Case Report - BAB II
Case Report - BAB II
LAPORAN KASUS
: By. K
Jenis Kelamin
: Wanita
Umur
: 8 bulan
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Hadimulyo Barat
Tgl Masuk
: 10 September 2016
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
: Disangkal
Riwayat Kehamilan
-
: G3P3A0
Perawatan antenatal
Ibu kontrol secara teratur ke bidan setiap bulan. Tidak ada masalah
selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat.
-
Riwayat persalinan
-
Persalinan
: Di rumah
Penolong persalinan
: Bidan
Cara persalinan
: Spontan pervaginam
Masa gestasi
: 39 minggu
Ketuban pecah
Berat plasenta
Ketuban
: jernih
: 10.00 pagi
Keadaan bayi
- Berat lahir
: 2,7 gram
- Panjang badan
: 43 cm
- Lingkar kepala
Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah.
Tidak ada cacat.
Riwayat Imunisasi:
-
BCG
: (+)
Polio
: (+)
DPT
: (+)
Hepatitis B
: (+)
Campak
: (+)
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
Nadi
: 135x/menit
Respirasi
: 54x/menit
Suhu
: 37,8 oC
:
SpO2
96%
Berat badan
: 7,8 kg
Tinggi Badan
: 69 cm
Anemis
: tidak ada
Sianosis
: tidak ada
Ikterus
: tidak ada
Turgor kulit
: baik
Tonus
: eutoni
- Kepala
:
Bentuk : Normocephali
UUB : Rata, tidak menonjol
Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
tidak hiperemis
- Leher
: simetris, deviasi trachea (-), massa (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid normal
- Thorax
:
Cor
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Pulmo
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
:
Inspeksi :
Datar
Auskultasi
: BU (+)N
Perkusi :
Timpani (+)
Ekstremitas
:
Atas
Bawah
Bronkopneumonia
Bornkiolitis akut
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jenis
Pemeriksaaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
MPV
Gula Darah Sewaktu
Hasil
Satuan
Nilai Normal
13,76*
3,98*
9,6*
28,4*
71,3*
24,1*
33,8
487*
12,7
8,8
102
ribu/L
juta/ L
g/dL
%
fl
pg
g/dL
ribu/L
H%
m3
mg/dL
5 10
4,37 5,63
14 18
41 54
80 92
27 31
32 36
150 450
10 15
6,5 11
< 140
: -
Kesan
: -
Bronkopneumonia
3.6. Diagnosis
Bronkopneumonia
3.7. Penatalaksanaan
-
O2 intranasal 2 L/menit
IVFD D5 NS gtt 15
3.8. Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: ad bonam
3.9. Follow Up
13 September 2016
S
O
A
Demam (+), KU: lemah
BronkoSesak
(+), HR: 100x/menit pneumonia
ruam
kulit RR: 26x/menit
(+),
batuk To: 38,7o C
(+), pilek (+) BB: 7,8
Ro/ thorax AP:
bronkopneumo
nia
14 September 2016
S
O
A
Demam
KU: Hiperaktif Bronko(+), ruam
HR: 100x/menit pneumonia
(+), batuk
To: 38,1o C
(+), pilek (+)
P
O2 intranasal 2 L/menit
IVFD D5 NS gtt 15
Inj. Ampicilin 3x250 mg
Inj. Ceftriaxon 3x250 mg
Pro nebu ventolin/8 jam
Paracetamol syrup 3 x I
cth p.o
- Ambroxol syrup 3 x cth
p.o
- Cetirizin syrup 1 x 1 cth
p.o.
- Vit. A 1 x 100 000 IU
-
P
O2 intranasal 2 L/menit
IVFD D5 NS gtt 15
Inj. Ampicilin 3x250 mg
Inj. Ceftriaxon 3x250 mg
Pro nebu ventolin/8 jam
Paracetamol syrup 3 x I
cth p.o
Ambroxol syrup 3 x cth
p.o
Cetirizin syrup 1 x 1 cth
p.o.
Vit. A 1 x 100 000 IU
15 September 2016
S
O
A
P
Demam (+), KU: Hiperaktif Bronko- O2 intranasal 2 L/menit
Sesak (+),
HR: 100x/menit pneumonia - IVFD D5 NS gtt 15
Batuk (+)
RR: 28x/menit
To: 36,1o C