Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas ,Mataram


83237

No RM :
Nama :

Telp. (0370) 672140 Fax. 671515;

Tgl Lahir / Umur:


Jenis Kelamin : p Laki
Ruangan :

PENILAIAN PRA SEDASI

p Perempuan

No RM :
Nama :
Tgl Lahir / Umur:
Jenis Kelamin : p Laki

DIAGNOSIS MEDIS :

Ruangan :

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

Tekanan darah :
Nadi

Suhu

Respirasi

p Perempuan

Kondisi Medis Yang Menyertai :


Ada, Sebutkan :
Tidak Ada
Perencanaan Sedasi :
Nama Obat

Dosis

Rute Pemberian

Dokter

(........................................)

MONITORING PEMBERIAN SEDASI

Diagnosis

Obat Sedasi

Tgl/Jam Pemberian Sedasi


Waktu
(menit)
30
60
90
120

TD

:
N

RR

Kondisi Fisik
Lain (*)

Paraf Petugas

(*) : diisi bila ada yang membutuhkan perhatian