RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN

DI RUANG KELAS II AD-DHUHA

RSUD HAJI MAKASSAR
A. LATAR BELAKANG
Ronde keparawatan merupakan suatu kegiatan akan mengatasi masalah
keperawatan klien yang dilaksanakan di samping pasien membahas dan
melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh
perawat primer dan atau konsuler, kepala ruangan, perawat acosiate yang
melibatkan seluruh anggota tim. Adapun kegiatan ini mempunyai karakteristik
meliputi klien dilibatkan secara langsung, klien merupakan fokus kegiatan,
PA/PP dan konsuler melaksanakan diskusi, konsuler mengfasilitasi kreatifitan
dan konsuler membantu mengembangkan kemampuan PA dan PP dalam
meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.
B. PENGERTIAN
Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat selain melibatkan
pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus
tertentu harus dilakukan oleh perawat primer atau konselor, kepala ruangan,
perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesahatan.
Karakteristik :
1.
2.
3.
4.

Pasien dilibatkan secara langsung

Pasien merupakan fokus kegiatan
PA, PP, dan konselor melakukan diskusi bersama
Konselor menfasilitasi kreatifitas

5. Konselor

membantu

mengembangkan

kemampuan

PA,PP,

dalam

meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis
2. Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keparawatan
d. Menumuhkan pemikiran tentang indakan keperawatan yang berorientasi
pada masalah pasien
e. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
f. Meninkakan kemampuan justifikasi
g. Meningkakan kemampuan menilai hasil kerja.
D. MANFAAT
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas masalah keperawatan yang professional
4. Terjalinnya kerja sama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar
E. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Alat bantu
a. Sarana diskusi : buku, pulpen
b. Status dokumentasi keperawatan pasien
c. Materi yang disampaikan secara lisan
2. Kriteria pasien
a. mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan
b. pasien dengan kasus baru atau kasus langka.
F. SETTING

Ket

Kepala Ruangan

Perawat Pelaksana

Ketua Tim

Keluarga Pasien

G. URAIAN TUGAS
1. Perawat primer dan perawat asosiet
Dalam menjalankan pekerjaan perlu adanya sebuah peranan yang bias unuk
memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain :
a. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alas an ilmiah) tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah pasien yang belum dikaji
2. Peran perawat primer lain dan atau perawat konselor
a. Memberikan jastifikasi
b. Memberikan reinforcement
c. Menilai kebenaran dari satu masalah, intervensi keperawatanserta
tindakan yang rasional
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
3. Peran Kepala Ruanga
Sebagai fasilitator dalam pelaksanaan ronde keperawatan.

H. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN RONDE KEPRAWATAN

Keterangan
1. Praronde :

a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah
b.
c.
d.
e.
f.

yang langkah.
Menentukan im ronde
Mencari sumber atau literatur
Membuat proposal
Mempersiapkan pasien ; informed consent dan pengkajian
Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung asuhan

keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan

2. Pelaksanaan ronde:
a. Penjelasan tentag pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan
atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b. Diskusi anggota tim tentang kasus tersebut
c. Pemberian jastifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala
ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan
dilakukan

3. Pascaronde:
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomendasi

penegakan

diagnosis,

intervensi

keperawatan selanjutnya.
I. KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
Waktu

Tahap

1
Hari Pra
sebelum
ronde

Kegiatan
Pra ronde :
1. Menentukan

Pelaksana
Penanggun
kasus g jawab

Kegiatan
pasien

Tempat

ronde

dan topic.
2. Menentukan
tim
ronde.
3. Menentukan
literature.
4. Membuat proposal.
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi pelaksanaan

5
menit Ronde
sebelum
ronde

Pembukaan :
Kepala
1. Salam pembuka.
ruangan
2. Memperkenalkan
(karu)
tim ronde.
3. Menyampaikan
identitas
dan
masalah pasien.
4. Menjelaskan tujuan
ronde

30 menit

Penyajian masalah
1. Memberi salam dan
memperkenalkan
pasien dan keluarga
kepada tim ronde.
2. Menjelaskan riwayat
penyakit
dan
keperawatan pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien dan
rencana
tindakan
yang
telah
dilaksanakan
dan
serta
menetapkan
prioritas yang baru
didiskusikan
Validasi data :
4. Mencocokkan dan
menjelaskan

PP

Nurse
station

mendengarka
n

Nurse
station

Karu, PP, Memberikan

Ruang
perawat
respond
an perawata
konsuler
menjawab
n

kembali data yang

telah disampaikan
5. Dskusi
antar
anggota tim dan
pasien
tentang
maalah
keperawatan
tersebut.
6. Pemberian
jastifikasioleh
peraat primer atau
konsuler
atau
kepala
ruangan
tentang
masalah
pasien

pertanyaan

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Adalah suami/ istri/ orang tua/ anak dari pasien
Nama
:
Umur
:

Alamat
:
Ruang
:
No RM :
Dengan ini menyatakan setuju melakukan ronde keparawatan.

Perawat yang menerangkan

Makassar,
Penanggung jawab

.
Saksi-saksi

..........
Tanda tangan

1.
2.

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS

A. Pengertian
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hyperglikemia atau suatu penyakit
kronis yang menimbulkan gangguan multisistem dan mempunyai karakteristik

hyperglikemia yang disebabkan difesiensi insulin atau akibat kerja insulin yang
tidak adekuat ( Brunner dan Suddarth ).
Pengertian lain dari diabetes melitus yaitu berupa gangguan metabolisme
karbohidrat,yang disebabkan kekurangan insulin relatif atau absolut yang dapat
timbul pada berbagai usia dengan gejala, hyperglikemmia, glikosuria, poliuria,
polidipsi, polipagi, kelemahan umum, dan penurunan berat badan.
B. Etiologi
Penyebab diabetes melitus belum diketahui pasti tapi umumnya diketahui
kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter memegang
peranan. Diabetes mellitus dapat dibedakan atas dua yaitu :
1.

Diabetes type I (Insulin Depedent Diabetes Melitus/IDDM ) tergantung

insulin dapat disebabkan karena faktor genetik, imunologi dan mungkin
lingkungan misalnya infeksi virus.
a.

Faktor genetik, penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1

itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
kearah terjadinya diabetes type 1.

b.

Faktor immunologi, pada diabetes type 1 terdapat bukti adanya

suatu proses respon autoimun.

c.

Faktor lingkungan, virus ataau vaksin menurut hasil penelitian

dapat memicu destruksi sel beta atau dapat memicu proses autoimun yang
dapat menimbulkan destruksi sel beta.

2.

Diabetes type II (Non Insulin Depedent Diabetes Melitus /NIDDM) yaitu

tidak tergantung insulin. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan
penting dalam proses terjadinya resistensi insulin.

C. Faktor Resiko
Yang menjadi faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses
terjadinya diabetes melitus yaitu:
1.

Usia ( Resistensi insulin cendrung meningkat pada usia 65 tahun ).

2. Obesitas.
3. Riwayat keluarga.
4. Kelainan pankreas.
5. Kelompok etnik ( belum ada pendapat yang pasti ).

D. Patofisiologi Dan Penyimpangan KDM

1. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan
dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
a.

Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang

mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200
mg/dl.

b.

Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

c.

Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau
toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi
ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180
mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus tubulus renalis
tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan
mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai
kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri
menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang
keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan
protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi
polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi
sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan
oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama

akan menyebabkan arterosklerosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
2. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM
akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
a.

Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel
dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin.
Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara
normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim
aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk
dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan
perubahan fungsi.

b.

Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada
semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya

proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua

komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor
disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD
adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor
penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan
sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada
kaki,

sehingga

akan

mengalami

trauma

tanpa

terasa

yang

mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan

mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan
menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan
darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita
akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung
kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki
menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam )
serta

antibiotika

sehingga

menyebabkan

luka

sulit

sembuh

( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD

akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor

angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau
pengobatan dari KD.
E. Manifestasi Klinik
1. Gejala utama adalah akibat tingginya kadar gula darah (hyperglikemia ) antara
lain poliuria, polidipsi, polipagi.
2. Kelainan kulit yaitu gatal-gatal.
3. Kelainan ginekologis misalnya keputihan.
4. Kesemutaan, rasa gatal.
5. Kelemahan tubuh.
6. Luka yang tidak sembuh.
7. Infeksi saluran kemih.
8. Penurunan berat badan.
F. Diagnosa Keperawatan
1.

Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan polyuria dan

dehydrasi.

2.

Gangguan pola napas berhubungan dengan asidosis metabolik.

3.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hipermetabolik,

penurunan intake oral.

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi

metabolik dan kelemahan fisik.

5.

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan

diuretik osmotik.

6.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan

glukosa/ insulin, hilangnya konduksi nervus system.

7.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan

kurangnya informasi yang diperoleh.

G.

Intervensi Keperawatan

1.

Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan

dengan polyuria dan dehydrasi.
Tujuan

: Kebutuhan cairan elektrolit terpenuhi.

Intervensi

a. Kaji intensitas muntah dan pengeluaran urine yang berlebihan.

Rasionalb : Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total.
Bila terjadi infeksi akan ditemukan adanya demam dan
hipermetabolik yang meningkatkan intensitas IWL.
b. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : Hipovolemia dimanifestasikan dengan hipotensi dan
takikardia.
c. Kaji pola pernapasan kusmaul, kualitasnya dan napas bau aseton.
Rasional : Paru-paru akan mengeluarkan asam karbonaat sebagai
akibat ketoasidosis. Napas bau aseton sebagai akibat

pemecahan asam acetoasetik sehingga akan menyebabkan

pernapasan kusmaul.
d. Monitor intake dan out put cairan. Timbang BB secara teratur.
Rasional : Memperkirakan kebutuhan kebutuhan cairan tubuh, kerja
ginjal

dan

efektifitas

pengobatan.

Penurunan

BB

menunjukan adanya pengeluaran cairan yang berlebihan.

e. Pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari dalam batas toleransi jantung.
Rasional : Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi.
f. Obervasi kemungkinan adanya perubahan tingkat kesadaran.
Rasional : Perubahan status mental klien sebagai akibat peningkatan
atau penurunan kadar glukosa, gangguan elektrolit, asidosis,
pernurunan perfusi serebral dan hipoksia.
g. Pasang urin bag/kateter.
Rasional : Memfasilitasi pengukuran out put secara akurat (terutama
pada klien yang mengalami retensi urine/inkontinen).
h. Monitor pemeriksaan laboratorium seperti hematokrit.
Rasional : Hasil pemeriksaan akan menunjukan tingkat hydrasi. Bila
terjadi peningkatan menunjukan gangguan diuresis osmotik.
i. Monitor BUN dan kalium
Rasional: Peningkatan BUN menunjukan adanya peningkatan pemecahan
sel akibat dehydrasi dan hiperkalemia terjadi sebagai respon
terhadap asidosis.

2.

Gangguan pola napas berhubungan dengan asidosis

metabolik.
Tujuan :

Klien dapat menunjukan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

pada jaringan serta tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh
paru, yang ditandai dengan klien bebas dari gejala distress
pernapasan seperti kusmaul.

Intervensi :
j. Monitor kualitas dan irama pernapasan.
Rasional : Jalan napas yang kolaps dapat menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi, secara negative mempengaruhi pertujaran gas.
k. Berikan posisi semi fowler.
Rasional : Menurunkan

konsumsi

atau

kebutuhan

oksigen

dan

mempermudah pernapasan yang meningkatkan kenyamanan

fisiologi dan psikologi.
l. Anjurkan kepada klien untuk istirahat yang cukup.
Rasional : Istirahat akan membantu respon klien terhadap aktivitas dan
kemampuan berpartisipasi dalam perawatan.
m. Ajarkan klien untuk bernapas efektif.

Rasional : Meminimalkan fungsi paru dan jantung serta memudahkan

aliran oksigen.
n. Berikan oksigen jika ada indikasi.
Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat
memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan.
3.

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

hipermetabolik, penurunan intake oral.
Tujuan :

Klien akan mempertahankan intake makanan dan minuman

yang adekuat untuk mepertahankan berat badan dalam rangka
pertumbuhan, dengan criteria hasil porsi makan dihabiskan, BB
meningkat atau dipertahankan.

Intervensi

o. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Rasional: Merupakan indikator terhadap asupan makanan yang adekuat.
p. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan.
Rasional : mengidentifikasi

kekurangan

dan

kebutuhan terapeutik.
q. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen.

penyimpangan

dari

Rasional : Hiperglikemia dan gangguan keseimbangaan cairan elektrolit

dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung.
r. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit
dengan segera jika klien dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan
oral.
Rasional : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika klien sadar
dan fungsi ganstrointestinalnya baik.
s. Identifikasi makanan yang disukai termasuk kebutuhan kultural/etnik.
Rasional : Menghindari kelelahan saat makan, meminimalkan anoreksia
dan mual serta untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi klien.
t. Libatkan keluarga pada perencanaan makanan sesuai indikasi.
Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatan keluarga dalam perawatan
klien dan memberikan informasi untuk memahami kebutuhan
nutrisi pasien.
4.

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

penurunan produksi energi metabolik dan kelemahan fisik.

Tujuan

: Klien menunjukan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi

dalam melakukan aktivitas secara mandiri.

Intervensi

u. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas.

Rasional: Menerapkan kemam-puan klien dalam memenuhi kebutuhannya dan memudahkan intervensi selanjutnya.

v. Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas klien sehari-hari.

Rasional: Memungkinkan

keluarga

terlibat

secara

aktif

dalam

pemenuhan ADL klien.

w. Observasi TTV.
Rasional: Untuk mengetahui keadaan klien secara umum.
x. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.
Rasional: Membantu memenuhi aktivitas klien dengan menggunakan
energi minimal.
y. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat ditoleransi.
Rasional: Meningkatkan kepercayaan diri yang positif sesuai tingkat
aktivitas yang ditoleransi klien.
5.

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan

peningkatan diuretik osmotik.
Tujuan : Klien dapat beristirahat dan tidur sesuai dengan kebutuhan secara
teratur.
Intervensi

z. Kaji kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi.

Rasional : Mengidentifikasi dan menentukan intervensi yang tepat.

aa. Ciptakan tempat tidur yang nyaman dan beberapa barang pribadi klien
seperti bantal guling.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologi
psikologis.
ab. Ciptakan lingkungan yang kondusif dengan mengurangi kebisingan dan
lampu yang terlalu terang
Rasional : Memberikan situasi yang kondusif untuk tidur/istirahat.
ac. Atur klien dalam posisi yang nyaman dan bantu dalam mengubah posisi.
Rasional : Pengubahan posisi akan mengubah area tekanan dan meningkatkan kenyamanan dalam beristirahat.
ad. Hindari mengganggu klien bila mungkin (misalnya; membangunkan untuk
obat dan terapi)
Rasional : Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan klien
mungkin tidak dapat tidur setelah di bangunkan.
6.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan

ketidakseimbangan glukosa/ insulin, hilangnya konduksi nervus system.
Tujuan

: Tidak terjadi perubahan sensori persepsi.

Intervensi

ae. Pantau tanda-tanda vital dan status mental

Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal seperti

suhu yang meningkat dapat mempengaruhi status mental.
af. Kaji respon sensori terhadap rabah/sentuhan, panas/dingin, tajam/tumpul
dan catat perubahan yang terjadi.
Rasional : Informasi yang didapat melalui pengkajian penting untuk
mengetahui tingkat kegawatan dan kerusakan otak
ag. Kaji persepsi pasien dan kemampuan berorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
Rasional : Mmembantu memberikan intervensi selanjutnya.
ah. Memberikan stimulus yang berarti seperti mengajak bicara dan berikan
sentuhan.
Rasiona l: Untuk merangsang kembali kemampuan persepsi sensori.
ai. Bicaralah dengan pasien secara tenang dan lembut.
Rasional : Membantu pasien berkomunikasi semaksimal mungkin.
aj. Berikan keamanan pasien pada sisis tempat tidur dan bantu latihan jalan.
Rasional : Buruknya keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya
injuri
7.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status

kesehatan dan kurangnya informasi yang diperoleh.

Tujuan : Klien dan orang tua tidak menunjukkan kecemasan, ditandai dengan
anak dapat berespon terhadap prosedur pengobatan, orang tua akan
mengekspresikan perasaaannya karena memiliki anak dengan
kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki
keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam
keberhasilan pengobatan.
Intervensi :
ak. Jelaskan prosedur dengan cermat sesuai dengan tingkat pemahaman klien.
Rasional : Untuk menurunkan rasa takut atau cemas terhadap hal-hal
yang tidek diketahuinya.
al. Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut, seperti menolak dan marah.
Biarkan klien/keluarga mengetahui ini sebagai reaksi normal.
Rasional : Perasaan yang tidak diekspresikan dapat menimbulkan
kekacauan internal dan meningkatkan kecemasan.
am.Dorong keluarga untuk menganggap klien seperti sebelumnya
Rasional : Meyakinkan klien dan keluarga bahwa perannya di dalam
keluarga tidak berubah.
an. Berikan informasi kepada klien dan keluarga yang jelas tentang kondisinya
Rasional :

Menambah pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya

sehingga dapat meminmalkan kecemasannya.

ao. Berikan beberapa cara pada klien untuk melibatkannya dalam prosedur,
misalnya memegang suatu alat, seperti balutan.
Rasional :

Untuk meningkatkan rasa kontrol, mendorong kerja sama dan

mendukung keterampilan koping klien.

ap. Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga dan keinginannya untuk belajar.

Rasional :

Mengidentifikasi

secara

verbal

tingkat

pemahaman

klien/keluarga serta kesalahpahaman dan memberikan

penjelasan.

H.

Komplikasi
Komplikasi yang biasanya menyertai atau yang timbul pada penyakit
diabetes antara lain :
1. Kelebihan cairan, edema pulmoner, gagal jantung kongestif.
2. Hipokalemia
3. Hiperglikemia dan ketoasidosis
4. Hipoglikemia
5. Edema serebri
6. Komplikasi jangka panjang misalnya penyakit arteri koroner, penyakit serebro
vaskuler, retinopaty diabetik, nefropaty, neuroipaty, penyakit vasculer perifer
(luka dan ganggren).

I. Penatalaksanaan
Ada lima (5) komponen dalam penatalaksanaan diabetes melitus yaitu :
1.

Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan
diabetes mielitus.
-

Penentuan gizi, hitung persentase, Relatief Body Weigth.

Jika kerja berat atau latihan berat maka jumlah kalori bertambah.

Untuk klien DM pekerja biasa:

1) Kurus; < 90%

: BB x 40-60 kal/hr.

2) Normal; 90-110% : BB x 30 kal/hr.

3) Gemuk; > 110% : BB x 20 kal/hr.
-

Komposisi diet
1) Lemak 20%
2) Protein 20%
3) Karbohidrat 60%

2.

Latihan atau Olahraga

Menimbulkan penurunan kadar gula darah yang disebabkan oleh
tingginya penggunaan glukosa didarah perifer dan mengurangi faktor resiko
kardiovaskuler. Tidak berlaku bagi klien dengan kadar gula darah tinggi.

3.

Pemantauan Glukosa

4.

Terapi atau Obat-obatan

Pengobatan dengan oral, hipoglikemik agent yaitu bagi klien yang
belum pernah mendapat terapi insulin, ibu atau klien yang tidak hamil, pasien
gemuk dan pasien yang berusia >40 tahun. Pengobatan dengan injeksi insulin
2 x/hari atau bahkan lebih sering lagi dalam sehari.

5.

Pendidikan dan Pertimbangan Perawatan di Rumah

Diabetes merupakan penyakit kronis yang memerlukan perilaku
penanganan mandiri yang khusus seumur hidup, sehingga harus belajar
keterampilan untuk merawat diri sendiri setiap hari. Pasien diabetes juga harus
memiliki perilaku prepentif dalam gaya hidupnya untuk mencegah komplikasi
sehingga memerlukan pendidikan atau informasi.

HIPERTENSI

I.

PENGERTIAN
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya diatas
90 mmHg.

II.

ETILOGI
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2
golongan besar yaitu:
1.

Hipertensi essensial ( hipertensi primer ) yaitu hipertensi yang tidak

diketahui penyebabnya namun banyak factor yang mempengaruhi seperti
genetika, umur, jenis kelamin, etnis, kebiasaan hidup, obesitas, merokok dan
stress.

2.

Hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang di sebabkan oleh penyakit

lain seperti penyakit jantung, penyakit endokrin, penyakit ginjal, kehamilan,
pengaruh sekunder obat-obatan seperti kontrasepsi oral. Dsb.

III.

MANIVESTASI KLINIK
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan
tekanan darah > 140/90 mmHg, sakit kepala, penglihatan kabur, pusing,

ayunan langkah yang tidak mantap, edema dan pembengkakan, sukar tidur,
lemah dan lelah, muka pucat suhu tubuh rendah.
IV.

PATOFISIOLOGI
Perjalanan penyakit hipertensi sangat perlahan. Penderita mungkin
tidak

menunjukkan

gejala

selama

bertahun-tahun.

Masa

laten

ini

menyelubungi perjalanan penyakit sampai terjadi kerusakan organ yang

bermakna. Bila terdapat gejala, sifatnya nonspesifik, misalnya sakit kepala
atau pusing. Kalau hipertensi tetap tidak diketahui dan tidak dirawat, maka
akan mengakibatkan kematian karena payah jantung, infark miokard, stroke
atau payah ginjal. Mekanisme bagaimana hipertensi dapat mengakibatkan
kelumpuhan atau kematian berkaitan langsung dengan pengaruh pada jantung
dan pembuluh darah. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan
resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri; akibatnya beban
kerja jantung bertambah. Sebagai akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk
meningkatkan

kontraksi.

Akan

tetapi

kemampuan

ventrikel

untuk

mempertahankan curah jantung dengan hipertropi kompensasi akhirnya

terlampaui, dan terjadi dilatasi dan payah jantung. Jantung semakin terancam
oleh semakin parahnya aterosklerosis koroner . bila proses aterosklerosis
berlanjut maka suplai oksigen miokar berkurang. Kebutuhan miokardium
akan meningkat akibat hipertropi ventrikel dan peningkatan beban kerja
jantung, akhirnya menyebabkan angina atau infark miokardium. Sekitar

separuh kematian karena hipertensi adalah akibat infark miokard atau payah
jantung.
V.

KOMPLIKASI
1. Kegagalan jantung
2. Kegagalan ginjal
3. Gangguan pernafasan
4. Stroke
5. Oedema pupil
6. Perdarahan retina
7. Angina pectoris
8. Anaurisma aorta (kelemahan dinding aorta yang mengakibatkan
dilatasi hingga 1,5 kali lebih besar dan berisiko untuk ruptur), sering
mengakibatkan kematian mendadak
9. Encefalopaty ( Kerusakan otak ) dapat terjadi koma serta kematian

VII.

PENATALAKSANAN
Penanggulangan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi dua jenis
penatalaksanaan:
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis.
a. Diet

Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat

menurunkan

tekanan darah disertai dengan penurunan aktivitas renin

dalam plasma dan kadar aldosteron dalam plasma.

b. Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan, seperti berjalan,
jogging, bersepeda atau berenang.
c. Suasana
Coba untuk selalu dalam keadaan santai atau rileks dan hindari
ketegangan-ketegangan.
d. Kebiasaan
Mengurangi bahkan meninggalkan kebiasaan merokok dan asupan alkohol
pasien.
2. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi, yaitu:
a. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
b. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
c. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
d. Tidak menimbulkan intoleransi.
e. Harga obat relatif murah sehingga terjangkau oleh klien.
f. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi
seperti golongan diuretik, golongan betabloker, golongan antagonis
kalsium, golongan penghambat konversi renin angitensin.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas)

dan

dapat

mengindikasikan

faktor

resiko

seperti

hipokoagulabilitas, anemia.
2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.

3. Glukosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan

oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
4. Kalium serum ; Hipokalemia pencetus aldosteron utama (penyebab) / efek
samping terapi diuretik.
5. Kalsium serum ; menungkatkan kalsium serum sehingga meningkatkan
hipertensi
6. Kolesterol dan trigliserida serum ; meningkatkan indikasi pencetus adanya
pembentukan plak ateromatosa (efek kardio).
7. Pemeriksaan tiroid ; Hipertiroidisme menyebabkan vasokonstriksi dan
hipertensi.
8. Kadar aldosteron urin serum ; untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab)
9. Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada
DM.
10. VMA urin (metabolit katukolamin) ; peningkatannya menyebabkan
feokromositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk
pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
11. Asam urat ; hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko
terjadinya hipertensi.
12. Steroid urin ; kenaikan

dapat

mengindikasikan

hiperadrenalisme

feokromositoma / disfungsi pituitaru, syndrome Cushings; kadar renin

meningkat.
13. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, enselopati
14. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang. P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
15. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi, seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal/ureter.

16. Foto dada : Menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup, pembesaran
jantung, deposit pada dan takik aorta.
IX.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular
2. Intoleransi

Aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

3. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan sehubungan kebutuhan metabolik, pola hidup
menoton, keyakinan budaya
X. PERENCANAAN
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular
Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi
iskemia miokard
Hasil yang diharapkan :
Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD
Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil
Intervensi Keperawatan :

a. Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat
Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih
lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskular.
hipertensi berat diklasifikan pada orang dewasa sebagai
peningkatan

tekanan

dipertimbangkan

diastolik

sebagai

diatas

peningkatan

130

pertama,

mmHg
kemudian

maligna. hipertensi sistolik juga merupakan faktor resiko yang

ditentukan untuk penyakit serebrovaskular dan penyakit iskemik
jantung bila tekanan diastolik 90-115 mmHg.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional : Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkin
teramati/ terpalpasi. denyut pada tungkai mungkin menurun,
mencerminkan efek dari vasokonstriksi dan kongesti vena.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya
hipertrofi atrium (peningkatan volume / tekanan atrium).
Perkembangan S3 menunjukan hipertrofi ventrikel dan
keruskan

fungsi.

Adanya

krakles,

mengi,

dapat

mengindikasikan kongesti paru sekunder terhadap terjadinya

atau gagal jantung kronik.
d. Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisina kapiler
lambat,

mungkin

berkaita

dengan

vasokonstriksi

atau

mencerminkan dekompensasi / penurunan curah jantung.

e. Catat edema umum
Rasional : Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau
vaskuler.
f. Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas.
Rasional : Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis ; meningkatkan
relaksasi.
g. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi,
Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
Rasional : Menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan
darah dan perjalanan penyakit hipertensi.
h. Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur.
Rasional : Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsang
saraf simpatis.
j. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan
Rasional : Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stres,
membuat efek tenang, sehingga akan menurunkan tekanan
darah.
k. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

Rasional : Respons terhadap terapi obat stepped(yang terdiri dari

diuretik, inhibitor simpatis dan vasodilator) tergantung pada individu dan
efek sinergis obat. karena efek samping tersebut, maka penting untuk
menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah.
m. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
2.

Intoleransi

aktivitas

berhungan

dengan

kelemahan

umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ diperlukan,
melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur.
Intervensi keperawatan :
a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20
kali permenit diatas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama /
sesudah aktivitas (tekanan sistolik meningkat 40 mmHg atau tekanan
diastolik meningkat 20 mmHg) ; dispnea atau nyeri dada ; keletihan atau
kelemahan yang belebihan ; diaforesis; pusing atau pingsang
Rasional : menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons
fisiologis terhadap stress aktivitas dan bila ada merupakan
indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat
aktivitas.

b. instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi, mis; menggunakan

kursi saat mandi, duduk saat menyisir rambut atau menyikat gigi, melakukan
aktivitas secara perlahan.
Rasional : Teknik penghematan energi mengurangi penggunaan energi, juga
membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
c. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri bertahap
jika dapat ditoleransi. berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung
tiba-tiba. memberikan bantuan hanya sebtas kebutuhan akan
mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
3. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat
Hasil yang diharapkan :
Melaporkan nyeri/ ketidaknyaman hilang/ terkontrol
Intervensi keperawatan :
a. Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan, selama
fase akut
Rasional : Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi.
b. Berikan tindakan nonfarmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis ;
kompres dingin pada dahi, pijat punggun dan leher, tenang , redupkan lampu

kamar, teknik relaksasi (panduan imajinasi, distraksi) dan aktivitas waktu

senggang.
Rasional : Tindkan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang
memperlambat/

memblok

respons

simpatis

efektif

dalam

menghilangkan rasa sakit kepala dan komplikasinya.

c. Hilangkan / minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala, mis; mengejan saat BAB, batuk pajang , membungkuk.
Rasional : Aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi mengakibatkan sakit
kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
Rasional : Pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit
kepala. pasien juga dapat mengalami episode hipotensi postural.
e. Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur bila terjadi
perdarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan untuk menghentikan
perdarahan.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan umum. kompres hidung dapat
mengganggu menelan atau membutuhkan napas dengan

mulut,

menimbulkan stagnasi sekresi oral dan mengeringkan membran

mukosa.
f. Kolaborasi : Berikan sesuai indikasi :
Analgesik

Rasional : Menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang

sistem saraf simpatis
Antiansietas mis; lorazepam (Ativan), diazepam (Valium)
Rasional : Dapat mengurangi tegangan dan ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stres.
4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan sehubungan kebutuhan metabolik, pola hidup
menoton, keyakinan budaya
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien tidak lebih dari kebutuhan tubuh.
Hasil yang diharapkan : Menunjukan perubahan pola makan (pilihan
makanan, kuantitas, dan sebagainya)

Intervensi :
a. Kaji pemahaman pasien tentang hubungan langsung antara hipertensi dan
kegemukan.
Rasional : Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi
karena disporposi antara kapasitas aorta dan peningkatan curah
jantung berkaitan dengan peningkatan massa tubuh.
b. Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan
lemak, garam dan gula sesuai indikasi.
Rasional : Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis
dan kegemukan, yang merupakan predisposisi untuk hipertensi

dan komplikasinya, mis ; stroke, penyakit ginjal, gagal jantung.

Kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan
intravascular

dan

dapat

merusak

ginjal,

yang

lebih

memperburuk hipertensi.
c. Tetapkan keinginan pasien untuk menurunkan berat badan.
Rasional : Motivasi untuk penurunan berat bada adalah internal. Individu
harus berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak
maka, program sama sekali tidak berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dalam program diit
terakhir. Membantu dalam menentukan kebutuhan individu
untuk penyesuaian/penyuluhan.
e. Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realistic dengan pasien, mis;
penurunan berat badan 0,5 kg perminggu.
Rasional : Penurunan masukan kalori seorang sebanyak 500 kalori per hari
secara teori dapat menurunkan berat badan 0,5 kg/minggu.
Penurunan

berat

badan

yang

lambat

mengindikasikan

kehilangan lemak melalui kerja otot dan umumnya dengan cara

mengubah kebiasaan makan.
f. Dorong pasien mempertahankan masukan makana harian termasuk kapan
dan dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat
makanan dimakan.

Rasional : Memberikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang

dimakan, dan kondisi emosi saat makan. Membantu untuk
memfokuskan perhatia pada factor mana pasien telah/ dapat
mengontrol perubahan.
g. Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi (mentega,keju,telur,es krim, daging) dan
kolesterol (daging berlemak, kuning telur, produk kalengan, jeroan).
Rasional : Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting
dalam mencegah perkembangan aterogenesis.
h. Kolaborasi : Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi
Rasional : Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan
diet individual.
X. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
rencana keperawatan diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi
ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi
serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari
rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan
perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 2010,).

E. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan,
dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.
Evaluasi pada klien dengan hipertensi, yaitu :
1. Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia
miokard
2. Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ diperlukan, melaporkan
peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
3. Melaporkan nyeri/ ketidaknyaman hilang/ terkontrol
4. Kebutuhan nutrisi klien tidak lebih dari kebutuhan tubuh.