Anda di halaman 1dari 4

ILUSTRASI KASUS

A.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/bangsa
Alamat

B.

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. R
Perempuan
64 tahun
SLTA
Ibu Rumah Tangga
Kristen
Tionghoa/Indonesia
Cempaka Putih

ANAMNESA
1.

Keluhan Utama
Keluar benjolan dari vagina

2.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengaku keluar benjolan sejak tahun 2004. Awalnya kecil keluar saat sedang
mengangkat jemuran & barang-barang dirumah namun makin lama membesar seperti ada
yang mengganjal. Tak ada keluhan perdarahan, lendir, keputihan, dan tak ada nyeri perut,
BAK & BAB normal tak ada keluhan.
Tahun 2006 mulai berobat ke RSCM di pasang ring rutin kontrol tiap 3 bulan, namun mulai
merasa tidak nyaman sejak tahun 2010 dan menolak untuk dioperasi. Hingga akhirnya
sekarang berobat ke RSP dan direncanakan operasi tanggal 22 november 2012

3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi (+), penyakit jantung(+), DM (-), asma(-), alergi (-)

4.

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung disangkal

5.

Riwayat Menstruasi
Haid pertama umur 13 tahun

6.

i.

Siklus

: Teratur, 30 hari

ii.

Lamanya

: 5-7 hari/bulan

iii. Banyaknya

: 2-3 x ganti pembalut/hari

iv. Sakit saat haid

: (-)

Riwayat Pernikahan

Menikah 3 kali, yang pertama tahun 1965 (usia 17 tahun), yang kedua tahun 1973 (25
tahun), yang ketiga tahun 1988 (40 tahun)
7.

Riwayat Obstetri
Pasien mempunyai 4 anak dari suami yang pertama, 1 anak dari suami kedua dan 1 anak
dari suami yang ketiga dan 2 keguguran
1. Laki-laki usia 40 tahun berat lahir 2000 gr lahir normal di RS
2. Perempuan usia 38 tahun berat lahir 3000 gr lahir normal di RS
3. Perempuan usia 36 tahun berat lahir 3000 gr lahir normal di RS
4. Perempuan usia 35 tahun berat lahir 3000 gr lahir normal di RS
5. Perempuan usia 33 tahun berat lahir 4000 gr lahir normal di RS
6. Perempuan usia 24 tahun berat lahir 3400 gr lahir normal di RS
7. Keguguran usia 3 bulan tahun 1989
8. Keguguran usia 1 bulan tahun 1989

8.

Riwayat Keluarga Berencana


Pasien menggunakan KB spiral saat usia 40 th

9.

Riwayat Operasi
Disangkal pasien

10. Riwayat Kebiasaan Psikososial


Pasien tidak merokok dan minum alkohol
C.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak baik

Kesadaran

: Compos mentis

BB : 80

BMI : 33,29 (obesitas)

TB : 155

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 35,8 C

Frekuensi napas : 20 x/menit

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik

Thoraks

Cor

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: vesikuler -/-, Rhonki -/-, wheezing -/-

Ekstremitas

2.

: Akral hangat, oedema tungkai -/-

Status Ginekologi
Abdomen

Inspeksi

: tak ada tanda jejas, bekas operasi,

Palpasi

: nyeri tekan (-), tak teraba massa

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok (-)

Auskultasi

: Bising usus 4x/menit

Inspeksi

: v/u tenang, perdarahan (-)

Inspekulo

: tampak massa menonjol ke introitus vagina, prolaps uteri grade

Genital

III, sistokel grade III, rektokel grade I, tampak portio erosi arah
jam 8

VT

: uterus kesan mengecil, massa adneksa -/-, nyeri tekan -/-,


parametrium teraba kaku di daerah forniks posterior

D.

LABORATORIUM
Hb

: 13,6 gr/dl

Leukosit

: 9,71 ribu/l

Ht

: 43 %

Trombosit

: 284 ribu/ l

GDS

: 96

SGOT/PT

: 19/34

Ureum

: 27

Kreatinin

: 0,8

E.

DIAGNOSIS
Prolaps Uteri grade III, Sistokel grade III, Rektokel grade I

F.

PENATALAKSANAAN
Operatif :Total Vagina Histerektomi (TVH), Kolporafi Anterior, Kolpoperiniorafi
Post operasi : Ceftriakson 2 x 1 gr, flagyl supp 3x1

G.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Functionum

: Dubia ad bonam

Ad Sanationum

: Dubia ad bonam