Chapter II
Chapter II
TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit periodontal adalah suatu kondisi dimana terjadinya inflamasi pada gingiva
karena diinduksi oleh plak yang mempengaruhi periodonsium, dan jika tidak dirawat dapat
menyebabkan kerusakan jaringan pendukung gigi.15 Dental biofilm yang juga disebut
sebagai plak, berkembang dan matang selama beberapa minggu, perkembangan awal
dimulai didaerah supragingiva dengan bakteri aerob. Seiring waktu, perubahan flora yang
dominan dari Gram positif ke Gram negatif, dari fakultatif aerob ke spesies yang benarbenar anaerob, dengan bentuk yang lebih motil. Pematangan biofilm subgingiva
memerlukan waktu sampai 12 minggu untuk berkembang.16 Kondisi tersebut disebabkan
oleh spesies bakteri patogen yang menempel pada permukaan gigi tersusun dalam
komunitas yang kompleks membentuk biofilm.15 Lebih dari 700 spesies bakteri yang
berbeda telah diidentifikasi dalam mikrobiota rongga mulut, hanya sekelompok kecil 10
sampai 15 spesies telah teridentifikasi yang secara signifikan dikaitkan dengan periodontitis
tahap awal dan lanjut.17 Patogen periodontal sangat kompleks dan heterogen, sedikitnya
500 spesies kultur bakteri dari poket periodontal. Umumnya kebanyakan bakteri yang
diidentifikasi adalah anaerob Gram negatif seperti Porphyromonas gingivalis, Provotela
intermedia, Fusobacterium nucleatum (Tabel 1).18,19,20
Tabel 1. Spesies bakteri yang paling banyak ditemukan pada penyakit periodontal.18
Bakteri
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans
Campylobacter rectus
Capnocytophaga
Cryptobacterium curtum
Eikenella corrodens
Enterobacteriaceae
Eubacterium saphenum
Fusobacterium nucleatum
Micromonas
(Peptostreptococcus) micros
Mogibacterium (Eubacterium)
Timidum
Pophyromonas endodontalis
Peptostreptococcus anaerobius
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Slackia (Eubacterium) exigua
Tannerella forsythia
Treponema amylovorum
Treponema denticola
Treponema lecithinolyticum
Treponema maltophilum
Treponema medium
Treponema pectinovorum
Treponema socranskii
Treponema vincentii
Veillonella parvula
2.1
Gingivitis
Periodontitis
Kronis
+
+
+
+
Periodontitis Agresif
Lokalisata
Generealisata
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
yang
tersedia
terdapat
suasana
sekitar
5%
karbon
dioksida.
2.2
ada dengan sendiri sehingga menyebabkan inflamasi yang akan melepaskan gingiva dari
gigi.22 Ketika bakteri ini dikoloni pada agar darah akan membentuk bintik-bintik hitam.23
2.3
F.nucleatum adalah batang fusiform atau berbentuk spindle yang panjang dan banyak serta
berbeda-beda (Gambar 4).23
F.nucleatum menciptakan lingkungan lipopoysaccharide sangat kuat serta asam
butirat sebagai produk akhir metabolismnya.23 Kemampuan F.nucleatum untuk
coaggregate dengan banyak bakteri plak menunjukkan bahwa bakteri ini bertindak sebagai
mikroba penghubung antara koloni awal dan akhir. Selain kemampuannya untuk
coaggregate dengan banyak bakteri di rongga mulut, F.nucleatum juga digambarkan
sebagai suatu organisme inisiator yang penting dalam meningkatkan perubahan fisikokimia sulkus gingiva, sehingga dapat meneruskan patogen untuk membangun dan
berkembang biak. Perubahan penting yang terkait dengan timbulnya penyakit periodontal
adalah peningkatan alkalinisasi sulkus gingiva. Amonia yang dihasilkan oleh metabolisme
asam amino yang ditemukan dalam cairan sulkus gingiva dirilis dan dirusak oleh jaringan
pejamu, menyebabkan peningkatan pH di atas 8.0, sehingga meningkatkan proliferasi
bakteri patogen asam-sensitif. F.nucleatum mengubah ekspresi gen yang sesuai dengan pH
lingkungan.18
Selain fleksibilitas metabolisme, sifat sel-permukaan memungkinkan untuk
menempel pada sel epitel, kolagen, sel epitel gingiva dan bakteri lainnya, tapi tidak dengan
Fusobacteria yang lain. Namun, baru-baru ini dilaporkan bahwa F.nucleatum telah terbukti
coadhere dan membentuk biofilm, yang penting untuk kekuatan organisme selama masa
transisi dari sehat menjadi sakit secara in vivo.20
2.4
Tetrasiklin atau metronidazol adalah antibiotik yang paling sering digunakan untuk
membunuh bakteri anaerob.8 Pemilihan antibiotika selalu dituntun dengan analisis
mikrobiologi, yaitu uji sensitivitas. Beberapa bentuk sediaan antibiotik lokal telah
dikembangkan. Sediaan antibiotika yang ditempatkan langsung pada periodontitis refraktori
adalah dalam bentuk gel, salep, serat non-resorbable, dan polimer resorbable. Antibiotika
ini digunakan sebagai perawatan penunjang pada skeling dan root planing dan harus
dibatasi pada individu yang resisten terhadap perawatan konvensional saja. Walaupun efek
positif jangka-pendek telah ditunjukkan, banyak penelitian telah membuktikan efek
positifnya untuk waktu jangka panjang jika dibandingkan dengan skeling dan root planing
tanpa pemberian antibiotika.16
2.5
Metronidazol
rektal dan intravena. Obat ini baik diabsorbsi setelah pemberian secara oral dan konsentrasi
plasma tertinggi dihasilkan pada 1-2 jam, dengan waktu paruh 8 jam. Metronidazol dengan
tanpa perubahan dari obat dapat berpenetrasi ke dalam jaringan tubuh dan cairan, dan di
metabolisme dalam hati serta diekskresi melalui urine.6,25
Metronidazol merupakan salah satu senyawa antibakteri yang secara luas digunakan
dalam perawatan beberapa jenis penyakit periodontal seperti periodontitis agresif dan
periodontitis kronis serta periodontitis yang tidak menunjukkan pengaruh terhadap
perawatan konvensional.7,17 Metronidazol sangat sesuai untuk dikembangkan karena
spektrumnya untuk melawan obligat anaerob dan efek sampingnya lebih minim
dibandingkan dengan tetrasiklin.12
Elyzol 25% (Elyzol Dental gel, Dumex GmbH, Bad Vilbel, Germany) adalah salah
satu dental gel yang mengandung metronidazol 25% yang berbasis minyak (gliseril monooleat dan minyak wijen).25 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian gel
metronidazol yang digunakan sebagai penunjang perawatan skeling dan root planning,
didapat bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua perawatan yang dilihat
dari parameter klinis dan data mikrobiologi.8 Setelah pemberian Elyzol 25%, konsentrasi
metronidazol dibawah 100/ml telah diukur dalam poket periodontal selama lebih kurang 8
jam dan konsentrasi dibawah 1 /ml dijumpai pada 36 jam.26
Pada penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Hung dan Douglass dimana
mereka mengevaluasi efek perawatan dari gel metronidazol 25% pada 11 penelitian dan
satu penelitian dilakukan dengan gel metronidazol 15%. Meskipun perawatan gel
metronidazol saja tidak menunjukkan kemajuan yang lebih baik dibandingkan dengan SRP,
kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa ada diperoleh keuntungan tambahan dari
kombinasi perawatan gel metronidazol 25% dengan SRP.8
2.6 Alginat
Alginat ini diperoleh dari spesies Macrocystis pyrifera, Laminaria, Ascophyllum
dan Sargassum. Natrium alginat merupakan produk pemurnian karbohidrat yang diekstraksi
dari alga coklat (Phaeophyceae) dengan menggunakan basa lemah. Natrium alginat larut
dengan lambat dalam air, membentuk larutan kental, tidak larut dalam etanol dan eter. 27
Natrium alginat merupakan garam natrium dari asam alginat yang bersifat sangat
hidrofilik (Gambar 5) dan telah digunakan untuk memproduksi gel-gel yang dapat
digunakan sebagai dasar salep. Pada konsentrasi lebih dari 2,5%, serta dikombinasi dengan
garam-garam kalsium yang larut, akan terbentuk suatu gel yang mantap, stabil pada pH 510.28,29
Asam alginat adalah kopolimer biner yang terdiri dari residu -D-mannuronat (M)
dan -L-asam guluronat (G) yang tersusun dalam blok-blok yang membentuk rantai linear.
Kedua unit tersebut berikatan pada atom C1 dan C4 dengan susunan homopolimer dari
masing-masing residu (MM dan GG) dan suatu blok heteropolimer dari dua residu (MG)
(Gambar 6).30
Asam alginat tidak larut dalam air, karena itu yang digunakan dalam industri adalah
dalam bentuk garam natrium dan garam kalium. Salah satu sifat dari natrium alginat adalah
mempunyai kemampuan membentuk gel dengan penambahan larutan garam-garam kalsium
seperti kalsium glukonat, kalsium tartrat dan kalsium sitrat. Pembentukan gel ini
disebabkan oleh terjadinya kelat antara rantai L-guluronat dengan ion kalsium.30
Bahan baku alginat berasal dari alga coklat yang banyak digunakan untuk industri
makanan dan minuman, kosmetik, tekstil, kertas dan farmasi. Alginat menjadi bahan yang
penting karena penggunaan yang luas dalam industri serta sifatnya sebagai pembentuk gel,
bahan pengemulsi dll.31 Di dalam bidang kosmetik dan farmasi, alginat dimanfaatkan
dalam bentuk asam alginat, garam sodium alginat, dan kalsium alginat. Alginat dikenal
dapat membantu dalam proses penyembuhan beberapa penyakit. Garam dari asam alginat
dapat digunakan untuk pengobatan luka seperti luka bedah yang terinfeksi dan luka lainnya.
Selain digunakan sebagai bahan pelindung luka, alginat juga dapat digunakan sebagai
bahan cetak gigi dan dapat mencegah refluks lambung.31,32
selama 18-24 jam. Konsentrasi terendah obat pada tabung yang ditunjukkan dengan hasil
biakan yang mulai tampak jernih (tidak ada pertumbuhan mikroba) adalah KHM dari obat.
Metode dilusi kemudian dilanjutkan dengan pembiakan ulang atau subkultur pada media
agar darah guna menentukan nilai kadar bunuh minimal (KBM), yaitu konsentrasi terendah
obat yang ditunjukkan dengan tidak terdapatnya pertumbuhan koloni mikroba. Nilai KBM
ditentukan sebagai konsentrasi bahan uji yang membunuh 99,9% melalui tes
mikroorganisme pada pembenihan asli. Bila terlihat adanya kekeruhan, maka efek obat
adalah bakteriostatik dan bila tidak terlihat lagi adanya pertumbuhan, maka itu berarti obat
bersifat bekterisidal.34
2.8.2
Metode difusi
Metode difusi pada awalnya dikembangkan oleh Baur dkk. sehingga metode difusi
sering disebut sebagai Kirby-Bauer test.34 Kemudian metode ini dikembangkan oleh
National Committe for Clinical Laboratory Standars. Prinsip dari metode difusi adalah
antimikroba dijenuhkan ke dalam kertas cakram (disc blank). Cakram yang mengandung
obat tertentu ditanamkan pada media perbenihan agar padat yang telah dicampurkan
dengan mikroba uji. Kemudian diinkubasi pada suhu 370C selama 18-24 jam. Selanjutnya
diamati adanya daerah jernih di sekitar cakram kertas yang menunjukkan tidak adanya
pertumbuhan. Diameter zona hambat bisa dihitung dengan penggaris atau jangka sorong
(calliper) dalam satuan mm. Diameter zona hambat merupakan pengukuran Kadara
Hambat Minimum (KHM) secara tidak langsung dari zat antibakteri terhadap mikroba.
Ukuran zona hambat dapat dipengaruhi oleh kepadatan atau viskositas dari media biakan,
kecepatan difusi zat antibakteri, konsentrasi zat antibakteri, sensitivitas mikroorganisme
terhadap zat antibakteri dan interaksi zat antibakteri dengan media.35
Zona hambat dapat diukur secara langsung dengan mengukur diameter zona bening
yang dibentuk ke milimeter terdekat dengan menggunakan penggaris atau kaliper (Gambar
8).
Pengukuran zona hambat dapat juga dilakukan dari belakang piring dengan
menggunakan cahaya yang dipantulkan dengan cara menahan plate beberapa inci di atas
permukaan yang tidak di pantulkan akan berwarna hitam.
dilakukan untuk bakteri Enterobacteriaceae, seperti E. coli, batang Gram negatif lainnya
34
Topikal
Metronidazol
Menghambat akumulasi bakteri anaerob
Meningkatkan kematian dengan menghambat
sintesis asam nukleat
(DNA) bakteri
Alginat
Sebagai reservoir obat.
Bersifat: Biodegradabel, Biokompatibel, Non
toksik, Non alergik, Dapat diresopsi tubuh
Variabel Bebas:
- Konsentrasi gel metronidazol
15% dan 25% berbasis alginat
dan gel metronidazol 25%
berbasis non alginat
- Bakteri Aggregatibacter
actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis dan
Fusobacterium nucleatum
Variabel Tergantung:
- Diameter zona hambat dari gel
metronidazol terhadap bakteri
Aggregatibacter
actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis dan
Fusobacterium nucleatum untuk
mendapatkan
konsentrasi
terapeutik