsta
de 1 an. Se va evita laptele de vac (>800 ml/zi) i finoasele.1 Dversificarea cu preparate cu
coninut de proteine animale (carne, viscere), cereale i piureuri mbogite cu fier.
Tratamentul medicamentos 7 se face cu preparate de fier. Calea de elecie este cea oral. Se
recomand administrarea de sruri feroase (fumarat de Fe cu coninut de 30-33%, glutamat de Fe cu
16-22% i gluconat de fier cu 10-12%, sulfat de fier cu 20-30%, Fe elemental) n doze de 46
mg/kg/zi Fe elemental, maxim 180 mg/zi. Administrarea se va face n 3 prize, administrate la
distan de mese n asociere cu vitamina C i sruri de Cu i Zn. Durata tratamentului
medicamentos este 3 luni..
Lipsa de rspuns la tratament se poate datora lipsei de administrare sau administrrii
incorecte, folosirii unor preparate ineficiente, persistena unor sngerri nediagnosticate, absorbie
intestinal ineficient prin medicaie concurent, sau unui diagnostic incorect.
Calea intramuscular trebuie s rmn o cale de excepie, recomandat ns la pacienii cu
lips de complian, intoleran la fier oral, afeciuni intestinale severe (boli inflamatorii), hemoragii
cronice (menometroragii, hemoglobinurie cronic) sau boli diareice acute. Se utilizeaz sruri ferice
(fier polimaltozat) profund intramuscular, n 2-3 injecii sptmnal, doza fiind calculat dup
formula:
Hb ideal Hb actual
Doza total de Fe = ------------------------------ x volum snge x 3,5 x 1,5
100
n care:
volumul de snge = 80 ml/kg
3.5 este coninutul n mg de fier al unui gram de hemoglobin
1.5 este factorul de corecie pentru asigurarea refacerii rezervelor de fier.
Fcnd simplificrile posibile, formula de calcul se transform n:
Doza total de fier = deficit de Hb x G x 4 (unde G = greutatea n kg).
Transfuzia de snge are indicaii restrnse pentru tratamentul formelor foarte severe cu
valori ale hemohlobinei <4 g/100ml. Se recomand administrarea de snge integral, ntr-o cantitate
de 20 ml/kg/zi pn la maxim 50 ml/kg/zi sau mas eritrocitar, ntr-o cantitate de 7-15 ml/kg/zi,
cu un debit orar de maximum 2.7 ml/kg/or.
Evoluie i prognostic
Evoluia sub tratament este favorabil. Raspunsul la tratamentul cu fier se materializeaz
prin:
- n prima zi are loc refacerea enzimelor tisulare
609

- n a doua zi este iniiat rspunsul medular


- din a 3-a zi pana la sfarsitul primei saptamani apare rspunsul reticulocitar,
- progresiv crete valoarea hemoglobinei (cu 0.1-0.4 g Hb/ 100 ml/zi, timp de 7-10 zile, apoi
cu 0.1-0.15 g/100 ml/zi), care se normalizeaza ntr-o lun
- depozitele de fier normalizndu-se dup 3-6 luni.

Bibliografie selectiv
1. erban M, Golea C, Cucuruz M. Pediatria. Editura Brumar , Timioara 1998.
2. Kliegman R, Stanton , St. Geme J et al. Nelson Textbook of Pediatrics Expert Consult Premium Edition 19th edition. Ed. Elsevier Saunders, Philadelphia 2011; XXI:1448-1458.
3. Proytcheva M A. Diagnostic Pediatric Hematopathology. Cambridge University Press, New York 2011; I:
38.
4. Greer J, Arder D A, Glader B et al. Wintrobe's Clinical Hematology 13th edition. Ed. Wolters Kluwer
Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2013; IV:587-617.
5. Hoffbrand V, Moss P, Pettit J et al. , Essential Haematology (Essentials) 5th edition. Ed. Blackwell
Publishing, Massachusetts, 2006; 3:28-44.
6. Silverberg D S. Anemia. In Tech, Croaia 2012.
7. Hoffman R, Fruie B, McGlave P et al. Hematology: Basic Principles and Practice 5thedition. Ed. Churchill
Livingstone Elsevier, Philadelphia 2008; IV:425-453.

610

32. INFECIILE PERINATALE


Sorin C. Man
Perioada perinatal este definit ca intervalul de timp din sptmna 28 de gestaie pn la 7
zile postnatal. Prin infecie perinatal n sens strict se nelege infecie transmis
embrionului/ftului sau nou-nscutului imediat naintea naterii, n timpul naterii sau imediat dup
natere, iar infecia congenital se definete ca infecie prezent la natere (transmis oricnd n
timpul sarcinii sau n timpul naterii). Deoarece n multe cazuri momentul exact al transmiterii
infeciei nu se cunoate, termenii de infecie congenital i infecie perinatal se utilizeaz ca
sinonime.1-4
Etiologie
Agenii infecioi care produc infecii uoare sau subclinice la sugarii mari sau copii, pot
cauza boli severe la nou-nscuii care dobndesc aceste infecii intrauterin sau imediat postnatal.4
Acronimul TORCH se refer la un set de infecii achiziionate de ft prin transmisie transplacentar
(T Toxoplasma, O others, R Rubeola, C Citomegalovirus, H Herpes simplex).4 Etiologia
infeciilor congenitale/perinatale este reprezentat de:
virusuri - virus rubeolic, virus citomegalic (CMV), virus herpes simplex (HSV), virus
varicelo-zosterian, parvovirus B19, virus imunodeficiena uman (HIV), virus hepatitic B, virus
hepatitic C;
bacterii - Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum,
Mycobacterium tuberculosis; streptococul de grup B
parazii (protozoare) - Toxoplasma gondii,
fungi - Candida.3, 4
Epidemiologie
Infeciile perinatale/congenitale sunt o cauz major de morbiditate i mortalitate fetal i
neonatal.4
Exist 4 ci majore de transmitere a infeciilor perinatale:
(1) infecii hematogene transplacentare ale ftului datorate prezenei n sangele mamei a
virusului, bacteriei sau parazitului (virus rubeolic, CMV, HIV, parvovirus B19, virus varicelozosterian, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii);
(2) infecii ascendente: din vaginul superior prin colul uterin, prin membranele amniotice
(infecii transcervicale; infecii bacteriene dup 12-18 ore de la ruperea membranelor amniotice);
(3) infecia ftului n momentul naterii : n momentul trecerii prin canalul vaginal infectat
sau prin expunerea la snge infectat (infecii intranatale; de ex., CMV, enterovirus, HSV, hepatita
B, HIV, virus varicelo-zosterian, Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Neisseria
gonorrhoeae, streptococul de grup B, Candida spp.);
(4) infecii postnatale : de la mam (prin lapte matern, secreie salivar, etc.; de ex., CMV,
enterovirus, HIV, virus varicelo-zosterian, streptococ de grup B, Listeria monocytogenes, Candida
spp.).3
Mai muli ageni infecioi pot s traverseze placenta i s produc infecii ale
embrionului/ftului. Infecia poate duce la avort spontan sau anomalii majore de dezvoltare.3
Nou-nscuii se pot infecta (de la mam) n timpul naterii. Unii ageni infecioi pot fi
transmii embrionului sau ftului n uter (prin ruperea prematur a membranelor), n timp ce trece
prin canalul cervical sau chiar la scurt timp dup natere. Distincia este important deoarece atunci
cnd transmisia este n timpul sau imediat dup natere, se poate interveni medical pentru
611

prevenirea infectrii nou-nscutului. n timpul naterii nou-nscuii sunt expui sngelui matern
(fr protecia barierei placentare) i tractului genital matern. Din acest motiv, microorganismele
care se transmit prin snge (virusul hepatitic B, HIV, etc), cele care se transmit pe cale sexual
(Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc.) i microorganismele din flora normal a
tractului genital (Candida, etc.) sunt printre cele mai frecvent implicate n infeciile nou-nscutului.3
Rata transmisiei in utero a agenilor infecioi variaz n funcie de agentul infecios, vrsta
gestaional n momentul infeciei materne i statusul imun al mamei. n general, infeciile primare
ale mamei n timpul sarcinii sunt mai periculoase comparativ cu reinfeciile sau reactivrile
infeciei. Infeciile dobndite de ctre mam la o vrst gestaional mai mic au consecine mai
severe asupra produsului de concepie.4
Ftul i nou-nscutul sunt foarte susceptibili la infecii, fenomen legat de imaturitatea
imunitii naturale i a celei dobndite n momentul naterii. Acest fenomen este i mai evident la
prematur. Trecerea IgG materne la ft, n special n ultimul trimestru de sarcin, confer protecie
pasiv mpotriva unor microorganisme. La prematuri, n special cei nscui nainte de 30 de
sptmni de gestaie, aceast protecie pasiv este redus.4
Patogenie
Severitatea infeciei la mam nu se coreleaz cu severitatea infeciei la ft sau nou-nscut.
Cnd infecia este dobndit ascendent, agentul infecios cauzeaz cel mai frecvent funizit
(inflamaia esutului conjunctiv al cordonului ombilical) i corioamnionit i poate duce la ruptura
prematur a membanelor amniotice i natere prematur. Adesea se produce pneumonie fetal ca
urmare a ptrunderii lichidului amniotic infectat n plmni. n infeciile transmise hematogen, cel
mai adesea virale, adesea este infectat placenta cu deciduit i vilit.4
Manifestri clinice
Infeciile dobndite n uter pot duce la decesul embrionului sau ftului, avort spontan,
natere prematur sau anomalii congenitale. Unele infecii pot fi asimptomatice la natere i s
devin clinic manifeste tardiv, n primii ani ai copilariei. Multe infecii congenitale au manifestri
clinice comune: retard de cretere intrauterin, erupii cutanate, hidrops, anemie, trombocitopenie,
icter (colestatic), hepatosplenomegalie, corioretinit, cataract i malformaii congenitale.1, 4
Dar exist i manifestri relativ specifice pentru o anumit infecie:
- calcifieri intracraniene n infecia cu virus varicelo-zosterian, CMV i Toxoplasma gondii;
- anomalii cardiace n infecia rubeolic;
- anemie n infecia cu Parvovirus B19 i Treponema pallidum;
- cataract n infecia rubeolic, cu virus varicelo-zosterian i Toxoplasma gondii;
- hydrops fetalis n infecia cu Parvovirus B19 i Treponema pallidum;
- microcefalie n infecia cu CMV, virus varicelo-zosterian i Toxoplasma gondii.1,4
Diagnostic
Diagnosticul etiologic al infeciei perinatale se face prin izolarea n cultur a
microorganismului, identificarea antigenului agentului infecios n produse biologice, identificarea
genomului agentului patogen prin PCR i identificarea produciei de anticorpi de ctre ft (IgM sau
titruri crescnde de IgG).3
Rubeola congenital
Epidemiologie
n condiiile vaccinrii universale, rubeola congenital este rar n rile dezvoltate, dar
posibil datorit acoperirii vaccinale incomplete i cltoriilor. Rubeola congenital este secundar
infeciei rubeolice materne n timpul sarcinii, virusul fiind transmis transplacentar
612

embrionului/ftului. Riscul transmisiei infeciei la ft este mai mare dac infecia matern se
produce n primul trimestru de sarcin sau dup 30 de sptmni de gestaie. Riscul teratogen este
mai mare dac infecia matern se produce n timpul organogenezei. Infecia dobndit n primele 4
sptmni de gestaie duce n 40% din cazuri la avort sau deces fetal intrauterin i n 85% din cazuri
la malformaii congenitale. Dac infecia apare ntre sptmnile 13-16 de gestaie, 35% din nounscui vor avea anomalii congenitale. Infecia dup 16 de sptmni de gestaie pare s nu cauzeze
manifestri clinice.4,5
Etiologie
Virusul rubeolic este un virus cu ARN, fiind singurul membru al genului Rubivirus din
familia Togaviridae. Exist un singur tip antigenic de virus rubeolic, iar omul este singura gazd
natural a virusului.5
Manifestri clinice
Cele mai frecvente anomalii caracteristice asociate rubeolei congenitale sunt cele oculare
(cataract, retinopatie, glaucom, microftalmie), cardiace (persistena canalului arterial, stenoz
periferic a arterei pulmonare, hipoplazie arterial), auditive (hipoacuzie neurosenzorial) i
neurologice (microcefalie, tulburri comportamentale, meningoencefalit, retard mental). n plus,
sugarii pot s prezinte retard de cretere, hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie, osteopatie
(radiotransparene osoase) i leziuni cutanate purpurice. Nou-nscuii pot s fie asimptomatici la
natere, dar dezvolt sechele clinice n primul an de via.5,6
Explorri paraclinice
Confirmarea serologic a rubeolei congenitale este dificil. Detectarea anticorpilor
antirubeolici de tip IgM n sngele cordonului ombilical sau serul nou-nscutului indic infecie
recent, dar prezint uneori rezultate fals-pozitive sau fals-negative. Este necesar astfel
determinarea seriat a anticorpilor antirubeolici de tip IgG de-a lungul mai multor luni (la 3 luni i 6
luni de via). Persistena anticorpilor de tip IgG sugereaz infecia congenital.1,5
Virusul rubeolic poate fi izolat din nazofaringe, snge, urin i LCR. Sugarii cu rubeol
congenital au infecie cronic i elimin virusul n urin, scaun i secreii respiratorii timp de un an
si trebuie izolai ct timp sunt spitalizai i s nu vin n contact, la externare, cu gravide
susceptibile.1,5
Diagnostic
Istoricul de rubeol a mamei n timpul sarcinii sau/i manifestrile sugestive de rubeol
congenital (microcefalie, hepatosplenomegalie, adenopatie generalizat, trombocitopenie i
anomalii oculare) impun evaluarea etiologic. Diagnosticul de rubeol congenital necesit
confirmare virusologic sau serologic.1,5
Tratament
Nu exist terapie specific pentru rubeola congenital. Deoarece expunerea n primul
trimestru de sarcin comport un risc crescut de malformaii congenitale, se ia n discuie
ntreruperea sarcinii. Femeile care nu au fost expuse la rubeol vor fi vaccinate imediat dup prima
sarcin pentru protecia nou-nscuilor provenii din sarcinile viitoare. Nou-nscuii cu rubeol
congenital dovedit sau suspectat trebuie evaluai complet (oftalmologic, audiologic, cardiologic
i neurologic) n momentul diagnosticului dar i n evoluie, n vederea descoperirii anomaliilor
asociate.5,6

613

Infecia congenital cu citomegalovirus


Epidemiologie
Infecia cu citomegalovirus (CMV) este cea mai frecvent infecie congenital n rile
dezvoltate (0.5-1.5% din nateri) i cauza principal de hipoacuzie neurosenzorial, retard mental,
retinopatie i paralizie cerebral. Prevalena infeciei cu CMV este de 3-7 ori mai mare la sugarii
nscui din mame adolescente.7,8
Sursa infeciei primare la femeile gravide este contactul sexual (inclusiv srutul) i contactul
cu copii mici, n special cu cei ngrijii n colectiviti.7,8
n cazul unei infecii primare survenite la gravid rata transmisiei intrauterine a virusului la
embrion/ft este de aproximativ 35%, cu ct infecia se produce mai devreme n timpul gestaiei, cu
att simptomele vor fi mai severe la natere. Transmisia se poate produce datorit unei infecii
primare a mamei n timpul sarcinii sau se poate datora reactivrii unei infecii preexistente, infeciei
cronice sau reinfeciei cu o nou tulpin.6-8
Infecia se poate produce i intranatal (contactul nou-nscutului cu secreii cervicale uterine,
saliv, urin) sau postnatal de la mam (prin alimentaie la sn - lapte infectat cu CMV) sau de la
ali indivizi infectai (contact cu indivizi infectai sau prin transfuzie sanguin). Aceste infecii
(intra- i postnatale) nu cauzeaz n general simptome sau sechele, dei la prematuri poate s apar
hepatita, pneumonia i boal neurologic.4,7,8
Etiologie
CMV este cel mai mare virus din familia Herpesviridae i este ubicuitar, infectnd aproape
toi indivizii de-a lungul vieii. Totui, infecia cu CMV produce boal doar la embrion/ft sau la
indivizii cu imunodeficien celular.7,8
Manifestri clinice
Manifestrile infeciei congenitale cu CMV variaz de la complet asimptomatic, la decesul
intrauterin al ftului. Aproximativ 10% din nou-nscui cu infecie congenital cu CMV prezint
manifestri la natere: retard de cretere intrauterin, microcefalie, trombocitopenie, peteii,
hepatosplenomegalie, hepatit, hiperbilirubinemie direct, calcifieri intracraniene periventriculare,
corioretinit i hipoacuzie (8%, chiar dintre asimptomatici). Mortalitatea este de 10-15% la nounscuii simptomatici. Un procent de 10% dintre sugari dezvolt manifestri spre vrsta de 1 an,
cnd se poate decela hipoacuzie neurosenziorial i retard n dezvoltare.6-8
Infecia intranatal sau postnatal cu CMV nu produce manifestri clinice sau sechele
neurologice.2,7,8
Examinri paraclinice
Infecia congenital cu CMV este diagnosticat prin detectarea virusului n urin sau saliv.
Laculturi virale tradiionale obinerea rezultatului poate dura cteva sptmni. Culturile rapide i
anticorpii monoclonali pentru detectarea precoce a antigenelor virale n esutul infectat, pot furniza
rezultate n 24 de ore. Metoda PCR poate detecta cantiti minime de ADN viral n urin.4,7,8
Metodele serologice nu sunt satisfctoare pentru diagnosticul infeciei congenitale cu
CMV. Anticorpii specifici de tip IgG la nou-nscut se pot datora transferului pasiv transplacentar de
la mam, iar metodele care detecteaz anticorpii specifici de tip IgM nu sunt suficient de sensibile i
specifice.4,7,8
Radiografiile de craniu pot evidenia calcifieri intracraniene periventriculare.
Diagnostic
Diagnosticul infeciei congenitale (prenatale) cu CMV se bazeaz pe detectarea CMV prin
culturi sau tehnica PCR n primele 2 sptmni dup natere.7,8
614

Tratament
Terapia infeciei congenitale cu CMV utilizeaz ganciclovirul i valganciclovirul.
Ganciclovirul i.v. la nou-nscui cu simptome severe a fost urmat de lipsa progresiunii hipoacuziei.
Medicamentul este indicat la nou-nscuii cu infecie congenital simptomatic (inclusiv semne de
boal neurologic). Valganciclovirul se administreaz p.o.7,8
Infecia perinatal cu virusul Herpes simplex
Epidemiologie
Infecia neonatal cu virusul Herpes simplex (HSV) este achiziionat de la mam chiar
nainte de natere (infecie ascendent) sau n timpul naterii, n momentul trecerii prin vagin
(infecie intranatal). Prevalena infeciei neonatale cu HSV variaz ntre 1/3000 i 1/20,000 nounscui vii. Sugarii infectai cu HSV se nasc adesea prematur (40% din cei afectai au vrsta
gestaional sub 36 de sptmni). Mama poate s prezinte herpes genital primar sau reactivarea
unei infecii secundare. Riscul infeciei la natere pentru un nou-nscut pe cale vaginal dintr-o
mam cu herpes genital primar variaz ntre 25% i 60%, n timp ce riscul n cazul herpesului
reactivat este mai mic de 5%. Riscul maxim de infecie pentru ft este cnd infecia genital este
contractat de ctre mam aproape de momentul naterii. Naterea prin seciune cezarian reduce
riscul transmisiei intranatale a virusului.6,9,10
Este posibil mai rar i transmisia intrauterin transplacentar,9,10
Boala mai poate fi contractat de nou-nscut n maternitate de la un alt nou-nscut infectat
(infecie postnatal).9,10
Etiologie
Exist dou tipuri de virus Herpes simplex: tipul 1 i 2. HSV-2 este responsabil de
90%
9,10
din cazurile de herpes genital primar la adult si de aproximativ 70-85% din infeciile neonatale
Manifestri clinice
Infecia contractat n primul trimestru de sarcin poate determina avort spontan i natere
prematur.9, 10
Se descriu 3 tablouri clinice ale infeciei perinatale cu HSV:
(1) boal diseminat (pneumonie, hepatit, oc),
(2) boal neurologic (letargie, febr, convulsii)
(3) boal localizat (cutanat, ocular, cavitate bucal).
Simptomele pot s apar oricnd ntre natere i 4 sptmni de via, dar, de obicei, nounscutul este asimptomatic la natere. Momentul debutului este diferit pentru tablourile clinice
descrise: 5-14 zile pentru boala diseminat i localizat, i 14-28 de zile de via pentru boala
neurologic. Cand boala se manifest din prima zi de via sugereaz infecia intrauterin.
Tablourile clinice descrise pot s se suprapun. In multe cazuri de boal diseminat sau neurologic,
tardiv, se constat leziuni cutanate, oculare sau la nivelul cavitii bucale.6,9,10
Evoluia cea mai favorabil se observ la sugarii cu boal localizat, dei recurenele
cutanate sunt obinuite. Mortalitatea n cazul bolii diseminate sau neurologice este mare, chiar n
condiiile unei terapii corecte. Recurenele sunt obinuite i trebuie efectuat examenul LCR de
fiecare dat. Decesul se poate produce prin coagulare intrevascular disemnat, pneumonie sau
encefalit.2,9,10
Examinri paraclinice
Pentru diagnosticul infecei neonatale cu HSV probele pentru culturi trebuie obinute din
vezicule cutanate, nazofaringe, ochi, urin, LCR, scaun sau rect. Culturile pozitive obinute din
aceste locusuri dupa 48 de ore dup natere indic expunere intrapartum. PCR este o metod
615

sensibil pentru detectarea ADN-ului viral n snge, urin i LCR, dar metoda poate furniza
rezultate fals-negative din LCR dac puncia lombar s-a fcut precoce n evoluia bolii (trebuie
repetat dac exist suspiciune puternic de infecie cu HSV).4,9,10
Diagnostic
Infecia diseminat cu HSV trebuie luat n considerare la orice nou-nscut cu manifestri
de sepsis, disfuncie hepatic sever i culturi bacteriologice negative. Infecia SNC cu HSV trebuie
suspectat la orice nou-nscut care prezint febr, iritabilitate, convulsii i LCR modificat.9,10
Tratament
Terapia de elecie pentru infecia neonatal cu HSV este cu aciclovir parenteral, timp de 14
zile celor cu boal localizat i 21 de zile la cei cu boal diseminat sau neurologic. Aciclovirul
trebuie administrat tuturor sugarilor suspectai sau diagnosticai cu HSV.2, 9,10
Profilaxie
Reducerea transmisiei HSV de la mam la ft este posibil prin contraindicarea naterii
vaginale la mame care elimin HSV n momentul naterii, cu indicatia de natere prin seciune
cezarian n interval de 6 ore de la ruperea membranelor amniotice. Problema const n a identifica
femeile care elimin virusul n momentul naterii. Culturile virale cervicale antepartum sunt un
indicator slab pentru predicia eliminrii virusului n momentul naterii i nu se recomand pentru a
susine intervenia cezarian. Exist femei asimptomatice care elimin virusul, chiar la infecie
primar. Naterea cezarian nu este indicat n cazul mamelor asimptomatice cu antecedente de
herpes, datorita prevalenei sczute a infeciei nou-nscutului din mame cu infecii recurente. n
general, naterea cezarian se indic la mame cu leziuni active n momentul naterii.9,10
Infecia perinatal cu Neisseria gonorrhoeae
Epidemiologie
Transmisia infeciei cu Neisseria gonorrhoeae la sugar are loc, de obicei, intranatal, n
momentul trecerii prin vagin cnd mucoasele ftului vin n contact cu secreii infectate ale mamei,
dei s-au descris cazuri dup natere cezarian, n special n caz de ruptur prematur de
membrane. Riscul de conjunctivit gonococic la un nou-nscut provenit din mam infectat este de
30% n absena profilaxiei cu nitrat de argint i de sub 5% cu profilaxie.11,12
Etiologie
Neisseria gonorrhoeae este un diplococ Gram-negativ patogen doar pentru om.11,12
Tablou clinic
Infecia cu N. gonorrhoeae la nou-nscut afecteaz n special ochii (ophthalmia
neonatorum). Oftalmia gonococic debuteaz dup 3-7 zile de via prin secreii conjuctivale
apoase, transparente, care devin rapid purulente, hiperemie conjunctival marcat i chemosis.
Infecia este de obicei bilateral, totui un ochi poate s fie mai afectat clinic comparativ cu cellalt.
Infecia netratat disemineaz la nivelul corneei (keratit) i camera anterioar a globului ocular cu
perforarea corneei i cu cecitate.11,12
Alte localizri posibile ale infeciei sunt abcesul scalpului i vaginita. Infecia poate lua i
form de boal diseminat cu bacteriemie, artrit sau meningit.11,12
Examinri paraclinice
Diagnosticul trebuie suspectat cnd se observ diplococi Gram-negativi intracelulari n
materialul analizat i trebuie confirmat prin cultur. Se recomand testarea pentru infecie
concomitent cu Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum i HIV.11,12

616

Tratament
Infecia localizat se trateaz cu o doz unic de ceftriaxon parenteral. In cazul oftalmiei
gonococice irigaii oculare repetate cu clorur de sodiu 0,9%. Antibioticoterapia local ocular
singur nu este suficient, iar asociat la terapia antibiotic parenteral este inutil. Sugarii cu
oftalmie gonococic trebuie spitalizai i evaluai pentru boal diseminat (sepsis, artrit,
meningit).11,12
Boala diseminat se trateaz cu antibiotice parenteral (ceftriaxon/cefotaxim) timp de 7
zile (10-14 zile n caz de meningit).2,11,12
Profilaxie
Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin administrare topic ocular de nitrat de argint,
eritromicin sau tetraciclin la toi nou-nscuii indiferent de statusul infecios al mamei. Profilaxia
cu nitrat de argint scade riscul de oftalmie gonococic la nou-nscuii din mame infectate, de la
30% la mai puin de 5%. La sugarii nscui din mame infectate cu N. gonorrhoeae se administreaz
n plus o doz unic de ceftriaxon/cefotaxim.11,12
Infecia perinatal cu Chlamydia trachomatis
Epidemiologie
Infecia cu Chlamydia trachomatis este cea mai frecvent boal transmis sexual.
Majoritatea indivizilor infectai sunt asimptomatici. Prevalena microorganismului la femeile
gravide se situeaz ntre 6 i 12%, dar poate ajunge pn la 40% la adolesceni. C. trachomatis se
transmite la nou-nscut n momentul trecerii acestuia prin vaginul mamei infectate, dar s-au raportat
cazuri de transmisie dup naterea cezarian, la ruptur prematur de membrane amniotice cu o rata
a transmisiei de aproximativ 50%. Riscul de conjunctivit la nou-nscut este de 25-50%, iar cel de
pneumonie 5-20%.13,14
Etiologie
Chlamydia trachomatis este o bacterie Gram-negativ, intracelular, imobil, avnd si forme
extracelulare.13, 14
Manifestri clinice
Infecia cu C. trachomatis poate avea consecine serioase asupra ftului i nou-nscutului:
avort spontan, ruptura prematur a membranelor, natere prematur, decesul ftului, deces neonatal,
conjunctivit i pneumonie. Nazofaringele este cea mai frecvent localizare a colonizrii (70%).
Conjunctivita neonatal cu C. trachomatis apare la 5-14 zile (chiar mai multe sptmni) dup
natere i dureaz 1-2 sptmni. Manifestrile clinice variaz de la conjunctivit uoar la
inflamaie intens cu edem. Aproape ntotdeauna este bilateral, dar poate fi mai intens unilateral.
Secreiile conjunctivale sunt n cantitate minim, corneea este rareori afectat, iar adenopatia
preauricular este rar. Pneumonia apare la 2-19 sptmni dup natere i se caracterizeaz prin
absena febrei, tuse sacadat (staccato), polipnee i raluri. Weeezing-ul se ntlnete rar. Nounscutul poate s prezinte obstrucie nazal i otit medie. Radiografia toracic relev hiperinflaie
cu infiltrate difuze.2,13,14
Examinri paraclinice
Diagnosticul se face prin cultura materialului din raclajul conjunctivei; coloraia Giemsa
relev prezena incluziilor intracitoplasmatice albstrui la nivelul celulelor epiteliale. Mai sunt
disponibile tehnica PCR i teste antigenice rapide.4,13,14

617

Tratament
Nou-nscuii cu conjunctivit i/sau pneumonie sunt tratai cu eritromicin p.o. timp de 14
zile sau azitromicin p.o. 5 zile. Terapia topic a conjunctivitei este ineficient i inutil, fara a
eradica C. trachomatis din nazofaringe, mentinand riscul de pneumonie.4,13,14
Profilaxia topic cu nitrat de argint, eritromicin sau tetraciclin recomandat pentru profilaxia oftalmiei gonococice nu este eficient n profilaxia conjunctivitei cu C. trachomatis.13, 14
Infecia congenital cu Treponema pallidum (sifilisul congenital)
Epidemiologie
Sifilisul congenital apare cel mai frecvent ca urmare a transmisiei transplacentare a infeciei
cu Treponema pallidum la ft, n orice moment al sarcinii. Infecia se poate transmite i intranatal
prin contactul nou-nscutului cu ancrul mamei. Cu ct perioada dintre momentul infeciei mamei i
apariia sarcinii este mai lung, cu att scade probabilitatea transmisiei infeciei la ft. Rata
transmisiei este crescut (60-90%) n caz de sifilis matern primar sau secundar netratat, scade la
40% n sifilisul latent precoce i este de sub 10% n caz de sifilis latent tardiv al mamei.15,16
Etiologie
Treponema pallidum este o bacterie spiralat (spirochet), Gram-negativ, foarte mobil. Nu
crete n cultur, se vizualizeaza prin microscopie n cmp ntunecat.15, 16
Manifestri clinice
Sifilisul congenital nu prezint stadiu primar fiind o consecin a diseminrii hematogene a
T. pallidum, fiind similar cu sifilisul secundar al adultului.15, 16
Consecinele infeciei congenitale cu T. pallidum pot s fie: decesul ftului, deces neonatal,
avort spontan, prematuritate, infecie simptomatic i infecie asimptomatic. Aproximativ 60%
dintre nou-nscuii cu sifilis congenital sunt asimptomatici la natere.15,16
Sifilisul congenital se mparte n sifilis precoce (detectat sub vrsta de 2 ani) i sifilis tardiv
(detectat dup vrsta de 2 ani). n lipsa terapiei, majoritatea sugarilor cu sifilis congenital precoce
devin simptomatici n primele 3 luni de via.2,16
Manifestrile clinice ale sifilisului congenital precoce variaz, dar pot include urmtoarele:
hepatosplenomegalie, adenopatie, rinoree cu obstrucie nazal persistent, leziuni cutaneomucoase,
leziuni osoase, erupii, anemie hemolitic, trombocitopenie i hidrops. Cele mai frapante leziuni
sunt cele de la nivelul tegumentului, mucoaselor i oaselor. Semnele precoce ale infeciei constau n
inapeten i rinoree (rinita sifilitic). Rinoreea este mai sever i persist mai mult timp fa de cea
din rceala comun i adesea devine sangvinolent. Erupia este maculopapuloas, descuamativ,
localizat palmar, plantar, peribucal i perianal. Erupia poate evolua spre vezicule sau, chiar bule.
Sugarii cu afectare sever pot prezenta la natere hidrops i anemie sever, pneumonie alveolar
sever i manifestri de glomerulonefrit. Examinarea LCR poate releva pleocitoz i proteinorahie
crescut. Peste 90% din sugarii simptomatici prezint modificri radiologice ale oaselor lungi de tip
osteocondrit sau pericondrit.4,15,16
Sugarii netratai, indiferent dac sunt simptomatici sau nu la natere, pot dezvolta sifilis
tardiv, care implic SNC, sistemul osos, sistemul articular, dentiia, ochii i tegumentul. Sifilisul
congenital tardiv nu este considerat contagios. Unele manifestri nu devin aparente dect la muli
ani dup natere, cum sunt keratita interstiial, surditatea, dinii Hutchinson, bosele frontale,
modificri ale primilor molari, nasul n a, ragade i tumefaciile articulare nedureroase. Combinaia
(1) keratit interstiial, (2) surditate datorat afectrii nervului cranian VIII i (3) dini Hutchinson
este patognomonic pentru sifilisul congenital i se numete triada Hutchinson.2,15,16
618

Examinri paraclinice
Testele pentru diagnosticul sifilisului se mpart n teste serologice (nontreponemice i
treponemice) i teste care evideniaz direct microorganismul.16
Testele serologice nontreponemice sunt simple i detecteaz anticorpi nespecifici (nu sunt
direcionai mpotriva T. pallidum) de tip IgM i IgG, dar care reacioneaz cu cardiolipina. Cele
mai utilizate teste sunt determinarea reaginelor plasmatice rapide (RPR) i testul VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory). Aceste teste se utilizeaz pentru evaluarea iniial, dar deoarece sunt
uneori fals-pozitive, rezultatul trebuie confirmat printr-un test serologic treponemic.16
Testele serologice treponemice determin prezena anticorpilor antitreponemici i includ:
1) testul absorbiei anticorpilor fluoresceni antitreponemici (FTA-ABS), care poate detecta
anticorpi de tip IgG sau IgM;
2) testul microhemaglutinrii pentru T. pallidum (MHA-TP);
3) testul aglutinrii particulelor de T. pallidum (TP-PA).16
Orice test serologic (nontreponemic sau treponemic) pozitiv la sugar poate s se datoreze
transferului transplacentar de anticorpi de la mam i din acest motiv nu certific infecia
congenital. Anticorpii nontreponemici transferai de la mam dispar pn la 6 luni de via, n
schimb cei treponemici pot persista 1 an sau chiar mai mult. Testele care detecteaz doar anticorpi
treponemici de tip IgM sunt specifice pentru infecia congenital (anticorpii IgM nu traverseaz
placenta), dar nu prezint sensibilitate 100% deoarece nu toi sugarii cu sifilis congenital produc
anticorpi de tip IgM.15,16
Testele care detecteaz n mod direct microorganismul sunt: testul RIT, microscopia n
cmp ntunecat, testul direct al anticorpilor fluoresceni (DFA-TP) i coloraia argentic. Testul RIT
(Rabbit Infectivity Test - pasajul seriat a probei infectate pe testicule de iepure) este cel mai sensibil
test, dar nu este utilizat n practic. Microscopia n cmp ntunecat este singurul test pentru
evidenierea treponemelor viabile. Se utilizeaz pentru a examina exudatul leziunilor. Treponemele
pot fi identificate prin testul direct al anticorpilor fluoresceni anti-Treponema pallidum (DFA-TP).
Testul negativ nu exclude diagnosticul deoarece sensibilitatea lui este influenat de numrul de
microorganisme prezente n prob. Treponemele din probele tisulare pot fi vizualizate prin coloraie
argentic, dar aceasta este mai puin specific comparativ cu tehnica anticorpilor fluoresceni.15,16
Niciun nou-nscut nu trebuie externat din maternitate fr cunoaterea statusului serologic al
mamei cu privire la sifilis, status evaluat printr-un test serologic nontreponemic. Dac mama
prezint test serologic nontreponemic pozitiv i test serologic treponemic pozitiv nou-nscutul este
testat printr-un test serologic nontreponemic.
Nou-nscutul/sugarul trebuie supus unei evaluri complete (i tratat) pentru sifilis congenital
n urmtoarele situaii:
titru seric nontreponemic cantiativ al nou-nscutului de 4 ori mai mare comparativ cu al
mamei;
prezena manifestrilor clinice de sifilis la mam sau nou-nscut;
mam cu sifilis netratat sau cu terapie incert;
terapia mamei cu sifilis s-a efectuat cu mai puin de 30 de zile nainte de natere;
titrul seric al mamei cu sifilis nu a sczut de 4 ori dup terapie;
lips in urmrirea terapiei mamei cu sifilis;
Evaluarea complet a nou-nscutului include examen obiectiv, examinarea histopatologic a
placentei (test direct cu anticorpi fluoresceni), hemoleucogram, funcia hepatic, examenul LCR
(leucocite, proteine, test VDRL), test VDRL seric, radiografii de oase lungi, radiografie toracic,
examinare oftalmologic, ecografie transfontanelar i poteniale evocate auditive.15,16
619

Diagnostic
Un caz confirmat de sifilis congenital este acela n care treponemele sunt demonstrate prin
microscopie n cmp ntunecat, anticorpi fluoresceni sau coloraii specifice la probelor histologice
sau titrul nou-nscutului de anticorpi nontreponemici (IgG i IgM) este de 4 ori mai mare dect al
mamei sau nou-nscutul prezint un test serologic treponemic pentru anticorpi de tip IgM pozitiv.
Diagnosticul se formuleaz mai frecvent pe baza testelor serologice.15,16
Un caz suspect (simptomatic sau asimptomatic) este acela n care mama cu serologie
pozitiv nu a fost tratat, incorect tratat sau tratat cu mai puin de o lun n urm fa de natere,
sau nou-nscutul din mam seropozitiv are semne clinice, modificri ale LCR sau leziuni osoase
pe radiografii.15,16
Tratament
Penicilina G administrat parenteral timp de 10-14 zile este terapia de elecie a sifilisului
congenital (inclusiv a neurosifilisului). Determinarea titrului de anticorpi notreponemici trebuie
repetat la 3, 6 i 12 luni pentru a demonstra scderea lor sub terapie. Sugarii cu neurosifilis trebuie
monitorizai prin testare serologic i a LCR la fiecare 6 luni, timp de minim 3 ani sau pn LCR
este normal.2,15,16
Infecia congenital cu Toxoplasma gondii
Epidemiologie
Infecia matern cu Toxoplasma gondii apare n 0,1-0,5% din sarcini i este de obicei
asimptomatic. Se estimeaz c 1:10,000 pn la 1:1000 din sugari sunt infectai cu T. gondii, 7090% fiind asimptomatici.17,18
Sursele infeciei materne sunt fecalele de pisic i ingestia de carne infectat nepreparat sau
insuficient preparat.17,18
Transmiterea infeciei de la mam la ft se face transplacentar ca urmare a infeciei materne,
de obicei acute. Infecia fetal este rareori determinat de reactivarea infeciei materne, secundar
unei imunodeficiene materne.
Rata transmisiei la ft a infeciei acute materne este de aproximativ 30-40%, dar variaz direct
proporional cu vrsta gestaional la care are loc infecia mamei; n jurul termenului, rata atinge
valori de peste 90%. n schimb, severitatea manifestrilor infeciei variaz invers proporional cu
vrsta gestaional la care a aprut infecia matern, leziunile fetale fiind mai probabil s apar dac
infecia matern se produce n lunile 2-6 de sarcin.17,18
Etiologie
Toxoplasmoza congenital este cauzat de Toxoplasma gondii, un protozoar ubicuitar,
intracelular.17,18
Manifestri clinice
Consecinele infeciei congenitale cu T. gondii sunt: deces fetal, natere prematur, avort
spontan (rar), infecie simptomatic i infecie asimptomatic (asimptomatic cel puin la
natere).17,18
Decesul ftului apare n 10% din cazurile cnd infecia a aprut n primul trimestru de
sarcin i este rar dac infecia a aprut n trimestrul 3 de sarcin.17,18
Infecia simptomatic se poate manifesta prin retard de cretere intrauterin, corioretinit,
convulsii, icter, hidrocefalie, microcefalie, calcifieri intracraniene corticale difuze,
hepatosplenomegalie, adenopatie, cataract, erupie maculopapular generalizat, trombocitopenie
i pneumonie.17,18
620

Majoritatea sugarilor cu toxoplasmoz congenital prezint infecie asimptomatic la


natere. Evaluarea specific, oftalmologic i neurologic poate pune n eviden unele
anomalii.Chiar i aceti sugari asimptomatici la natere pot dezvolta retard mental, tulburri de
vedere i tulburri de nvare n decurs de luni sau ani.2,17,18
Examinri paraclinice
Testele serologice sunt principalele mijloace de diagnostic n toxoplasmoza congenital. Se
pot determina anticorpi specifici de tip IgG, IgM, IgA i IgE.17,18
Anticorpii specifici de tip IgG ajung la concentraia maxim la 1-2 luni dup infecie i
rmn pozitivi timp nedefinit. Anticorpii materni de tip IgG traverseaz placenta i pot produce
pozitivarea testelor serologice la nou-nscut.17,18
La sugarii la care se observ seroconversia (pozitivarea anticorpilor IgG) sau o cretere de 4
ori a titrului anticorpilor IgG, trebuie determinai anticorpii specifici de tip IgM pentru confirmarea
diagnosticului. Testele serologice pentru anticorpii de tip IgM nu trebuie utilizate de rutin deoarece
au n general specificitate redus.17,18
Testul ELISApentru anticorpi specifici de tip IgA este mai sensibil comparativ cu testul
pentru anticorpi IgM.17,18
Este posibil i izolarea microorganismului din placent sau snge din cordonul ombilical;
de asemenea teste PCR pentru lichidul amniotic sau LCR.17,18
La sugarii suspectai de toxoplasmoz congenital sau cu boal confirmat se indic
evaluarea minuioas oftalmologic (examenul retinei), auditiv i neurologic (ecografie
transfontanelar, CT cranian, examinarea LCR).17,18
Diagnostic
Prezena modificrilor clasice (hidrocefalie, corioretinit, calcifieri intracerebrale) sugereaz
diagnosticul de toxoplasmoz congenital. Diagnosticul serologic se bazeaz pe: (1) prezenta
anticorpilor specifici de tip IgA sau IgM n primele 6 luni de via sau (2) creterea la sugar a
anticorpilor specifici de tip IgG comparativ cu titrul mamei sau (3) persistena anticorpilor specifici
de tip IgG dup vrsta de 12 luni.17,18
Tratament
Toxoplasmoza congenital (simptomatic sau asimptomatic) se trateaz cu pirimetamin
asociat cu sulfadiazin. Se indic suplimentarea cu acid folic. Durata terapiei este adesea
prelungit pn la 1 an de zile. Aceast terapie poate ameliora prognosticul pe termen lung.2,17,18
Terapia infeciei primare materne cu spiramicin, un antibiotic macrolidic, reduce
transmisia infeciei la ft cu 50%.17,18

Bibliografie selectiv
1. Gowen CW. Congenital infections. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE, eds.
Nelson Essentials of Pediatrics. 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier 2011;p.258-64.
2. Thilo EH, Rosenberg AA. Infections in the Newborn Infant. In: Hay Jr WW, Levin MJ, Deterding RR,
Abzug MJ, Sondheimer JM, eds. Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. 21st ed. New York, NY:
McGraw-Hill 2012;p.57-64.
3. Smith PBBJ, D. K. Clinical Approach to the Infected Neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG,
eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed: Churchill Livingstone/Elsevier
2012;p.536-538.

621

4. Stoll BJ. Infections of the Neonatal Infant. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF,
Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders 2011;p.629648.
5. Maldonado YA. Rubella Virus. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.1112-1117.
6. Pass RF. Viral Infections in the Fetus and Neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier
2012;p.544-548.
7. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, eds.
Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders 2011;p.1115-1117.
8. Pass RF. Cytomegalovirus. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of
Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.1044-1052.
9. Stanberry LR. Herpes Simplex Virus. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF,
Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders 2011;p.1097-1104.
10. Prober CG. Herpes Simplex Virus. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice
of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.1026-1035.
11. Darville T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor
NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders
2011;p.935-940.
12. Hsu KK, Rice PA, Lieberman JM. Neisseria gonorrhoeae. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.741748.
13. Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF,
Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders
2011;p.1035-1038.
14. Darville T, Rours GIJG. Chlamydia trachomatis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles
and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.883-889.
15. Patterson MJ, Davies HD. Syphilis (Treponema pallidum). In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III
JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier/Saunders 2011;p.1016-1023.
16. Rawstron SA, Hawkes SJ. Treponema pallidum (Syphilis). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh: Elsevier/Saunders 2012;p.941948.
17. McLeod R. Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor
NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders
2011;p.1208-1216.
18. Contopoulos-Ioannidis D, Montoya JG. Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis). In: Long SS, Pickering
LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed. Edinburgh:
Elsevier/Saunders 2012;p.1308-1317.

622

CAPITOLUL 10
NEUROLOGIE
33. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE
Ovidiu Alexandru Bajenaru
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezint un concept care se refer la apariia
unor leziuni specifice n esutul cerebral ca urmare a scderii semnificative cantitative i ca durat a
debitului sanguin cerebral n teritoriul unui vas sanguin cerebral (AVC ischemice) sau ca urmare a
efraciei unui vas sanguin intracranian (AVC hemoragice). Cel mai frecvent, aceste accidente se
produc n teritoriul unui vas arterial, dar se pot produce i n teritoriul venelor i sinusurilor venoase
cerebrale (trombozele venoase cerebrale). n sistemul nervos central se pot produce i accidente
vasculare ischemice sau hemoragice n teritoriul vaselor sanguine ale mduvii spinrii (accidente
vasculare spinale) dar acestea sunt mult mai puin frecvente dect cerebrale, i nu vor fi abordate n
acest capitol.
Accidentele vasculare cerebrale reprezint doar un domeniu din grupul bolilor
cerebrovasculare (sau n sens mai larg i mai cuprinztor al bolilor neurovasculare, deoarece se
includ i bolile vasculare ale mduvii spinrii), fr ca cele dou concepte s fie superpozabile,
ntruct bolile neurovasculare includ i afeciunile propriu-zise (cronice/subacute/acute) ale
pereilor vaselor sanguine care pot genera sau nu un accident vascular cerebral (ex: stenozele
arterelor cervicale i cerebrale, malformaiile vasculare intercraniene, .a.); adesea aceste afeciuni
ale vaselor cerebrale pot fi cauza accidentelor vasculare cerebrale fapt deosebit de important din
perspectiva terapeutic. n acelai timp, nu ntotdeauna cauza unui AVC este o afeciune primar a
unui vas cerebral, dar n aceste situaii producerea AVC implic un proces patologic care se
realizeaza ntr-un teritoriu vascular cerebral (ex: emboliile cerebrale cardiogene, trombofiliile,
diatezele hemoragice, .a.)
Accidentele vasculare cerebrale reprezint o problem de sntate public, deoarece
reprezint, funcie de zona geografic a lumii, una dintre primele 3 cauze de morbiditate la nivel
populaional (n Romnia este prima cauz de mortalitate la aduli, pe acelai nivel cu bolile
coronariene, conform statisticilor oficiale ale OMS). Dar este cel puin la fel de important din punct
de vedere al sntii publice, faptul c AVC reprezint cea mai frecvent cauz de invaliditate n
populaia adult, invaliditatea referindu-se nu numai la disabilitatea / handicapul fizic, ci i cel
mental (cca. 20-25% dintre supravieuitorii unui prim AVC, dezvolt n urmtorii 5 ani o form de
demen). n acest context este relevant faptul c pe lng efectele directe asupra esutului cerebral
care determin deficitele focale caracteristice, bolile vasculare cerebrale (AVC i majoritatea
factorilor lor de risc) reprezint factori majori de risc i pentru exprimarea clinic a bolii Alzheimer
i a altor boli demeniale.
De aceea cunoaterea de ctre orice medic a problematicii accidentelor vasculare cerebrale
este eseniala att sub aspect etiopatogenic ct i din punct de vedere al modalitilor de diagnostic
i tratament.

623

ANATOMIA FUNCIONAL A SISTEMULUI ARTERIAL CEREBRAL


Circulaia cerebral de aport arterial.
Vasele care asigur aportul sanguin al creierului au la origine dou sisteme arteriale: cele
dou artere carotide interne i cele dou artere vertebrale.
Fiecare a. carotid intern provine din bifurcaia a. carotide comune de fiecare parte (care
la rndul lor au origini diferite: a. carotid comun stng se desprinde din arcul aortic, n timp cea
a. carotid comun dreapt provine din bifurcarea trunchiului brahiocefalic, la fel ca i a. subclavie
dreapt). Fiecare dintre cele dou artere carotide interne asigur cca. 40% din debitul sanguin
cerebral normal.1 n traiectul lor laterocervical ctre baza craniului, aa. carotide interne nu dau
natere nici unei artere colaterale; fiecare dintre ele ptrunde n cutia cranian prin gaura rupt
anterioar i urmeaz apoi traiectul scurt al canalului carotic care se gsete n stnca osului
temporal.
Fiecare a. vertebral se desprinde din poriunea proximal a ficrei artere subclavii (la
rndul lor provenind direct din arcul aortic n stanga i din bifurcaia trunchiului brahiocefalic n
dreapta), din care se desprinde n unghi drept avnd un traiect ascendent laterocervical. n acest
traiect, fiecare a. vertebral ptrunde, la nivelul apofizei transverse a vertebrei C6, n canalul
osteofibros format prin suprapunerea gurilor apofizelor transverse ale vertebrelor cervicale pn la
vertebra C2, ocolete apoi masele laterale ale atlasului i ptrunde n cutia cranian prin gaura
occipital mare n cutia cranian, avnd mai departe un traiect ascendent i ctre linia median dorsal de clivus i ventral de trunchiul cerebral, urmnd a se uni pentru a forma trunchiul unic al
arterei bazilare, care asigur irigaia tuturor structurilor encefalice din fosa cerebral posterioar
precum i a poriunii posterioare i postero-bazale a hemisferelor cerebrale. mpreun,
aa.
vertebrale i a. bazilar cu ramurile lor formeaz sistemul arterial vertebro-bazilar. n traiectul lor
extracranian, din aa. vertebrale se desprind arterele radiculare pentru mduva cervical, precum i
ramuri pentru musculatura paravertebral cervical; imediat dup ptrunderea aa. vertebrale n cutia
cranian, din fiecare arter se desprind cte dou ramuri respectiv a. spinal anterioar i a.
spinal posterioar, cu traiect recurent prin gaura mare occipital care coboar n canalul spinal
participnd la vascularizaia mduvei spinrii (de regul cele dou aa. spinale anterioare se unesc i
formeaz o arter spinal anterioar unic, iar cele dou aa. spinale posterioare rmn separate). O
alt particularitate anatomo-funcional a aa. vertebrale, cu implicaii hemodinamice adaptative
importante - mai ales n condiii patologice, const n faptul c prin ramurile lor musculare din
regiunea cervical particip la realizarea unor anastomoze de tip termino-terminal cu ramuri
musculare din a. occipital (ram al a. carotide externe).
O observaie important, cu implicaii funcionale dar i clinice este aceea c practic toate
arterele care asigur irigaia creierului i au originea n arcul aortic (prin trunchiul brahiocefalic,
aa. carotid comun stng i subclavie stng), care uneori este sursa major a unor trombembolii
cerebrale care dau natere unor AVC ischemice de tip aterotrombotic.
Dup ptrunderea lor n cutia cranian, att aa. carotide interne ct i a. bazilar i ramurile
ei terminale (aa. cerebrale posterioare), particip la realizarea celui mai important sistem
anastomotic pentru hemodinamica encefalului, care este cercul arterial (poligonul Willis), care
este localizat la baza hemisferelor cerebrale. Aa. carotide interne mpreun cu aa. cerebrale
anterioare (care deriv din aa. carotide interne) i a. comunicant anterioar (care unete ntre ele aa.
cerebrale anterioare n poriunea lor proximal) formeaz partea anterioar a acestui cerc arterial
anastomotic n timp ce captul distal al arterei bazilare i poriunea proximal a aa. cerebrale
posterioare formeaz partea sa posterioar; aceste dou componente sunt unite pe fiecare parte
624

(dreapta i stnga) de aa. comunicante posterioare care hemodinamic aparin de sistemul bazilar
dei embriologic deriv din sistemul carotidian.
Ramurile terminale ale aa. carotide interne, care se distribuie spre irigaia parenchimului
cerebral sunt aa. cerebrale anterioare, aa. cerebrale medii (sylviene) i aa. coroidiene anterioare.
Dintre acestea, cea mai important ramur terminal ca debit i mrime a teritoriului cerebral de
distributie este a. cerebral medie care continu traiectul a. carotide interne deasupra planului
poligonului Willis, avnd un traiect ascendent i spre lateral. De importan major funcional i
clinic, este i faptul c cea mai important colateral a a. carotide interne este a. oftalmic ale crei
ramuri irig n. optic i retina (care sunt componente ale sistemului nervos central).
n interiorul cutiei craniene, din sistemul arterial carotidian intern i din sistemul vertebrobazilar, unite ntre ele prin intermediul poligonului Willis, se desprind ramuri care fie ptrund direct
n teritoriul encefalic aflat n imediata apropiere a traiectului acestor artere mari
(aa. centrale /
perforante din poligonul Willis i ramurile proximale acestuia i aa. paramediane din aa.
vertebrale i bazilar n regiunea trunchiului cerebral), fie nconjoar suprafata hemisferelor
cerebrale (ramurile corticale ale arterelor cerebrale) i respectiv componentele trunchiului
cerebral i cerebelul (aa. circumfereniale scurte i aa. circumfereniale lungi - ntre care cele 3
artere cerebeloase au debitul cel mai important: a. cerebeloas antero-superioar, a. cerebeloas
antero-inferioar si a. cerebeloas postero-inferioar); aceste artere se divid progresiv n artere
din ce n ce mai mici care formeaz o reea de artere piale la suprafaa creierului i n cele din urm
ptrund n unghi drept fa de suprafaa structurilor encefalice n esutul nervos pe care l irig prin
ramurile lor terminale (v. microcirculaia cerebral) . Din punct de vedere hemodinamic, aceast
clasificare este de maxim importan deoarece aa. centrale de la baza hemisferelor cerebrale i aa.
paramediane se desprind n unghi drept direct din trunchiurile arteriale mari (n care circulaia
sanguin se face ntr-un regim de presiune crescut) ceea ce face ca stress-ul hemodinamic asupra
pereilor acestor mici artere terminale s fie crescut, n timp ce n ramurile arteriale terminale care
se desprind din arterele corticale, regimul de presiune a curgerii sanguine are valori semnificativ
mai mici, astfel c i vulnerabilitatea pereilor acestor vase este mai mic. Acest fapt este de
maxim importan la pacienii cu hipertensiune arterial cronic, la care vasele cele mai
vulnerabile la procesele degenerative arteriale de tip arteriosclerotic, mai mult dect de tip
aterosclerotic (determinate de nevoia de adaptare la un regim presional cronic crescut peste valorile
normale) sunt tocmai aa. centrale i aa. paramediane, la nivelul crora apare aa-numita boala de
vase mici cerebrale care este cea mai frecvent cauz a AVC lacunare, a hemoragiilor cerebrale
i a deteriorarii cognitive i comportamentale avnd ca expresie clinic extrem demenele
vasculare. Leziunile caracteristice acestor tipuri de afeciuni vasculare cerebrale sunt de aceea
localizate n structurile profunde ale hemisferelor cerebrale (ganglionii bazali, structurile
diencefalului, capsula intern i substana alb profund) i respectiv, ale trunchiului cerebral (n
partea ventral i paramedian a acestuia). n acelai timp, aa. carotide interne, aa. vertebrale i
bazilar, ramurile poligonului Willis i aa. cerebrale n segmentele lor proximale sunt cel mai
frecvent afectate de procesul de ateromatoz (boala de vase mari cerebrale) care este cauza celor
mai frecvente AVC ischemice de tip aterotrombotic, localizate cel mai frecvent n regiunea
cortical i substana alb subcortical a hemisferelor cerebrale, precum i n zona de grani
hemodinamic ntre teritoriul aa. corticale i cel al aa. centrale.
Circulaia cerebral colateral.
Principalele sisteme adaptative hemodinamic prin care se poate asigura circulaia colateral
la nivelul encefalului sunt:
- poligonul (cercul arterial) Willis
625

- anastomozele ntre ramurile aa. carotide externe i cele ale aa. carotide interne i vertebrale
- anastomozele leptomenigeale
Poligonul Willis (v. mai sus) este cel mai important sistem anastomotic funcional dintre
toate cele de mai sus. Rolul funcional major al acestuia este acela de a proteja esutul cerebral de
consecinele lezionale dezastruoase ale obstruciei uneia dintre arterele majore de aport de snge
arterial, prin echilibrarea hemodinamic n acest sistem comun de distribuie a sngelui spre
teritoriile terminale parenchimatoase. n condiii normale, sngele din sistemul carotidian nu se
amestec cu cel din sistemul vertebro-bazilar, dar n condiii patologice n care presiunea de aport
sanguin scade ntr-una din arterele care particip la formarea acestui cerc arterial, se produce un
fenomen de redistribuie sanguin (hemoabatere) astfel nct esutul cerebral s nu sufere o scdere
de aport de oxigen i substane nutritive (cum se ntampl cel mai adesea n cazul stenozelor
asimptomatice sau chiar al ocluziilor asimptomatice a unei artere carotide interne n regiunea
cervical). ns n situaii patologice mai severe, n care poligonul Willis devine nefuncional (de
exemplu prin leziuni multiple obstructive ateromatoase pe ramurile sale), o scdere a debitului pe
una dintre arterele cervicale cu destinaie cerebral (relativ frecvent pe una dintre aa. carotidele
interne) poate fi cauza unui infarct cerebral masiv.
Anastomozele ntre ramurile aa. carotide externe i cele ale aa. carotide interne i
vertebrale au de regul o semnificaie funcional mai scazut, dar pot deveni semnificative n
cazul obstruciilor arteriale de tip aterotrombotic cu dezvoltare lent n timp, care permit o adaptare
hemodinamic n cazuri individuale, care vor limita consecinele lezionale la nivelul encefalului
atunci cnd se instaleaz o obstrucie vascular major pe un vas de aport arterial ctre esutul
cerebral. Dintre aceste anastomoze, cea mai important este cea care se realizeaz ntre a. oftalmic
i a. nazal intern prin intermediul a.angulare (care poate fi evaluat relativ uor att clinic ct i
prin examen Doppler transcranian). Sunt de menionat de asemenea o serie de anastomoze ntre
ramuri din arterele menigeale (n special din a. meningee medie care provine din a. carotid
extern) i ramuri provenind din aa. carotide interne.
Anastomozele leptomeningeale sunt realizate n spaiul subarahnoidian ntre ramuri
corticale de grani ale celor trei artere cerebrale majore: a. cerebral medie, a. cerebral anterioar
i a. cerebral posterioar. Teritoriile de grani ntre aceste artere au o vulnerabilitate crescut n
special n cazul aa numitelor AVC hemodinamice, cnd presiunea de perfuzie cerebral scade
brusc; n acelai timp, dezvoltarea n timp a acestor anastomoze poate explica reperfuzia cortical
mult mai bun n cazul unor pacieni cu AVC ischemice, care contribuie la meninerea viabilitii
unor zone de esut cerebral cortico-subcortical n interiorul unui infarct cerebral i care reprezint
substratul anatomo-funcional al limitrii leziunilor sechelare post-infarct i unei neurorecuperri
funcionale post-AVC mai bune n cazul acestor bolnavi.
Microcirculaia cerebral.
Dup ce ptrund n parenchimul cerebral (v. mai sus), cele mai mici artere - formate dintrun strat de celule endoteliale separate de membrana bazal de tunica medie care conine celule
musculare netede i tunica adventicial care conine colagen, fibroblati i terminaii nervoase
perivasculare, sunt nconjurate de o prelungire a piei mater; se formeaz astfel un spaiu
perivascular (spaiul Virchow-Robin) care constiuie de fapt o prelungire a spaiului subarahnoidian
(care se poate observa i la persoanele normale, sub forma unor discrete zone lineare
perivasculare pe imaginile de IRM cerebral T2-ponderate, i care nu trebuie confundate cu zone
de demielinizare). Pe msur ce aceste arteriole ptrund mai profund n parenchimul cerebral,
aceste spaii dispar astfel nct membrana bazal a microvaselor (arteriole i capilare) vine n
contact direct cu prelungiri ale celulelor astrocitare. La acest nivel, capilarele cerebrale sunt formate
626

dintr-un singur strat de celule endoteliale ntre care exist jonciuni strnse, aezate pe membrana
bazal. Acest tip de endoteliu prezent la nivelul capilarelor cerebrale i venulelor postcapilare,
extrem de restrictiv fa de pasajul de o parte i de alta a sa a diferitelor substane chimice
(macromolecule, neurotransmitori, substane potenial toxice) formeaz bariera hematoencefalic (BHE). Funciile majore ale BHE sunt legate de asigurarea n condiii optime a nutriiei
esutului nervos (n primul rnd cu oxigen i glucoz ), de a permite evacuarea spre circulaia
venoas a substanelor rezultate din metabolismul celular, i de a nu permite trecerea din snge ctre
esutul cerebral a substanelor potenial toxice asupra acestuia. n realizarea acestor funcii un rol
important l are controlul hemodinamic local realizat prin funcia endotelial normal (v.
autoreglarea circulaiei cerebrale) i a pericitelor (celule cu proprieti contractile care se gsesc n
raport strns cu cele endoteliale la polul lor abluminal). Arteriolele i capilarele intracerebrale au i
ele o important inervaie local, prin terminaii nervoase care aparin unor interneuroni locali cu
originea n ci i nuclei de reglare vegetativ din sistemul nervos central (inervaia intrinsec,
diferit de inervaia vaselor mari i medii de la nivel pial care au o inervaie extrinsec cu originea
n ganglionii vegetativi i senzitivi). Se remarc de asemenea capacitatea BHE de a realiza ntr-o
manier controlat pasajul transendotelial al unor componente biochimice utile din sngele capilar
(aminoacizi, glucoza, insulina, .a.) prin intermediul unor transportori specifici precum i de a
elimina n mod activ prin aa-numiii transportori de eflux, unele substane potenial toxice
(inclusiv unele medicamente). Nu mai puin important este funcia antitrombotic a endoteliului
BHE (component a funciei endoteliale normale) prin care se asigur fluiditatea normal a
circulaiei capilare care, mpreun cu reglarea hemodinamicii locale permit toate aceste schimburi
biologice de substane n raport cu activitatea metabolic a diferitelor zone din esutul cerebral. O
alt remarc important este aceea c densitatea capilarelor cerebrale este n raport cu activitatea
metabolic i sinaptic local; de aceea reeaua capilar de la nivelul substanei cenuii a creierului
(cortex cerebral i cerebelos, ganglioni bazali, diencefal, nuclei) este semnificativ mai abundent
dect la nivelul substanei albe.
FIZIOLOGIA CIRCULAIEI CEREBRALE
O caracteristic de maxim importan a funciei cerebrale este capacitatea de meninere a
unui debit sanguin cerebral constant (normal de 5455 ml snge/100 g esut cerebral/min.) care s
permit realizarea unei activiti metabolice cerebrale normale - esenial pentru existena ntregului
organism. n acelai timp, aceast mare capacitate adaptativ previne scderea critic de aport de
oxigen care apare sub limita minim de presiune de perfuzie i respectiv riscul de apariie a
edemului cerebral care apare la depirea pragului superior de adaptare presional. n esen aceast
adaptare presional se realizeaz prin modificarea rezistenei n patul vascular cerebral, datorit
vasomotricitii cerebrale (vasodilataie i respectiv, vasoconstricie) controlat de mecanismele de
reglare ale acesteia, funcie de presiunea arterial de intrare, de nevoile metabolice, de activitatea
sinaptic din esutul cerebral i de reactivitatea endotelial. Capacitatea de meninere a acestei
constane a debitului sanguin cerebral (DSC) n limite largi de variaie a presiunii arteriale sistemice
(n condiii normale ntre valori ale presiunii arteriale medii de 60160 mmHg), poart denumirea
de autoreglare a circulaiei cerebrale. Aceast autoreglare hemodinamic se realizeaz prin
participarea a trei tipuri de mecanisme majore, care funcioneaz n interdependen, dar care au o
pondere funcional diferit n diferitele segmente ale patului vascular cerebral (arterele mari
cerebrale, arterele mici intraparenchimatoase i microcirculaia cerebral):
mecanismele neurogene ale autoreglrii circulaiei cerebrale
mecanismele metabolice ale autoreglrii circulaiei cerebrale
reglarea dependent de funcia endotelial
627

Mecanismele neurogene ale autoreglrii cerebrale acioneaz predominent la nivelul


arterelor mari cerebrale i a celor leptomenigeale, controlnd vasomotricitatea n principal prin
terminaiile nervoase care formeaz inervaia extrisec vasomotorie. Ele sunt funcionale i la
nivelul vaselor mici intraparenchimatoase prin inervaia intrinsec a acestora, dar i prin aciunea
direct a unor neurotransmitori asupra receptorilor corespunztori localizai n peretele vascular.
Mecanismele metabolice sunt eseniale pentru adaptarea regional i local a debitului sanguin
cerebral la nivelul vaselor mici intraparenchimatoase i la nivelul microcirculaiei cerebrale, funcie
de activitatea metabolic difereniat la nivelul diverselor structuri cerebrale n diferite momente ale
activitii persoanei respective. Dependena fa de nevoile metabolice se realizez prin
semnalizarea biochimic dat de creterea local a concentraiei tisulare a unor substane rezultate
din activitatea metabolic, cu efect vasodilatator local: concentraia ionilor de potasiu, bioxid de
carbon, a adenozin-difosfatului (ADP), a ionilor de hidrogen (care determin scdera pH-ului local).
Funcia endotelial este esenial n toate segmentele patului vascular pentru reglarea
vasomotricitii cerebrale, n special prin monoxidul de azot endotelial rezultat din activitatea NOsitetazei endoteliale. De aceea meninerea integritii morfo-funcionale a endoteliului vascular n
circulaia cerebral este o condiie major pentru autoreglarea circulaiei cerebrale. n condiii
patologice, aceast funcie este profund alterat de cei mai muli factori de risc vascular (HTA
cronic, diabetul zaharat, dislipidemiile, inflamaia cronic, .a.) n sensul alterrii vasomotricitii
locale i a transformrii protrombotice a funciei endoteliale. De aceea, atunci cnd survine un
accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) consecinele hemodinamice i reologice sunt
diferite de la bolnav la bolnav, funcie de capacitatea patului su vascular de a se adapta la leziunile
acute i subacute att la nivelul esutului cerebral afectat, dar i de reactivitatea vascular din
vecintatea focarului lezional i la distan de acesta.
In condiiile scderii presiunii locale de perfuzie cerebral, cnd s-a atins capacitatea
maxim de vasodilataie n patul vascular, dei debitul sanguin local scade (oligoemie) nu se
produce iniial lipsa de aport de oxigen la nivel celular datorit unei rezerve metabolice determinat
de creterea ratei de extracie a oxigenului din hemoglobin, astfel ca nu apare implicit ischemie
(fenomen biologic care se refer la alterarea metabolismului celular determinat de scderea
aportului de oxigen intracelular sub un prag critic).
In situaia opus, cnd presiunea de perfuzie crete excesiv peste pragul superior care
permite autoreglarea, vasele cerebrale nu mai sunt capabile de o vasoconstricie adaptativ
susinut, ceea ce va duce iniial la apariia unui calibru vascular neomogen caracterizat prin
segmente alternante, neregulate de vasodilataie pasiv i de vasoconstricie rezidual iniial
adaptativ; meninerea n continuare a presiunii crescute de perfuzie cerebral va duce la o
vasodilataie pasiv, nsoit de leziuni ale endoteliului vascular i efracia BHE, urmat de
extravazarea apei i macromoleculelor din patul vascular cu apariia edemului cerebral i
sngerrilor multiple n esutul cerebral (leziuni caracteristice de exemplu, encefalopatiei
hipertensive).
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Accidentele vasculare cerebrale ischemice (AVC ischemice) se definesc printr-o
disfuncie cerebral focal generat de scderea acut a debitului sanguin cerebral sub un prag
critic, ntr-o regiune a encefalului. Pentru producerea acestei disfuncii cerebrale este necesar ca
scderea de debit menionat s fie suficient cantitativ i ca durat pentru a determina alterarea
mecanismelor de autoreglare a circulaiei cerebrale locale, n aa fel nct aportul de oxigen n
esutul cerebral s fie suficient de sczut pentru a nu mai permite o activitate biologic normal la
628

nivelul celulelor nervoase ( neuroni i celule gliale ), fenomen biologic cunoscut sub denumirea de
ischemie (care nu trebuie confundat cu oligoemia v. mai sus). Din punct de vedere al evoluiei
leziunilor din esutul cerebral astfel induse i al manifestrilor clinice, AVC ischemice au dou
forme: atacul ischemic tranzitoriu (AIT) i infarctul cerebral. Dac fenomenele de ischemie
cerebral focal sunt rapid reversibile printr-o reperfuzie local spontan, astfel nct s nu se
produc leziuni necrotice n esutul cerebral, fenomenele clinice sunt rapid reversibile n totalitate
(de regul n mai putin de 1 or), ceea ce caracterizeaz atacul ischemic tranzitoriu (AIT) - care
este deci o form reversibil de accident vascular cerebral ischemic (concept acceptat i promovat
n toate ghidurile importante n vigoare n prezent pentru diagnosticul i tratamentul al AVC
ischemic acut precum cele ale National Institute of Clinical Excellence, European Federation of
Neurological Societies i European Stroke Organisation). Atunci cnd severitatea i durata scderii
debitului sanguin n teritoriul unui vas cerebral sunt mai mari i nu se produce o revascularizare
eficient ntr-un interval de timp suficient de scurt, n esutul cerebral apar leziuni necrotice n
focar prin moarte celular rapid, ducnd la constituirea unui infarct cerebral (care este forma
definitiv, ireversibil de AVC ischemic).
Din punct de vedere fiziopatologic, apariia unui focar de necroz ischemic cerebral
presupune depirea posibilitilor de autoreglare a circulaiei cerebrale n teritoriul vasului afectat,
concomitent cu o reacie vasomotorie n vecintatea focarului ischemic i chiar i la distan de
acesta, determinat de declanarea mecanismelor de autoreglare a circulaiei cerebrale avnd un
sens biologic protectiv pentru a limita extensia leziunilor necrotice dincolo de teritoriul vascular
afectat. Un rol important n declanarea acestor mecanisme l au metaboliii rezultai din zona
infarctat (ionii de potasiu, ADP, bioxidul de carbon, scderea sever a pH-ului local), reactivitatea
funciei endoteliale (n particular la nivelul microcirculaiei) ca i mecanismele neurogene de
autoreglare a circulaiei cerebrale (inclusiv cele induse de prezena n cantiti anormal de mari a
unor neurotransmitori, precum glutamatul). Drept consecin, n jurul zonei iniiale de infarct se
constituie o zon de ischemie cu potenial de reversibilitate (zona de penumbr ischemic), la
periferia creia se afl o zon cu debit sanguin sczut dar fr fenomene ischemice (zona de
oligoemie), nconjurat de esut cerebral normal. n zona de penumbr ischemic, iniial se pot
distige alte dou zone: cea mai apropiat de focarul ischemic n care nc nu s-a produs moartea
celular dar n care sunt leziuni degenerative ireversibile care vor conduce la necroz (zona care se
poate pune n eviden prin IRM de difuzie - DWI) i o alta zon cu perfuzie alterat la un prag
critic n care leziunile ischemice celulare sunt nc reversibile dac se realizeaz spontan sau
terapeutic o reperfuzie eficient ntr-un timp ct mai scurt, astfel nct esutul cerebral de aici are un
potenial important de a fi salvat, limitnd astfel zona de infarct
(aceast arie tisular se poate
evidenia prin IRM de perfuzie PWI). Atunci cnd aria n care este o tulburare de perfuzie
(evideniat prin PWI) este mai extins dect zona evideniat de DWI putem discuta despre aanumita arie de mismatch, care nseamn c n zona de perfuzie alterat exist o porine de esut
cerebral care poate fi salvat dac se realizeaz o reperfuzie rapid, sau dimpotriv se poate necroza
ntr-un al doilea timp i s duc la extensia zonei iniiale de infarct dac reperfuzia nu se poate
realiza. Aceast zon de mismatch este de fapt inta primordial pentru terapia imediat de
reperfuzie n AVC ischemic acut, care ns presupune ca acest tip de intervenie s se fac ntr-un
timp suficient de scurt (fereastra terapeutic de reperfuzie) pn cnd nu s-a produs moartea
celular n zona de mismatch i nu s-au produs microtromboze secundare n microcirculaia
local, care s permit reperfuzia n acest teritoriu vascular singurul care permite aportul de
oxigen prin BHE ctre esutul cerebral. Acest risc exist, deoarece funcia endotelial este i ea
profund alterat pe de o parte datorit aciunii cronice a factorilor de risc vascular prezeni de regul
629

la majoritatea acestor bolnavi, iar pe de alt parte disfuncia endotelial - care permite o activare
local de tip protrombotic, este exacerbat n condiiile ischemiei acute i fenomenelor inflamatorii
locale inerente leziunii acute a unitii neurovasculare.
Un alt aspect esenial al fiziopatologiei ischemiei cerebrale acute focale se refer profundele
alterri metabolice intricate cu cele inflamatorii care apar n zona de infarct cerebral i mai ales n
zona de penumbr ischemic. n esen, n condiiile scderii aportului de oxigen celular, scderii
pH-ului local, creterii concentraiei ionilor de potasiu i a apariiei infiltratului inflamator care se
realizeaz prin migrarea celulelor leucocitare activate care traverseaz BHE, pe de o parte se pierde
homeostazia normal local a activitii sinaptice (caracterizat printr-o hiperactivitate a
glutamatului i a receptorilor si ionotropici, n special de tip AMPA i NMDA, care amplific
fenomenele de moarte neuronal prin neuroexcitotoxicitate), iar pe de alt parte se pierde controlul
activitii ionice locale, n special a ionilor de calciu care ptrund n flux masiv intracelular
(depind capacitatea celulelor de a menine homeostazia intracelular a calciului, astfel nct aceti
ioni liberi n citoplasm produc o activare enzimatic necontrolat, care va duce la distrucia
componentelor structurale celulare i moarte neuronal). Concomitent apare o activare necontrolat
pe mai multe ci biochimice a stress-ului oxidativ care este extrem de agresiv i contribuie
suplimentar la aparitia morii neuronale. Trebuie subliniat faptul c toate aceste dezordini
metabolice sunt agravate de prezena concomitent a hiperglicemiei i a hipertermiei, care
favorizeaz extensia zonei de infarct observaie cu importante consecine terapeutice, deoarece
att hiperglicemia ct i hipertermia trebuie sczute prompt n orice form de AVC acut.
Un alt aspect important al fiziopatologiei AVC ischemice se refer la reaciile vasculare i
alterarea BHE generate de toate aceste fenomene, sintetic enumerate mai sus. La periferia zonei de
ischemie se produce un fenomen de vasodilataie reactiv care este maximal dup cteva zile de la
producerea evenimentului acut i care st adeseori la baza reperfuziei zonelor de esut nervos viabil
din zona de penumbr ischemic; acest fenomen este cel mai adesea prezent n regiunea cortical de
la suprafaa zonei de infarct i este posibil ca acest tip de reperfuzie s aib consecine benefice mai
ales la bolnavii la care n timp s-a dezvoltat o circulaie colateral prin anastomozele leptomenigeale
(v. mai sus). Dezvoltarea acestei vasodilataii reactive este principala raiune pentru care n
accidentul vascular cerebral ischemic acut sunt contraindicate medicamentele cu efect vasodilatator,
deoarece n acest fel fenomenul biologic compensator poate fi diminuat sau chiar contracarat printro vasodilataie ntr-un alt teritoriu vascular normal care poate provoca furt vascular din teritoriul
aflat deja n ischemie. Foarte adesea, mai ales n infarctele cerebrale mari, fenomenele
fiziopatologice descrise mai sus altereaz i structura pereilor vaselor din zona de ischemie
cerebral, fie la nivelul arteriolelor i aproape ntotdeauna la nivelul BHE, determinnd
extravazarea de snge n interiorul zonei de infarct (transformarea hemoragic a infarctului cerebral
ischemic), fenomen mai precoce i mai frecvent n cazul infarctelor mari cardio-embolice.
Apariia cascadei de evenimente patologice induse de instalarea brutal a ischemiei ntr-un
teritoriu vascular cerebral, induce pe lng fenomenele descise mai sus o redistribuie a apei n
esutul lezat, caracterizat n principal de ptrundera apei n celulele esutului nervos printr-un
fenomen citotoxic generat de alterrile metabolice i inflamatorii menionate, avnd drept
consecin apariia edemului cerebral n zona de infarct, care uneori poate fi extrem de sever (mai
ales n infarctele mari) producnd un important efect de mas cu hipertensiune intracranian i
deplasarea structurilor intracerebrale, care adesea reprezint cauza de deces ntr-un interval de timp
scurt, dac nu se reuete ca prin terapie medicamentoas sau de decompresie chirurgical (n cazul
edemului sever neresponsiv la terapia medicamentoas) s se reduc presiunea intracranian.
630

Un alt aspect, legat de funcionarea mecanismelor de autoreglare a circulaiei cerebrale n


condiiile unui AVC ischemic acut, se refer la creterea reactiv a tensiunii arteriale sistemice care
reprezint un fenomen adaptativ de redresare a perfuziei cerebrale n contextul apariiei unei
rezistene crescute n teritoriul vascular din focarul ischemic; de aceea acest tip de cretere
tensional este diferit de HTA cronic, i dac nu depete o anumit limit care ar duce la
alterarea suplimentar a autoreglrii circulaiei cerebrale, nu trebuie sczut n primele ore - zile de
la producerea AVC ischemic acut (dect dac exist alte raiuni mai severe legate de riscul vital al
bolnavului ca de exemplu coexitena unei disecii de aort, a unui infarct miocardic acut sau a unui
edem pulmonar acut, sau intenia de a face o terapie acut de reperfuzie prin fibrinoliz).
Etiologia AVC ischemice, ca de altfel a oricarui tip de AVC presupune o afectare prealabil
fie a peretelui vascular, fie existena unei surse emboligene, fie o afeciune hematologic, sau
combinaii ale acestora.
In populaia adult din Europa i America de Nord, majoritatea AVC sunt cele ischemice (
cca. 7080%).2 Cele mai frecvente AVC ischemice n aceast populaie sunt de tip aterotrombotic,
iar pe locul al doilea se gsesc AVC cardio-embolice. Alte cauze care in de patologia peretelui
vascular sunt: disecia de aa. cervico-cerebrale (cea mai frecvent cauz la bolnavii sub 45 de ani),
trombangeita obliterant, musculofibrodisplazia, angiopatiile inflamatorii (cel mai frecvent cu
mecanism imun). Dintre afeciunile cardiace, cea mai frecvent cauz de AVC cardioembolic este
fibrilaia atrial non-reumatismal (cea reumatismal este de asemenea o cauz major, dar astzi
este o afeciune mult mai rar dect n trecut); alte cauze cardiace pot fi trombozele
intraventriculare care pot s se constituie n cursul unui infarct miocardic recent sau ntr-un
anevrism de ventricul stng, stenoza mitral (mai rar boala mitral), endocarditele bacteriene i nonbacteriene (ex. paraneoplazice), trombozele de auricul stng, persistena de foramen ovale (mai ales
cnd se asociaz cu un anevrism de sept atrial), .a. Dintre afeciunile hematologice care pot fi
implicate n etiologia AVC ischemice (dar mult mai puin frecvent dect bolile arteriale i cardiace)
menionm trombofiliile, policitemia vera i mai rar alte boli hematologice nsoite de
hipervscozitate sanguin. Exist un procent important de AVC ischemice criptogenice (cca. 1520%) a cror etiologie nu poate fi identificat cu mijloacele de explorare clinic pe care le avem n
prezent.
Mecanismul de producere al AVC ischemice este fie printr-un proces trombotic local
intraarterial (fie pe o plac de aterom fisurat/ ulcerat, fie ca urmare a unei disecii arteriale locale)
care determin obstrucia unui ram arterial din circulaia cerebral, fie printr-o embolie dintr-o surs
emboligen intraarterial (emboliile arterio-arteriale n care cel mai adesea mecanismul este
trombo-embolic) sau de la distan fa de vasul afectat (emboliile cardiogene, emboliile
paradoxale, .a.), fie printr-un mecanism hemodinamic care presupune existena prealabil a unei
stenoze arteriale asociat cu o scdere brusc a tensiunii arteriale, astfel ca presiunea de perfuzie
cerebral distal de stenoza arterial s scad brusc i s nu mai poat fi compensat de mecanismele
de autoreglare a circulaiei cerebrale.
Foarte des, aceste mecanisme etiopatogenice nu acioneaz separat n cazul producerii unui
AVC ischemic, ci intricat; de exemplu un pacient cu boala aterotrombotic poate face un infarct
miocardic (prin tromboz coronarian) i s aib concomitent i o stenoz de a. carotid intern
(pn n acel moment asimptomatic) , care s determine tulburri hemodinamice cerebrale
determinate de disfuncia acut de ventricul stng avnd drept consecin apariia i a unui AIT sau
chiar a unui infarct cerebral.
Din punct de vedere al expresiei clinice i al leziunilor produse n parenchimul cerebral,
AVC ischemice recunosc dou entiti majore: atacul ischemic tranzitoriu i infarctul cerebral.
631

La rndul lor, infarctele cerebrale pot fi simptomatice sau silenioase. Acestea din urm nu au o
expresie clinic acut n momentul producerii lor, dar care pot fi identificate prin IRM i prin
cumulare devin simptomatice n sensul unei deteriorri clinice progresive n timp, manifestat prin:
tulburri de mers, tulburri sfincteriene, depresie, deteriorare cognitiv progresiv pn la apariia
unui sindrom demenial.
Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) este o form de accident vascular cerebral ischemic,
avnd aceiai factori de risc i cauze ca i infarctul cerebral, de care se difereniaz prin
reversibilitate clinic total ntr-un interval de timp limitat i suficient de scurt pentru a nu
determina leziuni necrotice n esutul cerebral (evideniate prin examen imagistic de tip IRM).
Definiia operaional actual a AIT este, conform Ghidului din anul 2009 al American Heart
Association/ American Stroke Association:3 Un episod de scurt durat de disfuncie determinata
de o ischemie focal cerebral sau retinian, ale crui simptome clinice dureaz n mod tipic mai
puin de 1 or, i fr dovezi pentru un infarct acut. Singura diferen major fa de infarctul
cerebral este aceea c AIT nu determin leziuni structurale cerebrale ( decelabile imagistic prin
IRM, de preferat n secvena DWI).2 n acest demers diagnostic, se impune suplimentar nevoia unui
diagnostic diferenial cu alte condiii neurologice cu manifestari paroxistice de durat relativ scurt,
precum: atacurile de migren, crizele epileptice focale, manifestri paroxistice ale sclerozei
multiple.
Cel mai frecvent mecanism de producere al AIT este cel trombo-embolic, printr-o embolie
plachetar arterio-arterial, dar poate fi i o embolie de mici dimensiuni provenind din orice alt
surs emboligen (v. etiologia AVC), sau mult mai rar datorit unei tulburri de coagulare sau unei
microangiopatii inflamatorii; un alt mecanism important de producere a AIT, dar mai putin frecvent
dect cel trombo-embolic este cel hemodinamic care presupune existena unei stenoze arteriale
semnificative (de regul mai mare de 6070%), n condiiile n care apare o scdere brusc dar
tranzitorie a tensiunii arteriale. Se poate observa deci, ca AIT este relevant clinic pentru existena
unei cauze care poate determina n egal msur i un infarct cerebral, riscul de apariie al acestuia
fiind foarte mare dup producerea unuia sau mai multor AIT (cca. 50% dintre infarctele cerebrale
care apar dup unul sau mai multe AIT repetate, se produc n maximum urmtoarele 48 ore).4 De
aceea AIT este o mare urgen medical care presupune explorarea imediat (clinic, imagistic i de
laborator) n vederea evidenierii cauzei cu scopul instituirii unui tratament antitrombotic adecvat i
al factorilor de risc identificai pentru a preveni instalarea unui infarct cerebral (care este
ireversibil). Definiia de mai sus este deci una relativ, ns doar strict operaional practic,
deoarece atrage atenia asupra necesitii de a interveni medical ntr-o fereastr terapeutic extrem
de scurt; relativitatea diferenierii printr-un criteriu temporal ntre AIT i infarctul cerebral rezid
n faptul c este posibil n practic s ntlnim pacieni n situaia n care reversibilitatea clinic a
simptomatologiei este n mai puin de 1 or dar IRM DWI evideniaz o leziune (fiind deci cu
certitudine un infarct cerebral), dar este posibil i situaia invers n care la unii pacieni
reversibilitatea clinic s se produc n mai mult de 1 or (dar mai putin de 24 de ore) iar IRM-DWI
s nu evidenieze nici o leziune, i care se comport deci ca un AIT. Aceste observaii subliniaz
nevoia imperioas ca practic, n fata unui AIT clinic definit prin durata reversibilitii sale
(indiferent c imagistica prin IRM-DWI este accesibil sau nu), comportamentul medical de urgen
s fie acelai ca n faa oricarui AVC ischemic. Aceast atitudine se impune cu att mai mult cu ct
AIT reflect o situaie clinic mult mai instabil (fa de un infarct constituit) din punct de vedere al
fluctuaiilor perfuziei cerebrale care amenin viabilitatea esutului cerebral afectat, ale crei
consecine nu pot fi riguros anticipate.
632

Infarctul cerebral (AVC ischemic constituit). Diferena major ntre infarctul cerebral i
AIT este aceea c n cazul infarctului, tulburarea de perfuzie este suficient de sever pentru a
determina necroza parial sau total a esutului encefalic din teritoriul de distribuie al unui vas
arterial.
Din punct de vedere al dimensiunilor i localizrii infarctelor cerebrale, funcie de tipul de
vas afectat se pot identifica:
- infarctele cerebrale majore - de dimensiuni mari (de obicei localizate cortico-subcortical)
care cel mai adesea sunt consecina bolii de vase mari cerebrale (de tip aterotrombotic) i a
emboliilor cardiogene;
- infarctele lacunare (cu dimensiuni de 220 mm, n teritoriul aa. centrale/ perforante de
la baza hemisferelor cerebrale i al aa. paramediane din trunchiul cerebral) care sunt consecina
bolii de vase mici cerebrale, de cauz hipertensiv n imensa majoritate a cazurilor;
- microinfarctele cerebrale, cu localizare diferit de cele lacunare, i care sunt consecina
cel mai adesea al microangiopatiilor (de obicei inflamatorii), altele dect cele cauzate de HTA
cronic.
AVC ischemice aterotrombotice sunt consecina procesului de ateroscleroz care foarte
adesea afecteaz i aa. cervico-cerebrale (aa. carotide interne, aa. vertebrale i trunchiul bazilar i
ramurile lor cerebrale majore) precum i arterele n care acestea i au originea (arcul aortic, aa.
carotide comune, aa. subclavii). De aceea n cazul acestor pacieni, pe lng etiologia
aterotrombotic a AVC trebuie identificai i factorii de risc ai bolii de fond, care trebuie riguros
tratai concomitent cu terapia de reperfuzie (cnd este posibil) i cea antitrombotic. Cel mai
frecvent aceti pacieni sunt cei care au HTA cronic, dislipidemie aterogen, diabet zaharat,
obezitate, sunt fumtori, duc o via cu activitate fizic redus, etc. Dintre acetia, boala
aterotrombotic a aa. cervico-cerebrale se asociaz cel mai frecvent cu HTA cronic de regul
nsoit de cel puin un alt factor de risc, determinnd ceea ce n clasificrile bolilor neurovasculare
mai poart denumirea de boala aterosclerotic de vase mari. Este important de subliniat c n cazul
acestor pacieni trebuie fcut pe lng evaluarea leziunilor vasculare cerebrale, o evaluare de risc
vascular global, deoarece foarte adesea aceti pacieni au determinri lezionale n mai multe teritorii
(cerebral, coronarian, periferic). Mecanismul de producere al AVC ischemice aterotrombotice este
legat cel mai adesea de existena unor plci de aterom instabile (fisurate, ulcerate, cu suprafa
neregulat) mai frecvent n segmentul extracranian (cervical) al a. carotide interne, n segmentele
intracraniene ale sistemului vertebro-bazilar, sau pe arterele mari intracraniene; nu trebuie ignorat
posibilitatea ca la originea unui AVC ischemic aterotrombotic s fie o plac de aterom mare (de
regul de cel puin 4 mm) la nivelul arcului aortic. Adesea o astfel de plac favorizeaz un proces
de tromboz local (aterotromboza), iar trombul astfel format fie produce obstrucia arterei
respective, fie se fragmenteaz i determin o embolie arterio-arterial care va produce ocluzia unui
ram arterial distal de originea sa. Mai rar, este posibil ca o plac de aterom ulcerat s favorizeze
producerea unei disecii arteriale locale urmat de constituirea unui hematom intramural care s
produc obstrucia arterial sau s antreneze apariia unor embolii distale. O alt posibilitate, este
aceea a dezvoltrii lente a unei stenoze ateromatoase segmentare pe una dintre aceste artere, care s
se complice la un moment dat cu o tromboz local sau, n condiiile unei scderi brute a tensiunii
arteriale sistemice s determine un AVC hemodinanic. Consecinele la nivelul esutului cerebral ale
acestor mecanisme vasculare, se manifest printr-o ischemie local urmat de o disfuncie clinic
neurologic focal reversibil (AIT) sau nu (infarct cerebral), mai mult sau mai puin extins,
funcie de volumul de esut cerebral lezat i de importana funcional a structurii cerebrale afectate
(v. fiziopatologia AVC ischemic). De regul n acest tip de AVC, zonele cerebrale cel mai frecvent
633

afectate sunt cele cortico-subcorticale, care determin semne clinice specifice teritoriului lezat,
nsoite sau nu de alterarea strii de constien (funcie n principal de mrimea edemului cerebral
aferent zonei de infarct i de statusul morfo-funcional anterior al creierului).
AVC lacunare reprezint o entitate clinico-imagistic, care se refer la AVC de mici
dimensiuni (cel mai adesea ischemice, dar este dovedit patologic i imagistic prin IRM c mai rar
pot fi i AVC hemoragice lacunare) localizate n teritoriul aa. centrale/ perforante de la baza
hemisferelor cerebrale (care irig ganglionii bazali, diencefalul, substana alb adiacent acestora
n principal capsula intern) i al aa. paramediane (n mod particular din regiunea bazei punii). n
peste 85% din cazuri ele sunt consecina bolii de vase mici hipertensive generat de alterarea
predilect de tip arteriosclerotic a acestor artere la bolnavii cu HTA cronic, datorit
particularitilor lor hemodinamice (v. mai sus). n 10-15% din cazuri ns infarctele lacunare pot fi
consecina unor embolii de tip aterotrombotic din poriunea proximal a arterelor cervico-cerebrale
mari sau chiar a unor embolii cardiogene de mai mici dimensiuni.2 AVC lacunare se pot manifesta
clinic prin sindroame neurologice relativ caracteristice (v. diagnosticul clinic), dar s-a demonstrat
prin studii IRM sistematice la nivel populaional faptul c un foarte mare numr de infarcte lacunare
sunt silenioase clinic n momentul producerii lor, dar au o importan clinic major deoarece
contribuie n mod decisiv la deteriorarea progresiv fizic i mental pn la o form particular de
demen vascular, atunci cnd se acumuleaz la pacienii cu HTA incorect tratat sau netratat.5
ntruct ambele tipuri de afectare vascular cerebral descrise (boala de vase mari i boala
de vase mici) au ca factor de risc comun HTA cronic, adesea bolnavii hipertensivi fac i infarcte
lacunare i infarcte cerebrale majore.
AVC cardioembolice reprezint 20 40% dintre AVC ischemice, avnd de regul o
severitate crescut. Cauza lor cea mai frecvent este fibrilaia atrial, care n plus este nsoit i de
un mare risc de recuren (cca. 10% pe an ).2 De aceea, identificarea acestor bolnavi este extrem de
important deoarece instituirea unui tratament de prevenie secundar atrage o scdere important a
recurenelor de AVC ( cca. 60% cu tratament anticoagulant oral ). Asa cum artam mai sus (v.
etiologia AVC ischemice) exist i alte cauze de AVC cardioembolice, care impun instituirea unui
tratament corect antitrombotic (anticoagulant oral sau antiagregant plachetar, funcie de tipul de
afeciune cardiac) pentru prevenia secundar a AVC. De regul, AVC ischemice prin acest
mecanism sunt asemntoare ca localizare cu AVC majore aterotrombotice, avnd o tendin ceva
mai crescut spre transformare hemoragic rapid, datorit agresiunii mai mari asupra condiiilor de
perfuzie cerebral consecutive instalrii brute a obstruciei arteriale printr-un embol de regul de
dimensiuni destul de mari n raport cu lumenul vascular i datorit riscului de migrare local a
trombului la nivelul segmentului vascular lezat.
DIAGNOSTICUL AVC ISCHEMICE se bazeaz pe dou componente majore: examenul
clinic i examenul imagistic. Realizarea diagnosticului corect i rapid n aceste afeciuni (ca de
altfel n toate tipurile de AVC) este de importan capital n cazul AVC acute, fiindc succesul
terapeutic (care se traduce n primul rnd prin scderea mortalitii i reducerea riscului de
invaliditate major) depinde n mare masur de aceast etap, deoarece instituirea unui tratament
care s limiteze (sau ideal s fac reversibile) consecinele clinice invalidante sau cu risc vital, sa
previn complicaiile majore post-AVC i s previn recurenele vasculare cerebrale sau cu alt
localizare (n primul rnd coronariene), depinde de o fereastr de timp foarte limitat de ordinul a 34 ore.
Sindroamele clinice determinate de AVC ischemice se pot clasifica n dou categorii
majore funcie de tipul de artere (mari sau mici) i de localizarea lor n raport cu structurile
cerebrale (profunde sau corticale). n acest sens se pot recunoate dou categorii de sindroame,
634

importante i din punct de vedere clinic, evolutiv, fiziopatologic i terapeutic: sindroamele


vasculare lacunare i sindroamele vasculare corticale.
a) Sindroamele lacunare (v. mai sus definiia fiziopatologic i topografic) pot fi
subdivizate clasic n cinci forme clinice:6
- Hemipareza pur motorie (determinat de un infarct care poate avea multiple localizari:
fie n teritoriul arterelor lenticulo-striate sau n cel al arterelor paramediane pontine sau paramediane
din mezencefal, corespunznd braului posterior al capsulei interne, unor fibre din corona radiat,
bazei punii i respectiv pedunculului cerebral; rareori localizarea poate fi n teritoriul
paramedianelor bulbare situaie n care nu este afectat i musculatura feei);
- Hemihipoestezia pur (determinat de un infarct n teritoriul arterelor perforante
talamice; este mai puin frecvent dect hemipareza pur motorie);
- Sindromul dizartrie-mn inabil (determinat de un infarct care poate avea dou
localizari: fie n teritoriul arterelor lenticulo-striate sau n cel al arterelor paramediane pontine,
corespunznd braului anterior sau genunchiului capsulei interne, respectiv bazei punii);
- Hemipareza ataxic (determinat de un infarct care poate avea multiple localizari: fie n
teritoriul arterelor lenticulo-striate sau n cel al arterelor paramediane pontine sau perforante
talamice, corespunznd braului posterior al capsulei interne, bazei punii i respectiv talamusului;
s-au mai descris i alte localizri, dar mai rare: n corona radiat, braul anterior al capsulei interne,
n cerebel);
- Hemipareza senzorio-motorie (determinat de un infarct n teritoriul arterelor lenticulostriate corespunznd braului posterior al capsulei interne i talamusului; acest sindrom nu este att
de exclusiv specific doar infarctelor lacunare precum celelalte patru).
b) Sindroamele corticale recunosc foarte multe variante de manifestri clinice, funcie de
teritoriul cortical (i subcortical adiacent) lezat prin infarctele de obicei de dimensiuni mult mai
extinse n teritoriul arterelor corticale (respectiv circumfereniale i cerebeloase n fosa cerebral
posterioar) i al ramurilor lor piale terminale (care ptrund n substana alb subcortical).
Manifestrile clinice sunt consecina alterrii funciilor specifice ariilor cerebrale lezate (deficite
motorii, deficite de sensibilitate, deficite de cmp vizual, tulburri de limbaj, fenomene apraxice,
agnozice, micri involuntare, crize epileptice, .a.) corespunztor teritoriului cortical de irigaie al
marilor artere cerebrale i ramurilor lor corticale.
Fr a intra n detalii descriptive semiologice (avnd n vedere coniunutul sintetic i limitat
al acestei cri) putem s enumerm urmtoarele mari sindroame clinice:
Sindroame corticale corespunztoare teritoriului a. carotide interne
Sd. de arter coroidian anterioar: hemipareza, hemihipoestezie i hemianopsie
homonim contralateral;
Sd. de arter cerebral anterioar: hemipareza controlateral predominent crural
i proximal brahial este elementul clinic cel mai sugestiv care se poate asocia i cu alte tulburri
neurologice: de sensibilitate, de limbaj, apraxie; cnd leziunile n acest teritoriu vascular afecteaz
concomitent ambele aa. cerebrale anterioare pot s apar manifestri caracteristice clasicului
sindrom frontal, precum abulia, apatia i mutismul (ceea ce nu se ntmpl niciodat n leziunile
vasculare unilaterale, care de fapt sunt i cele mai frecvente);
Sd. de arter cerebral medie (sylvian) total - asociaz pe lng semnele
corticale i semne clinice determinate de leziuni n teritoriul profund al arterelor lenticulostriate:
este determinat de leziuni cerebrale severe care afecteaz cca. 2/3 dintr-un hemisfer cerebral, adesea
nsoite de un important edem cerebral (uneori extrem de agresiv, malign) care determin
alterarea strii de contien pn la com profund cu risc vital n perioada acut a infarctului;
635

semnele de focar somatice se manifest controlateral (hemiplegie total proporionala de tip


capsular, hemianestezie, hemianopsie homonim - aceasta din urm evideniabil doar la pacienii
contieni, paralizie controlateral a privirii) asociate cu tulburri afazice (n leziunile hemisferului
dominant) sau neglijena vizuospaial (n leziunile hemisferului non-dominant), acestea din urm
evideniabile doar la bolnavii care pstreaz starea de contien, iar nespecific pot s mai fie
prezente uneori tulburri psihiatrice de acompaniament, cel mai adesea sub form de delirium;
Sd. de arter cerebral medie (sylvian) ramuri corticale superioare - se
manifest asemntor cu cel de mai sus, dar fiind mai redus prin neafectarea teritoriului profund
lenticulostriat, este mai rar nsoit de alterarea strii de contien i n mod caracteristic deficitul
motor este de tip hemiplegie/ hemiparez controlateral predominent facio-brahial (deoarece
proiecia cortical a membrului inferior este n teritoriul a. cerebrale anterioare);
Sd. de arter cerebral medie (sylvian) ramuri corticale inferioare se
prezint clinic prin neglijarea hemispaiului controlateral (leziuni de hemisfer non-dominant),
hemianopsie sau cvadrananopsie controlateral, tulburri afazice - mai frecvent de tip Wernicke (n
leziuni de hemisfer dominant), uneori agitaie psiho-motorie i/ sau delirium.
Sindroamele din teritoriul vertebro-bazilar sunt extrem de numeroase i de o
mare complexitate clinic, deoarece n acest teritoriu se gsesc structuri cerebrale variate i care
concentreaz ntr-un volum relativ restrns un mare numr de funcii neurologice; n esen aceste
teritorii encefalice sunt reprezentate de trunchiul cerebral, cerebel, cca. 1/3 posterioar din
hemisferele cerebrale, diencefalul i teritoriul hipocampic structuri majore pentru controlul
funciilor vitale, al funciilor sistemului nervos vegetativ (inclusiv activitatea cardiovascular i
respiratorie), controlul motilitaii, controlul funciilor vizuale i percepiei cognitive vizuo-spaiale,
controlul funciilor instinctuale i emoionale, mare parte din controlul funciilor neuroendocrine,
controlul strii de contien, al unei importante pri dintre funciile cognitive i al tuturor
conexiunilor dintre creier i mduva spinrii. De aceea infarctele care se produc prin tromboza de
ax arterial vertebro-bazilar sunt de extrem gravitate, au o mare mortalitate i puine resurse
terapeutice. Ele se manifest prin deficite neurologice bilaterale, uneori precedate de AIT repetate
n bascul cu sindroame neurologice alternante stnga-dreapta, i urmate de instalarea unor
deficite neurologice severe cel mai adesea nsoite de alterarea strii de contien pn la com
profund i semne de suferin a trunchiului cerebral manifestate prin alterarea funciilor nervilor
cranieni (de regul ipsilateral leziunii vasculare, sau bilateral ns nu neaprat simetric), alterri
pupilare i ale reflexelor de trunchi cerebral, crize de rigiditate n extensie uni sau bilaterale,
disfuncii cardiovasculare severe i n cele din urm tulburri respiratorii de tip central care conduc
la deces prin stop respirator ireversibil.
n leziunile obstructive ale ramurilor colaterale ale sistemului arterial
vertebrobazilar, se pot distinge numeroase sindroame mai limitate, avnd prognostic vital i de
recuperare variabil (funcie de afectarea sau nu a structurilor cerebrale cu rol vital). Dintre aceste
sindroame, cele mai importante i mai bine conturate sunt:
Sindroamele aa. paramediane i circumfereniale din aa. vertebrale i bazilar
se pot manifesta printr-o serie de sindroame lacunare (v.mai sus) asociate sau nu cu o mare varietate
de semne neurologice n mod caracteristic sub forma sindroamelor alterne: semne ipsilaterale de
suferin a unuia sau mai multor nervi cranieni (care sugereaz localizarea leziunii n sens rostrocaudal) i semne controlaterale de suferin a cilor ascendente i/sau descendente prin trunchiul
cerebral (semne de fibre lungi). Dintre aceste sindroame alterne, cel mai frecvent ntlnit este
sindromul Wallenberg (sindromul lateral bulbar, sindromul retro-olivar) caracterizat prin
tulburare altern de sensibilitate termo-algezic (trigeminal ipsilateral, spino-talamic
636

controlateral) asociat cu semne ipsilaterale de trunchi cerebral (sd. Horner, sd. cerebelos), sd.
vestibular, disfagie, singultus care poate evolua rapid spre disfuncia centrilor respiratori bilbari i
deces prin stop respirator central iresuscitabil.
Sd. de a. cerebeloas postero-inferioar se poate manifesta prin vertij, nistagmus,
ataxie, disfagie, dizartrie, paralizie a privirii, uneori poate asocia sd. Horner ipsilateral (cnd
leziunea ischemic se extinde n bulbul lateral);
Sd. de a. cerebeloas antero-inferioar se prezint clinic cu vertij, nistagmus,
anestezie trigeminal, parez facial periferic, sd. Horner, surditate unilateral brusc instalat,
ataxie toate ipsilateral, iar controlateral poate aparea scderea temperaturii cutanate i senzaie de
durere n membre;
Sd. de a. cerebeloas antero-superioar se manifest prin vertij, nistagmus, sd.
Horner i ataxie ipsilateral, parez controlateral de nerv patetic, hemihipoestezie termo-algezic pe
trunchi controlateral, uneori tremor ipsilateral;
Sd. de a. cerebral posterioar poate fi prezent unilateral, dar adesea cele dou
artere sunt afectate bilateral concomitent datorit originii lor comune n capul rostral al arterei
bazilare (aa numitul sd. de top de bazilar); clinic exist o mare varietate de manifestri, funcie
de extensia lezional i structurile cerebrale afectate, ridicnd adesea mari dificulti de diagnostic
diferenial inclusiv cu tulburari psihiatrice acute. Cele mai sugestive manifestri clinice pentru
acest teritoriu vascular, care pot s se manifeste izolat sau n cele mai diverse combinaii ntre ele
sunt: hemianopsia homonim controlataral fr afectarea vederii maculare (cecitate cortical cu
ignorarea tulburrii de vedere din partea pacientului, cnd sunt afectate ambele hemisfere, pe
fondul creia pot sa apar halucinaii vizuale), dezorientare topografic (aplanetopognozie), alexie
fr agrafie cu tulburri afazice, hemihipo- / anestezie controlateral, agnozii vizuale, tulburari de
memorie (cauza cea frecvent a amneziei globale tranzitorii, cnd se manifest doar ca AIT),
delirium cu agitaie psihomotorie.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
Cnd pe baza istoricului i a examinarii clinice exist suspiciunea de accident vascular
cerebral acut/ sau AIT, pacientul trebuie adus cu maxim urgen la cel mai apropiat spital unde
exist un serviciu de neurologie de urgen (de preferat care are inclus n structura sa i o unitate de
urgene neurovasculare) i cel puin un aparat CT (tomodensitometrie) i un laborator de analize
biologice accesibile n urgen 24 de ore din 24, 7 zile din 7. Pacienii cu suspiciunea de AVC/AIT
trebuie s aib acces imediat i prioritate absolut la examinarea CT cerebral, concomitent cu
examinarea clinic neurologic i prelevarea de probe biologice (recomandare de clasa I, nivel A n
toate marile ghiduri de practic medical actuale).7 Dac se poate face examen IRM cerebral (n
prezent nu este o recomandare minimal obligatorie) se recomand utilizarea direct a secvenelor de
difuzie i de perfuzie care pot s dea informaii nu numai despre existena unei leziuni ischemice
cerebrale (uneori nc nedecelabil pe examenul CT sau IRM standard) dar i despre extensia
tulburrii locale de perfuzie care iniial nu se suprapune peste regiunea infarctat i care permite
astfel o selectare mai riguroas a pacienilor pentru terapia de reperfuzie prin fibrinoliz. n cazul
pacienilor cu AIT sau AVC minor aparent spontan reversibil se recomand (clasa I, nivel A)
utilizarea de urgen i a unei explorri vasculare neinvazive: ultrasonografie echo-Doppler extra- i
transcraniana (ECD i TCD), n scopul decelrii unor leziuni vasculare care potenial au capacitatea
s determine o recuren ischemic ireversibil i de mari dimensiuni ntr-un interval de timp scurt
de la primul eveniment.
637

Importana examenului CT cerebral de maxim urgen este extrem de mare deoarece poate
exclude cu certitudine un AVC hemoragic sau alt patologie care poate mima un AVC ischemic
(inclusiv tumori cerebrale); astfel, n faa unui pacient cu tablou clinic de AVC, chiar i un examen
CT cerebral aparent normal confirm de fapt natura ischemic a accidentului i permite instituirea
de urgen a tratamentului adecvat. n cele mai multe situaii ns examenul CT cerebral de urgen
poate aduce mult mai multe informaii deoarece tehnologia actual permite adesea identificarea
unor semne precoce tomodensitometrice care confirm natura ischemic a AVC: tergerea giraiilor
corticale ntr-o zon a unui hemisfer cerebral, tergerea liniei de demarcaie ntre cortex i substana
alb subcortical ntr-o zon a creierului, tergerea unilateral a desenului normal al structurilor
din regiunea ganglionilor bazali, scdera discret a densitii ntr-o zon a creierului superpozabil
pe un teritoriu vascular i care topografic corespunde cu localizarea semnelor clinice, prezena
contrastului spontan al a. cerebrale medii lezate corespunztoare tabloului clinic. n alte situaii (de
obicei dup mai multe ore de la instalarea AVC) se poate observa o zon clar de hipodensitate
cerebral superpozabil pe un teritoriu vascular arterial. De asemenea, examenul CT cerebral n
urgen aduce i alte date extrem de preioase pentru o decizie terapeutic adecvat: vizualizarea
edemului perilezional i mrimea acestuia, dac edemul perilezional determin efect de mas
(deplasarea i distorsionarea structurilor cerebrale) i ct de sever este acesta, uneori putnd sa
apar aa-numitul edem cerebral malign care nu cedeaz la tratament medicamentos i care impune
craniectomia larg decompresiv de urgen ca singura alternativ terapeutic pentru salvarea vieii
pacientului; vizualizarea unor elemente hemoragice n zona de infarct cerebral (transformarea
hemoragic precoce) va contraindica o terapie de reperfuzie rapid. Conform ghidurilor de
diagnostic i tratament actuale 7 examenul neurologic clinic i examenul CT cerebral efectuate cu
urgen maxim i n fereastra terapeutic de timp optim sunt suficiente pentru un diagnostic de
certitudine de AVC ischemic acut i pentru decizia de a face sau nu de urgen terapie de reperfuzie
prin fibrinoliza cu rtPA. Pentru o decizie corect, indiferent de tipul de AVC
(ischemic sau
hemoragic) pacientului trebuie s i se preleveze de urgen o serie de probe pentru laboratorul
biologic (cel putin: hemoleucograma complet, glicemia, ionograma seric, ureea seric,
creatininemia, VSH, fibrinogen seric, TGO, TGP, INR, aPTT, lipide serice), i s i se fac de
urgen un examen electocardiografic. Este de preferat ca n urgen s se msoare sistematic la
aceti bolnavi saturaia arterial n oxigen (prin puls-oximetrie n infrarou). Pe lng toate acestea,
evident examenul clinic general este de maxim importan (inclusiv msurarea TA, frecvenei
cardiace i a temperaturii corporale) pentru evaluarea statusului general al bolnavului, decelarea
unor comorbiditi, unor complicaii medicale deja existente i a factorilor de risc care au creat
condiiile instalrii AVC acut; funcie de aceste date, rapid obinute n camera de gard /
departamentul de urgen, se pot solicita orice alte probe de laborator utile unui diagnostic corect,
complet i rapid. n unitatea de urgene neurovasculare n care pacientul va fi spitalizat i tratat,
monitorizarea electrocardiografic, a TA i a saturaiei n oxigen trebuie fcut pentru cel puin 24
de ore, mai ales dac se recurge la terapia de reperfuzie.
Examenul ultrasonografic echo-Doppler al vaselor cervico-cerebrale nu se impune ca
urgen de linia I; el este foarte util n cele mai multe cazuri dup instituirea terapiei de urgen,
mai ales dac este cazul terapiei de reperfuzie. Acest examen presupune nu numai examinarea aa.
carotide interne n segmentul cervical ci i al aa. vertebrale i trebuie obligatoriu completat cu
examenul Doppler transcranian (TCD) care ofer date extrem de preioase despre hemodinamica
cerebral i starea vaselor intracraniene. Acest tip de examinare este util n urgen n cazurile de
AIT sau n condiii etiologice particulare (uneori completat cu examen angio-RM i/sau angio-CT)
deoarece poate evidenia leziuni majore ale peretelui vascular care impun o anumit atitudine
638

terapeutic medical sau intervenional vascular, precum n cazul stenozelor arteriale


semnificative hemodinamic mai ales cnd sunt simptomatice, i n cazul diseciilor arteriale ale
vaselor cervico-cerebrale, .a. Este recomandabil ca atunci cnd se are n vedere o intervenie
vascular (endarterectomie, angioplastie transcutanat, .a) preintervenional s se efectueze i o
angiografie cu substan de contrast prin cateterism arterial, care este o investigaie invaziv dar
care aduce informaiile cele mai rigurose despre leziunile vasculare incriminate. n cazul suspiciunii
de disecie arterial ntr-un vas cervico-cerebral, metoda imagistic de elecie este examenul IRM
standard n regiunea gatului (seciuni axiale) care vizualizeaz cu maxim acuratee hematomul din
zona de disecie din peretele arterial.
Echocardiografia transtoracic i transesofagian se recomand doar n cazuri selectate cnd
se suspicioneaz o surs cardiac emboligen sau coexistena unei patologii cardiace semnificative.7
TERAPIA DE URGEN N AVC ISCHEMIC
In realitate, etapele i procedurile de diagnostic descrise mai sus constituie premizele
eseniale pentru o terapie corect. n acest sens, nu trebuie uitat nici un moment c timpul
nseamn creier ! i c toate procedurile menionate trebuie fcute rapid i dup un protocol foarte
riguros, evitndu-se n urgen gesturile medicale i investigaiile care nu aduc informaii utile dar
care pot ntrzia instituirea ntr-o fereastr de timp ct mai scurt a unui tratament adecvat i eficient
al crui scop este de a limita extensia leziunii vasculare cauzatoare i, ori de cte ori este posibil,
ndeprtarea ei printr-o procedur de reperfuzie (standardul n momentul de fa n lume este
fibrinoliza prin rtPA administrat n perfuzie intravenoas, dar n situaii particulare nc neincluse n
ghidurile terapeutice i fibrinoliza cu ageni administrai direct intraarterial n vasul obturat, sau
reperfuzie cu dispozitive mecanice), de a limita i ideal de a reduce volumul de esut cerebral
infarctat, de a preveni sau ndeprta complicaiile medicale locale intracerebral i pe cele sistemice
(cardiace, respiratorii, metabolice, infecioase, etc.) care pot pune n pericol supravieuirea
bolnavului, sau pot agrava consecinele invalidante ale accidentului vascular cerebral. De aceea, un
neurolog trebuie s fie permanent prezent n departamentul de urgen al unui spital n care se
interneaz pacieni cu AVC acut.8,9
Ghidurile internaionale de tratament al AVC 7,10 recomand ca toi pacienii cu AVC acut sa
fie tratai ntr-o unitate de urgene neurovasculare (indicaie de clasa I, nivel A). Cum din nefericire,
din considerente administrativ-economice, n Romnia numrul de astfel de uniti este nc foarte
redus, pacienii cu AVC acute trebuie spitalizai i tratai n cel mai scurt timp de la producerea
evenimentului acut n cea mai apropiat secie de neurologie care asigur urgenele specifice, ntrun spital care are obligatoriu n dotare un aparat CT funcional la orice or i n orice zi a
sptmnii.
Terapia de urgen a AVC ischemic se poate sistematiza, conform ghidurilor actuale de
tratament 7,10 n dou categorii de proceduri:
1. msuri terapeutice generale
2. msuri terapeutice specifice
Msurile terapeutice generale se refer la:
monitorizarea intermitent a statusului neurologic, alurii ventriculare, TA,
temperaturii corporale i saturaiei arteriale n oxigen pentru cel putin 72 ore, la pacienii cu deficite
persistente semnificative;
administrarea de oxigen, dac saturaia sa scade sub 95%;
monitorizarea i corectarea permanent a echilibrului hidro-electrolitic la pacienii cu
AVC severe si/sau cu tulburri de deglutiie;
639

cel puin n primele 24 ore pentu meninerea echilibrului hidric se folosete doar
soluie salin 0.9% i nu se administreaz soluii glucozate ( care faciliteaz extensia volumului de
esut cerebral infarctat );
n AVC acut nu se recomand scderea de rutin a tensiunii arteriale, ci doar cu mult
precauie atunci cnd valorile TA sunt extrem de ridicate (>220/120 mmHg) la msuratori
repetate, sau atunci cnd coexist alte condiii cu risc vital care impun scderea valorilor TA
(insuficien cardiac, edem pulmonar acut, disecie de aorta, encefalopatie hipertensiv);
chiar i n aceste conditii de mai sus, valorile TA nu trebuie sczute brusc;
n situaia n care exista valori sczute ale TA datorit hipovolemiei sau asociat cu o
deteriorare neurologic a AVC acut, se recomand utilizarea de substane de expandare a volumului
plasmatic;
se recomand monitorizarea glicemiei, iar n cazul creterii acesteia peste
180
mg/dl (>10 mmol/ l) se va institui tratament de scdere prin titrare de insulin; dac glicemia este
sczuta excesiv, sub 50 mg/ dl (<2.8 mmol/ l) se va administra intravenos dextroz sau soluie de
glucoz 1020%;
se monitorizeaz temperatura corporal; n caz de febr (peste 37.5 C) se va institui
tratament de scdere (medicamentos sau fizic) a acesteia i se va cuta cu atenie o infecie
comorbid care va fi tratat prompt;
nu se recomand profilaxia cu antibiotice la bolnavii imunocompeteni;
terapia antibiotic trebuie utilizat adecvat la bolnavii cu stri infecioase
concomitente;
heparinele cu greutate molecular mic (sau heparina nefracionat n doze mici s.c.)
se poate institui la cteva zile de la debutul AVC, pentru profilaxia trombozelor venoase profunde i
a trombembolismului pulmonar; n acest sens sunt de asemenea utile hidratarea corespunzatoare i
mobilizarea precoce, care n plus au rol i n prevenia pneumoniei de aspiraie i a escarelor de
presiune;
nu se recomand administrarea profilactic de anticonvulsivante, dect n cazul n
care pacientul a avut crize epileptice asociate AVC acut, pentru prevenirea recurenelor lor;
la pacienii cu disfagie important se recomand iniierea realimentrii ct mai
precoce (n primele 48 de ore), prin sond naso-gastric; gastrostomia enteral percutant (PEG)
poate fi luat n discuie nu mai devreme de 2 sptmni de la producerea AVC.
Msuri terapeutice specifice
terapia de reperfuzie cu rtPA adminstrat intravenos se va institui conform unui
protocol specific, ntr-o fereastr terapeutic de maximum 4.5 ore de la apariia primului semn
clinic de AVC ntr-un teritoriu arterial dependent de sistemul carotidian; aceasta presupune ca toate
procedurile de transport la spital, de diagnostic i evaluare s fi exclus toate contraindicaiile pentru
acest tratament;
nainte de fibrinoliz trebuie sczute valorile tensionale sub 185/110 mmHg;
pentru ocluzia de arter bazilar, se poate face fibrinoliza prin adminstrare direct
intraarterial, n cazuri selecionate;
n primele 48 ore da la producerea unui AVC ischemic se recomand aspirina pe cale
oral n doz de 300 mg, cu excepia cazurilor n care se decide fibrinoliza situaie
n care nu se va administra aspirin sau alt antitrombotic n primele 24 ore; nu se
recomand utilizarea unui alt antiagregant plachetar (singur sau n combinaie) dect
aspirina n AVC ischemic acut;
640

nu se recomand administrarea precoce a heparinei nefracionate, a heparinelor cu


greutate molecular mic sau a heparinoizilor n AVC ischemic acut;
n cazul edemului cerebral malign i a hipertensiunii intracraniene la bolnavii cu
vrst mai mic de 60 ani i cu AVC ischemic acut, se recomand craniectomia
decompresiv larg n primele 48 ore de la debut, dac hipertensiunea intracranian
nu s-a redus cu tratament osmolar anterior deciziei de intervenie chirurgical.
NEUROREABILITAREA PRECOCE DUP AVC este un concept care trebuie pus ct
mai sistematic n practic, imediat dup ce pacienii devin stabili din punct de vedere neurologic i
sistemic. Ea trebuie nceput dup un program individualizat nc din perioada spitalizrii n
unitatea de urgene neurovasculare i continuat apoi sistematic pe termen ndelungat cu ajutorul i
sub ndrumarea unei echipe medicale multidisciplinare condus de ctre medicul neurolog,
concomitent cu celelalte msuri terapeutice de prevenie secundar, innd seama de riscul vascular
global, de complicaiile medicale i comorbiditile bolnavului aspecte pe care doar medicul
neurolog le poate integra. Neuroreabilitarea dup AVC (de orice tip) nu se refer doar la
recuperarea deficitului motor, ci i la recuperarea funciei limbajului, la recuperarea cognitiv, la
recuperarea funciilor senzoriale i sfincteriene, la recuperarea deglutiiei,
la recuperarea
psihologic i reintegrarea n limitele posibilitilor restante post-AVC ntr-o via ct mai activ
familial i socio-profesional. Este un domeniu care n prezent cunoate o mare dezvoltare
datorit progreselor n cunoaterea aprofundat a mecanismelor neuroplasticitii cerebrale, care n
cazul particular al AVC ischemice sunt facilitate de o limitare i reducere a esutului cerebral
infarctat printr-o terapie de reperfuzie fcut corect i n timp util, asociat cu reeducarea
funcional iniiat precoce i dup un program srict personalizat.
PREVENIA SECUNDAR DUP AVC ISCHEMIC constituie o verig de maxim
importan, deoarece mpreun cu un program de neuroreabilitare corect condus, s-a dovedit a fi
condiia esenial de scdere a recurenelor vasculare (cerebrale, coronariene, periferice) i a
scderii riscului de deces de cauz vascular. Principalele recomandri legate de prevenia
secundar sunt:
Controlul factorilor de risc
Controlul sistematic al tensiunii arteriale care dup un AVC trebuie sa aib ca
int 120 mm Hg pentru TA sistolic i 80 mm Hg pentru cea diastolic; trebuie de asemenea
remarcat c valori mai mici de 110 mm Hg i respectiv 70 mm Hg, cresc riscul de evenimente
vasculare dar i pe cel de apariie al demenelor, mai ales la pacienii cu stenoze arteriale ale vaselor
cervicocerebrale; dintre medicamentele antihipertensive, conform datelor actuale din studiile clinice
efectele benefice cel mai bine susinute le au inhibitorii de enzima de conversie a angiotensinei II cu
aciune de lung durat asociai cu diureticele, dar orice medicamente antihipertensive sau
combinaie de medicamente care controleaz corect valorile tensionale ale unui bolnav, n raport cu
particularitile sale medicale i afeciunile asociate sunt recomandate;
Controlul adecvat al valorilor glicemiei i tratamentul riguros al diabetului
zaharat (dietetic, stil de via, medicamentos);
Controlul valorilor colesterolului i al profilului lipidic, avnd ca int terapeutic
scderea LDL-colesterolului sub 70 mg/dl cu ajutorul unei statine, de preferat de generaie mai nou
(atorvastatine, rosuvastatine) care la doze mari au de regul i un profil de siguran mai bun, pe

641

lng eficiena dovedit att n prevenia primar ct mai ales n prevenia secundar dup AVC
ischemic;
Descurajarea fumatului;
Descurajarea consumului excesiv de buturi alcoolice;
ncurajarea activitii fizice susinute;
Dieta hiposodat, cu un coninut sczut de grasimi saturate, bogat n fructe i
alte vegetale proaspete, bogat n fibre vegetale;
Scderea n greutate;
Tratamentul adecvat al apneii/ hipopneii de somn dac este prezent
Terapia antitrombotic obligatorie n prevenia secundar
Terapia antiagregant plachetar este practic obligatorie, dac pacientul nu are
indicaie de tratament anticoagulant (indicaie de clasa I, nivel A). Se prefer clopidogrelul singur,
avnd ca alternativ n unele situaii asocierea ntre aspirina n doz mic i dipiridamol cu eliberare
controlat n doz mare ( clopidogrelul avnd un profil de siguran ceva mai bun ),11 n timp ce
aspirina singur n doz antiagregant rmne o alternativ util. Terapia combinat clopidogrel
plus aspirin nu este recomandat de regul la pacienii care au avut un AVC, deoarece studiul
MECI 12 a artat la aceti pacieni un risc hemoragic crescut (inclusiv de hemoragii cerebrale);
exist ns i situaii de excepie n care aceast combinaie poate fi utilizat i la bolnavii care au
avut un AVC ischemic: cei care au angin instabil, care au avut n ultimul an un infarct miocardic
non-Q, cei care au avut recent o angioplastie cu stent, uneori la cei cu stenoze carotidiene
semnificative cu potenial emboligen n etapa preintervenional.
Terapia anticoagulant cu dicumarinice (cu INR ntre 2 i 3) sau
antitromboticele noi (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) este recomandare de linia I la
pacienii cu fibrilaie atrial; totui aceasta recomandare este de evitat la pacienii care au cderi
frecvente, complian sczut, crize epileptice incomplet controlate, sngerri gastrointestinale. De
asemenea terapia cu anticoagulante orale dicumarinice se recomand i n alte situaii de AVC
cardioembolice cu risc crescut de recuren nelegate de fibrilaia atrial precum protezele valvulare
metalice, cardiomiopatii, .a. n afara AVC cardioembolice, de regul anticoagulantele orale nu
sunt recomandate, cu exceptia unor situaii particulare precum ateroamele mari aortice (mai ales la
nivelul crosei), anevrismele fusiforme de a. bazilar, diseciile de artere cervicale cu risc mare de
recuren (n care sunt indicate i antiagregantele plachetare, fr ca studiile s fi demonstrat
superioritatea sau inferioritatea uneia dintre cele dou clase terapeutice), foramen ovale patent
asociat cu tromboza venoas profund dovedit sau anevrism de sept atrial (altfel, i n foramen
ovale patent medicaia antiagregant este de preferat).
Terapia chirurgical i intervenional endovascular 7
Endarterectomia este metoda de elecie n cazul stenozelor extracraniene
simptomatice de a. carotid intern, ntre 70-99% ; un factor important de indicaie al acestei
proceduri este legat de performana medical a centrului chirurgical n care se fac aceste intervenii,
care trebuie sa aib o rat a complicaiilor perioperatorii (totalitatea AVC i decesele) sub 6%
(indicaie de clasa I, nivel A); endarterectomia carotidian trebuie practicat ct mai curnd dup
ultimul episod ischemic, de regul n maximum 2 sptmni. n situaii particulare endarterectomia
carotidian se poate practica i la stenoze simptomatice ntre 5069%, dar numai n centre cu risc
perioperator mai mic de 3%. Pre- i postoperator se recomand ca aceti pacieni s rmn pe
medicaie antiagregant. Nu se recomand intervenia chirurgical (i nici interveniile de
642

angioplastie percutanat) n stenozele arteriale carotidiene asimptomatice (la care indicaia major
este de medicaie agresiv combinat: inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei II, statin n
doz mare, antiagregant plachetar) cu o excepie menionat n cel mai recent ghid terapeutic 13
din anul 2012: endarterectomia n stenoza asimptomatic semnificativ hemodinamic la tineri fr
ali factori de risc vascular semnificativi.
Angioplastia carotidian percutanat endovascular cu sau fr stent, este
recomandat la pacieni selecionai cu stenoze carotidiene simptomatice semnificative
hemodinamic, care practic sunt n afara indicaiei de endarterectomie: contraindicaii la
endarterectomie, stenoze localizate ntr-o poziie inaccesibil procedurii chirurgicale, restenoza
dup o endarterectomie anterioar, stenoze post-iradiere; aceti pacieni trebuie sa primeasc terapie
cu clopidogrel i aspirin preintervenional i cel puin o lun postprocedural. Nu se recomand
aceast procedur n stenozele simptomatice intracraniene.14
ACCIDENTELE VASCULARE HEMORAGICE
Dei sunt mai puin frecvente dect AVC ischemice (1015% dintre toate AVC), avnd o
inciden anual n lume de 1030/100,000 locuitori,15 importana lor clinic i socio-economic nu
este mai puin imporant datorit mortalitii mari (ntre 15% n rile dezvoltate economic precum
SUA i 90% n rile cu nivel scazut de dezvoltare) 16 pe care aceste tipuri de AVC nc o
determin, precum i datorit sechelelor invalidante care se manifest la o proporie semnificativ
dintre supravieuitori. n acest capitol vom discuta doar hemoragiile intracraniene spontane, nontraumatice, acestea din urma fiind abordate clinic i terapeutic n domeniul traumatologiei craniocerebrale.
AVC hemoragice recunosc dou categorii mari de entiti clinice, diferite att din punct de
vedere etiopatogenic, ct i din punct de vedere al evoluiei, complicaiilor, prognosticului i
tratamentului:
1. Hemoragiile cerebrale intraparenchimatoase (HC)
2. Hemoragiile subarahnoidiene (HSA)
1. HEMORAGIILE CEREBRALE INTRAPARENCHIMATOASE
Etiologie. Cele mai multe AVC hemoragice sunt consecina modificrilor cronice ale
calitilor structurale ale pereilor vasculari determinate n principal de HTA cronic, angiopatia
amiloid i de malformaiile vasculare (mai ales malformaii arterio-venoase i angioame cerebrale).
Exist o frecven diferit a acestor cauze n raport cu vrsta pacienilor: astfel la tineri care fac un
AVC hemoragic cea mai frecvent cauz este reprezentat de malformaiile vasculare, la adulii de
vrst medie (5070 ani, categorie de vrst cu incidena cea mai crescut a acestor AVC)
principala cauz este boala de vase mici cerebrale determinat de HTA cronic, iar la vrstnicii
peste 70 ani cauza cea mai frecvent este angiopatia amiloidic legat de procesul de mbatranire.
Exist i alte cauze de hemoragie cerebral intraparenchimatoas, a cror frecven este mai
scazut, ceea ce nu nseamn c ar avea o mai mic importan: tulburrile de coagulare induse de
medicamente anticoagulante i/sau antiagregante plachetare, boli hematologice cu tendin la
sngerare mai ales la tineri, variaii brute ale presiunii arteriale i fluxului sanguin cerebral (o
situaie particular fiind sd. de hiperperfuzie ce poate apare dup angioplastia chirurgical sau
percutan endovascular a unei artere cervico-cerebrale pentru o stenoz arterial), folosirea unor
medicamente simpatomimetice sau a unor droguri ilegale care determin apariia unei vasculite
medicamentoase (mai frecvent, cocaina i amfetamina), insuficiena hepatic, coagularea
643

intravasculara diseminat, vasculitele infecioase, hemoragiile intratumorale, infarctul cerebral


venos (care ntotdeauna este hemoragic), sd. hipereozinofilic idiopatic, .a.
S-au identificat i o serie de factori de risc n relaie cu aceste cauze asociate cu frecvena
mai mare a AVC hemoragice: HTA cronic, vrsta mai naintat, sexul masculin, consumul cronic
de alcool, medicaia antitrombotic cronic (inclusiv aspirina), fumatul, toxicomaniile, diabetul
zaharat, prezena alelelor ApoE2 i ApoE4 (asociate i cu angiopatia amiloid i cu formele cu
debut tardiv ale bolii Alzheimer), prezena microsngerrilor cerebrale (cele mai multe
asimptomatice dar relativ uor de decelat astzi prin secvenele IRM-T2*).
Hemoragia cerebral aprut ca urmare a bolii de vase mici determinate de HTA cronic
(care duce la necroza fibrinoid i disfuncia endotelial a peretelui arterelor mici perforante din
circulaia cerebral) este forma clinic cea mai frecvent. Datorit caracteristicilor topografice ale
acestor artere mici, de rezisten, care au vulnerabilitate maxim n HTA cronic, i hemoragia
cerebral hipertensiv are o serie de localizri mai frecvente, relativ caracteristice: n ganglionii
bazali (mai frecvent n putamen), n talamus, n cerebel, n partea ventral a punii; aceasta nu
nseamn c alte localizri ale acestei forme etipatogenice de AVC hemoragice sunt excluse.
Hemoragiile cerebrale aprute ca i consecin a ruperii malformaiilor vasculare sau a angiopatiei
amiloide sunt mai frecvent localizate, dar nu exclusiv cortico-subcortical (aa numitele hemoragii
lobare). O meniune particular trebuie fcut pentru bolnavii cu boala Alzheimer care ntotdeauna
asociaz o form particular de angiopatie amiloid cerebral i la care adesea cauza final de deces
este un AVC hemoragic. Realitatea clinic este adesea mult mai complex, deoarece la acelai
bolnav se pot ntlni concomitent cel puin dou dintre cauzele enumerate mai sus, mai ales HTA
cronic putnd s fie asociat cu prezena unei malformaii vasculare sau la vrstnici (cu sau fr
boala Alzheimer) HTA este adesea asociat cu angiopatia amiloid cerebral. Exist i o form mai
rar de angiopatie amiloid familial determinat genetic (prin mutaie la nivelul genei APP) care
poate determina hemoragie cerebral la tineri.
Fiziopatologia hemoragiei cerebrale este mult diferit de cea a infarctului cerebral
ischemic. n jurul vasului rupt, care constituie sursa primar de sngerare se acumuleaz un revrsat
sanguin n interiorul cruia se activeaz spontan cile coagularii, avnd printre alte consecine
majore eliberarea unei mari cantiti de trombin. Pe de alt parte, hematomul astfel aprut va
determina dup un timp (n medie cca. 612 ore) un efect compresiv asupra vasului rupt oprind
sngerarea primar, dar va genera distorsionri mecanice asupra structurilor nervoase i asupra
vaselor mici din jurul hematomului care iniial antreneaz un proces tranzitoriu de oligoemie n
esutul nervos de vecinatate dar nu i ischemie (aspect demonstrat fr echivoc n numeroase studii
de imagistic funcional); aceste fenomene mecanice locale asociate cu efectul agresiv citotoxic pe
care trombina n special (dar i alti produi provenind din hematom: ionii de fier feros, hemina,
holotransferina) l exercit asupra structurilor nervoase i vasculare determin cel mai adesea
necroze i inflamaie n pereii microvaselor din periferia hematomului, care astfel pot sngera i se
constituie n surse secundare hemoragice responsabile de frecventa extensie a hemoragiei i dincolo
de primele 12 ore de la debutul sngerarii iniiale. Aceste fenomene complexe determin pe lng
extensia hematomului, apariia edemului perihematom i a fenomenelor de pierdere neuronal prin
apoptoz n parenchimul cerebral aparent neinvadat de revrsatul hemoragic. La acestea contribuie
fenomenele secundare de neuroexcitotoxicitate induse de eliberarea excesiv de glutamat n aceast
zon de esut cerebral, care duce la creterea necontrolat a influxului celular de calciu i alterarea
funciilor mitocondriale cu prbuirea metabolismului energetic celular i la apariia stress-ului
oxidativ; asocierea activrii microgliale determin n plus exacerbarea local a fenomenelor
inflamatorii locale, care toate mpreun antreneaz o ntreag reea de evenimente patologice
644

celulare i moleculare: activarea metaloproteinazelor (MMP) cu distrugerea local a structurii


funcionale a barierei hemato-encefalice asociat cu modificarea expresei aquaporinelor (AQ4) din
membranele astrocitare, activarea TNF i altor interleukine i citokine proinflamatorii, activarea
complementului seric, activarea fenomenelor apoptotice care duc la importante pierderi neuronale i
gliale avnd repercusiuni directe asupra extensiei leziunilor din esutul nervos, responsabile de
manifestrile clinice agravante ale AVC. Pe lng extensia hematomului i a leziunilor esutului
nervos, un alt element major de gravitate cu valoare prognostic negativ este edemul cerebral, care
pe lng componenta vasogen menionat mai sus, are i o important component citotoxic ce
recunoate o dinamic particular n timp (pn la 14-21 de zile de la debut). La creterea edemului
mai contribuie i ali factori n afar de cei menionai mai sus (distrugerea vaselor i barierei
hematoencefalice, tulburrile microcirculatorii locale, alterarea funciei aquaporinelor) precum
expulzia serului odat cu formarea hematomului i creterea presiunii hidrostatice locale, iar tardiv
(ctre a 2-a a 3-a sptmn de la debut) se mai adaug i efectele citotoxice ale produilor de
degradare a hemoglobiei din hematiile aglomerate n hematom; aceste date se coreleaz cu
dinamic edemului de nsoire a hemoragiei cerebrale care se poate astzi observa cu uurin prin
repetarea la intervale diferite a examnului CT cerebral.
Trebuie subliniat faptul c efectele hemoragiei cerebrale determin pe de o parte pierderea
focal a unor funcii neurologice care se manifest clinic ca deficit neurologic focal, dar pe de alt
parte determin o alterare global a funciilor i hemodinamicii cerebrale prin efectele
fiziopatologice la distan descrise sumar mai sus, care mpreun cu efectul de mas asupra
trunchiului cerebral i pierderea autoreglarii circulaiei cerebrale, sunt responsabile de gravitatea
extrem a acestei afeciuni cu prognostic vital foarte rezervat. n acest sens studiile clinice au
constatat c din punct de vedere clinic, cei mai importani factori de prognostic negativ n raport cu
supravieuirea sunt: edemul sever mai ales dac are o cretere rapid, volumul crescut al
hematomului i forma sa neregulat, mai ales in asociere cu meninerea unor valori persistent
crescute ale TA, extensia intraventricular masiv a revrsatului hemoragic, scorul strii de
contien Glassgow (CGS) sczut asociat cu valori mari ale HTA la internare, localizarea
infratentorial, hiperglicemia la internare, vrsta naintat.
Diagnosticul AVC hemoragic se bazeaz pe examenul clinic neurologic i general i
examenul imagistic (CT cerebral obligatoriu, sau IRM cnd este posibil).
Examenul clinic neurologic constat un istoric cu debut brutal cel mai adesea, cu cefalee
intens i apariia unui deficit neurologic, adesea urmat de cdere i alterarea rapid a strii de
contien care poate evolua rapid pn n stadiul de com profund; obiectiv se constat semne
neurologice focale care indic localizarea leziunii hemoragice la care se adaug semne de
hipertensiune intracranian, de suferin cerebral difuz i mai ales de trunchi cerebral (la pacienii
cu starea de contien alterat). n acest stadiu, singura modalitate rapid i de certitudine pentru a
confirma diagnosticul de hemoragie cerebral este efectuarea de urgen a unui examen CT
cerebral; n cazul AVC hemoragic se observ cu uurin nc de la debutul su un revrsat sanguin
hiperdens caracteristic, care traneaz diferenierea cu infarctul cerebral. La fel ca i n cazul
discuiei despre AVC ischemice (v. mai sus) examenul CT cerebral (sau IRM, cnd este posibil)
exclude n plus i alte patologii care pot mima un AVC (procese expansive intracraniene, encefalite,
.a.).
Evaluarea de urgen n etapa prespitaliceasc, n perioada transportului ct mai rapid spre
cea mai apropiat unitate de urgene neurovasculare / sau secie de neurologie de urgene, n camera
de gard / sau departamentul de urgen al spitalului, este n mare msur asemntoare cu cea
645

descris n cazul AVC ischemice (inclusiv prelevarea analizelor biologice de laborator), evident
ns c msurile terapeutice specifice sunt diferite.
Recomandrile n acest sens ale ghidurilor terapeutice internaionale actuale ca i cele din
ghidul Societii de Neurologie din Romnia 17, 18 sunt:
Examinarea CT sau IRM cerebral cu maxim urgen i prioritate n departamentul de
urgen (clasa I, nivel A);
Examinarea imagistic angiografic non-invaziv (angio-CT, angio-RM, CT cu contrast)
poate fi util pentru evaluarea leziunii cauzatoare a hemoragiei (clasa Iia, nivel B).
Tratamentul AVC hemoragic, care trebuie s se fac fie n unitatea de urgene
neurovasculare, fie n unitatea de terapie intensiv neurologic (dac pacientul are o deteriorare
clinic rapid, sau necesit asisten cardio-respiratorie), la fel ca i n cazul AVC ischemic
presupune dou componente: msuri terapeutice generale i msuri terapeutice specifice.
Msurile terapeutice generale sunt asemntoare cu cele din cazul AVC ischemice, cu o
excepie de importan majora, care se refer la tratamentul HTA de acompaniament a hemoragiei
cerebrale i care trebuie tratat prompt dac are valori mai mari de 180/110 mmHg (sau dac
presiunea arterial medie MAP, este mai mare de 130 mmHg) astfel nct s se menin o
presiune de perfuzie cerebral de peste 60 mmHg. n general se recomand o scdere relativ lent a
TA sistolice pn la 140 mmHg, care este n general bine tolerat, dar cu monitorizarea
personalizat clinic i a TA. De asemenea, valorile TA trebuie constant controlate pentru prevenia
secundar a recurentelor hemoragice, mai ales la bolnavii cu boal hipertensiv de vase mici, avnd
ca inte terapeutice mai puin de 140 mmHg pentru TA sistolic i mai puin de 90 mmHg pentru
diastolic; la pacienii cu diabet zaharat sau cu boal renal cronic, aceste valori-int sunt ceva
mai mici (130 mmHg i respectiv 80 mmHg).
O serie de studii publicate n ultimii ani, sugereaz c mai ales la pacienii care au avut o
hemoragie lobar utilizarea statinelor pare s creasc riscul de recuren hemoragic cerebral
fr s fie ns un acord unanim ntre autori; de aceea se sugereaz ca utilizarea statinelor la aceti
bolnavi pentru prevenia unor evenimente vasculare ischemice recurente, trebuie fcut cu mult
pruden i numai dac riscul de infarct miocardic l depaete pe cel de recuren a hemoragiei
cerebrale (datele existente deocamdat nu au suficient putere statistic pentru a fi incluse n
ghiduri).
Recomandarile specifice se refer pe de o parte la tratamentul medical, iar pe de alt parte
la cel chirurgical. Principalele recomandri pentru tratamentul medical sunt:
Pacienii cu tulburri severe de coagulare prin deficite de factori de coagulare sau
trombocitopenie sever, trebuie s primeasc tratament de substituie corespunztor, sau respectiv
masa trombocitar;
Pacienii care fac AVC hemoragic fiind sub tratament cronic cu anticoagulante orale
(avnd INR crescut excesiv) trebuie s primeasc substituie cu factori de coagulare dependeni de
vitamina K asociat cu administrea i.v. de vitamina K; factorul VIIa administrat singur nu nlocuiete
ceilali factori de coagulare, motiv pentru care nu se recomand n administrare singular la aceti
bolnavi, mai ales c exist dimpotriv un risc crescut de trombembolism.
Dupa ncetarea cert a sngerrii, se recomand doze mici de heparin cu greutate
molecular mic administrat s.c., ncepnd cu intervalul zilelor 14 de la debut, pentru prevenia
trombozelor venoase profunde i a trombembolismului pulmonar.
n ceea ce privete tratamentul chirurgical, principalele recomandri ale ghidurilor
internaionale prevd:
646

La pacienii cu hidrocefalie secundar i cu alterarea strii de contien se poate face


drenaj ventricular;
Rezultatele a dou studii mari care au comparat prognosticul vital prin utilizarea evacurii
precoce a hematomului comparativ cu tratamentul conservator medical, nu au artat nici un
beneficiu suplimentar n favoarea chirurgiei (studiile STICH I i II). Exist totui o serie de
observaii clinice importante rezultate din analizele secundare, care chiar dac nu au atins
semnificaia statistic, i n aceste studii arat c:
rata mortalitii a rmas mai scazut la pacienii la care s-a fcut evacuarea
precoce a hematomului;
pacienii care la internare aveau un prognostic mai rezervat, au rspuns mai bine
la tratamentul chirurgical precoce dect cei cu prognostic iniial mai bun;
craniectomia larg decompresiv poate fi recomandat la pacienii cu edem
cerebral foarte mare, fr s existe ns studii concludente statistic n acest sens pentru bolnavii cu
AVC hemoragic;
pacienii cu hemoragie cerebeloas care se deterioreaz neurologic sau fac
fenomene compresive de trunchi cerebral, sau dezvolt hidrocefalie obstructiv, beneficiaz de
evacuarea chirurgical a hemoragiei ct mai repede posibil;
se poate lua n consideraie evacuarea hematoamelor mai mari de 30 ml, localizate
la mai puin de 1 cm profunzime fa de scoar;
In cazul malformaiilor vasculare cerebrale, decizia de a face cura acestora
(chirurgical sau endovascular prin embolizare) se va lua numai dup o analiz atent a tipului de
malformaie, a localizrii sale topografice i a mrimii ei prin examen angiografic efectuat prin
cateterism intra-arterial, n raport cu paricularitile biomedicale ale bolnavului.
n ceea ce privete tratamentul de recuperare post-AVC hemoragic, sunt valabile aceleai
recomandri ca n cazul AVC ischemice (v. mai sus).
2. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Hemoragia subarahnoidian (HSA) se refer la apariia unui revrsat sanguin n spaiul
subarahnoidian n care n mod normal se gsete doar lichid cefalorahidian (LCR). Din punct de
vedere etiologic hemoragiile subarahnoidiene se pot subdiviza n dou mari categorii: traumatice i
non-traumatice. Subiectul acestui capitol se refer doar la SAH non-traumatice, a cror surs de
sngerare primar este un vas sanguin care anatomic se afl n spaiul subarahnoidian sau n
vecintatea acestuia.
Etiologie. Cea mai frecvent cauz a hemoragiilor subarahnoidiene (cca. 85% din cazuri 19
este reprezentat de anevrisme arteriale intracraniene saculare (mai rar fusiforme sau micotice)
care sunt anomalii ale pereilor arterelor cu traiect prin spaiului subarahnoidian intracranian, adic
vase de transport de calibru mare sau mediu n care exist o presiune crescut a sngelui circulant.
Alte cauze de hemoragie subarahnoidian non-traumatic sunt mult mai rare (v. mai jos), motiv
pentru care n acest subcapitol vom prezenta practic doar hemoragia subarahnoidian anevrismal
afeciune cu o etiopatogenie, evoluie clinic, prognostic i tratament distincte de alte tipuri de
AVC. Alte cauze mai rare pentru HSA non-traumatic sunt:19
hemoragia perimezencefalic (cu o etiopatogenie incomplet elucidat, ce pare a fi n relaie
cu unele anomalii venoase) reprezint cca. 10% din totalul cazurilor de HSA, i de regul are o
evoluie i un prognostic mult mai favorabil dect HSA anevrismal; trebuie difereniat de HSA
prin ruptura unui anevrism din peretele unei artere aparinnd teritoriului vertebro-bazilar;
malformaii arterio-venoase (MAV) intracraniene sau spinale;
647

anevrisme arteriale micotice (se dezvolt ca o complicaie a endocarditei bacteriene, fiind


de obicei localizate la o bifircaie arterial);
anevrisme arteriale spinale;
boala moya-moya;
eclampsia;
vasculite inflamatorii;
disecii de artere intracraniene;
parazitare: gnatostomiaza
hematologice: coagulopatii congenitale sau dobndite (inclusiv cele medicamentoase),
siclemia;
vasculite induse de droguri: cocain, amfetamine;
alte cauze rare.
Fiziopatologia dezvoltrii anevrismelor intracraniene. n imensa majoritate a cazurilor
anevrismele arteriale intracraniene se datoreaz unor defecte focale (congenitale sau dobndite) de
dezvoltare structural a pereilor arterelor intracraniene; nu rareori (2550% din cazuri ) un individ
este purttorul al mai multor astfel de anevrisme - asimptomatice de obicei, aflate n diverse stadii
de dezvoltare. Procesul care precede ruperea anevrismului la un moment dat (debutul clinic fiind de
regul brutal i dramatic, n aparent plin stare de sntate) este unul ndelungat i const n
mrirea progresiv a dimensiunilor sale sub efectul presiunii intraarteriale a sngelui circulant,
concomitent cu subierea peretelui anevrismal i scderea rezistenei sale mecanice care culmineaz
cu ruperea sa brutal fie spontan, fie precipitat de o serie de factori de risc: creterea presiunii
arteriale (uneori n urma unui efort fizic, coexistena HTA), inflamatori, toxici (cel mai frecvent
fumatul), hormonali (scderea nivelului estrogenilor), .a.
Anevrismele arteriale intracraniene au anumite localizri prefereniale legate de ramurile
poligonului Willis. Cele mai frecvente localizri sunt n partea anterioar ale acestui poligon (a.
comunicant anterioar, originea aa. cerebrale anterioare), apoi pe a. comunicant posterioar, a.
cerebral medie (mai frecvent n regiunea vii sylviene), dar i n poriunea intracavernoas a
sifonului carotidian, la captul rostral al a. carotide interne i cel al a. bazilare; mai rar se pot ntlni
anevrisme i cu alte localizri: a. oftalmic, a. coroidian anterioar, a. pericaloas, aa. cerebeloase,
a. cerebral posterioar, s.a.. Aceste localizri au i o importan semiologic deoarece n momentul
iniial al ruperii unui astfel de anevrism pot s apar semne neurologice focale, adesea tranzitorii
care indic pe o baza clinic localizarea leziunii cauzatoare, dar care pot s i preteze la confuzii de
diagnostic cu un AIT.
Fiziopatologia HSA anevrismale este influenat de marimea i severitatea sngerrii i o
serie de factori biologici i medicali individuali, inclusiv de comorbiditi, intervalul de timp ntre
producerea sngerrii i momentul diagnosticului i instituirea tratamentului, medicaie asociat,
.a. Apariia brutal a revrsatului sanguin n spaiul limitat subarahnoidian are consecine severe
asupra funciilor cerebrale prin creterea brusc a presiunii intracraniene nsoit de reducerea
rapid a fluxului sanguin cerebral, scderea autoreglrii circulaiei cerebrale nsoit de vasospasm
difuz care antreneaz imediat un fenomen de ischemie secundar acut cerebral determinat de
scderea global a perfuziei n teritoriul microcirculaiei cerebrale; aceasta antreneaz alterarea
barierei hemato-encefalice a crei permebilitate crete anormal ducnd la agravarea tulburrilor
metabolice cerebrale i la apariia edemului cerebral difuz. Uneori, pe lng aceste fenomene
globale, datorit spasmului arterial reactiv la locul efraciei anevrismale poate s apar tranzitor un
fenomen de ischemie focal care se manifest prin semne clinice neurologice focale funcie de
localizarea anevrismului (v. mai sus). Funcie de severitatea tulburrii metabolice determinat de
648

ischemia difuz i alterarea barierei hemato-encefalice, de hipertensiunea intracranian (adesea


nsoit de o hidrocefalie acut determinat de blocajul parial al drenajului LCR, prin prezena
sngelui n spaiul subarahnoidian) i de edemul cerebral rezultant, poate s apar sau nu i alterarea
strii de contien (mergnd pn la com profund); n mod particular, mai ales la persoane mai
vrstnice aceste tulburri metabolice cerebrale pot determina un tablou clinic particular i neltor
manifestat prin tulburri psihiatrice uneori de intensitate psihotic brusc instalate (debutul
psihiatric al HSA). Pe de alt parte prezena masiv a sngelui ntr-un spaiu extravascular
determin rapid degradarea componentelor sale biochimice care antreneaz apariia a numeroi
mediatori chimici cu efecte enzimatice proteolitice, vasoactive, proinflamatorii, citotoxice (precum
prezena n cantiti foarte mari a trombinei i a altor enzime neuro- i vasotoxice). Toate aceste
perturbri vor antrena n cascad alte procese fiziopatologice responsabile de complicaiile imediate
i la distan ale hemoragiei subarahnoidiene (ischemia cerebral tardiv prin vasospasme la
distan - topografic i n timp, apariia tulburrilor vegetative centrale, apariia hiponatremiei prin
perturbarea secreiei peptidului natriuretic cerebral (BNP) i posibil secreie inadecvat de ADH,
apariia hematoamelor n spaiul subarahnoidian, dezvoltarea hidrocefaliei normotensive tardive)
toate de natur s pun n pericol supravieuirea bolnavului. Pe lng acestea, la nivelul versantului
intravascular se dezvolt o alt serie de fenomene fiziopatologice, determinate de declanarea
mecanismelor normale ale hemostazei n momentul efraciei peretelui vascular; acest fenomen
determin iniial spasm vascular local (v. mai sus) i amorsarea cascadei coagulrii avnd ca sens
biologic apariia unui tromb intravascular care s opreasc sngerarea, dar care este urmat de
declanarea fiziologic a cascadei fibrinolitice care s limiteze extensia trombului. Aceasta face ca
ntr-un interval de cteva ore (chiar n primele 24 de ore) de la producerea hemoragiei iniiale s
creasc posibilitatea de distrugere a trombului intravascular protector cu apariia riscului de
resngerare, care dac se produce este de obicei fatal, i care justific necesitatea unui diagnostic i
tratament interventional al anevrismului rapid, ori de cte ori starea pacientului o permite, tocmai
pentru a preveni activarea acestei cascade complexe de evenimente cu risc vital.
Diagnosticul HSA se bazeaz pe tabloul clinic care adesea este foarte caracteristic: cefalee
atroce instalat brutal (descris tipic drept cea mai intens durere de cap din via), nsoit de
fotofobie i alte semne subiective de iritaie meningeal, cu sau fr semne neurologice focale (de
regul tranzitorii) cu sau fr alterarea strii de contien. n situaii particulare debutul clinic se
poate manifesta prin tulburri psihiatrice brusc instalate, aparent fr nici un motiv (v. mai sus), mai
frecvent la vrstnici. Examenul clinic obiectiv neurologic i general pune n eviden prezena
semnelor de iritaie meningeal (cefalee, fotofobie, dureri n globii oculari, vrsturi; redoarea de
ceaf, semnele Kernig, Brudzinski, Lassgue bilateral, cel mai adesea nu sunt prezente n primele
ore de la debut), la examenul oftalmoscopic se pot vizualiza hemoragii subhialiode prepapilare;
uneori se poate decela prezena globului vezical i retenie urinar, ROT pot fi diminuate / abolite
(dac au trecut mai mult de 4 ore de la debutul sngerrii) i eventual semne neurologice focale (v.
mai sus). n faa unui bolnav la care exist suspiciunea de hemoragie subarahnoidian, se face cu
urgen maxim i prioritar un examen CT cranio-cerebral nativ (sau IRM cerebral n secvenele
FLAIR i/ sau de densitate protonic, dac este accesibil n urgen) care evideniaz cel mai adesea
prezena sngelui n spaiul subarahnoidian sub forma unui semnal hiperdens care nlocuiete
semnalul hipodens normal determinat de prezena LCR. Este de preferat ca de la nceput s se fac
i o investigaie imagistic angiografic non-invaziv (angio-CT sau angio-RM) care poate
evidenia anevrismul incriminat i localizarea lui, adesea cu numeroase detalii morfologice foarte
utile n vederea stabilirii strategiei de abordare chirurgical sau endovascular. n situaia n care
examenul imagistic nu este concludent pentru diagnostic i dac suspiciunea clinic persist, se va
649

face examenul LCR obinut prin puncie rahidian (cel mai adesea lombar) care evideniaza
aspectul sanguinolent ntr-o SAH acut sau un aspect glbui (xantocrom) dac este un interval de
timp ceva mai mare ntre debut i momentul examinrii (datorit prezenei bilirubinei rezultate din
degradarea hemoglobiei extravazate n LCR).
n faa unui bolnav cu hemoragie subarahnoidian trebuie s se fac obligatoriu o evaluare
global a statusului clinic, folosind fie clasica scal Hunt & Hess, fie scala Federaiei Mondiale a
Neurochirurgilor (care de fapt folosete scala Hunt & Hess la care se adaug cuantificarea strii de
contien prin scorul Glassgow - CGS) ceea ce permite evaluarea prognosticului i triajul
bolnavilor fie ctre un tratament conservator, fie spre continuarea investigaiilor invazive la nevoie
(angiografia cerebral prin cateterism arterial) n scopul curei chirurgicale sau endovasculare ct
mai rapide a anevrismului rupt, nainte de creterea riscului de resngerare i pentru prevenirea n
bun masur i a celorlalte complicaii care pot sa apar n evoluia natural a bolii (v. mai sus).
Tratamentul SAH anevrismale este astzi prevzut n ghidurile internaionale de practic
medical 18, 20 i se refer la msuri generale i tratamente specifice (medicale i chirurgicale).
TA arterial trebuie monitorizat i riguros controlat permanent la valori normale,
deoarece creterea valorilor TA poate favoriza resngerarea, iar scderea valorilor faciliteaz
apariia vasospasmului i ischemiei cerebrale tardive. Repausul la pat este necesar, dar el singur nu
previne resngerarea.
Folosirea antifibrinoliticelor (acid epsilon-aminocaproic 36 g/zi sau acid tranexamic 6-12
g/zi) este astzi acceptat (pn n urm cu civa ani era contraindicat) 18,20 dar numai n perioada
precoce i limitat pn la cura chirurgical / endovascular a anevrismului, asociat cu profilaxia
hipovolemiei i a vasospasmului.
Tratamentul vasospasmului cerebral ncepe cu managementul precoce al anevrismului
rupt, prin meninerea unui volum sanguin circulant normal, evitarea hipovolemiei. n anumite
condiii de ngrijire n uniti de urgene neurovasculare sau de terapie intensiv neurologic se
poate recurge la aa numita terapie a triplului H (hipervolemie, hipertensiune, hemodiluie) sub o
strict monitorizare clinic. Nimodipina administrat oral n doze mari (180270 mg/zi) sub
monitorizarea strict a valorilor TA, este singurul medicament care reduce riscul de vasospasm i
ischemie cerebral tardiv. n condiiile n care nu se obine nlturarea vasospasmului prin aceste
metode, se poate recurge la angioplastie intravascular prin cateterism arterial i injectare local
endovascular de nimodipin (sau ali ageni vasodilatatori).
Managementul hiponatremiei se face prin evitarea administrrii unor volume crescute de
fluide hipotone concomitent cu monitorizarea statusului volemic i a natremiei. Corectarea
natremiei se poate face prin administrare de fludrocortizon acetat i de soluie salin hiperton.
Dac pacienii au avut anterior crize epileptice se recomand tratament anticonvulsivant.
Metode chirurgicale i endovasculare pentru terapia anevrismului cerebral rupt:
trebuie efectuat fie cliparea chirurgical a anevrismului rupt prin intervenie pe craniu deschis sau
embolizarea endovascular a anevrismului rupt, pentru reducerea riscului de resngerare (indicaie
de clasa I, nivel B).
Alegerea uneia sau alteia dintre cele dou metode se face funcie de experiena echipei
medicale, de disponibilitatea celor dou metode n unitatea medical respectiv, de starea general a
bolnavului, de localizarea anevrismului i posibilitatea de abordare topografic pentru fiecare
metod n parte, de morfologia anevrismului i alte criterii. n prezent exist o important
diversificare a dispozitivelor tehnice de abordare endovascular a anevrismelor intracraniene care
cresc n continuu posibilitile de abordare terapeutic i mai eficient i n condiii de siguran mai
bun a bolnavului.
650

Pacienii cu hemoragie subarahnoidian trebuie supravegheai permanent timp de 3-4


sptmni clinic i imagistic, deoarece dac msurile terapeutice de mai sus nu au reuit s previn
toate complicaiile posibile dup acest tip de AVC, apariia lor trebuie sesizat ct mai precoce
(resngerarea, furtuna vegetativ prin alterarea homeostaziei centrale a sistemului nervos
vegetativ, apariia hematoamelor intracraniene, apariia crizelor epileptice, infecii supraadaugate) i
trebuie instituit urgent tratamentul personalizat cel mai adecvat, la nevoie n seciile de terapie
intensiv neurologic i prin reintervenie neurochirurgical, deoarece toate acestea au risc crescut
de mortalitate.
De asemenea trebuie urmarit timp de cteva sptmni apariia eventual a hidrocefaliei
interne normotensive, ca urmare a blocrii cilor de drenaj a LCR determinat de prezena sngelui
n spaiul subarahnoidian i a produilor si de degradare care altereaz funcia de resorbie a
granulaiilor arahnoidiene, i care se manifest prin apariia insidioas i progresiv a unor tulburri
de mers, tulburri neurocognitive i tulburri sfincteriene. Cnd se ridic aceast suspiciune trebuie
facut imediat o reexaminare imagistic cerebral (CT sau IRM) care evidentiaz aspecte
caracteristice care susin diagnosticul. n aceste condiii, se recomand instituirea neurochirurgical
a drenajului LCR prin montarea unui shunt venticulo-atrial, intervenie care dac se face n timp util
conduce la remisiunea stabil a acestei complicaii i ameliorarea clinic semnificativ a
pacientului.
i n cazul hemoragiei subarahnoidiene, toate celelalte msuri generale de ngrijire descrise
la celelalte forme de accidente vasculare cerebrale sunt valabile, precum i principiile de
neuroreabilitare post-AVC.

Bibliografie selectiv
1. Touzani O., MacKenzie ET. Anatomy and physiology of cerebral and spinal cord circulation. In: Schapira
AHV (ed.) Neurology and Clinical Neuroscience. Mosby Elsevier, 2007;p:540549.
2. Liberato B., Krakauer JW. Ischemic stroke: mechanisms, evaluation, and treatment. In: Schapira AHV
(ed.) Neurology and Clinical Neuroscience. Mosby Elsevier, 2007; p:551586
3. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT,
Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL. Definition and evaluation of transient ischemic
attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on
Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary
Council on Peripheral Vascular Disease - Stroke 2009;40:22762293
4. Johnston SC, Gress DR, Browber WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis
of TIA. JAMA 2000; 284:29012906
5. The LADIS Study Group, Poggesi A, Pantoni L, Inzitari D, Fazekas F, Ferro J, O'Brien J, Hennerici M,
Scheltens P, Erkinjuntti T, Visser M, Langhorne P, Chabriat H, Waldemar G, Wallin A, Wahlund A. - 20012011: A Decade of the LADIS (Leukoaraiosis And DISability) Study: What Have We Learned about White
Matter Changes and Small-Vessel Disease? . Cerebrovasc Dis. 2011;32(6):577-588
6. Arboix A, Lopez-Grau M, Casanovas C, et al. Clinical study of 39 patients with atypical lacunar
syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:381384
7. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Ringleb PA, Bousser M-G, Ford G, Bath P, Brainin M, Caso V, Cervera A, Chamorro A, Cordonnier C,
Csiba L, Davalos A, Diener H-C, Ferro J, Hacke W, Hennerici M, Kaste M, Langhorne P, Lees K, Leys D,
Lodder J, Markus HS, Mas J-L, Mattle HP, Muir K, Norrving B, Obach V, Paolucci S, Ringelstein EB,

651

Schellinger PD, Sivenius J, Skvortsova V, Stibrant Sunnerhagen K, Thomassen L, Toni D, von Kummer R,
Wahlgren NG, Walker MF, Wardlaw J - Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient
Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507
8. Mitchell JB, Ballard DJ, Whisnant JP, Ammering CJ, Samsa GP, Matchar DB: What role do neurologists
play in determining the costs and outcomes of stroke patients? . Stroke 1996;27:1937-1943
9. Goldstein LB, Matchar DB, Hoff-Lindquist J, Samsa GP, Horner RD. VA Stroke Study: neurologist care
is associated with increased testing but improved outcomes. Neurology 2003;61:792-796
10. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch
EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council,
Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of CareOutcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. The American Academy of
Neurology affirms the value of this guidelineas an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:16551711
11. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW,
Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlf B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P,
Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni
D, Vandermaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW; PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release
dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-51.
12. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J,
Rupprecht HJ; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent
ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9431):331-7
13. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler
SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive
Summary. Circulation 2011;124:489-532
14. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis LS, Lutsep HL, Barnwell
SL, Waters MF, Hoh BL, Hourihane JM, Levy EI, Alexandrov AV, Harrigan MR, Chiu D, Klucznik RP,
Clark JM, McDougall CG, Johnson MD, Pride GL Jr, Torbey MT, Zaidat OO, Rumboldt Z, Cloft HJ;
SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis.
N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003
15. Quershi A, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral
hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344(19):1450-1460
16. Sen J, Afinowi R, Kitchen N, Belli A. Intracranial hemorrhage: aneurysmal, idiopathic, and
hypertensive. In: Schapira AHV (ed.) Neurology and Clinical Neuroscience. Mosby Elsevier, 2007;
p:587594.
17. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Morgenstern L,
Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M. AHA/ ASA Guideline. Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage in Adults. 2007 Update: A Guideline From the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the
Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group: The American Academy of
Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:20012023
18. Ordinul Ministrului Sntaii nr. 1059 / 2009, pentru aprobarea ghidurilor de practic medical Ghid de
diagnostic i tratament pentru bolile cerebrovasculare. Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr. 608 bis/
3.IX.2009, anexa nr.1
19. Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, Moskowitz MA, Mayberg MR, von Kummer R. Stroke.
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Elsevier, 2011;p:589615.

652

20. Connolly ESJr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, Hoh BL, Kirkness
CJ, Naidech AM, Ogilvy CS, Patel AB, Thompson BG, Vespa P. On behalf of the American Heart
Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on
Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Clinical
Cardiology - Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.The American
Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists.Endorsed
by the American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons and by the
Society of NeuroInterventional Surgery- Stroke. published online May 3, 2012

653

654

CAPITOLUL 11
REUMATOLOGIE
34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE
34.1. POLIARTRITA REUMATOID
Andra Blnescu
Definiie
Poliartrita reumatoid (PR) este o boal inflamatorie sistemic cronic, cu etiologie
necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o afectare articular cu evoluie
deformant i distructiv i manifestri sistemice multiple.
Epidemiologie
PR este cea mai frecvent suferin reumatic de tip inflamator, ea reprezentnd aproximativ
10% din totalul bolilor reumatice. Femeile sunt de 2- ori mai des afectate dect brbaii, incidena
bolii fiind de aproximativ 0.5/1000 la femei i 0.2/1000 la brbai, iar n Europa i America de Nord
prevalena fiind de aproximativ 1.7% pentru femei i 0.7% pentru brbai.1,2,3
Etiologie
Etiologia bolii nu este cunoscut. n apariia acestei boli sunt implicai mai muli factori
favorizani, unii dintre ei fiind n prezent identificai. Ultimii ani au adus progrese semnificative i
n nelegerea patogeniei acestei bolii, care este, la rndul ei, doar parial cunoscut.
Factori favorizani:
Sexul
Aa cum am menionat, boala este mai frecvent la femei. Se tie c hormonii estrogeni
influeneaz n mai multe moduri sistemul imun, dar explicaia patogenic a acestei diferene nu
este clar.3
Ageni infecioi
Un numr nsemnat de ageni infecioi (bacterieni i virali) au fost incriminai n apariia
PR, dar niciunul dintre acetia nu a fost identificat ca fiind agentul etiologic al bolii. Chiar n
aceast situaie n care nu s-a putut pune n eviden un proces infecios propriu-zis, implicarea
agenilor infecioi rmne n actualitate, ei putnd interveni indirect n mai multe moduri: antigene
bacteriene sau virale pot activa mecanismele imunitii nscute sau dobndite, pot activa reeaua de
citokine sau pot declana un proces autoimun numit mimetism molecular, genernd un rspuns
imun patologic mpotriva unor stucturi endogene cu structur asemntoare.4 Unele virusuri (de
exemplu Epstein-Barr) sunt activatori ai limfocitelor B i stimuleaz producia de factori reumatoizi
(FR).5
Autoimunitatea
Argumente care atest implicarea mecanismelor autoimune n patogenia PR sunt legate de
identificarea unui numr mare de auto-Ac, dintre care FR i Ac anti-proteine citrulinate (ACPA =
anti-citrullinated protein antibodies) sunt cei mai semnificativi.
FR sunt auto-Ac ndreptai mpotriva fragmentului Fc ai imunoglobulinelor G (IgG).
Majoritatea FR sunt de tip IgM, mult mai puini fiind IgA sau IgG. Ei apar la 75-80% din
pacienii cu PR, dar pot fi prezeni n procente mai mici i n alte condiii:6
655

o 1015% din persoanele sntoase (FR-IgM)


o tranzitoriu n infeciile bacteriene sau virale (FR-IgM)
o n orice boal cu mecanism autoimun (LES, sclerodermie, dermatomiozit, artrita
psoriazic, sindrom Sjgren, crioglobulinemie mixt esenial, anemie Biermer, hepatite
autoimune, miastenia gravis, etc.)
o n boli infecioase cu evoluie ndelungat, caracterizate printr-o stimulare antigenic
prelungit (tuberculoz, bruceloz, endocardita bacterian subacut, etc.)
n rspunsul imun normal, FR au rolul fiziologic de a crete aviditatea i dimensiunea
complexelor imune (CI), pentru a le ameliora clearence-ul. n PR, FR favorizeaz fixarea
complementului la CI care conin Ac de tip IgG. FR contribuie la activitatea i cronicizarea bolii
printr-un proces mediat de complement.7,8 Astfel, la ora actual FR sunt considerai o consecin, nu
o cauz n imunopatogenia PR.
ACPA - Citrulinarea reprezint procesul prin care arginina coninut n proteinele din
citoschelet (filagrina, vimentina, citokeratina) se transform n citrulin. ACPA sunt auto-Ac
mpotriva acestor proteine citrulinate.9
o ACPA sunt produi local de LB sinoviale
o Acest proces ar putea avea o importan foarte mare n declanarea i perpetuarea
proceselor inflamatorii din sinoviala reumatoid.
o Rolul ACPA in patogenia PR rmne nc incomplet elucidat.
Factorii genetici
PR are un substrat genetic, dar este, deasemenea doar parial neles. Cele mai convingtoare
dovezi legate de implicarea factorilor genetici sunt:
rat de concordan pentru gemenii monozigoi este ntre 14-24%, iar pentru cei dizigoi
de 4%. Rudele de gradul I are pacienilor cu PR au un risc de 1.5 ori mai mare de a dezvolta boala
comparativ cu populaia general;10
s-a dovedit c PR este asociat cu HLA-DR4 n rndul populaiei albe, ns la alte grupuri
etnice ea este asociat cu alte haplotipuri.10,11,12 S-a observat ns c alelele asociate cu
susceptibilitatea de a dezvolta PR, dei diferite, au totui ceva n comun: aceeai secven de
amino-acizi ntre codonul 67 i 74, secven denumit epitopul comun sau epitopul
reumatoid.12 De remarcat este i faptul c epitopul comun se asociaz cu prezena ACPA. n
plus, indivizii aparinnd acestei categorii fac forme mai severe de boal, cu leziuni erozive i
chiar manifestri extraarticulare, n timp ce cei care nu au epitopul comun fac de obicei forme mai
uoare, sero-negative i neerozive. Astfel, prezena epitopului comun nu are o semnificaie
diagnostic, ci una prognostic.
Fumatul
Dintre factorii de mediu, fumatul are cele mai convingtoare dovezi legate de implicarea n
patogenia PR. n plus, pacienii fumtori dezvolt mai frecvent ACPA, legtura dintre apariia
acestora i fumat fiind probabil determinat de inflamaia cronic i stimularea imunitii
nespecifice de la nivelul cilor aeriene, ceea ce favorizeaz citrulinarea proteinelor.13,14
Anatomie patologic
Membrana sinovial este principala scen pe care se desfoar majoritatea proceselor
patogenice din PR. Modificrile histologice ale sinovialei reumatoide sunt dependente de etapa
evolutiv, inflamaia sinovialei trecnd prin mai multe stadii:
sinovita exsudativ se caracterizeaz prin: edem interstiial, vasodilataia, alterarea
celulelor endoteliale, necroze endoteliale, microtromboze, hemoragii perivasculare,
656

capilarele congestionate i obstruate.15 nc din aceast etap ncepe s apar o discret


infiltrare cu limfocite, care se situeaz predominant perivascular.
sinovita infiltrativ-proliferativ este caracterizat de hiperplazia membranei sinoviale.
Celulele care iniial erau dispuse n 1-2 straturi ajung s formeze pn la 10-20 de straturi.
Infiltrarea celular se produce pe de o parte datorit recrutrii din circulaie prin intermediul
moleculelor de adeziune i pe de alt parte prin proliferare local.16 Astfel, n aceast etap se
produce o acumulare important de celule: macrofage, fibroblaste, celule dendritice, limfocite,
plasmocite. Limfocitele T reprezint 30-50% din celulele sinoviale, iar limfocitele B reprezint o
fraciune relativ mic din celulele sinoviale, ntre 1-5%, dar contribuie semnificativ la procesul de
inflamaie prin producia local de Ac. n plus, majoritatea acestor celule exprim markeri de
activare i capt o capacitate sporit de a sintetiza citokine, factori de cretere sau enzime litice.11
sinovita granulomatoas este determinat de perpetuarea reaciei inflamatorii, a
procesului proliferativ al sinoviocitelor i a infiltrrii limfoplasmocitare. Rezultatul este formarea
unui esut de granulaie hipertrofiat i hipervascularizat numit panus sinovial. Astfel, sinoviala
capat un aspect vilos i invadeaz cartilajul i osul, contribuind decisiv la distruciile tisulare ce
caracterizeaz aceast boala.
La aceste modificri se adaug procesul de angiogenez, ce permite dezvoltarea de noi
vase sanguine, pornind de la cele existente. Acest fenomen asigur vascularizaia infiltratelor
celulare nou aprute, vehicularea mediatorilor inflamaiei i sporete agresivitatea membranei
sinoviale.
Patogenie
Patogenia PR este incomplet descifrat, iar o succesiune riguroas a evenimentelor este
dificil de descris deoarece celulele i sistemele biologice implicate acioneaz complex i simultan.
Cele mai importante procese ce apar n patogenia PR sunt:
un antigen rmas nc necunoscut interacioneaz cu o gazd cu o predispoziie genetic
(epitopul comun este deocamdat cel mai bine argumentat substrat genetic)
activarea limfocitului T ce are drept consecine:
o recrutarea crescut a limfocitelor T, activarea i proliferarea lor (expansiune
clonal).17 Limfocitele T sunt celule a cror stare de activare amplificat este
explicat de excesul de molecule costimulatorii prezente n sinovial precum i de
posibila participare a unor auto-antigene, molecule ce ar putea fi la originea
perpeturii procesului
o activarea i proliferarea celulelor sinoviale (de tip A - macrofag-like i B - fibroblastlike), care i cresc producia de citokine
o activarea celulelor endoteliale 18
o recrutarea din circulaie a celulor proinflamatorii
o activarea limfocitelor B, cu creterea producia de auto-Ac.
sinteza crescut de citokine proinflamatorii:
o principala surs de citokine n PR o constituie macrofagele, fibroblatii, celulele
endoteliale i condrocitele 19
o cele mai importante citokine pro-inflamatorii din PR sunt: factorul de nevroz
tumoral- (TNF-), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6). Exist ns studii
care au artat c i alte citokine pro-inflamatoare sunt implicate n patogenia PR
(IL-15, IL-17 i IL-18).19,20,21
o TNF-
657

implicarea TNF- n patogenia PR este extrem de complex; numeroase studii au


artat nu numai c aceast citokin se gsete n cantitate crescut n sinoviala
reumatoid i n lichidul sinovial, ci i faptul c citokina contribuie direct la
procesele patogenice ale bolii, iar inhibiia acestuia s-a dovedit a fi benefic n
PR.21
aciunea TNF- este pleiotropic, citokina avnd efecte multiple asupra unui
numr mare de celule:22
stimuleaz sinteza i eliberarea altor citokine i mediatori proinflamatori:
IL-1, IL-6, GM-CSF, IL-8, chemokine, prostaglandine, factori de activare
plachetar, etc., favoriznd iniierea i perpetuarea inflamaiei
i stimuleaz propria sintez de ctre macrofage
stimuleaz expresia MHC de pe celula prezentatoare de antigen (CPA),
favoriznd rspunsul imun
stimuleaz recrutarea, migrarea, activarea, aderena pe celulele endoteliale
i degranularea PMN
stimuleaz proliferarea sinoviocitelor, limfocitelor, fibroblatilor i
celulelor endoteliale, favoriznd infiltrarea celular de la nivelul sinovialei
stimuleaz expresia moleculelor de adeziune pe suprafaa celulelor
endoteliale
stimuleaz angiogeneza i are activitate procoagulant
favorizeaz distrucia cartilajului i a osului.22
trebuie menionat ns c TNF- are i numeroase roluri fiziologice, printre care
cele mai importante sunt legate de aprarea anti-tumoral i mpotriva
mycobacteriilor. De exemplu, TNF- are un rol major n formarea i meninerea
granulomului tuberculos, de aceea un screening riguros pentru tuberculoz este
obligatoriu naintea iniierii tratamentului cu ageni anti-TNF-.20
o IL-1
este o citokin proinflamtorii care are, de asemenea, aciuni pleiotropice
asemntoare cu cele ale TNF- i acioneaz sinergic cu aceasta.19
o IL-6 4 este o alt citokina proinflamatoare cu rol important n patogenia PR i a crei
blocare a dovedit beneficii terapeutice majore. Astfel, IL-6 are urmatoarele roluri:
favorizeaz activarea, diferenierea i proliferarea limfocitelor B, sinteza de Ig,
favorizeaz diferenierea limfocitelor T citotoxice, a limfocitelor Th i sinteza
limfocitar de IL-17, condurnd la inflamaie acut, cronicizarea inflamaiei i
perpetuarea rspunsului imun.
contribuie la: proliferarea sinoviocitelor, angiogenez, formarea panusului
articular, distrucia de cartilaj i de os
efecte sistemice:
stimuleaz sinteza reactanilor de faz acut la nivel hepatic
determin anemie prin stimularea sintezei hepatice de hepcidin (care
blocheaz fierul n macrofage)
produce astenie fizic prin afectarea sistemului hipotalamo-hipofizar
crete riscului cardiovascular prin influenarea metabolismului lipidic i
efectul proinflamator.

658

rolul limfocitelor B este de asemenea complex, ele intervenind direct i indirect n


rspunsul imun din PR:7
o sunt precursorii din care se formeaz plasmocitele, celulele care sintetizeaz autoAc, cum sunt FR i ACPA
o joac rol de celule prezentatoare de antigen, interacioneaz cu limfocitele T,
contribuind la activarea acestora, sintetizeaz citokine i chemoline
o un argument n favoarea rolului limfocitelor B n patogenia PR l reprezint i faptul
c ageni terapeutici anti-limfocit B s-au dovedit a fi eficace n tratamentul
pacienilor cu PR, iar eficacitatea lor este mai mari la pacienii cu titru mare de FR
sau ACPA.
Distrucia cartilajului articular n PR este un proces complex, la care contribuie mai multe
mecanisme:16,23,24
o panusul articular odat format ncepe s penetreze cartilajul, fiind unul dintre
principalii factori responsabili pentru distrucia acestuia
o mediul citokinic caracteristic PR (TNF-, IL-1, IL-6) stimuleaz condrocitele s
sintetizeze enzime litice de tipul matrix-metalo-proteinazelor (MMP), ceea ce
contribuie substanial la degradarea matricei extracelulare a cartilajului articular
o lichidul sinovial n PR este bogat n PMN, celule care i devars bogatul lor coninut
enzimatic, ceea ce degradeaz suplimentar cartilajului articular.
Distruciile osoase din PR au un impact major asupra meninerii funciei articulare, cele
mai importante modificri structurale osoase fiind:
o eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfaa os-cartilaj
o osteopenie juxtaarticular
o osteoporoza difuz, cu impact sever asupra deficitului funcional ce amenin stadiile
avansate ale bolii.
La apariia leziunilor distructive osoase contribuie mai muli factori:
principalul responsabil de rezobia osoas este osteoclastul, celul care este activat n
exces. Activarea osteoclastelor este rezultatul sintezei crescute de RANKL (receptor activator of
nuclear factor kB ligand), molecul numit i factor de difereniere a osteoclastelor). El este secretat
n mod obinuit de osteoblaste, dar n PR sinoviocitele i celulele T activate produc o cantitate
crescut de RANKL.25 RANKL se leag de un receptor de pe suprafaa osteoclastelor numit RANK
(receptor activator of nuclear factor kB), activarea acestui receptor ducnd la maturarea i activarea
osteoclastelor i favoriznd transformarea monocitelor sanguine n osteoclaste. Maturarea i
activarea osteoclastelor are drept consecin rezobia osoas n exces, cu inducerea leziunilor
distructive osoase.26,27
la apariia osteoporozei din PR mai contribuie: vrsta, menopauza, imobilizarea prelungit,
unele tratamente (de exemplu glucocorticoizii).
Tablou clinic
Boala poate debuta la orice vrst, dar cel mai frecvent debutul apare n decadele 4-5 i se
poate produce n mai multe feluri:28
Debutul insidios este cel mai frecvent ntlnit, aprnd la 60-65% dintre cazuri.
Conturarea tabloului clinic se poate face n sptmni sau chiar luni, simptomele articulare putnd
fi asociate cu manifestri sistemice nespecifice: astenie, subfebrilitate, inapeten, simptome
musculo-scheletale vagi, pierdere ponderal, etc.

659

Debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri. Se caracterizeaz
prin apariia durerilor i tumefaciilor articulare n cteva zile, de obicei asimetrice, acompaniate
de febr i alterarea strii generale. Este mai frecvent la copii i impune diagnosticul diferenial cu
reumatismul articular acut.
Exist i alte modaliti de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare i
mai puin caracteristice.
Afectarea articular
Afectarea articular este de tip inflamator:
Durerea i redoarea matinal cu o durat de minim 30 min sunt caracteristice tuturor
artropatiilor inflamatorii.
Tumefacia i cldura local sunt consecina modificrilor anatomo-patologice
carateristice: edem, infiltrat inflamator, creterea cantitii de lichid sinovial, proliferarea
sinovialei, etc.
Lezarea funcional apare treptat, pe msur ce articulaia respectiv sufer alterri
structurale
Singurul element al inflamaiei care lipsete n PR este nroirea tegumentelor
supraiacente, ea putnd aprea ns n alte suferine articulare de tip inflamator, cum ar fi artrita
gutoas sau septic.
Afectarea articular mai are cteva caracteristici clinice importante:
Simetria prinderea unei articulaii este urmat de afectarea articulaiei simetrice ntr-un
interval mai mic de 3 luni
Aditivitate o nou articulaie este afectat nainte ca afectarea celei precedente s fie
ameliorat;
Evolutivitate afectarea articular evolueaz cronic spre eroziuni, deformri, anchiloze.
Deoarece membrana sinovial este scena pe care se desfoar procesul patogenic n PR,
articulaiile care au cel mai mare raport ntre suprafaa sinovialei i cea a cartilajului articular sunt
principalele inte. Astfel, articulaiile cel mai frecvent afectate sunt articulaiile diartrodiale i mai
ales articulaiile mici ale minilor: metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP),
radiocubitocarpiene (RCC) i carpiene.28 Articulaiile interfalangiene distale (IFD) rmn mult timp
indemne.
Astfel, minile reprezint sediul celor mai importante i mai frecvente afectri n PR:29
tumefacia articulaiei IFP i lipsa afectrii celei distale duc la apariia degetelor
fuziforme. La nivelul degetelor pot apare mai multe modificri:
n gt de lebd - flexia IFD, hiperextensia IFP, dat de scurtarea muchilor interosoi
care exercit o traciune asupra tendoanelor extensorilor i produce hiperextensia IFP
n butonier - tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin
ruptur herniind artic. IFP, iar cea IFD fiind n hiperextensie.
"policele n baionet" - adducia exagerat a primului metacarpian, flexia MCF,
hiperextensia IF.
deviaia ulnar sau "ca spicele n btaia vntului" - dat de slbiciunea muchiului
extensor ulnar al carpului, care duce la rotarea oaselor carpiene, primul rnd n sens ulnar, iar al 2lea n sens radial. Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a menine tendoanele ce se inser
pe falange n linie dreapt cu radiusul.
sindromul de canal carpian - determinat de inflamaia carpului i lipsa de elasticitate a
ligamentului transvers al carpului, ceea ce provoac compresia nervului median la trecerea sa prin
660

canalul carpian, genernd dureri i parestezii n teritoriul nervului median (degetele I, II, III i
jumtate din IV).
pe msur ce boala avanseaz, distruciile severe cartilaginoase i osoase conduc la
deformri importante, cu rezorbii osoase ce pot determina telescopri ale degetelor.
Picioarele sunt interesate la peste 1/3 din pacienii cu PR, articulaiile metatarsofalangiene
(MTF) fiind cel mai frecvent afectate
Coloana cervical reprezint singurul segment al coloanei vertebrale interesat n PR, prin
posibila interesare a articulaiei atlanto-axial. Ruptura sau laxitatea ligamentelor sau fractura
procesului odontoid pot produce deplasarea atlasului cu lubluxaie atlanto-axial care se manifest
prin durere iradiat ascendent spre occiput, parestezii la nivelul umerilor i braelor aprute la
micrile capului, sau n cazuri severe, tetraparez spastic lent progresiv.
Articulaiile mari (genunchi, old, coate, umeri, glezne) sunt de obicei mai trziu afectate,
ele rmnnd asimptomatice mai mult timp.
Genunchii sunt afectai la peste jumtate din pacieni. n stadiile iniiale, pe lng durere
apare tumefacia i ocul rotulian (expresie a acumulrii de lichid sinovial). Presiunea intraarticular
crescut poate conduce la mpingerea lichidului spre compartimentul articular posterior, de unde nu
se mai poate ntoarce (printr-un mecanism
de supap), formndu-se astfel un chist n regiunea poplitee numit chistul Baker. Dac presiunea
continu s creasc, acesta se poate rupe i poate fuza n musculatura posterioar a gambei,
genernd un tabloul clinic ce poate preta la confuzie cu tromboflebita profund.
oldul este mai rar afectat, mai ales n stadiile precoce; n timp poate aprea coxita
reumatoid, a crei severitate este remarcabil i necesit frecvent protezare articular.
Articulaii fr sinovial (manubrio-sternal, simfiza pubian, disco-vertebrale) nu sunt
interesate de procesul reumatoid.
Afectrile extra-articulare
Manifestrile extra-articulare din PR sunt foarte diferite ca expresie i severitatea. Numrul
i severitatea manifestrilor extra-articulare depind de durata i severitatea bolii. Ele apar de obicei
la bolnavii cu: titru mare de FR, complement seric sczut, complexe imune circulante n
concentraie crescut, crioglobuline i factori antinucleari prezeni30. Principalele manifestri extraarticulare sunt:
nodulii reumatoizi, care reprezint cea mai frecvent manifestare extraarticular i apar la
20-35% din pacienii cu PR. Cel mai des sunt localizai pe suprafeele de extensie sau vecintatea
articulaiilor afectate, dar pot avea i alte localizri: la nivelul laringelui, sclerelor, cordului,
plmnilor, pleurei, rinichilor, i extrem de rar la nivelul leptomeningelui sau corpilor vertebrali.
vasculita reprezint un grup de manifestri extra-articulare determinate de inflamaia
vaselor din diferite teritorii. Aceast complicaie apare mai frecvent la brbai, n cazurile cu titru
mare de FR, n formele severe, erozive, ce asociaz i alte manifestri extra-articulare. Se poate
exprima prin mai multe moduri: ulceraii cutanate, arterit distal cu eroziuni, ulceraii sau chiar
gangrene, purpur palpabil, neuropatie periferic (vasculit de vasa nervorum), arterite viscerale
(la nivel cardiac, pulmonar, digestiv, renal, hepatic, etc.)
afectarea pulmonar se poate manifesta n mai multe moduri:
o pleurezie n care lichidul pleural are urmtoarele caracteristici: e exudat, glucoza e n
cantitate sczut (10-50 mg/dl), proteinele sunt crescute (>4 g/dl), celularitatea e
bogat cu predominana mononuclearelor, LDH-ul e crescut, complementul e scazut,
FR sunt prezeni
661

o fibroza interstiial se datoreaz probabil unei reactiviti crescute a celulelor


mezenchimale sau poate fi secundar tratamentului cu methotrexat (MTX)
o nodulii pulmonari unici sau multiplii
o pneumotoraxul poate fi determinat de situarea subpleural a nodulilor pulmonari,
ceea ce poate produce ruptura pleurei
o arterit de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
o obstrucie respiratorie nalt prin afectarea articulaiilor cricoaritenoidiene.
afectarea cardiac se poate manifesta prin:
o pericardit cu lichid pericardic ce prezint aceleai caracteristici cu cel pleural
(tamponada sau pericardita constrictiv sunt extrem de rare)
o miocardit - localizarea nodulilor reumatoizi la nivel miocardic poate genera
tulburri de ritm sau conducere
o endocardit - consecina localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor i poate
genera stenoze sau insuficiene, mai ales de valv aortic
o vasculita conorar poate conduce la angin sau chiar infarct miocardic. n plus, PR
este un factor de risc pentru procesul de ateroscleroz.
afectarea renal se poate produce prin vasculit, prezena nodulilor reumatoizi la nivelul
parenchimului renal, apariia amiloidozei i mai ales ca urmare a tratamentului (AINS, sruri de
Au, D-penicillamina, ciclosporina).
afectarea neurologic se poate produce prin vasculit de vasa nervorum (polinevrite
senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie), prin procese
compresive (sindromul de canal carpian, compresie medular ca urmare a subluxaiei atlantoaxiale) sau prin infiltrarea meningelui
afectarea ocular const n: irit, iridociclit, episclerit, sclerit, scleromalacia perforans
(ce apare ca urmare a localizrii unui nodul reumatoid sub scler, cu perforarea acesteia i
hernierea nodulului n afara globului ocular), keratoconjunctivita sicca n cazul asocierii cu
sindromul Sjgren. Afectarea ocular poate fi i consecina tratamentului cu hidroxiclorochin.
afectarea digestiv este cel mai frecvent urmarea terapiei cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) i cortizonice. Methotrexatul, leflunomidul, ciclosporina pot produce
afectare hepatic. Rar pot aprea vasculita mezenteric sau hepatomegalie.
sindromul Felty este o complicaie redutabil, care apare n formele cu evoluie
ndelungat i asociaz PR cu splenomegalie i neutropenie.
afectarea osoas se exprim prin: osteopenia juxtaarticular, eroziunile subcondrale
(marginale sau focale) precum i osteoporoza generalizat, toate responsabile de durere,
deformare articular i afectare funcional, precum i cu risc crescut de fracturi.
afectarea muscular const n: atrofia fibrelor musculare, miozit inflamatorie nespecific,
efectele terapiei.
Diagnostic paraclinic
Modificri hematologice:
o anemia, care la rndul ei poate fi de mai multe tipuri:
anemia cronic simpl, caracteristic tuturor suferinelor inflamatoare cronice,
produs prin blocarea fierului n macrofage.
anemie feripriv prin pierderi digestive determinate de afectarea gastrointestinal produs de AINS i cortizonice
anemie aplastic prin supresie medular indus de terapia imunosupresoare
anemia hemolitic autoimun (rar)
662

o Numrul de leucocite este n general normal; leucopenia poate apare n sindromul


Felty (caz n care se acompaniaz de neutropenie) sau poate fi consecina
tratamentului imunosupresor. La pacienii aflai sub corticoterapie cronic poate
apare o uoar leucocitoz, dar formula leucocitar rmne normal.
Sindromul biologic inflamator nespecific, exprimat prin creterea VSH-ului, proteinei Creactive i a tuturor reactanilor de faz acut acompaniaz perioadele de activitate ale bolii.
Modificri imunologice:
o FR sunt pozitivi la 75-80% dintre pacienii cu PR. La nceputul bolii, acest procent
este de numai 30%, pentru ca dup primele 612 luni s creasc semnificativ.6 Titrul
FR se coreleaz cu activitatea bolii, iar manifestrile extra-articulare apar numai la
cazurile seropozitive.
o ACPA au o sensibilitate si o specificitate mai mare dect FR. Ei apar precoce n
evoluia PR, se gsesc n titruri mai mari n formele severe de boal i prezenta lor se
coreleaza cu progresia radiologic.9
o Alte anomalii imunologice, chiar dac sunt prezente, nu sunt caracteristice PR.
Examenul lichidului sinovial pune n eviden un lichid sero-citrin sau uor opalescent,
cu caracter de exsudat (concentraia de proteine poate ajunge la 6 g/mm3) i celularitate bogat
(1050,000 celule/mm3) n care PMN reprezint 75%. FR sunt ntotdeauna prezeni, iar
concentraia complementului este sczut. Ca i n lichidul pleural, concentraia glucozei poate fi
foarte sczut.
Biopsia sinovial evideniaz modificri corespunztoare fiecrui stadiu al bolii, dar este
rareori folosit pentru stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul imagistic
o Examenul radiologic este deocamdat cea mai accesibil i mai utilizat metod
imagistic de diagnostic n PR, n ciuda faptului c sensibilitatea i specificitatea sa
sunt reduse. Modificrile radiologice sunt expresia leziunilor anatomo-patologice de
caracterizeaz PR, fiind diferite n funcie de stadiul bolii. n primele luni de boal,
examenul radiologic al articulaiilor afectate poate fi normal. Ulterior se pot
evidenia:31
tumefacia de pri moi periarticulare
osteoporoz juxta-articular
ngustarea spaiilor articulare
eroziunile marginale, geodele i microgeodele apar n stadiile mai avansate,
odat cu progresia leziunilor distructive ale bolii
deformrile articulare caracteristice bolii n stadiile tardive sunt urmrile
subluxaiilor i luxaiilor determinate de distruciile cartilajelor, capsulelor,
tendoanelor, ligamentelor, oaselor.
anchilozele reprezint consecina compromiterii totale osteo-articulare
o Ecografia articular poate pune precoce n eviden, inflamaia de la nivelul
sinovialei i tecilor tendinoase, precum i eroziunile osoase.31
o Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic performant care
evideniaz precoce eroziunile osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea
cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periarticulare (capsul,
tendoane, ligamente).31
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic polimorf i nespecific la nceputul bolii i lipsa unor investigaii paraclinice
663

patognomonice face ca n stadiile precoce diagnosticul s fie dificil de stabilit. n plus, necesitatea
unui diagnostic precoce i mutatii semnificative n strategia i tactica tratamentului au determinat
apariia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care au fost elaborate de experi ai EULAR
(European League Against Rheumatism) i ACR (American College of Rheumatology) n 2010 Tabelul 34.1):32
Tabelul 34.1. Criteriile EULAR/ACR de clasificare a PR32
DOMENII
CRITERII
1 articulaie medie-mare
2-10 articulaii medii-mari
Afectarea articular
1-3 articulaii mici
4-10 articulaii mici
>10 articulaii mici
FR, ACPA negativi
FR i/sau ACPA, cu titru >
dect valoarea normal i <
de 3 x limita superioar a
Serologie
normalului
FR i/sau ACPA pozitivi, cu
titru > de 3 x limita
superioar a normalului
sub 6 sptmni
Durata sinovitei
peste 6 sptmni
VSH, CRP normale
Reactanii de faz acut
VSH, CRP crescute

PUNCTAJ
0
1
2
3
5
0
2

3
0
1
0
1

Diagnostic diferenial
Importana diagnosticului diferenial este foarte mare la nceputul suferinei, cnd boala
poate fi confundat cu multe alte entiti, cele mai importante fiind:
Lupusul eritematos sistemic (LES) manifestrile articulare iniiale din LES nu se
deosebesc de cele din PR. Evoluia n timp este ns total diferit, artropatia din LES neavnd un
caracter deformant i distructiv.33 Cele dou entiti au mai multe caracteristici comune: afecteaz
predominant femeile, biologic se acompaniaz de un sindrom inflamator nespecific, anomalii
imunologice similare (FR, FAN, creterea policlonal a Ig, prezena crioglobulinelor i eventual
scderea complementului seric i creterea concentraiei complexelor imune). Interesrile
viscerale diferite i prezena Ac anti ADN dublu catenar i anti Sm orienteaz diagnosticul spre
LES.
Reumatismul articular acut poate fi avut n vedere n formele cu debut acut, ce apar
indeosebi la tineri i la brbai. Afectarea articular este ns localizat ndeosebi la articulaiile
mari ale membrelor inferioare, este asimetric, migratorie i nu are caracter progresiv i distructiv.
Evidenierea infeciei streptococice (creterea titrului ASLO),
Manifestrile cardiace i neurologice, lipsa FR i evoluia simptomatologiei ndreapt
diagnosticul spre reumatismul articular acut.
Spondilartropatiile seronegative pot debuta uneori cu artrite periferice, caz n care se
poate pune problema diagnosticului diferenial cu PR. Aceste entiti afecteaz ns predominant
664

sexul masculin i se asociaz cu Ag HLA-B27. n plus, artritele periferice sunt localizate mai ales
la membrele inferioare i sunt asimetrice. FR sunt abseni. n timp, afectarea articulaiilor sacroiliace i a coloanei vertebrale traneaz diagnosticul.
Artroza poate pune probleme de diagnostic diferenial cu PR, mai ales la pacienii
vrstnici. Caracterul durerii (redoare mai scurt de 30 de minute, accentuarea dup efort),
modificrile clinice de la nivelul articulaiilor, afectarea asimetric, lipsa sindromului biologic
inflamator i a FR, aspectul radiologic (prezena osteofitelor, scleroza subcondral) sunt
argumente n favoarea diagnosticului de artroz.
Guta poate mbrca uneori aspecte clinice asemntoare PR. Nivelul acidului uric n ser
i urin, examenul lichidului sinovial (cu evidenierea cristalelor de acid uric), aspectul radiologic,
diferenierea bioptic a tofilor gutoi de nodulii reumatoizi contribuie la stabilirea diagnosticului
corect.
Artrita psoriazic recunoate o form clinic, numit de altfel poliarticular simetric,
n care diagnosticul diferenial cu PR este dificil de realizat. Asocierea manifestrilor cutanate i
unghiale, afectarea articulaiilor IFD, prezena FR la numai 25% din pacienii cu aceast form
clinic de boal, lipsa interesrilor sistemice i a nodulilor reumatoizi sunt argumente n favoarea
artritei psoriazice.
Sindromul reumatoid din sclerodermie, vasculite, sarcoidoz, amiloidoz, bolile
intestinale inflamatorii cronice, unele boli infecioase (de exemplu hepatita acut, mononucleoza
infecioas, etc.), manifestrile paraneoplazice impune explorri paraclinice complexe pentru
elucidarea diagnosticului.
n stadiile tardive ale bolii, dup apariia distruciilor i deformrilor articulare, semnificaia
diagnosticului diferenial scade foarte mult.
Tratament
Ultimii ani au adus mutaii semnificative n strategia i obiectivele terapeutice ale PR.
Strategia actual de tratament a fost sintetizat n principiile cunoscute sub numele de "Treat to
Target", care urmresc atingerea unor inte terapeutice bine definite.34 Astfel, obiectivul primar n
tratamentul pacientului cu PR este s maximizeze pe termen lung calitatea vieii prin controlul
simptomelor, prevenirea leziunilor structurale progresive, normalizarea funciei articulare i a
participrii sociale.
n arsenalul terapeutic al PR sunt incluse mai multe categorii de medicamente, cu potenial
35
diferit:
- AINS:
o ontroleaz durerea i tumefaciile articulare, amelioreaz sindromul inflamator
nespecific, dar nu influeneaz progresia bolii, de aceea trebuie asociate obligatoriu
cu medicamente remisive. Sunt utilizate n toate formele de boal, de
obicei la doze maxime. Utilizarea lor este grevat de numeroase efecte adverse,
care pot crete morbiditatea i mortalitatea n rndul pacienilor cu PR.
- Glucocorticoizii:
o au efect simptomatic cu instalare rapid, care ns nu persist dup ntreruperea
medicaiei i pot influeneaz procesul patogenic al bolii. Numeroasele efecte
adverse ale corticoterapiei sistemice pe termen lung limiteaz indicaiile acesteia la
urmtoarele situaii:36
- pe termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas
- n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice
- n puseele evolutive severe ale bolii sau n formele cu manifestri clinice severe
665

- n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea


efectului acesteia (bridge-therapy)
-n doze foarte sczute (57.5 mg/zi), pe termen lung, n forme active, care nu
rspund suficient la terapia remisiv.
- local - n articulaiile mari n care persist inflamaia.
Medicamente remisive reprezint o categorie de medicamente care au capacitatea de
influena mecanismele patogenice ale bolii, putnd astfel ncetini sau chiar stopa progresia bolii i
distruciile articulare. Deoarece boala are un potenial distrucitv foarte mare (75% din pacienii cu
PR prezint eroziuni articulare n primii 2 ani 4) tratamentul remisiv trebuie nceput ct mai repede,
imediat ce s-a stabilit cu certitudine diagnosticul, orice ntrziere putnd duce la leziuni articulare
ireversibile. n cazul n care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este activ i persistent,
terapia remitiv trebuie de asemenea nceput pentru a ncetini evoluia distruciilor i a preveni
apariia altora noi.34
Medicamentele remisive utilizate n PR sunt clasificate n medicamente remisive sintetice i
biologice.
Medicamente remisive sintetice: din aceast categorie fac parte substane cu structuri
chimice foarte diferite, unele cu mecanism de aciune incomplet elucidat.
o Methotrexatul (MTX):
constituie n prezent agentul remisiv cel mai utilizat, nc standardul de aur
n tratamentul PR.
este un analog structural de acid folic, care se leag de dihidrofolat-reductaza i
o inactiveaz, inhibnd astfel metabolismul bazelor purinice i a acizilor
nucleici.37 El inhib astfel sinteza proteic i proliferarea celular, inclusiv a
celulelor implicate n inflamaie i rspunsul imun. Efectele terapeutice ale
MTX sunt determinate att de aciunile sale citostatice, imunosupresoare ct i
de cele anti-inflamatoare.38
administrarea MTX (oral sau parenteral) se face sptmnal, doza fiind
cuprins ntre 7.5-25 mg/sptmn. Administrarea concomitent a unei doze
de 1-5 mg/sptmn de acid folic i scade toxicitatea fr a-i reduce
eficacitatea.
efectul terapeutic al MTX se manifest dup 4-6 sptmni de tratament.
tolerana sa la dozele utilizate n reumatologie, este bun, dar exist totui
riscul unor reacii adverse cu potenial sever. Din acest motiv, tratamentul cu
MTX trebuie atent monitorizat.
reaciile adverse pot apare oricnd n cursul tratamentului cu MTX, dar sunt
mai frecvente n primele 6 luni.
cele mai frecvente reacii adverse sunt: hepatice (creterea transaminazelor,
fibroz hepatic, ciroz hepatic), hematologice (mielosupresie -leucopenie,
trombocitopenie, anemie-, anemie megaloblastic, apariia de limfoame
nonhodgkiniene), pulmonare (fibroz pulmonar, infiltraii nodulare difuze),
mucoase (alfoz bucal, stomatit), digestive (anorexie, grea, vrsturi,
diaree, pierdere ponderal), cutanate (alopecie, urticarie, vasculit cutanat;
nodulii reumatoizi pot crete n numr sau dimensiuni, n ciuda ameliorrii
artritei), renale (la dozele mari folosite n oncologie poate apare insuficien
renal acut prin precipitarea n tubi; la cei cu afectarea funciei renale este
bine s se evite administrarea MTX deoacere prin scredea eliminrii la nivel
666

renal, toxicitatea medicamentului crete foarte mult), osoase (osteoporoz,


dureri osoase), oligospermie, efect teratogen, neurologice (cefalee, astenie,
depresie), creterea riscului de infecii cu germeni oportuniti.39
contraindicaii absolute ale MTX sunt: hipersensibilitatea la MTX, sarcina,
lactaia, depresia medular sever, iar cele relative sunt: boal hepatic
preexistent, insuficien renal, boal pulmonar sever. Tratamentul trebuie
ntrerupt temporal n caz de infecii acute sau intervenii chirurgicale majore.
o Leflunomide (LF):
este un imunosupresor care acioneaz prin inhibarea enzimei dihidro-orotatdehidrogenaza (DHODH), enzim mitocondrial necesar sintezei de novo a
nucleotidelor pirimidinice. Prin blocarea acestei enzime este blocat
proliferarea limfocitelor, celulele rmnnd n faza G1/S a ciclului celular;40,41
LF se administreaz n doz de 20 mg/zi;
rspunsul terapeutic este maxim dup 4 sptmni. LF amelioreaz simptomele
bolii i ncetinete progresia radiologic;42,43
tolerabilitatea preparatului este foarte bun, efectele adverse fiind n general
uoare sau moderate. Cele mai frecvente reacii adverse ale LF sunt: digestive
(diaree, grea, dureri abdominale, vrsturi), hepatice (creterea
transaminazelor, dar care este mai mic dect n tratamentul cu MTX i acid
folic), hematologice (leucopenie, dar nu s-au observat cazuri de anemie sau
supresie medular), cutanate (rash, alopecie), cardio-vasculare (hipertensiune
arterial uoar), neurologice (celafee), pulmonare (bronit, infecii
respiratorii);
recvena acestor reacii adverse este mai mare n primele 6 luni de tratament i
scade semnificativ n urmtorii 2 ani.
o Sulfasalazina (SSZ):
sulfasalazina este o combinaie dintre o sulfamid (sulfapiridina) i un salicilat
(acidul 5-aminosalicilic). Mecanismul de aciune al SSZ n PR este incert, cel
mai probabil legat de efectul anti-inflamator al salicilatului.44
dozele utilizate n prezent (2000-3000 mg/zi) au o eficacitate i o toleran
bun. SSZ este indicat la pacienii cu boal uoar sau moderat, la care MTX
este contraindicat sau n combinaii terapeutice.
reacii adverse cele mai frecvente sunt: digestive (grea, vrsturi, dureri
abdominale, diaree), cutanate (rash, prurit), hematologice (leucopenie cu
neutropenie, anemie macrocitar, anemie aplastic), hepatice (creterea
transaminazelor), neuro-psihice (depresie).
o Srurile de aur:
preparatele imtramusculare sau cele orale de sruri orale au constituit mult timp
principala arm terapeutic n aceast boal.
mai multe studii au artat c au capacitatea de a ntrzia progresia bolii i
dezvoltarea eroziunilor osoas.45
utilizarea lor este limitat astzi din mai multe motive: instalarea lent a
efectului terapeutic (2-3 luni), frecvena mare a reaciilor adverse, unele foarte
severe, epuizarea n timp a efectului terapeutic.
o Hidroxiclorochina:
mecanismul de aciune al hidroxiclorochinei nu este cunoscut.
667

hidroxiclorochina i gsete locul n terapia PR ndeosebi n formele blnde de


boal sau n combinaii terapeutice.
beneficiile terapeutice apar la aproximativ 40% din bolnavi. Schemele
terapeutice utiliznd doze de pn la 400 mg/zi se acompaniaz cu o frecven
redus a reaciilor adverse (oculare, hematologice, renale).45
nu exist date care s doveveasc c hidroxiclorochina are efect pe rata de
progresie a leziunilor distructive osteo-cartilaginoase,59
o Ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina beneficiaz de unele studii care arat c
pot fi eficace n tratamentul PR, sunt rar folosite azi datorit reaciilor adverse,
utilizarea lor fiind limitat la forme de boal care asociaz vasculit sistemice.46
Medicamente remisive biologice: Progresele nregistrate n nelegerea mecanismelor
patogenice ale PR, precum i dezvoltarea tehnologic n domeniul biologiei celulare a permis
introducerea n terapia PR a unor ageni terapeutici cu aciune nalt specific, mpotriva unor inte
terapeutice ca citokinele, moleculele costimulatoare sau receptorii celulari. Agenii biologici
aprobai n prezent n tratamentul PR sunt:
o Agenii anti-TNF- sunt: anticorpi monoclonali anti-TNF- (infliximab,
adalimumab, golimumab, certolizumab) i receptorul solubil de TNF- (etanercept).
Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric (o molecul
combinat n care exist o poriune de origine murinic i o poriune
de origine uman) de tip IgG1, care se leag de TNF- i i
blocheaz activitatea. Doza uzual este de 3 mg/kgc administrat n
perfuzii intravenoase n sptmna 1, 2, 6 i ulterior la 8
sptmni.47-51
Adalimumab este un Ac monoclonal anti-TNF- complet uman care
se administreaz subcutanat, n doza de 40 mg la 2 sptmni.52-57
Golimumab este un Ac monoclonal anti-TNF- de origine uman
care se administreaz subcutanat, n doz de 50 mg o dat pe lun.58
Certolizumab este un Ac monoclonal anti-TNF- de origine uman,
format doar din fragmentul Fab al moleculei de Ig, care este pegilat
(invelit n polietilenglicol) i se administreaz subcutanat n doz de
200 mg la 2 sptmni.59
Etanercept este o protein de fuziune format prin combinarea a
dou lanuri identice de receptori recombinai de TNF- (p75- tip
II) cu fragmentul Fc al IgG1 uman, care se administreaz
subcutanat n doz de 50 mg pe sptmn.60-64
Toi agenii biologici anti-TNF- beneficiaz de studii clinice randomizate care
le-au demonstrat efectele benefice asupra semnelor i simptomelor bolii,
mbuntirea capacitii funcionale, ameliorarea calitii vieii, dar i oprirea
progresiei distruciilor articulare caracteristice PR, fapt demonstrat de
ameliorarea scorurilor radiologice.48-64
Toate studiile clinice cu ageni anti-TNF- au artat efecte terapeutice mai
bune n cazul asocierii acestora cu MTX, de aceea tratamentul cu MTX se
menine i dup iniierea terapiei biologice.
Principalele reacii adverse ale terapiei cu blocante TNF- sunt:65,66

668

risc crescut de infecii. O atenie deosebit trebuie acordat infeciei


tuberculoase, innd cont de faptul ca TNF- are un rol important n
aprarea antituberculoas.67 De aceea, naintea iniierii
tratamentului cu un agent anti-TNF- este obligatoriu un screening
riguros n acest sens.
risc de a dezvolta neoplazii, dar studiile clinice i datele obinute din
registre au artat c rata de apariie a cancerului este similar celei
prevzute statistic pentru pacienii cu PR, cu meniunea c exist un
risc mai mare de a dezvolta limfoame.
agravarea insuficienei cardiace, de aceea tratamentul este
contraindicat pacienilor cu insuficien cardiac stadiile III
sau
IV
boal demielinizant - rar
anticorpilor anti-ADNds i chiar sindrom lupus-like
reacii alergice
imunogenicitate, cu apariia de Ac mpotriva agentului biologic
o Tocilizumabul este un Ac monoclonal mpotriva receptorului IL-6, de care se leag
i mpiedicnd fixarea acestei citokine, i inhib efectele inflamatorii.
Tocilizumabul se administreaz n perfuzii intravenoase n doz de 8 mg/kgc, o dat
pe lun. Eficacitatea tocilizumabului a fost demostrat n numeroase studii clinice,
att n combinaie cu MTX, ct i ca monoterapie.68-70
o Abataceptul este un receptor solubil recombinat complet umanizat, care are ca int
o pereche de molecule costimulatoare situate pe celula prezentatoare de Ag i pe
limfocitul T. Prin aciunea sa, abataceptul, blocheaz costimularea pe aceast cale
i n consecint blocheaz activarea limfocitului T, cu efecte benefice asupra
semnelor i simptomelor, dar i asupra progresiei distruciilor structurale din PR.71
Rituximabul este un Ac monoclonal chimeric ndreptat mpotriva receptorului
CD20 de pe suprafaa limfocitului B. El a fost folosit cu succes n tratarea
limfoamelor non-Hodgkiniene.72,73 Studii clinice au demonstrat c rituximab este
eficace i n tratamentul PR, ameliornd simptomele clinice ale bolii i oprind
progresia leziunilor structurale. Se administreaz intravenos, doza fiind de 1000
mg, doz care se repet dup 2 sptmni. Un nou ciclu de 2 perfuzii se
administreaz dup 6 luni, Profilul de siguran al rituximabului este foarte bun,
cele mai frecvente reacii adverse fiind cele legate de perfuzia intravenoas i o
inciden uor mai mare a infeciilor.74 Deocamdat rituximabul este indicat
pacienilor care nu au rspuns la terapia cu un agent anti-TNF-.
n faa unei palete terapeutice att de largi, alegerea celei mai potrivite scheme terapeutice
trebuie s in cont de recomandrile forurilor de specialitate, de ghidurile de tratament i nu n
ultimul rnd de particularitile i preferinele pacienilor. Astfel, recomandrile EULAR din 2010,
revizuite i actualizate n 2013 cuprind un algoritm de tratament n care:75
n prima faz se ncepe cu MTX sau dac exist contraindicaie sau intoleran pentru
MTX, cu LF sau SSZ, n monoterapie sau n combinaie. La acesta se poate aduga o doz mic de
glucocorticoid (10 mg prednison sau echivalente) pe o perioad de maxim 6 luni.
faza a doua: dac dup 3 luni nu s-a obinut rspunsul terapeutic dorit, se poate schimba
medicamentul remisiv sintetic sau se poate recurge la o combinaie de 2 remisive sintetice.
669

o dac pacientul prezint factori de prognostic nefavorabil, ca boal deosebit de


activ, concentraii crescute de factori reumatoizi sau ACPA (anticorpi anti-proteine
citrulinate) sau o progresie radiologic rapid, dup eecul primului remisiv sintetic
se poate ncepe tratamentul cu un agent biologic
o terapia biologic cu un blocant TNF-, tocilizumab sau abatacept (i n unele
circumstane chiar rituximab) se recomand dup eecul la cel puin un medicament
remisiv sintetic, n asociere cu MTX
faza a treia: dac primul agent biologic nu este eficace, se recomand un alt agent
biologic. Dac primul agent biologic a fost un blocant TNF-, se poate trece la un alt blocant TNF sau la un biologic cu un mecanism de aciune diferit (rituximab, tocilizumab, abatacept)
n cazul n care pacientul este n remisiune susinut, dup renunarea la corticoterapie, se
poate tenta ntreruperea terapiei biologice, mai ales dac aceasta era combinat cu un remisiv
sintetic
dac remisiunea se menine pentru o perioad lung de timp, decizia de a ntrerupe total
tratamentul poate fi avut n vedere, dar trebuie luat de comun acord de medic i de pacient
ajustarea tratamentului i a dozelor trebuie s se fac n funcie de activitatea bolii,
progresia leziunilor structurale, comorbiditi i datele de siguran
De menionat c n noiembrie 2012, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat
introducerea n tratamentul PR a tofacitinibului, primului agent terapeutic care inhib o cale de
semnalizare intracelular, calea JAK kinazelor. Alte medicamente care vizeaz alte ci de
semnalizare intracelular sunt n curs de cercetare.
Tratamentul chirurgical
n stadiile mai precoce se poate apela la tratament chirurgical pentru: sinovectomii (n cazul
unei articulaii rezistente la tratamentul medicamentos), intervenii pentru sindromul de canal
carpian, rupturi tendinoase, subluxaia atlanto-axiala, ruptura chistului Baker. n stadiile tardive, n
care distrucia articular este avansat, artroplastia cu protezarea total a articulaiei respective este
singura metoad terapeutic care poate ameliora statusul funcional al pacientului.
Tratamentul balneo-fizical
Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare pruden pacienilor cu PR i trebuie
rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi puseele evolutive). El
const mai ales n kineto i hidroterapie, care pot ameliora durerea, reduc inflamaia, tonific
musculatura, previn osteoporoza i atrofiile musculare.
Bibliografie selectiv

1. Gabriel S. Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley's
Textbook of Rheumatology. vol.1. 6 ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company 2008; p:32133.
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient
practice. Ann Rheum Dis 2002;61:453-5.
3. MacGregor A, Silman A. Classification and epidemiology. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J,
Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol.1: Elsevier-Saunders 2008; p: 755-61.
4. Waldburger JM, Firestein G. Rheumatoid Arthritis - Epidemiology, Pathology and Pathogenesis. In:
Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases: Springer, 13th Ed. 2008; p:122-32
5. Brisslert M, Rehnberg M, Bokarewa MI. Epstein-Barr virus infection transforms CD25 B cells into
antibody secreting cells in rheumatoid arthritis patients. Immunology. 2013 Jul 11.[Epub ahead of print]

670

6. Steiner G, Serre G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J,


Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol.1: Elsevier-Saunders 2008; p:819-27.
7. Hill Gaston J. Cellular immunity in rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt
M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol.1: Elsevier-Saunders 2008; p:829-35.
8. Bas S, Perneger T, Kunzle E, Vischer T. Comparative study of different enzyme immunoassays for
measurement of IgM and IgA rheumatoid factors. Ann Rheum Dis 2002;61.
9. Woodman I. Rheumatoid arthritis: PAD-ing out the ACPA response in RA. Nat Rev Rheumatol. 2013
Jul;9(7):381.Epub 2013 Jun 18
10. Cornelis F. Susceptibility genes in rheumatoid arthritis. In: Goronzy J, Weyand C, editors. Rheumatoid
Arthritis. vol.1.1 ed. Basel, Switzerland: Karger 2000; p:1-16.
11. Chatzikyriakidou A, Voulgari PV, Lambropoulos A, Drosos AA. Genetics in rheumatoid arthritis beyond
HLA genes: What meta-analyses have shown? Semin Arthritis Rheum. 2013 Jun 129.[Epub ahead of print]
12. Deighton C, Criswell LA. The contribution of genetic factors to rheumatoid arthritis In: Hochberg M,
Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders 2008;
p:801-10.
13. Taylor LH, Twigg S, Worthington J, Emery P, Morgan AW, Wilson AG, Teare MD. Metaanalysis of the
Association of Smoking and PTPN22 R620W Genotype on Autoantibody Status and Radiological Erosions
in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2013 Jul;40(7):1048-53. Epub 2013 May 1
14. Vesperini V, Lukas C, Fautrel B, Le Loet X, Rincheval N, Combe B. Tobacco exposure reduces
radiographic progression in early rheumatoid arthritis. Results from the ESPOIR cohort. Arthritis Care Res.
2013 Jul 8. [Epub ahead of print]
15, Firestein G. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Kelley, editor. Textbook of
Rheumatology. vol. 2. 6 ed: Saunders Company 2001; p:921-958.
16. Gravallese E, Monach PA. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors.
Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders 2008;p:841-66.
17. Firestein G, Yvaifler N. How important are T cells in chronic rheumatoid synovitis? Arthritis Rheum
2002;46(2):298-308.
18. Aarvak T, Natvig J. Cell-cell interactions in synovitis. Antigen presenting cells and T cell interaction in
rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2001;3:13-17.
19. Arend W. Physiology of cytokine pathway in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;45:101-6.
20. Choy E, Panayi G. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med
2001;344(12):907-16.
21. Dinarelo C, Moldawer L. Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis - a
primer for clinicians. vol.1. 3 ed. Thoussand Oaks, Califormia: Amgen Inc 2000.
22. Lam J, Abu-Amer Y, Nelson C, Fremont D, Ross F, Teilbaum S. Tumour necrosis factor superfamily
cytokines and the pathogenesis of inflammatory osteolysis. Ann Rheum Dis 2002;61(suppl II):ii82-3.
23. Cully M Rheumatoid arthritis: Uncoupling bone and cartilage destruction. Nat Rev Rheumatol. 2013 Jul
9.[Epub ahead of print]
24. Gay S, Kuchen S, Gay R, Neidhart M. Cartilage destruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2002;61(suppl II):ii87.
25. Fuller K, Murphy C, Kirstein B, Fox S, Chambers T. TNF-alpha potently activates osteoclasts, through a
direct action independent of and strongly synergistic with RANKL. Endocrinology 2002;143:1108-18.
26. Danks L, Sabokbar A, Gundle R, Athanasou N. Synovial macrophage-osteoclast differentiation in
inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2002;61:916-21.
27. Goldring S, Gravallese E. Pathogenesis of bone erosions in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol
2000;12:195-9.
28. Harris Jr E. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley's
Textbook of Rheumatology. vol. 2. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company 2001; p:967-1000.
29. Ionescu R. n: Ionescu R (coord.): Esenialul n Reumatologie. Ed. Medical Almatea, 2006, pag. 214-51,
ISBN (10) 973-7790-46-1

671

30. Turesson C, Matteson EI. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvement. In:
Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: ElsevierSaunders 2008; p:773-84.
31 .Learch TJ.. Imaging of rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M,
Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders 2008; p: 793-800.
32. Aletaha D, et al 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010
Sep;62(9):2569-81.
33. Blnescu A. Poliartrita reumatoid de la patogenie la clinic, , Ed. Medical Amaltea, 2006, ISBN
(10) 973-7780-77-9.
34. Smolen, J. el al. Treating Rheumatoid Arthritis to Target - Recommendation of an international task
force. Ann Rheum Dis 2010;69:631637
35. Quinn C, Green M, Emery P. Evaluation and management of early inflammatory polyarthritis. In:
Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: ElsevierSaunders 2008;p:867-74.
36. Caporali R, Todoerti M, Sakellariou G, Montecucco C. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis. Drugs.
2013 Jan;73(1):31-43.
37. Weinblatt M. Methotrexate. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley's Textbook of
Rheumatology. vol. 1. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company 200; p:841-52.
38. Battistone M, Williams H. Disease-modifying antirheumatic drugs 3: methotrexate. In: Hochberg M,
Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders
2003;p:417-30.
39. Hochberg M, Tracy J, Flores R. "Stepping-up" from methotrexate: a systematic review of randomised
placebo controlled trials in patients with rheumatoid arthritis with an incomplete response to methotrexate.
Ann Rheum Dis 2001;60(suppl.III):iii51-4.
40. Emery P. Disease modification in rheumatoid arthritis with leflunomide. Scand J Rheumatol
1999;28(suppl.112):9-14.
41. Keystone E, Haraoui B. Disease-modifying antirheumatic drugs 4: leflunomide. In: Hochberg M, Silman
A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders 2008; p:461-70.
42. Emery P, Breedveld F, Lemmel E. A comparation of the efficacy and safety of leflunomide and
methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000;39:655-65.
43. Schiff M, Strand V, Oed C, Loew-Friedrich I. Leflunomide: efficacy and safety in clinical trials for the
treatment of rheumatoid arthritis. Drugs Today 2000;36:383-94.
44. Capell H, Madhok R. Disease-modifying antirheumatic drugs 2: sulfasalazine. In: Hochberg M, Silman
A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol.1. Elsevier-Saunders 2008; p:437-48.
45. Sturrock R. Disease-modifying antirheumatic drugs 1: antimalarials, gold. In: Hochberg M, Silman A,
Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders 2008; p:433-6.
46. Furst D, Clements P. Immunosuppressives. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M,
Weisman M, editors. Rheumatology. vol.1. Elsevier-Saunders 2008; p: 471-80.
47. Lipsky P, van der Heijde D, St. Clair E. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid
arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594-602.
48. den Broeder A, Joosten L, Saxne T, et al. Long term anti-tumour necrosis factor alpha monotherapy in
rheumatoid arthritis: effect on radiological course and prognostic value of markers of cartilage turnover and
endothelial activation. Ann Rheum Dis 2002;61:311-8.
49. Maini R, St. Clair E, Breedveld F, Furst D, Kalden J, Weisman M. Infliximab (chimeric anti-tumour
necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving
concomitant methotrexate: a randomised phase III trial. Lancet 1999;354:1932-9.
50. Maini R, Breedveld F, Kalden J, Smolen J, Furst D, Weisman M. Sustained improvement over two years
in physical function, structural damage, and signs and symotoms among patients with rheumatoid arthritis
treated with infliximab and methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:1051-65.

672

51. Breedveld F, Emery P, Keystone E, et al. Infliximab in early rheumatoid arthritis. Ann Intern Med
2004;63:149-55.
52. Weinblatt M, Keystone E, Furst D, Moreland L, Weisman M. Adalimumabm a fully human anti-tumor
necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking
concomitent methotrexate: the ARMADA study. Arthritis Rheum 2003;48:35-45.
53. van de Putte L, Atkins C, Malaise M. Efficacy and safety of adalimumab as monotherapy in patients with
rheumatoid arthritis for whom previous disease modifying antirheumatic dryg treatment failed. Ann Rheum
Dis 2004;63:508-16.
54. Keystone E, Kavanaugh A, Sharp J. Radiographic, clinical and functional outcomes of treatment with
adalimumab (a human anti-tumor necrosis alpha antibody) in patients with active rheumatoid arthritis
receiving concomitent methotrexate therapy: a randomised, placebo-controlled 52 week trial. Arthritis
Rheum 2004;50:1400-11.
55. Weinblatt M, Keystone E, Furst D, Kavanaugh A, Chartash E, Segurado O. Long term efficacy and
safety of adalimumab plus methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: ARMADA 4 year extended
study. Ann Intern Med 2006;65:753-9.
56. Breedveld F, Weisman M, Kavanaugh A, Cohen S. The PREMIER Study: a multicentric, randomized,
double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate
alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous
methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37.
57. Schiff M, Burmester G, Kent P, et al. Safety analyses of adalimumab (HUMIRA) in global clinical trials
and US postmarketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2006;65:889-94.
58. Keystone EC, Genovese MC, Klareskog L, et al. Golimumab, a human antibody to TNF- given by
monthly subcutaneous injections, in active rheumatoid arthritis despite methotrexate:the GO-FORWARD
study. Ann Rheum Dis 2009; 68: 78996.
59. Keystone EC et al. Certolizumab Pegol Plus Methotrexate Is Significantly More Effective Than Placebo
Plus Methotrexate In Active Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheum: 58;11, 2008, p 331929
60. Bathon J, Genovese M. The early rheumatoid arthritis (ERA) trial comparing the efficacy and safety of
etanercept and methotrexate. Clin Exp Rheumatol 2003;31S:195-7.
61. Bathon J, Martin R, Fleischmann A. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1586-93.
62. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager J. Therapeutic effect of the combination of etanercept and
methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind
randomized trial. Lancet 2004;363:675-81.
63. Weinblatt M, Kremer J, Bankhurst A. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:
Fc fusion protein, in patients with rheumaoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med 1999;340:253-9.
64. van Riel P, Taggart A, Sany J, et al. Efficacy and safety of combination etanercept and methotrexate
versus etanercept alone in patients with rheumatoid arthritis: the ADORE study. Ann Intern Med
2006;65:1478-83.
65. Westhowens R, Yocum D, Han J, Berman A. The safety of infliximab, combined with background
treatment, among patients with rheumatoid arthritis and various comorbidities. Arthritis Rheum
2006;54:1075-86.
66. Leombruno JP, Einarson TR, Keystone EC. The safety of anti-tumour necrosis factor treatments in
rheumatoid arthritis: meta and exposure-adjusted pooled analyses of serious adverse events. Ann Rheum Dis.
2009, Jul;68(7):1136-45
67. Wolfe F, Michaud K, Anderson J, Urbansky K. Tuberculosis Infection in Patients With Rheumatoid
Arthritis and the Effect of Infliximab Therapy. Arthritis Rheum 2004;50:372-9.
68. Rueda Gotor J, Blanco Alonso R. Tocilizumab in rheumatoid arthritis].Reumatol Clin. 2011
Mar;6S3:S29-32
69. Jones G, Sebba A, Gu J, Lowenstein MB, Calvo A, Gomez-Reino JJ, Siri DA, Tomsic M, Alecock E,
Woodworth T, Genovese MC. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in

673

patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann Rheum Dis. 2010
Jan;69(1):88-96.
70. Kaufmann J, Feist E, Roske AE, Schmidt WA Monotherapy with tocilizumab or TNF-alpha inhibitors in
patients with rheumatoid arthritis: efficacy, treatment satisfaction, and persistence in routine clinical practice.
Clin Rheumatol. 2013 May 24. [Epub ahead of print]
71. Kremer J, Dougados M, Emery P, Durez P. Treatment of rheumatoid arthritis with the selective
costimulation modulator abatacept: 12 month results of a IIb, double-blind, randomized, placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum 2005;52:2263-71
72. Edwards J, Cambrigde G. Sustained improvement in rheumatoid arthritis following a protocol designed
to deplete B lymphocyte. Rheumatology (Oxford) 2001;40:205-11.
73. Edwards J, Szczepanski, Emery P. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81.
74.Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, Schechtman J, Kavanaugh A. The efficacy and safety
of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment: results of a phase IIb
double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trial (DANCER). Arthritis Rheum 2006;54:1390-400.
75. Smolen J, Landew R, FB. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with
synthetic and b
76. Biological disease modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2014;73:492509

674

34.2. SPONDILITA ANCHILOZANT I SPONDILOARTRITELE


Daniela Opri
Termenul de spondiloartrit (SpA) se refer la un grup de afeciuni cu caractere
etiopatogenice, clinice i terapeutice asemnatoare. Cele mai importante trsaturi ale
spondiloartritelor sunt reprezentate de:
inflamaia structurilor axiale (n special articulaia sacroiliac),
oligoartrita asimetric ( n special la nivelul extremitilor membrelor inferioare),
dactilita (deget n crnat)
entesita (inflamia n zona de insertie a tendoanelor, ligamentelor i fasciilor).
Alte trasaturi caracteristice sunt:
leziuni cutanate i genitale,
inflamaie intestinal i ocular,
infecii intestinale i genitale n antecedentele recente,
antecedente familiale de spondilartrit,
valori crescute ale reactanilor de faz acut ai inflamaiei
asocierea cu un teren genetic predispozant, antigenul HLA-B27.
Clasificarea spondiloartritelor Grupul SpA este format din mai multe suferine ale cror
manifestari clinice i paraclinice se pot suprapune, motiv pentru care uneori sunt greu de separat.
Entitile acestui grup sunt:
Spondilita anchilozant (SA)
Spondilartrita axial nonradiografic (nrAxSpA)
Artrita reactiv (cunoscut anterior ca sindrom Reiter)
Spondilartrita asociat cu psoriasis sau artrita psoriazic
Spondilartrita asociat cu boala Crohn i colita ulcerativ
Spondilartrita juvenil
n scopul iniierii unui tratament precoce i adecvat Grupul Internaional de studiu al
spondiloartritelor, ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a stabilit o
clasificare a suferinelor ncadrate n grupul SpA n funcie de tipul de afectare articular n: SpA
predominant axiale i SpA predominant periferice, validnd totodat criteriile de ncadrare n cele
dou entitiati.1
n grupul SpA predominant axiale sunt incluse:
SpA axial nonradiografic (nr-axSpA)
Spondilita anchilozant,
n grupul SpA predominant periferice sunt incluse:
Artrita reactiv
SpA asociat cu psoriasis sau artrita psoriazic
SpA asociata cu boala Crohn sau colit ulcerativ
Spondilartrita juvenil
Criteriile de clasificare a spondiloartritelor predominant axiale se aplic pacienior care
prezint de minim 3 luni durere lombar joas cu caracter inflamator i debut naintea vrstei de 45
de ani,. Sensibilitatea acestor criterii este de 83% i specificitatea de 84%.1

675

Apartenena la grupul cu afectare predominent axial poate fi stabilit folosind un bra


imagistic ce urmarete identificarea sacroiliitei sau un bra clinic bazat pe prezena antigenului
HLA-B27.
Braul imagistic urmareste identificarea sacroiliitei pe radiografie sau prin IRM (imagistica
prin rezonant magnetic). Pentru clasificarea in grupul SpA axiale pacienii trebuie sa aib prezent
cel puin nc un criteriu adiional menionat mai jos.
Pacienii din braul clinic cu HLA-B27 prezent au nevoie de cel puin 2 din criteriile
adiionale de SpA expuse mai jos pentru a putea fi clasificati ca avnd SpA predominant axial.
Criterii adiionale utile pentru SpA predominant axial:
Durere lombar cu caracter inflamator n momentul examinrii (vrsta debut <40 de ani,
debut insidios, ameliorare cu efortul, agravare cu repaus, apariia durerii n timpul nopii)
Artrit (diagnosticat de clinician)
Entesit calcanean (durere spontan sau la presiune n zonele de inserie a tendonului
achilian sau fasciei plantar calcanean)
Uveit (confirmat de oftalmolog)
Dactilit (diagnosticat de clinician)
Psoriazis (diagnosticat de clinician)
Boal inflamatoare intestinal boala Crohn sau colita ulcerativ (diagnosticat de
clinician)
Raspuns bun la antiinflamatoare nonsteroidiene n primele 24-48 ore de utilizare
Antecedente familiale de SpA: prezena la rude de gradul unu sau doi a spondilitei
anchilozante, psoriasis, uveit acut, artrit reactiv sau boal inflamatoare intestinal
Valori crescute ale proteinei C reactive (CRP)
Criterii de clasificare pentru SpA predominant periferic1 se aplic subiecilor care
prezint n momentul examinrii cel putin unul din urmatoarele trei trsturi : artrit, entesit sau
dactilit. Aceste criterii au sensibilitate de 78% i o specificitate de 83%.1 Dac pacientul ntrunete
una din cele trei trsaturi trebuie ulterior sa mai aib cel puin una din trsaturile grupului A sau cel
puin dou trsturi grup B prezentate mai jos (Tabelul 34.2).
Tabelul 34.2. Criteriile de clasificare ASAS pentru Spondiloartrita de tip periferic
Artrit sau entezit sau dactilit plus
1
manifestrile
2 din urmtoarele
SAU
specifice SpA:
modificri pentru SpA:
Uveit
Artrit
Psoriazis
Entezit
Boal Crohn/colit
Dactilit
ulcerativ
Durere cu caracter
Istoric de infecie
inflamator a coloanei
(n trecut)
HLA-B27
Sacroiliit dovedit
Antecedente
imagistic
familiale de SpA
Trsturi grup A SpA :
Uveit
Psoriazis
676

Boal Crohn sau colit ulcerativ


Infecii ce au precedat artrita, entesita sau dactilita
HLA-B27
Sacroiliit pe imagistic
Trsturi grup B SpA :
Artrit
Entesit
Dactilit
Durere lombar caracter inflamator n trecut
Antecedente familiale de SpA
Este foarte important de menionat faptul c simptomele din momentul prezentrii sunt cele
care decid diagnosticul pozitiv:
- dac pacientul prezint simptome axiale +/- periferice la momentul adresrii, se aplic
criteriile ASAS pentru SpA axial;
- dac pacientul prezint simptome periferice la momentul adresrii, se aplic criteriile
ASAS pentru SpA de tip periferic (chiar dac pacientul a prezentat n trecut durere cu caracter
inflamator la nivelul coloanei vertebrale).
SPONDILITA ANCHILOZANT
Spondilita anchilozant (SA) face parte din grupul SpA predominant axiale. Este o boal
inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice,
caracteristica major a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Boala evolueaz spre
anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat n denumirea greceasc a bolii "spondilos" = vertebr
i "anchilos" = aplecat, termen ce sugereaz fuziunea corpilor vertebrali.2

Etiopatogenie
n apariia bolii factorii genetici joac un rol important, tiparul HLA B27 fiind ntlnit la 9095% dintre pacieni, n timp ce incidena HLA n populaia general este de aproximativ 8%.
Rudele de gradul nti HLA B27 pozitive ale bolnavilor cu spondilit anchilozant au ntr-un
procent de 10-20% simptome clinice i radiologice de boal, sau numai modificri radiologice.
Studiile pe gemenii monozigoi arat o concordan a bolii de 60% i de 20-25% pentru cei dizigoi
HLAB27.
Distribuia geografic a bolii urmeaz distribuia HLA B27 n populaie. Boala este mai
frecvent n rile nordice 4 unde tiparul HLA B27 este ntlnit la aproximativ 15% din populaie i
este mai rar la populaiile din zona ecuatorului unde prevalena HLA B27 variaz ntre 1- 4%.
Studiilor epidemiologice care atest implicarea HLA B27 n etiopatogenia bolii li se altur
i cercetrile pe modele experimentale. Animale transgenice HLA B27 dezvolt spontan o boal
inflamatoare cu artrite periferice i axiale similar spondiloartritei. Dac acestea au fost inute ntrun mediu steril nu au prezentat modificrile menionate sugernd contribuia important a factorilor
de mediu alturi de cei genetici.
Dintre factorii de mediu, infecia enteral cu Klebsiella pneumoniae contribuie la
dezvoltarea bolii. La pacienii cu SA au fost observate nivele crescute ale anticorpilor anti
Klebsiella de tip IgG i IgA comparativ cu grupul sntos de control.5 La nivelul HLA B27 i al
agentului infecios s-a identificat un peptid identic de 6 aminoacizi, aceast similitudine antigenic
permind dezvoltarea unui raspuns ncruciat cu producerea de anticorpi ce reacioneaz ncruciat
cu celulele HLA B27 pozitive.
677

Anatomie patologic
Procesul inflamator cronic din SA este localizat atat scheletal ct i extrascheletal i este
responsabil de apariia eroziunilor osoase i ulterior proliferare osoas.6
La nivelul scheletului sunt afectate cu precdere articulaiile sacroiliace i entesele (zonele
de inserie pe os a ligamentelor, tendoanelor sau capsulei). Inflamaia enteselor cunoscut sub
numele de entesit este caracteristic tuturor spondiloartritelor. Entesitele se produc att la nivel
vertebral ct i extravertebral (pelvis, calcaneu,etc). Fibrocartilajul de la nivelul enteselor este
sediul important al modificrilor imunopatogenice. La nivel vertebral procesul inflamator este
localizat n zona de inserie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului vertebral
i este urmat de erodarea marginilor corpului vertebral. Aceast erodare a marginii anterioare a
corpului vertebral va duce la pierderea concavitii corpului vertebral cu apariia vertebrelor
"ptrate. Ulterior urmeaz procesul de osteoproliferare, inelul fibros inflamat se va osifica ulterior
crendu-se puni osoase intervertebrale cunoscute sub numele de sindesmofite.
Leziunile inflamatoare erozive de la nivelul tuturor enteselor sunt urmate de osificare cu
apariia spiculior osoi observai frecvent la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter sau
tubeozitii ischiatice.
Articulaia sacroiliac este afectat precoce de procesul inflamator, iar infiltrarea esutului
subcondral cu macrofage, limfocite i plasmocite va contribui iniial la erodarea cartilajului iliac,
mai subire i apoi a celui sacrat, mai gros. Procesul este urmat de osteoscleroz subcondral i n
final anchiloz articular. Sunt afectate i articulaiile coloanei vertebrale, att cele sinoviale
diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale,
manubriosternal, simfiza pubian). Articulaiile periferice (old, umr, genunchi) sunt interesate
mai rar dec cele vertebrale.
Sinovita articulaiilor periferice i a celor diartrodiale vertebrale dei are asemnri cu cea
din poliartrita reumatoid se deosebete de aceasta prin faptul c formarea foliculilor limfatici este
mai rar. n plus se observ eroziuni cartilaginoase centrale datorit proliferrii esutului de
granulaie subcondral.
La nivel extrascheletal procesul inflamator afecteaz cel mai frecvent tractul uveal anterior.
Uveita acut anterioar apare la aproximativ 25-30% din pacienii cu SA. Se datoreaz apariiei
unui infiltrat inflamator n camera anterioar a ochiului7. Dup atacuri repetate irisul prezint
modificri inflamatorii nespecifice, cu creterea vascularizaiei i prezena unor macrofage ncrcate
cu pigment. Celulele inflamatorii aderente la celulele endoteliale corneene formeaz agregate
denumite "precipitate keratitice. Rdacina aortei, valvele aortice i septul membranos pot fi
afectate de procesul inflamator producndu-se ngroarea acestora i fibroz n interiorul esutului
de conducere.8 Leziuni microscopice inflamatorii se evideniaz la nivelul colonului i al valvei
ileocecalele la majoritatea pacienilor cu SA chiar n absena manifestrilor clinice. Inflamaia
urmat de fibroz este prezent i la nivelul lobului superior pulmonar. La nivelul sistemului nervos
se pot produce arahnoidite iar renal nefropatie cu IgA.
Manifestri clinice
Durerea lombar sau fesier, expresie a afectrii articulaiei sacroiliace, domin tabloul
clinic la debutul bolii, n special la adulii tineri de sub 40 de ani. Se ntlnete n aproximativ 80%
din cazuri i prezint caracterele tipice ale durerii de cauz inflamatorie: debut insidios, persistent
cu o durat de cel puin 3 luni i recidivant. Apare n repaus, de regul n partea a doua a nopii
trezind bolnavul din somn i nsoindu-se de redoare matinal prelungit peste 60 min. Durerea
se amelioreaz dup exerciiu fizic i se agraveaz dup repaus prelungit. Muli pacieni nu se pot
odihni n timpul nopii simind nevoia s fac cteva exerciii nainte de a reveni n pat.8 Uneori
678

durerea lombar se asociaz cu o radiculalgie sciatic cu iradiere pn n spaiul popliteu,


recidivant, cu apariie altern (sciatic n bascul).
Durerea toracic accentuat de tuse sau de inspirul profund sugereaz afectarea
articulaiilor costovertebrale i entesita costosternal, manubriosternal. Muli pacieni relateaz o
limitare a micrilor respiratorii.
Durerea cervical i redoarea indic afectarea segmentului cervical i survine de regul
tardiv n evoluia bolii, dar sunt i situaii cnd poate fi ntlnit la debutul bolii. La 10% dintre
pacieni pot fi afectate i articulaiile temporomandibulare.8
Afectarea articulaiilor centurilor (old, umeri bilateral) caracterizeaz debutul precoce al
bolii fiind caracteristic formelor juvenile.9 De asemenea hidartroza intermitent a genunchiului
poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante.
Entesitele sunt responsabile de apariia sensibilitii dureroase la nivelul jonciuniii
costosternale, proceslor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau clciului.
Talalgiile acuzate frecvent de pacieni la nceputul bolii sugereaz prezena entesitei i sunt
urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achilliene.
Semnele generale ca anorexia, febra, pierderea ponderal, transpiraiile nocturne sunt
prezente n special n formele cu debut timpuriu, n adolescen.8
Examenul fizic urmarete aprecierea mobilitii coloanei i a articulaiilor periferice,
observarea deformrilor i provocarea durerii n segmentele afectate de procesul inflamator.
Examenul fizic ncepe cu cercetarea sensibilitii articulaiei sacroiliace prin exercitarea unei
presiuni directe sau efectuarea unor manevre care solicit articulaia. Aceste manevre sunt
reprezentate de compresia direct a articulaiilor sacroiliace, compresia pelvisului cu pacientul n
decubit lateral, sau compresia sacrului cu pacientul n decubit ventral. Durerea sacroiliac poate fi
provocat i prin flexia maxim, abducia i rotaia extern a coapsei. Uneori examenul fizic al
articulaiei sacroiliace este negativ chiar la debutul bolii, n special cnd manevrele menionate nu se
exercit cu for suficient deoarece articulaia este nconjurat de ligamente puternice care permit
doar o mic mobilitate a articulaiei. Examenul fizic poate fi negativ i tardiv, n stadii avansate de
boal cnd inflamaia articular a fost nlocuit cu fibroz i formare de os. Diminuarea mobilitii
coloanei lombare este determinat la debutul bolii de contractura paravertebral, secundar
procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali i calcificrile ligamentare.
Limitarea anteflexiei coloanei lombare este evaluat prin msurarea indicelui deget-sol i prin
manevra Schober.10 ntr-una din variantele acestei metode se marcheaz dou repere osoase (unul,
apofiza spinoas L5 i altul 10 cm mai sus). La omul sntos aceast distan crete cu minim 5
cm n timpul flexiei maximale a coloanei vertebrale i este sub 4 cm la bolnavul cu spondilit
anchilozant netratat. Flexia lateral este deasemenea mult limitat i dureroas. Odat cu progresia
bolii, coloana se rigidizeaz iar lordoza lombar se terge. Deoarece pacientul tinde s-i amelioreze
durerile adoptnd o poziie antalgic n anteflexie si datorit tasrilor vertebrale legate de
osteoporoza secundar segmentul toracic capt o poziie cifotic. Afectarea articulaiilor
costovertebrale determin att dureri toracice ct i diminuarea expansiunii cutiei toracice. n mod
normal ntre expirul forat si inspirul forat se produce o expansiune a cutiei toracice de peste 5 cm.
n spondilita anchilozant aceast scade sub 5 cm. Pacienii au o respiraie de tip abdominal iar
abdomenul este protuberant. Afectarea coloanei cervicale face ca n final capul s capete o poziie
flectat, cu privirea ndreptat spre pamnt. Pentru evidenierea limitrii mobilitii acestei zone se
efectueaz manevrele brbie-stern, tragus-perete, nclinri laterale i micri de rotaie ale capului.
Cnd prinderea articulaiilor coxofemurale este sever, se poate ajunge la anchiloza articular i
invaliditate.
679

Manifestarile extraarticulare sunt variate.


Afectrile oculare sunt cele mai frecvente i survin la 25-30% din pacieni. Episoade de
uveit acut anterioar denumite irit sau iridociclit pot precede sau pot fi prezente in timpul sau
dup manifestarile articulare inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienii HLA B27 pozitiv
decat la cei HLA B27 negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendin la recurene care pot regresa
spontan sau pot duce la orbire. Debuteaz de regul acut cu dureri oculare, fotofobie,
hiperlacrimaie. Se produce congestia corneei, irisul este edemaiat i apare decolorat comparativ cu
cel contralateral. Pupila este mic i poate apare uneori neregulat mai ales dac apar sinechii.7
Afectarea cardiovascular este relativ rar. Aortita ca urmare a inflamaiei valvei i
rdcinii aortei poate induce insuficien aortic. Aceasta este ntlnit la 3,5% dintre pacienii cu
spondilit anchilozant dup o evoluie a bolii de cel puin 15 ani.11 Fibroza n interiorul esutului de
conducere este urmat de instalarea tulburrilor de conducere uneori cu crize Adam-Stokes.
Afectarea pulmonar, care se exprim prin fibroza pulmonar localizat mai ales la nivelul
lobului superior, poate fi silenioas clinic sau se poate manifesta prin dispnee i
tuse productiv. Formarea de chiste i infeciile cu Aspergillus pot determina hemoptizii.12
Manifestrile neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloan rigid, a subluxaiilor
atlantoaxiale sau sindromului de coad de cal. Nu trebuie neglijat faptul c n formele avansate,
datorit afectrii importante a mobilitii, a deformrilor coloanei i creterii balansului pacienii
prezint un risc crescut de cdere complicat n special cu fracturi vertebrale. Fracturile apar de
regul la nivelul coloanei cervicale (peste 80% din cazuri) n special la nivelul C5-C6 i C6-C7.1315
Datorit acestui fapt, incidena leziunilor medulare la pacienii cu SA este de 11 ori mai mare
dect n populaia general,13 o complicaie grav i cu mortalitate crescut fiind producerea unei
paraplegii. Sindromul de "coada de cal" poate fi i rezultatul unei arahnoidite cronice.
Afectrile renale sunt rar ntlnite. Se pot datora unei glomerulonefrite mezangiale cu
depunere de IgA sau, atunci cnd boala a fost foarte activ o lung perioad de timp se poate asocia
amiloidoza secundar avnd drept principal manifestare afectarea renal.16
Explorri paraclinice
Explorrile paraclinice pot decela sindrom inflamator prin evidenierea accelerrii VSH i
pozitivitatea proteinei C reactive atunci cnd boala este activ. Valorile nu foarte crescute ale
acestora nu exclud ns o boal activ deoarece nu exist ntotdeauna o corelaie foarte bun
ntre markerii serici ai inflamaiei i inflamaa propriu-zis de la nivel articular.17 Totui, nivelul
crescut al VSH-ului i proteinei C reactive la momentul nceperii tratamentului biologic cu
blocanti de TNF alfa, este considerat un factor predictiv al raspunsului la tratament.18 Creterea IgA
i a complexelor imune sugereaz o imunitate aberant. Anemia normocrom normocitar este
prezent la 15% dintre pacieni n special asociat unei boli active. HLA B27 este pozitiv la 9095% din pacieni ns nu este o determinare care trebuie fcut de rutin. Este util la nceputul
bolii n cazurile de diagnostic incert.
Examenul radiologic reflect modificrile anatomopatologice de la nivelul articulaiilor
sacroiliace i jonciunii dorsolombare. Nu se vizualizeaz foarte precoce ( n primele luni de la
debutul bolii) cu ajutorul radiografiei convenionale. Modificrile sacroiliace ot fi prezente chiar
i la bolnavii fr durere, sau la cei cu manifestri articulare periferice. Sacroiliita bilateral de
grad mai mare de 2 sau unilateral de grad mai mare de 3, reprezint principalul criteriu de diagnostic radiologic. n funcie de stadiul de evoluie al bolii se descriu 4 grade de sacroiliit:
gradul 0 - articulaiile sacroiliace sunt normale;
gradul I - suspiciunea de sacroiliit (aspectul mai nceoat al articulaiei);
680

gradul II - sacroiliit minim caracterizat prin pseudolrgirea spaiului articular datorit


eroziunilor subcondrale pe ambele versante;
gradul III - sacroiliit moderat caracterizat prin scleroz periarticular (osteocondensare)
cu diminuarea interliniului articular;
gradul IV- dispariia spaiului articular - anchiloza articulaiilor sacroiliace (puni osoase
ntre osul sacru i osul iliac cu fuziunea complet a acestora).
Dintre modificrile vertebrale sunt de menionat:
-rectitudinea coloanei lombare.- sindesmofitele;
-aspectul ptrat al vertebrelor identificabil pe radiografia lombar de profil. Se datoreaz
pierderii concavitii anterioare a corpului vertebral prin erodarea marginior sale anterioare,
superioare i inferioare;
-sindesmofitul datorat calcificrii inelului fibros i caracterizat din acest motiv de dispoziia
vertical ntre doua vertebre vecine. Primele sindesmofite se pot identifica n general la nivelul
jonciunii toraco-lombare.
Imaginea de coloan "de bambus" apare tardiv i este datorat dispoziiei simetrice i liniare
a sindesmofitelor la nivel lombar, a anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare precum i
calcificrii ligamentelor interspinoase.
Entesita se exprim radiologic prin spiculi osoi (pinteni) la nivelul calcaneului, crestei
iliace, ramurii ischiopubiene sau marelui trohanter.
Afectarea articulaiilor periferice implic ngustarea concentric a spaiului articular,
neregulariti ale osului subcondral cu scleroz subcondral i formarea de osteofite marginale i n
final anchiloza osoas.
Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul pozitiv se folosesc Criteriile New York 1984 ce includ modificri
clinice i radiologice (Tabelul 2). Prezena modificarilor radiologice la nivel sacroiliac este
obligatorie pentru diagnosticul de spondilita anchilozant.2
Vizualizarea radiografic a sacroiliitei este tardiv, multe studii demonstrnd ca ntre
momentul apariiei primului simptom clinic i ntrunirea criteriilor New York de diagnostic pot
trece in jur de 8-10 ani. Diagnosticarea precoce a sacroiliitei se poate face prin IRM, iar pacienii cu
modificri pe IRM dar fr modificri radiografice sunt inclui n grupul de spondiloartrite axiale
nonradiografice.
Diagnostic diferenial
Cea mai frecvent confuzie se poate face cu afeciuni degenerative ale coloanei de tip
spondiloz lombar asociat cu lombalgie cronic cu caracter mecanic sau cu suferinele
acute/subacute/cronice datorate unei hernii de disc. Caracterele durerii manifestate uneori prin
debut brutal, agravat de efort i calmat de repaus orienteaz diagnosticul care poate fi confirmat
de radiografie, tomografie sau rezonan magnetic. Niciuna din aceste manifestri nu asociaz
afectare sacroiliac.
Hiperostoza scheletal difuz sau spondiloza hiperostozant este o suferin
neinflamatoare care apare frecvent dup vrsta de 50 de ani asociat n general dezechilibrelor
metabolice. Calcificrile ligamentului longitudinal anterior la nivelul a cel puin patru vertebre i
hiperostoz vertebral cu puni osoase ( n general mai grosolane dect cele formate prin unirea
sindesmofitelor) determin o limitare marcat a micrilor n segmentele afectate similar cu cea
ntlnit n spondilita anchilozant. Expansiunea cutiei toracice este ns normal, articulaiile
costovertebrale nefiind lezate. De asemenea, grupa de vrst afectat, absena afectrilor
681

articulaiilor sacroiliace, interapofizare i absena HLA B27 va permite diferenierea ntre spondilita
anchilozant i hiperostoza scheletal.
Tabelul 34.3. Criteriile New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante
A. Criterii:
1. Clinice
a. Durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaz cu
efortul i nu dispare n repaus
b. Limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate
2. Radiologice
Sacroiliit > gradul 2, bilateral sau sacroiliit unilateral gradul 3-4
B. Diagnostic
1. Spondilit anchilozant definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin
un criteriu clinic
2. Spondilit anchilozant probabil:
a. Sunt prezente trei criterii clinice
b. Criteriul este prezent fr nici un semn sau simptom inclus n criteriile clinice

Durerile lombare nocturne i persistente impun excluderea neoplaziilor, discitelor i


sacroiliitei septice sau a bolii Paget.
Modificrile radiologice de la nivelul articulaiei sacroiliace trebuiesc difereniate de cele
din iliita condensant. Boala este mai frecvent la femeile tinere, osteoscleroza fiind limitat la
aripa iliac. Diagnosticul diferenial al spondilitei anchilozante include i pe cel al celorlalte
spondiloartrite.
Evoluie
Boala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice. Rar
evoluia este grav i progresiv spre anchiloz. Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai
mare de severitate, Formele juvenile (adolescen) fiind marcate de afectarea articulaiilor periferice
iar 15% dintre bolnavii cu spondilit debutat la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani
protez de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca irita acut recurent, lipsa de rspuns la
tratament sau pierderea succesiv a rspunsului la biologic, seciunile medulare post fracturi
vertebrale sau amiloidoza secundar ntunec prognosticul bolii.
Factorii de prognostic negativ sunt reprezentai de afectarea coxofemural, irit, creterea
VSH, raspunsul slab la AINS, oligoartrit, dactilit i debutul juvenil al bolii.
Monitorizarea i evaluarea bolii
Monitorizarea activitii i rspunsului terapeutic la pacienii cu SA se realizeaz cu ajutorul
urmtoarelor scoruri: BASDAI, BASFI, ASDAS.19
Scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) cuantific activitatea
bolii; este un chestionar standard ce cuprinde 6 ntrebri care evalueaz 5 elemente clinice i
nsumeaz rezultatele apreciate utiliznd o scal analog vizual notat de la 0 la 10) . Elementele
clinice evaluate pe parcursul ultimei sptmni sunt:
1. Fatigabilitatea;
2. Durerea la nivelul coloanei vertebrale i oldului;
3. Durerea i tumefacia altor articulaii n afara coloanei vertebrale;
682

4. Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase;


5. Redoarea matinal evaluarea intensitii.
6. Redoarea matinal evaluarea duratei.
Calcularea scorului BASDAI reprezint suma primelor 4 intrebri plus media
intrebarilor 5 i 6, totul mparit la 5. Un scor BASDAI peste 4 presupune boal activ.20
Tratament
Terapia vizeaz calmarea durerii, reducerea inflamaiei, meninerea mobilitii coloanei
vertebrale i prevenirea anchilozei.21
Pentru meninerea mobilitii coloanei se recomand gimnastic medical (kinetoterapie,
fiind deja dezvoltate programe speciale care stimulaeaz meninerea mobilitii articulare) ,
hidroterapie i practicarea unor sporturi ca nnotul. Pacientul trebuie sftuit s doarm pe pat tare,
fr pern pentru a evita anchiloza coloanei vertebrale n anteflexie.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, administrate zilnic, reprezint prima treapt
de tratament a pacientului spondilitic. Ele scad inflamaia i implicit durerea i contractura
paravertebral. Raspunsul bun al durerii la AINS este considerat o caracteristic important a
spondiloartritelor. Se pot folosi att AINS clasice ct i coxibi. Deobicei se utilizeaz doza maxim
recomandat pentru antiinflamatorul respectiv, ultima administrare fiind seara ct mai trziu.
Utilizarea continu a AINS pare a avea efect benefic asupra progresiei radiografice, dar efectele
adverse pot limita uneori folosirea lor pe termen lung.
Glucocorticoizii administrai oral au o eficacitate sczut att n spondilit ct i n
celelalte spondiloartrite. Administrarea parenteral pare uor mai eficient
ns nu este
recomandat pe termen lung datorit efectelor adverse i faptului c nu are efect modificator de
boal. Cortizonicele pot fi ns utilizate cu succes n administrare local, intraarticular n artritele
periferice, intralezional n entesite, sau n caz de irit acut.
n cazurile severe de spondilit/spondiloartrite cu manifestri periferice se poate recurge la
terapia de linia II a cu sulfasalazin 2-3 g/zi sau metotrexat 7,5-15 mg/sptmn.
Terapia biologic anti TNF-a schimbat prognosticul pacienilor cu spondilit anchilozant.
Agenii anti-TNF- utilizai sunt: anticorpi monoclonali anti-TNF- (infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab) i receptorul solubil de TNF- (etanercept).21,22
Infliximabul este un anticorp monoclonal chimeric (o molecul combinat n care exist o
poriune de origine murinic i o poriune de origine uman) de tip IgG1, care se leag de TNF- i
i blocheaz activitatea. Doza uzual este de 5 mg/kgc administrat n perfuzii intravenoase n
sptmna 0, 2, 6 i ulterior la 8 sptmni.
Adalimumabul este un Ac monoclonal anti-TNF- complet uman care se administreaz
subcutanat, n doz de 40 mg la 2 sptmni.
Certolizumabul este un Ac monoclonal anti-TNF- de origine uman, format doar din
fragmentul Fab al moleculei de Ig, care este pegilat (nvelit n polietilenglicol) i se administreaz
subcutanat n doz de 200 mg la 2 sptmni.
Golimumabul este un Ac monoclonal anti-TNF- de origine uman care se
administreaz subcutanat, n doz de 50 mg o dat pe lun.
Etanerceptul este o protein de fuziune format prin combinarea a dou lanuri identice
de receptori recombinai de TNF- (p75- tip II) cu fragmentul Fc al IgG1 uman, care se
administreaz subcutanat n doz de 50 mg pe sptmn.
In SA agenii anti TNF se folosesc n monoterapie i au eficacitate dovedit asupra
procesului inflamator motiv pentru care au fost inclui n ghidurile de tratament ca treapta a doua,
683

atunci cnd nu se reuete controlul eficient al activitii bolii cu dou AINS folosite la doz
maxim mai mult de 4saptamani consecutiv fiecare.23 Aa cum au dovedit-o ns mai multe studii
ce au folosit monitorizarea IRM, nu influeneaz ns progresia radiologic.24 Folosirea precoce a
acestora n formele de SpA axial nonradiografic, naintea apariiei eroziunilor osoase, poate
preveni apariia acestora i osteoproliferarea.
Agenii biologici trebuiesc atent monitorizai pentru prevenirea principalelor efecte adverse
reprezentate de :
creterea riscului de infecii: naintea iniierii tratamentului cu un agent anti-TNF- este
obligatoriu un screening riguros al infectiei tuberculoase, inclusiv al tuberculozei latente
posibil risc de a dezvolta neoplazii, TNF (tumor necrosis factor) avand rol n aprarea anti
neoplazic;
risc de agravare a insuficienei cardiace, tratamentul este contraindicat pacienilor cu
insuficien cardiac stadiile III sau IV;
risc reacii alergice severe
risc de boal demielinizant;
risc de aparitie a anticorpilor anti-ADNds i chiar sindrom lupus-like;
risc de inducere a imunogenicitii, cu apariia de Ac mpotriva agentului biologic urmat
de scderea sau pierderea eficacitii acestuia sau efecte adverse n special de tip alergic.25
Factori predictivi ai raspunsului clinic major (BASDAI 50) sunt reprezentai de durata
scurt a bolii, afectarea funcional medie (BASFI), vrsta tnr, valori crescute ale CRP i VSH,
valori crescute ale BASDAI, HLA-B27, prezena inflamaiei spinale (IRM).23 n formele
invalidante se recomand tratament ortopedic chirurgical (osteotomii, artroplastii).

Bibliografie selectiv
1.Rudwaleit M, van der Heijde D, LandewR, Akkoc N, Brandt J, Chou CT, Dougados M, Huang F, Gu J,
Kirazli Y, Van den Bosch F, Olivieri I, Roussou E, Scarpato S, Srensen IJ, Valle-Oate R, Weber U, Wei J,
Sieper J. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25.
2. Van der Linden SM.-Ankylozing Spondylitis. In: Kelley, Harris, Ruddy, Sledge:
Textbook of
Rheumatology. 6 Ed. W.B.Saunders Company 2001; p:1039
3. Khan, M. A. HLA-B27 and its subtypes in world populations. Curr. Opin. Rheumatol. 7, 263269 (1995).
4. Johnsen, K., Gran, J. T., Dale, K. & Husby, G. The prevalence of AS among Norwegian Samis (Lapps). J.
Rheumatol. 19, 15911594 (1992).
5. Ahmadi K Wilson C. Antibodies to Klebsiella pneumoniae lipopolizaccharide in
patients with
ankylosing spondylitis. Br J Rheumaol 1998;37:1330
6. Gonzales S, Martinez-Bora J. Immunogenetics. HLA B27 and spondylarthropathies.Curr Opin Rheumatol
1999;11:257-264
7. Gouveia, Enias Bezerra; Elmann, Drio; Morales, Maira Saad de vila. Ankylosing spondylitis and
uveitis: overview. Rev. Bras. Reumatol., So Paulo , v. 52, n. 5, p. 749-756, Oct. 2012
8. Kahn MA. Ankylosing spondylitis. In: Primer on Rheumatic Diseases. 11th Ed Atlanta, .Arthritis
Foundation 1997; p.189-195.
9. Burgos VR, Petty RE. Juvenile ankylosing spondylitis. Rheum Dis Clin N Am 18:123 -142,1992
10. Dougados M, Braun J, Vargas RB, Gossec L, Maksymowych W, Sieper J, van der Heijde D. ASAS
recommendations for variables to be collected in clinical trials/epidemiological studies of spondyloarthritis.

684

Ann Rheum Dis. 2012 Jun;71(6):1103-4. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201038. Epub 2012 Jan 30.
PubMed PMID: 22294624.
11. Palazzi C, D' Angelo S, Lubrano E, Olivieri I. Aortic involvement in ankylosing spondylitis. Clin Exp
Rheumatol. 2008 May-Jun;26(3 Suppl 49):S131-4.
12. Ball G.V. Ankylosing sondylitis.In: McCarty (ed.): Arthritis and allied conditions. 11th Ed. Lea &
Febiger 1989; p.934
13. Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders Jacobs
WB, Fehlings MG. Ankylosing spondylitis and spinal cord injury: origin, incidence, management, and
avoidance. Neurosurgical Focus. 2008;24: a systematic review of the literature on treatment, neurological
status and complications. European Spine Journal. 2009;18(2):145156.
14. Caron T, Bransford R, Nguyen Q, Agel J, Chapman J, Bellabarba C. Spine fractures in patients with
ankylosing spinal disorders. Spine. 2010;35(11):E458E464.
15. Jacobs WB, Fehlings MG. Ankylosing spondylitis and spinal cord injury: origin, incidence, management,
and avoidance. Neurosurgical Focus. 2008;24: a systematic review of the literature on treatment,
neurological status and complications. European Spine Journal. 2009;18(2):145156.
16. R Lee SH, Lee EJ, Chung SW et al, Renal involvement in ankylosing spondylitis: prevalence, pathology,
response to TNF-a blocker. Rheumatol Int. 2013
17. Sengupta R, Stone AM, The assessment of ankylosing spondylitis in clinical practice Nature Clinical
Practice
Rheumatology
2007,
3,
496-503
doi:10.1038/ncprheum0591
18. Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J. Prediction of a major clinical response (BASDAI 50)
to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665.
19. Machado P, Landew R, Lie E, Kvien TK, Braun J, Baker D, van der Heijde D, for the Assessment of
Spondyloarthritis International Society. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): Defining
cut off levels for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis 2011:70:47-53 doi:
10.1136/ard.2010.138594
20. Ionescu R, Spondilita anchilozanta in Esentialul de Reumatologie, Editura Amalteea, 2007
21. Calin A. Ankylosing spondylitis. In: Katz(ed):Diagnostic and management of rheumatic diseases. 2nd
Ed. Lippincott 1990; p.423
22. Sieper J. Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides. Arthritis
Res Ther. 2009;11(1):208.
23. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X er al, 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the
management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904. doi:
10.1136/ard.2011.151027. PubMed PMID: 21540199; PubMed Central PMCID: PMC3086052.
24. Baraliakos X, Haibel H, Listing J, Sieper J, Braun J. Continuous long-term anti-TNF therapy does not
lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years in patients with ankylosing spondylitis.
Ann Rheum Dis. 2014;73(4):710.
25. Matucci A, Petroni I et al, Immunogenicity of Biological Agents: Basic Knowledge and Clinical
Implications, International Trends in Immunity, vol 2, No1, 2014, ISSN 2326-3121

685

686

34.3. ARTRITA PSORIAZIC


Paulina Ciurea
Artrita psoriazic (APS) este o afeciune inflamatorie asociat psoriazisului cutanat
caracterizat att de afectarea sediilor articulare ct i a structurilor adiacente, precum: tendoane,
ligamente ce determin entezita sau dactilita.1
Epidemiologie
APS afecteaz subiecii de sexe diferite n proporie echivalent, cu o inciden de 6/100,000/an i o
prevalen de 1-2/1000 fr uniformizarea acestor date pentru populaia general. Dei poate
surveni la orice vrst, APS nregistreaz un maxim n intervalul: 30-50 de ani.2
Psoriazisul afecteaz n medie 2% din populaia general, cu variaii induse de apartenena
geografic, fr a avea o predilecie n ceea ce privete asocierea cu sexul, ns grevat de o
predispoziie genetic.3 Dintre pacienii cu diagnostic cert de psoriazis cutanat se admite c ntre 7
i 40% vor dezvolta artrit psoriazic.
Debutul simptomatologiei APS variaz astfel nct, n majoritatea cazurilor afectarea
cutanat precede instalarea fenomenelor artritice, ns aceasta nu reprezint o condiie general.
Unii pacieni pot dezvolta ambele afeciuni simultan, iar n mai puine cazuri afectarea articular
precede debutul manifestrilor cutanate.4
Etiologie
Dei nu exist nc un set de factori direct incriminai se admine n determinismul artritei
psoriazice implicarea factorilor genetici, de mediu i a celor imunologici.
1.Factorii genetici intervin n declanarea APS afirmaie susinut de faptul c aproape
jumtate dintre pacienii cu psoriazis sau APS prezint istoric familial, astfel nct APS devine un
diagnostic de 55 de ori mai probabil la rudele de gradul I ale celor deja diagnosticai.5 n plus s-a
observat i o concordan mai mare n ceea ce privete dezvoltarea psoriazisului cutanat la gemenii
monozigoi comparativ cu cei dizigoi inclui n studii.
n cadrul complexului major de histocompatibilitate a fost identificat un numr extins de
asocieri pozitive dintre care valoarea predictiv cea mai nalt n ceea ce privete diagnosticul de
APS la pacienii cu psoriazis subiacent o deine asocierea cu HLA-B27 i n proporie similar cu
HLA-B7.6 Din alt punct de vedere, frecvena fenotipului HLA-B27 n APS nu este comparabil cu
cea nregistrat pentru spondilita anchilozanta i un numr considerabil de pacieni cu psoriazis i
spondilartrit concomitent nu prezint HLA-B27,7iar un numr crescut de pacieni cu APS i
HLA-B27 prezent nu asociaz manifestri axiale.
Un procent semnificativ de pacieni cu APS prezint n comparaie cu populaia general
anumite asocieri cu un subtip al HLA (antigenul leucocitic uman), respectiv: HLA- B13, HLA-B17,
HLA-B57 i HLA-Cw*0602. Anumite rapoarte tiinifice redau o asociere cu HLA-DR4 un
antigen descris pentru poliartrita reumatoida(PR), ns acest aspect a fost confirmat strict pentru
APS cu afectare poliarticular.8,9
Gena PSORS1 (HLA-Cw*06:02) reprezint regiunea cu susceptibilitate maxim pentru
psoriazis, cu meniunea descrierii unei noi alele de risc independent n dezvoltarea APS, respectiv TNF*-857T (gen care accelereaz transcripia TNF).10
Nu se cunoate nc mecanismul exact al implicrii antigenelor HLA n APS, acestea
dobndind un rol patogenic major prin intervenie n prezentarea antigenic. A fost de asemenea
sugerat rolul anumitor gene ce codific imunoglobulinele.
687

2.Factori imunologici
Mecanismele imunologice intervin n etiologia APS prin iniierea procesului inflamator la
nivelul plcii psoriazice i la nivelul sinoviei care de cele mai multe ori nu poate fi difereniat de
PR. n evoluia APS au fost descrise o serie de anomalii imunologice, precum: titruri ridicate ale
anticorpilor anti-nucleari sau ale imunoglobulinelor, fibroblatii de la nivel tegumentar, dar i
sinovial au un ritm proliferativ intens i sunt capabili de a secreta cantiti crescute de IL-1(11,
12), IL-6 i factori de cretere plachetari, tipul de citokine pro-inflamatorii prezente n fluidul i
esutul sinovial este similar cu cel din PR, ns cu producie crescut de: TNF-, IL-1B, IL-2, IL-10,
interferon- i diminuat de: IL-4,-5 ceea ce i confer unicitate APS fa de PR.13
n cazul pacienilor cu psoriazis este incriminat ca prim etap declanatoare apariia n
mediul cutanat (epiderm sau derm) a unor antigene care ulterior sunt preluate prin fagocitoz de
ctre celulele Langerhans. Dup preluare, antigenele sunt descompuse incomplet, fiind izolai
epitopii, care sunt ulterior prezentai limfocitelor T prin exprimarea la nivel membranar n asociere
cu molecule HLA.14
Epitopii astfel prezentai sunt identificai de ctre limfocitele T, profund implicate n
procesele etiologice din structurile tisulare afectate n APS. Limfocitele T din fluidul sinovial sunt
majoritar CD8+ - spre deosebire de cele sinoviale preponderent CD4+, demonstrndu-se c
acestea o dat activate, alturi de alte populaii mononucleare de tip pro-inflamator, produc un profil
citokinic inductor al proliferrii i activrii fibroblatilor sinoviali i epidermali.15,16,17
3.Factori de mediu
Cel mai incriminat agent infecios a fost streptococul hemolitic de tip A. Este documentat
rolul proteinei M aparinnd streptococului hemolitic de tip A, serotip 6,18 care se comport
particular datorit similitudinii structurale cu keratina cutanat.19 Datorit mimetismului molecular,
aceste superantigene recruteaz direct limfocitele T cross-reactive, pe care le stimuleaz prin
legarea de TCR situsul V2, rezultnd expansiunea oligoclonal a limfocitelor T TCR V2
pozitive.
Exist i o relaie patogenic ntre infecia cu virusul imunodeficienei umane, psoriazis i
artrita psoriazic. Dei prevalena psoriazisului la persoanele seropozitive este identic cu cea din
populaia general, formele extinse artritogenice sunt mai frecvente, iar leziunile cutanate severe se
nregistreaz n evoluia bolnavilor cu psoriazis dup infectare HIV.20
n patogenia bolii sunt implicai i ali factori exogeni, precum cei lezionali21 traumatici,
inflamatori. Acetia declaneaz eliberarea mastocitar de activatori kimazici ai precursorului IL-1
din keratinocite i fibroblatii tegumentari.16
Manifestari clinice (semne, simptome)
Manifestrile clinice sunt reprezentate de afectrile articulare - periferice, axiale - i
extraarticulare, n principal cutanate. Sunt acceptate cinci tipuri de afectare articular psoriazic:
Oligoartrita asimetric, este caracterizat de afectarea articulaiilor interfalangiene
proximale i distale ale minilor i picioarelor, care mpreun cu tenosinovita flexorilor realizeaz
aspectul clinic de deget n crnat sau dactilita asimetric
Pot fi afectate articulaiile metacarpofalangiene i metatarsofalangiene dar i articulaiile
genunchilor, tibiotarsiene, radiocarpiene. Se asociaz manifestri de entezit cum sunt bursita
achilian si tenosinovita plantar ce explic talalgiile. Particularitatea acestei forme clinice este
asimetria artritelor, fr ca leziunile tegumentare sau unghiale concomitente s fie obligatorii,
genernd astfel dificulti de diagnostic la debu.22

688

Poliartrita psoriazic este cea mai frecvent manifestare de debut, are similitudini cu
afectarea reumatoid clasic, cum sunt simetria i predilecia pentru interesarea articulaiilor mici.
Cteva elemente particularizeaz aceasta form i anume:
- afectarea interfalangian distal i radiocubitocarpian, cu tendin spre anchiloz n
poziii vicioase ale minii ghear, padel , fr implicarea articulaiilor mari.
- posibilitatea conversiei evolutive din poliartrita simetric n oligoartrit asimetric i
invers n 47% din cazuri - un debut iniial oligoarticular asimetric poate finaliza ca poliartrit
simetric i invers, n formele poliarticulare, evoluia ulterioar se limiteaz la doar cteva
articulaii.
- limitarea evoluiei ulterioare la doar cteva articulaii.23
Artrita interfalangian distal se asociaz cu leziuni psoriazice ale unghiilor se poate
aduga n timp i afectarea IFP, realiznd mpreun cu tenosinovita tabloul caracteristic al dactilitei;
interesarea entezitic particularizeaz aceast form clinic.24
Artrita mutilant rar ca manifestare de debut, este forma extensiv-osteolitic a
falangelor de obicei distale, a metacarpienelor i metatarsienelor, se asociaz deseori psoriazisului
cutanat extins i formei axiale a spondilitei.25
Spondiloartropatia - asociaz sacroiliita i afectarea coloanei vertebrale cu artrita
periferic de tip oligoarticular. Sacroiliita este inaugural la 16-27% din cazuri. Particular,
sacroiliita este unilateral, afectarea bilateral fiind deseori echivoc, discontinu. Interesarea
segmentelor lombar, dorsal i cervical documentat imagistic la 70% din pacieni este
simptomatic ca durere de tip inflamator, redoare i deficit funcional n doar 40% din cazuri.
Aceast form justific ncadrarea entitii n grupul spondilo-artropatiilor. Are o evoluie
nefavorabil, predilect la sexul masculin.26
Manifestri extraarticulare
Leziunile cutanate psoriazice individualizeaz artrita psoriazic. Leziunea cutanat
specific este placardul eritemato-scuamos, de mrimi variabile, cu margini nete, acoperit de
scuame argintii detaabile ce las sngernd tegumentul subiacent. Localizarea predilect este n
zonele de extensie articular coate, genunchi scalp, retroauricular, ombilical, presacrat si fesier,
perineal, periunghial i unghial.27
Afectarea unghial poate fi singular, neacompaniat de leziuni cutanate, constnd n mici
depresiuni (unghii nepate cu acul), striuri, neregulariti ale reliefului, onicoliz. Leziunile
unghiilor sunt regsite la 90% din pacienii cu artrit psoriazic i la doar 41% din cei cu psoriazis
cutanat fr afectare articular.
Indiferent de tipul afectrii cutanate sau/i unghiale, asocierea cu determinrile articulare
axiale i periferice este nalt sugestiv pentru diagnosticul pozitiv.
Afectarea ocular este una dintre cele mai frecvente manifestri extraarticulare.
Conjunctivita cu evoluie favorabil afecteaz pn la 20% din pacieni. Irita este mai frecvent la
sexul masculin i este asociat sacroiliitei i fenotipului HLA-B27, cu evoluie recurent.
Episclerita este rar obiectivat iar keratoconjunctivit Sicca apare deobicei n contextul unui
sindrom Sjgren secundar.
Afectarea cardiac este rar, const n aortit i insuficien aortic, cu apariie tardiv n
evoluie.
Manifestri rare pot fi: fibroza pulmonar a lobilor superiori, nefropatia cu depozite de
IgA, amiloidoza renal, miopatie, policondrit recidivant.28

689

Explorri paraclinice
Nu exist teste biologice specifice, dar investigaiile de laborator pot decela modificri cum
sunt:
- VSH accelerat la 40-60% din cazuri, mai frecvent n forma poliarticular; poate fi
corelat cu severitatea afectrii cutanate;
- globuline crescute;
- niveluri nalte ale imunoglobulinelor IgA;
- complexe imune circulante crescute;
- absena factorul reumatoid i a anticorpilor antinucleari;29
- creteri ale acidul uric seric la 10-20% din pacieni, explicabil prin exacerbarea
catabolismului nucleoproteinelor;
- examenul lichidului sinovial prezint celularitate bogat, prevalent polimorfonucleare
neutrofile, niveluri crescute ale complementului.
Determinarea nivelurilor serice ale amiloidului seric A este considerat drept cel mai sensibil
test al fazei acute.30
Explorri imagistice
Examenul radiologic identific elemente caracteristice artritei psoriazice i importante
pentru diagnosticul diferenial:
- interesarea articulaiilor interfalangiene distale;
- distribuia asimetric, absena osteoporozei juxtaarticulare;
- eroziuni osoase marginale extinse i neoformare osoas;
- resorbia falangelor distale (n artrita mutilant);
- aspectul telescopat al degetelor;
- tendin la anchiloz;
- etalare n cup a extremitilor proximale falangiene, realiznd aspectul tipic de toc n
climar;
- osteoliz predilect a metatarsienelor.
Pot fi interesate i articulaiile sternoclaviculare, manubriosternale, temporomandibulare.

Reacia periostal este un aspect caracteristic entezopatiei din artrita psoriazic. n unele cazuri se
pot evidenia proliferri osoase de tipul osteofitozei subperiostale la nivel calcaneean.31
Pentru cuantificarea modificrilor radiologice se folosesc mai multe scoruri, cel mai utilizat
n clinic fiind scorul Sharp Van der Heijde modificat.32 Acesta a fost conceput pentru a
monitoriza evoluia radiologic a modificrilor articulare n poliartrita reumatoid. n cazul artritei
psoriazice metoda este modificat i adaptat. Sunt evaluate eroziunile, ngustarea spaiului
articular, subluxaiile, anchiloza, osteoliza i aspectul de toc n climar. Alturi de articulaiile
evaluate n poliartrita reumatoid, se adaug articulaiile interfalangiene distale.
Afectarea axial se exprim prin dou leziuni ce pot coexista:
- sacroiliita poate fi unilateral;
- spondilita cu particulariti cum sunt:
sindesmofite tipice marginale;
sindesmofite paramarginale inserate la distan ;
caracter asimetric, unilateral i grosolan al sindesmofilelor;
osificri paraspinale;
afectare cervical inaugural;
tendin la anchiloz vertebral cervical.33
690

Scintigrafia osoas
Are importan n diagnosticul precoce al sacroiliitei cnd radiologia convenional nu
ofer date concludente. Metoda nu are impactul din spondilit anchilozant, dat fiind expresia
mai redus a afectrii sacroiliace n artrit psoriazic.34
Tomografia computerizat
Este o metod fiabil care evideniaz sacroiliita incipient cu o sensibilitate de 50%, prin
care pot fi decelate precoce i leziuni osteolitice, osteofitice, nevizualizate radiologic, ca i afectarea
unor articulaii cum sunt cele manubriosternale, sternoclaviculare i temporomandibulare.
Ecografia este util n identificarea hiperemiei ca semn indirect al inflamaiei, precum i a
modificrilor la nivelul esutului sinovial i a articulaiei. Ecografia Doppler color aduce date pentru
obiectivarea tenosinovitei i entezitei. Entezita la nivelul tendonului lui Achile este diagnosticat cu
acuratee mai mare prin examen ecografic dect prin examen clinic.35
Rezonana magnetic
IRM are avantajul c poate detecta modificrile structurale ntr-un stadiu mai precoce fa de
metoda radiologic. IRM a fost folosit pentru evidenierea vascularizaiei n sinovial la pacienii cu
poliartrit reumatoid, dup iniierea terapiei cu ageni biologici. Metoda poate detecta modificri
precoce n articulaiile periferice, esutul periarticular i structurile axiale la pacienii cu artrit
psoriazic.36
Pentru cuantificarea i monitorizarea evoluiei leziunilor cutanate a fost standardizat scorul
PASI, ce evalueaz caracterele principale ale leziunilor cutanate n psoriazis: eritem, infiltraie,
scuame fiecare gradat pe o scar de la 0 la 4. Dei este folosit n mod curent, indexul prezint
anumite limite ntre care o sensibilitate scazut la modificrile survenite pe arii tegumentare mici.37
Eritemul, infiltrarea i prezena scuamelor se msoar pe o scar de la 0 la 4 (absent, foarte
puin reprezentat, puin reprezentat, moderat, sever).
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este susinut pe elemente clinice i radiologice.
Prezena leziunilor psoriazice cutanate i/sau unghiale ce coexist cu artrite inflamatorii,
mutilante, dactilit i afectarea predominant a IFD, n absena factorului reumatoid, certific
diagnosticul.
n absena pattern-ului cutanat, diagnosticul ntmpin dificulti:
- forma poliarticular, cea mai frecvent form de debut al afeciunii, poate determina
confuzie cu poliartrita reumatoid - ns afectarea interfalangian distal, cea radiocubitocarpian
cu tendin evolutiv spre anchiloz, pot fi concludente. Sunt ns identificate cazuri de poliartrit
psoriazic coexistnd cu poliartrita reumatoid, situaie n care profilul imunologic factor
reumatoid prezent poate genera erori de interpretare.
- forma interfalangian distal poate coexista cu artroza minilor, cu topografie similar
ns cu profil radiologic distinct.
- coexistena gutei cu artrita psoriazic nu este surprinztoare, dat fiind turnover-ul crescut
al nucleoproteinelor n psoriazis, astfel c oricrei forme clinice de artrit psoriazic i se pot
suprapune episoade de artrit gutoas, situaie n care profilul biochimic particular i decelarea
cristalelor de urat monosodic n lichidul sinovial precizeaz diagnosticul complet.
Artrita psoriazic are anumite particulariti care o individualizeaz:
topografia afectrii periferice;
dactilita, entezopatiile;
determinrile axiale spondiloartropatice particulare;
691

profil evolutiv adesea sever.


Este util depistarea leziunilor cutanate sau unghiale ascunse: auriculare, pe scalp,
ombilical, n zona perineal. Cnd marca cutanat la debut este absent, devine necesar
monitorizarea n evoluie a bolii.38
Complicaii
Evoluia bolii este ondulant, cu episoade de activitate i remisiuni. n forma poliarticular
i mai ales n cea mutilant, potenialul distructiv al artritei este excesiv.
Evoluia sever se asociaz cu vrsta tnr la debut, sexul feminin i caracterul
zgomotos, acut, al afectrii articulare.39
Evoluia este defavorabil la sexul masculin cu spondiloartropatie, ns cu un potenial
funcional mai bun n comparaie cu spondilita anchilozant.
Parametrii biologici cum sunt VSH, CRP, amiloidul A seric pot avea funcie predictiv nc
din stadiile inaugurale ale bolii.
Riscul vital este crescut, mai ales la sexul masculin, mortalitatea datorndu-se afeciunilor
cardiovasculare, afeciunilor respiratorii, tumorilor maligne, afeciunilor iatrogene.
Se apreciaz existena unui risc crescut de mortalitate cnd sunt prezente simultan
urmtoarele criterii:
- absena afectrii unghiale;
- distrucie articular - obiectivat radiologic;
- VSH mai mare de 15 mm/h;
- necesar de doze mari terapeutice pentru controlul afeciunii.40
Tratament
Principalele obiective terapeutice sunt:
- combaterea durerii i inflamaiei;
- controlul procesului patogenic;
- prevenirea distruciei i deformrilor articulare;
- meninerea statusului funcional i prevenia handicapului;
- controlul leziunilor cutanate.41
Combaterea durerii se realizeaz prin administrarea de antialgice precum paracetamol i n
cazuri refractare, tramadol sau de excepie derivai opioizi.
Combaterea inflamaiei se realizeaz prin administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene
(AINS) neselective indometacin, diclofenac, piroxicam, ketoprofen sau selective (coxibi inhibitori de COX-2 celecoxib, etoricoxib). Unul din efectele adverse particulare ale administrrii
de AINS n artrita psoriazic este recrudescena manifestrilor cutanate de psoriazis - prin
intervenia leucotrienelor care stimuleaz proliferarea celular.42
Glucocorticoizii se utilizeaz ca terapie simptomatic n forme severe de boal, dat fiind
posibilitatea agravrii psoriazisului. Administrarea intraarticular se face dup o pregtire prealabil
a tegumentului, pentru a evita riscul infeciei i a puncionrii placardului psoriazic.
Glucocorticoizii se mai pot administra per oral n doze mici, pn la instalarea efectului terapiei
remisive. O alt form de administrare este cea topic.43
Methotrexat reprezint terapia de prima intenie n doze de 7,525 mg/sptmn; este
eficient n tratamentul artritei i psoriazisului cutanat, cu indicaie n formele cu potenial distructiv.
Este necesar monitorizarea markerilor fibrozei hepatice (procolagen III) i/sau punciei- biopsie
hepatic la doze cumulative de 150 mg.44

692

Sulfasalazina - n doze de 23 g/zi, pare a controla acceptabil formele periferice, cu condiia


unei tolerane la administrare pe termen lung. Sulfasalazina e ineficace sub aspect dermatologic.45
Ciclosporina influeneaz favorabil afectarea cutanat prin interferarea sintezei IL-2 i
proliferrii keratinocitare. n doze de 35 mg/kg poate controla progresia formelor poliarticulare de
boal, cu obligativitatea supravegherii stricte a efectelor secundare prin dozri urinare de glutationtransferaz sau prin nefrograme izotopice n dinamic.
n trialuri tratate cu ciclosporin, incidena nefrotoxicitii a fost de 6% iar cea a
hipertensiunii arteriale de 2% - ca efecte adverse justificnd stoparea terapiei.46
Asocieri Ciclosporin-Methotrexat au fost propuse pentru cazurile de artrit psoriazic
sever, non-responsive sau cu rspuns incomplet la administrarea de Methotrexat. Schemele de
asociere a celor dou medicamente nu au prezentat riscuri de cumul toxic.
Alternative terapeutice
Leflunomidul inhib sinteza pirimidinic de novo prin aciunea de inhibitor potent al enzimei
mitocondriale dihidroorotat dehidrogenaza, implicat n calea de sintez a pirimidinelor si este
indicat formele cu afectare periferica.48
Antimalaricele de sintez pot avea un efect favorabil n expresia inflamatorie articular ns
pot exacerba leziunile cutanate psoriazice.
Srurile de aur, utilizate n formele poliarticulare pot fi eficiente, dar cu impact
dermatologic nefavorabil.
Ciclofosfamida i azatioprina sunt variante terapeutice imunosupresoare n cazurile severe,
cu marcat potenial distructiv, intens active i non-responsive la terapia de prim intenie cu
methotrexat. Se poate recurge la asocieri de remisive cum ar fi methotrexat + sulfasalazin sau
leflunomid / ciclosporina A.47
.
Terapia biologic
Infliximab, anticorpi monoclonal chimeric de tip IgG1 reduce infiltraia sinovial a
limfocitelor T, macrofagelor, diminund de asemenea populaia T din epiderm, ca i expresia
ICAM-1 i E-selectinei n sinovie i piele.
Infliximab se administreaz n doze de 5mg/kg, n secvene la sptmnile 0, 2, 6, 8, asociat
cu methotrexat 20 mg/sptmn, pentru a se evit producia de anticorpi mpotriva componentei
murinice a Infliximab.
S-a evideniat un rspuns clinic net favorabil att asupra leziunilor cutanate, ct i al celor
articulare, demonstrat de ameliorarea indexului de activitate i severitate a psoriazisului (PASIPsoriasis Area and Severity Index) i a scorului de activitate a bolii (DAS).49
Etanercept
Receptor solubil exogen pentru TNF, etanercept inactiveaz TNF prin legare durabil. n
doze de 50mg pe sptmn, etanercept a determinat o sensibil ameliorare a performanelor
articulare mbuntirea scorului DAS, precoce i durabil.50
Adalimumab este un anticorp monoclonal antiTNF de provenien n totalitate uman.
Administrat subcutanat 40mg la 2 sptmni i-a dovedit eficacitatea n trialuri clinice.51
Prevenia distruciei articulare i a handicapului
Sunt obiective terapeutice realizate simultan prin abordare patogenic precoce a artritei
psoriazice, inclusiv cu ageni biologici, completat cu modaliti nonfarmacologice: kinetoterapie,
fizioterapie, ergoterapie. Acestea se adapteaz formei clinice i stadiului evolutiv, dup remiterea
episoadelor de activitate a bolii.
Controlul leziunilor cutanate se realizeaz prin intervenie patogenic comun asupra
mecanismelor lezionale articulare i cutanate dar i prin abordare dermatologic particular.
693

Retinoizii- derivai de sintez ai vitaminei A, cum sunt Etetrinat, Acitretin administrate


oral sau Tazarotene gel n administrare local - pot produce ameliorri ale psoriazisului.52
Fotochemoterapia, aa-numita terapie PUVA - are efecte favorabile n psoriazis i
inconstant asupra artritelor psoriazice periferice, cu riscuri cumulative toxice i inciden crescut a
cancerului de piele n terapia ndelungat. Se testeaz eficiena radiaiilor UV de tip B, n band
ngust, care par a reduce riscul carcinogenetic.53
n faa unor diversiti de opiuni terapeutice, se recomand abordri terapeutice similare
celei din poliartrita reumatoid precoce i agresiv, cu parcurgerea etapelor de tratament obligatorii
n controlul procesului patogenic, inclusiv etapa terapiei biologice.54

Bibliografie selectiv
1. Mease P. Psoriatic arthritis and spondyloarthritis assessment and management update. Curr Opin
Rheumatol;25(3):287-96.
2. Reich K, Kruger K, Mossner R, Augustin M. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in
Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis.
Br J Dermatol 2009;160(5):1040-7.
3. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM. Time trends in epidemiology
and characteristics of psoriatic arthritis over 3 decades: a population-based study. J Rheumatol
2009;36(2):361-7.
4. Cimmino MA. Epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis. Reumatismo 2007;59, Suppl 1:19-24.
5. Korendowych E, McHugh N. Genetic factors in psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7(4):306-12.
6. Alenius GM, Friberg C, Nilsson S, Wahlstrom J, Dahlqvist SR, Samuelsson L. Analysis of 6 genetic loci
for disease susceptibility in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2004;31(11):2230-5.
7. Dalbeth N, Dockerty JL, Williamson L. Influence of HLA-B27 on the clinical presentation of psoriatic
arthritis. J Rheumatol 2003;30(11):2511; author reply 2511-2.
8. Fojtikova M, Stolfa J, Novota P, Cejkova P, Dostal C, Cerna M. HLA-Cw*06 class I region rather than
MICA is associated with psoriatic arthritis in Czech population. Rheumatol Int 2009;29(11):1293-9.
9. Ho PY, Barton A, Worthington J, Plant D, Griffiths CE, Young HS, et al. Investigating the role of the
HLA-Cw*06 and HLA-DRB1 genes in susceptibility to psoriatic arthritis: comparison with psoriasis and
undifferentiated inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(5):677-82.
10.Queiro R, Gonzalez S, Lopez-Larrea C, Alperi M, Sarasqueta C, Riestra JL, et al. HLA-C locus alleles
may modulate the clinical expression of psoriatic arthritis. Arthritis Res Ther 2006;8(6):R185.
11.Peddle L, Butt C, Snelgrove T, Rahman P. Interleukin (IL) 1alpha, IL1beta, IL receptor antagonist, and
IL10 polymorphisms in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(7):1093-4.
12. Elkayam O, Yaron I, Shirazi I, Yaron M, Caspi D. Serum levels of IL-10, IL-6, IL-1ra, and sIL-2R in
patients with psoriatic arthritis. Rheumatol Int 2000;19(3):101-5.
13. Huffmeier U, Lascorz J, Bohm B, Lohmann J, Wendler J, Mossner R, et al. Genetic variants of the IL23R pathway: association with psoriatic arthritis and psoriasis vulgaris, but no specific risk factor for
arthritis. J Invest Dermatol 2009;129(2):355-8.
14. Fitzgerald O, Winchester R. Psoriatic arthritis: from pathogenesis to therapy. Arthritis Res Ther
2009;11(1):214.
15. Hohler T, Marker-Hermann E. Psoriatic arthritis: clinical aspects, genetics, and the role of T cells. Curr
Opin Rheumatol 2001;13(4):273-9.
16. Nograles KE, Brasington RD, Bowcock AM. New insights into the pathogenesis and genetics of psoriatic
arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5(2):83-91.
17. Ritchlin CT. Pathogenesis of psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17(4):406-12.

694

18. Vasey FB, Deitz C, Fenske NA, Germain BF, Espinoza LR. Possible involvement of group A
streptococci in the pathogenesis of psoriatic arthritis. J Rheumatol 1982;9(5):719-22.
19.Tey HL, Ee HL, Tan AS, Theng TS, Wong SN, Khoo SW. Risk factors associated with having psoriatic
arthritis in patients with cutaneous psoriasis. J Dermatol;37(5):426-30.
20. Pattison E, Harrison BJ, Griffiths CE, Silman AJ, Bruce IN. Environmental risk factors for the
development of psoriatic arthritis: results from a case-control study. Ann Rheum Dis 2008;67(5):672-6.
21. Taylor-Gjevre RM, Nair B, Gjevre J, Leswick D. Trauma and psoriatic arthritis: is there a relationship?
Can Fam Physician;58(11):e636-40.
22. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical
features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii14-7.
23. Krueger GG. Clinical features of psoriatic arthritis. Am J Manag Care 2002;8(6 Suppl):S160-170.
24. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, Gonzalez C, De Dios JR, Unanue F, et al. Clinical features and
predictive factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002;31(4):264-70.
25. Lopez-Montilla MD, Gonzalez J, Martinez FG, Fernandez-Moreno JR, Collantes E. Clinical features of
late onset psoriatic arthritis. Exp Gerontol 2002;37(2-3):441-3.
26. Lambert JR, Wright V. Psoriatic spondylitis: a clinical and radiological description of the spine in
psoriatic arthritis. Q J Med 1977;46(184):411-25.
27. McGonagle D, Conaghan PG, Emery P. Psoriatic arthritis: a unified concept twenty years on. Arthritis
Rheum 1999;42(6):1080-6.
28. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2009;22(1):40-55.
29. Punzi L, Podswiadek M, Oliviero F, Lonigro A, Modesti V, Ramonda R, et al. Laboratory findings in
psoriatic arthritis. Reumatismo 2007;59 Suppl 1:52-5.
30. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A classification study of clinical subsets in an inception
cohort of early psoriatic peripheral arthritis--'DIP or not DIP revisited'. Rheumatology (Oxford)
2003;42(12):1469-76.
31.Cuchacovich R, Perez-Alamino R, Garcia-Valladares I, Espinoza LR. Steps in the management of
psoriatic arthritis: a guide for clinicians. Ther Adv Chronic Dis;3(6):259-69.
32. van der Heijde D, Sharp J, Wassenberg S, Gladman DD. Psoriatic arthritis imaging: a review of scoring
methods. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl 2:ii61-4.
33. Lubrano E, Marchesoni A, Olivieri I, D'Angelo S, Spadaro A, Parsons WJ, et al. The radiological
assessment of axial involvement in psoriatic arthritis: a validation study of the BASRI total and the modified
SASSS scoring methods. Clin Exp Rheumatol 2009;27(6):977-80.
34. Tan AL, McGonagle D. Psoriatic arthritis: correlation between imaging and pathology. Joint Bone
Spine;77(3):206-11.
35. Kaeley GS, D'Agostino MA, Grassi W, Ostergaard M, Olivieri I. GRAPPA 2011: proceedings from the
ultrasound imaging module. J Rheumatol;39(11):2211-3.
36. Keen HI, Mease PJ, Bingham CO, 3rd, Giles JT, Kaeley G, Conaghan PG. Systematic review of MRI,
ultrasound, and scintigraphy as outcome measures for structural pathology in interventional therapeutic
studies of knee arthritis: focus on responsiveness. J Rheumatol;38(1):142-54.
37. Palfreeman AC, McNamee KE, McCann FE. New developments in the management of psoriasis and
psoriatic arthritis: a focus on apremilast. Drug Des Devel Ther;7:201-10.
38. FitzGerald O. Diagnosis: Screening for arthritis in patients with psoriasis. Nat Rev Rheumatol;8(11):6401.
39. Scarpa R. New insights into the concept of psoriatic disease. J Rheumatol Suppl;89:4-6.
40. Tam A, Geier KA. Psoriatic arthritis. Orthop Nurs 2004;23(5):311-4.
41. Lubrano E, Scarpa R. Psoriatic arthritis: treatment strategies using anti-inflammatory drugs and classical
DMARDs. Reumatismo;64(2):107-12.
42. Braun J. Axial spondyloarthritis: thoughts about nomenclature and treatment targets. Clin Exp
Rheumatol;30(4 Suppl 73):S132-5.

695

43. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D, et al. European
League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with
pharmacological therapies. Ann Rheum Dis;71(1):4-12.
44. Mease P. Update on treatment of psoriatic arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis;70(3):167-71.
45. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for
the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and
treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009;61(3):451-85.
46. Claudepierre P, Bagot M. [Psoriatic arthritis]. Ann Dermatol Venereol 2008;135, Suppl 4:S263-8.
47. Manadan AM, Sequeira W, Block JA. The treatment of psoriatic arthritis. Am J Ther 2006;13(1):72-9.
48. Leflunomide: new indication. In psoriatic rheumatism: too many risks, too little efficacy. Prescrire Int
2005;14(78):123-6.
49. Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Kaloudi O, Cassara E. Infliximab in psoriatic arthritis. J Rheumatol
Suppl;89:71-3.
50. Spadaro A, Lubrano E, Ferrara N, Scarpa R. Etanercept in psoriatic arthritis. J Rheumatol Suppl;89:74-6.
51. D'Angelo S, Palazzi C, Olivieri I. Psoriatic arthritis: treatment strategies using biologic agents.
Reumatismo;64(2):113-21.
52. Lehmann P. [Phototherapy in the era of biologicals]. Hautarzt;64(5):345-8.
53. Lebwohl MG, Kircik L, Callis Duffin K, Pariser D, Hooper M, Wenkert D, et al. A randomized study to
evaluate the efficacy and safety of adding topical therapy to etanercept in patients with moderate to severe
plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol.
54. Weigle N, McBane S. Psoriasis. Am Fam Physician;87(9):626-33.

696

35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC


Ioana Sulescu, Ruxandra Ionescu
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boal cronic autoimun, caracterizata prin
pierderea tolerantei la self i apariia autoanticorpilor responsabili de distruciile celulare i
tisulare. Manifestrile clinice ale bolii sunt variate, iar prognosticul bolii poate fi uneori nefavorabil
atunci cnd sunt afectate organe vitale, dar de cele mai multe ori boala este debilitant cu scderea
dramatic a calitii vieii. Polimorfismul clinic al bolii ngreuneaz i ntarzie de cele mai multe
ori diagnosticarea precoce a pacienilor cu lupus eritematos sistemic.
Epidemiologie
Rspndirea bolii n populaie variaz mult, existnd diferene care depind de zona
geografic, ras, sex i vrst.1 Prevalena bolii este estimat la 15-50 cazuri la 100,000 de locuitori.
Incidena s-a triplat n ultimii 40 de ani i ca urmare a mbuntirii metodelor diagnostice i
implicit a recunoaterii cazurilor cu afectare uoar. Este cunoscut predilecia bolii pentru femeile
tinere, aflate n special n grupa de vrst 15-45 ani, ele fiind afectate de 9 ori mai frecvent ca
brbaii. Boala este mai des ntlnit n rndul Afro-Americanilor i al celor din America Latin,
acetia dezvoltnd i forme mai severe de boal.2
Etiopatogenie
La apariia bolii contribuie predispoziia genetica, anomaliile hormonale i factorii de mediu.
Lupusul este o afeciune a femeii aflate n perioada fertil a vieii ei, cu un raport global F/B de
9/1.2,4 Brbaii cu lupus eritematos sistemic asociaz hipogonadism, iar la paciente s-au descoperit
nivele crescute ale metabolitilor estrogenilor, prolactinei, precum i o metabolizare accelerat a
testosteronului.
Susceptibilitatea genetic n lupus este susinut de numeroasele studii ce au urmrit
agregarea familial i concordana bolii la gemeni. Astfel, concordana bolii la gemenii monozigoi
este situat la aproximativ 25-50%, pe cnd la gemenii dizigoi este de 5%. Mai multe gene sunt
implicate n predispoziia la boal, aparinnd sau nu de complexul major de histocompatibilitate
(CMH). Pentru majoritatea bolnavilor se estimeaz c este necesara asocierea a cel puin 4 gene
susceptibile pentru aparitita bolii.2,3,4
Dei factorii genetici i hormonali determin predispoziia pentru boal, declanarea bolii
este adesea consecina factorilor exogeni de mediu. Agenii infecioi (virali, bacterieni) pot activa
rspunsul imun prin mimetism molecular, dieta poate influena producerea mediatorilor imuni,
toxicele/medicamentele modific rspunsul cellular i tolerana la self, iar factorii chimici sau fizici
( precum razele UV, n special UVB) induc apoptoza, inflamaiaa i generarea leziuni tisulare.1,2 Se
poate afirma c modificrile genetice confer susceptibilitatea la apariia LES.
Anomalii si leziuni imune n LES
Pe terenul susceptibil vor aciona factorii hormonali i de mediu responsabili de
hiperactivitatea limfocitelor B si productia crescuta de anticorpi.
Hiperactivitatea limfocitului B din LES este urmarea att a stimularii policlonale de a mare
varietate de antigene rezultate din acumularea materialului apoptotic, ct i a stimulrii excesive de
o serie de factori de cretere sau citokine tip IL-10 i IL-6, rezultatul fiind creterea numrului de
celule productoare de anticorpi, hipergamaglobulinemie, formare de complexe imune. Pe acest
cale intervine i limfocitul T helper hiperactiv, aceste anomalii precednd apariia manifestrilor
clinice.1,2
697

n ceea ce privete limfocitul T, n majoritatea cazurilor exist o scdere a numrului de


celule circulante datorit produciei de anticorpi antilimfocitari, dar i prin accentuarea apoptozei.
Pe lng modificarea de numr, exist o alterare a funciei limfocitului T, cu scderea rspunsului
acestuia la factori mitogeni i la aciunea IL- 2. De o importan tot att de mare este
i anomalia legat de expresia exagerat a moleculelor de costimulare CD40 ce favorizez
cooperarea dintre limfocitul B i Th, avnd ca rezultat final supraproducia de anticorpi.1-3,5
Anomaliile menionate sunt responsabile de producia crescut de autoanticorpi. Acetia
sunt ndreptai mpotriva structurilor proprii localizate n nucleu, citoplasm sau suprafaa celular,
dar i mpotriva unor molecule solubile ca Ig G sau factori ai coagulrii. Asocierea tipic este
reprezentat de anticorpii antinucleari (AAN) prezeni n peste 95% din cazuri.
Autoanticorpii din LES extrem de heterogeni determin distrugeri celulare att prin reacia
imun de tip II citotoxic, ct i prin cea de tip III prin complexe imune.1 n leziunile induse prin
complexe imune, succesiunea evenimentelor este iniiat de apariia autoanticorpilor specifici fa
de antigen urmat de unirea acestora, att n circulaie cu formarea de complexe imune circulante,
ct i extravascular cu formarea de complexe imune in situ.5 Ulterior are loc activarea
complementului i eliberarea de fracii de complement C3a-C5a cu atragerea i activarea celulelor
mononucleare i polimorfonucleare fagocitare, cu amplificarea suplimentar a reaciilor inflamatorii
locale, dar i activarea plachetelor ce vor avea tendina la agregare i microtrombi. Se ajunge la
eliberare de substane vasoactive ce vor modifica suplimentar permeabilitatea vascular. Producerea
radicalilor liberi de oxigen, a enzimelor hidrolitice i eliberarea de citokine contribuie la producerea
leziunilor tisulare locale, dar i la stimularea continu a leucocitelor. Prin urmare, persistena
complexelor imune va duce la leziuni tisulare, ce vor avea ca expresie clinic leziunile de vasculit,
pleuro-pericardit, glomerulonefrit sau leziuni cutanate.1,4
Un rol major n toat aceast pleiad de anomalii imune revine apoptozei.
Accelerarea
apoptozei n lupusul eritematos sistemic activ va determina o rat mai mare de aa zise scurgeri
de antigene intracelulare ce vor activa excesiv sistemul imun i vor participa la formarea
complexelor imune. Aceste defecte ale apoptozei, ce cuprind i un clearance sczut al celulelor
apoptotice, pot fi explicate de anomaliile cantitative i calitative ale sistemului
complementului (C1q,C2, C4) ntlnite la aceti pacieni. Ali factori implicai n anomaliile legate
de apoptoza sunt reprezentai de expunerea la ultraviolete sau la variate infecii.2,5 Aadar, o
component important responsabil de declanarea bolii este reprezentat de clearence-ul deficitar
al celulelor apoptotice i al complexelor imune, persistena acestora contribuind att la producerea
autoanticorpilor ct i la declanarea rspunsului inflamator. Trebuie menionat ns i existena
leziunilor tisulare non-imune, unele dintre acestea, aa cum este aterosleroza, fiind ns iniiate i
chiar accelerate de mecanisme efectorii imune.1-3
n concluzie, modificrile genetice confer susceptibilitatea la apariia bolii. Pe aceasta vor
acion factorii hormonali i imuni - anomaliile legate de apoptoz i de epurare a complexelor
imune, pierderea toleranei la self, hiperreactivitatea limfocitelor B i Th, producia crescut de
autoanticorpi. n final, anumii factori de mediu sunt necesari pentru precipitarea episodului acut de
boal.
Manifestri clinice
Lupusul eritematos sistemic este prototipul bolilor autoimune, cu afectare multiorganic i
evoluie ondulant. Manifestrile clinice pot fi constituionale sau pot fi rezultatul proceselor
imuninflamatorii din variate organe: tegumente i mucoase, articulaii, rinichi, sistem nervos,
seroase, plmni, inim sau tract gastro-intestinal.
698

Semnele generale sunt nespecifice, reprezentate de febr, astenie, fatigabilitate, anorexie,


scdere ponderala. Prezena acestor manifestri nu ajut medicul nici n stabilirea diagnosticului,
nici n identificarea unei eventuale perioade de activitate ale bolii, ele putnd reprezenta n egal
msur semnele unei infecii sau prezena fibromialgiei.4
Afectarea musculoscheletal este dominat de artralgii/artrite i mialgii. Suferinna
articular este ntlnit la aproximativ 90% dintre bolnavi. De obicei este o suferin poliarticular,
simetric, cu prinderea n special a articulaiilor mici
interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, radiocubitocarpiene, dar i a articulaiei genunchiului. De obicei
simptomatologia dureroas vizeaz prile moi periarticulare, sinovita exudativ fiind de regul
minim. Exist un mic procent de pacieni ce dezvolt sinovit impresionant, greu de difereniat de
cea din poliartrita reumatoid, pentru acetia folosindu-se termenul de RHUPUS.2 n cursul
evoluiei bolii pot surveni deformri similare celor din poliartrita reumatoid, datorate leziunilor
capsulo-ligamentare caracteristice pentru artropatia Jaccoud. Mai puin de 10% dintre pacieni
dezvolt noduli periarticulari sau la nivelul tendoanelor flexorilor minii.
Suferina muscular se poate datora unui proces inflamator, ns poate fi secundar unei
miopatii medicamentoase induse de corticosteroizi, antimalarice sau statine.1,4
Afectarea osoas este rar, cel mai frecvent fiind vorba de osteonecroz aseptic, ntlnit la
10% dintre pacienii urmrii pe perioade lungi de timp. Nu exist la ora actual un consens n ceea
ce privete patogenia acestei suferine, lundu-se n calcul terapia cortizonic, vasculita, sindromul
antifosfolipidic, terapia citotoxic.2,5
Afectarea cutaneo-mucoas este ntlnit la aproape 85% dintre pacieni. Ea poate fi
clasificat n specific sau non-specific lupusului. De asemenea, afectarea specific poate fi acut,
subacut sau cronic (Tabelul 35.1).
Tabelul 35.1: Clasificarea leziunilor cutanate
Leziuni specifice
Leziuni nespecifice
Acute: Rash malar
Vasculit
cutanat:
urticarian,
Eritem generalizat
leucocitoclastic, hemoragii subunghiale,
Lupus bulos
eritem periunghial, noduli ai pulpei
degetelor, macule pe eminenele tenare i
hipotenare
Subacute: Lez. policiclice, anulare
Sindrom
Raynaud,
Eritromelalgie,
Lez. papuloscuamoase
sclerodactilie
( psoriazuforme)
Cronice: Lez. discoide, localizate
Livedo reticularis
Lez. discoide generalizate
Paniculita (lupus profundus)
Alopecie
Ulceraii orale
Lez. asociate: psoriazis, lichen plan,
porfirie
Calcinosis cutis
O leziune cutanat specific acut este eritemul n fluture prezent pe eminenele malare i
piramida nazal, cu respetarea anului nazo-labial. Leziunile tegumentare sunt frecvent nsoite de
699

fotosensibilitate, expunerea la raze UV tip B determinnd rapid, n primele 30 minute o reacie


eritematoas intens. Leziunile subacute sunt policiclice sau inelare, iniial eritematoase, ns devin
papulo-scuamoase, dificil de difereniat de leziunile din psoriazis sau de lichenul plan. Ele se
asociaz frecvent cu prezena anticorpilor anti Ro i anti La.2 Leziunile cronice, discoide sunt
nsoite de hipercheratoz i atrofie i las cicatrice.
Alopecia este un alt element ntlnit frecvent n lupus. Poate fi localizat la nivelul
scalpului, dar i la nivelul genelor i sprncenelor. Prul lupic este subire, uscat, se rupe cu
uurin la mic distann de la emergen. Alopecia este reversibil, corelndu-se cu activitatea
bolii, dac insoete leziunile tegumentare acute sau subacute i ireversibil dac este asociat
leziunilor discoide cronice. Un element important este acela c alopecia poate fi legat i de
administrarea de medicamente citotoxice sau a corticosteroizilor.
Leziunile mucoase sunt reprezentate de ulceraii nedureroase localizate frecvent la nivelul
gurii, dar i la nivelul septului nazal, conducnd la perforaii. Nu se coreleaz ntotdeauna cu
activitatea bolii.
Afectarea seroaselor (poliserozita) este frecvent, fiind reprezentat de pleurezie, pericardit
i peritonit. Pleurezia a fost descris la aproape jumtate dintre pacienii cu LES,2 manifestndu-se
fie doar ca durere de tip pleuritic sau ca pleurezie demonstrabil clinc i imagistic. Revrsatul
pleural este de regul bilateral, n cantitate mic, rar masiv, avnd caracter de exudat. Se ntlnete
mai frecvent la pacienii vrstnici sau n lupusul indus medicamentos.2,4 Pericardita este forma de
afectare cardiac cel mai frecvent ntlnit, asociindu-se uneori cu
pleurezia. Diagnosticul este adesea dificil, pacienii putnd fi asimtomatici sau pot prezenta durere
toracic anterioar cu frectur pericardic, rar tamponad. Revrsatul masiv trebuie difereniat
obligatoriu de uremie sau infecii. Pericardita constrictiv nu este o caracteristic a lupusului
eritematos sistemic. Peritonita este mult mai rar ntlnit n cadrul afectrii seroaselor. Aspectul
clinic cuprinde dureri abdominale, anorexie, grea, vrsturi i chiar ascit, oblignd la
diferenierea cu vasculit intestinal, pancreatit. Un numr mic de pacieni dezvolt ascit cronic,
independent de activitatea bolii, nsoit de ngroarea peritoneului i dezvoltarea de aderene.4
Afectarea pulmonar este reprezentat de pleurezie, pneumonita acut sau cronic,
hemoragie pulmonar, embolie pulmonar sau hipertensiune. Principalele tipuri de suferina
pulmonar n lupus i caracteristicile acestora sunt prezentate n tabelul 35.2.
Afectarea cardiac este urmarea afectrii celor trei tunici ale inimii i a arterelor coronare.
Dei suferina miocardului nu este aa frecvent ca a pericardului, ea trebuie suspectat cnd un
pacient se prezint cu tulburare de ritm sau conducere, cardiomegalie, semne de insuficien
cardiac, de regul n asociere cu alte semne de activitate a lupusului. Endocardit verucoas,
nebacterian Libman-Sacks intereseaz cel mai frecvent valvele mitrale i aortice, vegetaiile fiind
de obicei de mici dimensiuni (1-4 mm). Este dificil de diagnosticat clinic dup suflui i suspiciunea
impune explorarea echocardiografica. Afectarea endocardului se coreleaz cu prezena anticorpilor
antifosfolipide. Trebuie semnalat riscul grefelor bacteriene, cu deteriorare suplimentar a valvei,
oblignd astfel la profilaxie antibiotic naintea manevrelor chirurgicale. Afectarea coronarian n
lupus este n principal consecina aterosclerozei accelerate, reprezentnd o cauz important de
mortalitate tardiv, asociindu-se cu LES vechi, inactiv. Coronarita este rar i se asociaz de obicei
cu alte elemente de activitate a bolii.1,4

700

Tabelul 35.2: Tipuri de afectare pulmonar in lupus 2


Afectare pulmonara
Caracteristici
Pleurezia
Cea mai frecvent, cu sau fr revrsat
Pneumonita acut
Febr dispnee, tuse, hemoptizie. Dificil de
difereniat de infecii, embolie. Mortalitate
crescut.
Pneumonita cronic ( fibroza interstiial)
Important
de
determinat
existena
componentei active.
Broniolita obliterant cu pneumonit Diagnostic dificil, uneori doar prin biopsie.
(BOOP)
Rspunde la corticoterapie.
Hemoragia alveolara/ pneumonita capilar Rar, asociat cu sindrom antifosfolipidic.
Mortalitate mare.
Embolia pulmonar/ infarctul pulmonar
Asociere cu sindromul antifosfolipidic
Sindrome restrictive: shrinking lung Evoluie ndelungat a bolii, probabil prin
syndrome
disfuncia diafragmului.
Hipertensiunea pulmonar
Asociaz frecvent fenomen Raynaud.
Infecii
Datorate anomaliilor imune i terapiei
cortizonice sau imunosupresoare. Tipuri
frecvente
de
infecii:
tuberculoza,
Pneumocystis carinii, bacterii, virusuri,
fungi.
Afectarea gastrointestinal se manifest prin dureri abdominale difuze, grea, vrsturi,
sindrom dispeptic. Aceste manifestri clinice pot fi determinate de inflamaia peritoneului, boala
inflamatorie intestinal, arterit mezenteric, putndu-se ajunge la infarct intestinal i chiar
perforaaie. Arterit mezenteric reprezint o real urgen datorit posibilei evoluii nefavorabile,
asociind ca i factori de risc vasculit cu alte localizri sau afectarea sistemului nervos central.2
Ascita la aceti pacieni poate fi explicat de inflamaia peritoneului, dar i de insuficiena cardiaca
congestiva, de hipoalbuminemia din sindromul nefrotic sau din suferina enteropatic.2 Suferina
pancreatic poate fi determinat de vasculit sau tromboze, dar i de terapia cortizonic sau
imunosupresoare (Azathioprina). n ceea ce privete suferina hepatic, aceasta este mult mai
frecvent dect s-a crezut iniial. Este descris hepatomegalia prin steatoz, posibil legat de
administrarea cortizonicelor. Creterea enzimelor serice de origine hepatic (ALT, AST) este de
asemenea ntlnit n perioadele de activitate ale bolii, putnd fi declanat i de administrarea
antiinflamatoarelor nonsteroidiene. Sunt descrise asocieri cu ciroza biliar i chiar hepatita
autoimun. n aceste cazuri stabilirea cu exactitate a cauzei suferinei hepatice poate fi fcut de
biopsia hepatic i eventual, de serologia specific.6,7 Tromboza venelor suprahepatice (sindromul
Budd Chiari) este legat de existena anticorpilor antifosfolipide.
Afectarea sistemului reticuloendotelial. Splenomegalia este de obicei consecina fibrozei
periarteriale i este ntlnit n perioadele de activitate ale bolii. 40% dintre pacieni dezvolt
limfadenopatii, de obicei la debutul bolii sau n perioadele de recdere.2 Adenopatiile au caracter
inflamator, sunt de consisten moale, neaderente, la nivel cervical, axilar sau inghinal.
Afectarea neuropsihiatric reprezint un element de gravitate al LES. Nomenclatura
actual include 19 sindroame neuropsihiatrice (Tabelul 35.3), pacienii putndu-se prezenta cu mai
multe tipuri de afectare n acelai timp, ceea ce face clasificarea lor dificil. De asemenea, nu
701

exist ntotdeauna o relaie direct ntre alte elemente de activitate a bolii i suferina
neuropsihiatric.9 n patogenia acestei suferine par a fi implicai anticorpii antineuronali,
antifosfolipide, limfocitotoxici, vasculit i ateroscleroza.1
Tabelul 35.3: Tipuri de afectare neuropsihiatric n lupus, adaptat dup: ACR Ad hoc Commitee on
Neuropsyhiatric Lupus Nomenclature 8
Sistem nervos central
Sistem nervos periferic
Meningita aseptic
Poliradiculonevrita demielinizant (sdr.
Guillain Barre)
Boala cerebrovascular
Neuropatie autonom
Sindrom demielinizant
Mononevrita unic/multiplex
Cefalee
(sindrom
migrenos
i Miastenia gravis
hipertensiunea cranian benign)
Coree
Neuropatie cranian
Mielopatie
Plexopatie
Convulsii
Polineuropatie
Stare confuzional acut
Sindrom anxios
Disfuncie cognitiv
Tulburri ale dispoziiei
Psihoz
Diagnosticul este n primul rnd clinic, fiind necesar excluderea sepsisului, a uremiei, a
hipertensiunii severe, a reaciilor adverse ale corticoterapiei. Examenul lichidului cefalorahidian
poate arta celularitate crescut, valori crescute ale proteinelor, scderea fraciei C3 a
complementului, prezena complexelor imune. Electroencefalograma este de regul nespecific.
Rezonana magnetic cu substan de contrast este superioar tomografiei computerizate n
evaluarea leziunilor acute sau cronice, ns, la ora actual nu exist o evaluare cu valoare de
standard de aur pentru acest tip de suferine.4
Afectarea renal este ntlnit la 40-70% dintre pacieni i reprezint o cauz important de
morbiditate i mortalite.2 Formarea sau depunerea complexelor imune la nivel renal determin o
reacie inflamatorie local, cu recrutatea de leucocite i activarei i proliferarea celulelor renale.
Elementul cheie al nefritei lupice este reprezentat de apariia proteinuriei nsoit deseori de
hematurie sau cilindrurie. Prin urmare, pentru un diagnostic precoce se impune monitorizarea
constant a sumarului i sedimentului urinar, precum i a creatininei. Tabelul 35.4 cuprinde
principalele tipuri de afectare renal ntlnite la aceti pacieni conform clasificrii histologice,
biopsia renal fiind util n diagnosticul i prognosticul acestei suferine.

702

Tabelul 35.4: Clasificarea nefritei lupice conform Societii Internaionale de Nefrologie i


Societii de Patologie Renal (ISN/RPS), 2004
Clasa I
Nefrita mezangial minim: glomeruli
normali la microscopul optic, depozite
imune mezangiale la imunofluorescen
Clasa II
Nefrita
mezangial
proliferativa:
hipercelularitate mezangial la microscopul
optic, depozite imune mezangiale la
imunofluorescen
Clasa III
Nefrita proliferativ focal: afectarea
<50% din glomeruli, cu sau fr suferin
mezangial,
IIIA: leziuni active
IIIA/C: leziuni active i cronice
IIIC: leziuni cronice, inactive, cu cicatrice
Clasa IV
Nefrita proliferativ difuz: afectare a
>50% din glomeruli, de tip A, A/C, C
Clasa V
Nefrita membranoas
Clasa VI
Nefrita scleroas a 90% din glomeruli, fr
leziuni active
Explorri paraclinice
Anomalii hematologice. Citopenia, reprezentat de anemie, leucopenie, trombocitopenie
este ntlnit frecvent la aceti pacieni.
Anemia este plurifactorial, putnd fi legat de inflamaia cronic, insuficiena renal,
pierderi sanguine digestive sau genitale secundare medicaiei. Caracteristic pentru LES este
anemia hemolitic (autoimun sau microangiopatica). Anemia hemolitic autoimun este ntlnit
de regul la 10% dintre pacieni,2 este moderat, cu test Coombs pozitivv i de coreleaz cu
activitatea bolii.
Leucopenia este ntlnit frecvent, cu valori de obicei ntre 2500-4000/mmA, adesea fiind
elementul care aduce pacientul la medic. Se asociaz frecvent cu boal activ. Limfocitopenia se
asociaz cu prezena anticorpilor limfocitotoxici.
Trombocitopenia este considerat un marker al severitii bolii. Se asociaz cu afectarea
renal, neuropsihiatric i anemie hemolitic autoimun.10 Ca i mecanism de producere, cel mai
frecvent ntlnim distrucia prin autoanticorpi, fiind ns de menionat i consumul prin hemoliz
microangiopatica sau prin hipersplenism.
Anomaliile coagulrii sunt deobicei determinate de anticogulantul lupic. Aceste modificri
se caracterizeaz printr-o prelungire a timpului parial de tromboplastin ce nu se corecteaz la
adugarea plasmei proaspete. Anticorpii antifosfolipide stau la baza anomaliilor coagularii i sunt
evaluai prin prezena anticorpilor anticardiolipina, VDRL fals pozitiv, anomalii ce pot precede cu
muli ani primele manifestri ale lupusului. Aceste anomalii se pot asocia cu trombozele arteriale
sau venoase, avorturi spontane, endocardit Libman-Sacks, trombocitopenie.1
Testele de inflamaie arat de regul o cretere a vitezei de sedimentare a hematiilor, att n
perioada de activitate a bolii, dar uneorii i n afara ei datorat gammapatiei policlonale. n ceea ce

703

privete proteina C reactiv, n aceast patologie nu exist o corelaie cu activitatea bolii sau
creterea VSH-ului. Cnd are valoare crescut poate semnifica o infecie, serozit sau vasculit.
Anomaliile serologice sunt urmrite obligatoriu att la momentul diagnosticului, ct i
n evoluie. Anomalia imun caracteristic lupusului eritematos sistemic este producia de
autoanticorpi. La momentul prezentrii iniiale a pacientului cu suspiciunea de boal autoimun
descoperirea anticorpilor antinucleari (AAN) reprezint un element important pentru diagnostic. Ei
sunt ntlnii la aproximativ 95% dintre pacienii cu LES.4 Studiile recente au demonstrat apariia
anticorpilor cu muli ani nainte de instalarea manifestrilor clinice.11 Trebuie ns s se in cont c
doar prezena anticorpilor nu este suficient pentru diagnosticul de boal. ntr-adevr, 2% din
femeile tinere sntoase pot prezenta AAN pozitiv.12,13 Tabelul 35.5 reprezint tipuri de
autoanticorpi prezeni n LES i cteva dintre caracteristicile lor.
Nivelul complementului hemolitic- CH50- i al fractiilor sale, n special C3, sunt sczute,
corelndu-se cu boal activ. Exist ns i cazuri de deficite congenitale ale C2, C4. Se mai pot
ntlni complexe imune circulante, factor reumatoid pozitiv.
Diagnostic pozitiv. innd cont de polimorfismul tabloului clinic i paraclinic din
LES, exist o ncercare permanent de uniformizare a diagnosticului pozitiv. n acest scop, au fost
create criteriile de clasificare, utile mai ales n scopul cercetrii i urmririi acestei patologii. Cel
mai larg utilizate sunt criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR) publicate n 1982 i
revizuite n 1997. Dac primele au fostvalidate, pentru cele din 1997 acest lucru nu s-a ntmplat,
astfel nct n ultimii ani s-a lucrat la elaborarea unei clasificri noi, care s cuprind o palet mai
larg din manifestrile cutanate, neurologice, o modalitate mai accesibil de cuantificare a
proteinuriei, precum i anomalii imunologice de tipul hipocomplementemiei sau biopsiei renale.
Tabelul 35.5: Tipuri de anticorpi descrii n LES
Autoanticorpi Frecvena
Asocieri clinice
AAN
95%
Nespecifici
Anti
ADN 40-60%
dublu catenar
(dc)
Anti Sm
30%

Specifici, asociere cu nefrita

Specifici

Activitatea bolii
Doar
n
scop
diagnostic
Se
asociaz
cu
activitatea bolii

Nu se coreleaz cu
activitatea bolii
Anti RNP
30-40%
Nespecifici,
Raynaud,
artrit, Nu se coreleaz cu
hipertensiune pulmonar
activitatea bolii
Anti Ro , La 15-35%
Nespecifici, asociere cu manifestri Nu se coreleaz cu
cutanate, sindrom sicca, LES activitatea bolii
neonatal
Anti proteina 10-20%
Specifici, psihoz, afectare SNC Nu se coreleaz cu
P ribozomala
difuz
activitatea bolii
Anti histone
90% din LES Nespecifici, asociere lupus indus Nu se coreleaz cu
indus
medicamentos
activitatea
bolii,
medicamentos
persist 6luni -1an
de la ntreruperea
medicaiei.

704

S-a constituit astfel un grup internaional de experi n acest domeniu: The Systemic Lupus
Internaional Collaborating Clinics SLICC- ce au elaborat criteriile SLICC de clasificare, validate
n 2012, dup o munc de cercetare de aproape 8 ani.14 Aceste criterii sunt mprite n criterii
clinice i imunologice. Pentru ca un pacient s fie clasificat ca avnd LES sunt necesare cel puin 4
criterii simultane sau succesive, dintre care 1 criteriu clinic i 1 criteriu imunologic sau biopsie
renal sugestiv de LES n prezena AAN sau a Ac anti-ADN dc pozitivi.
Criteriile SLICC 2012 de clasificare a LES:14
Criterii clinice:
1. Lupus cutanat acut: rash malar, lupus bulos, rash maculopapular, necroliz toxic
epidermala, fotosensibilitate n absena dermatomiozitei sau lupus cutanat subacut cu leziuni
policiclice sau psoriaziforme ce nu las cicatrice, cu depigmentare postinflamatorie tranzitorie sau
telangiectazii.
2. Lupus cutanat cronic: rash discoid (localizat sau generalizat), leziuni hipertrofice
verucoase, paniculit, leziuni mucoase, lupus tumidus, vasculit pulpa degetelor.
3. Ulceraii orale: la nivelul cavitii bucale sau nazale, n absena altor cauze cum ar fi
vasculit, boal Behet, infecii (herpesvirus), boal inflamatorie intestinal, artrit reactiv.
4. Alopecie reversibila: pr friabil, ce se rupe de la emergen, n absena altor cauze :
medicamente, deficit de fier, alopecie androgenica, alopecia areata.
5. Sinovit cu prinderea a cel puin 2 articulaii, caracterizate prin tumefacie sau lichid
intraarticular sau artralgii la cel puin 2 articulaii cu redoare matinal peste 30 minute.
6. Serozit:
- pleurezie: revrsat pleural, frectur pleural cu durat de cel puin o zi;
- durere de tip pericarditic de cel puin o zi, revrsat pericardic, frectur pericardic ,
modificri EKG sugestive n absena uremiei, infeciilor, sindrom Dressler.
7. Renal:
- raportul urinar proteine/creatinin (sau proteinurie pe 24 h) echivalent a 500mg
proteine/24 h;
- cilindrii hematici.
8. Neurologic:
- convulsii, psihoz, mononevrita multiplex n absena altor cauze;
- neuropatie periferic sau cranian n absena altor cauze ca vasculit, diabet zaharat,
infecii, mielit, stare confuzional acut dup excluderea altor cauze ca cele toxic/metabolice,
uremie, medicamente.
9. Anemia hemolitic autoimun
10. Leucopenia: <4000/mmA n cel puin o determinare, n absena altor cauze ca
hipertensiunea portal, medicamente, sindrom Felty sau
Limfopenia <1000/mmA n cel puin o determinare, dup excluderea altor cauze cum ar
fi corticoterapia, infeciile.
11. Trombocitopenia: <100,000 mmA n cel puin o determinare, dup excluderea altor
cauze: hipertensiunea portala, purpur trombotica trombocitopenica, medicamentele.
Criterii imunologice
1. AAN peste valoarea de referin a laboratorului,
2. AC anti-ADN dc de cel puin 2 ori peste valoarea de referin a laboratorului prin metod
ELISA,
3. AC anti-Sm pozitivi,
705

4. AC antifosfolipide pozitivi: lupus anticoagulant prezent, titru mediu sau mare pentru Ac
anticardiolipina de tip IgA, Ig M, Ig G, Ac anti-glicoproteina 1 pozitivi de tip IgA, Ig M, Ig G,
5. Hipocomplementemie: scderea C3, C4, CH50,
6. Test Coombs pozitiv n absena anemiei hemolitice.
Complicaii
Acestea pot aprea ca rezultat al bolii sau al terapiilor utilizate. Corticoterapia reprezint nc
baza tratamentului n lupusul eritematos sistemic. De aceea, nu de puine ori, mai ales datorit
utilizrii ndelungate a unor doze inadecvate, asistm la multiple complicaii: diabet zaharat,
osteoporoz, cataract, psihoz, infecii, sindrom Cushing, necroze aseptice, dislipidemii.
Monitorizarea atent a activitii bolii i utilizarea dozei minime ce controleaz boala reprezint
mpreun cu msurile profilactice cunoscute ( asocierea de diuretic antialdosteronic, supliment de
potasiu i vitamin D) metode eficiente de prevenire a acestor complicaii.1,4
Infeciile sunt o cauza important de morbiditate i mortalitate n cadrul acestei patologii. Nu
de puine ori pot reprezent cauza apariiei unui nou puseu de boal. Un alt element important l
reprezint diferenierea ntre boal activ sau status infecios. Profilaxia infeciei cu Pneumocystis
carinii se poate face cu Bisptol sau Dapsona.1
Neoplaziile reprezint la ora actual o cauz important a mortalitii n populaia general,
iar subpopulaia lupic nu face o excepie. Exist o asociere crescut cu limfoamele non-Hodgkin,
cancerul pulmonar sau displaziile cervicale, mai ales datorit infeciei cu Human Papiloma Virus.1,4
De departe ns, o atenie deosebit trebuie acordat aterosclerozei precoce, accelerate. Pe
lng factorii de risc clasici ca dislipidemia, hipertensiunea arterial, obezitatea, diabetul zaharat,
fumatul, factori ce par s in de boala lupic n sine sunt la fel de importani. Printre acetia se
numr vechimeaa i severitatea bolii, afectarea renal. Studiile au artat c femeile cu lupus
eritematos sistemic asociaz un risc de 50 ori mai mare de a dezvolt infarct miocardic dect
femeile fr boal lupic i c boala coronarian apare n premenopauz.4 n prezent sunt autori care
susin c lupusul eritematos sistemic, ca i diabetul zaharat, ar trebui privit ca factor de risc
independent cu impact major n dezvoltarea infarctului de miocard.15-19
Tratamentul este individualizat n funcie de tabloul clinic al pacientului.
Msurile generale vizeaz reducerea expunerii la raze UV (mai ales de tip B) prin folosirea
regulat a cremelor cu factor de protecie minim 30, evitarea expunerii la soare, evitarea unor
medicamente ce cresc sensibilitatea pielii la UV( psoralen, tetracicline). Suplimentele de ulei de
pete i petele au proprieti antiinflamatoare, fiind recomandate n dieta pacienilor. De asemenea,
cei aflai pe terapie cortizonica trebuie s adopte o diet de prevenire a diabetuluii i hipertensiunii
arteriale, hiposodat, hipolipemianta, srac n carbohidrai. Renunarea la fumat amelioreaz
fenomenul Raynaud, reduce fatigabilitatea, ntlnit la peste 90% din pacienii cu LES.20 De
asemenea fumatul reduce eficacitatea hidroxiclorochinei.
Tratamentul farmacologic vizeaz 4 aspecte:
1. afectarea cu potenial vital (cardiopulmonar, hepatic, renal, hematologic, sistem nervos
central) i necesit corticoterapie i imunosupresie,
2. afectarea fr risc vital (cutaneomucos, constituional, musculoscheletal, serozitic) ce
necesit terapie modificatoare de boal,
3. terapia organ specific: terapie anticonvulsivant etc,
4. terapia adjuvant: bisfosfonai, inhibitori de enzim de conversie, statine etc.20,21
Cheia unei terapii de succes o reprezint stabilirea cu exactitate a organelor afectate, dar i a
gradului de boal activ existent. Ca i principii generale, afectarea cu potenial vital necesit
corticoterapie n doze moderate sau mari, urmate de obicei de imunosupresoare i, mai nou, chiar de
706

terapie biologic. Hidroxiclorochina este utilizat pentru prevenirea recderilor. n formele fr risc
vital este indicat administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, Hidroxiclorochin i eventual
corticoterapie n doz mic.20
Antimalaricele de sintez sunt utilizate n LES de peste 50 de ani, fiind indicate pentru
afectarea de tip cutanat, articular, iar n momentul de fs reprezint terapia standard utilizat pentru
scderea riscului de reactivare a bolii.4,21,22 De asemenea, au efecte antiagregante plachetare,
hipolipemiante, amelioreaz simptomatologia de tip sicca, permit reducerea dozelor de cortizon. Cel
mai utilizat preparat este Hidroxiclorochina 200400 mg/zi (57 mg/kg corp). Efectul se instaleaz
dup aproximativ 6-12 sptmni, devenind maxim la 6 luni.4,12 Se impune monitorizare
oftalmologic la fiecare 6 luni datorit riscului de leziuni retiniene ireversibile.
Dapsona 100-200 mg/zi este util n afectarea cutanat, mai ales de tip bulos.1
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate n formele uoare, ce nu pun n
pericol viaa pacientului, aa cum se ntmpl n afectarea de tip musculoscheletal,
a sindromului febril, sau formelor uoare de serozit. Din punct de vedere al riscului cardiovascular,
naproxenul pare cel mai indicat.1,4,21 n ceea ce privete alte clase de AINS merit menionat faptul
c ibuprofenul poate induce meningit aseptic, piroxicamul crete fotosensibilitatea, iar coxibii
sunt de evitat n cazul sindromului antifosfolipidic.1,21
Corticosteroizii reprezint piatra de temelie n tratamentul LES. Efectul rapid este util n
controlul simptomelor, dar i n reducerea inflamaiei. Se administreaz de obicei oral n doze mici
(0.25 mg/kg corp), medii (0.5 mg/kgcorp) sau mari (1 mg/kgcorp) n funcie de afectarea de organ.
n formele severe se poate utiliza i pulsterapia intravenoas cu metilprednisolon 1 g/zi 3 zile
consecutiv. Dup controlul activitii bolii, dozele orale se scad progresiv, cu aproximativ 10% din
doza sptmnal. Dei dezideratul ar trebui s fie reprezentat de renunarea complet la cortizon,
acest lucru nu este ntotdeauna posibil, pacienii ramnnd pe doze de 510 mg/zi prednison sau
echivalente, cu riscul de a adaug permanent noi comorbiditai: osteoporoz, hipertensiune arterial,
dislipidemie, ateroscleroz, cataract, glaucom.1,20
Imunosupresoarele sunt indicate n formele severe, cu risc vital din punct de vedere al
afectrii de organ, permit scderea dozelor de cortizon n formele corticodependente sau
corticorezistente. Tabelul 6 cuprinde imunosupresoarele folosite frecvent n tratamentul LES.21
Plasmafereza este indicat n caz de nivele crescute de complexe imune circulante,
crioglobulinemie, hipervascozitate, alveolite hemoragice, purpur trombotica trombocitopenic.1
Imunoglobulinele i.v. 400 mg/kg corp 5 zile consecutiv se utilizeaz mai ales n
trombocitopeniile refractare la tratament.1
Terapia biologic reprezint la ora actual o oportunitate viabil i n cazul pacienilor cu
LES. Astfel, n 2011 FDA a aprobat prima terapie biologic pentru aceti pacieni, cu Belimumamb,
o terapia anti BLyS, ce reduce proliferarea i diferenierea limfocitelor B intind astfel un important
mecanism patogenic al acestei patologii.21 Multe alte produse biologice se afl n faza studiilor
clinice.
Evoluia bolii este ondulant, cu perioade de exacerbri i remisiuni. n evoluia bolii
ntlnim o perioad preclinic ce se caracterizeaz prin apariia autoanticorpilor, urmat de perioada
clinic i apariia manifestrilor bolii. n final, i fac loc co-morbiditile, caracterizate de infecii,
ateroscleroz, neoplazii.3 Consecina permanentelor ncercri de nelegere a acestei patologii st
exprimat mai ales n mbuntirea marcat a supravieuirii. Astfel, n 1950 sperana de via la 5
ani era sub 50%, n timp ce n 2000 supravieuirea la 5 ani a ajuns la peste 90% ( Euro-lupus
Cohort).
707

Tabelul 35.6. Imunosupresoare utilizate n LES


Ciclofosfamida
Indicat n formele severe, cu potenial vital: afectare renal de tip
nefrit proliferativ sau membranoas, SNC, afectare pulmonar,
hematologic.
Puls lunar 10-15 mg/kgcorp timp de 6 luni, apoi la 23 luni, pentru
meninerea rspunsului sau 500 mg intravenos la 2 sptmni timp
de 3 luni, urmat de terapie de ntreinere (Azatioprina,
Mycophenolat Mofetil).
Reacii adverse hematologice, cistita hemoragic, insuficiena
ovarian etc.
Azatioprina

Mycophenolat
mofetil

Ciclosporina

Metotrexat
Leflunomide

Permite reducerea dozelor de cortizon, utilizat frecvent ca terapie


de ntreinere dupa inducia imunosupresiei cu ciclofosfamid.
Doza 1.5-2.5 mg/kgcorp/zi
Poate fi utilizat pe parcursul sarcinii, trece ns n laptele matern.
Reacii adverse mai puin severe: hematologice, digestive,
pancreatit etc.
Util n nefrita lupic, putnd fi utilizat att n perioada de inducie,
ct i n cea de meninere
Studii mici sugereaz eficiena i n lupusul non-renal.
Doza de 2-3 g/zi.
Efecte adverse hematologice, gastrointestinale, risc crescut de
infecii.
Util n nefrita membranoas.
Doza de 2.5-5 mg/kg corp.
Efecte adverse: nefrotoxicitate, hipertensiune arterial, hipertrofie
gingival, parestezii, dislipidemii, hiperuricemie etc.
Pentru afectarea musculoscheletal sau unele forme de rash.
Pentru afectarea musculoscheletal.

n concluzie, evaluarea pacienilor cu LES presupune stabilirea extensiei bolii, a activitii


acesteia, a comorbiditailor, precum i elaborarea unor strategii de prevenire a complicaiilor sau
recderilor.

Bibliografie selectiv
1.Ruxandra Ionescu.Lupusul eritematos sistemic. n: Ionescu R (coord.): Esentialul n reumatologie. Ed.
Amalteea, Bucuresti 2006;p:348-371
2. Bertsias G, Cervera R, Boumpas DT. Systemic Lupus Erhytematosus: patogenesis and clinical features.
In: Eular Textbook on Rheumatic Diseases.Chapter 20. BMJ Group 2012; p:476-505
3. Bertsias G. Therapeutic opportunities in SLE: state of the art and prospects for the new decade. Ann
Rheum Dis 2010; 69:1603-1611,
4. Hochberg MC. Rheumatology. 4th edition, Mosby Elsevier 2008.

708

5. Gladman DD, Urowitz MB. Predictive factors for symptomatic osteonecrosis in SLE. J Rheum 2001;
28:2226-2269,
6.Olhira H, Takiguchi J, Rai T et al. High frequency of antiribosomal P antibody in patients with SLE
associated hepatitis. Hepatol Res 2004; 28:137-139,
7. Youssef WI et all. Connective tissue disease and the liver. J Clin Gastroenterol 2002:; 35: 345-349,
8. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus
syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599-608,
9. Shimojima Y, Matsuda M, Gono T et all. Relationship between clinical factors and neuropsychiatric
manifestations in SLE. Clin Rheumatol 2005; 24:469-475,
10. Schofield RH, Bruner GK, Kelly JA et al. Trombocytopenia identifies a severe familial phenotype of
SLE and reveals genetic linkages at 1q22 and 11p13. Blood 2003; 101: 992-997,
11. Crow MK. Developments in the clinical understanding of lupus. Arthritis Research and therapy 2009;
11:245,
12. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th edition, Springer 2007
13. Quismorio FP, Torralba K.D. Clinical applicationof serologic tests, serum protein abnormalities and
other clinical tests in SLE. In: DJ Wallace, BH Hahn: Dubois`Lupus Erythematosus and related Syndromes.
8thedition, Elsevier 2012
14. Petri M et all. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
Classification Criteria for SLE. Arthritis and Rheumatism 2012; 64: 2677-2686,
15. Ghosh P. Subclinical atherosclerosis and endothelial dysfunction in young South-Asian patients with
systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatology, 2009, 28: 1259-1265,
16.Petrovaara M, Kahonen M, Juonala M et all. Authoimmunity and atherosclerosis: the presence of AAN is
associated with decreased carotid elasticity in young women. The cardiovascular Risk in Young Finns Study.
Rheumatology, 2009; 48:1553-1556
17. Tihomir S. Endothelial apoptosis: the missing link between atherosclerosis and SLE?. Blood, 2004,103:
3608-3609
18. Peters MJL. Eular evidence based recommendations for cardiovascular risk mAANgement in patients
with Rheumatoid Arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010, 69: 325-331
19. Oberbeithner H. et all. Plasma sodium stiffen vascular endothelium and reduces nitric oxide release.
PNAS, 2007, 41: 16281-16286
20. Wallace DJ. Principles of therapy and local measures. In: DJ Wallace, BH Hahn: Dubois`Lupus
Erythematosus and related Syndromes. 8thedition, Elsevier,2012
21. Wallace DJ et all,. The mAANgement of lupus. In: DJ Wallace, BH Hahn: Dubois`Lupus Erythematosus
and related Syndromes. 8thedition, Elsevier 2012
22. Tsakonas E, et all. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in Systemic
Lupus Erythematosus. CAANdian Hydroxychloroquine Study Group. Lupus 1998; 7: 80-85.

709

710

CAPITOLUL 12
CHIRURGIE GENERALA
36. APENDICITA ACUT
Fulger Lazar, Stelian Pantea
Epidemiologie
Apendicita acut este cea mai comun afeciunen cadrul urgenelor chirurgicale
abdominale. Ea survine cel mai frecvent ntre 10 i 20 de ani, cu o uoar preponderen masculin
de 1.4/1 la adolescenii i adulii tineri.1
Etiologie
Infecia microbianeste principalacauz a apendicitei acute. De la nivelul foliculilor
limfatici infecia se propaga la toate straturile peretelui, iar n formele complicate depete peretele
apendicelui. Cei mai frecveni ageni patogeni incriminai n etiologia apendicitei acute provin din
lumenul colic i sunt Escherichia coli, Streptococcus viridans, Bacteroides i Pseudomonas.2
Sunt descrise 3 teorii care incrimineaz rolul unor factori favorizani care au rol n apariia
unei apendicite acute.
Teoria enterogen. Factorii favorizani (coproliii i corpii strini) sunt cei care obstrueaz
sau ngusteaz lumenul apendicelui (cavitatea nchis a lui Dieulafoy). Acetia creaz staz n
peretele apendicelui (favorizeaz proliferarea microbian) i pot produce leziuni mecanice asupra
mucoasei apendicelui, leziuni care reprezint o poart de intrare spre foliculii limfatici.
Teoria hematogen. Factorii patogeni ajung la apendice pe cale sanguin de la un alt focar
infecios (apendicita acut la copii n cadrul unor boli infecioase).
Teoria vascular incrimineaz rolul ischemiei de la nivelul peretelui. Ea poate apare n
situaia unei tromboze de artera apendicular sau n cazul unor cuduri ale apendicelui.
Manifestri clinice (semne, simptome)
Simptomatologie. Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit n funcie de sediul
topografic, de stadiul evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului.
Forma acut tipic.
- Durerea abdominal, semn major al apendicitei acute survine de obicei n plin
sntatesau pe fondul unui uor disconfort digestiv. Debutul durerii poate fi brusc sau insidios, dar
crete n intensitate.Foarte frecvent iniial durerea este resimit n epigastru sau periombilical,
pentru ca apoi s se localizeze n fosa iliac dreapt. Este posibil ca durerea s se extind la nivelul
ntregului abdomen. Durerea este continu. Dup cteva ore micrile i mersul vor exacerba
durerea. Este descris o poziie antalgic cu coapsa dreapt n flexie i uoar abducie. Efortul,
tusea, accentueaz durerea (semnul tusei).
- Anorexia este un semn foarte precoce dar nespecific. Ulterior bolnavul prezint greuri
i varsturi.
- Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent. Diareea survine mai rar i anume n
apendicitele pelvine, n formele toxice i la copii.

711

Semne generale
-Temperatura se menine de obicei sub 38 C. Frisonul i febra peste 38 C sunt
caracteristice perforaiei apendiculare.
- Tahicardia este proporional cu gravitateainfeciei i temperatura.
Examen obiectiv.
Inspecia abdomenului deceleaz o diminuare a micrilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept sau chiar un blocaj al micrilor peretelui n inspir. n formele avansate se
constat distensia abdomenului.
Palparea ofer unul din elementele caracteristice ale apendicitei acute i anume exacerbarea
durerii la nivelul fosei iliace drepte. Palparea se face dinspre fosa iliac stng spre epigastru, ceea
duce la o mobilizare retrograd a gazelor care realizeaz o distensie dureroas a cecului (manevra
Rowsing). Iacobovici a descris n apendicit o zon dureroas triunghiular delimitat medial de
marginea extern a muchiului drept, inferior de linia orizontal ce unete spinele iliace anterosuperioare i lateral de linia dintre ombilic i spina iliac antero-superioar dreapt. Punctul Mac
Burney se afl n plin zon dureroas.Sunt descrise manevre dureroase caracteristice unor
localizri ale apendicelui; durere la rotaia intern a coapsei (semnul obturator-apendice pelvine),
durere la ridicarea activ a mebrului inferior drept n extensie (semnul iliopsoasului-apendice
retrocecal). Extinderea procesului inflamator determin apariia semnelor de iritaie peritoneal.
Acestea alctuiesc triada simptomatic a lui Dieulafoy: durere, hiperestezie cutanat i aprare
muscular n fosa iliac dreapt.
Aprarea muscular este iniial localizat n fosa iliac dreapt pentru ca n timp ea s
se extind la nivelul ntregului abdomen. Instalarea aprrii musculare este semn de peritonit
acut. Ea se nsoete de diminuarea sau chiar dispariia reflexelor cutanate n fosa iliac dreapt i
hemiabdomenul drept (semnul Lantz),exacerbarea durerii la decompresiunea brusc a abdomenului
dup palpare (semnul Bloomberg).
Tueul rectal sau vaginal provoac durere la palpareafaei laterale dreapte a rectului saua
fundului de sac vaginal drept.
Examene paraclinice. Leucocitoza n jur de 10,000/mm cu neutrofile peste 75% este
caracteristic. Creterea leucocitelor peste 20,000/mm este semn de perforaie. Sedimentul urinar
este normal, dar este util pentru a exclude o afeciune renal de tipul pielonefritei.
Explorrile imagistice utile sunt:
- ecografia abdominal care are o specificitate de peste 81%
- computer tomografia cu specificitate de 95%.
Clasic aceste dou investigaii deceleaz o marire a diametrului antero-posterior la peste 7
mm i o ngroare a peretelui apendicular. Ecografia poate exclude afeciuni din sfera ginecologic.
n cazul realizrii unei tomografii computerizat aceasta poate evidenia prezena lichidului
intraperitoneal, flegmonul sau abcesul periapendicular.n opinia noastr n prezena
simptomatologiei tipice pentru apendicita acut aceste explorri nu sunt necesare.3
Laparoscopia de diagnostic trebuie luat n discuie atunci cnd diagnosticul nu este clar.
Ofer avantajul de a explora ntreaga cavitate peritoneal i de a efectua apendicectomia.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza elementelor clinice i paraclinice (hemograma,
ecografie abdominal, CT).
Pentru a limita numrul de apendicectomii nenecesare au fost imaginate o serie de scoruri de
evaluare dintre care cea mai folosita este cea descris de Alvarado.4 Acesta folosete criterii de
evaluare clinice (simptome-durerea migratorie, anorexia, greurile i vrsturile, semne-aprarea
712

muscular n fosa iliac dreapt, aprarea muscular la decompresiune i febra) i paraclinice


(leucocitoza i creterea neutrofilelor). Cu excepia aprrii musculare i a leucocitozei care sunt
notate cu 2 puncte restul elementelor sunt notate cu 1 punct. Pentru un scor de pn la 3
probabilitatea de a dezvolta o apendicit acut este mic, pentru un scor cuprins ntre 4 i 6
probabilitatea crete, iar pentru pacienii cu scor de 7 i peste probabilitatea este foarte mare.5
Diagnosticul diferenial.
Poate include aproape toate cauzele de dureri abdominale, descrise n capitolul abdomen acut
i n specialn cadrul sindromului de iritaie peritoneal.
Diagnosticul diferenial al unei apendicite acute poate fi sintetizat astfel:1
Afeciuni chirurgicale:
ocluzia intestinal,invaginaia intestinal
diverticulita Meckel,diverticulita colic
colecistita acut
ulcerul peptic perforat
Afeciuni urologice:
Colica renal, ureteral dreapt, Pielonefrita, Infecii ale tractului urinar
Afeciuni ginecologice:
Sarcina ectopic, ruptura foliculului ovarian sau a chistului de ovar, torsiunea ovarian.
Confuzia cu aceste afeciuni ns nu este grav pentru c toate acestea au indicaie de
tratament chirurgical
Salpingita / boal inflamatorie pelvin
Afeciuni medicale:
Gastroenterita,Ileita terminal,pancreatita acut edematoas,adenita mezenteric.
Pneumonia, pleurezie dreapt
Purpura abdominal, porfiria
Infecioase (enterocolite, febra tifoid, dizenteria, virozele cu manifestri digestive, zona
zoster).
Complicaii
Peritonita generalizat complicaie grav a apendicitei acute, apare la un interval de cteva
ore pn la 1-2 zile de la debutul clasic. Durerea se exacerbeaz brusc i apar semnele de
peritonit.Starea general se altereaz, tranzitul intestinal se oprete, se instaleaz febra de tip septic
i leucocitele cresc la valori peste 15-20,000/mm. Bolnavul este ocat.
Peritonita acut primara apare datorit propagrii infeciei de la apendicele inflamat.
Peritonita acut secundar generalizat n doi timpi: dup debutul tipic al apendicitei acute,
urmeaz o perioad de remisiune spontan sau ca urmare a tramanetului medical. Dup un interval
asimptomatic de ore sau zile, simptomatologia apare generalizat.
Peritonita acut secundar generalizat n trei timpi: apare datorit fistulizrii n cavitatea
peritoneal a unui plastron apendicular.
Blocul apendicular (plastron apendicular)apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei,
datorit virulenei mai sczute a germenilor i a reactivitii imunologice bune a organismului. Dup
tabloul iniial clasic, n fosa iliac dreapt se deceleaz la palpare o zon de mpstare dureroas,
nedepresibil, tumor inflamatorie cu contur ters, neregulat. Percuia superficial evideniaz
submatitate, iar cea profund sonoritate. Bolnavul prezint semnele generale ale procesului septic
cu febr i hiperleucocitoz. Pacientul trebuie internat, inut sub supraveghere i se instituie
tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidroelectrolitic i
antibioterapie masiv. Local se aplic o pung cu ghea. n aceste condiii se poate obine o
713

remisiune a blocului apendicular cu scderea febrei i a leucocitozei, starea general se amelioreaz


i durerile se reduc. Tratamentul chirurgical, care const n apendicectomie este indicat s fie
realizat la 3-6 luni dup rcirea complet obinut prin tratament medicamentos.
Sub tratament medical plastronul poate s evoleze i nefavorabil spre abces apendicular sau
peritonit generalizat n doi sau trei timpi.
Abcesele pot fi periapendiculare (mai frecvente n localizrile retrocecale i mezoceliace)
sau ladistan (ex. subhepatic, subfrenic). Abcesul apendicular poate fistuliza n peritoneu
(peritonita n 3 timpi) sau foarte rar ntr-un organ cavitar sau la piele.
Tratament
Este chirurgical, i se poate realiza clasic sau minim invaziv (laparoscopic, SILS, NOTES).
Indiferent de calea de abord intervenia chirurgical presupune evidenierea cecului i a
bazei apendicelui, ligatura mezoului (vasele apendiculare), ligatura i secionarea apendicelui (n
tehnica clasic bontul apendicular este nfundat la nivelul cecului).
Comparativ cu tehnica clasic abordul laparoscopic are o serie de avantaje: rat mai mic
de infecii de plag, durere postoperatorie redus, spitalizare scurt, reintegrare social rapid,6 face
posibil diagnosticarea i rezolvarea altor tipuri de patologie(afeciuni ginecologice, diverticul
Meckel).
n cazul blocului apendicular se recomand spitalizarea pacientului, repaus la pat, regim
hidric, pung cu ghea la nivelul fosei iliace drepte i se instituie antibioterapie. De cele mai multe
ori semnele obiective se remit. La 3-6 luni de la stingerea episodului acut se recomand efectuarea
apendicectomiei. Excepie de la aceast regul o reprezint cazurile care evolueaz spre abcedare,
situaie n care este necesar drenarea abcesului fie chirurgical fie prin puncie ghidat ecografic.

Bibliografie selectiv
1. Humes D J and Simpson J Acute appendicitis BMJ 2006;333;530-534
2. Gladman MA, Knowles CH, Gladman LJ, et al: Intra-operative culture in appendicitis: Traditional
practice challenged. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86:196-20
3. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and
ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents.Ann Intern Med 2004;141:537-46
4. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986, 15:557564
5. Tamanna MZ, Eram U, Hussain AM, Khateeb SU, Buhary BM. Alvarado score in diagnosis of acute
appendicitis. International Journal of Basic and Applied Medical Sciences 2012; 2(1):66-70
6. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis.
Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001546.

714

37. LITIAZA BILIAR


37.1. LITIAZA VEZICULEI BILIARE
Traian Ptracu, Horia Doran
Noiuni de anatomie
Cile biliare extra-hepatice sunt alctuite din calea biliar principal i aparatul diverticular.
Calea biliar principal cuprinde canalul hepatic comun, format prin unirea canalului hepatic drept
i stng n hilul hepatic i canalul coledoc. Aparatul diverticular este format din vezicula biliar i
canalul cistic, care se deschide n calea biliar principal. Locul su de vrsare marcheaz limita
convenional dintre canalul hepatic comun i coledoc.
De interes chirurgical este faptul c exist o mare variabilitate anatomic a alctuirii cilor
biliare extra-hepatice, ndeosebi a modalitii de vrsare a canalului cistic n calea biliar principal.
Cunoaterea posibilitii existenei acestor multiple variante anatomice impune o disecie intraoperatorie meticuloas, care s evite leziunile iatrogene ale cii biliare principale.
Dintre rapoartele anatomice ale veziculei biliare, amintim c fundul se proiecteaz pe
peretele anterior al abdomenului la intersecia marginii muchilor drepi abdominali cu cartilajul
coastei a IX-a. Acesta este locul de elecie pentru palparea veziculei destinse de volum sau pentru
determinarea durerii la inspir profund (manevra Murphy), ca semn sugestiv pentru inflamaia
colecistului. La rndul su, corpul veziculei biliare ader de ficat printr-un esut conjunctiv lax, care
permite disecia i decolarea n colecistectomie. Faa opus este liber, acoperit de peritoneul
visceral, prin intermediul cruia colecistul vine n raport cu colonul transvers i primele dou
poriuni ale duodenului. Infundibulul i colul veziculei biliare se continu cu canalul cistic.
Canalul hepatic comun se formeaz n hilul hepatic i face parte dintre elementele pedicului
hepatic, mpreun cu vena port, situat posterior i artera hepatic proprie, aflat la stnga lui.
Canalul coledoc continu canalul hepatic comun de la jonciunea cu canalul cistic i se
deschide n duoden, de obicei n cea de-a doua poriune (DII). Diametrul normal al coledocului este
de 7-8 mm; la pacienii colecistectomizai, o dilataie a acestuia de pn la 10 mm este considerat
normal. Topografic, coledocului i se descriu:
a) partea supraduodenal, aflat ntre foiele omentului mic, mpreun cu vena port, situat
posterior i cu artera hepatic proprie, aflat la stnga
b) partea retroduodenal, aflat posterior de peretele duodenului I
c) partea retropancreatic, n care coledocul coboar printr- un an spat n parenchimul
feei posterioare a capului pancreasului. Acest raport explic apariia icterului mecanic n procesele
tumorale cefalo-pancreatice
d) partea intraparietal, n care coledocul ridic la nivelul mucoasei peretelui postero-medial
al duodenului II o plic longitudinal, care se termin la nivelul papilei duodenale mari, unde se
deschide i canalul pancreatic principal. Calea biliar principal i ductul pancreatic pot conflua n
exteriorul duodenului, avnd o poriune comun mai lung, n peretele duodenal, formnd un canal
comun scurt sau pot aborda duodenul prin dou guri de vrsare complet separate.
Vascularizaia veziculei biliare este asigurat n principal de artera cistic, care provine cel
mai frecvent din ramura dreapt a arterei hepatice proprii. La nivelul colului, ea se ramific ntr-o
ramur anterioar i una posterioar.
Calea biliar principal este vascularizat printr-un plex pericoledocian, format prin
anastomoza unor ramuri din arterele cistic, retroduodenal, hepatic proprie i gastroduodenal.
715

Etio-patogenie
Vezicula biliar, cile biliare i sfincterul Oddi au o aciune coordonat de concentrare,
depozitare i reglare a fluxului biliar. Mucoasa veziculei biliare are cea mai mare capacitate de
absorbie de ap i electrolii pe unitatea de suprafa din ntreg organismul, realiznd o concentrare
a bilei de 5-10 ori. O consecin cu efecte nefavorabile este ns i modificarea solubilitii unor
componente importante ale bilei- calciul i colesterolul. Dei mucoasa veziculei biliare absoarbe
calciul, acest proces nu este la fel de eficient ca pentru sodiu sau ap, astfel nct crete concentraia
de calciu i, consecutiv, scade capacitatea de emulsionare a lipidelor i colesterolului. Pe termen
lung, sunt create astfel premisele incipiente ale procesului de litogenez.1
Mucoasa veziculei biliare are i proprieti secretorii, producnd un mucus cu compoziie
glicoproteic, cu aciune protectoare, care o izoleaz de aciunea agresiv a bilei concentrate. Acest
mucus conine ns i factori declanatori ai precipitrii i cristalizrii colesterolului- primul timp al
apariiei microcalculilor.
n mod normal, n absena litiazei sau a altor condiii patologice, bila din colecist i din
cile biliare este steril. Prezena unui obstacol, litiazic sau de alt natur, favorizeaz colonizarea
cu germeni a arborelui biliar. Cel mai frecvent, au fost izolai bacili Gram negativi- Escherichia coli
i Klebsiella, dar n ultimul timp a crescut incidena unor germeni mai rezisteni, ca Pseudomonas
sau Enterobacter. Relativ frecvent, au fost izolai i coci Gram pozitivi aerobi, ca Enterococcus i
Streptococcus viridans.
Manifestri clinice
Anamneza urmrete conturarea aa-numitului sindrom dureros i dispeptic de tip biliar.
Durerea este localizat mai frecvent n epigastru, cu iradiere n hipocondrul drept, regiunea
scapular sau umrul drept. Cel mai adesea este colicativ, dar alteori se manifest ca o jen
dureroas surd, continu, persistent.2 Episoadele dureroase intense, care se succed la intervale
mici, debutul unei noi colici suprapunndu-se peste finalul celei precedente definesc colicile biliare
sub-intrante, care constituie un criteriu clinic de severitate.
Este important precizarea factorului declanator al durerii- alimentele colecistokinetice i a
celor care o amelioreaz - medicaia antispastic i antialgic. Dintre fenomenele nsoitoare, cel
mai adesea sunt menionate gustul amar matinal, greurile, vrsturile bilioase, balonrile postprandiale i cefaleea.
Un element de mare valoare diagnostic, care trebuie ntotdeauna precizat printr-o anamnez
intit este asocierea febrei, frisoanelor i a icterului, care constituie triada Charcot, sugestiv pentru
o complicaie obstructiv interesnd calea biliar principal.
La examenul obiectiv, inspecia urmrete existena icterului sclero- tegumentar (care se
apreciaz cel mai fidel la lumina natural), a eventualelor leziuni de grataj tegumentar sau a
emacierii- n icterele de natur neoplazic.
Palparea veziculei biliare destinse de volum, nedureroase constituie semnul CourvoisierTerrier, care apare n obstruciile neoplazice ale cii biliare principale n aval de vrsarea canalului
cistic. Local, se mai poate evidenia semnul Murphy (durere vie la inspir profund, perceput la
intersecia drepilor abdominali cu rebordul costal) sau semne de iritaie peritoneal, n procesele
inflamatorii septice ale veziculei biliare.

716

Explorri paraclinice
1) Ecografia abdominal constituie explorarea esenial pentru diagnosticul litiazei
veziculare. Metoda este foarte fiabil, accesibil, ieftin, neinvaziv i poate fi efectuat
indiferent de starea pacientului. Ecografia apreciaz ecogenitatea hepatic, grosimea
pereilor colecistului, existena, dimensiunea i poziia calculilor. Acetia au un aspect
ecografic caracteristic- hiperecogen, cu con de umbr posterior. (Figura 37.1)

Figura 37.1. Ecografie: imagine hiperecogen, cu con de umbr posterior (colecia clinicii)
Informaiile privitoare la calea biliar principal (calibru, prezena calculilor) sunt mai puin precise,
datorit poziiei sale anatomice profunde.
2) Radiografia abdominal simpl poate evidenia doar calculii radioopaci, care conin
carbonat de calciu i care sunt mai puin frecveni (ntre 10 i 15%). Diagnosticul diferenial cu
litiaza renal dreapt se face pe imaginea de profil: calculii veziculari se proiecteaz anterior de
coloan, iar cei renali-posterior. Radiografia simpl poate evidenia uneori aerobilie, care sugereaz
existena unei fistule bilio-digestive, deoarece n condiii normale n cile biliare nu se gsete aer.
3) Colangiografia const n examinarea cilor biliare opacifiate prin prezena unei substane
de contrast. Aceasta poate fi introdus prin papila duodenal-colangiografie endoscopic retrograd
(Figura 37.2) sau prin puncie transparieto-hepatic - ghidat ecografic sau tomografic, pentru a
identifica un canal biliar dilatat. Avem rezerve fa de aceast ultim metod, datorit riscului de
sngerare sau biliragie, care pot produce hemoperitoneu sau coleperitoneu.
Colecistografia oral i colangiografia intra-venoas au mai mult interes istoric, ele
nemaifiind la ora actual utilizate n practica clinic.
O metod de mare valoare diagnostic este colangiografia IRM, care realizeaz,cu ajutorul
unui program de computer, o reconstrucie tridimensional a arborelui biliar, avnd o fiabilitate
remarcabil n diagnosticul exact, topografic dar i etiologic al obstruciilor cii biliare
principale.(Figura 37.3)

717

Figura 37.2. Colangiografie endoscopic retrograd: litiaz coledocian multipl (colecia clinicii)
4) Scintigrafia biliar cu Techneiu (care se excret n arborele biliar rapid dup injectare)
furnizeaz o evaluare anatomic i funcional a ficatului, cilor biliare, colecistului i duodenului.
5) Explorrile imagistice complexe (tomografie computerizat, imagistic prin rezonan
magnetic) ofer informaii precise asupra cilor biliare, n contextul examinrii simultane a
complexului bilio-duodeno-pancreatic.3

Figura 37.3. IRM: litiaz coledocian multipl (colecia clinicii)


LITIAZA VEZICULAR
Epidemiologie
Litiaza vezicular este o afeciune a crei prevalen la sexul feminimn este net, datorit
unor factori mecanici i, mai ales, hormonali. Este favorizat de :
- condiii generale: sexul, rasa alb, predispoziia genetic
- factori medicamentoi: contraceptive orale, estrogeni
- factori patologici : parazitoze digestive, diabet, ciroz, boli hematologice.
718

Etio-patogenie
Clasic, mecanismul incriminat este reprezentat de modificarea echilibrului celor trei
elemente constitutive ale bilei: colesterolul, lecitina i srurile biliare. Consecina este trecerea bilei
din starea de sol n cea de gel, cu precipitarea i cristalizarea unor fragmente colesterinice, care
constituie nuclee de precipitare. Prin depuneri concentrice, se formeaz n timp microlitiaza, apoi
litiaza biliar propriu-zis. Pentru derularea acestei succesiuni, factorul patogenic esenial este staza,
care creaz condiiile necesare prin absorbia apei, concentrarea bilei, creterea numrului de celule
descuamate i producerea de mucus.
Odat formai, calculii veziculari au o evoluie imprevizibil, putnd fi la fel de bine tolerai
fr probleme, practic asimptomatici sau dimpotriv, generatori de complicaii: prin obstrucia
canalului cistic se produce hidrops vezicular sau, ulterior, colecistit acut; migrarea n coledoc
genereaz icter mecanic 4 sau/i pancreatit acut, iar migrarea unui calcul voluminos n duoden,
printr-o comunicare neoformat numit fistul bilio-digestiv, determin apariia unui ileus biliar.
Vom analiza pe rnd, n cele ce urmeaz, toate aceste posibiliti.
Manifestri clinice
a) Forma asimptomatic- litiaza este o descoperire ntmpltoare, ecografic sau intraoperatorie. Destul de frecvent n epoca actual, n care explorarea ultra-sonografic a
abdomenului a ajuns o explorare de rutin, larg accesibil, reprezint n egal msur o posibil
capcan. Au fost menionate n literatura medical situaii n care descoperirea unor calculi intraveziculari, cu o simptomatologie mai mult dect discret, a condus la colecistectomie, n condiiile
unei anamneze i a unui examen clinic rapide i nu suficient de riguroase. A fost eludat astfel
cauza real a suferinei, care s-a dovedit a fi (exemplul este clasic) un neoplasm stenozant de colon
sigmoid, care determina, prin distensie retrograd a cadrului colic i a unghiului hepatic, jen
dureroas n hipocondrul drept. Pacienii a fost re-operai ulterior, n momentul constituirii ocluziei
intestinale complete.
b) Forma oligosimptomatic este dominat de tulburri dispeptice: balonri post-prandiale,
greuri, cefalee, corelate cu alimentaia colecistokinetic i cu excesele alimentare.
c) Forma dureroas are ca element central i definitoriu colica biliar, cu caracterele
semiologice descrise mai sus. Reiterm meniunea c suferina biliar se manifest mai frecvent
prin dureri epigastrice, pretnd la diagnosticul diferenial cu durerea ulceroas. Pentru ulcer
pledeaz, pe lng status-ul biologic al pacientului (de obicei un brbat longilin, subponderal),
caracterul de foame dureroas; apariia simptomelor pe nemncate, cu ameliorare n timpul mesei i
reluare post-prandial, mai ales dup ingestia de alimente acide; durerea nocturn, persistent,
tenace.
Colica biliar este aproape ntotdeauna corelat cu alimentaia colecistokinetic i
ameliorat de antispastice. Este nsoit de tulburri dispeptice mai bine conturate (greuri, vrsturi
bilio-alimentare, uneori frisoane, cefalee intens), iar ntre crize poate persista o durere surd,
continu.
Explorri paraclinice
Paraclinic, ecografia este explorarea de elecie. Ea evideniaz imagini hiperecogene, cu con
de umbr posterior, n aria colecistului. Radiografia abdominal simpl are valoare relativ, ntruct
ea poate identifica numai calculii radioopaci, care nu reprezint mai mult de 15% dintre calculii
veziculari.

719

Complicaiile litiazei veziculare


a) Hidropsul vezicular (hidrocolecistul)
Substratul patogenic al acestei complicaii este reprezentat de inclavarea unui calcul la
nivelul infundibulului. Ca urmare, colecistul se comport ca o cavitate nchis, n care se produce
resorbia pigmenilor biliari (la puncie bila este clar, incolor), hipersecreia de mucus i distensia
progresiv a veziculei biliare. Clinic, aceasta se palpeaz n hipocondrul drept- sensibil, n
tensiune, dar fr semne de iritaie peritoneal.
Ecografia confirm diagnosticul clinic, evideniind imaginea hiperecogen caracteristic la
nivel infundibular, cu distensia colecistului i edem al pereilor si.
Evoluia hidropsului este imprevizibil, n funcie de deplasarea calculului. Acesta se poate
dezinclava, cu remiterea simptomatologiei sau poate rmne n aceast poziie, staza local
favoriznd supra-infecia i instalarea colecistitei acute.
b) Colecistita acut
Este tot o consecin a obstruciei mecanice, care creaz condiiile necesare exacerbrii
florei microbiene, cu inflamaia acut a peretelui vezicular. Se produce o exudare intra-lumenal
crescut, cu creterea presiunii, compresia vaselor parietale, ischemie progresiv i, n final,
gangren.
Ca aspect macroscopic, iniial colecistul este mult mrit de volum, destins, cu perete
edemaiat, eritematos. Urmeaz apoi apariia falselor membrane i a depozitelor purulente parietale
(adesea inaparente, deoarece se dezvolt n patul hepatic al veziculei biliare), iar n lipsa sanciunii
terapeutice se constituie zonele de necroz i gangren parietal, cu posibil perforaie i peritonit
localizat sau generalizat.
Simptomatologia este sugestiv pentru apariia unei complicaii evolutive. Durerile cresc n
intensitate i durat, dobndind un caracter permanent, cu suprapunerea semnelor de iritaie
peritoneal: exacerbarea acuzelor algice n inspir profund sau la micri, precum i la palparea
superficial n hipocondrul drept; aprare muscular sau contractur veritabil. Pe plan general, sunt
frecvente greurile i vrsturile bilio-alimentare sau bilioase, iar febra (380-38,50 C) i frisoanele
sunt expresia strii septice.
Biologic, este caracteristic ascensiunea leucocitar la valori de 18.000-20.000/mmc i nu de
puine ori creteri ale transaminazelor la valori de cteva sute de uniti. Este important de subliniat
c aceste modificri sunt expresia suferinei hepatocitare tranzitorii care nsoete n mod normal
colicile biliare intense, i nu a unei hepatite acute virale. Aceasta din urm este sugerat de creterea
transaminazelor la valori de peste 1000 de uniti. Ecografia stabilete cu relativ uurin
diagnosticul de colecistit acut litiazic: vezicul biliar cu perei ngroai, cu imagini
hiperecogene unice sau multiple n interior, uneori cu lichid pericolecistic.
Diagnosticul diferenial al colecistitei acute trebuie s exclud apendicita acut, pe apendice
ascendent, subhepatic; colica reno-ureteral dreapt (care iradiaz n organele genitale externe i
este nsoit de tulburri de miciune); un ulcer duodenal n puseu dureros i, nu n ultimul rnd, un
infarct de miocard acut inferior. n acest din urm caz, ntrzierea diagnosticului corect i mai ales o
laparotomie intempestiv pot compromite n mod decisiv prognosticul vital al pacientului.
c) Ileusul biliar
Este o complicaie care poate apare la pacienii vrstnici, cu o ndelungat istorie de litiaz
vezicular simptomatic, cu calculi mari. n urma unor pusee repetate de colecistit acut, remise
spontan sau sub tratament medicamentos, se organizeaz un proces inflamator dens, care nglobeaz
colecistul i duodenul (situat anatomic n imediata sa vecintate). n timp, se poate constitui o
comunicare ntre aceste 2 segmente, numit fistul bilio- digestiv, pe unde un calcul poate migra
720

n duoden. De aici, este antrenat de peristaltic i se poate inclava ntr-o zon ngustat, cum ar fi:
unghiul duodeno-jejunal- determinnd o ocluzie digestiv nalt sau la nivelul valvei ileo-cecalegenernd o ocluzie intestinal joas.
Pre-operator, sunt sugestive imaginile de pe radiografia abdominal simpl; examinarea
atent a acesteia poate releva, pe lng imaginile hidro-aerice, prezena calculului i a aerobiliei (aer
n cile biliare, care n mod fiziologic este absent i nu poate fi explicat dect prin existena unei
comunicri bilio-digestive). (Figura 37.4)

Figura 37.4. Radiografie abdominal simpl: imagini hidroaerice n intestinul subire; calcul
radiotransparent
Pacientul este operat de urgen, laparotomia fiind impus de sindromul ocluziv.
Tratamentul specific cuprinde extragerea calculului printr-o enterotomie longitudinal, urmat de
enterorafie. Nu se recomand abordul chirurgical al fistulei, pentru c deschiderea acesteia este
urmat de dificulti majore de sutur a duodenului, datorit calitii precare a materialului biologicperete scleros, cu vascularizaie deficitar, predispus la dehiscen post-operatorii.
Tratamentul litiazei veziculare
Litiaza vezicular are indicaie operatorie, chiar i n condiiile unei simptomatologii
minime, datorit potenialului evolutiv. Tratamentul este chirurgical i const n colecistectomie.
Metoda laparoscopic este unanim acceptat ca standardul de aur al acestei intervenii, cu o rat a
mortalitii post-operatorii de maximum 0,1%. Pot constitui contra-indicaii ale rezolvrii pe cale
laparoscopic: existena unui proces aderenial dens pericolecistic, colecistita acut cu modificri
inflamatorii extinse sau afeciunile cardio-respiratorii severe. Acestea impun conversia i
rezolvarea pe cale clasic.
n colecistita acut, tratamentul chirurgical are caracter de urgen. Tratamentul antibiotic
este obligatoriu, dar are numai valoare adjuvant, completnd asanarea chirurgical a focarului
septic. Concepia clasic potrivit creia colecistita acut ar constitui o urgen amnat, care ar
trebui tratat cu antibiotice 48-72 de ore, a suferit modificri de fond, n prezent opiunea fiind de
intervenie chirurgical imediat. Abordul laparoscopic, preferabil i n aceste situaii, este limitat
721

de aderenele inflamatorii formate n jurul veziculei biliare, uneori organizate ntr-un veritabil
plastron.
O tehnic chirurgical de excepie este colecistendeza (extragerea calculilor) i
colecistostomia (drenajul extern al colecistului, pe o sond), indicate n cazurile n care starea
general foarte grav a pacientului impune o intervenie ct mai limitat ca amploare i durat.
Sindromul postcolecistectomie
Cuprinde manifestrile clinice patologice care apar dup colecistectomie. Din punct de
vedere etio-patogenic, acestea pot fi explicate prin trei mecanisme posibile:
1. Existena unei patologii non-biliare, care nu a fost diagnosticat i i continu evoluia
natural. Exemplul clasic este acela al unui neoplasm de colon, care a fost ignorat n momentul
efecturii colecistectomiei i evolueaz spre extindere loco-regional i, n final, ocluzie intestinal.
2. Existena unei concomitene patologice biliare nerecunoscute, cel mai frecvent litiaza cii
biliare principale, care determin episoade repetate de angiocolit, impunnd dezobstrucia
chirurgical, pe cale endoscopic sau clasic.
3. O eroare sau imperfeciune de tehnic chirurgical, cea mai sever fiind leziunea
iatrogen a cii biliare principale. Dac n primele dou situaii a fost vorba de o colecistectomie
corect executat tehnic, dar avnd la baz o indicaie greit, n acest caz indicaia a fost corect, dar
tehnica deficitar. n funcie de amploarea leziunilor produse, se poate impune reintervenia
chirurgical reparatorie.

Bibliografie selectiv
1. Radu C., Doran H. Cile biliare extrahepatice.n: Verteanu I (sub red.): Patologie chirurgical.
Ed.Tehnoplast, Bucureti 2000; p:269-281
2. Brtucu E, Prunoiu V. Litiaza vezicular. n: Irinel Popescu (sub red.): Tratat de chirurgie, vol.IX, partea
a II-a, Editura Academiei Romne, Bucureti 2009; p:841 853
3. Ahrendt S., Pitt H.- Biliary Tract- n Sabiston Textbook of Surgery, 17th Edition, Elsevier Saunders, 2004,
p:1597-1639
4. Duca S.- Litiaza cii biliare principale - n Tratat de patologie chirurgical, sub redacia Nicolae
Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001, p:1925-1942

722

37.2. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE


Dan N. Straja, Laureniu Simion
Epidemiologie
Incidena litiazei cii biliare principale este comunicat n literatura de specialitate ntr-o
proporie de 1012%, astfel ncat unul din zece purttori de litiaz vezicular are i o prezen
litiazic la nivel coledocian, chiar dac aceasta este mut din punct de vedere al semnelor clinice.
Litiaza coledocian difera de litiaza vezicular, att sub forma manifestrilor clinice i a
posibilitilor terapeutice, ct i a rsunetului la nivel hepatic i pancreatic (cu implicaii secundare
asupra digestiei).
Etiologie
Din punct de vedere al originii sale exist dou tipuri majore de litiaz a ci biliare
principale (CBP):
a. Litiaza migrat (secundar) calculii se formeaz la nivelul colecistului, migrnd ulterior
n CBP, transcistic sau printr-o fistul bilio biliar, colecisto (cistico) coledocian.
b. Litiaza autohton (primar) litiaza se formeaz direct la nivelul CBP, n absena
rezervorului vezicular.
Frecvena litiazei CBP depinde de vrsta pacientului i de vechimea acuzelor. Astfel, dac
sub 50 de ani este rar, n jur de 5%, dup aceast vrst i n special n decada a 6a i a 7a de
via ea tinde spre valori de 50%. n plus, cu ct o litiaz vezicular are o evoluie mai ndelungat,
cu att mai mult cresc ansele migrrii sale n CBP.
Litiaza CBP de origine vezicular (migrat), secundar, se ntalnete ntr-o proporie de
90%. Aceti calculi sunt de consisten ferm, rotunzi sau faetai, identici cu cei regasii la nivelul
rezervorului biliar. Atunci cnd prezena lor se manifest la intervale de timp apreciabile
postcolecistectomie, se numesc i restani, aspectul lor modificandu-se prin autohtonizare
respectiv, prin depunerea n jurul unui nucleu, reprezentat de calculul migrat, de sruri biliare, care
i determin un aspect de mulaj al CBP. Calculii veziculari mici ajung n CBP transcistic,
determinnd apariia, dac nu sunt evacuai n duoden, a unui sindrom coledocian frust i ulterior a
icterului mecanic. Acelai efect l are i inclavarea acestor calculi la nivelul regiunii ampulare,
realiznd ileusul vaterian litiazic (ocluzia acut a papilei).1
Calculii mari veziculari pot ajunge la nivelul CBP printr-o fistul bilio biliar (colecisto
coledocian). Calculul vezicular blocat n infundibul, n apropierea peretelui coledocian, determin
apariia de leziuni inflamatorii ce erodeaz ambele structuri parietale, permind pasajul calculilor
n lumenul CBP, cu obstrucia complet a acesteia i rasunet major n amonte, la nivel hepatic i
chiar sistemic.
Calculii autohtoni (primari) apar ca urmare a unui tranzit bilio-duodenal defectuos ce
predispune la staz i infecie. Cauzele apariiei acestor calculi sunt:
- Stenoze coledociene nalte, postoperatorii.
- Stricturi inflamatorii ale CBP.
- Pancreatita cefalic compresiv.
- Dilataia chistic coledocian.
- Stenoze Oddiene.
- Prezena de diverticuli interpui sau juxtapui de fereastr duodenal.
Calculii autohtoni se difereniaz de cei migrai (secundari) prin faptul c sunt sfrmicioi,
pmntii, fr luciu, friabili, nefaetai, de obicei mari, aglomerai n poriunea suprastenotic
723

coledocian, mulndu-se pe calea biliar principal. O form particular a litiazei autohtone o


reprezint calculii intrahepatici, ce se formeaz n cazul prezenei unor boli parazitare, sau cei ce
apar n maladia lui Caroli (dilatarea sacciform a canaliculelor biliare intrahepatice).2
Manifestri clinice (semne, simptome)
Semiologia biliar determinat de litiaza CBP este caracterizat prin prezena sindromului
coledocian, manifestat prin colic biliar i icter, n care colica biliar este intricat apariiei
icterului. Sindromul coledocian apare cnd litiaza mpiedic scurgerea bilei din coledoc spre
duoden.
Litiaza cii biliare principale se prezint sub dou forme anatomo-clinice:
- Litiaza manifest, caracterizat prin prezena semnelor sindromului coledocian major.3
- Litiaza disimulat, n care nu exist icter, dar care se manifest prin semnele sindromului
coledocian minor.
Sindromul coledocian major este definit de prezena triadei lui Charcot: colic biliar, febr,
icter.
- Colica coledocian se caracterizeaz prin violena durerii localizat n epigastru, cu
iradiere n hipocondrul stng sau transfixiant spre coloana lombar. Durerea colicativ este
paroxistic, linitindu-se sub perfuzie litic. Se poate asocia cu vrsturi bilio-alimentare, care
amelioreaz durerea.
- Febra este de tip septic, 38.5o-39 C, fiind precedat de frisoane. Survine n primele 6 ore
de la debutul durerilor colicative, n angiocolita supurat asociindu-se cu oligurie i semne de
insuficien renal.
- Icterul se manifest prin tegumente i mucoase galbene, urini hipercrome, scaune acolice,
bradicardie, prurit. Icterul apare a doua zi dup colic, cel mai trziu n primele trei zile. Poate
evolua ondulant, prezentnd perioade de remisiune.
Sindromul coledocian prezent n litiaza CBP are o succesiune a fenomenelor clinice ce l
difereniaz net de simptomatologia ntlnit n afeciunile maligne ale CBP. Debutul este prin
colic urmat de febr, frisoane, urmat de apariia icterului fluctuant, cu intensitate i durat ce se
intensific dup perioada unei noi colici. n icterul mecanic de etiologie malign pruritul precede
icterul, care are caracter progresiv, neremisiv, nefiind asociat cu febr i fiind tardiv asociat cu
durerea.
Litiaza disimulat se carecterizeaz prin semnele sindromului coledocian minor, n care
durerea colicativ este nsoit de subicter scleral, subfebriliti i uneori un sindrom dispeptic
manifestat prin digestie dificil, constipaie alternnd cu diaree, astenie fizic, scdere ponderal.3
Explorri paraclinice
Diagnosticul pozitiv al litiazei de CBP comport mai muli pai. Prezena sindromului icteric
necesit iniial stabilirea tipului de icter, prehepatic, hepatic sau posthepatic (mecanic). Stabilirea
tipului de icter se efectueaz prin probe biochimice ce au drept scop stabilirea existenei
sindromului de retenie biliar:
- Bilirubinemia total, n care predomina bilirubina direct n proporie de 2/3.
- Colesterolemia crescut peste valori de 250 mg/dl.
- Fosfataza alcalin peste 70 U.I.
- Transaminazele serice crescute pn la valori moderate, de aprox 200-300 U.I., relevnd
un proces de citoliz.
- GT cu valori de peste 100 U.I.
- Hipoprotrombinemie.
724

- Prezena n urin a pigmenilor i srurilor biliare i absena urobilinogenului.


Stabilirea configuraiei mecanice a icterului conduce ctre al doilea pas, reprezentat de
localizarea obstacolului i aprecierea etiologiei acestuia. Acest obiectiv este realizat utiliznd o
gam variata de metode imagistice:
- Ecografia abdominal transparietal, dei reprezint tehnica neinvaziv cea mai
frecvent utilizat n etapa iniial, rmne relativ imprecis pentru leziuni situate la nivelul
coledocului inferior, datorit interpunerii de esuturi parietale uneori importante cantitativ i a
anselor pline de coninut. Are capacitatea determinrii dilatrii cilor biliare intra- i extrahepatice,
prezenei calculilor coledocieni de peste 3-4 mm, a aspectului cefalopancreasului, a eventualelor
metastaze hepatice sau a tumorilor de convergena.4
- Colangio-pancreato-grafia endoscopic retrograd este una din cele mai precise
metode de diagnostic a leziunilor CBP, avnd si valene terapeutice. Explorarea realizeaz o
opacifiere direct, nemediat, a arborelui biliar. Prezint ns o morbiditate important - aprox 6% constnd din hemoragii, reacii pancreatice ce pot evolua spre pancreatite acute, perforaii
retroduodenale.
- Ecoendoscopia este o metod extrem de fiabil de decelare a leziunilor CBP, cu un indice
de specificitate i de sensibilitate de peste 95%. Permite, utiliznd transductorul ecografic situat la
vrful endoscopului, vizualizarea pe o raza de cca. 6 cm a tuturor leziunilor situate la nivelul CBP.5
- Tomografia computerizat are o sensibilitate n diagnosticul litiazei CBP de pn la
90%, neevideniind calculii cu coninut sczut n calciu.5
- Colangiografia cu rezonan magnetic permite prin utilizarea de tehnici digitale a
reconstruciei arborelui biliar, evideniind cu o mare acuratee leziunile de la acest nivel.
n final, ultimul pas este reprezentat de stabilirea intraoperatorie a diagnosticului dup
inspecia i palparea CBP i a organelor nvecinate, explorarea colangiografic i instrumental a
coninutului coledocian i implicit stabilirea atitudinii terapeutice.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al litiazei cii biliare principale se stabilete prin prezena semnelor
clinice, pilonul principal fiind reprezentat de triada lui Charcot. El este sugerat de probele
biochimice asociate cu explorrile imagistice i confirmat intraoperator prin inspecia, palparea i
explorarea radiologic i instrumental a hepaticului comun i a canalului coledoc.
Diagnosticul diferenial permite excluderea altor afeciuni din sfera hepato-bilio-pancreatic,
afeciuni cu simptomatologie asemanatoare, dar cu etiologie diferit. Cele mai frecvente afeciuni
care se preteaz la excludere prin diagnostic diferenial, clinic i paraclinic, sunt:
Hepatita acut: debuteaz printr-un prodrom pseudo-gripal sau printr-un sindrom dispeptic
ce este urmat de apariia icterului. Pacientul nu prezint elemente algice de tip colicativ i nu are
antecedente patologice n sfera biliar. Examenul obiectiv evideniaz hepatomegalie sensibil la
palpare, biochimic aprnd probe de citoliza cu valori mari, asociate cu valori crescute ale
bilirubinemiei, fr predominana vreunei componente, fosfataz alcalin normal.
Ampulomul vaterian: icter, febr i dureri moderate, ce survin dup apariia icterului.
Acesta este progresiv, cu perioade de remisiune, prin necrozarea parial a tumorii i reluarea
modest, pentru o perioad variabil de timp, a pasajului bilio-duodenal. Diagnosticul se stabilete
prin endoscopie digestiv superioar cu prelevare de material biopsic i prin ecoendoscopie.
Icterul din neoplasmul cefalopancreatic: similar tumorilor de coledoc inferior, este intens,
progresiv, apiretic, indolor, cu semnul lui Courvoisier-Terrier prezent (vezicula biliar voluminoas,
palpabil, nedureroas) i fenomene de impregnare neoplazic prezente.
725

Chistul hidatic hepatic: efracionat n cile biliare, se manifest prin fenomene colicative
intense, cu debut brusc, febr, frison, alterarea strii generale i icter fluctuant. Diagnosticul se
stabilete prin ecografie, examen computer-tomografic i colangio-pancreato-grafie endoscopica
retrograda (ERCP).
Complicaii
I. Icterul mecanic apare n condiiile evacurii defectuase a bilei n duoden, staza biliar
consecutiv obstacolului litiazic fiind cea care determin instalarea icterului. Litiaza coledocian
determin apariia unui icter de intensitate medie, cu valori ale bilirubinei totale de pn la 20
mg/dl, consemnndu-se n acest sens dou situaii:
- Indiferent de numrul calculilor prezeni n canalul coledoc, icterul va fi fluctuant,
ntruct o parte din lichidul biliar se va scurge spre duoden ca printr-un defileu.
- Dac se produce ileusul vaterian prin impactarea calculului n papil, icterul este mai
persistent prin supraadugarea spasmului sfincterului lui Oddi.
Oricum, n ambele situaii, nu apar elementele ntalnite n neoplasmele periampulare,
respectiv prezena semnului lui Courvoisier Terrier i accentuarea progresiv a icterului, ntruct
n cazul litiazei autohtone sau restane autohtonizate, colecistul este ablat, iar n cazul prezenei
colecistului ca n litiaza migrat, cedarea spasmului oddian permite reluarea parial a scurgerii bilei
n tubul digestiv. Prelungirea prezenei obstacolului coledocian va antrena ns n timp o cretere a
presiunii biliare cu apariia semnelor de suferin hepatic, manifestat biochimic prin creterea
probelor de citoliz hepatic, dar i prin alterarea probelor de coagulare.
II. Angiocolita reprezint colonizarea cu germeni a bilei stazice de la nivelul cilor biliare
ca urmare a prezenei obstacolului litiazic. Infecia se produce fie pe cale hematogen fie pe cale
ascendent-canalar din intestin. Angiocolita se poate manifesta acut sau cronic, cea mai grav form
fiind angiocolita ictero-uremigen supurat (Caroli), la care se adaug colangita (inflamaia
canalelor biliare) i pericolangita (inflamaia structurilor peribiliare). n ficat apar focare de necroz
hepatocitar periportala.1
Clinic, angiocolita acut se caracterizeaz prin apariia pentadei lui Reynolds durere
colicativ, febr 39o-40 C i frisoane, icter dar i hipotensiune (tendin la colaps, obnubilare) i
fenomene de insuficien hepato-renal (oligurie, sindrom hemoragipar, com hepatic). La
bolnavii vrstnici, cu tare asociate importante, este posibil lipsa febrei i a frisonului, elementele
clinice fiind prezente doar sub forma alterrii strii generale i a prezenei unei stri confuzionale.
Formele cronice de angiocolit au o evoluie trenant, fr dramatismul formei acute, dar
conduc n timp la apariia cirozei biliare.
III. Ciroza biliar secundar reprezint evoluia final a litiazei coledociene multiplu
recidivate, asociat angiocolitei cronice. Fiecare puseu de angiocolit afecteaz hepatocitele prin
stimularea procesului de fibroz n spaiile porte, progresiv procesul sclero-inflamator afectnd
zonele lobulare de la periferia spaiului port. n aceste condiii, reluarea fluxului biliar prin
ndepartarea obstacolului litiazic este tardiv, procesul cirogen evolund autonom.
IV. Pancreatita acut reprezint o complicaie a litiazei coledociene ce se manifest fie ca
urmare a impactrii unui calcul la nivelul ampulei cu refluxul bilei in canalul Wirsung i activarea
fermentilor pancreatici, fie prin pasajul repetat al microcalculilor prin papil, ceea ce determin
apariia unui spasm oddian. Spasmul i edemul asociat vor crea un baraj n calea scurgerii
lichidului pancreatic la care adugarea refluxului biliar completeaz condiiile declanrii
procesului de pancreatit acut.

726

Tratamentul litiazei coledociene


Tratamentul litiazei CBP se adreseaz celor doua mari forme anatomopatologice: litiaza
simpl si cea complex.
Litiaza simpl este reprezentat de calculii coledocieni migrai ntr-o CBP, caracterizat
prin absena angiocolitei i prezena unui pasaj oddian permeabil.
Litiaza complex, reprezentat de panlitiaz, calculi inclavai oddian i litiaz autohton,
este asociat unor leziuni biliare sau peribiliare ce i-au favorizat apariia i care-i decid evoluia.
Aceste leziuni sunt reprezentate de:
- Stenoze oddiene sau coledociene postoperatorii.
- Pancreatita cefalic.
- Megacoledocul aton.
- Chisturile biliare congenitale.
- Diverticulii de fereastr duodenal.
Parametrii ce permit ncadrarea n aceste grupe sunt reprezentai de starea peretelui
coledocian i de coninutul coledocului. n litiaza simpl calculul este migrat ntr-o cale biliar
principal normal morfo-funcional, astfel c ndepartarea calculului, indiferent de metoda utilizat
va restabilii fluxul normal bilio-digestiv. Cu totul alta este situaia n condiiile prezenei litiazei
complexe, n care ndepartarea singular a calculilor numai este prin ea nsi suficient, existand
leziuni care permit recidiva litiazic.
Tratamentul chirurgical al litiazei CBP utilizeaz metode minim-invazive (neconvenionale)
i metode chirurgicale clasice. Metodele minim-invazive au limite impuse de leziunile ntlnite n
litiaza complex, putnd realiza dezobstrucia CBP, dar chirurgiei clasice revenindu-i, prin
metodele utilizate, prevenirea recidivelor i tratamentul leziunilor din litiaz complex.
1.Tehnicile minim-invazive sunt reprezentate de:
- Endoscopia terapeutic.
- Radiologia interventional.
- Chirurgia laparoscopic.
Metodele minim-invazive ce se adreseaz litiazelor coledociene simple se pot utiliza
secvenial sau combinat (endoscopie / laparoscopie). Cele dou mari obiective ce se cer a fi
ndeplinite n prezena litiazei coledociene simple sunt ablaia colecistului care se efectueaz n
proporie de 90% laparoscopic i dezobstrucia coledocului, care se realizeaz secvenial
endoscopic, ntr-un singur timp laparoscopic i rar prin radiologie intervenional. Imposibilitatea
ablaiei laparoscopice a colecistului conduce ctre conversia spre chirurgia clasic.
Dezobstrucia endoscopic utilizeaz iniial explorarea radiologic a arborelui biliar
colangiopancreatografia endoscopica retrograd (ERCP) urmat de sfincterotomie oddian.
Ulterior, calculii coledocieni sunt ndepartai utilizndu-se sonda tip Dormia sau Fogarty, calculii
mari fiind iniial sfrmai prin litotriie mecanic, ultrasonic sau utliznd laserul. Metoda se
finalizeaz prin efectuarea unui alt ERCP de control, spre a ndeprta riscul unui calcul restant. n
angiocolita ictero-uremigen realizeaz decomprimarea CBP care, asociat cu antibioterapie cu
spectru larg i, eventual, drenaj nazo-biliar, asigur remisiunea fenomenelor de insuficien hepatorenal.
Dezobstrucia radiologic se adreseaz pacienilor la care intervenia chirurgical este
contraindicat i n cazul n care tehnicile endoscopice eueaz, fie prin prezena de stenoze situate
la nivel eso-gastro-duodenal, fie prin stenoze coledociene distale.

727

Metoda utilizeaz puncia transparietohepatic, ceea ce permite abordarea unui canal hepatic
dilatat, pe al crui traiect se efectueaz o explorare radiologic cu substan de contrast spre a stabili
sediul obstacolului. Litiaza coledocian este ndepartat ulterior prin metode de litoextracie
asemanatoare cu cele endoscopice, putndu-se utiliza i coledocoscoape prin care se vizualizeaz
obstacolul, se pot injecta substane pentru disoluia chimic a calculilor voluminoi sau se poate
utiliza terapia cu laser.
Dezobstrucia laparoscopic permite ndepartarea colecistului i obinerea vacuitaii cii
biliare principale ntr-un singur timp operator. Dupa ndepartarea colecistului se practic
colangiografie laparoscopic intraoperatorie care stabilete numrul calculilor din CBP, diametrul i
sediul. Dezobstrucia se efectueaz fie transcistic, fie prin abordul direct al cii biliare principale. Se
pot utiliza i coledocoscoape laparoscopice ce permit vizualizarea i extragerea calculilor migrai.
2. Tehnicile clasice chirurgia deschis
Chirurgia clasic de dezobstrucie a cii biliare principale n condiiile prezenei litiazei
coledociene este indicat n eecurile dezobstruciei minim invazive i ca modalitate esenial de
tratament al litiazei complexe de CBP.
Criteriile colangiografice care certific complexitatea unei litiaze sunt:
- Calculi cu diametrul >2 cm.
- Panlitiaza (impietruire coledocian).
- Litiaza intrahepatic.
- Megacoledoc aton (diametrul >2 cm).
- Dilataia chistic coledocian.
- Stricturi ale CBP.
- Recidive litiazice multiple.
Chirurgia deschis are n aceste condiii dou obiective: dezobstrucia biliar i restabilirea
tranzitului biliar. Timpii operatori sunt:
- laparotomia de diagnostic;
- explorarea vizual i palpatorie a CBP;
- explorarea colangiografic intraoperatorie ce ofer o imagine a anatomiei arborelui biliar
preluat n timp real, precum i informaii despre coninutul acestuia;
- dezobstrucia cii biliare principale.
Dezobstrucia CBP se poate realiza prin trei ci:
- transcistic;
- prin coledocotomie;
- prin sfincterotomie clasic.
Dezobstrucia transcistic presupune existena unui canal cistic larg, ce ofer un acces
satisfactor calculilor situai la nivelul C.B.P., fr a putea ndeprta calculii voluminoi.
Sfincterotomia oddian clasic reprezint o modalitate de rezolvare a calculilor inclavai
ampular. Presupune asocierea cu coledocotomia i duodenotomie la nivel D2.
Coledocotomia reprezint secionarea peretelui anterior coledocian i ndeprtarea
calculilor, procedur denumit coledocolitotomie. Permite explorarea instrumental a ci biliare
principale, att n amonte ct si n aval de locul coledocotomiei.
Intervenia chirurgical se finalizeaz n cazul litiazei coledociene simple printr-un drenaj
biliar extern, iar n cele complexe, de regul printr-un drenaj biliar intern, ceea ce semnific un tip
de anastomoza bilio digestiv.
Drenajul coledocian sau biliar extern poate fi:
728

- transcistic printr-un tub de dren trecut n CBP transcistic i solidarizat de acesta printr-un
fir resorbabil;
- drenajul tip Kehr utilizeaz un tub n form de T n care ramura scurt, secionat sub
form de jgheab, este plasat n coledoc, care ulterior este suturat, iar ramul lung este exteriorizat n
afara peretelui abdominal, permind drenajul pe o perioad limitat a lichidului biliar ce nu se
poate scurge n duoden n perioada imediat postoperatorie;
- drenajul axial presupune exteriorizarea pe cale transhepatoparietal a tubului de dren,
permind nchiderea complet, per primam, a coledocotomiei. Avantajele acestui tip de drenaj
sunt: previne i combate staza i infecia biliar, permite controlul colangiografic postoperator, face
posibil tratarea unor calculi reziduali.
Anastomozele bilio-digestive sunt utilizate n litiazele complexe fiind reprezentate de
anastomoza coledoco duodenal i de anastomoza coledoco jejunal. Ele realizeaz un by-pass
ntre un segment biliar situat n amonte de o leziune i receptorul digestiv, sau ntre segmentul
superior al CBP restante dup ndeprtarea unei leziuni de la acest nivel i tubul digestiv.
Anastomoza coledoco-duodenal este utilizat n condiiile prezenei stricturilor CBP, a litiazei
recidivate, a pancreatitei cronice pseudo-tumorale, avnd drept dezavantaj poluarea alimentar a
C.B.P. n amonte de anastomoz.4 Anastomoza bilio-jejunal este utilizat n tratamentul litiazei
multiplu recidivate, a panlitiazei, a chistului coledocian, permind, pe lang un drenaj biliar foarte
eficient i mpiedicarea refluxului alimentar n CBP, cu apariia de angiocolit de reflux. Ea
folosete o ansa jejunala montata n Y, scoas din circuitul alimentar, anastomozat, dupa
ndeprtarea leziunilor, la bontul biliar restant.

Bibliografie selectiv
1.Angelescu N, Andronescu PD. (sub redacia) Chirurgie general, Ed. Medical, Bucureti 2000.
2.Angelescu N, Dragomirescu C, Popescu I. Patologie chirurgical pentru admiterea n rezideniat, Ed.
Celsius, Bucureti 1997.
3.Brtucu E. (sub redacia) Manual de chirurgie pentru studeni, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti
2009.
4.Juvara I, Setlacec D, Rdulescu D. Chirurgia cilor biliare extrahepatice, Ed. Medical, Bucureti, 1989.
5.Popescu I. (sub redacia) Tratat de chirurgie, vol. IX, partea a II-a, Chirurgie general, Ed. Academiei
Romne, Bucureti 2009.

729

730

38. PANCREATITA ACUT


Valentin Muntean
Scurt istoric
Prima descriere a pancreatitei acute a fost facut n 1652 de medicul i anatomistul olandez
Nikolaus Tulp, la un brbat tnr cu dureri abdominale de mare intensitate, decedat la 5 zile dup
debutul bolii. La autopsie pancreasul aprea tumefiat, purulent, putrezit.1 n 1894, Werner Koerte
dreneaz printr-o incizie n flancul stng abcesul constituit la 30 de zile de la debutul bolii. Aceasta
este prima intervenie chirurgical reuit pentru pancreatita acut.
La nceputul secolului XX, tratamentul chirurgical devine standardul terapeutic pentru
pancreatita acut. n 1928, Viktor Schmieden de la Universitatea din Frankfurt, gsea o mortalitate
de 24% n pancreatitele edematoase i de 60-65% n formele necrotico-hemoragice, pe o serie de
1510 pacieni internai n 124 clinici, ntr-o perioada de 8 ani. Erau recomandate interveniile
chirurgicale precoce, n primele zile de boal, cu incizii longitudinale de decompresie ale capsulei
pancreatice i drenaj, cu mese de 6-8 zile.
n 1929 Robert Elman descoper importana amilazelor serice n diagnosticul pancreatitei
acute. n acelai an, chirurgul vienez Peter Walzel observa c, n pancreatitele edematoase,
tratamentul conservativ este nsoit de o mortalitate mai mic dect cel chirurgical. Ca urmare, ntre
anii 1930 i 1950, tratamentul conservativ al pancreatitiei acute ctig teren n favoarea celui
chirurgical.
Balansul ntre atitudinea conservativ i operatorie, n tratamentul pancreatitei acute, se
nclin din nou n favoarea ultimei, dup 1950. Erau indicate inciziile longitudinale ale capsulei
pancreatice i rezecia zonelor hemoragice, n fazele iniiale de boal precum i necrozectomiile i
lavajul, n fazele tardive. Pentru abcesele retroperitoneale (aer extralumenal, retroperitoneal la
radiografia abdominal simpl) rmnea recomandarea de debridare i drenaj pasiv nchis, cu lame
de cauciuc (Penrose drain).
Epoca modern n tratamentul pancreatitei acute ncepe dup 1970, cu introducerea
scorurilor de severitate Ranson 2 i APACHE II. Dac pn la acea dat, necroza era considerat
principalul factor de gravitate n pancreatita acut, se recunoate importana insuficienelor de organ
i rolul lor dertreminant n severitatea bolii.
Bradley 3 descrie drenajul abdominal deschis, n pancreatitele necorzante infectate. Autorul
practic abordul larg al retroperitoneului, sechestrectomia, meajul i drenajul deschis, cu
reexplorare abdominal la 2-3 zile i vindecare per secundam. Berger, Buchler i coll.4 descriu n
1988 necrozectomia i lavajul postoperator local al bursei omentale i a cavitilor restante dup
necrozectomie. n prezent se impun, ntr-o masur tot mai mare, cu rezultate bune, metodele de
drenaj percutan i de abord retroperitoneal miniminvaziv al necrozelor infectate.5
Cu toate succesele terapeutice nregistrate n ultimul timp, morbiditatea i mortalitatea n
pancreatita acut necrotic continua s fie foarte mari. Rmn de asemenea deschise numeroase
ntrebri referitoare la diagnosticul de severitate, la tratamentul SIRS i al insuficienelor de organ,
momentul operator, la tratamentul chirurgical optim, la rolul tehnicilor miniminvazive i de
radiologe intervenional, la tratamentul antibiotic profilactic, la alimentaia pacienilor, etc.
Capitolul de fa ncerc s raspund la cteva din aceste ntrebri.
Definiie
Pancreatita acut este o inflamaie pancreatic, iniat de activarea prematur a tripsinei n
celulele acinare, extins uneori la esuturile peripancreaice sau la distan. n funcie de gravitate,
731

pancreatitele se clasific n uoare, moderat severe i severe. n cazul formei uoare de pancreatit
acut, i anume n pancreatita acut edematoas interstiial, insuficienele de organ sunt absente i
vascularizaia pancreatic pstrat. n formele moderat sever sau sever, de pancreatite necrotice
(denumirea de pancreatit acut necrotico-hemoragica nu mai este utilizat), procesul inflamator
afecteaz vascularizaia pancreatic rezultnd necroze pancreatice i ale esuturilor peripancreatice.
n formele severe sunt prezente insuficienele de organ, tranzitorii sau prelungite i complicaiile
locale sau la distana. Infectarea necrozelor constituie un factor agravant.
Pancreatitele care survin n repetiie sunt denunite pancreatite acute recurente. n evoluie,
prin fibroza i pierderea esutului glandular, pancreatitele acute recurente progreseaz la panceratita
cronic.
Diagnosticul de pancreatit acut se face pe baza prezenei a cel puin dou din urmtoarele
trei criteria:6-10
1. Durere abdominal cu debut acut, sever i persistent, cu localizare epigastric i iradiere
n spate sau n bar;
2. Creterea activitii lipazei serice (sau a amilazei) mai mare de trei ori dect valorile
maxime normale;
3. Aspect caracteristic de pancreatit acut la tomografia computerizat cu contrast i.v.
(CTCI), Imagistic prin rezonan magnetic (IRM) sau ecografie abdominal (EA).
n prezena primelor dou criterii, CTCI sau IRM n urgen nu aduc informaii suplimentare
i prin urmare nu sunt indicate. EA este util n clarificarea etiologiei litiazice a pancreatitei. Cnd
valorile lipazei sau amilazei serice sunt sub limita de diagnostic, confirmarea pancreatitiei acute
necesit CTCI sau IRM n urgen.
Epidemiologie
Incidena pancreatitei acute variaz ntre 17-80/100,000 locuitori/an, 85% forme uoare i
15% forme severe, iar din acestea din urm, 33% evolueaz cu infecia necrozelor.7 n pancreatitele
acute interstiiale edematoase, insuficienele de organ survin la 10% din pacieni i majoritatea
cazurilor sunt tranzitorii, cu o mortalitate sczut, n jur de 3%. n pancreatitele necrotice, forme
severe, insuficienele de organ sunt prezente la jumtate din pacieni, cu o mortalitate de 17% n
formele neinfectate i de 30% n cele infectate.7 n primele dou sptmni de boal, decesele sunt
datorate insuficienelor de organ, iar ulterior infeciei necrozelor sau complicaiilor necrozelor
neinfectate.
Etiopatogenie
Ingestia de alcool i litiaza biliar sunt responsabile de 80% din cazurile de pancreatit acut
(Tabelul 38.1). Este n cretere incidena pancreatitelor acute prin afectare vascular pancreatic, n
stri de oc, insuficiene cardiace sau la pacienii cu intervenii chirurgicale majore. Hipoperfuzia
pancreatic este de asemenea implicat n evoluia inflamaiei pancreatice spre forme severe,
necrotice.
n patogeneza pancreatitei acute sunt descrise mai multe faze:7,11
1. Activarea prematura a tripsinei n celulele acinare pancretice prin mecanisme multiple:
a. Alterarea mecanimelor de semnalizare i mediere prin calciu, n celulele acinare
b. Scindarea tripsinogenului la tripsina prin hidrolaza lizozomala cathepsin-B
c. Reducerea activitii inhibitorului intracelular pancreatic al tripsinei.
Activarea tripsinei iniiaz activarea celorlalte enzime pancreatice.
2. Agresiunea enzimatic declaneaz procesul inflamator intrapancreatic. Sub aciunea
citokinelor i a altor factori proinflamatori:
a. Sunt activate macrofagele i limfocitele
732

b. Eliberarea de factori chemotactici mobilizeaz celulele inflamatoare n circulaie


c. Prin activarea unor molecule de adeziune celulele inflamatoare ader la endoteliul
capilar
d. Celulele inflamatoare migreaz n zona de inflamaie.
3. Procesul inflamator se extinde extrapancreatic i apoi devine sistemic, cu sindromul de
rspuns inflamator systemic (SIRS). Factorii responsabili de gravitatea SIRS i apariia
insuficienelor de organ (MODS) nu sunt ntelei prea bine, i in probabil de ruperea balanei ntre
factorii proinflamatori i anti-inflamatori. Sindromul inflamator sistemic indus de pancreatit
determin exacerbri ale afeciunilor cardiace, pulmonare, renale, metabolice, etc. pre-existente.
Tabelul 38.1. Factori etiologici n pancreatita acut
Ingestia de alcool
Hipercalcemia
Metabolici
Hiperlipemia
Medicamente (diuretice, antibiotice, citostatice, etc.)
Toxice
Litiaza biliar
Tumori periampulare / Tumori pancreatice
Pancreas divisum / Disfuncii sfincer Oddi
Diverticul duodenal periampular sau al CBP
Mecanici
Traumatisme pancreatice
Intervenii chirurgicale / ERCP
Obstrucii duodenale / Obstrucia ansei aferente
Ulcer duodenal postbulbar
Parotidit epidemic
Infecia cu virus Coxackie, HIV
Infeciosi
Infecia cu Micoplasma
Ascaridoz i alte parazitoze
Hipoperfuzie tisular / Debit cardiac scazut / oc
Postoperatorie (anevrism de aorta, transplant cardiac,
etc.) Periarterita nodoas / Alte vasculite
Vasculari / Imuni
Lupus eritematos sistemic, Sindrom Sjgren
Pancreatitita autoimun
Deficit de 1-Antitripisn
Idiopatici

Familial

4. Afectarea microcirculaiei este urmat de tromboze, hemoragii i constituirea zonelor de


necroz. Agresiunea enzimatic, inflamatorie i ischemic pancreatic se extinde la esuturile
peripancreatice i apoi, de-a lungul planurilor fasciale retroperitoneale, la distan: mezenter,
mezocolon, fascia perirenal, etc. Exudatul inflamator i liza ncrozelor duce la constiturirea de
colecii pancreatice i peripancreatice acute. Ruperea ductului pancreatic principal sau a ramurilor
acestuia prin necroz determin apariia unor fistule pancreatice, care alimenteaz coleciile
peripancreatice. Poate fi prezent ascita pancreatic.

733

5. Afectarea vaselor mari din retroperitoneu poate fi urmat de tromboze de ven splenic,
artera splenic sau port (cu infarcte splenice sau hipertensiune portal), anevrisme arteriale sau
rupturi vasculare, cu hemoragii.
6. La nivelul stomacului, duodenului, intestinului sau colonului transvers, procesul
inflamator retroperitoneal extins n mezouri determin tulburri funcionale, edem, ischemie,
hemoragii, necroze, stenoze sau fistule pancreatico-enterale. Obstrucia biliar poate fi de cauz
litiazic sau produs prin edem pancreatic, necroze i colecii.
7. Suprainfectarea zonelor de necroz este urmat de supuraie, seps, i n lipsa unui control
eficient, de ocul septic.
Forme anatomo-clinice de pancreatit acut
Pancreatita acut edematoas interstiial. Este forma uoar de pancreatit acut, cu
remisie complet n prima sptmna. Edemul inflamator pancreatic, generalizat sau localizat,
determin hipertrofia pancreasului, cu o captare relativ omogen a contrastului la CTIV. Procesul
inflamator se extinde i la grsimea peripancreatic, unde sunt prezente uneori colecii lichidiene,
dar fr necroze.12
Pancreatita acut necrotic. Este forma grav de pancreatit acut, cu necroze ale
pancreasului i ale grsimii peripanceratice. Mai rar necrozele sunt limitate doar la grsimea
peripancreatic sau doar la pancreas. Ischemia pancreatic evolueaz progresiv n prima sptmna
de boal. Zonele de captare redus a contrastului la CTCI, n primele zile de boal devin progresiv
net demarcate i confluente, i dup o sptmna au semnificaia de necroze.13 Necrozele
pancreatice i peripancreatice au o evoluie variabil i imprevizibil, rmnnd solide sau
lichefiindu-se, infectndu-se sau nu, persistnt sau remindu-se complet.
Necrozele pancreatice infectate. Infectarea necrozelor pancreatice i peripancreatice, cu
apariia unor zone de supuraie (puroi), determin creterea important a morbiditii i mortalitii
i rmne rar n primele dou sptmni de evoluie a pancreatitei acute.14 Diagnosticul se face
prin evidenierea CTCI a aerului n afara tubului intestinal, la nivelul necrozelor pancreatice sau
periapanceratice. Cnd persist dubii sau cnd este necesar precizarea etiologiei, se face puncie
aspirativ cu ac fin (FNA), cu examen bacteriologic direct (coloraii Gram), cultura i
antibiograma.15 Termenul de abces pancreatic, desemnnd situaia puin frecvent de colecii
localizate de material purulent, fr o necroz pancreatic semnificativ 16 nu s-a impus n
terminologia curent.
Complicaiile pancretatitei acute sunt generale i locale.
Complicaii generale
Pancreatita acut declaneaz un rspuns inflamator celular i umoral sistemic, mediat prin
citokine, imunoglobuline, sistem complement, metabolii ai acidului arahidonic, pe calea ciclooxigenazei sau lipo-oxigenazei, radicali liberi de oxigen, oxid nitric, etc., care poate evolua spre
sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) 17 i ulterior la insuficienele de organe, sindromul
de disfuncie multipl de organe (MODS).
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) este caracterizat prin dou sau mai multe
din urmtoarele simptome sau semne:
- Hipertermie sau hipotermie (temperatura mai mare de 38o C sau mai mic de 36o C)
- Frecven cardiac mai mare de 90/min
- Frecven respiratorie mai mare de 20/min, sau PaCO2 sub 32 mmHg
- Leucocitoza >12,000/mm3, <4000/mm3 sau >10% forme tinere.
Sindromul de disfuncie multipl a unor organe (MODS) este definit ca insuficiena unor
organe, care necesit intervenia terapeutic pentru conservarea homeostaziei, la un pacient cu o
734

afeciune acut. n pancreatita acut, MODS este urmarea reaciei inflamatorii sistemice,
autodistructive i autontreinute, la distan, spaial i temporal, de agresiunea iniiala. Numrul de
organe insuficiente este un factor important de mortalitate.
- Disfuncia pulmonar apare precoce n SIRS, plmnul fiind un filtru pentru mediatorii
inflamaiei ntori din circulaia sistemic. Sindromul de disfucie respiratorie a adultului, ARDS,
este caracterizat prin hipoxemie refractar la adimistrarea de oxigen, anomalii ale raportului
ventilaie-perfuzie, edem intersitiial i alveolar, scderea capacitii reziduale funcionale i a
complianei pulmonare i infiltrat difuz la Rx toracic.
- Disfuncia miocardic n oc este mai grav cnd exist afeciuni cardiace preexistente. Se
crede c la pacienii cu SIRS factorul de necroz tumoral (TNF) are un efect de depresie
miocardic.
- Leziunile renale se produc prin ischemie i inflamaie. Redistribuia sangvin din oc
afecteaz preponderent cortexul superficial, nivel la care leziunile apar precoce. Resuscitarea
agresiv i evitarea medicamentelor nefrotoxice pot limita necroza tubular acut. La pacientul
uremic i cu tulburri hidro-electrolitice se impune dializa.
- Leziunile gastro-intestinale includ ulceraii acute gastrice, ocluzie funcional, colecistit
alitiazic, etc. Ruperea barierei mucoasei intestinale predispune la translocarea bacterian i a
toxinelor n circulaia protal, cu ntreinerea procesului inflamator i apariia de infecii bacteriene.
- Disfuncia metabolic i de sinteza hepatic este precoce i se manifest prin creterea
bilirubinei, ureei, lactatului seric, etc. Celulele Kupffer hepatice au un rol critic n eliberarea de
mediatori ai inflamaiei i ntreinerea MODS.
- Afectarea SNC se manifest prin tulburri ale strii de contien, pn la com. Suferina
SNC poate fi obiectivat prin Glasgow Coma Scale (GCS).
Sepsa se definete ca SIRS plus sursa de infecie documentat prin culturi.
ocul este caracterizat prin hipotensiune rezistent la resuscitarea volemic i asociat cu
semene de hipoperfuzie tisular: acidoz, oligurie, edeme, alterarea senzoriului, hipoxemie, etc.
Gravitatea situaiilor clinice care evolueaz cu SIRS i oc se apreciaz prin scoruri de severitate
(de exemplu, Apache II sau Apache III). n practic este frecvent utilizat scorul Marshall,18 care
include parametri respiratori, hemodinamici i de funcie renala (Tabelul 38.2). Scorul Marshall este
simplu i uor de repetat la patul bolnavului i permite o pareciere obiectiv, n dinamic, a
evoluiei pacientului.
Coleciile pancreatice i peripancreatice
Conform clasificarii Atlanta revizuit n 2012,6 coleciile pancreatie i peripancreatice acute
pot fi strict lichidiene sau provenind din necroze, cu coninut solid sau solid cu zone lichidiene.
Coleciile lichidiene peripancreatice acute apar n faza iniial de evoluie a pancreatitei
acute edematose interstiiale. La CTCI colecia, unic sau multipl, este omogen, fr perei
proprii, delimitat de planurile fasciale normale din retroperitoneu. Rmn de cele mai multe ori
sterile i se remit de obicei spontan.19 Coleciile lichidiene peripancreatice nu necesit un tratament
specific i nu constituie factor de gravitate n evoluia bolii. Atunci cnd presist >4 sptmni se
dezvolt ntr-un pseudochist pancreatic.
Pseudochistul pancreatic este o colecie lichidian peripancreatic i mai rar, parial sau n
totalitate intrapancreatic, delimitat de un perete bine definit. Coninutul pseudochistului este strict
lichidan, cu un coninut crescut de enzime pancreatice. Pseudochistul pancreatic este urmarea
rupturii ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia, n absena necrozei pancreatice
evideniabile imagistic, cu piederea de lichid pancreatic i persistena coleciei peripancreatice >4
sptmni. Diagnosticul se face prin CTCI, MRI, EA, sau ecografie endoscopic (EE), ultimele trei
735

mai specifice n documentarea absenei unor zone solide n coninutul pseudochistului. Apariia
pseudochistului pancreatic n evoluia pancreatitei acute este o eventualitate rar.
Tabel 38.2. Scorul Marshall modificat
Scor
Sistem
0
1
Respirator
>400
301-400
(PaO2/FiO2)
Renal * (mol/l)
creatinina
seric
(mg/dl)

201-300

101-200

101

134

134-169

170-310

311-439

>439

1.4

1.4-1.8

1.9-3.6

3.6-4.9

>4.9

<90,
<90,
fara raspuns
cu raspuns la
<90,
la
administrarea
pH<7.3
administrarea
de fluide
de fluide
Pentru pacienii neventilai, FiO2 poate fi estimat dup fromula:
Oxigen
suplimentar FiO2
(l/min):
%
Aerul din camera
21
2
25

Cardiovascular
(presiunea sistolic
>90
a sngelui, mm
Hg)**

4
6-8
9-10

<90,
pH<7.2

30
40
50

Un scor de 2 sau mai mult pentru orice sitem definete disfuncia organului.
*Scorul pentru pacienii cu afeciuni renale cornice se calculeaza plecand de la valorille iniiale ale
creatininei (se masoar deteriorarea funciei renale indusa de boala).
** Fr susinere inotropic.
O situaie particular este sindromului de deconectare ductal, survenit la sptmni dup
necrozectomia chirurgical. Necroza de istm sau corp pancreatic izoleaz o poriune nc viabil de
gland, a crei secreie se acumuleaz n spaiul restant, dup necrozectomie.20
Coleciile necrotice acute, coninnd cantiti variabile de esut necrotic i fluid, se dezvolt
n primele 4 sptmni de boal la nivelul pancreasului sau esuturilor peripancreatice. Pot fi
multiple, uneori multiloculate. Survin n evoluia pancreatitelor acute necrotice, ca urmare a rupturii
ductului pancreatic principal sau a ramurilor acestuia n zonele de necroz, i se pot infecta.
Diferenierea dintre coleciile lichidiene peripanceratice acute i coleciile necrotice acute este
dificil n prima sptmn de boal, ambele avnd un coninut fluid la CTCI. Dup faza iniial de
boal, evidenierea la CTCI a zonelor de nceroz pancreatic i peripancreatic permit diagnosticul
de colecie acut necrotic. IRM, EA sau EE au o sensibilitate mai crescut n evidneierea zonelor
solide la nivelul coleciei.
Colecia necrotic ncapsulat (walled-off necrosis, sechestru pancreatic, pseudochist
asociat cu necroza, necroza pancreatic organizat) apare n evoluia precedentei, cnd, la >4
736

sptmni de la debutul bolii, zonele de colecii necrotice pancratice i peripancreatice sunt izolate
de un perete inflamator. Colecia necrotic incapsulat poate fi unic sau multipl, la nivelul lojei
pancreatice sau la distana de aceasta i se poate infecta. Diferenierea de pseudochistul pancreatic
este fcut de IRM, EA i EE, care evideniaz zonele necrotice solide n interiorul coleciei.
Evidenierea unei comunicri cu sistemul ductal pancreatic este de importan terapeutic.
Coleciile necrotice acute infectate i coleciile necrotice incapsulate infectate sunt anunate
de alterarea strii pacientului de evidenierea aerului n colecie (n afara lumenului intestinal) la
CTCI. Cnd persist dubii, diagnsoticul de certitudine este pus prin puncie aspirativ cu ac fin
(FNA) i examen bacteriologic direct, cultura i antibiograma.
Istoric natural
Boala debuteaz n momentul apariiei durerii abdominale i evolueaz n dou faze, iniial
i tardiv.
Faza iniial, corespunznd primelor dou sptmni de boal, este a rspunsului sistemic
la inflamaia i necroza pancreatic. Factorul determinant al gravitii bolii n aceast faz sunt
prezena i durata disfunciei unor organe (MODS).21 Insuficiena de organ este denumit
tranzitorie cnd este mai scurt de 48 de ore i persistent cnd dureaz mai mult de 48 de
ore.22 ntruct nu exist o coresponden ntre reacia inflamatorie sistemic i MODS i
modificrile locale induse de pancreatita, documentate imagistic prin CTCI, IRM sau EA,
amploarea acestora nu poate constitui un factor de apreciere a gravitii bolii n prima sptmn de
boal.23
Faza tardiv este caracterizat prin persistena fenomenelor inflamatorii sistemice dup
primele dou sptmni de boal sau apariia complicaiilor locale, la pacienii cu forme moderat
severe sau severe de pancreatit acut. Chiar dac persistena disfunciei de organe (MODS) este
principalul factor determinant al gravitii i n aceast faz, complicaiile locale, documentate
clinic, prin examinri de laborator i imagistice, necesit intervenii terapeutice specifice i au un
impact important asupra prognosticului pacientului.
Tablou clinic
La majoritatea pacienilor cu pancreatit acut, debutul bolii este brusc, de obicei dup o
mas bogat n alcool i alimente colecistokinetice, cu dureri epigastrice care cresc n intensitate
progresiv timp de 30 de minute pn la o intensitate insuportabil, continu, cu iradiere n spate n bar i durata mai mare de 24 de ore. Greurile, vrsturile i sistarea tranzitului intestinal
pentru materii fecale i gaze sunt asociate constant.24 La pacientul n oc i cu senzoriu alterat,
durerea abdominal poate fi absent, iar n pancreatita acut postoperatorie mascat de
administrarea de antialgice.
Anamneza n vederea identificrii etiologiei bolii urmrete prezena colicilor biliare i a
litiazei biliare, colecistectomia, alte intervenii chirurgicale sau endoscopice biliare sau pancreatice,
consumul de alcool, consumul de medicamente, traumatisme abdominale recente, scderea n
greutate sau alte semene clinice de cancer, istoricul familial de pancreatit.
Examenul fizic evideniaz starea general alterat, cu deshidratare, turgor cutanat diminuat
i mucoase uscate, ochi nfundai n orbite i uneori subicter scleral. Examenul abdomenului
evideniaz distenstia abdominal difuz, sensibilitatea n etajul abdominal superior i uneori
aprarea muscular. Rareori contractura abdominal generalizat face dificil diferenierea de
perforaia gastro-duodenal sau torsiunea de organ. Zgomotele hidroaerice sunt diminuate sau
absente. Echimoza periombilical (semnul Cullen) i n flancuri (Grey-turner) sunt mai rar
evideniate. Ascultaia pulmonar evideniaza reducerea zgomotelor respiratorii la bazele
plmnilor, datorit coleciilor lichidiene pleurale, n special n stnga. n formele severe de boal
737

starea general este profund alterata, cu deshidratare i aspect toxic, alterarea senzoriului, oc,
insuficiena pulmonar, insuficiena renal, sngerrile gastro-intestinale, tulburri de coagulare i
tulburri metabolice severe (hipocalcemie).25
Amilazele i lipazele serice sunt crescute. Detreminarea lipazemiei este mai util ntruct
valorile crescute sunt mai persistente i nu mai puin influenate de ali factori comparativ cu
amilazemia (crescut n macroamilazemie, parotidita, pancreatit cronic, carcinoame, ocluzii
intestinale, tumori ovariene, etc.). Nu exist o corelaie ntre valorile enzimelor serice i severitatea
pancreatitei. Bilirubina crescut i valorile ALT mai mari de trei ori dect valorile normale
sugereaz cauza biliar a pancreatitei (calcul inclavat n papil). Examinrile hematologice i
biochimice n urgen, inclusiv testele de coagulare, calcemia, gazele sangvine i lactatul seric,
servesc obiectivrii SIRS i a insuficienelor de organ. La mai mult de 36 de ore de la debutul bolii
proteina C-ractiva (PC-R) cu valori >150 mg/l indic o form sever de pancreatit i n dinamic,
permite urmrirea evoluiei procesului inflamator.7
Diagnosticul diferenial n urgen se face cu infarctul entero-mezenteric, ulcerul gastric sau
duodenal perforat, colica biliar, disecia anevrismului de aort, ocluzia intestinal i infarctul
miocardic inferior.
Ecografia abdominal (EA) este efectuat n urgen n primul rnd pentru a identifica
litiaza biliar. Sensibilitatea pentru litiaza CBP este mic dar specificitatea mare; dilatarea CBP nu
este diagnostic pentru litiaza CBP. Cnd pancreasul se poate vizualiza, apare un volum crescut i
hipoecogen, datorit edemului. EA evideniaz i ascita sau pleurezia bazal.
Computertomografia cu contrast intravenous (CTCI) 26 i seciunile multiple la nivelul lojei
pancreatice sunt examinate de elecie ori de cte ori exist dubii diagnostice, pentru aprecierea
severitii bolii sau diagnosticul complicaiilor. Aspectele CTCI de pancreatit acut sunt creterea
n volum a pancreasului prin edem, cu captare inomogena a contrastului, desen n uvie a
esuturilor peripancreatice i colecii lichidiene peripancreatice. CTCI ofer i indicaii privind
etiologia pancreatitei acute: litiaza biliar, calcificarile pancreatice sugestive pentru pancreatita
cronic alcoolic sau de alte cauze, tumori pancreatice, dilatarea ductului pancreatic principal sau
dilatarea chistica a acestuia sugestiv pentru neoplasmul mucinos papilar intraductal sau
neoplasmul cistic.
Imagistica prin rezonana magnetic (IRM), colango-RM (C-RM) 27 i ecografia
endoscopic (EE) 28 au avantajul lipsei iradierii i ofer detalii ale anatomiei ductale, informaii
referitoare la zonele solide de la nivelul coleciilor peripancreatice sau confirm prezena litiazei
biliare. Nu se fac n mod obinuit n urgen.
Forme clinice de pancreatit acut
n funcie de gravitate, pancreatitele acute se clasific n uoare, moderate i severe.
Pancreatita acut n forma uoar este caracterizat prin absena insuficienelor de organ i
a complicaiilor locale (pancreatita acut edematoasa interstiial). Diagnosticul imagistic prin
CTIV sau IRM nu este de obicei necesar. Pacienii sunt externai n prima sptmn de boal i
prognosticul este favorabil.
n forma moderat sever de pancreatit acut sunt prezente insuficiene de organ tranzitorii,
complicaii locale i sistemice. Spre deosebire de forma sever, insuficienele de organ persist <48
de ore. De exemplu, pacientul cu necroze pancreatice sterile, fr insuficiene de organ dar cu dureri
abdominale persistente, leucocitoz i intoleran la alimentaia oral. Formele moderate de
pancreatit acut se remit uneori spontan, de exemplu, coleciile lichidiene peripancreatice sau
insuficienele tranzitorii de organ. Alteori evoluia este trenant i necesit intervenii terapeutice
multiple, de exemplu, pacientul cu necroze pancreatice extensive i toleran redus la alimentaia
738

oral sau pacientul cu exacerbarea unor afeciuni coronariene sau pulmonare preexistente.
Mortaliatea n forma medie de panceratit acut este mult redus comparativ cu formele severe.29
Pancreatita acut n forma sever este caracterizat prin persistena insuficienelor de organ
>48 de ore. Insuficienele de organ sunt consecina rspunsului inflamator sistemic (SIRS), care
atunci cnd este prezent i persistent de la debutul bolii, anun forme severe de pancreatit.
Insuficienele de organ pot fi unice sau multiple (MODS), iar la pacienii la care sunt prezente din
primele zile de boal, mortalitatea ajunge la 50%.30 n formele severe de pancreatit, complicaiile
locale sunt frecvente, iar necrozele infectate se nsoesc de mortaliti foarte mari.31 Aprecierea
severitii pancreatitei acute este uneori dificil. n absena SIRS i a insuficienelor de organ, boala
poate fi considerat forma uoar, de pancreatit acut edematoas interstiial. Atunci cnd SIRS i
insuficienele de organ sunt prezente nc din faza iniial (din prima sptmna de boal), evoluia
acestora, tranzitorie sau persistent, este imprevizibil. n aceste situaii este preferabil ca boala s
fie considerat i tratat ca form sever de pancreatit. Evoluia pacientului este urmarit atent, cu
reevaluarea zilnica a severitii pancreatitei, n funcie de remisia <48 de ore sau persistena >48 de
ore a insuficienelor de organ/scor Marshall.
Utilizate i consacrate n practica clinic pentru evaluarea severitii pancratitei acute sunt
scorurile Ranson (Tabelul 38.3) si Imre. Valoarea predictiv a acestora este mai mare pentru valori
mici (<2, forme usoare) sau mari (>6, forme severe). Pentru valorile intermediare, corespunznd i
situaiilor n care diagnosticul de severitate este dificil, valoarea predictiv este redus, de 40-50%.
n plus, numrul mare de parametri utilizai i msurai la intrenare (la distana variabil de debutul
bolii) i la 48 de ore de la internare, a fcut ca acestor scoruri s le fie preferate n prezent scorul
Marshall.
Tabelul 38.3. Scorul Ranson
La internare
Vrsta >55 de ani
Leucocitoza >16,000/mm3
Glicemia >10 mmol/l (>180 mg/dl)
ALT(TGP) >250 UI/l
LDH >350 UI/l
La 48 ore
Calciu seric <2 mmol/l (<8 mg/dl)
Scderea Ht. cu >10% din valorile la internare
Creterea ureei sangvine cu 1,8 mmol/ (5 mg/dl) dup administrearea
de fluide i.v.
Hipoxemie, cu PaO2 <60 mmHg
Deficit baze >4 mEq/l
Retenie lichidian >6 l
Chiar dac necrozele i coleciile pancreatice i peripancreatice apar precoce n formele
moderat severe sau severe de pancreatit acut, documentarea lor imagistica prin CTCI sau RMN
nu este indicat n prima sptmna de boal,32 ntruct gravitatea i seminficaia lor este greu de
apreciat, extensia nu se coreleaz cu severitatea SIRS sau MODS 33 i nu necesit tratamente
specifice.
Dup prima sptmn de boal, evidenierea imagistic a necrozelor i complicaiilor locale
prin CTCI, IRM, C-RM, EA sau EE este important i cu semnificaie teraputic i prognostic,
tratamentul prompt i eficient al a acestora fiind condiie a supravieuirii pacientului.
739

Tratament
Aprecierea gravitii bolii, prin evidenierea SIRS, a insuficienelor de organ i
necrozelor pancreatice
Dup cum s-a vazut, pancreatita acut este o afeciune cu evoluie imprevizibil, de multe
ori grav i cu prognostic rezervat. Prin urmare, pacientul trebuie internat n spital i iniiate
investigaii n vederea precizrii gravitii situaiei. Pacienii cu risc ridicat, peste 55 de ani, cu
BMI>30, cu insuficiene de organ, colecii sau infiltraii pulmonare sau comorbiditi importante,
vor fi internai in secia de terapie intensiv.34,35
Evaluarea gravitii bolii n primele 48 ore se face prin evidenierea insuficienelor de organ
prin scorurul APACHE II sau, cu acuratee similar i mai simplu, scorul Marshall sau SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment). Scorul Ranson poate fi calculat doar dup 48 de ore. Un
scor de gravitate n cretere anun forme severe de pancreatit acut. Trebuie subliniat nc o dat
c prognosticul pacinetului cu pancreatita acut ine n primul rnd de prezena sau absena
insuficienelor de organ.36,37 Pacienii la care insuficienele de organ se remit n primele 48 de ore
au evoluie favorabil; la cei la care persist dup 48 de ore, mortalitatea ajunge la 36%.21
Hematocritul msurat la 12 ore permite aprecierea volumului de fluide sechestrat n spatiul III
patologic i ghideaz resuscitarea volemica. Dup prima zi de internare, proteina C-ractiva (PC-R)
cu valori mai mari de 150 mg/l anun prezena necrozelor.7
La sfritul primei sptmni de boal CTCI (fr contrast la creatinina >1.5 mg/dl sau
alergie la contrast) evideniaz prezena necrozelor, al doilea factor de gravitate n pancreatita
acut.13,26 Repetarea CTCI i calcularea n dinamic a indexului CT de severitate urmrete evoluia
bolii i pune n eviden complicaiile locale (colecii, obstrucii biliare sau intestinale, complicaii
vasculare, ascita pancreatic, etc.).38
Pancreatita acut - forma uoara
Reprezint 80% din cazuri i evolueaz favorabil, cu rezoluia complet a simptomatologiei
i normalizarea funciei pancreatice dup 5-7 zile. Tratamentul const n reechilibrare volemic,
meninerea valorilor normale ale electroliilor i glicemiei, controlul durerii i suportul funciilor
vitale. Pancreatita acut n forma uoar nu are indicaie chirurgical.8
n mod obinuit se administreaz 3-4 litri de soluie salin izotona NaCl 0,9% sau Ringer
lactat/zi, sub controlul Ht., PVC, pulsului, TA i a debitului urinar (>30 ml/ora). Controlul glicemiei
este important i contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii n pancreatita acut. La pacienii
fr diabet, glicemia se normalizeaz dup 24-36 de ore de la debut. Suportul respirator se face prin
administrarea de oxigen, cu meninerea saturaiei Hb >95%. n pezena insuficienei respiratorii se
face Rx toracic pentru a identifica coleciile pleurale sau semnele radiologice de ARDS. Controlul
durerii se face prin admnistrarea parenterala de analgetice, morfin, petidin, dilaudid sau fentanyl.
Aspiraia nazogastric este util i contribuie la diminuarea greurilor, vsturilor i a durerii la
pacienii cu ileus gastric. Este obligatorie profilaxia trombozei venoase profunde.25
Dup remisia episodului acut, la 24-36 de ore de la debut, se trece la medicaia cu
antiinflamatoare nesteriodiene. Alimentaia oral se reia progresiv, n funcie de tolerana
pacientului. Se fac examinri n vederea elucidrii etiologiei: explorri metabolice la pacienii cu
hipertrigliceridemie sau hipercalcemie; evidenierea litiazei biliare prin EA sau EE. La pacienii cu
pancreatita acut forma uoar de etiologie biliar se indic colecistectomia laparoscopic cu
colangiografie intraoperatorie n cursul aceleiai internri, imediat dup remisia fenomenelor
inflamatorii pancreatice, n general la 3-5 zile de la debut.39

740

Pancreatita acut - forma moderat sever sau sever


Faza iniial, a primelor dou sptmni de boal
Susinerea funciilor vitale i tratamentul insuficienelor de organ sunt principalele obiective
terapeutice ale fazei iniiale a bolii, dominate de procesul inflamator sistemic (SIRS).
Tabloul clinic este dramatic n unele cazuri, necesitnd resuscitare volemic agresiv, intubaia orotraheala, suportul cardio-circulator cu inotrope i susinerea funciei renale. Sechestrarea masiv de
fluide n spatiul III patologic face necesar administrarea unor volume mari de fluide (5-10 litri/zi),
sub controlul PVC i a celorlali parametri hemodinamici i respiratori.
La pacienii cu pancreatit acut n form sever, cu rspuns insuficient la msurile de
resuscitare sau deteriorare progresiv i semne de angiocolit acut prin impactare litiazic n
ampula lui Vater (icter, febr, leucocitoz, dilatarea cilor biliare la EA, evidenierea litiazei
coledociene prin CTCI, IRM sau EE) este indicat papilosfincterotomia endoscopic (ERCP) i
extracia calculilor coledocieni n primele 48 de ore de la debut. Cheia problemei rmne
diagnosticul n timp util i indicaia terapeutic corect, extrem de dificile la pacientul critic,
internat n secia de terapie intensiv.25,40
Consumul energetic mare al acestor pacieni necesit suportul nutriional nc de la nceput.
Alimentaia parenteral de durat ne este indicat, datorit costurilor mari, riscurilor infeciei de
cateter i toleranei sczute la glucoz a acestor pacieni. Este motivul pentru care se recomand
iniierea ct mai precoce a alimentaiei enterale, cu multiple avanaje: ieftin, cu risc redus de
infecie, menine integritatea mucoasei intestinale i funcia metabolic hepatic, cu efect favorabil
asupra imunitii i de atenuarea stressului oxidativ i a rspunsului inflamator sistemic.41 Se
utilizeaz sonde nazo-jejunale, conduse distal de unghiul Treitz, sau sonde nazo-gastrice. 42 Sondele
jejunale introduse percutan sau operator, prin minilaparotomie sau laparoscopic, sunt mai bine
tolerate i permit suprortul alimentar enteral de durat, fr inconvenientele tuburilor intorduse
nazal.
Utilizarea antibioticoterapiei profilactice la pacienii cu pancreatit acut n form sever, n
vederea reducerii infeciilor i mortalitii rmne un subiect controversat. apte trialuri clinice
publicate recent, incluznd 404 pacieni, nu au evideniat diferene statistic seminificative ntre
pacienii cu antibioticoterapie profilactic comparativ cu pacienii fr antibiotic n ceea ce privete
mortatlitatea, necrozele infectate sau infeciile cu alt localizare. Excepie face imipenemul, care
realizeaz o reducere semnificativ a infeciilor necrozelor (fr a influena ns mortalitatea).43
Faza tardiv, dup primele dou sptmni de boal
Dup primele dou sptmni de la debutul bolii, starea majoritii pacienilor cu pancreatit
acut moderat sever sau sever, se stabilizeaz. Fenomenele inflamatorii sistemice se remit
progresiv, scade febra, se amelioreaz progresiv funcia ventilatorie (devine posibil detubarea) i
renal. Se suprim toate liniile venoase care nu sunt strict necesare, se continu alimentaia enteral
i terapia respiratorie, fizioterapia i mobilizarea pacientului.
Pacienii cu evoluie favorabil fr intervenii terapeutice sunt cei cu necroze pancreatice i
peripancreatice limitate, confluente i fr zone de de pancreas deconectate (seciuni complete ale
ductului pancreatic principal, care izoleaz segmente viabile de corp sau coad pancreatic, a cror
secreie continu s alimenteze coleciile peripancratice). Procesul inflamator pancreatic este izolat,
leucocitoza se normalizeaz, durerile i febra sunt absente, starea general se amelioreaz cu
tolerana alimentar bun. Spre deosebire de pacienii cu pancreatit edematoas interstiial,
pierderea de substan pancreatic prin necroz, este urmat de persistena unor defecte morfologice
sau funcionale (insuficiena pancreatic exocrin sau endocrin).25
741

Persistena fenomenelor toxice, a febrei, tahicardiei, hipotensiunii i leucocitozei dup a


doua sptmn de boal se datoreaz infeciei necrozelor sau unor infecii la distana, de cateter
venos, pulmonare sau urinare, colecistitei acute sau colitei ischemice. Toate sursele de infecie sunt
evaluate bacteriologic i tratate corespunzator. Infectarea necrozelor pancreatice se documenteaza
prin CTCI, care evideniaza aerul extralumenal, la nivelul coleciilor peripancreatice i FNAC, cu
examen bacteriologic direct (coloraie Gram) i cultura si antibiogram.6,44
Afirmaia fcut n 1894 de Werner Koerte mai trziu, cnd putem evidenia acumularea
de puroi la nivelul pancreasului, este indicat tratamentul chirurgical rmne de actualitate.1 n
prezena infeciei necrozelor pancreatice se impune debridarea i drenajul. n ceea ce privete
momentul necrozectomiei, debridarea precoce, n primele zile de boal, a zonelor de necroz
pancreatic,45 este urmat de mortaliti prohibitive, mult mai mari dect la pacienii cu
necrozectomie tardiv.46 n prezent se consider c la pacienii cu pancreatit acut n form sever,
intervenia chirurgical nu este indicat n primele 14 zile dect n situaii speciale.8,47 n plus, cu ct
intervenia chirurgical este necesar mai devreme n evoluia bolii, cu att este mai mare ansa ca
evoluia ulterioar sa fie nefovorabil i s fie necesare i alte intervenii de debridare i drenaj.48
Diferitele forme de tratament chirurgical sau prin radiologie intervenional trebuie
orientate spre tehnici de prezervare a organului , combinate cu modaliti de evacuare eficient a
detritusurilor si exudatului retroperitoneal n perioada postoperatorie pn la vindecare.8
Standardul pentru necrozele pancreatice infectate este debridarea prin intervenie chirurgical
deschis cu drenajul extern,49 cu examen bacteriologic din necroze i tratamentul cu antibiotic
conform antibiogramei.
n prezent ctig teren tehnicile miniminvazive, atractive la pacienii fragili, dup multe
sptmni de boal, septici i cu numeroase comorbiditi, care suport cu dificultate agresiunile
chirurgicale majore. Se face drenajul i debridarea prin puncie percutan sub ghidaj CT sau
ecografic, laparoscopie (de exemplu, colecii localizate la nivelul bursei omentale) sau debridare
retorperitoneala video-asistat. n varianta de abordare n etape succesive (step-up approach 50), se
ncepe cu drenaj percutan i antibioticoterapie, iar n cazul n care acestea sunt insuficiente, se
continu cu necrosectomie retroperitoneal minim-invaziv.51 ntr-o metaanaliz a drenajului
percutan ca tratament primar n necrozele infectate sau necrozele sterile simptomatice din
pancreatita acut, cuprinznd 11 studii i 384 pacieni,5 intervenia chirurgical a fost evitat la 56%
din pacieni, durata drenajului a variat ntre 16 i 98 de zile, morbiditatea a fost de 21% (mai ales
fistule pancreaticocutanate i pancreaticoenterice i sngerri 0.5% mortale) i mortalitatea de
17.4%.
Fistulele panreatico-cutanate persitente dup drenajul extern al coleciilor pancreatice i
peripancreatice se face la 4-6 luni de la constituire, dup maturarea traiectului fistulos, prin
anastomoza dintre fistul i o ans jejunala n Y la Roux.
Pn n prezent nu s-au adus dovezi clare cu privire la eficiena vreunei proceduri
chirurgicale n reducerea incidenei insuficienelor de organ i a complicaiilor locale n necrozele
neinfectate din pancreatita acut.52 Prin urmare, pacienii cu necroze sterile (FNAC negative)
trebuie tratai conservativ, cu intervenie chirurgical doar n cazuri selectate,8 cum ar fi disrupia
postnecrotic a ductului pancreatic principal (aa numita pancreatit persistent sau refeeding
pancreatitis) sau stenozele enterale sau ale CBP prin ischemie. Cu toate acestea, toate cazuisticile
publicate n literatur cuprind un variabil de necroze sterile simptomatice. Explicaia const n
dificultile de diagnostic i decizie terapeutic la pacienii septici i cu evoluie nefavorabil sub
tratamentul conservativ.25
742

La pacienii cu laparotomie, n vederea necrozectomiei se face colecistectomia cnd disecia


ligamentului hepatoduodenal este posibil. La pacienii cu pancreatit de cauz litiazic se face
colangiografia intraoperatorie i cnd aceasta nu este posibil, colango-RM, urmat n caz de litiaza
a CBP, de ERCP cu sfincterotomie i extracia calculilor.25 n pancreatita acut, forma sever de
etiologie biliar, colecistectomia trebuie amnat pn la rezoluia procesului inflamator pancreatic
i restabilirea strii clinice. Sfincterotomia endoscopic poate fi o alternativ la colecistectomie la
pacienii cu risc operator mare, pentru a preveni riscul pancreatitei biliare recurente, chiar dac
exist, cel puin teoretic, riscul infectrii unor necroze pancreatice sterile.8
Concluzii
La pacientul cu pancreatit acut raionamentul clinic i luarea de decizii ridic probleme de
mare dificultate pentru echipa medico-chirurgical. Anamneza sistematic, examenul fizic complet
i creterea nivelelor serice ale enzimelor pancreatice >3 ori valorile normale, permit precizarea
diagnosticului pozitiv. Atunci cnd persist dubiile diagnostice, CTIV n urgen confirm
diagnosticul de pancreatit acut i permite excluderea altor situaii abdominale catastrofale.
Examinrile de laborator, monitorizarea parametrilor hemodinamici, respiratori i a insuficienelor
de organ i CTCI servesc aprecierii severitii bolii i lurii deciziilor terapeutice optime.
Tratamentul pacienilor n centre medicale specializate cu resurse adecvate, de echipe
multidisciplinare, asigur rezultate terapeutice maxime raportat la severitatea bolii: diagnostic de
calitate, susinerirea funciilor vitale la pacienii cu insuficiene viscerale, tratamentul optim al
complicaiilor prin tehnici percutane, endoscopice, laparoscopice sau intervenii chirurgicale
deschise i suportul nutriional i metabolic al pacienilor pe durata a 3-6 luni, ct dureaz
vindecarea i recuperarea. La pacienii cu pancreatite acute necrotice n forme severe care
supravieuiesc, calitatea vieii este bun, comparabil cu a pacienilor cu pancreatit cronic sau cu
alte intervenii chirurgicale pe pancreas.53

Bibliografie selectiv
1. Howard JM, ess W. History of the pancreas. New York: 2002.
2. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of
operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139(1):69-81.
3. Bradley EL, III. Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg 1987;
206(4):542-550.
4. Beger HG, Buchler M, Bittner R, Oettinger W, Block S, Nevalainen T. Necrosectomy and postoperative
local lavage in patients with necrotizing pancreatitis: results of a prospective clinical trial. World J Surg
1988; 12(2):255-262.
5. Van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG. Systematic review
of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg 2011;
98(1):18-27.
6. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG et al. Classification of acute
pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut
2013; 62(1):102-111.
7. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;
101(10):2379-2400.
8. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG et al. IAP Guidelines for the Surgical
Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002; 2(6):565-573.
9. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 Suppl 3:iii1-9.:iii1-iii9.

743

10. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Es WH, Gooszen HG, van Leeuwen MS. Update on
acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Semin
Ultrasound CT MR 2007; 28(5):371-383.
11. Cochior D, Constantinoiu S. [Factors involved in the pathogenesis of acute pancreatitis]. Chirurgia
(Bucur) 2010; 105(4):445-453.
12. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, Repas K, Maurer R, Yu S et al. An assessment of the severity of
interstitial pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12):1098-1103.
13. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing
prognosis. Radiology 1990; 174(2):331-336.
14. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, Nieuwenhuijs VB, van GH, Dejong CH et al.
Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg 2009; 96(3):267-273.
15. Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, Silverman SG, Sica GT, Hughes MD. CT-guided aspiration of
suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol 1995; 18(3):265-270.
16. Bradley EL, III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg
1993; 128(5):586-590.
17. Muckart DJ, Bhagwanjee S. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference definitions of the systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in
relation to critically injured patients. Crit Care Med 1997; 25(11):1789-1795.
18. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction
score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23(10):1638-1652.
19. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications
and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol 2008; 190(3):643-649.
20. Pelaez-Luna M, Vege SS, Petersen BT, Chari ST, Clain JE, Levy MJ et al. Disconnected pancreatic duct
syndrome in severe acute pancreatitis: clinical and imaging characteristics and outcomes in a cohort of 31
cases. Gastrointest Endosc 2008; 68(1):91-97.
21. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in
acute pancreatitis. Gut 2004; 53(9):1340-1344.
22. Singh VK, Wu BU, Bollen TL, Repas K, Maurer R, Mortele KJ et al. Early systemic inflammatory
response syndrome is associated with severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;
7(11):1247-1251.
23. Perez A, Whang EE, Brooks DC, Moore FD, Jr., Hughes MD, Sica GT et al. Is severity of necrotizing
pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? Pancreas 2002; 25(3):229-233.
24. Andronescu PD. Pancreatita actua. Bucresti: Editura Medicala; 2003. 1989-2008.
25. Howard TJ. Acute and Chronic Pancreatitis. ACS Surgery. Principles and Practice. Decker; 2013. 1.
26. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology
2002; 223(3):603-613.
27. Miller FH, Keppke AL, Dalal K, Ly JN, Kamler VA, Sica GT. MRI of pancreatitis and its complications:
part 1, acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2004; 183(6):1637-1644.
28. Baron RL, Tublin ME, Peterson MS. Imaging the spectrum of biliary tract disease. Radiol Clin North
Am 2002; 40(6):1325-1354.
29. Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK, Clain JE et al. Low mortality and high
morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to
include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol 2009; 104(3):710-715.
30. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Association between early
systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J
Surg 2006; 93(6):738-744.
31. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA. Organ failure and infection of
pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology 2010;
139(3):813-820.

744

32. Spanier BW, Nio Y, van der Hulst RW, Tuynman HA, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Practice and yield of
early CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology 2010; 10(23):222-228.
33. Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M et al. Relationship of necrosis to organ
failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997; 113(3):899-903.
34. Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk? Pancreas
1999; 19(4):321-324.
35. Connor S, Ghaneh P, Raraty M, Rosso E, Hartley MN, Garvey C et al. Increasing age and APACHE II
scores are the main determinants of outcome from pancreatic necrosectomy. Br J Surg 2003; 90(12):15421548.
36. Venkatesan T, Moulton JS, Ulrich CD, Martin SP. Prevalence and predictors of severity as defined by
atlanta criteria among patients presenting with acute pancreatitis. Pancreas 2003; 26(2):107-110.
37. Halonen KI, Leppaniemi AK, Puolakkainen PA, Lundin JE, Kemppainen EA, Hietaranta AJ et al. Severe
acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000; 21(3):266-271.
38. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH, Kalantari BN et al. A modified CT severity
index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol
2004; 183(5):1261-1265.
39. Rosing DK, de VC, Yaghoubian A, Putnam BA, El MM, Kaji A et al. Early cholecystectomy for mild to
moderate gallstone pancreatitis shortens hospital stay. J Am Coll Surg 2007; 205(6):762-766.
40. Turcu F. [Minimally invasive approach in gallstone disease complicated with acute pancreatitis].
Chirurgia (Bucur) 2005; 100(1):35-40.
41. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute
pancreatitis. BMJ 2004; 328(7453):1407.
42. Eatock FC, Chong P, Menezes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR et al. A randomized study of early
nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):432439.
43. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic
necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD002941.
44. Marincas M, Bratucu E, Toba M, Cirimbei C, Paun L. [Surgical approach in acute necrotising
pancreatitis]. Chirurgia (Bucur) 2006; 101(3):237-247.
45. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, Mueller PR, Warshaw AL. Early surgical debridement of
symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163(1):105-109.
46. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis. Am J Surg 1997; 173(2):71-75.
47. Cochior D, Constantinoiu S, Peta D, Birla R, Pripisi L, Hoara P. [The importance of the timing of
surgery in infected severe acute pancreatitis]. Chirurgia (Bucur) 2010; 105(3):339-346.
48. Kellogg TA, Horvath KD. Minimal-access approaches to complications of acute pancreatitis and benign
neoplasms of the pancreas. Surg Endosc 2003; 17(11):1692-1704.
49. Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment
strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000; 232(5):619-626.
50. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH et al. A step-up
approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362(16):1491-1502.
51. Connor S, Raraty MG, Howes N, Evans J, Ghaneh P, Sutton R et al. Surgery in the treatment of acute
pancreatitis--minimal access pancreatic necrosectomy. Scand J Surg 2005; 94(2):135-142.
52. Bradley EL, III, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in
the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991; 161(1):19-24.
53. Broome AH, Eisen GM, Harland RC, Collins BH, Meyers WC, Pappas TN. Quality of life after
treatment for pancreatitis. Ann Surg 1996; 223(6):665-670.

745

746

39. PERITONITELE
Ion Georgescu, Eugen Georgescu, tefan Ptracu
Peritonita reprezint inflamaia acut sau cronic a seroasei peritoneale determinat de
ageni infecioi, chimici, traumatici sau de radiaii.1 n practic prin termenul de peritonit
clinicianul nelege de obicei doar infecia intraperitoneal acut.
Epidemiologie
Dei reprezint cea mai frecvent patologie ntlnit n chirurgia de urgen, evaluarea
epidemiologic exact a peritonitelor este dificil, fiind dependent de o serie de factori etiologici,
clinici i terapeutici. Sub raportul incidenei, cea mai frecvent ntlnit form de peritonit este cea
secundar, totaliznd peste 95% din cazurile de peritonit acut. Mortalitatea datorat peritonitei a
nregistrat o scdere important pe parcursul secolului trecut de la 90% pana la aproximativ 20 %.2
Limitele ntre care variaz sunt largi, n funcie de etiologie, de la 0.25% n cazul peritonitei
apendiculare, pn la aproape 50% pentru cea fecaloid. Studiul CIAOW (Complicated intraabdominal infections worldwide observational study), publicat n 2014 sub egida Societii
Internaionale de Chirurgie de Urgen, incluznd datele a peste 60 de centre medicale din ntreaga
lume constat o inciden crescut a peritonitelor apendiculare (o treime din numrul total de
peritonite secundare).3 Un alt studiu multicentric desfurat n 66 de spitale din Frana (studiul TOP
Etude Observationnelle des Peritonites) publicat n 2009 relev o repartiie uor diferit a
incidenei formelor clinice de peritonit, cea cu origine colo-rectala ocupnd prima poziie cu 32%
din cazuri, urmat de forma apendicular (31% din cazuri) i cea cu origine gastroduodenal (18%),
mortalitatea general fiind de 15%.4
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic sunt n prezent recunoscute urmtoarele tipuri de
peritonite (Clasificarea Hamburg modificat):
1. Peritonite primare, denumite i primitive sau peritonite bacteriene spontane, n care
integritatea tractului gastro-intestinal este pstrat, sursa de contaminare aflndu-se la distan de
cavitatea peritoneal. Cile de propagare sunt reprezentate de: calea hematogen (pentru peritonita
primitiv meningococic, pneumococic, stafilococic, streptococic), limfatic (transdiafragmatic
de la infecii pleuro-pulmonare), transmural (migrarea germenilor prin peretele intestinal
macroscopic integru) i genital ascendent (peritonitele primitive gonococice). Peritonitele primare
sunt, cel puin n faza iniial, monomicrobiene. Germenii frecvent incriminai sunt: pneumococul,
meningococul, stafilococul, streptococul, gonococul i Escherichia coli.5
2. Peritonite secundare, n care contaminarea peritoneului este realizat direct, apar n
urmtoarele situaii:6
- perforaii sau procese inflamatori acute ale viscerelor cavitare: ulcere gastrice sau
duodenale, cancere gastrice sau colo-rectale (n cea din urm situaie perforaiile pot fi locale sau
diastatice), apendicit acut, colecistit acut, diverticulit colic, boal Crohn etc.
- peritonite cu origine pelvin: pioovar, piosalpinx, perforaii uterine n cursul unor manevre
diagnostice sau terapeutice;
- deschiderea unor colecii purulente de la nivelul unor viscere parenchimatoase intra sau
retroperitoneale: ficat, splina, rinichi, pancreas;
- posttraumatice: plgi abdominale penetrante, cu sau fr interesare visceral, rupturi ale
viscerelor cavitare abdominale, suprainfectarea unui hemoperitoneu;
- postoperatorii: dehiscene anastomotice, drenaj incorect sau ineficient etc.
747

- iatrogene: perforaii endoscopice accidentale (dup manevre endoscopice exploratorii sau


terapeutice), clisme, bujiraj etc.
Peritonitele secundare sunt ntotdeauna polimicrobiene, de obicei cu germeni de origine
endogen. Cel mai frecvent ntlnii ageni etiologici sunt Escherichia coli (n cazul bacteriilor gram
negative), Enterococcus faecalis (pentru cele gram pozitive) i Bacteroides fragilis (n cazul
germenilor anaerobi). Ali germeni implicai n procesul septic peritoneal sunt Klebsiella,
Stafilococul aureu, Pseudomonas, Proteus, Clostridium i diverse specii de fungi.7,8
3. Peritonite teriare
Se manifest printr-un rspuns inflamator sistemic disproporionat, aprut dup o vindecare
aparent a infeciei intraperitoneale. Cavitatea peritoneala este steril sau colonizat de germeni slab
patogenici. Se subclasific n: i) peritonit fr evidena unor ageni patogeni; ii) peritonit de
etiologie fungic; iii) peritonite cauzate de bacterii slab patogenice.6
4. Abcesele intraabdominale pot s apar dup oricare dintre cele trei tipuri de peritonite,
reprezentnd de fapt forma localizat de peritonit. Agenii infecioi cel mai frecvent implicai sunt
similari cu cei ntlnii n peritonitele secundare (Escherichia coli, Bacteroides etc).
Manifestri clinice
Tabloul clinic al peritonitelor prezint o mare diversitate, oferind caractere semiologice
particulare n raport cu etiologia peritonitei i factorii de teren (vrst, tare organice asociate).
Anamneza furnizeaz date referitoare la existena unei suferine anterioare (ulceroas,
biliar, intestinal, genital, traumatism recent, etc), precum i la episodul actual, n special la
modalitatea de debut.
Simptome
Debutul simptomatologiei este de obicei brutal, n plin stare de sntate aparent; peritonita
poate s apar ca prim manifestare, ca o complicaie evolutiv sau ca stadiu final al afeciunii
viscerale incriminate (ulcer gastric sau duodenal, colecistit acut, apendicit acut, etc.). Uneori
debutul poate fi neltor, ca n perforaia tific, n perforaiile ileitelor sau recto-colitelor sub
tratament cortizonic etc. Nu trebuie uitate, de asemenea, peritonitele n doi timpi, cu debut i
evoluie specific.
Durerea abdominal: este simptomul major, constant, care atrage de obicei atenia, i care
prezint urmtoarele caractere semiologice:
- Caracterul variaz n funcie de etiologie: vag n peritonitele primitive sau n cele
genitale, intens, sub form de lovitur de pumnal n perforaia ulceroas, estompat la pacienii
tarai, la vrstnici i la neoplazici, supraadugat unui fond dureros deja existent n peritonitele
postoperatorii (din acest motiv mai greu de diagnosticat).
- Sediul: durerea este iniial localizat la nivelul proieciei viscerului lezat (hipocondrul drept
pentru peritonita biliar, epigastru n perforaia ulceroas, fosa iliac dreapt pentru peritonita
apendicular), urmnd ca la scurt timp s devin generalizat, sau poate fi difuz de la nceput.
Totui, intensitatea maxim a durerii rmne de obicei la nivelul organului afectat. Este descris
ns i o secvenialitate diferit a caracterului i sediului durerii, n funcie de timpul scurs de la
debut. Astfel, iniial aceasta se manifest ca o durere surd, imprecis localizat, prin iritaia
peritoneului visceral, pentru ca ulterior s devin mai intens i mai bine localizat, odat cu iritaia
peritoneului parietal.
- Iradierea: Durerea poate iradia uneori la distan, interscapulovertebral sau n umr, ca
expresie a iritaiei peritoneului diafragmatic.
Anorexia apare precoce n evoluia peritonitei, prin mecanism reflex central.
748

Oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, inconstant, este ntr-o prima faz marca
unui ileus dinamic reflex, pentru ca ulterior s fie determinat de supraadugarea unei ocluzii
mecano-inflamatorii prin aglutinarea anselor intestinale.
Diareea apare mai rar, n special la copii, cunoscut ca diaree de iritaie a Douglasului.
Vrsturile: sunt frecvente, iniial alimentare, ulterior bilioase i n final fecaloide.
Persistena lor duce la tulburri hidroelectrolitice severe. Aspiraia lichidului de vrstur n cile
respiratorii poate conduce la pneumopatia de inhalaie (sindrom Mendelson).
Sughiul apare tardiv, prin iritaie frenic i distensie hidro-aeric a stomacului; poate fi
cupat sau prevenit prin montarea unei sonde de aspiraie digestiv.
Hemoragia digestiv, rar ntlnit de la debut, se exteriorizeaz prin hematemez,
hematochezie sau melen, fiind consecina gastritei de stress sau ulcerelor gastrice acute.
Semne obiective:
Inspecia surprinde un pacient anxios, agitat, n poziie antalgic, cu gambele flectate pe
coapse i coapsele pe abdomen n coco de puc mersul caracteristic, cu pai mici, aplecat n
fa. Abdomenul este imobil, retractat, iar la pacienii cu un panicul adipos slab reprezentat se poate
observa conturul muchilor drepi abdominali. Inspecia mai poate releva o reducere a amplitudinii
micrilor respiratorii, cu respiraie rapid superficial, inspirul profund fiind practic imposibil.
Efortul de tuse provoac durere. Faciesul pacientului cu peritonit poate fi cel hipocratic, tipic:
palid, ochii nfundai n orbite, nas ascuit, cu bti ale aripioarelor nazale, brbia proeminenta, buze
subiri, uscate, transpiraii profuze.
Palparea executat cu blndee, bimanual, cu pacientul n decubit dorsal cu picioarele
flectate, evideniaz aprarea muscular, semn iniial ce poate fi nlocuit n evoluie de contractura
abdominal, sau care poate persista, n special n formele atenuate de peritonit. Contractura
abdominal este un semn de mare valoare diagnostic, dar care la pacienii tarai, n formele
astenice sau hipertoxice, n cazul administrrii antibioterapiei sau a morfinicelor poate lipsi, fiind
nlocuit de distensie n cadrul aa-numitelor peritonite astenice. Atunci cnd este prezent,
contractura poate fi generalizat (clasicul abdomen de lemn), unilateral (cu deplasarea
ombilicului de aceeai parte) sau localizat la unul dintre cadranele abdomenului. Hiperestezia
cutanat este prezent n mod frecvent. Au fost, de asemenea, descrise o serie de manevre clinice
pozitive la pacientul cu peritonit. ntre acestea cea mai cunoscut este manevra Blumberg,
constnd n decompresiunea brusc dureroas a peretelui abdominal dup o palpare blnd
progresiv. Este totui puin specific, fiind prezent uneori i n enterocolite sau chiar n aerocolii
marcate.
Percuia abdomenului este dureroas (semnul clopoelului, Mandel), punnd uneori n
eviden anumite aspecte particulare, utile diagnosticului: matitate deplasabil pe flancuri n
situaia unui revrsat lichidian important, dispariia matitii hepatice n peritonitele prin perforaie
(n special n ulcerul perforat), timpanismul centroabdominal datorat anselor intestinale destinse.
Auscultaia, neconcludent n fazele de debut, relev absena zgomotelor intestinale n
fazele avansate silenium sepulcral (Mondor) consecin a ileusului dinamic.
Tueul rectal deceleaz fluctuena i sensibilitatea dureroas la nivelul fundului de sac
Douglas aa-numitul ipt al Douglasului.
Tueul vaginal pune n eviden aceleai modificri ale fundului de sac Douglas, reuind
uneori s obiectiveze etiologia genital a peritonitei.

749

Semne generale
Temperatura: Dei pacienii hiporeactivi, tarai, politraumatizai sunt frecvent afebrili, n
general peritonita evolueaz cu o cretere a temperaturii corporale, variind de la subfebriliti pn
la hiperpirexie (rar ntlnit, n special n peritonitele hiperseptice).
Frisonul, atunci cnd apare, este marc a bacteriemiei.
Pliul cutanat persistent i mucoasele uscate sunt expresia deshidratrii severe.
Expolri paraclinice
Investigaiile de laborator sunt nespecifice pentru diagnostic, permind evaluarea
statusului biologic general i urmrirea evoluiei n dinamic a pacientului.
Hemoleucograma poate evidenia o leucocitoz peste 12.000/mmc n cele mai multe cazuri,
sau peste 10% forme imature pe frotiul de snge periferic.9 Leucopenia (<4000/mmc), atunci cnd
este ntlnit la un pacient cu peritonit, reprezint un semn de gravitate, fiind expresia unei
insuficiene medulare n contextul unei sechestrri leucocitare la nivelul focarului infecios.
Frecvent pot fi nregistrate valori fals normale ale hemoglobinei i hematocritului, expresie a
hemoconcentraiei determinate de hipovolemie.
Ionograma este profund modificat, traducnd gravele dezechilibre hidroelectrolitice:
hipopotasiemia, hipocloremia, hiponatremia apar ca urmare a deshidratrii, vrsturilor i
pierderilor lichidiene n sectorul III Randal, hipocalcemia apare ca urmare a scderii nivelului seric
a parathormonului, hipomagneziemia - consecin a hipoparatiroidismului secundar i a pierderilor
digestive (vrsturi, aspiraie digestiv, tulburri ale absorbiei intestinale etc).
Glicemia este de obicei uor crescut, element relativ comun tuturor strilor septice.
Markerii inflamatori nespecifici: VSH, proteina C reactiva sunt n mod uzual crescui.
Funcia renala este alterat, evideniindu-se creteri ale ureei i creatininei, ca martori ai
instalrii insuficienei renale acute.
Bilanul hepatic: martorii citolizei (transaminaze, fosfataza alcalin, gamma-GT) pot fi uor
crescui, la fel i bilirubinemia.
Probele de coagulare, efectuate n cadrul bilanului preoperator uzual, pot fi alterate, n
special n fazele tardive, marcnd instalarea CID (coagularea intravasculara diseminat).
Investigaii imagistice
Radiografia abdominal simpl: poate evidenia pneumoperitoneul, semn patognomonic al
perforaiei viscerelor cavitare i implicit al peritonitei secundare. Absena pneumoperitoneului nu
infirm diagnosticul de perforaie de organ cavitar dac celelalte semne sunt prezente. n peritonita
n stadiul ocluziv pot s apar i imaginile hidro-aerice.
Ecografia abdominala reprezint o investigaie de rutina, neinvaziv, rapid de executat i
eficient din punctul de vedere al costurilor, util n evidenierea proceselor patologice (n special a
coleciilor lichidiene) din hipocondrul drept, pelvis i retroperitoneu, permind evaluarea
dimensiunilor, raporturilor i formei acestora. Sensibilitatea ei scade n cazul distensiei aerice a
anselor intestinale, a existenei unui panicul adipos abdominal bine reprezentat, a drenurilor sau a
pansamentelor.10 Ultimele ghiduri pentru managementul infeciilor intraabdominale aprute sub
coordonarea Societii Internaionale de Chirurgie de Urgen, n 2013, consider ecografia cea mai
buna opiune diagnostic pentru pacienii a cror stare generala i mpiedic s prseasc unitatea
de terapie intensiv i care nu sunt programai imediat pentru intervenie chirurgical, portabilitatea
fiind un alt avantaj major al metodei.11
Tomografia computerizat (CT) abdominal reprezint investigaia imagistic de elecie la
pacienii stabili care nu impun imediat o intervenie chirurgical.11,12 CT cu substan de contrast pe
cale intravenoas i oral este foarte sensibil n depistarea coleciilor intraperitoneale, rezoluia sa
750

nefiind afectat de gazele intestinale. CT evideniaz colecii hipodense, uneori cu o capsul bine
definit, i bulele de gaz extraluminal, foarte sugestive pentru abces. n aceast situaie
administrarea de substan de contrast intravenos i oral faciliteaz diagnosticul, permind n
acelai timp distincia ntre ansele intestinale i cavitatea abcesului. La copii se recomand
precauie, avnd n vedere caracterul iradiant al procedurii, fiind de preferat ultrasonografia.11,12
Radiografia pulmonar este indicat pentru excluderea afeciunilor acute toraco-pleuropulmonare, care pot mima tabloul clinic al unei peritonite, asociind o fals contractur muscular
abdominal.13
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) s-a dovedit a fi, n unele studii comparative,
superioar tomografiei computerizate prin sensibilitatea superioar n aprecierea limitelor de
extensie a inflamaiei i delimitarea de structurile nvecinate. Mai mult, IRM-ul nu necesit
administrarea de substan de contrast i elimin expunerea la radiaii. Dezavantajele sunt legate de
costuri i de durata procedurii, superioare CT-ului. Att CT-ul ct i IRM-ul sunt contraindicate la
pacientul instabil, la care diagnosticul clinic de peritonit a fost deja stabilit, n acest caz intervenia
chirurgical devenind imperios necesar.
Laparoscopia, ca metod de diagnostic i tratament, a devenit tot mai important n
ultimele trei decenii, sensibilitatea sa variind n diverse studii ntre 86-100%.14-16
Alte investigaii
EKG obiectiveaz modificrile electrice date de dezechilibrele electrolitice, precum i pe
cele determinate de un infarct miocardic, fiind esenial pentru diagnosticul diferenial.
Puncia peritoneal simpl sau puncia-lavaj poate extrage lichid peritoneal, care n funcie
de stadiul evolutiv al peritonitei, variaz de la simplu transsudat pn la exsudat inflamator bogat n
leucocite i germeni. n cazul peritonitelor prin perforaie de organ cavitar pot fi extrase bil, urin,
lichid fecaloid etc, orientnd diagnosticul etiologic. Puncia se execut n regiunile n care peretele
abdominal este suplu, preferabil sub control ecografic sau CT, evitnd defectele parietale (saci de
hernie sau eventraie) sau zonele cicatriceale (unde pot exista aderene ale anselor intestinale). De
menionat c o puncie pozitiv stabilete diagnosticul, pe cnd una negativ nu l poate infirma,
tabloul clinic de abdomen acut impunnd investigaii suplimentare.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe anamnez, pe existena semnelor clinice abdominale i extraabdominale, i
pe investigaiile paraclinice. Elementele cele mai importante pentru orientarea diagnostic sunt cele
clinice, reprezentate de durerea brutal, instalat brusc, localizat iniial la nivelul unui cadran
abdominal i generalizat rapid, nsoit de aprare sau contractur abdominal. Datele oferite de
radiografia abdominal simpl (evideniind pneumoperitoneul) sau de celelalte investigaii
imagistice pot stabili sau completa diagnosticul.
Diagnosticul etiologic
Chiar dac n peritonita acut este esenial stabilirea corect a indicaiei operatorii,
cunoaterea diagnosticului etiologic ofer chirurgului o serie de informaii necesare pentru stabilirea
cii i tipului de abord, precum i date referitoare la gravitate i prognosticul vital. Totui trebuie
subliniat c, n contextul agravrii rapide a strii generale specifice strilor septice, consumarea
timpului terapeutic util cu investigaii centrate pe diagnosticul etiologic reprezint o eroare,
intervenia chirurgicala impunndu-se ori de cate ori exist diagnosticul cert de peritonit
secundar.

751

Din punct de vedere etiopatogenic i clinic distingem urmtoarele forme:


Peritonite primitive
Peritonita spontan a adultului: apare pe fondul suprainfectrii lichidului de ascit, n
special la pacienii cu ciroz hepatic decompensat, fiind favorizat de imunosupresie. Analiza
lichidului de puncie evideniaz polimorfonucleare > 250/mmc, pH acid i infecie
monomicrobian, pe mediile de cultura dezvoltndu-se de obicei streptococ beta hemolitic sau
diverse specii de pneumococ.
Peritonita spontan a copilului: apare mai frecvent la nou-nscut sau n primii ani ai vieii,
n cadrul unui sindrom nefrotic sau a lupusului. Ca i celelalte forme de peritonit primitiv, aceasta
form este monomicrobian, germenii implicai fiind similari cu cei ntlnii n peritonita spontan a
adultului.
Peritonita pacienilor cu dializ peritoneal: peritonita reprezint cea mai frecvent
complicaie a dializei peritoneale, incidena acesteia fiind de 1 episod la fiecare 1-3 ani.
Contaminarea se produce pe calea cateterelor de dializ, intra- sau periluminal, germenii cel mai
frecvent incriminai fiind bacteriile gram-pozitive prezente la nivel tegumentar (Staphylococcus
epidermidis n aproximativ jumtate din cazuri i Staphylococcus aureus). Tratamentul este
antibiotic, calea de administrare intraperitoneal fiind superioar celei intravenoase.
n funcie de germenul cauzal sunt descrise urmtoarele forme: peritonita primitiv
pneumococic, streptococic, stafilococic, meningococi, gonococic. Au fost descrise inclusiv
peritonite primitive cu aerobacter, enterococ i Escherichia coli.
Peritonita TBC reprezint o form particular de peritonit, debutul fiind torpid, cu febr sau
subfebriliti, transpiraii nocturne, astenie fizic marcat, scdere ponderal i distensie sau
mpstare abdominal. Contractura abdominal, dei posibil, nu este caracteristic acestei forme.
Datele intraoperatorii evideniaz noduli multipli diseminai pe suprafaa peritoneului i
epiploonului, cu lichid n cantitate moderat n faza umed , sau minim, chiar absent, n faza
uscat aspect de peritonit plastic. Tratamentul chirurgical se impune n stadiile complicate,
perforative sau ocluzive, altfel impunndu-se tratamentul etiologic cu tuberculostatice.
Peritonite secundare
Peritonita apendicular este cea mai frecvent form etiologic (60% din peritonitele acute
secundare), inflamaia acut a apendicelui cecal genernd peritonita difuz prin dou mecanisme
patogenice: fie prin propagare de la un apendice flegmonos sau gangrenos, fie prin perforaia unui
apendice gangrenos.
Peritonita prin perforaie gastro-duodenal constituie a doua cauz de peritonit ca i
frecven, tabloul clinic fiind unul clasic: debut brusc i dureri epigastrice sub form de lovitur de
pumnal, rapid generalizate, nsoite de contractur muscular (abdomen de lemn) i
pneumoperitoneu clinic i radiologic. Cea mai comun cauz incriminat este perforaia ulcerului
gastric sau duodenal, ns nu pot fi excluse nici cancerul gastric, volvulusul gastric sau gastrita
acut flegmonoas.
Peritonitele biliare sunt cel mai frecvent consecina perforaiei unei colecistite acute, fiind
ns descrise forme secundare punciilor hepatice, proceselor patologice ale cailor biliare intra sau
extrahepatice, traumatismelor ficatului sau ale CBP. O alt form etiopatogenic este cea prin
permeaie biliar, fr perforaie macroscopic aparent coleperitoneul ce apare uneori n
contextul unei pancreatite acute.
Peritonita prin perforaia intestinal apare n urmtoarele situaii: strangularea unei anse
intestinale, perforaia diverticulului Meckel, a ansei necrozate n infarctul entero-mezenteric,
752

perforaia tific, boala Crohn intestinal, ileita necrozant acut, perforaii prin corpi strini deglutii
etc.
Peritonita prin perforaie colonic este una dintre formele cele mai grave de peritonit
peritonita stercoral datorit coninutului hiperseptic al colonului. Evolueaz fie supraacut ca o
peritonita hiperseptic, fie sub forma unei peritonite astenice la btrni i tarai. Peritonita prin
perforaie colonic este consecina unei perforaii locale (diverticulit, volvulus, infarct colonic,
colite inflamatorii, cancere, corpi straini etc) sau diastatice, cel mai frecvent la nivelul cecoascendentului, secundare unei obstrucii distale (de obicei neoplazice).17
Peritonita cu origine genital poate fi generalizat sau localizat la nivelul pelvisului, sub
forma unei pelviperitonite. nsmnarea peritoneului se face prin propagarea unei infecii genitale
sau efracia unui pioovar sau piosalpinx.
Peritonita postpartum difer de forma anterioar prin mecanismele etiopatogenice i prin
contextul clinic de apariie. Este consecina unui infarct, perforaii sau abces uterin.
Peritonitele postoperatorii apar cel mai adesea ca urmare a dehiscenei unor anastomoze
digestive, alte circumstane de apariie fiind lezarea accidentala a CBP, deraparea ligaturii de pe
canalul cistic, smulgerea tubului Kehr, lavajul sau drenajul peritoneal inadecvat etc. Diagnosticul
este greu de stabilit doar pe baza tabloului clinic, deoarece tratamentul antialgic i antiinflamator
administrat postoperator mascheaz simptomatologia local. De aceea primele semne care atrag
atenia sunt cele generale ale sepsisului: tahicardie, tahipnee, oligo-anurie, stare general alterat.
Peritonitele posttraumatice, peritonita prin ruptura unor colecii purulente hepatice, pancreatice,
splenice, renale.
Peritonite teriare
Peritonitele teriare reprezint peritonite difuze, persistente, aprute atunci cnd infecia sau
agentul iritant nu pot s delimiteze colecia datorita scderii imunitii gazdei. Rspunsul inflamator
nu depinde de patogenitatea germenilor, care este de obicei redus, ci de rspunsul organismului,
care nu poate regla cascada inflamatorie, de aici evolund spre prbuirea mecanismelor de aprare
ale gazdei. De cele mai multe ori peritonitele teriare coincid cu debutul insuficienei multiple de
organe (MODS).
Alte forme de peritonit
i. Peritonita aseptic steril este de obicei o peritonit chimic sau enzimatic, aprut n
contextul contaminrii cavitii peritoneale cu lichid iritant (enzime pancreatice, bil, suc gastric
acid). Se consider c perforaiile ulceroase gastro-duodenale cuprind un stadiu iniial aseptic,
ulterior suprainfectarea lichidului peritoneal determinnd apariia peritonitei bacteriene.
ii. Peritonita periodic, endemic n bazinul mediteraneean, este caracterizat prin
inflamaie peritoneal cu lichid de reacie aseptic. Rspunde caracteristic la tratamentul cu
colchicin.
iii. Peritonita medicamentoas este o form de peritonit plastic, manifestat prin
infiltrarea peritoneului i aglutinarea anselor, dup tratament cu beta blocante. Incidena ei este
redus.
Diagnosticul diferenial
Se face cu trei grupuri de afeciuni: abdomenul acut medical, falsul abdomen acut
chirurgical i celelalte afeciuni din cadrul abdomenului acut chirurgical.
Abdomenul acut medical: cuprinde urmtoarele entiti patologice: colici hepatice, nefretice,
saturnin, tabetic, ulcerul gastro-duodenal n criz dureroas sau perforativ, porfiria acut
idiopatic, afeciuni vasculare abdominale (pileflebita, infarctul splenic, renal, tromboflebita
splenic, angorul intestinal, aortita abdominal), afeciuni toxico-metabolice (crize diabetice,
753

hiperlipemia esenial, periarterita nodoas, abdomenul acut alergic, acetonemia), epilepsia


abdominal.
Falsul abdomen acut chirurgical: infarctul miocardic, pericardite, embolia pulmonar,
pleurezii, pneumonii bazale, boli neurologice (tabes, herpes zoster, tumori vertebrale, radiculite,
meningo-mielite), febra tifoid, viroze cu adenit mezenteric, gripa cu manifestri abdominale,
toxiinfecii alimentare etc.
Alte afeciuni ale abdomenului acut chirurgical: ocluzia intestinal, pancreatita acut,
infarctul entero-mezenteric, torsiunile viscerale, hemoperitoneul atraumatic. Diagnosticul acestor
afeciuni este important datorit conduitei terapeutice specifice pentru fiecare entitate patologic.
Complicaii
Evoluia este spre agravare n raport cu vechimea peritonitei. Starea general satisfctoare
n primele 6 ore se agraveaz progresiv, pentru ca dup 24 de ore s apar semnele ocului
peritonitic, care netratat duce la deces n 2-3 zile. Simptomatologia este uneori estompat pe tot
parcursul bolii la btrni, la imunodeprimai sau la cei cu anumite comorbiditi severe.
Dac procesul inflamator sau septic peritoneal nu este descoperit precoce i tratamentul
adecvat nu este iniiat la timp, atunci vom fi martorii apariiei complicaiilor, exprimate prin
sindromul de disfuncie multipl de organe (MODS). Instalarea MODS are consecine dramatice
att pentru posibilitile terapeutice ct i pentru prognosticul vital imediat, elementele de
obiectivare clinic ale acestuia incluznd:
Tulburri cardio-vasculare: ntr-o prim etap frecvena cardiac crete, reuind s
menin tensiunea arterial la valori normale sau chiar uor crescute. ntr-o etap urmtoare apar
tahicardia, pulsul rapid i slab i hipotensiunea arterial, urmare a hipovolemiei, vasodilataiei i
scderii fraciei de ejecie ventriculare, tipic fazei hiperdinamice a sindromului de rspuns
inflamator sistemic, care nsoete n mod normal peritonita. n faza ocului hiperdinamic ntlnim
extremiti calde, rozate, pe cnd n faza hipodinamic extremitile devin cianotice ca expresie a
insuficienei circulatorii periferice.18
Afectarea funciei renale se manifest prin oligurie sau anurie, expresie a hipovolemiei i
a scderii perfuziei renale.
Tulburri respiratorii: sunt rezultatul insuficienei respiratorii acute. Aceasta este
determinat de limitarea amplitudinii micrilor respiratorii prin distensia anselor, prezena
lichidului peritoneal i contractura musculaturii peretelui abdominal, dar i de atelectazia
consecutiv. De asemenea statusul hipercatabolic determin creterea necesarului de oxigen la nivel
tisular i tahipnee prin mecanism reflex nervos central. Clinic se traduce printr-o frecven
respiratorie >20/minut (fr suport ventilator) sau PaCO2 <32 mmHg (ventilaie asistat).
Afectare neurologic central, manifestat prin tulburri de atenie, confuzie, agitaie:
este n special expresia encefalopatiei septice, definit ca o disfuncie cerebral multifocal ce
nsoete o afeciune infecioas. Noiunea de encefalopatie septic exclude existena unei infecii
intracraniene (encefalit, meningit), traumatisme cranio-cerebrale sau a unei encefalopatii de alt
natur (medicamentoas, uremic, hepatic etc).
Tulburri neurologice periferice: n special la pacienii n stare critic, la cei internai n
seciile de terapie intensiv, manifestate prin reducerea reflexelor osteo-tendinoase ajungnd pn
la paralizia membrelor, consecin a polineuropatiei septice.
Leziuni mio-articulare: n situaia persistenei focarului infecios peritoneal poate fi
ntlnit miopatia catabolic (prin rabdomioliz).
Tulburri neuro-psihice: Afectarea neuro-psihic propriu-zis apare abia n faze tardive,
mai ales la pacienii gravi, internai n seciile de terapie intensiv. Se manifest prin agitaie
754

psihomotorie, anxietate, dezorientare temporo-spaial, delir. Factorii care contribuie la apariia


acestei simptomatologii includ hipoxia cerebral, deshidratarea, medicaia etc.
Tratament
Tratamentul peritonitelor este complex, particularitile acestuia fiind legate de etiologie,
forma clinic, starea general, intervalul de timp scurs ntre debut i internare, vrst etc. Se refer
la:
- compensarea funciilor vitale;
- chimioterapia antimicrobian;
- tratamentul chirurgical.
1. Compensarea funciilor vitale
Reechilibrarea trebuie s rspund urmtoarelor deziderate:
- punerea n repaus a tubului digestiv, realizat prin interzicerea alimentaiei orale, prin
aspiraie digestiv superioar n scopul decompresiunii tubului digestiv, ameliorrii ventilaiei
pulmonare i evitrii vrsturilor i a riscului de aspiraie n cile respiratorii.
- reechilibrarea electrolitic, volemic i energetic. Pentru stabilirea volumelor de perfuzie
se ine cont de datele clinice (diurez, aspiraie digestiv, temperatur etc) i biologice (uree,
ionogram, proteinemie), precum i de patologia preexistent. Ghidurile SSC (Surviving Sepsis
Campaign) recomand ca, n cazul pacienilor cu hipovolemie, reechilibrarea s nceap cu minim
1000 ml sol. cristaloizi sau 300-500 ml coloizi ntr-un interval de 30 de minute.19
- atunci cnd nu rspunde la reechilibrarea volemic, susinerea tensiunii arteriale i a
funciei cardiace se face cu ajutorul medicaiei vasopresoare: dopamina i, mai ales, noradrenalina
(cu un rspuns superior n hipotensiunea arterial la pacientul septic). Alte vasopresoare folosite n
special n ocul septic sunt vasopresina, epinefrina si dobutamina.11,20
- transfuzii de snge i plasm: dei majoritatea pacienilor evolueaz bine la valori ale
hemoglobinei de 8-10 g/dl, exist unele preri conform crora Hb trebuie meninut la valori de 1213 g/dl, pentru asigurarea unei rezerve n caz de complicaii ca ocul septic sau HDS.
- prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute, prin oxigenoterapie, tapotaj toracic,
fluidifiante bronice, ridicarea pacientului n poziie semieznd, ajungndu-se pn la intubaie
oro-traheal si ventilaie asistat.
2. Chimioterapia antimicrobian
Scopul antibioterapiei este de a reduce i de a controla bacteriemia i focarele septice
metastatice precoce, complicaiile supurative i extensia local a procesului infecios.21,22
Antibioterapia trebuie s rspund urmtoarelor deziderate:
- bun penetrabilitate la nivelul focarului de infecie;
- concentraii suficient de mari pentru a anihila condiiile specifice micromediului
intraperitoneal, innd cont de concentraia bacterian crescut, activitatea metabolic, pH-ul,
potenialul redox sczut, prezena esutului necrotic i a produilor de sintez ai bacteriilor, factori
ce pot altera activitatea agentului antimicrobian. Astfel trebuie avut n vedere faptul ca betalactamii
sunt mai puin activi n cazul unor densiti bacteriene crescute, aminoglicozidele i clindamicina
sunt mai puin active la un pH acid, aminoglicozidele sunt mai puin active la poteniale redox
sczute etc.
Antibioterapia de prima intenie este administrat empiric, pentru ca ulterior s fie ajustat
n funcie de rezultatele frotiului prelevat intraoperator i al antibiogramei.
n cazul peritonitelor n faza iniial, la pacieni imunocompeteni sau n peritonite localizate
se pot folosi ca agent unic urmtoarele antibiotice: cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclina,
sau ticarcilina-acid clavulanic. Ca i asocieri recomandate sunt citate: cefazolin, cefuroxim,
755

ceftriaxon, cefotaxim, ciprofloxacin sau levofloxacin, oricare n asociere cu metronidazol. n


cazurile severe se impun carbapenemi sau monobactami de generaie mai nou: imipenemcilastatin, meropenem, doripenem sau piperacillin-tazobactam. n ciuda acestor recomandri trebuie
pstrat un grad de reinere n folosirea fluorochinolonelor, avnd n vedere rezistena tot mai
frecvent ntlnit a E. coli fa de antibioticele din aceast clas.12
3. Tratamentul chirurgical
Dac n peritonitele primitive rolul chirurgiei este redus, tratamentul de elecie fiind cel nonchirurgical, n peritonitele secundare intervenia chirurgical este obligatorie i are caracter de
urgen major, calea de abord fiind cea clasic deschis sau laparoscopic. Tratamentul
chirurgical ridic dou probleme:
1. Alegerea momentului operator depinde de etiologia, vechimea i stadiul evolutiv al
peritonitei precum i de statusul biologic i vrsta pacientului. n prezent este unanim acceptat c
nicio peritonit secundar nu trebuie operat nainte de instituirea unor minime msuri de
reanimare, necesare stabilizrii funciilor vitale. Aceste msuri de reanimare nu trebuie s
depeasc 6 ore, peste acest interval devenind ineficiente sau chiar periculoase n contextul clinic
dat.
2. Intervenia chirurgical practicat: indiferent de afeciunea cauzal, de calea de abord,
de tipul sau de amploarea gestului chirurgical, intervenia chirurgical trebuie s rspund
urmtoarelor deziderate:
a. suprimarea sursei de contaminare a peritoneului;
b. tratamentul propriu-zis al peritonitei.
Realizarea acestor obiective se realizeaz prin:
1. Acces optim, care s permit evidenierea sursei de contaminare, explorarea adecvat a
cavitii peritoneale, evitarea pe ct posibil a contaminrii i difuziunii procesului septic la restul
cavitii peritoneale i practicarea n siguran a interveniei chirurgicale propuse. Dac pn nu
demult laparotomia median larg reprezenta calea de abord preferat (cu excepia peritonitelor
localizate, n care incizia este centrat pe colecie, i a peritonitei la copiii pn n 3 ani), actual
abordul laparoscopic ctig tot mai mult teren.
2. Explorarea complet i sistematic a cavitii peritoneale cu prelevarea de eantioane
multiple din exsudatul peritoneal pentru examen citologic, bacteriologic i antibiogram.
3. Suprimarea sursei de contaminare a peritoneului reprezint cheia succesului interveniei
chirurgicale, avnd la dispoziie diverse procedee chirurgicale, n a cror selecie trebuie inut cont
de factori precum: etiologia peritonitei, intervalul debut-internare, statusul clinic i biologic,
comorbiditi etc.
4. Rezolvarea afeciunii cauzale: este posibil doar n anumite situaii. De exemplu, n
peritonita apendicular i n cea prin perforaia colecistului, prin apendicectomie respectiv
colecistectomie sunt rezolvate att sursa de contaminare ct i afeciunea cauzal. n schimb n
ulcerul perforat chirurgul trebuie s aleag ntre o intervenie strict patogenic, de tipul suturii
perforaiei cu epiploonoplastie sau patch-ului cu epiploon (Graham), sau o intervenie care s se
adreseze i afeciunii cauzale: rezecie limitat cu ridicarea leziunii ulceroase i vagotomie.
Rezecia leziunii este recomandat ori de cte ori este posibil i n cazul tumorilor perforate de
colon, n acest caz fiind discutate modalitile de restabilire a tranzitului intestinal: prin colostomii
(terminal, pe baghet, Wolkmann) sau anastomoz primar (contraindicat de unii autori n cazul
peritonitei), protejate sau nu de colono- sau enteroproctii n amonte de anastomoz.
5. Toaleta riguroas a cavitii peritoneale: aspiraia i evacuarea coleciilor, cu lavaj
peritoneal abundent (2-3 litri ser fiziologic cald), repetat pn la ndeprtarea complet a
756

rezidurilor sau depozitelor de fibrin. Se poate aduga la serul fiziologic soluie diluat de Betadin
(cu rezultate controversate) sau Taurolidin (cu unele rezultate favorabile).
6. Drenajul eficient al cavitii peritoneale prin mijloace chirurgicale sau prin ghidaj
ecografic sau CT. Drenajul trebuie meninut atta timp ct este eficient.
7. nchiderea peretelui abdominal : anatomic n peritonitele recente, n strat total, n
semilaparostomie cu brri de politen sau lasarea deschisa a abdomenului
Relaparotomiile programate n scopul toaletei peritoneale s-au bucurat iniial de o larg
acceptare, pentru ca ulterior s fie descrise complicaii precum supuraii parietale, eventraii, fistule
intestinale, peritonite postoperatorii fungice sau chiar activarea sindromului de rspuns inflamator
sistemic (SIRS).
Laparoscopia: Ghidurile terapeutice actuale indic abordul laparoscopic n peritonitele
apendiculare sau de cauza genital. In centrele cu experien n chirurgia laparoscopic se poate
recurge la acest tip de abord i n tratamentul perforaiei ulceroase sau n peritonitele prin perforaie
endoscopic accidental, n fazele iniiale.11,23 Avantajele metodei constau n reducerea
complicaiilor parietale, dureri postoperatorii reduse i durata mai scurt de spitalizare.
Dezavantajele in de rata mai mare a abceselor reziduale postoperatorii i de riscul potenial al
difuzrii infeciei datorit pneumoperitoneului.

Bibliografie selectiv
1.

Dipiro JT, Howdieshell TR. Intraabdominal Infections. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
2. Weigelt JA. Empiric treatmentoptions in the management of complicated intra-abdominal infections.
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74 Suppl 4:S29-37
3. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. Complicated intra-abdominal infections worldwide: the
definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery 2014;9:37
4. Gauzit R, Pan Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology, management, and prognosis of
secondary non-postoperative peritonitis: a French prospective observational multicenter study. Surg
Infect. 2009;10(2):119-27.
5. Nemes R, Georgescu I. Abdomenul acut. In Urgente medico-chirurgicale sub redactia A.Enescu, R
Nemes, L Chiutu, I Georgescu. Editura Medicala Universitara, Craiova, 2014.
6. Menichetti F, Sganga G. Definition and classification of intra-abdominal infections. J Chemother. 2009
Jul;21 Suppl 1:3-4.
7. Andrei S, Popescu I. Peritonitele acute difuze si localizate. In Manual de Chirurgie Volumul II , sub
redactia I. Popescu, M. Beuran; Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2007.
8. Mazuski J, Solomkin J. Intra-abdominal infections. Surg Clin N Am. 2009; 89:421437.
9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ: American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for
sepsis and organ failure and guidlines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;
101:1644-1655.
10. Puylaert JB, Zant van der FM, Rijke AM: Sonography and the acute abdomen: practical considerations.
Am J Roentgenol 1997; 168(1):179-86
11. Sartelli M et al.: 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal
of Emergency Surgery. 2013; 8:3.
12. Sartelli M, Viale P, Koike K, et al.: WSES consensus conference: Guidelines for first-line management
of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2011; 6:2.

757

13. Ghelase F, Frujina V, Dumitru M. Peritonitele. In Chirurgie Generala, sub redactia F Ghelase, Ion
Georgescu, R Nemes; Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1999.
14. Golash V, Willson PD: Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal
pain: A review of 1,320 patients. Surg Endosc 2005; 19(7):882-885.
15. Reiertsen O, Rosseland AR, Hoivik B, Solheim K: Laparoscopy in patients admitted for acute
abdominal pain. Acta Chir Scand 1985; 151(6):521-524.
16. Majewski WD: Long-term outcome, adhesions, and quality of life after laparoscopic and open surgical
therapies for acute abdomen: Follow-up of a prospective trial. Surg Endosc 2005; 19(1):81-90.
17. Dragomir C, Scripcariu V, Dajbog E. Cancerulde colon. n Tratat de chirurgie sub redactia Irinel
Popescu, Vol IX. partea II-a. Editura Academiei Romane, 2008.
18. Popescu I, Vasilescu C. Peritonitele, Editura Celsius, Bucuresti 1998
19. Emergency Physicians, Canadian Critical Care Society, European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society,
International Sepsis Forum, Japanese Association for Acute Medicine, Japanese Society of Intensive
Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, Society of Hospital Medicine, Surgical Infection
Society, World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Dellinger RP, Levy
MM, Carlet JM, et al: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296327.
20. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL: Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on
the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31(6):16591667.
21. Bohnen JMA, Solomkin JS, Dellinger EP, et al. Guidelines for clinical care. Anti-infective agents for
intra-abdominal infection. A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992;127:83-89.
22. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al. Diagnosis and Management of Complicated Intraabdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364.
23. Sartelli M. A focus on intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery. 2010; 19; 5:9.

758

40. OCLUZIILE INTESTINALE


Eugen Trcoveanu, Viorel Scripcariu, Alin Vasilescu
Definiie, clasificare
Ocluzia intestinal este un sindrom rezultat n urma opririi tranzitului intestinal (ocludere
= nchidere).1 Ocluzia intestinal este o urgen chirurgical (20% din bolnavii internai cu
abdomen acut chirurgical).2 Aproape ntotdeauna, sindromul ocluziv este grav prin consecinele
sale; el necesit diagnostic precoce, terapie de urgen, constnd n reechilibrare hidroelectrolitic
riguroas i intervenie chirurgical al crui obiectiv este rezolvarea ocluziei.
Clasificarea ocluziilor se poate face dup mai multe criterii:3-5
A. Din punct de vedere etiopatogenic, ocluziile sunt: dinamice i mecanice.
Ocluziiile dinamice sau funcionale, fr obstacol pe lumenul intestinal, au o etiologie
divers i sunt paralitice (inhibarea contraciilor musculaturii netede a intestinului) sau spastice,
secundare spasmului musculaturii intestinale. O ocluzie funcional este uneori dificil de difereniat
de una mecanic. Ileusul paralitic sau neurogen se produce prin ineficacitatea peristaltismului.
Activitatea motorie a intestinului este diminuat, dar nu abolit integral. Vascularizaia nu este
compromis. Ocluzia funcional poate fi cauzat de o afeciune inflamatorie a intestinului subire
sau gros, dar poate apare i reflex (ex. colica renal), remisiunea ei obinndu-se prin tratament
medical.
Sindromul Olgilve este o pseudoobstrucie acut a colonului (megacolon acut), n absena
oricrui obstacol. Apare la vrstnici, n context medical/chirurgical (postoperator n chirurgia
cardiac, ortopedic, insuficiena cardiac, hipokaliemia, putnd fi incriminate anticolinegice,
analgezice opioide, infecia cu Clostridium difficile, etc). Se rezolv prin tratament medical
etiologic al ocluziei i decompresiunea colonoscopic. Apariia triadei letale (coagulopatie, acidoz,
hipotermie) i sindromul de compartiment abdominal impune gestul chirurgical.
Ocluzia mecanic este dat de existena unui obstacol fizic n calea tranzitului intestinal i
reclam, n marea majoritate a cazurilor, intervenia chirurgical. Ocluziile mecanice simple sunt
secundare obstruciei lumenului intestinal, fr interesarea vascularizaiei, prin obstacole extrinseci
(bride, hernii), parietale intestinale (tumori, hematoame) sau intraluminale (polip, fecalom, calcul
biliar, bezoar).
B. n funcie de existena suferinei vasculare a intestinului, ocluziile se clasific n
neischemiante i ischemiante, n care vascularizaia ansei este afectat de la nceput prin: volvulus
(rsucirea ansei intestinale n jurul axei longitudinale), invaginare (telescoparea intestinului n
intestin cu antrenarea mezoului adiacent) i strangulare (constricia intestinului i a mezoului la
nivelul unor defecte parietale hernii, eventraii, hernii interne).1 Spre deosebire de ocluzia
mecanic simpl n care exist un singur punct ocluzal, ocluzia prin strangulare are minim dou
puncte de ocluzie, fiind mai grav. Ocluzia n ans nchis intereseaz intestinul la dou niveluri,
coninutul ansei strangulate neputnd circula mici n amonte, nici n aval. Evoluia ei este spre
gangren intestinal prin ischemie arterial.
C. Din punct de vedere topografic ocluziile intestinale se mpart n nalte (ale duodenului i
jejuno-ileonului) i joase (ale colonului). Ocluziile mecanice intereseaz, n 70-80% dintre cazuri,
intestinul subire i, doar n 20-30% colonul. Acest raport scade cu vrsta.
D. Din punct de vedere evolutiv, ocluziile cele mai frecvente sunt acute, cu debut brusc,
brutal i evoluie rapid (ocluzie prin strangulare); subacute, care se manifest trenant, cu simptome
mai puin sugestive (diverticulit sigmoidian, neoplasm de colon), care se vor transforma n acute
759

i ocluzii cronice, cu evoluie lent spre obstrucie (tumori rectale).6,7 Se mai folosete i denumirea
de subocluzie n cadrul proceselor adereniale, care jeneaz, dar nu opresc complet tranzitul
intestinal.
E. Clasificarea chirurgical este circumstanial i mparte ocluziile n primitive, ntlnite
la bolnavii neoperai i secundare, care apar postoperator precoce sau tardive.4
Epidemiologie
Ocluzia intestinal este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire i una
dintre afeciunile frecvente ale colonului. Incidena ocluziilor intestinale n ara noastr este de 21.2
%000 de locuitori.8 Ocluziile pot s apar aproape egal la ambele sexe, pe tot parcursul vieii, de la
nou-nscut pn la vrstnici. Totui, decadele de vrst cele mai afectate sunt a 5-a i a 6-a.5
Herniile i eventraiile strangulate furnizeaz 50% din ocluziile intestinului subire, n timp ce
obstruciile tumorale sunt ntlnite n 60% din ocluziile colonului. La nou nscui ocluzia este
responsabil de 10% din decese, prin malformaii congenitale i hernia.2 La adult, incidena crete
cu vrsta, bridele i herniile constituind cauzele principale. Frecvena ocluziei intestinale crete
dup 50 de ani cu un vrf al incidenei n jurul vrstei de 70 de ani, cauzate de frecvena cancerelor
digestive i a diverticulitelor colice.
Etiologie
Bridele, herniile, cancerul i diverticulita sunt cele patru cauze mai frecvente, responsabile
de 80% din ocluziile intestinale ale adultului. Cauzele ocluziei intestinale mecanice sunt:
- intralumenale: ileus biliar, corpi strini (bezoar), meconiu, fecalom;
- parietale: stenoze (congenital, inflamatorii, ischemice, neoplazice, traumatice),
invaginaie, diverticulit, atrezie sau diafragm congenital, imperforaie anal;
- extraparietale: bride postoperatorii, peritonite, abces, cancer, enterite, hernii interne sau
externe, carcinomatoz, volvulus pe brid congenital sau postoperatorie, mas intraabdominal
(tumor, abces, chist), pancreas inelar, diverticul Meckel.
n ordinea frecvenei cauzele ocluziilor mecanice simple ale intestinului subire sunt:
a. bride (90% din ocluzii la adultul operat abdominal), dar pot apare i la bolnavi neoperai;
b. tumorile intestinului debuteaz prin stri subocluzive, care se pot remite spontan, n
timp ce neoplaziile extrinseci comprim lumenul, obstrundu-l;
c. corpi strini ingerai (mai ales la copii) sau restani postchirurgical ;
d. ileusul biliar apare prin pasajul unui calcul din cile biliare n intestin, prin fistul
biliodigestiv;
e. inflamaiile intestinale pot genera ocluzii prin procese de periviscerit i fibroz;
f. stenozele postradice i ischemice;
g. fibroza chistic poate da ocluzii pariale ileale, la adolescent i adult;
h. hematoamele posttraumatice i spontane (n terapia cu anticoagulante, hemofilie).9,10
Cancerul este cauza cea mai frecvent a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni
stenozante se gsesc ntre unghiul splenic i rect. O alt cauz de ocluzie mecanic este
diverticulita colic, cu sau fr formare de abces pericolic
Manifestari clinice (semen, simptome)
Durerea abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturile i
distensia abdominal (meteorism) sunt cele 4 semne comune ntlnite n toate ocluziile. Examenul
clinic permite diferenierea ocluziilor simple de ocluziile prin strangulare. n ocluziile simple,
durerea este discontinu, mbrcnd caracterul clasic de colic (cramp), cu peristaltism de lupt,
nsoit de zgomote hidroaerice. Ea dureaz cteva secunde i se repet n intervale de cteva minute,
fiind reacia de rspuns a intestinului la prezena obstacolului. La inspecia abdomenului la copii i
760

la adulii slabi, examenul clinic al abdomenului evideniaz micrile peristaltice. n timp,


capacitatea contractil a intestinului scade i las locul unei jene dureroase, difuze, continue. n
ocluziile prin strangulare exist un fond dureros permanent (de origine ischemic) ntre
paroxismele colicative date de contracie. Durerea localizat, continu i intens, sugereaz o
strangulare.
Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este precoce n ocluzia complet. Persistena
unei emisii de materii, uneori diareice, n cantitate mic, sau de gaze, sugereaz o ocluzie
incomplet. n ocluziile nalte, bolnavul poate avea iniial scaun. Distensia abdominal este
evident n ocluzia intestinului distal, absent n stadiile precoce, este discret n ocluzia cu ans
nchis, rar i limitat n ocluziile nalte. Vrsturile sunt precoce, bilioase i persistente n
ocluziile nalte sau tardive n ocluziile distale, fiind la nceput bilioase i apoi fecaloide. Vrsturile
precoce n ocluziile joase sugereaz o strangulare.
Examenul local arat, la inspecie, o distensie a abdomnului, cu att mai redus, cu ct
ocluzia este mai nalt. Distensia devine evident n fazele avansate ale ocluziei. Putem gsi semnul
peristaltismului provocat (percuia peretelui abdominal declaneaz unde peristaltice i zgomote de
clapotaj - hidroaerice, mai ales, n ocluziile joase). Ascultaia descoper zgomote de filtrare la
debutul crizei dureroase. Tueul rectal poate arta o ampul rectal goal, o tumor rectal, un
budin de invaginaie.
Semnele generale sunt diferite n funcie de mecanismul de producere i momentul
examinrii fa de debut (vechimea ocluziei).11 n ocluziile prin strangulare semnele generale
vegetative sunt prezente de la debut: anxietete, paloare, tahicardie, chiar stare de oc, n timp ce n
ocluziile prin obstrucie i n cele joase au un caracter estompat la debut. n ocluziile nalte,
vrsturile apar mai rapid (iniial alimentare, apoi bilioase i fecaloide) i se nsoesc de semne
generale secundare dezechilibrului hidroelectrolitic, evidente i n fazele avansate ale ocluziei:
tahicardie, hipotensiune, oligurie, sete, torpoare, tegumente uscate, limb prjit.
Semnele de gravitate sunt: stare general alterat (deshidratare, oc), sepsis (febr, oc
septic cu hipotensiune, tahicardie, oligurie), durere intens, aprare muscular (peritonism).9
Explorrile paraclinice cuprind examenele biologice i imagistice.
Explorrile biologice apreciaz sindromul inflamator (semn de gravitate), starea de
deshidratare (ionogram), bilanul preoperator complet (hemoleucograma, coagulograma, glicemia,
testele funcionale hepatice, examenul complet de urin, uree, creatinin, CRP, gazele sanguine,
EKG, amilaza, lipaza, troponine, grup sanguin). n stadii precoce, examenele de laborator sunt
normale, dar, pe msur ce afeciunea progreseaz, apare hemoconcentraia, leucocitoza i
dezechilibrele hidroelectrolitice, nsoite uneori de creterea nivelului amilazelor sanguine. Depleia
hidrosodat este responsabil de efectele sistemice ale ocluziei. Analizele de laborator, prelevate n
dinamic, constituie un mijloc de monitorizare a dezechilibrelor biologice ale sindromului ocluziv.
Pe lng depleiile electrolitice, n ocluziile nalte se nregistreaz alcaloz prin hipocloremie i
hipopotasemie i ulterior, acidoz dat de anaerobioza metabolic i hipoventilaie.5 Insuficiena
renal funcional este nsoit de creterea ureei i a creatininei.
Explorrile radiologice pot confirma i clarifica diagnosticul de sindrom ocluziv, conturat
deja nc din etapa clinic. Radiografia abdominal simpl, n ortostatism sau n decubit dorsal cu
raz lateral, pune n eviden imaginea caracteristic de nivele hidroaerice, dat de coninutul
lichidian i gazos al intestinului aflat n distensie deasupra obstacolului. n ileusul paralitic,
distensia cuprinde ntregul intestin subire i colonul sau se localizeaz ntr-o regiune a
abdomenului n care se gsete leziunea cauzal, rareori nsoindu-se de nivele care dispar dup
aspiraie gastroduodenal.
761

n obstrucia mecanic, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Apartenena lor la
intestinul subire se presupune prin constatarea prezenei valvulelor conivente. Intestinul de sub
obstacol nu este vizibil radiologic. Ocluziile pe jejun se nsoesc de nivele hidroaerice situate
central, la nceput mici, n "dinte de fierstru".5 n ocluziile pe ileon, nivelele au aspect n "treapt
de scar", care urc din fosa iliac dreapt spre hipocondrul stng, sau imagini verticale paralele cu
coloana n "tuburi de org". Pe colon, nivelele hidroaerice sunt largi, situate transversal, dispuse
periferic pe cadrul colic, delimitnd haustraii destinse. Radiografia abdominal pe gol poate
evidenia o distensie a cecului n obstruciile colonice tumorale stngi, iar n momentul n care
diametrul cecului trece de 10 cm, apare pericolul de perforaie. Radiografia toracic este util n
diagnosticul diferenial. Ecografia poate identifica o tumor abdominal, lichid liber sau cloazonat
n peritoneu, abces, etc.
Tomodensitometria (CT) abdominopelvin (are o sensitivitate de 93.1% i o sensibilitate
de 96,1%) este esenial n precizarea cauzei ocluziei;10 se efectueaz cu substan de contrast, dac
nu exist insuficien renal sau cu contrast hidrosolubil nghiit (CT-enterografie).10 Pe lng
diagnosticul pozitiv (nivele hidroaerice pe intestinul subire sau colon), CT abdominal stabilete
diagnosticul etiologic: brid (jonciune intestin subire plat intestin dilatat), cancer (mas
hipodens, cu priz de contrast periferic), ileus biliar (calcul hiperdens, aerobilie), boal Crohn
(ngroarea peretelui i a mezoului), carcinomatoz (noduli, lichid liber intraperitoneal),
compresiune extrinsec, corpi strini. CT va identifica i semnele de gravitate: dilatarea cecului
peste 10 cm, lichid liber, pneumoperitoneu, pneumomatoz parietal, aeroportia, ngroarea
peretelui ansei, cu absena fixrii substanei de contrast (ischemie), infiltraia mezoului, dublarea
diametrului ansei dilatate, deasupra obstacolului.12
Colonoscopia, teoretic contraindicat n ocluzia acut, efectuat cu mare pruden, poate
devolvula un volvus de sigmoid sau dezinvagina o invaginaie colo-colic, instalate precoce sau
permite montarea unei proteze expandabile n ocluziile colice tumorale, care va scoate bolnavul din
ocluzie.
Diagnosticul se pune prin examen clinic atent i examinri complementare paraclinice.
Diagnosticul pozitiv presupune precizarea: diagnosticului de ocluzie intestinal mecanic,
localizarea obstacolului (intestin subire, colon), existena sau nu a strangularii, diagnosticul
etiologic, diagnostic de gravitate (biologic i CT).12
Diagnosticul diferential al ocluziei mecanice se poate face cu boli medicale n care exist
durere abdominal, dar la care chirurgia este contraindicat (infarct miocardic, pneumonie bazal,
colica renal, enterocolita acut, falsul abdomen acut) i boli chirurgicale, unele cu indicaie de
tratament chirurgical n urgen (apendicita acut, colecistita acut, peritonita acut, infarctul
enteromezenteric), pancreatita acut, dilataia acut gastric, ileus dinamic.11
Forme clinice
I. Ocluzia prin obstrucie. A. Ocluzia prin cancer de colon stng poate s apar peste 50
ani, la bolnavi cu antecedente familiale sau personale de cancer colorectal, uneori n context
genetic, pe fondul scderii ponderale i a unor tulburri de tranzit, care au dureri abdominale slabe,
progresive, oprirea progresiv a tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi tardive, meteorism
important, eventual snge la tueul rectal, cu nivele hidroaerice. CT precizeaz diagnosticul.
Semnele de gravitate impun intervenia chirurgical: aprare muscular, durere intens, sindrom
septic (febr, leucocitoz), dilatarea cecului peste 10 cm. Dup aspiraie gastric, abord venos
central, se corecteaz tulburrilor hidroelectrolitice i se tenteaz montarea unei endoproteze colice
care s scoat bolnavul din ocluzie, iar n caz de eec se indic tratamentul chirurgical cu exerez
762

colic (colectomie) cu sau fr restabilirea tranzitului (operaia Hartmann), sau o simpl colostomie
de degajare.13
B. Ileusul biliar se ntlnete mai des la femei, purttoare ale unei litiaze veziculare vechi i
presupune existena unei fistule bilio-digestive. Form rar de ocluzie mecanic, ileusul biliar apare
prin anclavarea unui calcul biliar de mari dimensiuni la nivelul duodenului (sindrom Bouveret),
intestinului subire (cel mai frecvent la nivelul ileonului terminal). Pentru diagnostic este
important, la o bolnav vrstnic cu sindrom ocluziv i suferin biliar triada clasic descris de
Rigler (pneumobilie, anse destinse cu/fr nivele hidroaerice i calcul ectopic opac). Computer
tomografia evideniaz modificrile veziculare, pneumobilia, fistula colecisto-duodenal i nivelul
de impactare al calculului. Dup o scurt temporizare n vederea reechilibrrii hidroelectrolitice i
acido-bazice, este indicat intervenia chirurgical, care are ca obiectiv suprimarea obstacolului
enterolitotomia, urmat de enterorafie. Rezolvarea fistulei bilio-digestive i colecistectomia sunt
deziderate opionale n funcie de starea general a pacientului. Sunt citate cazuri n literatur n
care calculii anclavai n duoden sau n colon pot fi dezanclavai pe cale endoscopic nalt sau
joas.
II. Ocluziile prin strangulare au debut brusc, cu dureri abdominale continui, vrsturi
precoce, distensie localizat iniial, uneori aprare muscular i stare general modificat.11
A.Strangularea constituie complicaia major a herniilor externe, interne i a
eventraiilor. Prezena n sacul herniar a unui segment intestinal i striciunea sa antreneaz o
ocluzie grav, ce poate conduce rapid (6-8 ore) la necroza ansei herniate (6% din totalul herniilor
externe ajung la strangulare). Frecvena strangulrii variaz cu tipul de hernie: 30-40% din cele
femurale, 5-8% din cele ombilicale i 3-5 % dintre cele inghinale. n practic, hernia inghinal
strangulat este cea mai frecvent. Strangularea herniar apare la orice vrst, dar se produce mai
frecvent la brbaii ntre 40 i 80 de ani, cu un maxim n decada a asea. Eventraiile strangulate au
o inciden mai mare la femei. Diagnosticul de hernie extern strangulat este evident la purttorul
de hernie, care, spontan sau dup un efort fizic prezint brusc: dureri vii n regiunea herniar cu
imposibilitatea reducerii masei herniare, vrsturi, meteorism i ntreruperea tranzitului intestinal.
Sunt unele situaii clinice particulare, n care diagnosticul de strangulare este mai dificil i stabilit
cu ntrziere: femei obeze, n vrst, purttoare de hernii femurale, mici; n pensarea lateral, n
hernia obturatorie strangulat (durerea iradiaz pe faa intern a coapsei -semnul Romberg), n
hernia Spigel. Ocluziile intestinale prin hernie strangulat au indicaie operatorie imediat.
B. Ocluzia pe brid, cea mai frecvent cauz a ocluziei intestinului subire presupune
existena n antecedente a unei intervenii chirurgicale abdominale clasice sau rar laparoscopice. Se
caracterizeaz prin oprirea tardiv a tranzitului, vrsturi precoce,dureri intense,meteorism moderat,
abdomen suplu (nafara necrozei), uneori fals diaree, fr febr, ampul rectal goal la TR, semne
de deshidratare extracelular, nivele hidroaerice centrale pe subire. CT poate fi util. Semnele de
suferin parietal sunt: durere intens, aprare, sindrom septic, revrsat peritoneal,
pneumoperitoneu. Dup reechilibrare rapid se intervine chirurgical (lipsa de rspuns la reanimare,
suferin digestiv) laparoscopic, conversie sau abord deschis, se exploreaz cavitatea peritoneal,se
preleveaz lichid peritoneal i se face tratament chirurgical etiologic (seciune bride, detorsiune,
enterectomie n caz de necroz sau viabilitate incert a ansei, cu refacerea tranzitului intestinal).13
C. Volvulusul de sigmoid este frecvent la brbat, dup 40 de ani, torsiunea buclei
sigmoidiene fiind favorizat de existena unui mezosigmoid lung. Se caracterizeaz prin debut
brusc, pe crize subocluzive n antecedente. La examenul fizic se remarc asimetria abdomenului,
jumtatea stng fiind destins, iar la percuie se descoper o zon de timpanism care merge din
fosa iliac stng pn n hipocondrul drept. Durerea este moderat i nu se observ unde
763

peristaltice. Durerea vie, aprarea, febra, hiperleucocitoza i tahicardia sunt semne care indic
necroza ansei. Examenul radiologic pe gol arat, n ortostatism, o bucl cu dou nivele
hidroaerice (imagine hidroaeric in W, de dimensiuni mari). Opacifierea baritat pe cale rectal
evideniaz terminarea n aspect conic, caracteristic, n cioc de pasre a ansei sigmoidiene.
n afara necrozei, terapia const n exuflarea ansei dilatate colonoscopic. Manevra produce,
adesea, detorsionarea, dar recidivele sunt frecvente i rezecia secundar de sigmoid este necesar.
Intevenia de urgen este inevitabil n caz de eec al devolvulrii sau n prezena semnelor de
necroz. Rezecia ansei necrozate este urmat de restabilirea tranzitului n acelai timp sau secundar
(Hartmann).
Volvulusul de cec este mult mai rar, se observ la tineri i presupune un defect de acolare
a colonului drept. Simptomele sugereaz volvulusul acut, cu dureri vii, vrsturi, oprirea
tranzitului pentru materii i gaze, meteorism n etajul superior al abdomenului. Examenul
radiologic. arat un balon enorm, gazos, n etajul superior al abdomenului, cu nivel hidroaeric unic
i pune diagnosticul.
Tratamentul este, n general, chirurgical, iar n caz de necroz se impune rezecia de cec.
D. Volvulusul intestinului subire const din rsucirea acestuia n jurul axului mezenteric,
total sau parial. La copilul mic, aproape ntotdeauna, este un volvulus al ansei ombilicale primitive,
datorat lipsei de acolare a mezenterului comun. La aceast ocluzie particip, alturi de intestinul
subire, cecul, colonul ascendent i treimea dreapt a transversului. La adult se ntlnete
volvulusul parial, secundar unui obstacol, care, fixnd intestinul, favorizeaz torsiunea sa axial.
Cel mai frecvent este vorba de bride congenitale (diverticul Meckel) sau ctigate postoperator sau
postinflamator, viscero-viscerale sau viscero-parietale. Rsucirea i are sediul, aproape
ntotdeauna, la nivelul segmentului mijlociu sau inferior al jejunoileonului.
Volvulusul intestinului subire se traduce prin toate semnele de ocluzie a intestinului
subire, prin strangulare. Durerea este vie, vrsturile sunt precoce, oprirea tranzitului este
complet. n primele ore se poate observa o balonare discret, cu sediu periombilical, cu sonoritate
timpanic, remitent la palpare (semnul von Wahl). Radiografia abdominal pe gol arat o
semilun clar, caracteristic. Diagnosticul se pune pe datele clinice i pe examenul radiologic.
Terapia este chirurgical. n prezena unei bride, aceasta se secioneaz i se face detorsiunea
ansei. n caz de necroz se practic enterectomie (rezecie segmentar de intestin) cu refacerea
tranzitului n acelai timp. Preoperator se face aspiraie digestiv continu, reechilibrare,
antibioterapie.
E. Invaginaia intestinal este un telescopaj al intestinului n lumenul su. Varietatea
cea mai frecvent este ntlnit la sugar. Poate fi ileo-ileal, ileo-cecal, ileo-colic, ileo-cecocolic
sau mai rar, colo-colic. Un sugar de 4-7 luni, cu stare general bun pn n acel moment,
prezint brusc, dureri abdominale paroxistice, nsoite de ipete stridente, care se succed la intervale
de minute, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, dup care, la cteva ore, prezint un
scaun diareic cu mucoziti i snge. Acest semn pune diagnosticul de invaginaie, dar este tardiv.
Fr tratament evoluia este fatal. Abdomenul se baloneaz, temperatura urc la 40 grade, starea
general se altereaz. Examenul clinic poate depista budinul (crnat) de invaginare, sub forma
unei tumefacii cilindrice, alungite, situat n epigastru. Tueul rectal identific invaginaia prin
prezena sngelui proaspt pe degetul explorator. Explorarea radiologic prin clisma baritat,
blnd, cu past baritat subire, precizeaz diagnosticul, prin evidenierea unei imagini tipice
(trident, clete de homar, cup sau cocard).
Diagnosticul este dificil, dat fiind posibilitatea de a comunica a sugarului, dar debutul
brutal, n plin stare de sntate, i ipetele stridente ale copilului, care apar la intervale aproape
764

regulate, sugereaz diagnosticul. Sub efectul clismei, invaginaia se poate reduce. Dac nu se obine
acest rezultat sau dac aceast este doar parial, se intervine chirurgical, se dezinvagineaz blnd,
prin mulgere, nu prin traciune, iar dac nici acest gest nu reuete, se face rezecie. La adolescent i
adult, invaginaia este rar, fiind n general, secundar unei tumori, diverticul. Pentru a determina
invaginaia, obstacolul trebuie s fie situat pe un segment neacolat al colonului sau intestinului
subire. La dult, invaginaia ileoileal i colocolic este mai frecvent i este de origine
tumoral. Formele acute se traduc printr-un simptom de ocluzie intestinal tipic, n care se pot
surprinde semne proprii invaginaiei: hemoragie intestinal, decelabil la tueul rectal, palparea
tumorii invaginate. Diagnosticul se pune pe semnele clinice de ocluzie i pe cele specifice de
invaginare i mai ales prin tomodensitometrie (CT).
La adult, invaginaia necesit terapie chirurgical. Dac sunt leziuni parietale ntinse sau
dac dezinvaginarea (prin manevre blnde, de mulgere) este imposibil, se recurge la rezecie
segmentar urmat de restabilirea tranzitului.
Complicaiile ocluziilor mecanice sunt: pulmonare (inundaie traheo-bronic sindrom
Mendhelson, insuficien respiratorie acut), renale (insuficien renal acut prin deshidratare)
peritoneale (perforaii, infectarea lichidului peritoneal), ocul hipovolemic i toxico-septic, toate
explicate prin tulburrile fiziopatologice ale ocluziei. Indiferent de natura obstacolului, elementul
iniial al modificrilor fiziopatologice din ocluzia mecanic este reprezentat de distensia intestinal
suprajacent prin acumulare de lichide i gaze. n prima faz, musculatura intestinal, ncearc, prin
creterea peristalticii, s depeasc obstacolul. n fazele avansate de evoluie, musculatura neted
intestinal sufer o decompensare contractil cu distensia intestinului. n intestinul ocluzat se
acumuleaz o mare cantitate de gaze i lichide. Lichidele acumulate deasupra obstacolului sunt cele
ingerate de bolnav (mai ales n prima etap de evoluie) sau din extravazarea de lichide din
circulaie n intestin, extravazare accentuat i de vrsturile repetate ce duc la piederi de electrolii
(cu deshidratare accentuat). Dup 24-60 de ore are loc o diminuare a resorbiei i o cretere a
excreiei de ap i electrolii. Lichidul acumulat este izotonic. Lichidele sechestrate n intestin
constituie un al treilea sector, inutilizabil. Acestea, refluate n stomac sau la exterior (n cursul
vrsturilor) permit decompresia parial a intestinului, dar expun la riscul inundaiei traheobronice cu pneumonii sau bronhopneumonii de aspiraie. Ele determin o scdere a volumului
extracelular, interstiial i plasmatic cu deshidratare accentuat a bolnavului n timp scurt i oc
hipovolemic. ocul agraveaz ocluzia prin hiperperfuzia intestinului, deja destins. Alcaloza este
clasic n ocluziile jejunale, datorit vrsturilor abundente n acizi i cloruri. Acidoza metabolic
nsoete ocluzia intestinului distal prin pierderile de lichide bogate n bicarbonat de sodiu.
Presiunea din lumenul unei anse intestinale crete de la 2-4 mmHg la 10-14 mmHg, iar n timpul
undei peristaltice aceasta ajunge la 30-60 mmHg. Hiperpresiunea prelungit din ocluzie produce
leziuni parietale intestinale. O presiune de peste 30 mmHg d staz capilar i limfatic, iar peste 60
mmHg d staz venoas. Peste 100 mmHg apare ocluzia arterial. Hiperpresiunea continu de peste
20 mmHg conduce, n 10-20 de ore, la staz vascular, iar dup 28 de ore se poate produce necroz
intestinal.
Acumularea de lichide i gaze n ans antreneaz o distensie abdominal, care limiteaz
ventilaia pulmonar, prin ridicarea diafragmului i reducerea eficienei respiraiei abdominale cu
insuficien respiratorie, mai important la vrstnic.
Hiperpresiunea lumenal i distensia cresc permeabilitatea capilar i jeneaz drenajul venos
i limfatic, cu apariia edemului i alterarea funciei de barier a peretelui intestinal. Aceasta permite
transudaia lichidelor, bacteriilor i a toxinelor bacteriene n cavitatea abdominal. Prin staza
materiilor n lumen, n condiiile de ischemie, are loc o exacerbare a florei microbiene, capabil de a
765

trece n cavitatea peritoneal, crescnd, astfel, incidena peritonitelor prin perforaia diastatic i
a infeciilor postoperatorii n caz de rezecie intestinal sau enterotomie de golire. Peritonita care
se dezvolt pe fondul dezechilibrat al bolnavului n ocluzie este grav .
Pertrurbrile fiziopatologice date de ocluzia colonic sunt similare cu acelea ale ocluziei
intestinului subire, dar se dezvolt mai lent. Distensia, prin acumulare de gaze, este mai marcat..
Gazele i lichidele pot fora valvula ileocecal (care este nefuncional n 50% din cazuri) i destind
progresiv intestinal subire, conducnd la apariia de vrsturi fecaloide. n absena refluxului cecoileal ocluzia se produce n ans nchis, segmental cel mai expus la distensie este cecul, iar, dac,
diametrul su trece de 10 cm, se poate produce o perforaie diastatic.
Fr tratament ocluzia mecanic simpl a intestinului subire se nsoete de complicaii:
necroze i perforaii diastatice, peritonite, agravarea ocului hipovolemic. Netratat, ocluzia
mecanic colic expune la perforaii diastatice i peritonite secundare, oc toxico-septic.
Ocluzia intestinal prin strangulare expune frecvent la complicaii: peritonita acut generalizat,
flegmonul piostercoral prin infectarea lichidului sacului herniar, secundar perforaiei ansei, infarct
enteromezenteric.
Principii de tratament
n momentul n care diagnosticul de ocluzie intestinal mecanic a fost pus clinic, bolnavul
este spitalizat n urgen, eventual la ATI (prezena semnelor de gravitate), nu mai inger (regim
absolut), se plaseaz un cateter venos central, se monteaz o sond nazogastric pentru aspiraie
continu, se administreaz oxigen (la nevoie), se face monitorizare cardiotensional, se introduce o
sond urinar cu monitorizarea diurezei, se recolteaz snge i urin pentru analize
(hemoleucogram, uree, creatinin, glicemie, ionogram, ph, RA, amilaz, lipaz, teste hepatice,
examen urin, coagulogram, troponine, grupa de snge,etc), se face EKG, Rg. toracic i
abdominal pe gol, ecografie i eventual CT, n caz de diagnostic neclar. Se ncepe compensarea
pierderilor i tulburrilor hidroelectrolitice prin reechilibrarea hidroelectrolitic i metaboliconutriional, care se continu intra i postoperator pn la normalizarea probelor biologice i
reluarea tranzitului digestiv. Reechilibrarea, esenial pentru salvarea unui bolnav aflat n stare
deoc, se face iniial cu soluie Ringer lactat sau soluie NaCl 8,4%, la care se adaug la nevoie
soluie KCL 7,45% (dac diureza este normal). Se administreaz analgezice (nu opiacee) dup ce
diagnosticul a fost precizat. Reechilibrarea este condus n funcie de datele clinice (TA, puls, PVC,
diurez, frecven respiratorie, volumul aspiratului gastric), a datelor paraclinice (Hb, Ht,
ionogram seric, urinar, uree, creatinin, RA, proteinemia). Se recomand nutriie parenteral,
antibioterapie cu spectru larg i metronidazol pre, intra i postoperator la ocluziile prin strangulare,
la tarai, diabetici.
n prezena semnelor de severitate i a eecului tratamentului medical se intervine
chirurgical, ideal, sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. Obiectivul primordial al
tramentului ocluziei mecanice este intervenia chirurgical care ridic obstacolul mecanic. Se
opereaz precoce ocluziile cu mecanism ischemic cert sau bnuit i n urgen amnat ocluziile
mecanice simple (fr ischemie), la 6-12 ore n caz de dezechilibre minore sau la 24 ore n cazul
dezechilibrelor severe care necesit reanimare.
Dup explorarea blnd clasic, rar laparoscopic,13 se identific cauza ocluziei, se face un
bilan lezional atent, apreciindu-se ansele de reversibilitate a zonelor ischemice, n funcie de
peristaltic, coloraie i vascularizaie. n cazul ocluziilor intestinului subire se practic: seciunea
unei bride, adezioliz, devolvulare, reducerea unei hernii, extragerea unui corp strin dup
enterotomie, urmat de enterorafie. Dac se gsesc leziuni ireversibile, se practic enterectomie
segmentar pn n esut sntos i restabilirea tranzitului. n ocluziile colice, n majoritatea
766

cazurilor de natur tumoral, se practic rezecii sectoriale n limite oncologice. In cazul


obstruciilor pe colonul drept se indic hemicolectomia dreapt, iar dac leziunea este nerezecabil,
ileo-transversostomia latero-lateral. n obstruciile colonului stng, conduita clasic consta n
operaii seriate: colostomie de degajare, urmat la 4-6 sptmni de intervenie radical sau
operaia Hartmann (rezecia colonului cu tumor, nchiderea bontului colic distal i exteriorizarea
celui proximal n colostomie terminal povizorie, urmat de refacerea continuitii dup 2-3 luni).
Se poate practica uneori o colectomie subtotal cu refacerea per primam a tranzitului (ileosigmoidoanastomoz). Sunt cazuri n care rezecia este imposibil i atunci se apeleaz la derivaii
externe definitive (anus iliac stng, anus pe transvers) sau derivaii interne care scurcircuiteaz
obstacolul. Postoperator se continu terapia de reechilibrare, monitorizare, antibioterapia, se
instituie profilaxia complicaiilor tromboembolice, a altor complicaii medicale sau chirurgicale,
alimentaie parenteral i se menine aspiraia gastric pn la reluarea tranzitului.

Bibliografie selectiv
1. Beuran M, Motreanu S: Ocluzia intestinal. n: Brtucu E (sub red.): Manual de chirurgie pentru
studeni.Ed. Universitar "Carol Davila" Bucureti 2009; p: 787-800
2. Trcoveanu E., Lzescu D: Abdomenul acut chirurgical. Ed. Contact International, Iai, 1994, pp. 52-74
3. Angelescu N.: Ocluziile intestinale. n: Angelescu N (sub red.): Tratat de patologie chirurgical. Vol. II.
Ed. Medical, Bucureti 2001; p:2168-2184
4. Angelescu N: Ocluziile intestinale. n: Angelescu N, Dragomirescu C, Popescu I(sub red.):Patologie
chirurgical pentru admitere n rezideniat. Ed. a II-a, vol. II (sub red. N. Angelescu, C. Dragomirescu, I.
Popescu). Ed. Celsius Bucureti 2003; p:866-882
5. Bancu S: Ocluziile intestinale. n: Popescu I.(sub red). Tratat de chirurgie. Chirurgie General (sub red I.
Popescu), vol. VIII, partea IB. Ed. Academiei 2008; p:1094-1113
6. Vereanu I (sub red). Patologie chirurgical (tub digestiv, ficat, ci biliare, pancreas, splin, abdomen acut
chirurgical). Ed. Tehnoplast Bucureti, 2000;p:389-400
7. Popa Fl: Ocluzia intestinal. n: Semiologie i practic chirurgical elementar. Ed. Universitar "Carol
Davila", Bucureti 2008, pp. 446-453
8. Bordo D., Pantea S. Ocluziile intestinale. n: Caloghera C. Ed. Chirurgie de urgen. Timioara, Ed.
Antib 1993; p:320 355
9. Lefevre J, Lefrancois M: Sindromul ocluziv. Elemente specifice. n: Karila L (sub red.): Book Des ECN.
Ediia n limba romn. La revue du practicien. Ed. Medical Universitar "Iuliu Haieganu", Cluj Napoca
2011, pp.494-498
10. Mangram AJ, Hollingworth A, Dzandu JK: Small Bowell Obstruction. In: Moore LJ et al.(sub red.)
Comon Problems in Acute Care Surgery. Springer Science + Business Media New York 2013;p:317-324
11.Palade R. .(sub red.): Manual de chirurgie general. Vol 2, Ed a II-a, Ed. ALL Bucureti, 2008;p:440465
12. Venara A.: Guide de lInterne. Chirurgie digestive. Urgences chirurgicales Ed VG Paris, 2012;p:21-23
13. Pellenc Q., Tranchant H., Lamazou F.:Chirurgie digestive. Ed. Elsevier Masson. Paris. 2008; p:35 - 45

767

768

41. HEMORAGIILE DIGESTIVE


Marius Coros
Hemoragiile digestive sunt sngerri care i au originea n diverse segmente ale aparatul
digestiv putnd fi provocate de o multitudine de condiii patologice, existnd att surse superioare
de hemoragie (hemoragii digestive superioare, provenite din segmente digestive localizate proximal
de unghiul duodeno-jejunal Treitz) ct i inferioare (hemoragii digestive inferioare, din segmente
localizate distal de unghiul duodeno-jejunal).
Hemoragia digestiv acut reprezint o urgen medico-chirurgical putnd pune n pericol
viaa pacientului. Majoritatea hemoragiilor nceteaz spontan oferind timp suficient pentru o
evaluare amnunit, un diagnostic corect i un tratament adecvat. Alteori ns, hemoragiile pot fi
foarte intense, chiar fudroaiante, necesitnd intervenie chirurgical de urgen.
Numeroase tehnici de investigare i tratament au fost dezvoltate n ultimii 10 ani,
endoscopia devenind principalul mijloc de diagnostic i o modalitate de tratament important.
I. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR (HDS)
Epidemiologie
Pentru SUA, se estimeaz o inciden de 165 la 100,000 de locuitori pe an.1 Ulcerul peptic
este responsabil pentru mai mult de jumtate din toate episoadele hemoragice.2 Pentru Europa,
incidena este de 48-145 la 100,000 de locuitori pe an.3-5 Mortalitatea dup hemoragia digestiv a
rmas aproape neschimbat n ultimii 25 de ani, fiind de 8-14%, dar n sngerrile severe se poate
ridica pn la 25-50%.5-7
Etiologie
Aproape dou treimi din sngerri sunt cauzate de patologia acido-peptic (ulcer peptic,
gastrit, esofagit), 10-15% secundar hipertensiunii portale (varice esofagiene i gastrice), iar restul
au cauze mixte (tumori, sindromul Mallory-Weiss, etc.).4
n tabelul 1 sunt redate principalele cauze ale hemoragiilor digestive superioare.
Tablou clinic
Principala manifestare clinic este hemoragia digestiv exteriorizat sub diverse forme,
asociat cu simptomele i semnele ocului hemoragic n hemoragiile masive (tegumente palide,
transpirate reci, puls rapid slab perceptibil, respiraie superficial, hipotensiune arterial, sete,
confuzie, anxietate, lein, pierderea contienei). Manifestrile clinice ale unei hemoragii depind de:
cantitatea de snge pierdut, ritmul sngerrii, continuarea sngerrii sau recidiva ei, nivelul anterior
al hemoglobinei sanguine, starea aparatului cardiovascular i bolile asociate. n general, o pierdere
de 400-500 ml de snge nu provoac manifestri clinice deosebite, dar o pierdere de peste 1500 ml
poate produce ocul hipovolemic sau chiar decesul in cazul hemoragiilor fudroaiante (exemplu
fistule aorto-enterice)
Hemoragia digestiv se poate manifesta sub urmtoarele forme
Hematemez i melanemez, care indic o hemoragie digestiv superioar, situat
deasupra ligamentului Treitz. Hematemeza, exteriorizat prin vomismente indic o sngerare brusc
dintr-o surs arterial sau varice esofagiene. Vrstura n za de cafea, sau melanemeza, indic o
hemoragie care i-a micorat debitul sau a ncetat, iar aspectul specific se datoreaz conversiei
hemoglobinei n hematin de culoare maro sub aciunea acidului gastric.

769

Tabelul 41.1 - Cauze de HDS


Malformaii arteriale sau venoase
Ulcerul peptic
1) Idiopatic
1) Angioame idiopatice
2) Indus medicamentos
2) Sindrom Osler-Rendu-Weber
a) Aspirina
3) Leziunea Dieulafoy
b) Antiinflamatorii nesteroidiene
4) Ectazii vasculare antrale (watermelon
3) Infecios
stomach)
5) Teleangiectazii induse de radiaii
a) Helicobacter pylori
6) Blue rubber bleb nevus syndrome
b) Cytomegalovirus
c) Herpes simplex virus
Traumatice sau postoperatorii
4) Ulcerul de stress
1) Sindromul Mallory-Weiss
5) Sindromul Zollinger Ellison
2) Corpi strini ingerai
3) Anastomoze chirurgicale
Esofagita
1) Peptic
4) Fistul aorto-enteric
2) Infecioas
Tumori
1) Benigne
a) Candida albicans
a) Leiomioame
b) Herpes simplex virus
b) Lipoame
c) Cytomegalovirus
d) Altele
c) Polipi
(hiperplastic, adenomatos,
hamartomatos)
e) Indus medicamentos (Alendronat,
Tetraciclin, Qinidin, Clorur de
2) Maligne
potasiu, Aspirin, Antiinflamatorii
a) Adenocarcinom
nesteroidiene
b) Leiomiosarcom
c) Limfom
Hipertensiunea portal
1) Varice esofagiene
d) Sarcom Kaposi
2) Varice gastrice
e) Carcinoid
3) Varice duodenale
f) Melanom
Gastropatia din hipertensiunea portal
g) Metastaze
Altele
1) Hemobilia
2) Hemosucus pancreaticus
Hematochezia, pasajul de snge proaspt prin rect, indic de obicei o hemoragie
inferioar, dar poate fi i rezultatul unei hemoragii digestive superioare n cantitate mare, ca urmare
a unui pasaj intestinal rapid.
Melena, scaunul de culoare neagr, gudronat, cu miros fetid, indic n mod tipic o
hemoragie gastrointestinal superioar, dar sursa hemoragiei poate fi i intestinul subire sau
colonul drept. Pentru a se produce melen sunt necesari 150-200 ml snge, care se transform sub
aciunea sucurilor digestive i a bacteriilor intestinale. Melena poate continua cteva zile dup ce
hemoragia a ncetat. De menionat c un scaun negru, negativ la testele de hemoragie ocult, poate
rezulta prin ingestia de fier, bismut i o varietate de alimente.
Hemoragia digestiv masiv este considerat atunci cnd sngerarea este nsoit de oc,
sau hipotensiune ortostatic, scderea hematocritului este de 6-8%, sau minim dou uniti de
transfuzie de snge sunt necesare. Definiii alternative care ar putea fi mai utile n situaii acute
includ:8-10
770

o Un necesar de transfuzie de snge mai mare de 150 ml pe minut;


o nlocuirea a mai mult de 50% din volumul de snge n 3 ore sau mai puin;
o nlocuirea ntregului volum de snge, sau transfuzia de 10 sau mai multe uniti de snge
ntr-o perioad de 24 ore.11
Hemoragia ocult este o pierdere de snge prin scaun de sub 50 de ml, n timp ce
hemoragia manifest este de peste 50-100 ml/zi.
Explorri paraclinice
Teste de laborator. Oricrui pacient cu hemoragie digestiv i se vor recolta analize de
snge care vor cuprinde obligatoriu hemoleucograma, coagulograma, biochimia i grupul sanguin
cu Rh. Un hematocrit <30% indic o anemie sever. Determinarea hematocritului dup o pierdere
sanguin rapid nu este un indiciu sigur, deoarece sunt necesare peste 72 de ore pentru
reechilibrarea total fa de hematocritul iniial. Nivelul hemoglobinei trebuie monitorizat n
evoluie. n afar de acestea, modificrile formulei leucocitare i a trombocitelor pot da indicii
importante asupra afeciunilor hematologice coexistente favorizante ale HDS. Coagulograma (TS,
TC, timp de protrombin, index de protrombin, timpul de tromboplastin activat i parial
activat, fibrinogen) este de asemenea important pentru evidenierea tulburrilor de coagulare de
diverse cauze (supradozare de anticoagulante, coagulopatii, hepatopatii, etc.). Valoarea ureei
sanguine crete de obicei dup cteva zile de la debutul unei HDS i se datoreaz digestiei sngelui.
Un raport mai mare de 36 ntre uree i creatinin, la un pacient fr insuficien renal, este sugestiv
pentru HDS. Hiperglicemia poate fi prezent prin mecanism compensator suprarenalian n oc.
Testarea funciei hepatice este de asemenea necesar pentru calcularea scorului Child-Pugh la
pacienii cirotici. Determinarea din scaun a hemoragiilor oculte este un test screening (cancer
colorectal) utilizat mai ales pentru hemoragiile digestive oculte.
Investigaii endoscopice. Metoda de diagnostic cea mai sigur n HDS este endoscopia
digestiv superioar (esofago- gastro- duodenoscopie). Examinarea endoscopic adecvat necesit
un pacient stabil la care s-au ndeprtat sngele i cheagurile din stomac i la care nu s-a folosit
recent substan de contrast baritat. Endoscopia va fi efectuat ct mai rapid n cazurile cu afectare
hemodinamic (hematemez, hematochezie). Endoscopia poate preciza sediul hemoragiei, sursa
acesteia, poate preleva biopsii i totodat poate reprezenta o metod de tratament foarte eficient n
oprirea hemoragiei. Endoscopia este o metod invaziv de diagnostic care este grevat de anumite
riscuri, mai mari n timpul examinrii de urgen, acestea putnd fi reprezentate de: perforaie,
aspiraie, inducerea hemoragiei, tulburri de ritm cardiac, hipotensiune, hipoxie, etc. Clasificarea
endoscopic Forrest a HDS este util n selectarea pacienilor pentru tratament endoscopic sau
chirurgical (Tabelul 41.2).12-14
Videocapsula endoscopic este o metod mai nou de investigare utilizat mai ales pentru
hemoragiile digestive inferioare oculte i n special cele provenite din intestinul subire.15 Eficiena
n detectarea stigmatelor de hemoragie digestiv superioar este asemntoare cu cea a endoscopiei
dar mai sczut n depistarea sursei hemoragie. Ea poate fi o metod util n stratificarea riscului la
pacienii cu HDS 16,17 i poate fi aplicat la pacienii cu comorbiditi la care endoscopia ar fi prea
riscant.
Investigaii imagistice. Ecografia abdominal cu ecodoppler este util mai ales n
hemoragiile digestive superioare variceale putnd da informaii importante despre morfologia
ficatului i starea sistemul port. Angiografia este utilizat n special pentru hemoragiile severe de
origine necunoscut (leziunea Dieulafoy, hemosuccus pancreaticus, etc.), fistulele arterio-portale i
hemobilie, putnd reprezenta o soluie minim invaziv de stopare a hemoragiei prin embolizare.
771

Tabelul 41.2 - Clasificarea Forest i indicatori de prognostic


Clasificare
Incidena
resngerr
ii
Tip I: Sngerare activ
Ia:
Sngerare
n
jet 55-100%
Ib: Sngerare continu, n pnz
Tip II: Stigmate de sngerare recent
Ila: Vas de snge vizibil, nesngernd
20-50%
Ilb: Cheag de snge aderent
IIc: Hematin la baza ulcerului
Tip III: Leziuni fr stigmate de sngerare
5-10%
recent

Necesitatea
tratamentului
chirurgical

Mortalit
ate

35%

11%

10-34%

7-11%

0.5 -6%

2-3%

Tomografia computerizat cu substana de contrast ofer informaii utile despre afeciuni asociate
HDS (tumori, ciroz, hernie hiatal, etc.) i poate evidenia fistule aorto-enterice.
Alte investigaii. Se vor efectua electrocardiograma (ECG) pentru a depista aritmiile sau
alte boli cardiace, n special infarctul miocardic acut din cauza hipotensiunii, precum i alte
investigaii n funcie de bolile asociate.
Diagnostic
Diagnosticul de HDS se bazeaz pe triada clasic: anamnez, examen clinic i investigaii.
De multe ori anamneza i istoricul bolii ofer informaii preioase orientnd diagnosticul n faza
pre-enedoscopic. Dac pacientul a mai prezentat o hemoragie dintr-o surs cunoscut, exist 70%
anse c hemoragia s fie din aceeai surs. Un bolnav cirotic cunoscut, cu mare probabilitate
sngereaz din varice esofagiene rupte; un ulceros cunoscut, din ulcerul gastroduodenal. Se acord
o atenie deosebit autoadministrrii de medicamente deoarece exist o relaie important ntre
hemoragia sever i folosirea aspirinei sau a altor antiinflamatorii nesteroide mai ales la vrstnici.
Zgomotele intestinale intense indic de obicei o surs superioar a hemoragiei. Durerea, n general,
indic o leziune de mucoas ca n ulcerul gastroduodenal. Vrstura dinaintea unei hemoragii
sugereaz un sindrom Mallory-Weiss. Examenul fizic poate evidenia un traumatism, o diatez
hemoragic sau stigmate ale unei hepatopatii cronice. Culoarea, i cantitatea aspiratului gastric i a
scaunului sunt sugestive i ofer date importante pentru diagnostic.
Diagnosticul de HDS este n general simplu n prezena hematemezei i melanemezei,
acestea indicnd clar o surs digestiv superioar. Dac HDS este manifest doar prin melen sau
hematochezie, prezena sngelui n aspiratul gastric indic de asemenea o surs superioar de
hemoragie, ns absena sngelui n aspirat nu o exclude. Hemoragia ocult n schimb ridic
problemele cele mai dificile de diagnostic. Stabilirea sursei hemoragiei se bazeaz n principal pe
explorarea endoscopic.
Datorit diferenelor importante n abordarea terapeutic, diagnosticul trebuie s stabileasc
dac este vorba de o HDS variceal sau non-variceal i de asemenea stratificarea bolnavilor n
funcie de severitatea sngerrii i a riscului de resngerare.
Evaluarea cantitativ a hemoragiei i nlocuirea sngelui pierdut constituie aspectele
acute cele mai importante ale terapiei pacienilor cu HDS. Majoritatea complicaiilor care survin
sunt secundare efectelor hipovolemiei pe diversele organe i sunt agravate de prezena unei
ateroscleroze sau a leziunilor de organ preexistente. De regul, pierderea sanguin este subestimat.
772

Estimarea cantitii de snge pierdut necesit o evaluare precis a semnelor vitale, a presiunii
venoase centrale, a hemoglobinei i hematocritului i un anumit grad de experien clinic.
Indicatori ai unei hemoragii masive sunt:
1. tahicardia de repaus (peste 100 bti/min);
2. ortostaz: creterea pulsului cu peste 20 bti/min, scderea presiunii sistolice cu peste 20
mmHg, scderea presiunii diastolice cu peste 10 mmHg;
3. acidoz;
4. azotemie (creterea ureei sanguine cu peste 40 mg/100 ml fr afectare renal
preexistent);
5. necesar de transfuzii de peste o unitate la 8 ore sau 6 uniti n total;
6. hematochezie din surs digestiv superioar;
7. imposibilitatea de a clarifica sngele rou proaspt din lavajul gastric;
8. continuarea hemoragiei sau resngerrii n timpul endoscopiei.
Aproximativ un sfert din pacienii cu HDS internai n secia de terapie intensiv (TI) sunt
de risc sczut i pot fi tratai n alte secii de spital. Riscul crescut implic asocierea: vrstei peste 60
de ani, comorbiditate semnificativ, coagulopatie, instabilitate hemodinamic, semne de hemoragie
activ i sngerare secundar asociat altor boli.18,19 Aceti pacieni vor fi internai n TI i supui
manevrelor endoscopice diagnostice/terapeutice de urgen. Serviciile chirurgicale i radiologia
intervenional vor fi alertate pentru evaluri posibile. n scopul de a standardiza i de a mbunti
managementul acestor pacieni au fost dezvoltate diferite sisteme de scor prognostic (Rockall,
Blatchford i Baylor) pentru a identifica acele persoane cu risc ridicat care necesit tratament
(transfuzie, endoscopic sau intervenie chirurgical) sau cu risc de recidiv i deces. Scorul Rockall
20
bazat pe criterii clinice i endoscopice la pacieni cu antecedente de HDS ofer o predictibilitate a
recidivei hemoragiei i severitii acesteia. (Tabelul 41.3)
Pacienii cu scoruri de pn la 2 au o rat a recidivei de 5,3% i o mortalitate de 0,2%.21
Acetia vor fi monitorizai pentru scurt timp i vor fi externai precoce din serviciul de TI. Pacienii
cu scor Rockall 3 sunt susceptibili s evolueze nefavorabil i necesit profilaxia recidivei
hemoragice. Predictibilitatea riscului hemoragic permite selectarea cazurilor care se preteaz la
tratament endoscopic intervenional precum i a celor care necesit supraveghere continu n TI.
Pacienii cu semne ale unei hemoragii recente, cum ar fi sngerarea activ, vas vizibil sau cheag
aderent, sunt predispui n 50% din cazuri s resngereze n lipsa interveniei terapeutice
endoscopice. Ulcerele anterioare de pe mica curbur a stomacului i cele de pe faa posterioar a
duodenului sunt susceptibile s produc o HDS datorit vascularizaiei arteriale bogate.
Principii de tratament n HDS
n principiu orice pacient cu HDS este considerat o urgen medico-chirurgical i se va
interna n spital (la secia chirurgie, gastroenterologie sau terapie intensiv n funcie de risc) pentru
investigaii i tratament. Nu trebuie uitat faptul c o hemoragie oprit la un bolnav stabil
hemodinamic poate recidiva.
Terapia intensiv a pacientului cu hemoragie digestiv sever. Principalele obiective
terapeutice sunt meninerea perfuziei i oxigenrii tisulare prin restaurarea volumului de snge i
oprirea hemoragiei.10

773

Tabelul 41.3 - Scorul de severitate Rockall 20


Scor
Variabil
0
1
Vrsta
<60
60-79
TA i Puls
Fr oc
TA
100
TA >100 mmHg
mmHg
Puls 100
Puls 100
Comorbidit Fr comorbiditi majore
i

Sindrom Mallory-Weiss
Toate celelalte
Fr leziuni identificate i diagnostice
fr semen de hemoragie
recent
Semne
Fr hemoragie activ sau
majore
de doar pat ntunecat la
hemoragie
endoscopie
recent
la
endoscopie

2
>80
TA 100 mmHg

Afeciuni renale
Cardiopatie
ischemic
Cancer digestiv
Alte
comorbiditi
majore

Insuficien
renal
Insuficien
hepatic
Metastaze

Diagnostic

Snge n tractul
digestiv superior,
tromb
aderent,
vas
vizibil
sngernd

Managementul hemoragiilor digestive severe presupune:9


1. Aprecierea debutului i severitii hemoragiei
2. Resuscitare i stabilizare:
Abord venos adecvat (dou canule intravenoase de diametru mare, ven central dac
este necesar, n caz de infarct sau ischemie sever miocardic cateter de arter
pulmonar)
Asigurarea unei ventilaii i oxigenri adecvate
Refacerea volumului circulant. Regula general de "3-la-1": nlocuii fiecare mililitru
de snge pierdut cu 3 mililitri de soluii cristaloide [22]
nceperea transfuziei de snge i derivate
Corectarea coagulopatiilor
Meninerea normotermiei
Evaluarea rspunsului terapeutic i monitorizare (tensiunea arterial i modificrile ei
n ortostatism, pulsul, hematocritul, debitul urinar, presiunea venoas central sau
debitul cardiac)
3. Endoscopie diagnostic:
Pregtire pentru panendoscopie de urgen
Identificarea i localizarea sngerrii
Stratificarea riscului resngerrii
4. Endoscopie terapeutic - scopuri:
Controlul unei hemoragii active sau al leziunilor cu mare risc
774

Minimizarea complicaiilor legate de tratamentul endoscopic


Tratamentul unei hemoragii persistente sau recidivate
5. Investigaii radiologice sau alte consulturi
Examinarea fizic, istoricul i lavajul gastric se vor efectua simultan cu iniierea resuscitrii.
Se va perfuza soluie salin n ritm rapid pentru a menine presiunea sistolic peste 100 mmHg i
pulsul sub 100/min. Pacienii vor fi transfuzai cu mas eritrocitar, trombocitar i plasm necesare
pentru meninerea Htc peste 24%, a numrului de trombocite peste 50,000 i a timpului de
protrombin sub15 sec.
Chirurgul i gastroenterologul vor examina ct mai curnd bolnavul pentru a stabili
diagnosticul i terapia adecvat. Pacienii admii la TI vor fi monitorizai pentru presiunea sanguin
la fiecare 5 min dac sunt instabili, sau la o or dac sunt stabili. Se va monitoriza ritmul cardiac
pentru aritmii i frecvena cardiac. Determinrile de Htc se fac la 4-6 ore pn la stabilizarea lui.
Monitorizarea cu cateter Swan-Ganz nu este necesar, exceptnd pacienii cu istoric de insuficien
cardiac congestiv sau maladii cardiace instabile. Pacienii peste 60 de ani vor fi evaluai pentru
infarct miocardic prin ECG i determinri de creatinkinaz.
Criterii unui prognostic favorabil sunt:23
o vrsta sub 75 de ani
o lipsa bolilor concomitente instabile
o lipsa ascitei
o timp de protrombin normal
o presiunea sistolic la o or de la prezentare de peste 100 mmHg
o aspirat gastric fr snge proaspt la o or de la prezentare
Aspiraia i lavajul gastric se practic n scop diagnostic i monitorizare a sngerrii, de
pregtire a stomacului n vederea endoscopiei i terapeutic hemostatic. Contraindicaii ale intubaiei
nasogastrice sunt: 24, 25
Absolute
o Traumatisme severe ale feei
o Chirurgie nazal recent
Relative
o Coagulopatii
o Varice i stricturi esofagiene
o Ligatura elastic recent a varicelor esofagiene
o Fractur de baz de craniu
o Ingestia de substane caustice
Lavajul gastric n scop hemostatic se efectueaz cu ap de robinet sau ser fiziologic.26
Utilizarea lichidului de spltur refrigerat nu aduce beneficii deoarece prelungete timpul de
sngerare 27-29 dei reduce pe moment secreia acidopeptic i fluxul sanguin gastric.30,31 Adugarea
de vasoconstrictoare (adrenostazin), soluii astringente i alcalinizante la soluia de lavaj nu aduce
vreun beneficiu n plus. n majoritatea cazurilor de HDS din ulcere i gastrit medicamentoas,
hemoragia poate fi stopat prin aceast metod. Se continu lavajul pn la clarificarea lichidului i
sonda nasogastric se ls pe loc deoarece resngerarea este oricnd posibil. n caz de eec al
stoprii hemoragiei, se continu cu hemostaza endoscopic sau chirurgical la nevoie.
Pacienilor cu hemoragie masiv, care nu pot fi stabilizai n secia de terapie intensiv, li se
vor face explorare chirurgical de urgen, fie fr endoscopie de urgen prealabil, fie cu
endoscopie de urgen efectuat pe masa de operaie.
775

Intervenia farmacologic
Terapia medical n HDS este direcionat pe una din urmtoarele trei entiti:
1. Creterea pH-ului gastric: antagoniti ai receptorilor H2, antiacide, somatostatin,
secretin
2. Inducerea vasoconstriciei splanchnice cu reducerea fluxului sanguin ctre vasele rupte n
procesul patologic: lizin-vasopresina, glycin-vasopresina, somatostatina
3. Inhibarea dizolvrii cheagului cu antifibrinolitice (acid tranexamic)
Odat stabilit sursa hemoragiei, msurile terapeutice difer fiind adaptate fiecrui caz n
parte n funcie de etiologie.
A. Hemoragia din ulcerele gastro-duodenale (UGD)
Ulcerele gastro-duodenale reprezint cauza principal a HDS i 50-75% din totalul
hemoragiilor.32-35
Sngerarea poate proveni de la vasele mici ale esutului de granulaie inflamator sau dintrun vas mai mare din craterul ulceros ca urmare a eroziunii peretelui su. De obicei, ulcerul duodenal
posterior cauzeaz sngerare masiv prin erodarea arterei gastroduodenale. Indicatorii de prognostic
conform clasificrii Forest al aspectului endoscopic sunt redai n tabelul 2. Pacienii cu risc redus
pot fi externai n aceeai zi cu endoscopia i alimentai n primele 24 ore, reducndu-se astfel i
costurile directe (cu spitalizarea) i indirecte (concedii de boal).36 Sunt cunoscui urmtorii factori
de prognostic nefavorabil pentru hemoragiile din UGD, care dau o morbiditate i mortalitate
crescut: 37-39
vrsta peste 60 de ani
boli medicale coexistente
oc sau hipotensiune ortostatic
coagulopatie
debut hemoragic intraspitalicesc
necesar mare de transfuzii de snge
evidenierea de snge proaspt pe sonda nasogastric
ulcer gastric nalt pe mica curbur (adiacent arterei gastrice stngi)
ulcer de bulb duodenal posterior (adiacent arterei gastroduodenale)
evideniere endoscopic a hemoragie de tip arterial sau vas vizibil
Tratamentul hemoragiilor din ulcerele peptice este complex i const n terapie
medicamentoas, endoscopic i la nevoie chirurgical.
a. Terapia medicamentoas. n cazurile cu hemoragie acut, un inhibitor de pomp de
protoni (IPP) este administrat imediat dup tratamentul endoscopic. De exemplu, pantoprazol i.v. n
bolus 80 mg urmat de o perfuzie de 8 mg pe or. n cazul n care nu a aprut o resngerare n
primele 24 de ore, pacientului i se administreaz pantoprazol 40 mg/zi sau omeprazol 20 mg/zi.40-42
Antagoniti ai receptorilor H2 nu sunt recomandai n tratamentul pacienilor cu hemoragie
digestiv superioar acut.43
Somatostatinul i analogul su retard octreotid au avantajul c reduc fluxul sanguin splanhnic,
inhib secreia acid gastric i au efecte citoprotectoare. Ele pot fi folosite ca terapie adjuvant
naintea endoscopiei n doze de 250 micrograme Somatostatin bolus i.v., urmat de administrare
orar a aceleiai doze, n perfuzie timp de 3-7 zile. Doza pentru octreotid este de 50-100
micrograme bolus urmat de 25 micrograme pe or timp de 3 zile.44-47
Toi pacienii cu HDS ar trebui s fie testai pentru Helicobacter pylori i s primeasc
tratament de eradicare n cazul n care infecia este prezent.43
776

b. Hemostaza endoscopic este cea mai eficient metod nechirurgical de hemostaz n


ulcerele sngernde. Pacienii care beneficiaz de hemostaz endoscopic sunt cei care prezint un
risc crescut de resngerare i cei la care endoscopia evideniaz o hemoragie arterial activ, un vas
vizibil sau un cheag aderent. Obiectivul hemostazei endoscopice este de a coagula sau tromboza
vasul erodat. Aceasta poate fi obinut prin diverse modaliti:
cu dispozitive termice variate: sond de contact (electrocoagulare mono - bi- sau
multipolar i termocoagulare) sau dispozitive de fotocoagulare laser. Aceste dispozitive sunt
eficiente n coagularea arterelor de pn la 2 mm diametru. Resngerarea este posibil n 2-10% din
cazuri;48,49
prin injectare de ageni chimici, cum ar fi adrenalin, polidocanol sau alcool. Este o
metod eficient i puin costisitoare dar cu risc de resngerare n 20% din cazuri;50
mecanic prin aplicarea de hemoclipuri avnd avantajul c nu produce distrugeri tisulare
i un risc sczut al perforaiei. Resngerarea este posibil n 2-20% din cazuri;51,52
aplicarea endoscopic de cleiuri de fibrin care induc hemostaza i previn recidiva.53,54
c. Terapia chirurgical. Procedurile chirurgicale n situaii de urgen ar trebui limitate la
hemostaz n condiii de siguran. Asocierea altor proceduri de reducere a secreiei acidopeptice
sunt inutile ca urmare a utilizrii inhibitorilor ai pompei de protoni. Indicaii absolute de tratament
chirurgical sunt: 55
Eecul tratamentului endoscopic
Instabilitate hemodinamic susinut n ciuda resuscitrii
Hemoragie recurent dup stabilizarea iniial (pn la dou tentative de hemostaz
endoscopic)
oc asociat cu hemoragii recurente
Sngerri reduse, dar persistente, care necesit mai mult de trei uniti de snge pe zi
Indicaiile relative ale tratamentului chirurgical sunt:
Un grup de snge rar
Refuzul transfuziei
Pacient n urgen cu oc
Vrsta naintat
Boli asociate severe
Ulcer peptic cronic cunoscut ca origine a sngerrii
Aceste criterii se aplic, de asemenea, la pacienii vrstnici care nu suport resuscitarea
prelungit, cantiti mari de transfuzii i hipotensiunea arterial prelungit.
Procedeul chirurgical depinde mult de localizarea ulcerului. n general, pentru ulcerele
gastrice este recomandat excizia ulcerului sau rezecia gastric (mai mult sau mai puin extins)
urmat de refacerea continuitii digestive i trimiterea piesei excizate la examen histopatologic. n
condiii de urgen, la bolnavii instabili, intervenia minimal este reprezentat de gastrotomie,
sutura hemostatic i biopsie urmat de gastrorafie. Pentru ulcerele duodenale posterioare
intervenia minimal n urgen este reprezentat de gastrotomie i sutura hemostatic a vasului,
ns ulcerul rmnnd pe loc, resngerarea este posibil. Alte variante care ndeprteaz ulcerul
sunt: vagotomie troncular cu pilorectomie-piloroplastie sau vagototomie troncular cu
bulbantrectomie urmat de anastomoz Bilroth I sau II.

777

B. Hemoragia din varicele esofagiene


Hemoragia din varicele esofagiene este una dintre cele mai grave, cu o rat a mortalitii de
cel puin 30% n prima spitalizare i aproximativ 60% dup un an.56 Riscul de recidiv este de 70%,
i fiecare resngerare agraveaz prognosticul.57-59
Hipertensiunea portal (HTP) apare atunci cnd gradient de presiune portal este mare de 5
mmHg.59 Varicele esofagiene se dezvolt atunci cnd gradientul de presiune dintre port i venele
hepatice este mai mare de 10 mmHg i sngereaz numai atunci cnd gradientul depete 12
mmHg.60,61
Patru probleme majore sunt importante n prevenirea i tratamentul varicelor esofagiene:
1. Predicia pacienilor cu risc
2. Profilaxia primar mpotriva hemoragiei din varice la pacienii cu ciroz
3. Tratamentul hemoragiei active
4. Prevenirea resngerrii (profilaxia secundar)
Opiuni terapeutice n varicele hemoragice. Arsenalul terapeutic este vast i reprezentat de:
1. Farmacoterapie
2. Proceduri endoscopice (scleroterapia, ligatura elastic, injectarea de trombin bovin,
aplicarea de hemoclipuri, argon plasma coagulare, etc.)
3. Tamponamentul varicelor cu sonda Sengstaken-Blakemore sau Linton-Nachlas
4. unt transjugular portosistemic intrahepatic
5. unturi chirurgicale portosistemice
Din pcate, toate aceste metode sunt destinate doar eliminrii pericolului unuia dintre cele
mai importante complicaii ale HTP, dar cauza principal rmne. n plus, ele sunt grevate de riscuri
i efecte secundare. Deoarece cele mai multe cazuri de HTP sunt datorate cirozei hepatice,
transplantul de ficat este n prezent cea mai bun soluie, acolo unde se preteaz. Profilaxia primar
are scopul de a preveni sngerarea din varice esofagiene la un bolnav cunoscut cu HTP. Ea const
n farmacoterapie (o asociere de beta-blocante neselective i isosorbid-5-mononitrat 62 ) i ligatura
endoscopic a varicelor.
Tratamentul HDS n situaii de urgen. Scopul principal este de a opri hemoragia i a
reechilibra pacientului (procedurile sunt efectuate simultan). Tratamentul hemoragiei ncepe cu
stabilizarea pacientului i confirmarea diagnosticului.
a. Evaluarea rapid const n recoltarea de probe biologice, evaluarea clinic (TA, puls,
temperatur, oxigenare, presiune venoas central, diurez, etc.), asigurarea accesului venos adecvat
(cateter central i periferic), sond urinar, intubaie orotraheal la nevoie (pacient incontient),
sond nasogastric pentru monitorizarea hemoragiei i lavaj.
b. Resuscitarea - Bolnavul va fi monitorizat ntr-o unitate de TI fiind necesare i tehnici
invazive.
Resuscitare hemodinamic este iniiat prin refacerea volumului cu snge i produse din
snge (mas eritrocitar pentru a menine hemoglobina peste 9 g/dl). Dac sngele nu este
disponibil n primul moment, se administreaz albumin n soluie salin sau ser fiziologic la
pacienii fr ascit sau alte semne de decompensare hepatic. Plasma proaspt congelat se
administreaz la pacienii care necesit transfuzii de snge masive. Se administreaz soluii cu
coninut sczut de sodiu (dextroz 5%) pentru a menine volumul urinar peste 50 ml/h. Folosirea
neraional de soluii saline trebuie evitat deoarece agraveaz ascita i HTP datorit
hiperaldosteronismului secundar prezent n ciroz. Evitarea hipervolemiei.

778

Corectarea coagulopatiei i trombocitopeniei. La valori ale trombocitelor sub 50.000/ml


se administreaz mas trombocitar.
Resuscitare pulmonar cu monitorizarea saturaiei de oxigen i protejarea cilor aeriene
dac starea mintal este obnubilat sau este prezent hematemeza.
Monitorizarea atent a semnelor sepsis-ului i administrarea profilactic de antibiotice
(Neomycin, Norfloxacin) la pacienii cu risc crescut, cu ascit i pentru a reduce translocarea
bacterian.
Asigurarea evacurii tractului digestiv (lavaj, clisme, lactuloz) pentru a reduce
amonemia (digestia sngelui duce la creterea ureei). Lavajul nasogastric este benefic prin
ndeprtarea cheagurilor sanguine i decompresia gastric, scderea riscului de aspiraie i
facilitarea vizualizrii endoscopice.
Managementul renal cu evitarea amestecului transfuzional, a aminoglicozidelor i altor
droguri nefrotoxice i meninerea euvolemiei.
Managementul metabolic prin monitorizarea sevrajului alcoolic, administrarea de tiamine,
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice.
c. Msuri de stopare a hemoragiei
Farmacoterapie. Octreotid-ul (Sandostatin) prin inhibiia eliberrii de hormoni
vasodilatatori (glucagon) produce indirect o vasoconstricie n teritoriul splanchnic cu consecina
scderii fluxului portal.63,64 Se consider a fi tratamentul iniial.65 Vasopresina scade presiunea
portal prin constricia arteriolelor mezenterice putnd reduce hemoragiile variceale cu 65-75%.
Vasopresina are o inciden mare a complicaiilor cardiace datorit vasoconstriciei nespecifice:
creterea frecvenei cardiace, reducerea fluxului sanguin coronarian, reducerea debitului cardiac,
vasoconstricia periferic, hipertensiunea arterial.66-68 Dac coagulopatia nu poate fi corectat n
mod corespunztor cu plasm proaspt congelat, atunci va fi administrat factorul uman
recombinant VIIa (NovoSeven) ntr-o doz de 80 g/kg n 30 de minute. Cu toate acestea, decizia
cu privire la utilizarea acestui agent hemostatic n hemoragiile variceale acute trebuie analizat cu
atenie, pentru c rezultatele studiilor nu susin utilizarea lui de rutin.69
Hemostaza prin tamponament este o soluie de urgen aplicat n lipsa metodelor
endoscopice. Cel mai frecvent se utilizeaz sonda Sengstaken-Blakemore cu o rat de succes iniial
de 85-98%, dar cu resngerri dup ndeprtarea sondei la 21-60% dintre pacieni.70-72 Aceast
metod are o inciden a complicaiilor severe de 30% 73,74 cum ar fi: pneumonia de aspiraie,
ruptura esofagian i obstrucia aerian, cu o rat a mortalitii de 5-22%.74,75 Balonaele trebuie
dezumflate dup 24 ore pentru a preveni leziunile ischemice ale mucoasei, dar sonda va rmne pe
loc pn la aplicarea metodelor endoscopice de hemostaz deoarece hemoragia poate recidiva. n
ultimii ani se utilizeaz stenturile esofagiene autoexpandabile ca o alternativ la tamponada cu
balonae.76,77
Hemostaza endoscopic este a doua msur luat dup farmacoterapie i este realizat
prin ligatura elastic sau scleroterapia varicelor. Ligatura este preferat avnd mai puine riscuri i
complicaii dect scleroterapia (ulceraii, perforaii, stricturi, mediastinite, efuziuni pleurale,
pneumonii de aspiraie, ARDS, durere toracic, etc.).
Hemostaza chirurgical. n zilele noastre, cnd procedurile endoscopice sunt bine
dezvoltate, accesibile i foarte eficiente, cnd untul portosistemic intrahepatic percutan este posibil
i transplantul de ficat este mai accesibil, procedurile chirurgicale devin mai puin utilizate. Ele sunt
aplicate n dou circumstane: n caz de urgen, pentru a opri hemoragia din varicele rupte, i n
cazuri elective pentru a reduce presiunea portal prevenind astfel sngerarea. n general, procedurile
779

chirurgicale difer n cele dou condiii din cauza strii generale alterate a pacientului n caz de
urgen, care nu permite operaii ample i de lung durat. n caz de urgen, operaia este
recomandat doar n eecul altor metode mai conservatoare. Intervenia minim este reprezentat de
gastrotomia longitudinal urmat de sutura hemostatic a varicelor gastrice rupte. Sutura varicelor
esofagiene este mult mai dificil sau chiar imposibil prin acest abord dar gastrotomia faciliteaz o
poziionare corect a sondei Blackemore. Acest abord este util n sngerarea din ulcerul gastric
asociat. O operaie mai radical n caz de urgen, cu rezultate mai bune, este bazat pe
deconexiunea azigoportal. Sugiura a propus o tehnic de urgen ce const n transecia esofagului
(cu refacerea continuitii), devascularizarea extins a esofagului, anterograd pn la vena
pulmonar inferioar i retrograd spre mica curbur gastric, la care se adaug splenectomia,
vagotomia selectiv i piloroplastia.
n condiii elective (profilaxia secundar), operaiile de reducere a presiunii portale sunt
reprezentate de unturile portosistemice care redirecioneaz fluxului de snge spre vena cav
inferioar. Contraindicaii pentru acest tip de intervenii sunt:
1) icter asociat cu ascita, edeme
i atrofie hepatic, sau 2) icter asociat cu ascit i creterea amonemiei. unturile chirurgicale au
reprezentat terapia cea mai utilizat n anii 70, dar au fost grevate de o mortalitate mare. Cu toate
acestea, n afar de transplantul de ficat, aceste metode sunt singurele care dau o ans de
supravieuire mai ndelungat. Numeroase tipuri de unturi portosistemice au fost practicate. Exist
dou tipuri de derivaii: unturile tronculare, care fac legtura ntre vase mari cum ar fi vena port
sau mezenteric superioar i vena cav inferioar, i unturi radiculare care fac legtura ntre
ramuri aferente ale venelor cav i port. unturile tronculare (Tansini, Eck, McDermott) asigur o
scdere drastic a presiunii portale dar cu consecina hipoperfuziei hepatice (cresc riscul
insuficienei hepatice) i a encefalopatiei portale. unturile radiculare au avantajul c menin fluxul
hepatic evitnd encefalopatia portal. Exist numeroase tipuri de unturi radiculare dar cel mai
frecvent utilizat este untul splenorenal distal Warren, care nu interfereaz cu un eventual viitor
transplant hepatic.
untul transjugular portosistemic intrahepatic este o procedur de imagistic
intervenional prin care un stent metalic de 8-10 cm lungime i 8-12 mm grosime este amplasat
intrahepatic, introdus percutan prin vena jugular i realizeaz o comunicare ntre un ram portal i o
ven suprahepatic scznd astfel gradientul de presiune. Metoda este eficient n controlul de
scurt durat a hemoragiilor, ns obstrucia untului urmat de recidiva hemoragiei apare n procent
de 15-70% la doi ani n funcie de calitatea stentului.78-80 n plus, induce encefalopatie portal la 1020% din cazuri.81 Aceast metod nu interfereaz cu un transplant hepatic ulterior. Contraindicaii
includ: insuficien cardiac congestiv sever, hipertensiune pulmonar sever, insuficien
hepatic sever, tromboza venei porte cu transformarea cavernomatoas i ficatul polichistic.59
Transplantul hepatic rmne soluia cea mai eficient de tratament a hipertensiunii portale i
a consecinelor sale.
O cauz rar de HTP manifestat prin HDS este fistula arterioportal aprut dup un
traumatism hepatic sau ruptura de anevrism de arter hepatic.82 Angiografia este procedura de
diagnosticare, dar ecografia Doppler este de asemenea util. Tratamentul este indicat chiar i n
cazurile asimptomatice pentru prevenirea HTP. Embolizarea este efectuat pentru fistule
intrahepatice iar intervenia chirurgical pentru fistule extrahepatice.
C. Hemoragia din ulcerele de stress
Etiopatogenie. Ulceraiile de stress reprezint eroziuni ale mucoasei digestive aprute n
urma unui dezechilibru dintre factorii de aprare ai mucoasei gastrice i cei agresivi (secreia
780

acidopeptic) n anumite situaii de stress pentru organism. Ulceraiile de stress reprezint cauza cea
mai frecvent de HDS la pacienii internai n secia de terapie intensiv. S-au identificat doi factori
de risc majori pentru hemoragia semnificativ clinic datorat ulcerelor de stress: ventilaia mecanic
mai mult de 48 de ore i coagulopatia. Ali factori de risc sunt: ocul, sepsis-ul, insuficiena
hepatic, insuficiena renal, traumatisme multiple, arsuri peste 35% din suprafaa corpului,
transplantul, traumatisme craniene i de coloan, antecedente de ulcer gastroduodenal sau
hemoragii digestive superioare. Leziunile apar n general pe fundusul i corpul gastric, dar
cteodat se dezvolt n antru, duoden i esofagul distal. De cele mai multe ori sunt superficiale i
produc hemoragii capilare difuze, dar pot penetra i n profunzime erodnd vase mai mari cu
hemoragii grave i chiar pot produce perforaie.
Mecanismele fiziologice de aprare ale mucoasei gastrice sunt reprezentate de: 83-85
secreia de mucus i bicarbonat care formeaz un strat protector pe suprafaa celulei;
regenerarea rapid (3 zile) a celulelor deteriorate;
producia de prostaglandine endogene care stimuleaz producia de mucus i
bicarbonat, cresc concentraia de fosfolipide n membranele celulare, scad secreia de
acid, stimuleaz regenerarea celular i cresc irigaia mucoasei;
meninerea unui flux adecvat de snge a mucoasei.
ocul cu hipoperfuzia tubului digestiv i acidoza sistemic afecteaz mecanismele de
aprare a mucoasei gastrice ducnd la ruperea barierei protectoare i apariia retrodifuziunii ionilor
de hidrogen care determin n continuare apariia leziunilor.
Tablou clinic. Leziuni acute ale mucoasei se constat la endoscopie n proporie de 75100% la pacienii critici.86,87 n majoritatea cazurilor, leziunile se vindec spontan n 10-14 zile n
paralel cu ameliorarea condiiei patologice primare. Leziunile de stress devin clinic evidente doar
atunci cnd se complic cu hemoragie sau perforaie. Pacienii din TI cu ulcere de stress nu prezint
durere sau alte simptome gastrointestinale, comparativ cu pacienii nespitalizai cu ulcer. n plus,
muli pacieni critici nu sunt capabili s semnaleze simptomele datorit faptului c sunt ventilai
mecanic sau prezint modificri ale strii mentale. Hemoragia se poate manifesta printr-un
hematocrit care scade progresiv prin pierderi oculte. Frecvena hemoragiilor semnificative clinic
apare la 1.5-30% din pacienii n stare critic.88-90 O hemoragie activ (hematemez sau/i melen)
este o indicaie clar pentru endoscopia de urgen. n cazul n care endoscopia este negativ,
angiografia poate detecta ocazional o leziune Dieulafoy cu hemoragie activ sau un ulcer mic
hemoragic.
Tratamentul hemoragiei de stress. Hemoragia se rezolv cu tratament medical la
majoritatea pacienilor, dar 2-6% din pacieni, care dezvolt o hemoragie sever, necesit
intervenie chirurgical. Obiectivele terapiei sunt n principal direcionate spre boala de baz i
ctre eliminarea stress-ului adiional. Lavajul gastric se face pentru nlturarea cheagurilor din
stomac i pregtirea bolnavului pentru endoscopie. Controlul endoscopic al hemoragiei este rareori
posibil datorit naturii difuze a hemoragiei din gastrita de stress. Meninerea unui pH gastric peste
7, la care agregarea trombocitar i formarea cheagului sunt ameliorate, este asigurat de inhibitorii
pompei de proton (ex. omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Intervenia chirurgical
este terapia de ultim alternativ, fiind practicat din ce n ce mai puin n ultimii ani. Operaiile
sugerate sunt: vagotomia i piloroplastia, cu sau fr sutur hemostatic, vagotomie i antrectomie,
gastrectomie total sau subtotal i proceduri de devascularizare gastric. Nicio procedur nu este
superioar celeilalte, mortalitatea general fiind de 40-65%.91,92

781

Tratamentul profilactic al hemoragiilor de stress este cel mai important. Din arsenalul
terapeutic fac parte: antiacidele, antagoniti de receptori histaminici, inhibitori ai pompei de protoni,
analogi de prostaglandine, sucralfatul (agent citoprotector) i alimentaia enteral. Profilaxia
ulcerului de stress prin creterea pH-ului gastric nu este recomandat de unii autori deoarece poate
duce la nmulirea bacteriilor n stomac, n special bacili gram negativi. Refluxul esofagian i
aspiraia de coninut gastric duc la colonizare endobronic i pneumonie.93-95 Sucralfat-ul este
medicamentul de elecie dat fiind incidena sczut a pneumoniei nosocomiale comparativ cu
celelalte droguri.
Prognostic. Mortalitatea la pacienii cu leziune de mucoas gastric prin stress este de
obicei pus n legtur cu boala de baz a pacientului i nu cu hemoragia. Gastrita de stress poate
reprezenta o component a sindromului de insuficien organic multipl, fiind considerat un semn
prognostic nefavorabil. Din totalul deceselor, doar 12% din cazuri sunt ncadrate la mortalitatea
specific prin hemoragie, restul de 88% fiind ncadrate la mortalitile specifice ale bolilor de
baz.96,97
D. Alte leziuni digestive superioare hemoragice
1. Esofagita. Hemoragia acut prin esofagit se trateaz conservator medicamentos (ca i n
esofagita de reflux) n condiiile n care pacientul i-a reluat alimentaia per os.
2. Sindromul Mallory-Weiss reprezint laceraii ale mucoasei n poriunea inferioar a
esofagului produse din cauza creterii presiunii transmurale ca urmare a creterii presiunii
intraluminale n legtur cu efortul de vom, tuse, defecaie, sughi i convulsii. De obicei
hemoragia se oprete fr terapie dar n cazuri de hemoragie activ se practic cu succes terapia
endoscopic cu aplicare de hemoclipuri, injectare de epinefrin sau ligaturi elastice.98,99
3. Leziunea Dieulafoy este provocat de o arter submucoas, larg, aberant, care se rupe
n lumenul gastric i produce o hemoragie masiv, de obicei localizat la 6 cm de jonciunea
gastroesofagian, dar i alte locaii sunt posibile (corpul sau fundusul gastric, cardia, esofag,
duoden, etc.).100 Se caracterizeaz prin hemoragii gastrice recidivante la care sursa nu este gsit,
neexistnd modificri ulcerative. Progresele fcute de endoscopie i angiografie au crescut rata
detectare a leziunilor Dieulafoy i a sczut mortalitatea de la 80% la 8.6%.101 Tratamentul
endoscopic este eficient, dar resngerarea este posibil.102 Oprirea sngerrii este posibil i prin
angioembolizare.103,104 Tratamentul definitiv este rezecia chirurgical.
4. Angiodisplazia gastrointestinal superioar este constituit din vase submucoase
lrgite care apar ca o leziune n form de pianjen, colorat rou nchis la endoscopie. Cauza
leziunilor este necunoscut. Unii pacieni prezint boala Rendu-Osler-Weber, insuficien renal
cronic, ciroz i stenoz aortic. n zilele noastre diagnosticul este mai uor datorit dezvoltrii
push-endoscopiei i a videocapsulei endoscopice.105 ntr-un studiu 106, leziunile angiodisplazice au
fost cel mai frecvent ntlnite n jejun (80%), urmat de duoden (51%), stomac (22.8%), colon drept
(11.4%) i ileonul (5.7%) iar 60% dintre pacieni au avut leziuni n mai mult de o singur locaie.
Hemoragiile sunt de obicei autolimitate sau oculte dar pot s fie i masive. Terapia endoscopic
poate opri hemoragia scznd astfel necesarul de transfuzii sanguine.
5. Tumorile gastrointestinale superioare reprezint 1% din cauzele hemoragiilor digestive
superioare severe. Hemoragia survine din tumori maligne esofagiene, gastrice, ampuloame
Vateriene. Hemostaza temporar endoscopic permite stabilizarea hemodinamic a pacientului
nainte de o rezecie chirurgical.
6. Fistule aorto-enterice apar de obicei dup amplasarea unei proteze aortice care, ulterior
din diverse motive, erodeaz de obicei a 3-a poriune a duodenului (dei i alte segmente ale
intestinului subire sau colonului pot fi afectate) producnd o hemoragie digestiv fudroaiant. De
782

obicei, pacienii prezint iniial o mic hemoragie, cunoscut sub numele de hemoragia heraldic,
care se produce naintea hemoragiei masive. Diagnosticul este bnuit pe baza antecedentelor i
poate fi susinut de examinarea endoscopic i tomografia cu substan de contrast. De multe ori nu
exist timp suficient pentru investigaii, intervenia chirurgical efectundu-se n urgen maxim.
7. "Watermelon stomach" este descris sub aceast denumire deoarece ectaziile vasculare
antrale, liniare, roii se aseamn cu un pepene rou. Anomalia este mai frecvent la femei i este n
legtur cu hepatopatii severe, insuficiena renal, hipo- sau aclorhidrie. Bolile autoimune,
reprezentate n principal de fenomenul Reynaud i sclerodactilie sunt prezente n aproximativ 60%
din pacieni.107 Fotocoagularea cu laser a avut succes n multe cazuri,108,109 rezecia chirurgical
fiind ns tratamentul de elecie.110
8. Hemobilia i hemosuccus pancreaticus. Ambele condiii se manifest prin hemoragii
duodenale prin ampula Vater. Hemobilia reprezint ptrunderea sngelui n arborele biliar. Cauzele
sunt reprezentate de obicei de traumatisme hepatice (accidentale, chirurgicale, ERCP, punciibiopsii) dar i de malformaii vasculare, tumori i coagulopatii. Hemobilia poate complica
transplantul hepatic la nivelul anastomozei biliare. Se practic angiografie n scop diagnostic i
terapeutic (embolizare). Drenaj Kehr asigur monitorizarea sngerrii i evacuarea cii biliare. Dac
sngerarea nu se oprete spontan sau embolizarea este ineficient se impune rezolvarea chirurgical.
Hemosuccus pancreaticus apare ca urmare a existenei unei comunicri ntre un vas de snge i
canalul pancreatic. Cel mai frecvent este produs de pseudoanevrisme ale arterei splenice sau
hepatice n prezena unei pancreatite. Ecografia, CT i IRM evideniaz de obicei aspectul unui
pseudochist pancreatic, ns angiografia pune n eviden fluxul sanguin i clarific astfel
diagnosticul. Tratamentul de elecie este angioembolizarea 111,112 dar dac aceasta este ineficient se
impune tratamentul chirurgical (rezecii mai mult sau mai puin extinse de pancreas).
II. HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR (HDI)
Sursa de hemoragie o reprezint segmentele tubului digestiv de sub unghiul duodeno-jejunal
(intestin subire, colon, rect, anus).
Epidemiologie
HDI care necesit internare reprezint n general 1% din toate internrile n SUA.117 Ele apar
mai frecvent la sexul masculin i la vrstnici (la care predomin diverticulii colici, neoplasmele
colorectale i vasculopatiile).
Etiologie
Cauzele HDI sunt multiple i pot fi clasificate n funcie de segmentul digestiv ca surs, sau
dup patogenie: inflamatorii (rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn, enterita radic, etc.),
infecioase (enterocolite, diverticulite), coagulopatii de orice natur, malformaii (angiodisplazii,
fistule arteriovenoase, etc.), vasculare (infarct enteral), traumatice (accidentale, endoscopice),
tumorale (tumori benigne i maligne), idiopatice i altele (diverticuloz, hemoroizi, fisuri anale,
fistule perianale, etc.).
Probabil sngerrile anorectale din fisuri i hemoroizi sunt cele mai
frecvente, dar de obicei sunt sporadice, de mic intensitate i nu necesit internare, astfel nct
incidena lor real nu este cunoscut. n schimb, cauzele cele mai frecvente ale hemoragiilor care
necesit internare sunt: diverticuloza colic, bolile inflamatorii intestinale, hemoroizii, cancerele
colorectale i angiodisplaziile (nu neaprat n aceast ordine a frecvenei).113,116
Tabloul clinic
HDI se poate manifesta sub forma melenei, cnd sursa este pe intestinul subire sau colonul
drept, sau a hematocheziei n caz de sngerare abundent. Leziunile localizate pe colonul stng i
rect se manifest de obicei sub forma rectoragiei. Hemoragiile acute inferioare sunt de obicei mai
783

puin dramatice ca cele superioare i cele mai multe sunt autolimitate. n afara hemoragiei, tabloul
clinic este foarte variat cuprinznd simptome i semne ale afeciunii de baz i ale comorbidittilor.
Examenul obiectiv poate surprinde paloarea mucotegumentar, eventual o formaiune abdominal
palpabil iar tueul rectal o tumoare rectal sau alte modificri patologice.
Diagnostic
Depistarea patologiei care a determinat HDI se bazeaz att pe istoricul bolii, care ofer
detalii foarte importante, ct i pe investigaiile paraclinice, dintre care colonoscopia este "goldstandard"-ul n depistarea leziunilor colorectale. Irigografia, n special cea cu dublu contrast, este de
asemenea o investigaie foarte util n anumite cazuri. Pentru investigarea intestinului subire pushendoscopy i videocapsula endoscopic sunt metodele de baz. Tomografia computerizat, IRM,
ecografia abdominal i transrectal sunt de asemenea instrumente foarte utile n diagnostic.
Colonoscopia virtual este o metod neinvaziv de explorare a colonului, ns utilizeaz radiaiile
ionizante i nu permite prelevarea de biopsii. Rareori este necesar angiografia visceral diagnostic
sau utilizarea de hematii marcate radioizotopic, fiind indicate n hemoragiile oculte sau recidivate
fr o cauz evident.
Principii de tratament
Tratamentul HDI difer mult n funcie de etiologie. n acest sens exist boli care se pot trata
cu succes conservator medicamentos (colite, coagulopatii, fisuri anale, etc.), dar marea majoritate
necesit hemostaz intervenional endoscopic, chirurgical sau angioembolizare. La toate acestea
se adaug tratamentul ocului hemoragic i al comorbiditilor atunci cnd exist. Tratamentul
chirurgical se refer n general la rezecii intestinale mai mult sau mai puin extinse, n limite de
securitate oncologic n cazul tumorilor, n funcie de localizarea i natura leziunilor.
Hemoragia diverticular colic apare la persoane n vrst fiind de obicei autolimitat, dar
sever i recidivant. Tratamentul endoscopic (electrocoagulare bipolar, injectare de epinefrin,
hemoclipuri) este de preferat atunci cnd sursa este clar evideniat. Dac endoscopia nu pune n
eviden sursa de sngerare, se poate recurge la angiografie i embolizare. Tratamentul chirurgical
const n rezecia segmentului de colon afectat (sursa trebuie s fie clar stabilit) sau colectomie
subtotal care reduce la zero recidivele dar este grevat de riscul mortalitii mai mari la pacieni
vrstnici, tarai.
Prognostic
Mai muli factori contribuie la creterea mortalitii n cazul hemoragiilor severe i
recidivante incluznd vrst naintat, bolile asociate, ischemia intestinal i instabilitatea
hemodinamic.
III. HEMORAGIILE DIGESTIVE OCULTE I OBSCURE
Cazurile de hemoragie ocult sunt de obicei identificate la testele de laborator de rutin
(pentru anemie feripriv) i la screening-ul subiecilor asimptomatici pentru cancer de colon
(HemoQuant, ce cuantific hemoglobina din scaun, testul fecal guaiac, care se bazeaz pe efectul
peroxidase-like al hemului i testul imunohistochimic fecal ce utilizeaz anticorpi specifici pentru
depistarea globinei n scaun). Hemoragia obscur este definit ca o hemoragie de origine
necunoscut care persist dup o endoscopie iniial negativ. Antecedentele i examenul fizic al
bolnavului pun n eviden uneori cauzele:
Consum de medicamente care produc distrugerea mucoasei i exacerbarea sngerrii
(AINS, alendronat, clorur de potasiu i anticoagulante);

784

Boli ereditare: teleangiectazia hemoragic ereditar (leziuni tipice pe extremitile


superioare, buze i mucoasa oral), blue rubber bleb nevus syndrome (hemangioame cutanate i
gastrointestinale);
Alte cauze: sprue celiac (dermatit herpetiform), SIDA (sarcom Kaposi), sindromul
Plummer-Vinson (unghii fragile n form de lingur, limb atrofic, etc.), pseudoxantoma
elasticum (aparen de piele de gin i benzi angioide n retin, etc.) i altele.
Managementul hemoragiilor oculte i obscure difer mult n funcie de etiologie i
localizarea leziunilor dac acestea pot fi depistate. n primul rnd vor fi eliminate din alimentaie
sau tratament substanele sau medicamentele suspecte de a induce leziuni ale mucoasei digestive,
vor fi tratate alte afeciuni cu rsunet digestiv i vor fi corectate anomaliile de coagulare. Acolo
unde leziunile cauzatoare sunt depistate, n marea majoritate a cazurilor, se impune sanciunea
chirurgical (rezecii) sau hemostaza endoscopic, mai rar embolizarea angiografic. Dac sursa
sngerrii nu poate fi depistat pacientul va fi tratat pentru anemie feripriv n general cu rezultate
bune.

Bibliografie selectiv
1. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, Farrar JT, Strom BL. - Hospitalization and mortality rates from
peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of non-steroidal anti-inflammatory
drugs and acid suppression medications. - Am. J. Gastroenterol. 2002; 97:2540-2549.
2. Longstreth GF. - Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a
population-based study. - Am. J. Gastroenterol. 1995; 90:206-210.
3. Gilbert DA. - Epidemiology of upper gastrointestinal bleeding. - Gastrointest. Endosc. 1990; 36:S8-13.
4. Ahmed Mahmoud El-Tawil - Trends on gastrointestinal bleeding and mortality: Where are we standing? World J. Gastroenterol. 2012; 18(11):1154-1158.
5. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. - Incidence of and mortality from acute upper
gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. - B.M.J. 1995; 311:222-226.
6. Straube S, Tramr MR, Moore RA, Derry Sheena, McQuay HJ. - Mortality with upper gastrointestinal
bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. - B.M.C. Gastroenterology 2009; 9:41.
7. Atkinson RJ, Hurlstone DP. - Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. - Best
Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008; 22(2):233-242.
8. Fakhry SM, Sheldon GF. - Massive transfusion in the surgical patient. In: Massive Transfusion - 1994 (ed.
by L.C. Jeffries & M.E. Brecher) American Association of Blood Banks, Bethesda.
9. A guideline for the use of blood and blood components in the management of massive haemorrhage Issued
by
the
National
Blood
Users
Group
November
2002.http://www.giveblood.ie/Clinical_Services/Haemovigilance/Publications/Guideline_for_the_Use_of_B
lood_and_Blood_Components_in_the_Management_of_Massive_Haemorrhage.pdf
10. MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. - Guidelines on the management of massive blood loss. Br. J. Haematol. 2006; 135:634-641.
11. Hewitt PE, Machin SJ. - Massive blood transfusion. In: Contreras M, ed. ABC ofTransfusion. London:
B.M.J. Publishing, 1992.
12. Jeffrey Bruno - Intravenous Pantoprazole (Protonix) - Pharmacotherapy Update 2005; Volume VI,
Number 5. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/pharmacy/septoct2003/pantoprazole.htm
13. Hadzibulic E, Govedarica S. - Significance of Forrest classification, Rockalls and Blatchfords risk
scoring system in prediction of rebleeding in peptic ulcer disease. - Acta Medica Medianae 2007; 46(4):3843.

785

14. Heldwein W, Schreiner J, Pedrazzoli J, Lehnert P. - Is the Forrest classification a useful tool for planning
endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers? - Endoscopy 1989; 21(6):258262.
15. Rey JF. - The Future of Capsule Endoscopy. - Keio J. Med. 2013 May 27. [Epub ahead of print]
16. Rubin M, Hussain SA, Shalomov A, Cortes RA, Smith MS, Kim SH. - Live View Video Capsule
Endoscopy Enables Risk Stratification of Patients with Acute Upper GI Bleeding in the Emergency Room: A
Pilot Study. - Digestive Diseases and Sciences 2011; 56(3):786-791.
17. Chandran S, Testro, Urquhart P, La Nauze R, Ong S, Shelton E, Philpott H, Sood S, Vaughan R, Kemp
W, Brown G, Froomes P. - Risk stratification of upper GI bleeding with an esophageal capsule. Gastrointest. Endosc. 2013; 77(6):891-898.
18. Corley DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH. - Early Indicators of Prognosis in Upper
Gastrointestinal Hemorrhage. - Am. J. Gastroenterology 1998; 93(3):336-340.
19. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A, Weber EJ, Ostroff JW, Terdiman JP. - Early
predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. - Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2004; 2(6):485-490.
20. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. - Risk assessment after acute upper gastrointestinal
haemorrhage. - Gut 1996; 38(3):316-321.
21. Tham TC, James C, Kelly M. - Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal
haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall score. - Postgrad. Med. J. 2006; 82(973):757-759.
22. Cerulli MA. - Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment & Management. - Medscape reference.
Emedicne http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment
23. Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, Richardson WS, Barry M, Polio J, et al. - Early clinical signs
identify low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. - J.A.M.A. 1985; 253:3282-3285.
24. Makama JG. - Uses and hazards of nasogastric tube in gastrointestinal diseases: An update for clinicians.
Ann.
Nigerian
Med.
2010;
4:37-44.
Available
from:
http://www.anmjournal.com/text.asp?2010/4/2/37/78269
25,
Gil
Z
Shlamovitzb
Nasogastric
Tube
Medscape
reference,
Emedicne
http://emedicine.medscape.com/article/80925-overview#a05
26. Bryant LR, Mobin-Uddin K, Dillon ML, Griffen WO Jr. - Comparison of ice water with iced saline
solution for gastric lavage in gastroduodenal hemorrhage. - Am. J. Surg. 1972; 124(5):570-572.
27. Leather RA, Sullivan SN. - Iced gastric lavage: a tradition without foundation. - C.M.A.J. 1987;
136(12):1245-1247.
28. Andrus CH, Ponsky JL. - The effects of irrigant temperature in upper gastrointestinal hemorrhage: a
requiem for iced saline lavage. - Am. J. Gastroenterol. 1987; 82(10):1062-1064.
29. Gilbert DA, Saunders DR. - Iced saline lavage does not slow bleeding from experimental canine gastric
ulcers. - Dig. Dis. Sci. 1981; 26(12):1065-1068.
30. Himal HS, Watson WW, Jones CW, MacLean LD. - The management of bleeding acute gastric erosions:
the role of gastric hypothermia. - Br. J. Surg. 1975; 62(3):221-223.
31. Wangensteen OH, Root HD, Jenson CB, Imamoglu K, Salmon PA. - Depression of gastric secretion and
digestion by gastric hypothermia: its clinical use in massive hematemesis. - Surgery 1958; 44(2):265-274.
32. van Leerdam ME. - Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. - Best Pract. Res. Clin.
Gastroenterol. 2008; 22(2):209-224.
33. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. - Systematic review of the epidemiology
of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. - Digestion 2011;
84(2):102-113.
34. Longstreth GF, Feitelberg SP. - Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper
gastrointestinal haemorrhage. - Lancet 1995; 345:108.
35. Marshall JK, Collins SM, Gafni A. - Prediction of resource utilization and case cost for acute nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian community hospital. - Am. J. Gastroenterol. 1999; 94:18411846.

786

36. Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Armstrong D, Sabbah S, et al. - Use of a national endoscopic
database to determine the adoption of emerging pharmacological and endoscopic technologies in the
everyday care of patients with upper GI bleeding: the RUGBE initiative. - Am. J. Gastroenterol. 2001;
96:S261.
37. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. - Systematic review of the predictors of
recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. - Am. J. Gastroenterol.
2008; 103(10):2625-2632; quiz 2633.
38. Imhof M, Epstein S, Ohmann C, Rher HD. - Poor late prognosis of bleeding peptic ulcer. - Langenbecks
Arch. Surg. 2007; 392(5):587-591.
39. Katschinski B, Logan R, Davies J, Faulkner G, Pearson J, Langman M. - Prognostic factors in upper
gastrointestinal bleeding. - Dig. Dis. Sci. 1994; 39(4):706-712.
40. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. - Systematic review and meta-analysis of proton pump
inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. - B.M.J. 2005; 330:568.
41. Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW, Orhewere M, Gisbert J,
Sharma VK, Rostom A, Moayyedi P, Forman D. - Systematic reviews of the clinical effectiveness and costeffectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. - Health Technol. Assess.
2007; 11(51):iii-iv, 1-164.
42. Laine L, Jensen DM. - Management of patients with ulcer bleeding. - Am. J. Gastroenterol. 2012;
107(3):345-360; quiz 361.
43. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. - Consensus Recommendations for Managing Patients with
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. - Ann. Intern. Med. 2003; 139:843-857.
44. Johansson C, Aly A. - Stimulation of gastric mucus output by somatostatin in man. - Eur. J. Clin. Invest.
1982; 12(1):37-39.
45. Imperiale TF, Birgisson S. - Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the
management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. - Ann. Intern. Med.
1997; 127(12):1062-1071.
46. Choudari CP, Rajgopal C, Elton RA, Palmer KR. - Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic
ulcer: an analysis of risk factors. - Am. J. Gastroenterol. 1994; 89(11):1968-1972.
47. Bloom SR, Mortimer CH, Thorner MO, et al. - Inhibition of gastrin and gastric-acid secretion by growthhormone release-inhibiting hormone. - Lancet 1974; 2:1106-1109.
48. Wong SK, Yu LM, Lau JY, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Sung JJ, Chung SC. - Prediction of therapeutic
failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. - Gut
2002; 50(3):322-325.
49. Karaman A, Baskol M, Gursoy S, Torun E, Yurci A, Ozel BD, Guven K, Ozbakir O, Yucesoy M. Epinephrine plus argon plasma or heater probe coagulation in ulcer bleeding. - World J. Gastroenterol. 2011;
17(36):4109-4112.
50. Thomopoulos KC, Mitropoulos JA, Katsakoulis EC, Vagianos CE, Mimidis KP, Hatziargiriou MN,
Nikolopoulou VN. - Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic
ulcers. - Scand. J. Gastroenterol. 2001; 36(6):664-668.
51. Yuan Y, Wang C, Hunt RH. - Endoscopic clipping for acute nonvariceal upper-GI bleeding: a metaanalysis and critical appraisal of randomized controlled trials. - Gastrointest. Endosc. 2008; 68(2):339-351.
52. Peng YC, Chen SY, Tung CF, Chou WK, Hu WH, Yang DY. - Factors associated with failure of initial
endoscopic hemoclip hemostasis for upper gastrointestinal bleeding. - J. Clin. Gastroenterol. 2006; 40(1):2528
53. Chernousov AF, Khororykh TV, Urzhumtseva GA, Urakova IaCh. - Endoscopic hemostasis of erosiveulcerous gastroduodenal bleeding with fibrin glue at critically ill patients. - Khirurgiia (Mosk). 2006; (8):1720.
54. Suga H, Nakagawa T, Soga Y, Takahashi H, Abe M, Deguchi Y, Tunoyama T, Suzuki T, Imamura Y,
Fukuda M. - Endoscopic hemostasis using fibrin adhesive to treat hemorrhage in the upper digestive system.
- Surg. Today. 2004; 34(11):902-906.

787

55. Rome Jutabha, Dennis M Jensen - Treatment of bleeding peptic ulcers. - Official reprint from
UpToDate
www.uptodate.com2011
UpToDate
http://xa.yimg.com/kq/groups/23235370/287768656/name/Treatment+of+bleeding+peptic+ulcers.pdf
56. Sharara AI, Rockey DC. - Review Gastroesophageal variceal hemorrhage. - N. Engl. J. Med. 2001;
345(9):669-681.
57. Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Burroughs AK, Pagliaro L, Makuch RW, Bosch J, Stiegmann
GV, Henderson JM, de Franchis R, Wagner JL, Conn HO, Rodes J. - Portal hypertension and variceal
bleeding: an AASLD single topic symposium. - Hepatology 1998; 28(3):868-680.
58. Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. - Managing acute upper GI bleeding, preventing recurrences. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77(2):131-142.
59. Nagib Toubia, Arun J. Sanyal. - Portal Hypertension and Variceal Hemorrhage. - Med. Clin. N. Am.
2008; 92:551-574.
60. Garcia-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, et al. - Portal pressure, presence of gastroesophageal varices
and variceal bleeding. - Hepatology 1985; 5:419-424.
61. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. - Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in
patients with cirrhosis. - N. Engl. J. Med. 2005; 353:2254-2261.
62. Garcia-Pagan JC, De Gottardi A, Bosch J. - Review article: the modern management of portal
hypertension - primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients. - Aliment
Pharmacol. Ther. 2008; 28(2):178-186.
63. Jesus Carale - Portal Hypertension Medication - Medscape reference, Emedicne
http://emedicine.medscape.com/article/182098-medication
64. Bosch J, Kravetz D, Rodes J. - Eects of somatostatin on hepatic and systemic hemodynamics in patients
with cirrhosis of the liver: comparison with vasopressin. - Gastroenterology 1981; 80:518-525.
65. Sung J, Kuipers E, Barkun A. - Gastrointestinal Bleeding - second edition- 2012, Wiley-Blackwell
Publishing
Ltd.
http://books.google.ro/books?id=jXQ1UqLdAQC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
66. Russell JC, Glover PJ. - The Physiology and Clinical Applications of Vasopressin in Critical Illness. Critical Care and Resuscitation 2002; 4:181-191.
67. Millette B, Huet PM, Lavoie P, Viallet A. - Portal and systemic effects of selective infusion of
vasopressin into the superior mesenteric artery in cirrhotic patients. - Gastroenterology 1975; 69:6-12.
68. Melo JA, Lee M, Munoz J, Levine SM. - Severe hyponatremia and bradycardia associated with
intravenous vasopressin therapy for variceal hemorrhage. - J. Clin. Gastroenterol. 1995; 20:266-268.
69. Bosch J, Thabut D, Albillos A, Carbonell N, Spicak J, Massard J, D'Amico G, Lebrec D, de Franchis R,
Fabricius S, Cai Y, Bendtsen F; International Study Group on rFVIIa in UGI Hemorrhage. - Recombinant
factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomized, controlled trial. Hepatology 2008; 47(5):1604-1614.
70. Sarin SK.- Balloon tamponade in the management of bleeding oesophageal varices. - Annals of the Royal
College of Surgeons of England 1984; 66:30-32.
71. Mitchell K, Silk DBA, Williams R. - Prospective comparison of two Sengstaken tubes in the
management of patients with variceal hemorrhage. - Gut 1980; 21:570-573.
72. Read AE, Dawson AM, Kerr DNS, Turner MO, Sherlock S. - Bleeding oesophageal varices treated by
oesophageal compression tube. - Br. Med. J. 1960; 1:227-231.
73. Cook D, Laine L. - Indications, technique, and complications of balloon tamponade for variceal
gastrointestinal bleeding. - J. Intensive Care Med. 1992; 7(4):212-218.
74. Nielsen TS, Charles AV. - Lethal esophageal rupture following treatment with Sengstaken-Blakemore
tube in management of variceal bleeding: a 10-year autopsy study. - Forensic Sci. Int. 2012; 222(1-3):e1922.
75. Conn HO, Simpson JA. - Excessive Mortality Associated With Balloon Tamponade of Bleeding Varices.
- A Critical Reappraisal - JAMA 1967; 202(7):587-591.

788

76. Hubmann R, Bodlaj G, Czompo M, Benk L, Pichler P, Al-Kathib S, Kiblbck P, Shamyieh A,


Biesenbach G. - The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006; 38(9):896-901.
77. Wright G, Lewis H, Hogan B, Burroughs A, Patch D, O'Beirne J. - A self-expanding metal stent for
complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. - Gastrointest Endosc. 2010; 71(1):71-78.
78. Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J. - Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a
comprehensive review. - Radiographics 1993; 13(6):1185-210.
79.Sahagun G, Benner KG, Saxon R, Barton RE, Rabkin J, Keller FS, Rosch J. - Outcome of 100 patients
after transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal hemorrhage. - Am. J. Gastroenterol. 1997;
92(9):1444-1452.
80. Charon JP, Alaeddin FH, Pimpalwar SA, Fay DM, Olliff SP, Jackson RW, Edwards RD, Robertson IR,
Rose JD, Moss JG. - Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded
polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. - J.
Vasc. Interv. Radiol. 2004; 15(11):1219-1230.
81. Wu X, Ding W, Cao J, Fan X, Li J. - Clinical outcome using the fluency stent graft for transjugular
intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension. - Am. Surg. 2013; 79(3):305-312.
82. Lumsden AB, Allen RC, Sreeram S, Atta H, Salam A. - Hepatic arterioportal fistula. - Am. Surg. 1993;
59(11):722-726.
83. Somasundaram K, Ganguly AK. - Gastric mucosal defence mechanism during stress of pyloric
obstruction in albino rats. - Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1987; 14(4):309-318.
84. Flemstrm G, Turnberg LA. - Gastroduodenal defence mechanisms. - Clin. Gastroenterol. 1984;
13(2):327-354.
85. Laine L, Takeuchi K, Tarnawski A. - Gastric mucosal defense and cytoprotection: bench to bedside. Gastroenterology 2008; 135(1):41-60.
86. Tauseef Ali, Richard F. Harty - Stress-Induced Ulcer Bleeding in Critically Ill Patients. - Gastroenterol.
Clin. N. Am. 2009; 38:245-265.
87. Czaja AJ, McAlhany JC, Pruitt BA Jr. - Acute gastroduodenal disease after thermal injury. An
endoscopic evaluation of incidence and natural history. - N. Engl. J. Med. 1974; 291:925-929.
88. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. - Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.
- Canadian Critical Care Trials Group. - N. Engl. J. Med. 1994; 330:377-381.
89. Klamut MJ, Keshavarzian A. - Stress ulcer. - J. Assoc. Acad. Minor. Phys. 1992; 3(3):89-94.
90. Hillman K. - Acute stress ulceration. - Anaesth. Intensive Care 1985; 13(3):230-240.
91. Hubert JP Jr, Kiernan PD, Welch JS, ReMine WH, Beahrs OH. - The surgical management of bleeding
stress ulcers. - Ann. Surg. 1980; 191(6):672-679.
92. Hori K, Mitsuno T. - The surgical management of massive gastro-intestinal hemorrhage due to stress
ulcer following surgery. - Int. Surg. 1978; 63(6):39-44.
93. Kantorova I, Svoboda P, Scheer P, Doubek J, Rehorkova D, Bosakova H, Ochmann J. - Stress ulcer
prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. - Hepatogastroenterology 2004;
51(57):757-761.
94. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Mller MH. - Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it
indicated? A topical systematic review. - Acta Anaesthesiol. Scand. 2013. [Epub ahead of print]
95. Quenot JP, Thiery N, Barbar S. - When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU? - Curr. Opin.
Crit. Care 2009; 15(2):139-143.
96. Zuckerman GR, Shuman R. - Therapeutic goals and treatment options for prevention of stress ulcer
syndrome. - Am. J. Med. 1987; 83(6A):29-35.
97.Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. - The attributable mortality and length of intensive care unit stay
of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. - Crit. Care 2001; 5:368-375.
98. Akhtar AJ, Padda MS. - Natural history of Mallory-Weiss tear in African American and Hispanic
patients. - J. Natl. Med. Assoc. 2011;103(5):412-415.

789

99. Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I, Duclos A. Ramirez S, Ben-Soussan E, Herv S, Ducrott P. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to
haemostasis by hemoclips plus epinephrine. - Aliment Pharmacol. Ther. 2009; 30(4):399-405.
100. Nagri S, Anand S, Arya Y. - Clinical presentation and endoscopic management of Dieulafoy's lesions in
an urban community hospital. - World J. Gastroenterol. 2007; 13(32):4333-4335.
101. Baxter M, Aly EH. - Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management. - Ann. R. Coll.
Surg. Engl. 2010; 92(7):548-554.
102. Mumtaz R, Shaukat M, Ramirez FC. - Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy's
lesion with rubber band ligation and thermal/injection therapy. - J. Clin. Gastroenterol. 2003; 36(4):310-314.
103. Alomari AI, Fox V, Kamin D, Afzal A, Arnold R, Chaudry G. - Embolization of a bleeding Dieulafoy
lesion of the duodenum in a child. Case report and review of the literature. - J. Pediatr. Surg. 2013;
48(1):e39-41.
104. Alshumrani G, Almuaikeel M. - Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy
disease: a case report and literature review. - Diagn. Interv. Radiol. 2006; 12(3):151-154.
105. Van Gossum A, Hittelet A, Schmit A, Francois E, Devire J. - A prospective comparative study of push
and wireless-capsule enteroscopy in patients with obscure digestive bleeding. - Acta Gastroenterol. Belg.
2003; 66(3):199-205.
106 .Bollinger E, Raines D, Saitta P. - Distribution of bleeding gastrointestinal angioectasias in a Western
population. - World J. Gastroenterol. 2012; 18(43):6235-6239.
107. Fuccio L, Mussetto A, Laterza L, Eusebi Leonardo H, Bazzoli F. - Diagnosis and management of
gastric antral vascular ectasia. - World J. Gastrointest. Endosc. 2013; 5(1):6-13.
108. Bourke MJ, Hope RL, Boyd P, Gillespie PE, Ward M, Cowen AE, Williams SJ. - Endoscopic laser
therapy for watermelon stomach. - J. Gastroenterol. Hepatol. 1996; 11(9):832-834.
109. Gostout CJ, Ahlquist DA, Radford CM, Viggiano TR, Bowyer BA, Balm RK. - Endoscopic laser
therapy for watermelon stomach. - Gastroenterology 1989; 96(6):1462-1465.
110. Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR, Litwin DE. - Review Watermelon stomach:
pathophysiology, diagnosis, and management. - J. Gastrointest. Surg. 2003; 7(5):652-661.
111. Han B, Song ZF, Sun B. - Hemosuccus pancreaticus: a rare cause of gastrointestinal bleeding. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2012; 11(5):479-488.
112. Jon B, Rejchrt S, Voboril Z. - Haemosuccus pancreaticus. - Zentralbl. Chir. 2005; 130(2):174-176.
113. Gayer C, Chino A, Lucas C, Tokioka S, Yamasaki T, Edelman DA, Sugawa C. - Acute lower
gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center. - Surgery 2009;
146(4):600-606; discussion 606-607.
114. Burt Cagir - Lower Gastrointestinal Bleeding - Medscape reference, Emedicine
http://emedicine.medscape.com/article/188478-overview#aw2aab6b2b4aa
115. Barnert J, Messmann H. - Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. - Nat. Rev.
Gastroenterol. Hepatol. 2009; 6(11):637-646.
116. Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. - Lower gastrointestinal bleeding. - Dis. Colon
Rectum 1997; 40(7):846-858.
117. Vernava AM, Longo WE, Virgo KS. - A nationwide study of the incidence and etiology of lower
gastrointestinal bleeding. - Surg. Res. Commun. 1996; 18:113-120.

790

42. CANCERUL COLORECTAL


Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Anitei
Cancerul colo-rectal este o problem important de sntate public prin mortalitatea sa
ridicat, reprezentnd cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal, cu o morbiditate crescut
i o important alterare a calitii vieii pacienilor.
Cancerul de colon i cel de rect au factori de risc comuni, apar pe acelai fond genetic,
motive pentru care, n general, ele sunt tratate mpreun, sub numele de cancer colorectal (CCR),
extrapolnd pentru cancerul de rect, rezultatele obinute pentru cancerul de colon. Exist ns
diferene semnificative ntre cele dou cancere, n special de ordin anatomic, terapeutic ct i n ce
privete evoluia acestei neoplazii.
Epidemiologie
La nivel mondial, n statisticile GLOBOCAN 2012,1 CCR reprezint al treilea tip de cancer
ca i frecven, cu 1.36 milioane de cazuri noi (9.7%) diagnosticate. La brbat, cancerul colorectal
ocup locul al treilea dup cancerul de prostat (7.8%) i de plmn (13%), iar la femei ocup locul
al doilea dup cancerul de sn (1.67 milioane de cazuri noi diagnosticate n 2012, reprezentnd
11.9%), devansnd cancerul de col uterin (0.527 milioane cazuri noi, reprezentnd 7.9%).
Ratele de inciden ale cancerului colorectal la 100,000 locuitori variaz considerabil n
toat lumea, incidena mare exist n Europa, America de Nord i Oceania i mai sczut n Asia,
Africa i America de Sud. n general, rile dezvoltate au incidene mari, iar la cele n curs de
dezvoltare ratele de inciden sunt mici.2 n ultimele dou decade se observ o cretere a incidenei
CCR n Europa, n special nrile estice,3 dar supravietuirea asociat acestui tip de cancer este mai
bun dect n alte neoplazii digestive, datorit metodelor de screening i de tratament aplicate.
rile industrializate menin o inciden i mortalitate crescute a CRC, datorate condiiilor de via
i a dietei.
Statusul socio-economic sczut este de asemenea asociat cu un risc crescut de dezvoltare a
CCR, mai important pentru cancerul de rect i mai sczut pentru cancerul de colon drept. Acest risc
a fost estimat, de un studiu american, de a fi de aproximativ 30%.4
Etiologie
Apariia CCR este rezultatul interaciunii complexe dintre factorii de mediu i
susceptibilitatea genetic. Polipii adenomatoi de la nivelul mucoasei sunt precursori pentru un
mare numr de cazuri.5 Cancerul de colon apare n procent de 90-95% sub form de cancer
sporadic, iar n 5-10% cazuri exist mutaii specifice care pot predispune la apariia cancerului, n
acest caz vorbim despre cancer ereditar - polipoza adenomatoas familial i sindromul HNPCC
(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Majoritatea cazurilor de CCR apar dup vrsta de
60-70 de ani, n ultimii ani se remarc o scdere a vrstei de apariie.
Factorii de risc implicai n etiologie pot fi mprii n dou mari categorii: factori de mediu
sau ai stilului de via i factori familiali ereditari.
Factorii de mediu i stilul de via implicate n apariia CCR sunt reprezentai de dieta
bogat n grasimi i srac n fibre, fructe, legume, pete, consumul de alcool i fumat, consumul de
preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen, contraceptive orale), infecii virale (Human Papilloma
Virus).6
Existena unei colecistectomii sau a unei iradieri ca msur terapeutic n antecedente, i
boala inflamatorie intestinal (istoric de colit ulcerativ) sunt factori favorizani ai CCR.
791

Exist o serie de alterri genetice7 ce contribuie la dezvoltarea tumorilor maligne colorectale.


n apariia polipozei adenomatoase familiale este implicat mutaia genei APC (adenomatous
polyposis coli) care codific o protein care are rol de activare a oncogenelor ce promoveaz
creterea celular (cum sunt ciclina D1 sau c-myc). Mutaii ale genei ras au fost evideniate n cazul
polipilor de mari dimensiuni iar deleia braului cromosomial 18q a fost asociat cu un risc crescut
de recuren postoperatorie, fiind un element de prognostic important n CCR. n cancerul colonic
nonpolipozic ereditar se motenesc o serie de mutaii ale genelor implicate n repararea AND-ului:
MSH1, MLH2, PMS2.
Manifestrile clinice (semen, simptome)
Debutul afeciunii n marea majoritate a cazurilor este lent, insidios. n stadiul incipient,
simptomele n CCR sunt vagi, nespecifice, caracterizate prin scdere n greutate ntr-o perioad
scurt de timp, inapeten, subfebrilitate, simptome generale date de sindromul anemic (astenie,
ameeli, paloare, hipotensiune, tahicardie). ntr-un procent mic de cazuri, simptomatologia de debut
poate fi dat de o complicaie precum ocluzia sau perforaia, cu tablou clinic de abdomen acut
chirurgical.8
n evoluie, tabloul clinic este diferit n funcie de o serie de factori: localizarea procesului
tumoral, tipul anatomo-patologic macroscopic, stadiul evolutiv al tumorii (stadiul apariiei
complicaiilor). Cele mai caracteristice simptome sunt: sngerrile rectale, modificri ale tranzitului
intestinal, durerile abdominale i tenesmele. Simptomele locale apar tardiv n evoluie, fiind mai
evidente n cazul cancerului rectal.
Tulburrile de tranzit intestinal pot fi manifestate prin diaree n localizrile pe colonul drept,
constipaie n localizrile pe colonul stng, falsa diaree n leziunile stenozante rectosigmoidiene sau
scaunele cu mucus i snge n tumorile rectale. Durerea are caracter colicativ cu aspect de sindrom
Knig sau caracter persistent n stadiile avansate, cnd tumora are o evoluie local important.
Sediul durerii poate constitui un indiciu al localizrii procesului tumoral. Tenesmele semnific
prezena unei formaiuni n ampula rectal care determin senzaia imperioas de defecaie care este
fals, nefiind urmat de evacuarea de materii fecale sau de snge i glere.
n tumorile local avansate, asociate cu abces perineoplazic sau cu invazie n structurile
vecine, procesul tumoral este voluminos, fix, sensibil, dur la palpare. Evoluia tumorii prin
progresia local poate determina acutizarea simptomatologiei i apariia suferinei de organ din
partea altor organe cu care tumora vine n contact i pe care le afecteaz funcional. Cel mai
frecvent apar semne de suferin urinar date de compresiunea unui ureter cu ureterohidronefroz
sau de invazia vezical care poate determina hematurie, disurie, polakiurie sau chiar pneumaturie i
fecalurie, atunci cnd este prezent fistula.
Alte organe care pot fi invadate de procesul tumoral depind de localizarea tumorii. n cazul
unei tumori localizate pe colonul transvers, invazia n stomac poate dezvolta formarea unei fistule
gastrocolice manifestat pin diaree incoercibil cu alimente nedigerate, fetor oris, dureri abdominale
i scdere ponderal rapid i nsemnat. Invazia duodenului va determina semne clinice de ocluzie
nalt cu vrsturi iar apariia fistulei colo-duodenale determin o simptomatologie similar cu cea
pentru fistula gastro-colic. Invazia tumorii rectale n sfincterul anal determin incontinen
sfincterian anal iar invazia posterioar, n structurile osoase, determin durere cu iradiere dorsal,
sacrat sau perineal.
Exist i cazuri rare n care tumora colo-rectal primar ramne mut clinic, dar pacientul se
prezint cu simptomatologie legat de existena leziunilor secundare.9 Astfel, putem ntlni
hepatomegalie, icter sclero-tegumentar, dureri osoase i fracturi patologice, semne neurologice
792

diferite, tromboflebite superficiale migratorii (sindrom Trousseau), semne respiratorii datorate


leziunilor secundare pulmonare, ascit sau leziuni cutanate.
Explorri paraclinice
Bilanul preterapeutic n CCR trebuie s conin evaluarea loco-regional a tumorii precum i
bilanul diseminrilor la distan.
Evaluarea loco-regional a tumorii rectale ncepe cu realizarea tueului rectal care poate
detecta i evalua tumori situate la maximum 8 cm de linia dentat. Tueul rectal se efectueaz pe un
rect liber de coninut, n poziie ginecologic, poziie genu-pectoral sau decubit lateral stng cu
coapsele flectate, uneori sub anestezie. Examinatorul poate caracteriza tumora din punct de vedere
al dimensiunilor, localizarea tumorii pe peretele rectal, caracteristicile macroscopice (polipoid,
pediculat, ulcerat, infiltrat), se poate aprecia fixitatea tumorii la structurile din jur (sfincterul
anal, vagin, prostat) i funcia sfincterian, elemente importante n alegerea secvenei de tratament
i a unei proceduri chirurgicale de prezervare a sfincterului anal.
Colonoscopia este explorarea cea mai fidel n decelarea unei leziuni localizate la nivelul
rectului sau a colonului i permite aprecierea caracterelor tumorii, localizarea sa precum i
recoltarea de biopsii de la acest nivel. Se recomand examinarea complet endoscopic a lumenului
colonic pn la valvula ileocecal, pentru a exclude eventualele tumori sincrone (acestea se poate
gsi n 3-5 % din cazuri). Exist un procent de 10-36% din cazuri n care colonoscopia nu poate fi
complet datorit caracterului stenozant al tumorii sau nu a decelat o leziune neoplazic
suspectat.10 n acest caz se va efectua clisma baritat care poate decela leziunea primar sau
eventualele leziuni sincrone, cu detalii importante asupra poziiei tumorii precum i a cadrului colic
pn la tumor. Aspectul imagistic caracteristic al clismei baritate n cancerul colo-rectal va fi
prezena de stenoz, ni sau lacun. Atunci cnd tumora este dispus circumferenial, aspectul
caracteristic este de cotor de mr sau de pantalon de golf.
Ecografia endorectal poate evalua gradul de infiltrare parietal a tumorii rectale situat sub
8 cm de marginea anal, precum i invazia ganglionilor locali i aprecierea invaziei sfincterului anal
pentru tumori jos situate.111
n caz de ocluzie colonic neoplazic, se recomand radiografie abdominal simpl care
poate pune n eviden distensia gazoas pn la obstacol a cadrului colic sau prezena de nivele
hidro-aerice pe intestinul subire i colon, deasupra obstacolului.
Bilanul diseminrilor la distan a tumorii n CCR sunt reprezentate de ecografia
abdominal pentru explorarea ficatului, care este sediul principal al metastazelor. Radiografia
toracic standard permite decelarea metastazelor pulmonare.
Tomografia computerizat va aduce date suplimentare pentru diagnostic i stadializare
local dar i asupra strii ficatului, a plmnului i a ganglionilor peritumorali. Colonoscopia
virtual este o explorare care combin imaginile computer tomografice pe un program de calculator,
obinnd imagini virtuale ale aspectului interior al colonului, dnd informaii despre leziunile
neoplazice chiar i a celor de mici dimensiuni.
Rezonana magnetic nuclear este considerat gold standard n aprecierea stadializrii
tumorilor rectale,12,13 difereniaz cu acuratee tumora de peretele rectal, expunnd optim
caracterele fasciei mezorectului. Rolul principal al acestei explorri este de a identifica preoperator
acele tumori rectale care au un risc major de a avea margini circumfereniale pozitive i astfel s
poat beneficia de tratament neoadjuvant.
Urografia intravenoas i radiografia gastroduodenal cu bariu pot fi utilizate pentru
stabilirea relaiei tumorii local avansate cu ureterul, bazinetul sau obiectivarea invaziei locale a unui
793

cancer de colon drept n duodenul II sau stomac. PET-CT sau PET-RM se folosesc n caz de
incertitudine a naturii metastatice a unei leziuni.
Nivelul antigenului carcino-embrionar (ACE) i CA 19.9 sunt factori de prognostic pentru
pacienii cu CCR, fiind utili n special n supravegherea postoperatorie a pacienilor. ACE nu are
valoare n detectarea CCR precoce sau n diferenierea tumorilor rezecabile de cele nonrezecabile,
dar ACE > 5 ng/ml se coreleaz cu o supravieuire redus14. Celelalte analize de laborator sunt
importante n aprecierea statusului nutriional i cel general al pacientului n vederea unei intervenii
chirurgicale.
Diagnostic
Diagnosticul CCR se stabilete pe asocierea anamnezei cu examenul clinic i investigaiile
imagistice i confirmarea prin examenul anatomopatologic. Dezvoltatea CCR este relativ lent,
metode specializate de screening i diagnostic pot depista cazuri n stadii incipiente. Screeningul
este recomandat persoanelor peste 50 de ani i persoanelor cu risc mediu i crescut pentru aceast
boal, cu istoric personal sau familial de CCR sau alte forme de cancer, rectocolita ulcerohemoragic, boala Crohn sau polipoz familial.12
Primul obiectiv important n diagnosticul unei neoplazii n poriunea distal a intestinului
gros este diferenierea ntre localizarea la nivelul colonului sau a rectului. Acest lucru este deosebit
de important pentru conduita terapeutic ulterioar: intervenie chirurgical de rezecie urmat de
tratament adjuvant n cazul localizrii pe colon n funcie de stadializarea postoperatorie sau
tratament neoadjuvant (radio-chimioterapie) urmat de intervenie chirurgical pentru neoplasmul
rectal subperitoneal.
Obiectiv, n stadiul incipient tumoral, care n marea majoritate este asimptomatic, nu putem
evidenia modificri specifice localizrii tumorale pe cadrul colo-rectal. Mai trziu, n stadiul clinic
simptomatic, se poate decela o sensibilitate dureroas la palparea profund, cu evidenierea unei
formaiuni tumorale fixe sau mobile pe proiecia abdominal a cadrului colic, n funcie de
localizarea tumorii. Tumorile rectului ampular mijlociu i inferior sunt evaluate prin tueu rectal,
care d detalii importante asupra localizrii i invaziei locale.
Examenul obiectiv este completat de investigaiile paraclinice pentru diagnosticul i
stadializarea preterapeutic a tumorii, important pentru alegerea terapiei adecvate i identificarea
pacienilor cu factori de risc pentru recidiv sau metastaze la distan.
Stadializarea cancerului colorectal
Stadiul tumoral este un punct de referin important n evaluarea i managementul
pacientului cu CCR, fiind un factor important i n prognosticul pacientului.
Primul sistem de clasificare al CCR a fost propus de Cuthbert E. Dukes16 n anul 1932, un
sistem bazat pe gradul de infiltraie tumoral n peretele intestinului i pe prezena sau absena
invaziei ganglionare. Aceast clasificare cuprinde stadii, notate de la A la C, n funcie de gravitaie.
O stadializare anatomo-patologic avansat a fost asociat cu un prognostic prost.
A invazia tumoral este pn la musculara proprie, dar nu o depete; absena metastazelor
ganglionare.
B invazia tumoral cuprinde ntreaga grosime a peretelui, absena metastazelor ganglionare.
C prezena metastazelor ganglionare indiferent de invazia tumorii n perete.
C1- fr invazia ganglionului apical;
C2- invazia ganglionului apical
18
Clasificarea Astler i Coller modific clasificarea Dukes n 1954, care mparte stadiul B n
dou subtipuri: B1 tumori limitate la musculatura proprie; B2 tumori care depesc musculatura
proprie.
794

n anul 1987 a fost propus o nou clasificare pentru tumorile solide, elaborat de
International Union Against Cancer (UICC) i American Joint Commitee on Cancer (AJCC) i se
bazeaz pe caracteristicile anatomice ale tumorii, incluznd criterii clinice, imagistice i de
explorare chirurgical: T (grad de penetrare n esuturi), N (numrul i localizarea ganglionilor
pozitivi), M (prezena/absena metastazelor la distan).
Sistemul TNM este revizuit periodic, avnd un rol important n prognosticul i tratamentul
pacienilor cu CCR, fiind un limbaj comun folosit de specialiti att n descrierea ct i n
codificarea extinderii bolii pacientului. n prezent, este recomandat ediia a 7-a a clasificrii TNM
18
care a fost revizuit n 2010.
Stadiul T
T0- fr semne de tumor primitiv;
Tis- carcinom in situ intraepitelial (celulele canceroase sunt localizate n membrana bazal
glandular) sau interesnd lamina proprie (intramucos)
T1- tumora penetreaz muscularis mucosae i invadeaz submucoasa;
T2- tumora invadeaz musculara proprie;
T3- tumora invadeaz subseroasa sau esutul perirectal subperitoneal;
T4- tumora invadeaz direct alte organe sau structuri i-sau intereseaz peritoneul visceral
T4a- tumora intereseaz peritoneul visceral;
T4b- tumora invadeaz alte organe sau structuri.
Stadiul N
N0 - absena metastazelor n ganglionii limfatici regionali;
N1- metastaz n 1-3 ganglioni limfatici regionali;
- N1a - metastaz n 1 ganglion limfatic regional
- N1b - metastaz n 2-3 ganglioni limfatici regionali
N1c- nodul(i) tumoral, satelit(i) n subseroas sau n esuturile neperitonizate pericolice sau
perirectale, fr diseminare limfatic regional.
N2- metastaz n > 4 ganglioni limfatici regionali
- N2a- metastaz n 4-6 ganglioni limfatici regionali
- N2b - metastaz n >7 ganglioni limfatici regionali.
Examinarea a minim 12 ganglioni regionali este necesar pentru evaluarea corect a
statusului ganglionar i pentru stadializarea tumorii n stadiul II sau stadiul III de boal.
Stadiul M
M0 - fr metastaze
M1- prezena de metastaze la distan.
M1a- metastaz localizat la nivelul unui singur organ (ficat, plmn, ovar, ganglion(i)
limfatic(i) alii dect cei regionali)
M1b- metastaze peritoneale sau la nivelul mai multor organe
Stadializarea TNM cuprinde 4 stadii, funcie de caracteristicile celor 3 parametri: T, N, M
(Tabel 42.1).
Stadiul II de boal rmne o provocare major n managementul pacientului cu CCR. Dei
rezecia chirurgical complet fr tratament adjuvant este standardul actual recomandat, exist risc
de recidiv local i chiar deces n 20% din cazuri pentru pacienii aflai n stadiul II de boal.19
Pentru aceti pacieni se recomand s fie evaluai suplimentar o serie de factori de prognostic
negativi, cum ar fi: invazia limfatic, venoas sau neural, precum i gradul de difereniere
tumoral, gradul de rspuns la tratamentul neoadjuvant.
795

Tabel 42.1. Stadializarea TNM n cancerul colo-rectal, conform ediiei 7


Stadiul 0
Tis N0 M0
Stadiul III
orice T N1/ N2 M0
Stadiul I
T1, T2 N0 M0
Stadiul IIIA
T1/T2 N1 M0, T1 N2a M0
Stadiul II
T3, T4 N0 M0
Stadiul IIIB
T3/T4a N1 M0, T2/ T3 N2a
M0, T1/T2 N2b M0
Stadiul IIA
T3 N0 M0
Stadiul IIIC
T4a N2a M0, T3/ T4a N2b
M0, T4b N1/ N2 M0
Stadiul IIB
T4a N0 M0
Stadiul IVA
orice T orice N M1a
Stadiul IIC
T4b N0 M0
Stadiul IVB
orice T orice N M1b
Stadiul TNM difer n funcie de examenul efectuat, care trebuie precizat:
- TxNxMx: scor TNM dup evalurea clinic i imagistic
- us TxNxMx: scor TNM dup eco-endoscopie (pentru cancer de rect)
- p TxNxMx: scor TNM dup examenul anatomopatologic al piesei de rezecie
- yp TxNxMx: scor TNM dup examenul anatomopatologic al piesei de rezecie care a
primit n prealabil un tratament neoadjuvant
n funcie de gradul de difereniere al tumorii, adenocarcinoamele colorectale se clasific n:
bine differentiate (structur glandular, secreie conservat, strom fibrovascular n cantitate
echilibrat cu proliferarea epitelial), moderat differentiate (tuburi glandulare iregulate, mitoze
frecvente), slab differentiate (structuri tubulare rare), nedifereniate
Complicaii
Manifestrile acute n CCR sunt reprezentate de obstrucie, perforaie i hemoragie.
Cancerul de colon este cauza cea mai frecvent de ocluzie, acest mod de apariie
reprezentnd 15-25% din modalitile diagnostice. Ocluzia este mai frecvent la persoanele n
vrst i apare mai frecvent n cazul tumorilor localizate pe colonul stng unghi splenic i jonciune
recto-sigmoidian, se instaleaz lent i determin o distensie marcat a cadrului colonic i a cecului.
Semnele de ocluzie sunt n raport cu localizarea colic i mecanismul producerii (oprirea tranzitului
intestinal pentru gaze i materii fecale, vrsturi tardive, dureri abdominale instalate progresiv).
Meteorismul abdominal este cel mai adesea important i difuz. Semnele de gravitate sunt: aprare
muscular, febr, durere (cea din fosa iliac dreapt sugereaz suferin cecal). Radiografia
abdominal pe gol este examinarea de prim intenie, care identific semnele de ocluzie colic cu
nivele hidro-aerice periferice. Confirmarea este dat de examenul computer-tomografic care poate
localiza obstacolul, msoar diametrul cecului precum i semnele de suferin parietal.
Perforaia se poate produce la nivelul tumorii, n 2 timpi, cu formarea unui abces care
ulterior se efracioneaz n cavitatea peritoneal, sau se produce la distan de tumor fiind
denumit perforaie diastatic, ntlnit cel mai frecvent la nivelul cecului cnd valva ileo-cecal
rmne competent. Perforaiile juxtatumorale sunt specifice cancerelor localizate la nivelul
colonului drept, iar cele diastatice sunt specifice cancerelor localizate la nivelul colonului stng.
Abcesul intraperitoneal poate fi localizat oriunde n vecintatea procesului tumoral. Poate
determina manifestri clinice legate de CCR la care se adaug apariia unei stri febrile nsoit de
dureri abdominale iar la palpare se evideniaz formaiune tumoral de dimensiuni crescute cu
contur imprecis, care poate prezenta zone de fluctuen. Semnele generale sunt foarte accentuate,
asemntoare unei stri septice sau toxico-septic.
Abcesul retroperitoneal se produce cnd exist o perforaie a unei tumori ce evolueaz pe un
segment fix colorectal. Simptomatologia este dominat de starea septic, iar clinic sunt prezente
fenomene de celulit parietal i emfizem subcutanat.
796

Hemoragia sever este o complicaie rar n CCR. Hemoragiile repetate dar cu cantiti mici
de snge se pot ntlni mai frecvent n cazul tumorilor de colon drept i determin anemie cronic,
feripriv.20 n cancerul de rect se elimin snge rou, proaspt, amestecat cu scaunul sau spre
sfritul scaunului sau poate fi o emisie numai de snge cu cheaguri care apare dup senzaia fals
de scaun. Cnd tumora prezint n evoluie necrozarea unui segment i eliminarea sa, se poate
declana o hemoragie semnificativ cantitativ care se exteriorizeaz ca rectoragie cu snge rou,
proaspt.
Tratament
Tratamentul chirurgical n CCR rmne singurul tratament cu viz curativ. n prezent, n
urma tratamentului neoadjuvant aplicat n cancerul de rect jos situat (radio-chimioterapie) poate s
existe rspuns complet clinic sau absena tumorii la examenul anatomo-patologic dar nu exist nc
un consens n ce privete managementul ulterior al acestor pacieni.21
Managementul tuturor pacienilor cu CCR ar trebui s fie discutat n cadrul echipei
multidisciplinare care cuprinde chirurgul specializat n chirurgie colo-rectal, gastroenterolog,
oncolog medical, radiolog specializat n diagnostic imagistic, anatomo-patolog, radiolog terapeut,
stoma-terapeut, psiholog, chirurg de alte specialiti.
Tratamentul pentru CCR depinde de stadiul bolii i de localizarea acesteia, cu diferene
importante pentru cancerul de rect.
n stadiile incipiente de cancer de colon se practic rezecia radical cu margini de
siguran de 5 cm superior i inferior de tumor, mpreun cu excizia ganglionar precum i
excizia complet de mezocolon aferent. Ligatura vaselor la origine precum i principiul de notouch (evitarea mobilizrii tumorii) sunt recomandate pentru a evita riscul diseminrii tumorale.
Ganglionii limfatici sunt situai de-a lungul vaselor mezo-colonice.
Operaia se ncepe prin explorarea cavitii abdominale, cutnd semne de carcinomatoz
peritoneal, metastaze neobservate de examenele preoperatorii precum i invazia organelor vecine
de ctre tumor.22 Pentru tumorile de colon drept (situate pe cec, colonul ascendent, unghiul
hepatic i jumatatea proximal a colonului transvers) se realizeaz hemicolectomie dreapt cu
anastomoz ileo-colonic manual sau mecanic. Pentru cancerul de colon stng localizat la
nivelul unghiului splenic se practic colectomie segmentar stng nalt, care impune ligatura
ramului stng al arterei colice medii i a arterei colice stngi cu anastomoza colo-colic ntre
colonul transvers i descendent. Pentru tumorile colonului descendent se practic hemicolectomia
stng, cu ligatura arterei mezenterice inferioar la originea din aorta i realizarea unei anstomoze
colo-rectale termino-terminale obinuit cu colonul transvers trecut peste ultima ans ileal sau prin
mezenterul ultimei anse ileale. Pentru cancerele localizate pe colonul sigmoid se practic o
colectomie segmentar stng joas, cu ligatura arterei mezenterice inferioare sub locul de
emergen al arterei colice stngi i realizarea unei anstomoze colo-rectale termino-terminale la
nivelul vertebrei sacrate II.
Examenul anatomopatologic al piesei de rezecie chirurgical este fundamental deoarece
recomand necesitatea tratamentelor adjuvante. Chimioterapia este propus dac tumora este N+
(stadiul III) sau sunt prezente alte semne de prognostic negativ ce favorizeaz recurena: invazie
vasculara sau perineural, grad de difereniere sczut. Prezena metastazelor modific strategia
terapeutic.
Pn n 1990, rezecia chirurgical n cancerul de rect a reprezentat singura modalitate
terapeutic standard, cu rat crescut de recidiv local de pn la 40 %. Conceptul exciziei totale
de mezorect introdus de R.J.Heald 23 n 1982, eficacitatea radioterapiei preoperatorii n
797

neoplasmul rectal jos situat (trialul Suedez 24 i trialul Polonez 25) precum i evaluarea anatomopatologic a piesei de rezecie (dup criteriile Quirke 26) au redus rata de recidiv local la sub 8%.
n momentul diagnosticului, 10-20% dintre tumorile rectale sunt considerate inoperabile sub
aspectul radicalitii oncologice, datorit invaziei sau penetrrii fasciei mezorectului i invazia n
organele vecine. Radioterapia asociat cu chimioterapia preoperator determin diminuarea invaziei
i mrimii tumorii, favoriznd rezecia lor chirurgical.
Radioterapia preoperatorie este recomandat pentru neoplasmul rectal subperitoneal (polul
inferior tumoral situat la mai puin de 10 cm de la marginea anal) pentru tumori T3-T4 i/sau N0
sau N+. Se asociaz chimioterapia neoadjuvant pentru a crete sensibilitatea celulelor tumorale la
radioterapie. Prezena leziunilor secundare n neoplasmul rectal reprezint o contraindicaie pentru
tratamentul neoadjuvant.
Dozele de iradiere recomandate de ghidurile ESMO 2010 sunt urmtoarele:6
- 46-50,4 Gy n fracii de 1.8-2 Gy pentru radioterapia extern de lung durat
- 25 Gy, administrai n 5 fracii de cte 5 Gy urmat de tratament chirurgical la 7 zile pentru
radioterapia de scurt durat.
Avantajele tratamentului neoadjuvant n cancerul de rect local avansat sunt urmatoarele 27,28
reducerea recurenei locale i mbuntirea supravieuirii; maximizarea conversiei la operabilitate a
tumorii rectale (downstage- trecerea tumorii ntr-un stadiu inferior- i/sau downsize- diminuarea
dimensiunii tumorii); ameliorarea controlului sistemic prin eradicarea bolii micrometastatice;
coborrea limitei de rezecie n cancerul rectal jos situat, aplicnd un procedeu chirurgical de
prezervare a sfincterului (sphincter saving); mbuntirea rezultatului funcional.
Tratamentul chirurgical n cancerul de rect presupune respectarea unor principii care
definesc caracterul de radicalitate oncologic al interveniilor efectuate, evaluate de ctre
anatomo-patolog prin studiul marginilor de rezecie.29 Limita distal de rezecie 30 n cancerul de
rect este de 1 cm, iar limita marginilor circumfereniale de rezecie de 1 mm. Tratamentul
chirurgical se aplic n funcie de stadializarea clinic i localizarea tumorii i implic exereza
rectului, a mezorectului i a esuturilor i structurilor invadate tumoral precum i a staiilor
ganglionare limfatice loco-regionale. Se recomand ligatura nalt a pediculilor vasculari.
Interveniile chirurgicale cu viz radical n cancerul de rect se mpart n dou mari
categorii: intervenii cu prezervarea sfincterului anal (rezecii anterioare de rect cu excizie de
mezorect i anastomoz) i intervenii care presupun formarea unei stome (excizia abdominoperineal de rect). n funcie de invazia local tumoral, se pot realiza intervenii complexe, cu
asocierea de rezecii n bloc ale organelor vecine, dac tumora le invadeaz i dac se dorete o
rezecie n limite de siguran oncologic (rezecie R0). Abordul minim invaziv n cancerul de rect
(laparoscopic, asistat robotic) permite vizualizarea cu uurin a plexurilor nervoase, att la nivelul
bifurcaiei aortei ct i n pelvis i posibilitatea unei disecii foarte joase ce permite realizarea de
anastomoze mecanice, prezervnd astfel sfincterul anal.31
Tratamentul paleativ se adreseaz pacienilor la care rezecia rectului nu este posibil. Dac
pacientul prezint un risc operator acceptabil iar extensia bolii metastatice este minim, se
recomand rezecia tumorii primare care are drept rezultat o calitate a vieii superioar i previne
simptome ca durerea, sngerarea i obstrucia.

798

Bibliografie selectiv
1 Ferlay J., Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M et al. Cancer incidence and mortality
worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012, Int J Cancer 2015;136(5):E359-86
2. Matsuda T, Zhang M. Comparison of time trends in colorectal cancer mortality (1990-2006) in the world,
from the WHO mortality database. Jpn J ClinOncol 2009; 39(11):777-8
3. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW, Comber H. et al Cancer
incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer
2013;49(6):1374-403
4.Doubeni CA, Laiyemo AO, Major JM, Schootman M, Lian M, Park Y, Graubard BI, Hollenbeck AR,
Sinha R Socioeconomic status and the risk of colorectal cancer: an analysis of more than a half million adults
in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study Cancer 2012;118(14):3636-44
5.Liang JJ, Bissett I, Kalady M, Bennet A, Church JM.Importance of serrated polyps in colorectal
carcinogenesis ANZ J Surg 2013; 83(5):325-30
6.Haggar FA, Boushey RP. Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors.
Clin Colon Rectal Surg 2009;22: 191-197
7.Wiland HO, Shadrach B, Allende D, Carver P, Goldblum JR, Liu X et al Morphologic and molecular
characterization of traditional serrated adenomas of the distal colon and rectumAm J SurgPathol
2014;38(9):1290-7
8.Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer
in primary care: a systematic review Br J Gen Pract 2011; 61(586):e231-43.
9.Sugarbaker PH Colorectal cancer: prevention and management of metastatic disease Biomed Res Int
2014;2014:1-11
10.MacCarty RL Colorectal cancer: the case for barium enema. Mayo Clin Proc 1992, 67(3):253-7
11.Harewood GC. Assessment of clinical impact of endoscopic ultrasound on rectal cancer. Am J
Gastroenterol 2004;99(4):623-627
12.Smith N, Brown G. Preoperative staging of rectal cancer Acta Oncol 2008;47(1):2031.
13.MERCURY Study Group Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal
cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007; 243(1):132139.
14.Kahlenberg MS, Sullivan JM, Witmer DD, Petrelli NJ. Molecular prognostics in colorectal cancer. Surg
Oncol. 2003;12(3): 173-186
15.Stracci F, Zorzi M, Grazzini G Colorectal cancer screening: tests, strategies, and perspectives. Front
Public Health 2014;2:210.
16.Dukes C. E.,. Bussey H. J. R The Spread of Rectal Cancer and its Effect on Prognosis Br J Cancer
1958;12(3): 309320
17.Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and
rectum Ann Surg 1954;139(6):846-852
18.Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (eds), AJCC cancer staging manual, 7th
edition, Springer, New York 2010
19.Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, Greene FL, Stewart A. Revised tumor and node categorization for
rectal cancer based on surveilla