IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. NF

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 1 Tahun 1 Bulan

Alamat

: Tofuti

Nomer rekam medis : 03.47.31

Tanggal dan jam MRS : 2 september 2016, 17.00 WITA

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien.
Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke UGD RSUD Morowali diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan
demam, demam dirasakan kurang lebih sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul dan
membaik dengan meminum obat yang dibeli oleh ibunya di apotik. Demam dirasakan semakin
memberat sejak 1 hari yang lalu. Ibu os juga mengatakan jika anaknya juga mengalami batuk
sesekali disertai dahak yang berwarna putih jernih dan encer kurang lebih sejak 7 hari yang lalu.
Tidak ada sesak, tidak menggigil dan tidak ada muntah. Buang air kecil dan buang air besar tidak
ada keluhan.
Sesaat setelah tiba di UGD, os mengalami kejang. kejang terjadi diseluruh tubuh, dimana
tiba-tiba tangan dan kaki menjadi kaku, serta mata os tiba-tiba melotot ke atas. Kejang terjadi
kurang lebih selama 4 menit. Setelah kejang os kembali sadar dan kemudian menangis. Menurut
ibu os kejang baru terjadi sebanyak 1 kali di UGD, dan selama sakit dirumah os tidak pernah
mengalami kejang.

Riwayat penyakit dahulu

: Sebelumnya os belum pernah mengalami kejang baik dengan atau

tanpa demam.

Riwayat penyakit keluarga : Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
os.
Riwayat alergi

: Ibu os menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan, cuaca

dan debu.

Riwayat penggunaan obat : Paracetamol syr.

Riwayat Imunisasi

:
Jenis
Hepatitis B

Jumlah
3x

Waktu pemberian
0,1,6 bulan

Polio

4x

0,2,4,6 bulan

DPT

3x

2,4,6 bulan

BCG

1x

0 bulan

Campak

1x
9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Makan dan Minum :

Usia
Makan dan minum
0 6 bulan
ASI eksklusif
> 6 bulan
Mulai diperkenalkan dengan MPASI
Kesan : pemberian makanan sesuai dengan usia.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum :
Vital sign

Kesadaran
Keadaan umum

: Compos mentis
: Terlihat sakit sedang

Berat badan

: 10 Kg

:
-

Tekanan darah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi
Pernapasan
Suhu

: 100 x/i
: 28 x/i
: 39,90c

Status Generalisata
Kepala

: Normochepali, rambut hitam dan tidak mudah dicabut.

Mata

:
-

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjungtiva tidak anemis
Sclera tidak tampak ikterik
Pupil : Isokor kiri dan kanan.

Telinga

: Serumen (+), Membran tympani terlihat mengkilat

Hidung

:
-

Pernapasan cuping hidung (-)

Deviasi septum nasi (-)
Epistaksis (-)
Sekret tidak ada.

Mulut dan tenggorokan :

Leher

Bibir
Uvula
Tonsil
Faring

: Tidak pucat dan tidak sianosis

: Ditengah, tidak terlihat adanya deviasi
: T1-T1, tidak tampak detritus
: Hiperemis.

:
-

Thorax

Simetris
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Paru-paru
Inspeksi

:-

Simetris dextra = sinistra

Retraksi sela iga (-)

- Tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas

Palpasi

: Vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas bronkhovesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-/-),

ronkhi (-/-).

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Sulit dinilai

Auskultasi

: BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, sikatrik (-), jejas (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) kesan normal

Palpasi

: Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat,
distensi abdomen (-)

Perkusi

: Tympani.

Ekstremitas

Sianosis
Oedem
Akral
CRT < 2 detik.

:
:
:

Atas

Bawah

-/-/hangat

-/-/hangat

Pemeriksaan Neurologis
-

Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV
Kernig sign

::::::-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Pemeriksaan tanggal 2 september 2016.
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
12,4

Eritrosit

4,4

Hematokrit

31,5

Leukosit

9.200

Trombosit

276.000

Satuan
gr %
juta/mm3
%
mm3
mm3

DIAGNOSA BANDING
-

Kejang demam sederhana

Kejang demam kompleks

DIAGNOSA KERJA
-

Kejang demam sederhana

TERAPI
-

Stesolid tube suppositoria 5 mg (1 kali)

Ivfd Assering 13 gtt/i
Inj. Paracetamol 10 cc/8 jam IV
Ambroxol Syr

Nilai normal
L = 14-16. P = 12-14
L = 5-5,5. P = 4,5-5
L = 40-48. P = 37-43
4.000 - 10.000
150.000 400.000

TINJAUAN PUSTAKA
Note: assering
Faringitis, resume
TD
Dosis diazepam untuk bb pas 10 kg