Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawahini:


Nama

No. STR Internsip

No. SIP Internsip

AlamatRumah

Telp./ HP

MenyatakanbahwasayamengisiBuku Log
InternsipDokterdenganjujurdansebenarbenarnya.Semuakonsekuensiakibatketidakjujuranpengisianmenjaditanggungj
awabsayasepenuhnya.
Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Yang bertandatangan,
Bandar Lampung, 4Januari 2016
Materai
Rp
6.000,-

()

Anda mungkin juga menyukai