SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:.............................................

Wali Dari:.............................................
No HP

:............................................

Pada
hari
ini..........tanggal......bulan..............tahun.......menyetujui
pemberian sangsi pada anak tersebut di batas karena
telah melakukan tindakan kekerasan ( Pemukulan )
kepada Saudara/i.........................Yang dilkukan pada
hari.......... tanggal.......bulan................tahun...... Sangsi
tersebut berupa:
1. Menata motor diparkiran setiap pagi selama 1
bulan.
2. Menyapu teras ruangan setiap pagi setelah jam
masuk, setelah istirahat dan setelah jam pulang
.
3. Apabila ada hari dan tanggal yang terlewati
( selain libur ) maka sangsi akan di tambah tiga
hari.
Apabila anak tersebut di atas tidak mau
melaksanakan sangsi , maka saya bersedia
menerima pengembalian siswa tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan
sadar dan tanpa ada paksaan dari siapa pun.
Bantarsari,..................2
01...
Yang Menyataakan

(.....................................
....)