KOMA

Pendahuluan
Derajat kesadaran yang rendah dapat menurun sampai derajat kesadaran
yang terendah melalui tahap tahap yang dikenal sebagai letargia dan stupor. Bilamana
kesadaran lebih menurun lagi, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi,
meskipun rangsang protopatik kasar / keras digunakan, maka derajat kesadaran semacam
itu dinamakan koma1.
Penyebab koma bersifat multifaktorial, baik intra maupun ekstrakranial, dan
proses patologik yang diakibatkannya juga bervariasi. Masing masing penyebab koma
dapat menimbulkan proses patologik yang bersifat tunggal, ganda, atau kompleks.
Dengan demikian terjadinya komplikasi pada penderita koma juga bervariasi.2
Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan Glasgow
Coma Scale yang memperhatikan respons penderita terhadap rangsang dan memberikan
nilai pada respons tersebut. Tanggapan / respons penderita yang perlu diperhatikan :

Membuka mata

Respons verbal ( bicara )

Respons motorik ( gerakan )

A. Membuka mata ( E )

Nilai

Spontan

Terhadap bicara ( pasien disuruh membuka mata

Dengan rangsang nyeri ( tekan pada saraf

Supraorbita / kuku jari )

Tidak ada reaksi ( dengan rangsang nyeri pasien

Tidak membuka mata )

B. respons verbal ( bicara )

Baik dan tidak ada orientasi

Nilai
5

( dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan

tahu dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan )

Kacau ( confused )

( dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi

waktu dan tempat )

Tidak tepat

( dapat mengucapkan kata kata, namun tidak

berupa kalimat dan tidak tepat )

Mengerang

( tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang )

Tidak ada jawaban

C. Respons motorik ( gerakan )

Menurut perintah

1
Nilai
6

( misal : pasien disuruh angkat tangan )

Mengetahui lokasi nyeri

Reaksi menghindar

Reaksi fleksi ( dekortikasi )

3
2

Reaksi ekstensi ( deserebrasi )

Tidak ada reaksi

Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka disebut koma jika
tidak didapatkan respons membuka mata, bicara dan gerakan dengan jumlah nilai = 3.3
Definisi
Koma adalah suatu keadaan dimana kesadaran lebih menurun lagi dari tahap
letargia dan stupor, sehingga reaksi motorik tidak dapat dibangkitkan lagi, meskipun
rangsang protopatik kasar / keras digunakan.4
Anatomi dan Fisiologi koma
Kesadaran

dapat

didefinisikan

sebagai

keadaan

yang

mencerminkan

pengintegrasian semua impuls aferen dan impuls eferen. Cara pengolahan impuls aferen
yang menghasilkan pola pola impuls eferen menentukan kualitas kesadaran.1,4
Impuls susunan saraf dapat dibedakan :1

Impuls yang bersifat spesifik / penghantaran impuls dari titik ke titik

yang berarti bahwa suatu titik pada kulit yang dirangsang mengirimkan impuls
yang akan diterima oleh sekelompok neuron di titik tertentu daerah reseptik
somato sensorik primer. Demikian juga suatu titik pada retina , pada koklea dan
sebagainya akan mengirimkan impuls yang akan diterima oleh sekelompok
neuron di satu titik tertentu di korteks optik, korteks auditorik dan sebagainya.
3

Pengolahan impuls impuls yang dihantarkan melalui lintasan penghantaran dari

titik ke titik itu, sebagian besar menentukan kualitas kesadaran.

Impuls yang bersifat non spesifik / diffuse ascending reticular system

Adalah sebagian dari impuls aferen spesifik yang disalurkan melalui lintasan
aferen somatic. Lintasan ini terdiri dari serangkaian neuron neuron di substansia
retikularis medulla spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke
thalamus yaitu ke inti lamellar.impuls aferen non spesifik penjalaran ke thalamus
berlangsung secara multisinaptik, unilateral, dan bilateral. Setibanya di
intralaminar akan menggalakkan inti tersebut untuk memancarkan impuls yang
menggiatkan seluruh korteks secara difuse dan bilateral.

Karena ada 2 lintasan aferen maka terdapat penghantaran aferen yang pokoknya
berbeda:14
1. lintasan spesifik
jaras spinotalamikus, lemnikus medialis, jaras genikulo-kalkarina. Lintasan ini
menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks
perseptif primer
2. lintasan aferen non spesifik
menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke titik titik pada
seluruh korteks cerebri kedua sisi
Etologi

Setelah menentukan letaknya proses di batang otak, maka masih harus ditentukan etiologi
proses ini. Karena penyebab koma beraneka ragam, maka dianjurkan memakai bagan
ini:2
1. Sirkulasi
Baik suatu pendarahan, maupun suatu trombosis atau emboli dapat menyebabkan
koma. Karena gangguan pembuluh darah otak sering dijumpai, maka pada setiap
penderita dengan koma pertama tama di pikirkan ke arah gangguan sirkulasi
dalam darah otak.
2. Ensefalomeningitis
3. Metabolisme
4. Elektrolit
5. Trauma kapitis
Baik komosio serebri maupun kontusio cerebri dan juga pendarahan epidural
maupun subdural dapat menyebabkan gangguan kesadaran
6. Neoplasma
7. Epilepsi
8. Obat / drug
Koma oleh karena intoksikasi obat atau oleh karena penderita dengan sengaja
melakukan suatu percobaan bunuh diri.
Patofisiologi

Koma supratentorial4

1. Herniasi girus singuli dibawah falks serebri ke arah kontralateral yang

menyebabkan tekanan pada pembuluh - pembuluh darah serta jaringan
otak dengan akibat iskemia dan edema serebri
2. Herniasi sentral diencefalon oleh karena dibagian depan kekurangan
tempat, akibatnya terjadi pergeseran ke arah rostrokaudal diensefalon dan
batang otak. Pada pergeseran ini diensefalon dan batang otak mengalami
tarikan. Akibatnya terjadi gangguan aliran darah pada bangunan
bangunan dalam batang otak

Koma infratentorial4
Proses didalam batang otak sendiri yang merusak bagian formasio retikularis atau
merusak pembuluh pembuluh darah yang mengurusnya dengan akibat iskemia,
perdarahan dan nekrosis

Koma bihemisferik4
Hipoglikemi menimbulkan depresi selektif yang mulai pada formatio retikularis
kemudian menjalar ke bagian bagian lain didalam susunan saraf otak.
Perubahan kesadaran merupakan gejala dini pada hipoglikemia dan jika
berlangsung terus menerus dapat menimbulkan koma.

Pembagian Koma 4
neuron neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls aferen non
spesifik itu dapat dikatakan neuron pengemban kewaspadaan, oleh karena tergantung
pada jumlah neuron neuron tersebut yang aktif, derajat kesadaran bisa tinggi bisa juga
rendah.
6

Aktifitas neuron neuron tersebut digalakkan oleh neuron neuron yang

menyusun inti talamik yang dinamakan neuron penggalak kewaspadaan.
Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat paling
rendah, maka koma yang dihadapi dapat terjadi oleh sebab neuron pengemban
kewaspadaan tidak berfungsi yang disebut koma kortikal bihemisferik atau oleh sebab
neuron pengemban kewaspadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban
kewaspadaan yang disebut koma diensefalik yang dapat bersifat supratentorial atau
infratentorial.

KOMA SUPRATENTORIAL DIENCEPHALIK 1,4

1. Sindrom lesi supratentorial dengan perburukan rostrokaudal
Sindrom yang mencerminkan pemburukan fungsi bagian sentral diensefalon
secara bertahap dan menuruti urutan rostrokaudal. Adapun manifestasinya adalah
sebagai berikut.

Tahap diencefalik :
a. Perubahan kewaspadaan dan perilaku : sukar berkonsentrasi, tidak ingat
urutan kejadian sehari hari, bias gelisah atau bias juga menjadi apatik
sampai letargik
b. pernapasan sering diseling oleh tarikan napas yang dalam sekali atau
pernapasan terputus oleh kuapan atau berhenti sekali sekali. Dalam
keadaan tidur kebanyakan penderita memperlihatkan pernapasan jenis
cheyne stokes

c. Pupil isokor sempit (berdiameter 1-3 mm) yang masih bereaksi terhadap
cahaya dengan cepat, namun penyempitannya sedikit sekali.
d. Kedudukan kedua bola mata divergensi, dimana kedua bola mata pelanpelan berkelana kian kemari secara konyugat..
e. Pemtaran kepala menimbulkan gerakan okular konyugat yang mengarah
ke jurusan yang berlawanan dengan arah pemutaran kepala. Tanda ini
dikenal sebagai dolls eye movement.
f. Pada lesi supra-tentorial yang menimbulkan sindroma sentral
pemburukan rostro-kaudal, biasanya sudah ada hemiparesis sebelum
kemunduran kewaspadaan mulai timbul. Pada tahap diensefalik dini,
hemiparesis yang sudah ada memburuk dan anggota gerak ipsilateral
menjadi kaku, tetapi masih dapat bereaksi pada perangsangan. Reflek
patologik Babinski dapat ditimbulkan pada kedua sisi.

Tahap mesenfalon-pons
a. Suhu badan mulai naik turun sehingga episode hiperpireksia dapat di
seling dengan hipotermia secara bergelombang.
b. Diabetes insipidus dapat disaksikan.
c. Pernafasan cheyne-stokes secara berangsur-angsur hilang dan diganti
oleh hiperventilasi yang terus menerus.
d. Pupil yang tadinya menyempit mulai melebar sehingga berdiameter 23 mm yang tidak bereaksi terhadap cahaya.

e. Gerakan bola mata mulai menunjukkan diskonyugasi. Pada tindakan

dolls eye, bola mata yang jatuh ke medial tidak bergerak sejauh bola
mata yang jatuh ke lateral.
f. Tanggapan motorik bersifat ekstensor, baik pada sisi yang semula
sudah hemiparetik maupun pada sisi lainnya.

Tahap pons-medula oblongata.

Hiperventilasi yang dalam dan terus menerus mulai mereda. Tetapi
pernafasan menjadi tidak teratur, dengan episoda apne dan pernafasan yang
dangkal dan cepat (20-40/menit).

Tahap oblongata.
a. Tahap medulla oblongata adalah tahap terminal. Pernafasan menjadi
lambat, tak-teratur dan dangkal, sering di selingi dengan nafas dalam,
lalu nafas keluar yang panjang se-olah-olah hendak menghembuskan
nafas yang terakhir, namun disusul dengan nafas dalam yang terputusputus.
b. Nadi tidak teratur dan lambat atau cepat.
c. Tekanan darah menurun secara tiba-tiba.
d. Akhirnya pernafasan berhenti dan tidak lama kemudian pupil melebar.
Dengan pernafasan buatan dan obat presor, tekanan darah dapat
dinaikkan untuk beberapa jam, tetapi kematian sudah tidak dapat
dihindarkan.

2. Sindroma herniasi unkus/ kompresi batang otak lateral

Tahap dini nervus okulomotorius
anisokor sedang dengan reaksi cahaya lambat pada pupil yang melebar.
Tanda ini dapat merupakan manifestasi satu satunya pada tahap dini
herniasi unkus

Tahap lanjut nervus okulomotorius :

a. anisokoria dengan pupil yang melebar pada sisi lesi
b. paralysis nervus III ipsilateral ( baik internal maupun eksternal )
c. stupor atau koma
d. sebelum atau sewaktu orang sakit menjurus ke stupor, hemiparesis
ipsilateral dapat ditemukan, sebagai akibat penekanan pedunkulus
serebri sisi kontralateral karena lesi desak ruang
e. tidak lama kemudian kedua sisi tubuh bereaksi dengan gerakan
ekstensor pada perangsangan.
Tahap terminal herniasi unkus
Manifestasi terminal karena herniasi unkus adalah sama dengan tahap
terminal sindroma sentral pemburukan rostro-kauda

KOMA INFRATENTORIAL DIENCEPHALIK 1,4

Sindroma lesi infratentorial dengan kompresi diffuse ascending reticular system :
Lesi di fosa posterior serebri yang terletak dalam batang otak dapat menimbulkan koma
dengan 3 tahap :

10

penekanan langsung pada tegmentum pons

herniasi

keatas,

dimana

serebelum

mendesak

mediorostral,

sehingga

mesencephalon tertekan

herniasi ke bawah sehingga medulla oblongata mengalami penekanan

Gabungan ketiga jenis kompresi batang otak, ialah sebagai berikut :

muntah muntah

kelumpuhan beberapa saraf otak

deviation conjugee ke bawah mulai berkembang yang berarti kedua bola mata
tidak dapat digerakkan ke atas

pupil sempit dan tidak bereaksi terhadap cahaya

proptosis dapat timbul jika vena galena tersumbat

kesadaran menurun yang menjurus ke koma

hiperventilasi

Sindroma lesi infratentorial dengan destruksi diffuse ascending reticular system

Destruksi diffuse ascending reticular system dapat langsung menimbulkan koma.
Koma ini diiringi tanda tanda pola respirasi, pupil, gerakan yang khas. Tergantung pada
luas daerah yang terusak, maka tanda tanda dibawah ini dapat dijumpai :

paralysis nervus III atau opthalmoplegia internuklearis, yang terdiri dari gejala
gejala :
1. paralysis salah satu atau kedua otot rektus internus
2. gerakan konvergensi masih dapat dilakukan oleh kedua otot rektus
internus ( jika orang sakit masih dapat melaksanakan perintah )
11

3. nistagmus terlihat pada mata yang berdeviasi ke samping

4. kedudukan bola mata tidak sama tinggi

hemiparesis alternans / tetraplegia

hiperventilasi ( lesi ditingkat pons medulla oblongata ) atau pernafasan tidak

teratur, diselingi dengan apneu, napas dangkal terputus putus ( tahap medulla
oblonga

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK 1,4

Koma kortikal bihemisferik timbul karena neuron neuron kortikal kedua
hemisferium tidak dapat bekerja, dapat dibedakan dalam dua kelompok, yaitu kelompok
primer dan sekunder.

Stupor / koma yang disebabkan oleh gangguan metabolik

Ensefalopatia metabolic primer
Ensefalopatia metabolic sekunder

12

Penyakit :

I. Gangguan metabolisme umum :

Jakob Creutzfeldt

hipoksia

Pick

iskhemia

hipoglikemia

defisiensi kofaktor

Huntington
Penimbunan lipid
Schilder
Marchiafava-Bignami
Leukodistrofia

II. Penyakit penyakit diluar otak

penyakit non endokrin : hepar,

ginjal, paru

penyakit endokrin : adenohipofisis,

tiroid, paratiroid, adrenal, pancreas

III. penyakit penyakit lain :

karsinomatosis, porfiria
IV. toksin eksogen / autotoksin

sedativa, transquilizer dan obat

obat lain

logam berat, cyanide, fosfat

eclampsia

V. Gangguan keseimbangan elektrolit

13