PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

Melakukan anamnesa pada pasien dengan

kasus fisiologis bermasalah

Melakukan anamnesa pada pasien dengan

kasus patologis

Melakukan pemeriksaaan fisik pada pasien

dengan kasus fisiologis bermasalah

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus

patologis

#REF!

#REF!

#REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..
Pejabat Penilai,

Pung Nugroho Saksono, A.Pi, MM

19690422 199203 1 002

PENGHITUNGAN
13

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

ugroho Saksono, A.Pi, MM

690422 199203 1 002

RW>24
#DIV/0!

RB<24

RB>24
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan

Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus

fisiologis bermasalah
Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus
patologis

Melakukan pemeriksaaan fisik pada pasien dengan

kasus fisiologis bermasalah

5
6
7
8
9
10

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

TARGET

REALISASI

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

7000

Bln

6,700

80.29

20.07

Bln

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Bln

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Bln

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

0.144

kegiatan

100

12

Bln

0.72

240

kegiatan

100

12

Bln

0.03

60

kegiatan

100

12

0.48

240

kegiatan

100

0.18

60

kegiatan

100

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF! #REF!

100

12

11

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

12

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF! #REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

0.00

0.00

13

II. TUGAS TAMBAHAN

1
2
3
KREATIFITAS

#REF!

Nilai Capaian SKP

#REF!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

dr.Hj. Jamilah
196208251990112000

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

dr.Hj. Jamilah
196208251990112000
IV. a / Pembina
Ka UPTD Puskesmas Jatiuwung
Dinas Kesehatan

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Siti Budiasih, AMKeb.
NIP
198105232006042000
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda k.1/ IIIa
Jabatan
Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
UPTD Puskesmas Jatiuwung
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan

0.0030

0.144

48

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus fisiologis bermasalah

0.0030

0.72

240

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus patologis

0.0005

0.03

60

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan pemeriksaaan fisik pada pasien dengan kasus fisiologis bermasalah

0.0020

0.48

240

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien patologis

0.0006

0.036

60

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan pengambilan bahan laboratorium darah vena

0.0030

0.072

24

pasien

100

12

Bln

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah

0.0010

0.24

240

kegiatan

100

12

Bln

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis

0.0005

0.03

60

kegiatan

100

12

Bln

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis bermasalah

0.0030

0.18

60

kegiatan

100

12

Bln

10

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus patologis

0.0006

0.036

60

kegiatan

100

12

Bln

11

Menyusun rencana operasional asuhan pada kasus patologis

0.0008

0.048

60

rencana

100

12

Bln

12

Melakukan persiapan pasien untuk pelayanan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah

0.0020

0.36

180

kegiatan

100

12

Bln

13

Melakukan persiapan pasien untuk pelayanan kebidanan pada kasus patologis

0.0090

0.54

60

10 kegiatan

100

12

Bln

14

Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah

0.0020

0.48

240

kegiatan

100

12

Bln

15

Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus patologis

0.0080

0.48

60

10 kegiatan

100

12

Bln

16

Melakukan asuhan kebidanan pada wanita menaopuse dan masa klimakterium

0.0010

0.12

120

kegiatan

100

12

Bln

17

Melakukan asuhan kebidanan pada bayi

0.0010

0.24

240

kegiatan

100

12

Bln

18

Melakukan asuhan kebidanan pada anak

0.0010

0.06

60

kegiatan

100

12

Bln

19

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus KB AKDR

0.0010

0.012

12

kegiatan

100

12

Bln

20

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis

0.0030

0.18

60

kegiatan

100

12

Bln

BIAYA

21

Melakukan KIE pada pasien secara kelompok

0.0008

0.0192

24

kegiatan

100

12

Bln

22

Melakukan konseling pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah

0.0020

0.12

60

pasien

100

12

Bln

23

Melakukan konseling pada pasien dengan kasus patologis

0.0060

0.36

60

kegiatan

100

12

Bln

24

Melakukan rujukan pada pasien dengan kasus fisiologis

0.0030

0.072

24

rujukan

100

12

Bln

25

Melakukan rujukan pada pasien dengan kasus patologis

0.0100

0.6

60

rujukan

100

12

Bln

26

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus patologis

0.0008

0.048

60

laporan

100

12

Bln

27

Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dengan kasus patologis

0.0008

0.048

60

laporan

100

12

Bln

28

Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga di masyarakat

0.0050

0.18

36

kegiatan

100

12

Bln

29

Melakukan pembinaan posyandu

0.0200

1.2

60

laporan

100

12

Bln

30

Melakukan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program tk. Desa

0.0100

0.12

12

laporan

100

12

Bln

Your Text Here

TAMBAHAN

0.1044

7.2552
7,251

Jakarta, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Hj. Jamilah

Siti Budiasih, AMKeb.

196208251990112000

198105232006042000

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

REALISASI

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

PENGHITUNGAN

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan

0.15

50

kegiatan

100

12

Bln

48

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus fisiologis

bermasalah

0.36

120

kegiatan

100

12

Bln

116

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan anamnesa pada pasien dengan kasus patologis

0.03

60

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pemeriksaaan fisik pada pasien dengan kasus

fisiologis bermasalah

0.24

120

kegiatan

100

12

Bln

116

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien patologis

0.036

60

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pengambilan bahan laboratorium darah vena

0.072

24

pasien

100

12

Bln

28

116

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah

0.12

120

kegiatan

100

12

Bln

116

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

pengkajian pada kasus patologis

0.03

60

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan

kasus fisiologis bermasalah

0.18

60

kegiatan

100

12

Bln

58

97

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

10

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan

kasus patologis

0.036

60

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

120

rencana

100

12

Bln

108

90

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

180

kegiatan

100

12

Bln

180

100

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

60

10 kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

240

kegiatan

100

12

Bln

310

129

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

60

10 kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

120

kegiatan

100

12

Bln

124

103

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.108

120

kegiatan

100

12

Bln

108

90

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

17

Menyusun rencana operasional asuhan pada kasus

patologis
Melakukan persiapan pasien untuk pelayanan kebidanan
pada kasus fisiologis bermasalah
Melakukan persiapan pasien untuk pelayanan kebidanan
pada kasus patologis
Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis
bermasalah
Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus patologis
Melakukan asuhan kebidanan pada wanita menaopuse dan
masa klimakterium
Melakukan asuhan kebidanan pada bayi

18

Melakukan asuhan kebidanan pada anak

0.06

60

kegiatan

100

12

Bln

80

130

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

19

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus KB AKDR

0.024

24

kegiatan

100

12

Bln

20

83

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

20

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis

0.18

60

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

21

0.16

40

kegiatan

100

12

Bln

36

90

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.36

60

pasien

100

12

Bln

56

93

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

23

Melakukan KIE pada pasien secara kelompok

Melakukan konseling pasien dengan kasus fisiologis tanpa
masalah
Melakukan konseling pada pasien dengan kasus patologis

0.36

kegiatan

100

12

Bln

61

101

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

24

Melakukan rujukan pada pasien dengan kasus fisiologis

0.072

24

rujukan

100

12

Bln

28

116

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

25

Melakukan rujukan pada pasien dengan kasus patologis

0.48

48

rujukan

100

12

Bln

40

83

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

11
12
13
14
15
16

22

26
27
28
29
30

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada pasien dengan

0.72
kasus patologis
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien
0.6
dengan kasus patologis
Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga di masyarakat 0.072
Melakukan pembinaan posyandu
Melakukan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas
program tk. Desa

120

laporan

100

12

Bln

116

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

120

laporan

100

12

Bln

116

96

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

72

kegiatan

100

12

Bln

68

94

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

1.4

70

laporan

100

12

Bln

68

97

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

0.12

12

laporan

100

12

Bln

10

83

12

Bln

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN

1
2
3
KREATIFITAS

Nilai Capaian SKP

Tangerang , 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,
dr.Hj. Jamilah
196208251990112000

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan

78

2. Integritas

77

3. Komitmen

91

4. Disiplin

77

5. Kerjasama

77

60%

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

Tanggal, .

400

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

80.00
80.00

40%

32.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

32.00
NILAI PRESTASI KERJA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI
DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI :
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

dr.Hj. Jamilah
196208251990112000

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Siti Budiasih, AMKeb.

198105232006042000
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Dyah Utami

19720309 200212 2003

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

PNS YANG DINILAI

a. N a m a

Siti Budiasih, AMKeb.

b. N I P

198105232006042000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda k.1/ IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan

Bidan Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Jatiuwung

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

dr.Hj. Jamilah

b. N I P

196208251990112000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

IV. a / Pembina

d. Jabatan/Pekerjaan

Ka UPTD Puskesmas Jatiuwung

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

dr. Hj. Dyah Utami

b. N I P

19720309 200212 2003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina/ IV a

d. Jabatan/Pekerjaan

Kabid. Pelayanan Kesehatan

e. Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kota Tangerang