Anda di halaman 1dari 40

INSTRUMEN

KUISIONER SEKOLAH ADIWIYATA SD NEGERI 4 METRO TIMUR


KOTA METRO PROVINSI LAMPUNG

JL.A.H. NASUTION NO.214 YOSODADI


METRO TIMUR KOTA METRO
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

INSTRUMEN KUISIONER SEKOLAH ADIWIYATA


SD NEGERI 4 METRO TIMUR KOTA METRO LAMPUNG
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
A. PENGEMBANGAN KEBIJAKAN SEKOLAH BERWAWASAN LINGKUNGAN
NO
1

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)
Visi misi menggambarkan

Visi misi sekolah

KETERANGAN

SCOR

Terdapat di dalam KTSP, Bab II


1 Upaya perlindungan

1.1 Isi
1

Upaya pengelolaan

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk


Dokumen I / KTSP
1. Terdapat di dalam KTSP, dikembangkan di
Silabus dan RPP
2. Menjadi acuan gerak langkah sekolah
sebagai sekolah Wiyatamandala dan
Sekolah Adiwiyata

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk


Dokumen I / KTSP
Visi misi
didokumentasikan

1.2 Pendokumentasian

1. Terdapat dalam KTSP dokumen I pada


Bab II Visi, Misi dan Tujuan Sekolah
2. Terpampang pada papan / dinding
informasi
3. Tertulis di batu taman sekolah dan kelaskelas

KTSP

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk


Dokumen I / KTSP
-

Non KTSP

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK
1.3 Pemahaman

INSTRUMEN
(KUESIONER)
Visi misi dipahami oleh

Kepsek

Guru

Siswa

Komite

KETERANGAN
Sebagai pimpinan sekolah yang mengarahkan
ketercapaian tujuan sesuai dengan visi dan misi
sehingga tercermin dalam setiap programprogram yang akan dilaksanakan sekarang dan
yang akan datang.
Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk buku
profil
Dimasukkan dalam pendahuluan RPP PLH
Monolitik secara mendalam dan menyeluruh
dan secara terintegrasi menyampaikan kepada
siswa-siswa baik dikelas maupun diluar kelas
serta warga sekolah

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk


Dokumen II
Dapat secara maksimal menerapkan visi dan misi
sekolah dalam keikutsertaannya sebagai warga
sekolah dan di dalam keluarga masing-masing
Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk
dokumen fortopolio
Sebagai perwakilan orangtua siswa disekolah
yang mengarahkan dan membantu
ketercapaian tujuan sesuai dengan visi dan misi
sehingga tercermin dalam setiap programprogram yang akan dilaksanakan didalam dan
diluar sekolah
Bukti fisik ada terkirim dalam visualisasi

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

SCOR
MAX

Warga sekolah lainnya harus mendukung


tercapainya visi dan misi sekolah dalam bentuk
kerjasama, sosialisasi dll

1
Warga sekolah lainnya

Bukti fisik berkas ada terkirim dalam bentuk


laporan visualisasi

Dilaksanakan secara :

1.4

Tindak lanjut dalam


program sekolah

Terprogram

1. Terprogram dalam rencana kegiatan


,bulanan, Semester, Tahunan
2. Terprogram dalam rencana Kegiatan 4
Tahunan, jangka panjang berupa
Masterplan 10 tahun kedepan
3. Kegiatan rutin harian melaksanakan tugas
dan fungsi masing-masing yang telah diSK-kan untuk semua warga sekolah
4. Kegiatan berkala seperti peringatan harihari lingkungan hidup, kegiatan
ekstrakurikuler/kokulikuler
5. Mengikuti kegiatan partisifasi / event-event
/ kegiatan yang dilaksanakan ditingkat oleh
instansi/lembaga lain baik tingkat sekolah
maupun nasional.
6. Melaksanakan sosialisasi , workshop,
seminar dan kerja nyata peduli lingkungan

Bukti fisik berkas ada terkirim


dalam bentuk arsip Silabus, RPP,Profil
Rencana Kegiatan, RAPBS, Masterpaen
0 Tidak terprogram
2.1 Pendokumentasi dan
Didokumentasikan pada :
strategipembelajara
1 Integrasi KTSP
Terdokumentasi pada Silabus dan RPP setiap
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
4

Pembelajaran PLH

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK
*dok 1 dan dok 2

INSTRUMEN
(KUESIONER)

0
1

0
3

Kegiatan tahunan
bertema LH

3.1 Isi
1

Integrasi Non-KTSP
Monolitik KTSP

Monolitik Non-KTSP
Tema kegiatan :
Terkait dengan
pembelajaran

KETERANGAN
mata pelajaran
Bukti fisik berkas ada terkiri berupa RPP
Terintegrasi Pembelajaran PLH Terintegrasi
pada mata pelajaran lain
Terdokumentasi pada Silabus dan RPP PLH
dari Kelas 1 s/d kelas 6
Bukti fisik berkas ada terkiri berupa RPP
Monolitik Pembelajaran PLH dalam Muatan
Lokal
Terkait dalam pembelajaran terutama IPA
Terintegrasi pada semua mata pelajaran
Tercermin dari sikap dan prilaku warga sekolah
Pembentukan prilaku kearah yang baik

Bukti fisik ada pada rencana kegiatan Tahunan,


4 tahunan
Frekuensi kegiatan dalam 1. Terdapat dalam rencana kegiatan dan
1 tahun adalah
laporan kegiatan (bukti fisik ada terkirim
=buku laporan kegiatan
2. Tercatat dalam kegiatan Rutin, berkala,
terutama setiap peringatan hari-hari
lingkungan hidup
3. Sosialisasi LH ke Pemda dan Masyarakat
4. Kegiatan 4 R (Reuce,Recycle,Reduction,
Replant )

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk rencana


kegiatan dan laporan kegiatan serta di buku
visualisasi
5

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN
(KUESIONER)
1

0
1

> 1 bulan sekali

= 1 bulan sekali
Didokumentasikan pada
SK / SE

3.2 Pendokumentasian

Peningkatan SDM
1

Didokumentasikan pada
SK / SE

4.1 Pendokumentasian

4.2 Bentuk kegiatan


1

Bentuk kegiatan adalah


Seminar,
lokakarya/workshop

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

KETERANGAN
Hari-hari lingkungan hidup ada 11 peringatan
dan ditambah kegiatan rutin setiap hari Jumat
dan peringatan ditingkat kota seperti
persiapan-persiapan adipura
Dibuatkan SK kegiatan (bukti fisik ada
terkirim =Buku arsif SK,surat keluar, surat
masuk)
Dibuat CD, Foto-foto visualisasi
Dimasukkan dalam informasi kegiatan di
internet.
Http://www.sdn4metrotimur.multiply.com
atau
Http://www.sdn4metrotimur.blogspot.com
1. Dibuatkan SK kegiatan (bukti fisik ada
terkirim =Buku arsif SK,surat keluar, surat
masuk)
2. Dibuat CD, Foto-foto visualisasi
3. Dimasukkan dalam informasi kegiatan di
internet.
Http://www.sdn4metrotimur.multiply.com
atau
Http://www.sdn4metrotimur.blogspot.com
1. Mengikuti Forum Dialog Adiwiyata di Hall
B JCC Senayan Jakarta
2. Mengikuti Program Education for
Sustainable Development, di Denpasar Bali
6

SCOR

SCOR
MAX

1
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

SCOR
MAX

3. Pengiriman Guru dan siswa dalam kegiatan


Kemah Hijau di Sukabumi Jawa Barat
4. Mengikuti penataran PLH di Hotel
Nusantara Lampung
5. Mengikuti penataran lH di Bali
6. Mengikuti Penataran di JKT ttg LH
7. Mengikuti Sosialisasi dan IHT sekolah
Adiwiyata di Batam
8. Lomba KS berwawasan Lingk di Jakarta

> 50 % tenaga pendidik


dan non kependidikan

Bukti fisik ada terkirim dalam bentuk laporan


dan visualisasi
1. Seluruh Guru dan Staf
Bukti fisik ada terkirim pada laporan kegiatan
dan visualisasi

1
1

Study banding, training


dan pendidikan berjenjang
Terprogram

1
Terprogram dalam kegiatan Tahunan dan 4
Tahunan
Bukti Fisik ada terkirim dalam program
kerja ,
rencana kegiatan Tahunan dan 4 Tahunan

0
0
5

Kebijakan sekolah
untuk sosialisasi
penerapan Pendidikan
LH

5.1 Pendokumentasian
1

Tidak terprogram
> 20 % tenaga pendidik
dan kependidikan
Didokumentasikan pada :
SK/SE

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

0
0
1. Dibuatkan SK kegiatan (bukti fisik ada
terkirim =Buku arsif SK,surat keluar, surat
masuk)
2. Di buku Visualisasi
3. Dibuat CD, Foto-foto visualisasi
7

0
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

SCOR
MAX

4. Dimasukkan dalam informasi kegiatan di


internet.
Http://www.sdn4metrotimur.multiply.com
atau
Http://www.sdn4metrotimur.blogspot.com
0
1
1

5.2 Bentuk kegiatan

Bukan SK/SE
Bentuk sosialisasi adalah
Upacara
Setiap peringatan hari-hari lingkungan hidup
Rapat (guru, orang tua,
1. Sosialisasi pada guru setiap hari Jumat
komite)
2. Sosiaisasi pada orangtua setiap pembagian
raport
3. Sosialisasi pada komite setiap pertemuan
pengurus komite dan guru
4. Lewat internet
Seminar
Mengikuti kegiatan seminar ditingkat kota ,
provinsi dan nasional.

0
1

1
1
0

MOS
lainnya

1
1

Bentuk materi adalah


Leaflet / stiker / poster
Spanduk

1
1

booklet
lainnya

5.3 Bentuk materi

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

Bukti Fisik ada terkirim pada buku laporan


kegiatan dan visualisasi
Diberikan awal tahun ajaran baru
Sosialisasi dan Presentasi ke Dunia Usaha dan
Dinas instansi terkait serta badan sosialAda terpasang didinding-dinding sekolah
Dipasang sesuai tema hari-hari lingkungan
hidup atau tema kegiatan lainnya
Disiapkan diperpustakaan
1. Buku Panduan Materi kelas 1 s/d 6,LKS
LH, Modul LH GBIM, UU LH, buku sumber
lainnya
8

1
1
1
1
1
1

SCOR
MAX

NILAI

NO

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

1
5.4 Isi
1
1

Kebijakan sekolah
dalam upaya
penghematan SDA

Kebijakan sekolah
yang mendukung
terciptanya
lingkungan sekolah
yang bersih dan sehat

INSTRUMEN
(KUESIONER)
Isi materi adalah
Berhubungan dengan
pembelajaran PLH
Berhubungan dengan
pengelolaan LH
Dokumentasi pada
SK/SE

KETERANGAN

SCOR

Sesuai dengan GBIM dan buku materi PLH


dari kelas 1 s/d kelas 6
Dalam kegiatan kokulikuler dan
ekstrakurikuler, seperti 3R
1. Dibuatkan SK kegiatan (bukti fisik ada
terkirim =Buku arsif SK,surat keluar, surat
masuk)
2. Dibuat CD, Foto-foto visualisasi
3. Dimasukkan dalam informasi kegiatan di
internet.
Http://www.sdn4metrotimur.multiply.com
atau
Http://www.sdn4metrotimur.blogspot.com

6.1 Pendokumentasian
1

7.1

Pendokumentasian
1

Tatip / juklat / juknis

Dibuatkan tata tertib


Diaplikasikan dengan adanya
penampungan lair buangan dari cuci
tangandi kran- kran air.
adanya Biofori dititik titik saluran air
Pemeliharaan tanaman secara intensif oleh
guru dan siswa
Pemanfaataan tanaman menjadi media
KBM.

Dokumentasi pada
SK/SE

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

1. Dibuatkan SK kegiatan (bukti fisik ada


terkirim =Buku arsif SK,surat keluar, surat
masuk)
2. Dibuat CD, Foto-foto visualisasi
3. Dimasukkan dalam informasi kegiatan di
internet.
9

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

Http://www.sdn4metrotimur.multiply.com
atau
Http://www.sdn4metrotimur.blogspot.com
1

Tatip / juklat / juknis

Dokumentasi pada
SK/SE

8.1 Pendokumentasian

Kebijakan sekolah
untuk
mengalokasikan
anggaran

1
8.2 Kegiatan

Tatip / juklat / juknis

Tata tertib terpasang didinding sekolah pada


tempat strategis
Tertuang dalam RAPBS
(bukti fisik ada terkirim =Buku RAPBS)

Tata tertib terpasang didinding sekolah pada


tempat strategis

Peruntukan anggaran
Kegiatan pengelolaan LH Dibuatkan SK pembagian tugas pengelolaan
LH di masing-masing lokasi
tanggungjawabnya
Pembelajaran Pendidikan 1. Dalam Mulok - pembelajaran Monolitik
Lingkungan Hidup
(PLH)
2. Terintegrasi pada semua mata pelajaran

JUMLAH
NILAI KOMPONEN A =
Score perolehan dibagi score maximum kali 100

NILAI AKHIR INDIKATOR A

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

10

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

B. PENGEMBANGAN KURIKULUM BERBASIS LINGKUNGAN


NO
1

ASPEK
Pengembang
an
kurikulum
pembelajara
n Pendidikan
Lingkungan
Hidup

INDIKATOR / BENCHMARK
1.1 Pem,belajaran PLH terlaksana
secara terintegrasi pada mata
pelajaran

INSTRUMEN (KUESIONER)

1
1
1
1
1

PLH dilaksanakan terintegrasi pada


mat pelajaran
IPA (Biologi, Kimia, Fisika)
IPS (Geografi, Sejarah, Sosiologi,
Ekonomi, Produktif)
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggeris
Agama PKn

Seni Budaya
Keterampilan/Pengembangan
diri/SBK/PJOK

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

11

KETERANGAN

SCOR

Terprogram dalam cara


mengajar , apersepsi di dalam
RPP, penyampaian materi
menggunakan Mind Maping,
praktek di kelas

1
1

Bukti fisik ada terkirim dalam


Buku Silabus, RPP
Integras,Jaringan topik
pembelajaran.i
1. Memanfaatkan sampah di
daur ulang / 4 R
2. Melukis dan atau
menggambar tentang LH
3. Menciptakan lagu-lagu
tentang LH dijadikan lagu

1
1
1

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

wajib sekolah

Bukti fisik ada terkirim


dalam visualisasi
Terprogram dalam cara
mengajar , apersepsi di dalam
RPP, penyampaian materi
menggunakan Mind Maping,
praktek di kelas

Matematika

Bukti fisik ada terkirim dalam


Buku Silabus, RPP Integrasi
1.2 Pembelajaran PLH terlaksana
monolitik sebagai mata
pelajaran tersendiri

PLH dilaksanakan monolitik


sebagai mata pelajaran
Mulok

Pengembangan diri Wajib

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

12

1. Dua jam pelajaran di


Mulok
2. Dua jam pelajaran di luar
kelas, yang dinamakan
bimbingan konseling LH
setiap hari Jumat pagi
Bukti fisik ada terkirim dalam
Buku Silabus, RPP Monolitik
1. Melakukan tugas
keterampilan 4R
2. Setiap Jumat mengadakan
presentasi di luar kelas
1. Sosialisasi ke Dunia
Usaha, Pemda, DPRD,
Rumah
sakit,masyarakat.

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

2. Action lapangan
penanaman di Das,\.
Bukti fisik ada terkirim dalam
visualisasi
Sebagai Mapel PLH telah disusun :

Silabus

Kelengkapan perencanaan
1.3 Pembelajaran PLH secara
monolitik

RPP

1.Dimiliki oleh Guru PLH


kelas I s/d VI (ada 5 orang
Guru PLH)
2.Dibuat setiap semester (I
dan II) berdasarkan GBIM
Panduan Materi LH dan
Buku Materi dari internet
serta pengembangan guru.

Bukti fisik ada terkirim pada


Silabus, RPP Monolitik, buku
materi PLH kelas 1 s/d VI
1. Dimiliki oleh g Guru PLH
kelas I s/d VI (ada 5 orang
Guru PLH)
2. Dibuat setiap semester (I
dan II) berdasarkan GBIM
Panduan Materi LH dan
Buku Materi dari internet
serta pengembangan guru.
Bukti fisik ada terkirim pada
Silabus, RPP Monolitik, buku
materi PLH kelas 1 s/d VI

1.4 Kelengkapan perencanaan


PLH diintegrasikan pada mapel
Pembelajaran PLH secara
adalah :
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
13

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1
1
1

integrasi

1.5

Penambahan materi pokok KD LH


Penambahan materi pokok PLH
Penambahan materi yang sudah ada
pada pada mapel ybs
Persentase guru mengajar PLH yang
memiliki RPP
80 100 %

Ditambah dengan isi lokal


Ditambah dengan isi lokal
Disesuaikan dengan
keterkaitan antar lintas mata
pelajaran

0
0
0
1

60 79 %
40 59 %
< 40 %
Sekolah memiliki bahan ajar /
literatur / referensi LH sebanyak ....
> 20 judul

14

1
1
1

0
0
0
Berupa buku materi dari
kelas 1 s/d VI, buku modul,
buku tentang LH, seperti
tentang Air, Udara, Hutan,
keanekaragaman hayati,
sampah, polusi, dll.
Sebagai bahan kajian PLH
Sumber lain dari Internet
yang di buat kliping atau

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

SCOR
MAX

SCOR

Diwajibkan bagi semua guru


dan apabila tidak membuat
dikenakan sanksi.
Bukti fisik ada terkirim
merupakan hasil guru PLH
dan guru mata pelajaran lain

1.6 Memiliki bahan ajar / referensi /


literature / tentang LH sebanyak
10 judul

KETERANGAN

0
0
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR
MAX

SCOR

dirangkum kembali
Bukti fisik ada terkirim
dalam bentuk visualisasi
0
0
0

1
1.7

Setiap peserta didik memiliki


nilai PLH
1

0
2

Penggalian
dan
pengembang
an materi
dan
persoalan
lingkungan

16 20 judul
11 15 judul
= 10 judul
Nilai hasil belajar PLH monolitik
dan atau integrasi setiap peserta
didik
Ada nilai PLH tersendiri

2.1 Teridentifikasinya isu


lingkungan yang dapat
mendukung penerapan Perda,
Renstra, kebijakan lain tentang
perlindungan dan pengelolaan
LH dari Pemerintah setempat

Ada KD/materi pokok PLH


tergabung dengan nilai mapel
integrasi

0
0
0

Nilai tercantum di buku nilai


mata pelajaran mulok, nilai
mid semester, semester dan
nilai raport berdiri sebagai
mata pelajaran Mulok
Nilai terintegrasi PH pada
mata pelajaran B.Indonesia,
Agama. PKn, Mtk, IPA, IPS,
SBK, PJOR
-

Hanya nilai mapel integrasi


Isu lingkungan hidup daerah
setempat yang dijadikan materi PLH
relevan dengan
Peraturan perundang-undangan,
Sesuai Visi dan Misi Kota
peraturan daerah
Metro sebagai Kota
Pendidikan.
Bukti Fisik ada terkirim
tercantum di Bab II KTSP /
Dokumen I,Renstra Dinas
pendidikan Kota Metro
Renstra daerah
Sesuai Visi dan Misi Kota
Metro sebagai Kota

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

15

1
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

2.2 Materi PLH dikembangkan


melalui metode pembelajaran
eksplorasi
1

Kebijakan lain (SK Bup/walikota,


camat, perdes)

Metode pembelajaran melalui


eksplorasi persoalan LH yang
dilakukan sekolah
FGD/diskusi

KETERANGAN
Pendidikan. (tercantum dlm
renstra, RPJM))
Bukti Fisik ada terkirim
tercantum di Bab II KTSP /
Dokumen I, ,Renstra Dinas
pendidikan Kota Metro
Sesuai Visi dan Misi Kota
Metro sebagai Kota
Pendidikan.
Bukti Fisik ada terkirim
tercantum di Bab II KTSP /
Dokumen I, ,Renstra Dinas
pendidikan Kota Metro

SCOR

Kerja kelompok di kelas dan


di luar kelas
1

Pengamatan (karya tulis, laporan)

Laporan Fortopolio yang


ditugaskan
1

0
1

Penelitian (karya ilmiah)


Studi lapang

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

16

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk laporan fortopolio
Di sekitar sekolah,
penggilingan padi, bengkel
motor, pabrik roti, limbah
rumah tanggga.Rumah

0
1

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN
Sakit,perkantoran DPRD
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi,Hand Out.
Melaksanakan wawancara
langsung pada saat kunjungan
ke penggilingan padi, bengkel
motor, pabrik roti, limbah
rumah tanggga

Wawancara

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
Dilakukan dikelas dalam
bentuk apersepsi kegiatan
sehari-harinya atau sosio
drama

Bermain peran

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
Setiap Jumat siswa
menyampaikan presentasi
tentang LH satu orang kelas
rendah dan satu orang kelas
tinggi
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
1. Pengomposan
2. Daur ulang 3R
3. Penghijauan
4. Memelihara Toga, taman
bunga

Presentasi

Unjuk kerja (praktek)

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

17

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

2.4 Terlibatnya komite sekolah


dalam materi PLH
1

Pihak lain yang terlibat dalam


menentukan materi PLH
Komite/tokoh masyarakat/orangtua
siswa

Institusi yang relevan (badan/dinas)

1 LSM
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

KETERANGAN

1. Komite menjadi peran


penghubung antar orangtua
wali murid, tokoh
masyarakat, Dewan
Pendidikan
2. Berfungsi sebagai
pemantau keberhasilan
ketercapaian materi PLH
dalam kehidupan sehariharinya, terutama di luar
sekolah
3. Mendukung partisifasi
sarana dan prasarana
Bukti fisik ada terkirim dalam
betuk visualisasi dan buku
partisifasi orangtua wali murid
1. Dukungan Walikota dan
DPRD,
2. Dukungan Dinas
Pendidikan, BPLHD, Dinas
Tata Kota, BLH, Badan
POM
3. Unsur kecamatan, Lurah
PKK
4. Puskesmas binaan
Bukti fisik ada terkirim
dalam Laporan, visualisasi,
piagam penghargaan
1. Kunjungan ke sekolah

18

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN
2. Sumbang saran
3. Mengekspos dalam berita
surat kabar
4.
Bukti fisik ada terkirim dalam
Laporan, visualisasi, piagam
penghargaan dan guntingan
koran/kliping
1. Melakukan KKG guru PLH
2. Mengikuti seminar,
workshop, Pelatihan
3. Berkreasi dalam
memanfaatkan daur ulang
3R
4. Bekerja sama dalam
mewujudkan Visi dan Misi
sekolah dengan kerja keras,
kerja cerdas dan kerja iklas

Guru

SCOR

Bukti fisik ada terkirim dalam


Laporan, visualisasi, piagam
penghargaan
2.5 Bahan ajar PLH yang
kontekstual dengan potensi dan
persoalan LH daerah setempat

Bahan ajar PLH yang digunakan


sebagai acuan pembelajaran
Terdapat materi yang memuat
potensial LH lokal

1. Memanfaatkan daur ulang /


3 R seperti pembuatan
kompos,
2. Pemanfaatan lubang
resapan biopori
3. Manfaat bor Biopori
Bukti fisik ada terkirim dalam
Laporan, visualisasi

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

19

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1

Terdapat materi yang memuat


persoalanl LH lokal

KETERANGAN
1. Mengurangi limbah rumah
tangga
2. Mengurangi penggunaan
pestisida pada tanaman
3. Penghematan air, listrik dan
kertas

SCOR

Bukti fisik ada terkirim


dalam, Laporan, visualisasi
1

Bahan ajar PLH yang digunakan


sebagai acuan pembelajaran
Terdapat materi yang memuat
persoalan LH global

Bahan ajar PLH yang berisi


dengan potensi dan persoalan
2.6
LH global (berdasarkan
konvensi yang ada)

1. Isu pemanasan global,


sumber materi dari internet,
surat kabar dan majalah
lingkungan hidup
2. Pencemaran air tanah oleh
limbah kimia
3. Pemanfaatan sumur bor
diluar kapasitas

Bukti fisik ada terkirim dalam


Laporan, visualisasi
3

Pengembang
an metode
belajar
berbasis
lingkungan
dan budaya

3.1

Melakukan aksi propokatif yang


mendorong terciptanya karakter
peduli dan berbudaya
lingkungan

Aksi propokatif pembentukan


karakter peduli dan berbudaya LH
Janji/ikrar

Jinggle/mars

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

20

Siswa dan Guru / warga


sekolah ada janji dan ikrar
menjadikan sekolah yang
peduli dan berwawasan
lingkungan
1. Terciptanya lagu mars
penghijauan
2. Terciptanya lagu tentang
sampah dan kompos

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1

Tegur langsung/sanksi

Kampanye

KETERANGAN

SCOR

Diberikan hukuman yang


berkaitan dengan perbaikan
tingkah laku dan perbuatan ke
arah merubah tingkah laku
pribadi warga sekolah
Sosialisasi antar warga
sekolah, masyarakat dan
Pemda setempat dalam bentuk
bakti sosial, unjuk kerja ,
pameran, seminar dan work
shop.

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
1. Jumat bersih
2. Bakti sosial
3. Gotong royong disekitar
sekolah bersama warga
masyarakat sekitar

Aksi lainnya

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
3.2

Pembelajaran PLH yang


melibatkan secara intensif peran
serta orangtua peserta didik
1

Pemberian tugas kegiatan PLH


kepada siswa yang penyelesaiannya
melibatkan orangtua siswa
3 kali per semester

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

21

1. Membawa sampah organik


dari rumah untuk dibuat
kompos
2. Membawa bunga /siswa/
pot
3. Membawa tanaman Toga
/siswa/ polybeck
4. Membawa sapu lidi / siswa

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

5. Membuat karangan tentang


LH
6. Membuat fortopolio
tentang LH
Bukti fisik ada terkirim
dalam bentuk Laporan dan
visualisasi
0
0
Pengembang
an metode
belajar
berbasis
lingkungan
dan budaya

3.3 Pembelajaran LH dilakukan


secara proporsional antara teori
dan praktik
1

2 kali per semester


1 kali per semester
Materi PLH yang menuntut
kemampuan tindakkan aksi / praktik
.. dilaksanakan
Selalu

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

22

0
0

1. Dilakukan dalam bentuk


presentasi, bakti sosial,
penanaman tanaman
langka (cendana),
penghijauan, hemat air,
listrik, kertas
2. Melestarikan dan
merawat tanaman
3. Menjaga keindahan dan
keasrian lingkungan
4. Pemanfaatan daur ulang /
3R
5. Menghasilkan nilai jual
dari prodak daur ulang
6.
Bukti fisik ada terkirim
dalam bentuk visualisasi

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
0
0
0

Sering
Jarang
Tidak pernah
Narasumber/guru tamu
pembelajaran PLH yang pernah
didatangkan
Direncanakan awal tahun pelajaran

Pemanfaatan nara sumber


lingkungan hidup secara
3.4
terencana dan terkait dengan
materi pembelajaran

3.6

SCOR
0
0
0

Memanfaatkan narasumber
yang paham tentang PLH, dari
BPLH Kota, Provinsi,
akademisi, serta pakar
lingkungan hidup

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
1

Pemanfaatan nilai kearifan dan


3.5 budaya lokal dalam
pembelajaran LH

KETERANGAN

Diminta saat diperlukan

Datang atas inisiatif narasumber


Nilai/norma budaya dan adat
istiadat yang mendukung kearifan
perlindungan dan pengelolaan LH
yang sudah digali oleh sekolah
Ada

Sumber belajar PLH yang pernah


dimanfaatkan oleh sekolah
Lingkungan alam

Sumber belajar PLH yang


pernah dimanfaatkan

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

23

Terprogram dalam kegiatan


berkala
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
-

Adanya perubahan tingkah


laku warga sekolah
Irigasi, sawah, tambak Bukti
fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1

Lingkungan buatan

Lingkungan sosial

KETERANGAN

SCOR

Lingkungan sekolah, kolam,


taman sekolah, air mancur,
Toga, Kebun sekolah
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
Masyarakat lingkungan di
sekolah dalam hal limbah
rumah tangga, pemilahan
sampah, cara membuang
sampah, pemanfaatan
lingkungan rumah

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
4

Pengembang
an kegiatan
kurikuler
untuk
peningkatan
pengetahuan
dan
kesadaran
siswa
tentang
lingkungan
hidup

Terlaksananya kegiatan
perlindungan dan pengelolaan
LH sebanyak 50% dari jumlah
mata pelajaran yang
4.1
diintegrasikan dan monolitik,
yang hasil kegiatannya
mendukung peningkatan dan
kesadaran tentang LH

1
1
1
1
1
1
1

Keadaan yang dirancang guru dan


telah dilaksanakan untuk
mendukung kurikuler PLH terdapat
pada mapel
IPA (Biologi, Kimia, Fisika)
IPS (Geografi, Sejarah, Sosiologi,
ekonomi, Produktif)
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggeris
Agama
PKn
Seni budaya keterampilan (SBK) /
Pengembangan diri/ SBK / PJOK

4.2 Menginplementasikan hasil


Sepanjang tahun pelajaran
pembelajara PLH secara terbuka
2009/2010, sekolah telah melakukan
bagi masyarakat (pameran,
kegiatan PLH terbuka bagi
seminar atau workshop)
masyarakat
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
24

Mengadakan usaha adanya


perubahan dalam prilaku
kehidupan siswa dalam
mengkaitkan materi pelajaran
antar lintas mata pelajaran
yang saling medukung dan
berhasil guna bagi kehidupan
di masa yang akan dating
melalui teori dan praktek
berupa keterampilan

1
1
1
1
1
1
1

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK
minimal 2 kegiatan per tahun

INSTRUMEN (KUESIONER)
0
1

Workshop > 5 kegiatan


Workshop = 3 5 kegiatan

KETERANGAN

0
1. Workshop antar Kepala SD
se Kota Metro
2. Workshop bersama antar
sekolah yang di caonkan
untuk sekolah Adiwiyata
3. Workshop bersama antar
instansi di Pemda
4. Workshop pengintegrasian
LH untuk guru-guru SD
kelas rendah Kota Metro
5. Workshop pengintegrasian
LH untuk guru-guru SD
kelas tinggi se Kota Metro

Bukti fisik ada terkirim


dalam bentuk visualisasi,
piagam
0
1

Workshop = 2 kegiatan
Pameran > 5 kegiatan

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

25

1. Pameran hasil karya 3R


siswa HUT Provinsi
Lampung tahun 2009
2. Pameran hasil karya 3R
siswa HUT Kota Metro
tahun 2009
3. Pameran hasil karya 3R
siswa pada Hardiknas di
Provinsi 2009
4. Pameran hasil karya 3R
siswa pada MTQ Kota
Metro tahun 2009
5. Pameran hasil karya 3R

SCOR
MAX

SCOR

0
1

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR
MAX

SCOR

siswa HUT Kota Metro


tahun 2010
Bukti fisik ada terkirim
dalam bentuk visualisasi,
piagam
0
0
0
1

Pameran = 3 5 kegiatan
Pameran = 2 kegiatan
Semnar > 5 kegiatan
Seminar = 3 - 5 kegiatan

0
0
0
1. Seminar materi PLH
dalam muatan lokal untuk
Kepala SD se Kota Metro
tahun pelajaran
2009/2010
2. Seminar materi PLH
dalam muatan lokal untuk
guru-guru SD kelas
rendah se Kota Metro
tahun pelajaran
2009/2010
3. Seminar materi PLH
dalam muatan lokal untuk
guru-guru SD kelas tinggi
se Kota Metro tahun
pelajaran 2009/2010

Bukti fisik ada terkirim


dalam bentuk visualisasi,
piagam
0 Seminar = 2 kegiatan
JUMLAH SCORE MAXIMUM
NILAI KOMPONEN B =
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

26

0
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR
MAX

SCOR

SCOR
MAX

NILAI

Score perolehan dibagi score maximum kali 100

NILAI AKHIR INDIKATOR B

C. PENGEMBANGAN KEGIATAN BERBASIS PARTISIFATIF


NO
1

ASPEK
Menciptakan
kegiatan
ekstrakurikuler /
kurikuler dibidang
ingkungan hidup
berbasis partisifatif
di sekolah

INDIKATOR / BENCHMARK
1.1 Terlaksananya secara rutin
pertahun minimal 1 kegiatn
bertema lingkungan hidup pada
setiap program ekstra kurikuler

0
1

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

INSTRUMEN
(KUESIONER)
Kegiatan ekstrakurikuler yang
sudah melaksanakan 1
kegiatan terkait PLH
PMR
Pramuka

UKS / Dokter kecil

27

KETERANGAN

SCOR

1. Setiap 1 minggu sekali


melakukan daur ulang 3R
2. Penghijauan di sekolah
3. Bakti sosial di sekolah
bersama wali murid dan
masyarakat di sekitar sekolah
4. Haiking

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi, piagam
1. Memanfaatkan obat-obatan
dari apotik hidup/toga di
lingkungan sekolah
2. Menanam apotik hidup/toga

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

INDIKATOR / BENCHMARK

KETERANGAN

SCOR

3. Sosialisasi pengobatan
tradisional di sekolah dengan
menggunakan toga yang ada
di sekolah

0
1

1
1.2 Terlaksananya kegiatan
kokurikuler yang bertema
lingkungan hidup

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
Melaksanakan Karya Wisata di
alam terbuka, seperti Lembah
Hijau

KIR
Pencinta Alam

Bakti sosial

Ditempat ibadah, rumah sakit,


lingkunan keluarga, perkantoran,
taman kota.

Kegiatan kokurikuler yang


dilaksanakan
MOS

1. Pengenalan lingkungan
sekolah terhadap tanaman
obat, tanaman langka dll.
2. Peyuluhan/pemberian
informasi pentingnya toga
dan pelestarian lingkungan.
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
Ke TPA, Pembuangan limbah
rumah tangga, Pabrik-pabrik dan
sungai-sungai yang diperkirakan
ada pencemaran sekaligus
sosialisasi.

Karya wisata

Bukti fisik ada terkirim dalam


Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

28

0
1

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

INDIKATOR / BENCHMARK
0
0
1.3 Terlaksananya kegiatan
lingkungan berbasis partisipatif
yang diprakarsai oleh sekolah
dengan melibatkan masyarakat
sekitar lebih dari 4 kegiatan per
tahun

Pesantren kilat / sejenisnya


lainnya
Kegiatan lingkungan berbasis
partisipatif yang diprakarsai
oleh sekolah dengan
melibatkan masyarakat
> 5 kegiatan pertahun

KETERANGAN
bentuk visualisasi
-

1. Penghijauan disekitar
lingkungan sekolah
2. Penghijaun di luar
lingkungan
sekolah/masyarakat pada
tanah yang gersang
3. Kerja bakti bersama
masyarakat di lingkungan
sekolah
4. Memperingati hari-hari
lingkungan hidup di sekolah
5. Bersama masyarakat
membersihkan limbahlimbah dari pabrik singkong,
tahu, keripik dll
6. Bakti sosial di rumah sakit,
perkantoran, puskesmas,
kelurahan, tempat ibadah dll
7. Mengumpulkan sampahsampah organik dari rumah
tangga.
8. Menanam bersama bibit
sayuran toga dan apotik
hidup

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

29

SCOR
0
0

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

INDIKATOR / BENCHMARK

Mengikuti kegiatan
aksi lingkungan
hidup yang
dilakukan oleh
pihak luar

Telah mengikuti lebih dari 4


kegiatan aksi lingkungan hidup
2.1 yang diprakarsai oleh pihak luar
sebagai kegiatan ekstrakurikuler
siswa

0
3

<= 5 kegiatan per tahun (..)


Partisipasi dalam kegiatan
yang diprakarsai pihak luar
sebanyak
> 5 kegiatan pertahun

Membangun
3.1 Telah melakukan kemitraan
kegiatan aksi
dengan lebih dari 5 mitra kerja
lingkungan hidup
untuk pengembangan program
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

<= 5 kegiatan per tahun (..)


Jumlah kemitraan yang
berkaitan dengan
pengembangan PLH
30

KETERANGAN
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
-

1. Mengikuti penghijauan yang


dilaksanakan Pramuka
Kwarcab Kota Metro
2. Penanaman taman langka
oleh pemda dan dinas terkait
3. Mengikuti kegiatan
penanaman 100 pohon yang
dicanangkan oleh Gubernur
4. Mengikuti gebyar Adiwiyata
dan Adipura oleh pemda
5. Mengikuti pameran daur
ulang yang dilaksanakan di
tingkat provinsi
6. Mengikuti upacara hari-hari
lingkungan hidip di tingkat
kota dan provinsi
7. Mengikuti lombah sekolah
bersih, indah dan asri tingkat
kecamatan sampai tingkat
provinsi
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi, piagam
-

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR / BENCHMARK

yang dilingkungan
oleh pihak luar

INSTRUMEN
(KUESIONER)
> 5 mitra

lingkungan hidup

0
0
1

5 mitra
< mitra (..)
Kegiatan kokurikuler yang
dilaksanakan
> 5 mitra

Memprakarsai berbagai kegiatan


3.2 aksi lingkungan hidup dengan
mitra sekolah

0
0
3.3 Jangka waktu kemitraan
1

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

5 mitra
< mitra (..)
Lamanya kemitraan
> 1 tahun

31

KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BPLHD Provinsi
BPLH Kota Metro
Dinas Tata Kota
Dinas Pendidikan
Dinas Pertanian
Dekranasda
Dinas Kesehatan
Badan POM

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KUD
Teh Sosro
Askes
Bank Mandiri
Bank Eka
Penjual bunga
Pemakai pupuk kompos

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk proposal dan visualisasi
1. Jangka waktu kemitraan lebih
dari 1 tahun untuk kerjasama
dengan bank
2. Jangka waktu kemitraan lebih
dari 1 tahun untuk kerjasama

SCOR

SCOR
MAX

0
0

0
0
1

0
0

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INSTRUMEN
(KUESIONER)

INDIKATOR / BENCHMARK

KETERANGAN

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

SCOR
MAX

NILAI

pembibitan, pemupukan dan


perawatan tanaman
Bukti fisik ada terkirim dalam
bentuk visualisasi
0
0

<= 1 tahun
<= 5 kegiatan per tahun (..)

JUMLAH SCORE MAXIMUM


NILAI KOMPONEN C =
Score perolehan dibagi score maximum kali 100

NILAI AKHIR INDIKATOR C

D. PENGEMBANGAN DAN / ATAU PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG SEKOLAH


NO
1

ASPEK
Pengembangan
fungsi sarana
pendukung sekolah
yang ada untuk
pendidikan
lingkungan hidup

INDIKATOR /
BENCHMARK
1.1 Pemnfaatan lebih dari 5
prasarana sekolah
sebagai media
pembelajara PLH

INSTRUMEN (KUESIONER)

Prasarana yang dimanfaatkan sebagai


media pembelajaran adalah
Kebun toga / dapur hidup

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

32

KETERANGAN

SCOR

1. Apotik hidup / toga 2.5m x


24 m, diisi tanaman besar,
mangga, belimbing, durian,
rambutan, kelengkeng,
jeruk, lengkuas, alpukat,
jambu dan mahkota dewa
2. Apotik hidup 6m x 8m

SCOR
MAX

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

berisi tanaman obat-obatan


yang dimanfaatkan siswa /
dokter kecil untuk
pengobatan tradisional
sekolah dan perlengkapan
bumbu masak, seperti :
sere, lengkuas, kunyit,
belimbing wuluh, sirih,
temu lawak, temu ireng,
sambiloto, kumis kucing,
kencur, papaya, dan
mahkota dewa, jahe
3. Kebun sayur ukurannya 3m
x 5m, berisi sayuran
kangkung, cabai, terung,
selada, bayam

Taman

Di sekitar lingkungan sekolah


terdapat taman sekolah yang
ditumbuhi tanaman keras
seperti, cemara, bunga merah,
cendana, palm, seroja,
bogenfil dan bunga-bunga
lainnya

Greenhouse

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

1. Greenhouse 3m x 5m berisi
pembibitan sayur-sayuran
dan buah-buahan serta
bunga, sebelum
33

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR
MAX

SCOR

dipindahkan ke pot atau di


tanah
2. Pembibitan sayuran yang
menggunakan bambu
bertingkat diisi tanah untuk
pembibitan / penyemaian
sayur sebelum dipindahkan
0
1

Hutan sekolah
Komposting

Kolam ikan

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

34

1. Sampah organik di buat


kompos, yang melibatkan
kelas 1 s/d kelas 6
2. panen kompos
dimanfaatkan untuk proses
pembibitan dan di produksi
untuk dijual
3. pembuatan kompos dengan
menggunakan biopori dari
daun yang dimanfaatkan
untuk proses pemupukan
secara alami umtuk
tanaman di sekitar taman

1. Kolam ikan ada 4 buah


sebagai taman hias dan
tempat pembelajaran serta
memperindah lingkungan
sekolah
2. kolam air mancur yang diisi
ikan Nila untuk proses
pembelajaran dan
keindahan lingkungan
sekolah

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

Lingkungan halaman sekolah

KETERANGAN

SCOR

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi
Dibuat asri, ditata,
dirimbunkan agar teduh,
nyaman dan representative
bagi pembelajaran siswa

Bukti fisik ada terkirim dalam


bentuk visualisasi

Peningkatan
kualitas
pengelolaan
lingkungan di
dalam dan di luar
kawasan sekolah

1
Tersedia dan terpelihara
semua sarana dan
2.1
prasarana sekolah yang
ramah lingkungan

1
1

Sarana dan prasarana sekolah ramah


lingkungan yang terpelihara dengan
baik
Cahaya ruang

Ventilasi udara yang sehat

Pemeliharaan dan pengaturan pohon


Pemeliharaan dan pengelolaan fasilitas
sanitasi

3
Penghematan
3.1 Terlaksananya upaya
Pelaksanaan efisiensi
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

35

Memenuhi standar
pencahayaan di ruang kelas,
tata letak gedung yang
memungkinkan sinar matahari
masuk ke ruang kelas
Memenuhi standar ventilasi
udara yang memungkinkan
udara dapat masuk ke ruang
kelas / tidak pengap
Dilakukan pemeliharaan dan
penataan tanaman taman
1. Dilakukan pemeliharaan
dan pengelolaan sanitasi
seminggu sekali
2. Pembersihan sanitasi setiap
saat awal dan pulang
sekolah

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK
sumberdaya alam
(listrik, air) dan
ATK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1

penghematan terhadap
efisiensi penggunaan air, 1
listreik, STK, plastik
dan bahan lainya
1

Air

KETERANGAN
1. Efisiensi penggunaan air
sangat baik, menggunakan
3 buah sumur dan 1 sumur
bor yang diairkan melalui
pipa di setiap tempat,
terutama setiap depan lokal
kelas terdapat keran air
2. Di papan himbauan tertulis
tentang hemat air
3. Setiap warga sekolah saling
mengingatkan tentang
penghematan air, seperti
penutupan kran air setelah
diguunakan

Listrik

1. Efisiensi penggunaan listrik


sangat baik
2. Terdapat papan himbauan
tentang hemat listrik

ATK

1. Penggunaan ATK terutama


kertas secara maksimal dan
mulai menggunakan kertas
daur ulang
2. Kertas yang tidak terpakai
dijadikan prakarya

Plastik dan bahan lainnya

3.2 Pembuktian terhadap


Pelaksanaan penghematan yang sudah
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
36

1. Dibuat daur ulang 3R


2. Diusahakan menghindari
pemakaian plastik pada
makanan kantin sehat tetapi
menggunakan daun

SCOR

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

INSTRUMEN (KUESIONER)

upaya penghematan
selama 3 tahun

Peningkatan
kualitas pelayanan
makanan sehat

berjalan 3 tahun dan dapat dibuktikan


adalah
Air

Listrik

ATK

Plastik dan bahan lainnya

Peningkatan kualitas pelayanan


makanan sehat
1 Lokasi kantin memenuhi syarat
kebersihan dan ramah lingkungan
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
37

KETERANGAN

Penggunaan air dalam proses


penghematannya
dimanfaatkan secara efisien
dan sudah dimulai sejak tahun
2001 saat mendapat predikat
sekolah model lingkungan
Penggunaan listrik dalam
proses penghematannya
dimanfaatkan secara efisien
dan sudah dimulai sejak tahun
2001 saat mendapat predikat
sekolah model lingkungan
Penggunaan ATK dalam
proses penghematannya
dimanfaatkan secara efisien
dan sudah dimulai sejak tahun
2001 saat mendapat predikat
sekolah model lingkungan
Penggunaan plastik untuk
pembungkus makanan mulai
dikurangi dan tergantikan
dengan pembungkus daun dan
sudah dimulai sejak tahun
2001 saat mendapat predikat
sekolah model lingkungan

SCOR

4.1

Sangat baik karena


diikutsertkan dalam lomba

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

INDIKATOR /
BENCHMARK

ASPEK

INSTRUMEN (KUESIONER)
1
1
1
1

Pengembangan
sistem pengelolaan

5.1
1

Pemeriksaan minimal 1 kali setahun


terhadap kualitas makanan kantin
Pemantauan terhadap jenis, kemasan
makanan dan kebersihan kantin secara
rutin minimal 1 kali sebulan
Penggunaan kemasan ramah lingkungan
Pemberian penyuluhan secara rutin
kepada pedagang minimal 1 kali
setahun
Guru penanggungjawab kantin atau
pengelola/penyedia makanan sehat

Pengembangan sistem pengelolaan


sampah
Praktik pemilahan sampah

Penyediaan tempat sampah terpisah


minimal 2 jenis (organik/anorganik)
Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011
38

KETERANGAN
kantin sehat tingkat nasional
Ada tim kantin sehat tingkat
nasional yang memonitor
langsung setiap 3 bulan sekali
Adanya bimtek, dan pelatihan
bagi warga kantin dan
pengelola kantin
Mengupayakan untuk
mengurangi pembungkus
plastik secara maksimal
Adanya penyuluhan rutin
petugas pengelola kantin dan
pedagang di sekitar luar
sekolah dari badan POM
Ada petugas khusus sekolah
yang mengawasi kantin setiap
minggu dengan mengisi buku
catatan jenis-jenis makanan
yang dijual
Setiap hari ada kegiatan
pemilahan sampah organik
dan anorganik, penimbangan
sampah dan pendaur ulang
sampah dan dibukukan serta
didokumentasikan secara
kontinyu

1. Tempat sampah tersedia 3


jenis organik, anorganik,

SCOR

1
1
1

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

dan pecah belah yang


diletakkan di halaman
sekolah
2. Di depan kelas ada 3 jenis
(organik, anorganik plastik
dan anorganik kertas)
3. Ketersediaan tempat
sampah melebihi target
setiap unit kelas ada 3 set
tempat sampah (9 x 21 unit
= 189 buah)
4. Terdapat 1 TPS dengan
fungsi terpisah organik
daun dan anorganik
plastik/kertas
1

Kegiatan 3R dan pengomposan

Penyedian jumlah tenaga kebersihan


yang mencukupi

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

39

1. Pembuatan kompos untuk


kelas 1s/d 3 menggunakan
ember besar bekas cat.
2. Pembuatan kompos kelas 4
s/d 6 menggunaka bak
beton ada 3 tempat
3. Penjualan kompos setiap
panen kompos
Tenaga kebersihan lebih dari
cukup, karena semua warga
sekolah terlibat dalam
kegiatan kebersihan sekolah
dan di SK kan dan
dikoordinasikan.

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI

NO

ASPEK

INDIKATOR /
BENCHMARK
1

INSTRUMEN (KUESIONER)

KETERANGAN

SCOR

Adanya mekanisme keterlibatan peserta


didik dan guru

Keterlibatan peserta didik dan


guru / staf, masing masing
diserahi tanggungjawab
wilayah yang harus dikerjakan
setiap hari.

Perubahan perilaku warga sekolah


dalam memperlakukan sampah

JUMLAH SCORE MAXIMUM


NILAI KOMPONEN D =
Score perolehan dibagi score maximum kali 100

NILAI AKHIR INDIKATOR D

Instrumen kuisioner sekolah adiwiyata sdn4 metro timur/ 2010-2011

40

Dibuktikan dengan SK
pembagian tugas wilayah
kerja dan visualisasi gambar
Perubahan perilaku warga
sekolam dalam
memperlakukan sampah
dengan membuang sampah
pada tempatnya (sesuai jenis
sampah orgaik dan an
organik) membuat 3 R,
mendaur ulang organik
menjadi kompos, sampah
organik di daur ulang di
timbang setiap hari untuk
mengetahui pemanfatannya.

SCOR
MAX

SCOR
MAX

NILAI