Intervensi Keperawatan

N
O
1.

DIAGNOSA

NOC

NIC

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
perfusi

Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:

jaringan asuhan

cerebral b.d edema keperawatan

serebral,

jam

klien

peningkatan TIK

menunjukan status
sirkulasi dan tissue
perfusion cerebral

penurunan perfusi serebral: gangguan

mental,

pingsan,

reaksi

pupil,

penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan

bola mata.

dengan b. Hindari tindakan valsava manufer

membaik

(suction lama, mengedan, batuk terus

KH:
-TD dalam rentang
normal

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

menerus).

(120/80 c.

Berikan oksigen sesuai instruksi

dokter

mmHg)

-Tidak ada tanda d. Lakukan tindakan bedrest total

peningkatan TIK

e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi

-Klien

mampu dari badan (30-40 derajat)

bicara

dengan

jelas,

f. Minimalkan stimulasi dari luar.

menunjukkan

g. Monitor Vital Sign serta tingkat

konsentrasi,

kesadaran

perhatian

dan

orientasi baik

h. Monitor tanda-tanda TIK

i. Batasi gerakan leher dan kepala

-Fungsi

sensori

motorik

cranial j.

Kolaborasi pemberian obat-obatan

utuh : kesadaran untuk

membaik

meningkatkan

volume

(GCS intravaskuler sesuai perintah dokter.

15,

tidak

ada

gerakan
involunter)
2.

Pola

nafas

tidak Setelah dilakukan a.

efektif

b.d asuhan

gangguan/kerusaka

keperawatan

b.

klien

di

pola c.

oblongata/cedera

nafas yang efektif

jaringan otak

dengan KH:

Kaji penyebab ketidakefektifan pola

nafas

n pusat pernafasan jam

medula menunjukan

Kaji status pernafasan klien

d.

Beri posisi head up 35-45 derajat

Monitor

kesadaran,

perubahan

status

mental,

tingkat
dan

16- peningkatan TIK

-Pernafasan

20x/menit, teratur
-suara nafas bersih

e.

Beri oksigen sesuai anjuran medik

f.

Kolaborasi

dokter

untuk

terapi,

tindakan dan pemeriksaan

-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2: 95%
3.

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :

injuri fisik

Asuhan
keperawatan
Jam

tingkat

kenyamanan klien
meningkat,

a.

(lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi).

nyeri b.

terkontrol dg KH:

Kaji nyeri secara komprehensif

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan.

-Klien melaporkan c.

Gunakan

teknik

komunikasi

nyeri berkurang dg terapeutik untuk mengetahui pengalaman

scala nyeri 2-3
-Ekspresi
tenang

nyeri klien sebelumnya.

wajah d.

Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

-klien

dapat ruangan, pencahayaan, kebisingan.

istirahat dan tidur

-v/s dbn

e.

Kurangi faktor presipitasi nyeri.

f.

Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis).
g.

Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi

nyeri..
h.

Kolaborasi

untuk

pemberian

tindakan

pengurang

analgetik
i.

Evaluasi

nyeri/kontrol nyeri.
4.

Trauma,

tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :

invasife,

asuhan

immunosupresif,

keperawatan

kerusakan jaringan jam

faktor
infeksi

infeksi

resiko terdeteksi dg KH:

a.

b.

setelah

Batasi pengunjung bila perlu.

Lakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan.

-Suhu normal ( 36- d.

37 c )

lingkungan

dipakai pasien lain.

-Tdk ada tanda- c.

tanda infeksi

Bersihkan

Gunakan baju, masker dan sarung

tangan sebagai alat pelindung.

e.

Pertahankan lingkungan yang aseptik

selama pemasangan alat.

f.

Lakukan perawatan luka, drainage,

dresing infus dan dan kateter setiap hari,

jika ada.
g.

Berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

a.

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.

b.

Monitor hitung granulosit dan WBC.

c.

Monitor kerentanan terhadap infeksi.

d.

Pertahankan teknik aseptik untuk

setiap tindakan.
e.

Inspeksi kulit dan mebran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase.

f.
5.

Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.

Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

kelemahan

fisik, askep jam klien

penurunan

dan keluarga dapat

kesadaran.

merawat

diri

klien

sehari-hari

toileting

dan

makan, berhias
Beri

bantuan

sampai

klien

berhias, diri
oral

higiene)
-klien bersih dan
tidak bau.

berpakaian,

mempunyai kemapuan untuk merawat

berpakaian,
hygiene,

Monitor kebutuhan akan personal

hygiene,

terpenuhi (makan, c.
toileting,

Monitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri yang mandiri

b.

dengan kritria :
-kebutuhan

a.

d.

Bantu

klien

dalam

memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.
e.

Anjurkan klien untuk melakukan

aktivitas
kemampuannya

sehari-hari

sesuai

f.

Pertahankan aktivitas perawatan diri

secara rutin
g.

Dorong untuk melakukan secara

mandiri tapi beri bantuan ketika klien

tidak mampu melakukannya.
h.

Anjurkan keluarga untuk ikutserta

dalam memenuhi ADL klien