AlamatRumah
Telp./ HP
MenyatakanbahwasayamengisiBuku Log
InternsipDokterdenganjujurdansebenarbenarnya.Semuakonsekuensiakibatketidakjujuranpengisianmenjaditanggungj
awabsayasepenuhnya.
Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Yang bertandatangan,
Bandar Lampung, 4Januari 2016
Materai
Rp
6.000,-
()