BAB 4

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

(MFK)
Nama Rumah Sakit
Alamat
Rumah
Sakit
Pembimbing
Tanggal Bimbingan

:
:
:
:

PENJELASAN UMUM :
Ada 6 kegiatan yang harus dilakukan oleh RS yaitu :
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan beracun dan berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
6. Peralatan Medis
Pendekatan 6 kegiatan tersebut diatas adalah manajemen risiko. Maka buat program manajemen risiko fasilitas
(master program). Program manajemen risiko fasilitas agar disusun dengan sistematika sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
Program manajemen risiko fasilitas RS disusun oleh Komite/Tim/manajer/PIC risk manajemen, bila RS belum
mempunyai PIC untuk risk manajemen maka program manajemen risiko fasilitas disusun oleh
Komite/Tim K3 RS.
Sedangkan pelaksana program manajemen risiko fasilitas tersebut, sesuai dengan unit yang mempunyai tugas pokok

dan fungsi melaksanakan kegiatan dari 6 kegiatan tsb diatas.

Contoh : untuk keselamatan dan keamanan PIC di RS adalah bagian umum RS maka yang melaksanakan kegiatan
keselamatan dan keamanan adalah bagian umum.
Bila penanggung jawab lebih dari 1 unit maka program disusun ber sama-sama. Sebagai contoh di program
keselamatan dan keamanan, ada keharusan pemeriksaan fasilitas, dimana pekerjaan ini sehari-hari pelaksananya
adalah PJ gedung atau IPSRS maka program keselamatan dan keamanan disusun bersama antara bagian umum dan PJ
gedung/IPSRS
Fungsi Komite/Tim K-3 RS atau PIC risk manajemen lebih sebagai pengawas, karena itu komite/iTim K3 RS atau PIC risk
manajemen agar membuat program pengawasan yang meliputi sebagai berikut :
a. Perencanaan semua aspek dari program;
b. Pelaksanaan program;
c. Pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring dan pengujian program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
STANDAR DAN ELEMEN
PENILAIAN

KEPEMIMPINAN
PERENCANAAN

PENJELASAN

DAN

Standar MFK 1
Rumah
sakit
mematuhi
peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan ketentuan
tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK

1
1. Pimpinan rumah sakit dan
mereka yang bertanggung

Pimpinan RS wajib mengetahui

semua peraturan dan perundangan

REKOMENDASI

jawab
atas
pengelolaan
fasilitas
mengetahui
peraturan
perundangundangan
dan
ketentuan
lainnya
yang
berlaku
terhadap
fasilitas
rumah
sakit.

2. Pimpinan
menerapkan
ketentuan yang berlaku atau
ketentuan
alternatif
yang
disetujui

3. Pimpinan memastikan rumah

sakit
memenuhi
kondisi
seperti hasil laporan terhadap
fasilitas
atau
catatan
pemeriksaan yang dilakukan
oleh otoritas setempat

yang terkait dengan fasilitas.

RS agar mengumpulkan semua
peraturan & perundangan yang
terkait
dengan
MFK,
misalnya
tentang perijinan fasilitas mulai IMB,
petir, genset, boiler, radiologi, ijin
RS, limbah, incinerator, pedoman
bangunan dari Kemkes. Dll
Peraturan dan perundanagan agar
direkap
dengan
menggunakan
format lembar undang-2 (terlampir)
Bukti RS telah mematuhi peraturan
dan perundangan fasilitas yang
sesuai ketentuan harus mempunyai
ijin agar dipatuhi oleh RS
Ijin-2 yang harus dipunyai oleh RS
ijin RS, IMB, petir, genset, boiler,
radiologi, lift,
limbah, incinerator,
IPAL, TPS B-3, dll
Dokumen ijin agar dikumpulkan
Otoritas setempat (pusat maupun
daerah), seperti dinkes, disnaker,
BPLH, Kemkes, KLH, Bapeten sering
melakukan pemeriksaan fasilitas RS
dan berdasarkan hasil pemeriksaan,
bila masih ada yang belum sesuai
dengan standar atau ketentuan
maka otoritas setempat (badan audit
luar
RS)
akan
memberikan
rekomendasi-2. RS wajib melakukan
perbaikan
untuk
memenuhi
rekomendasi-2
tsb.
RS
agar
membuat rekapitulasi tindak lanjut
yang sudah dilakukan berdasarkan
rekomendasi yang diberikan oleh
badan audit dari luar tsb

Dokumen rekapitulasi tindak lanjut

dari rekomendasi badan audit luar
gunakan format lembar audit badan
audit eksternal
Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan
menjaga rencana tertulis yang
menggambarkan proses untuk
mengelola
risiko
terhadap
pasien, keluarga, pengunjung
dan staf

Elemen Penilaian MFK

2
1. Ada rencana tertulis yang Susun program manajemen risiko
mencakup
a)
sampai
f) fasilitas dengan sistematika sbb :
Maksud dan Tujuan
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan
4.1. Kegiatan pokok
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan beracun dan berbahaya
c. Disaster Plan
d. Kebakaran
e. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan
sistem
pendukung
yang
penting lainnya
f. Peralatan Medis
4.1 Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2
kegiatan meliputi :
- Identifikasi risiko

5.
6.
7.
8.
9.

Analisa risiko
Evaluasi risiko
Tata kelola risiko
Pelaporan insiden
Monitoring
dan
Review
insiden dan kegiatan
- Edukasi staf tentang risk
register
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
Pencatatan,
pelaporan
&
evaluasi kegiatan

Catatan :
Program manajemen risiko fasilitas tidak
identik dengan K-3 RS, tetapi beberapa
ada
yang
mirip
K-3,
misalnya
keselamatan,
bahan
berbahaya,
kebakaran,
disaster.
Tetapi
beda
pendekatannya.
Kl
di
MFK,
pendekatannya
adalah
manajemen
risiko, jadi selalu dimulai dengan
identifikasi risiko.
2. Rencana tersebut terkini atau Program agar di evaluasi/review secara
di update
berkala sehingga program MFK terkini
Dokumen review : notulen rapat
Review bisa dilakukan bulanan. Triwulan,
semester atau tahunan atau bisa juga
bila ada insiden baru yang belum
dimasukan di risk register
Review program juga bisa dilakukan bila

ada
KTD/sentinel
terkait
dengan
fasilitas.
3. Rencana
tersebut Ada
bukti
pelaksanaan
laporan
dilaksanakan sepenuhnya
kegiatan
4. Rumah sakit memiliki proses Ada
ketentuan
evaluasi
program
evaluasi periodik dan update manajemen risiko fasilitas secara
rencana tahunan
berkala
dan
update
program
manajemen risiko fasilitas setiap tahun
Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu
yang
kompeten
mengawasi
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk mengelola risiko
di lingkungan pelayanan

Elemen Penilaian MFK

3
1. Program pengawasan dan Tunjuk siapa yang akan mengawasi
pengarahan dapat ditugaskan program manajemen risiko fasilitas ini
kepada satu orang atau lebih. bisa ditunjuk individu (orang), bisa juga
Tim. Karena itu yang mengawasi
program bisa ditunjuk Tim K-3 RS.
Bila RS sudah mempunyai Komite/Tim
Manajemen risiko maka Tim ini juga bisa
ditunjuk, RS agar menetapkan sendiri
siapa yang ditunjuk untuk mengawasi
mulai dari perencanaan sampai dengan
pelaksanaan dan pelaporan program
MFK (manajemen risiko fasilitas)
2. Kompetensi petugas tersebut Bukti bahwa sudah mengikuti pelatihan
berdasarkan
atas pelatihan bisa eksternal, bisa internal.
Pelatihan manajemen risiko
pengalaman atau pelatihan
3. Petugas
tersebut Individu/Tim yang ditunjuk agar
merencanakan
dan menyusun program pengawasan

melaksanakan
program manajemen risiko fasilitas.
meliputi elemen a) sampai g) Program pengawasan sistematika
Maksud dan Tujuan.
sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
Umum :
Agar semua aspek program
manajemen risiko menghasilkan
data
yang
berharga
untuk
meningkatkan
program
dan
selanjutnya dapat mengurangi
risiko di rumah sakit
Khusus :
- dst
4. Kegiatan pokok & rincian
kegiatan
a. Monitoring perencanaan risk
manajemen;
b. Monitoring
pelaksanaan
program;
c. Melakukan
pendidikan/edukasi staf;
d. Monitoring
insiden/kecelakaan karena
fasilitas
e. Melakukan
evaluasi
dan
revisi
program
secara
berkala;
f. Memberikan
laporan
tahunan ke badan pengelola
tentang pencapaian program
g. Melakukan
pengorganisasian
dan

pengeleloaan
secara
konsisten dan terus-menerus
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan,
pelaporan
&
evaluasi kegiatan

Standar MFK 3.1

Program
monitoring
yang
menyediakan
data
insiden,
cidera dan kejadian lainnya
yang mendukung perencanaan
dan pengurangan risiko lebih
lanjut.
Elemen
Penilaian
MFK 3.1.
1. Ada
program
untuk Susun Sistem pelaporan
memonitor semua aspek dari insiden/kecelakaan yang terkait dengan
program manajemen risiko fasilitas
fasilitas/lingkungan
Data-2 insiden/kecelakaan - analisa 2. Data monitoring digunakan
rencana
tindak
lanjutnya
untuk
/perbaikannya
monitoring
mengembangkan/meningkatk
perbaikan insiden menurun
an program
PDCA

 KESELAMATAN
KEAMANAN

DAN

Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk
memberikan keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik

Elemen Penilaian MFK

4
1. Rumah
sakit
mempunyai Program keselamatan dan kemanan
program untuk memberikan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
keselamatan dan keamanan
2. Latar belakang
bagi fasilitas fisik, termasuk
3. Tujuan umum & khusus
memonitor
dan
4. Kegiatan pokok & rincian
mengamankan area yang
kegiatan
diidentifikasi sebagai risiko
keamanan.
a. Identifikasi area di RS yang
beresiko
keamanan
dan
keselamatan
b. Melakukan monitoring area
yang
berisiko
terjadinya
masalah di area keselamatan
dan
keamanan
dengan
pemasangan
kamera
keamanan di daerah terpencil,
daerah berisiko keamanan,
misal di ruang bayi; bisa juga
dengan menempatkan satpam
di daerah berisiko keamanan
c. Melakukan identifikasi semua
staf, pengunjung, pedagang/

d.
e.

f.
g.

h.

i.
j.
k.

vendor dengan memasang

badge name sementara atau
tetap
atau
dengan
cara
identifikasi lain semua
visitor
agar
diberi
tanda
pengenal.
Melakukan
asesmen
risiko
keamanan dan keselamatan
selama masa renovasi
Pemeriksaan
fasilitas
fisik
secara komprehesif (mencatat
semua perabot yang tajam
dan rusak, fsilitas yang perlu
perbaikan, dll)
Penganggaran
untuk
mengganti sistem, perbaikan
fasilitas yang rusak, dll.
Pencatatan
dan
pelaporan
insiden/cedera akibat fasilitas
yang
tidak
memberikan
keamanan dan keselamatan.
Monitoring
kepatuhan
unit
independen (penyewa lahan)
terhadap keselamatan dan
keamanan (Catatan
MOU
penyewa lahan dengan RS
harus ada klausul bahwa
penyewa
lahan
patuh
terhadap MFK)
Pelaporan dan
pelaksanaan
kegiatan dan rencana tindak
lanjutnya.
Edukasi staf terkait dengan
keselamatan dan keamanan
Perbaikan
fasilitas
yang
berisiko menimbulkan cedera

l.

Monitoring
pelaksanaan
program perbaikan fasilitas.

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi
pelaksanaan
kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan,
pelaporan
&
evaluasi kegiatan

2. Program

tersebut
memastikan bahwa semua
staf,
pengunjung
dan
pedagang/vendor
dapat
diidentifikasi, dan semua area
yang berisiko keamanannya
dimonitor
dan
dijaga
keamanannya
(lihat
juga
AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

Dokumen
pelaksanaan
:
Hasil
identifikasi area beresiko keamanan dan
keselamatan
Program lihat EP 1
Lengkapi dengan Kebijakan/SPO:
- Pemberian identitas pada pegawai,
pengunjung (penunggu pasien) dan
pedagang
- Pemasangan CCTV di area beresiko
yang dilengkapi dengan map lokasi
CTTV

Susun program keamanan lab/K-3 lab

dan program kemanan radiologi/ K-3
radiologi
Untuk Lab agar ada fasilitas eye wash
3. Program
tersebut
efektif Program lihat EP 1
untuk mencegah cidera dan Lihat program SKP 6 program
mempertahankan
kondisi pengurangan risiko jatuh
aman bagi pasien, keluarga, Untuk pasien = SKP 6
staf dan pengunjung. (lihat Untuk staf dan pengunjung susun
juga SKP.6, EP 1)
regulasi untuk pengurangan risiko jatuh

4. Program

meliputi
keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan
dan renovasi
5. Pimpinan
memanfaatkan
sumber daya sesuai rencana
yang disetujui
6. Bila
terdapat
badan
independen dalam fasilitas
pelayanan
pasien
akan
disurvei,
rumah
sakit
memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program
keselamatan.

kemiringan tangga, pegangan di kaki tangga, dll fasilitas yang aman

Program lihat di EP -1
Buat panduan/SPO langkah-langkah
pengamanan
pada
waktu
pembangunan dan renovasi
Bukti rencana anggaran
Monitoring kepatuhan unit independen
(penyewa
lahan)
terhadap
keselamatan dan kemanan
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK

Standar MFK 4.1.

Rumah
sakit
melakukan
pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan
pasien
dan
mempunyai
rencana
untuk
mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik
yang
aman
bagi
pasien,
keluarga, staf dan penunjung
Elemen
Penilaian
MFK 4.1.
1. Rumah sakit mempunyai hasil
pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat yang
didokumentasikan
2. Rumah
sakit
mempunyai
rencana mengurangi risiko

Lakukan pemeriksaan fasilitas secara

berkala fasilitas yang di periksa mulai
dari lantai, atap, dinding, jendela, pintu,
meubelair , dan perkabelan.
Susun rencana perbaikan untuk fasilitas
yang rusak sehingga dapat mengurangi

yang
nyata
berdasarkan
pemeriksaan tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan
kemajuan
dalam
melaksanakan rencananya.

risiko kecelakaan action plan dari

hasil pemeriksaan.
Rencana di EP 2 sudah ada progress
atau sudah dilaksanakan

Standar MFK 4.2.

Rumah sakit merencanakan dan
menganggarkan
untuk
meningkatkan atau mengganti
sistem,
bangunan
atau
komponen berdasarkan hasil
inspeksi terhadap fasilitas dan
tetap
mematuhi
peraturan
perundangan
Elemen
Penilaian
MFK 4.2.
1. Rumah
sakit
menyusun
rencana dan anggaran yang
memenuhi
peraturan
perundangan dan ketentuan
lain
2. Rumah
sakit
menyusun
rencana dan anggaran untuk
meningkatkan
atau
mengganti sistem, bangunan,
atau
komponen
yang
diperlukan agar fasilitas tetap
dapat
beroperasi
secara
aman dan efektif. (lihat juga
APK.6.1, EP 5)

BAHAN BERBAHAYA

Bukti
adanya
anggaran
untuk
memenuhi
peraturan
dan
perundangan/sandar dokumen
ada di DIPA/RKA ada anggaran
untuk perijinan
Bukti
adanya
anggaran
untuk
meningkatkan
atau
mengganti
sistem, bangunan, atau komponen
yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan
efektif. anggaran pemeliharaan.

 Standar MFK 5
Rumah
sakit
mempunyai
rencana
tentang
inventaris,
penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
serta
pengendalian
dan
pembuangan bahan dan limbah
berbahaya.

Elemen Penilaian MFK

5
1. Rumah sakit mengidentifikasi Hasil identifikasi bahan dan limbah
bahan dan limbah berbahaya berbahaya di RS ada daftar bahan
dan
mempunyai
daftar dan limbah berbahaya yang meliputi :
1. Nama bahan berbahaya dan
terbaru/mutakhir dari bahan
limbah berbahaya
berbahaya tersebut di rumah
2. Lokasi penyimpanan
sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
3. Rambu/labelnya
dan AP.6.6, EP 1)

2. Rencana untuk penanganan, Susun SPO penanganan/pengadaan,

penyimpanan
dan
penggunaan
yang
aman
disusun
dan
diimplementasikan/diterapka
n (lihat juga AP.5.1, Maksud
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5,
EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6,
EP 3)

penerimaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya di rumah
sakit
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan
yaitu :
Dokumen
perencanaan
pengadaan B-3
Serah terima pengadaan B-3
yang dilampiri MSDS/LDP
Penyimpanan
B-3
dengan
menggunakan rambu-2/ label di
tempat
penyimpanannya
(termasuk di laboratorium dan
radiologi)
Penyimpanan limbah berbahaya

di TPS RS

3. Rencana untuk pelaporan dan Susun SPO pelaporan dan investigasi

investigasi dari tumpahan,
paparan
(exposure)
dan
insiden lainnya disusun dan
diterapkan.

4. Rencana untuk penanganan

limbah yang benar di dalam
rumah
sakit
dan
pembuangan
limbah
berbahaya secara aman dan
sesuai
ketentuan
hukum
disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)

5. Rencana

untuk alat dan

prosedur perlindungan yang
benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan
disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP
5; dan AP.6.6, EP 5)

dari tumpahan, paparan (exposure) dan

insiden lainnya termasuk format
laporan.
Bukti : Laporan kejadian
Untuk paparan bahan infectius agar
koordinasi dng Komite PPI.
Ketentuan penanganan limbah
berbahaya koordinasi dengan Komite
PPI, karena infeksius juga termasuk
limbah berbahaya (misalnya di
laboratorium)
Bukti pelaksanaan
- Tempat sampah untuk bahan
infeksius
- Tempat penampungan limbah
berbahaya sementara (TPS)
sesuai ketentuan KLH limbah
merkuri, batu batery, cytostatika,
dll
- Ijin incenerator atau kerja sama
dengan pihak ke 3
SPO penanganan tumpahan/paparan
bahan berbahaya SPO agar dibuat
per jenis bahayanya beracun, korosif,
dll
SPO agar dilengkapi dengan APD dan
spill kit apa yang digunakan untuk
penanganan B-3 tsb
SPO untuk laboratorium dan radiologi
agar dibuat tersendiri mengacu
program safety lab dan program safety

6. Rencana

untuk
mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap
izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya disusun
dan diterapkan.

7. Rencana untuk pemasangan

label pada bahan dan limbah

berbahaya
disusun
dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5,
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen
dalam fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei,
rumah
sakit
memastikan
bahwa
unit
tersebut
mematuhi
rencana
penanganan
bahan
berbahaya.
KESIAPAN
BENCANA

MENGHADAPI

Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan
memelihara
rencana
manajemen kedaruratan dan
program
menganggapi
bila
terjadi kedaruratan komunitas
demikian, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya.

radiologi
Dokumen :
- MSDS untuk setiap B-3
- Ijin TPS B-3 proper bila warna
hijau, bila warna masih merah or
biru apa rencana upaya
perbaikannya agar dibuat.
- Ijin incenerator
- Ijin IPAL
SPO penyimpanan bahan berbahaya
termasuk pemasangan label EP 2
Bukti penyimpanan bahan dan limbah
berbahaya semuanya sudah ada
label/rambu-rambunya
Monitoring kepatuhan unit independen
(penyewa
lahan)
terhadap
penyimpanan
bahan
dan
limbah
berbahaya (bila ada)
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK
.

Elemen Penilaian MFK

6
1. Rumah
sakit
telah Lakukan identifikasi bencana internal
mengidenfikasi
bencana dan eksternal yang bisa terjadi di RS
internal dan eksternal yang
besar,
seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah
dan bencana alam atau
bencana
lainnya,
serta
kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan terjadinya
risiko yang signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan Penyusunan disaster plan RS meliputi :
1. menetapkan
jenis,
untuk
menanggapi
kemungkinan & konsekuensi
kemungkinan
terjadinya
dari bahaya, ancaman dan
bencana, meliputi item a)
kejadian;

identifikasi
sampai g) Maksud dan Tujuan
bahaya yang bisa terjadi di RS
internal atau eksternal.
2. menetapkan peran rumah sakit
dalam kejadian tsb
3. strategi
komunikasi
pada
kejadian;
4. pengelolaan
sumber
daya
pada waktu kejadian, termasuk
sumber daya alternatif;
5. pengelolaan kegiatan klinis
pada waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan;
6. identifikasi dan penugasan
peran dan tanggung jawab staf
pada waktu kejadian
7. proses utk mengelola keadaan
darurat/kedaruratan
bila
terjadi pertentangan antara

tanggung jawab staf secara

pribadi dng tanggung jawab RS
dlm hal penugasan staf utk yan
pasien

Standar MFK 6.1.

Rumah sakit melakukan uji
coba/simulasi
penanganan/menanggapi
kedaruratan,
wabah
dan
bencana.
Elemen
Penilaian
MFK 6.1.
1. Seluruh rencana diujicoba
secara
tahunan
atau
sekurang-kurangnya elemen
kritis dari c) sampai g) dari
rencana

2. Pada akhir setiap uji coba,

dilakukan
tanya-jawab
(debriefing)
mengenai
ujicoba yang dilakukan
3. Bila
terdapat
badan
independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan
disurvei,
rumah
sakit
memastikan
bahwa
unit
tersebut mematuhi rencana
kesiapan
menghadapi
bencana.
PENGAMANAN

Simulasi semua pegawai yag bekerja

di RS (termasuk tenaga outsourcing,
mahasiswa praktik/ magang)
Untuk persiapan survei walaupun
staf sudah mengikuti latihan, tetap
lakukan drill secara rutin ke staf
Bukti ada tanya jawab setelah
simulasi Notulen
Monitoring kepatuhan unit independen
(penyewa lahan)
terhadap kesiapan
menghadapi bahaya
MOU penyewa lahan dengan RS harus
ada klausul bahwa penyewa lahan
patuh terhadap MFK

KEBAKARAN
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk
memastikan
bahwa
seluruh
penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.

Elemen Penilaian MFK

7
1. Rumah sakit merencanakan Program penanganan kebakaran,
program untuk memastikan kegiatannya meliputi :
Identifikasi area yang berisiko
seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap
kebakaran
atau kedaruratan lain yang
Penyimpanan dan penanganan
bukan kebakaran.
bahan yang mudah terbakar,
misalnya gas medik, seperti
oksigen;
Pemasangan
sistem
deteksi/
peringatan
dini
bahaya
kebakaran
seperti, deteksi
asap (smoke detector), alarm
kebakaran, (bila sistem deteksi
dini yang otomatis tidak ada
maka diganti dengan patroli
kebakaran);
Sistem
pemadaman
api/
penghentian api seperti selang
air,
supresan
kimia/APAR
(chemical
suppressants)
atau
sistem penyemburan (sprinkler).
Sistem Evakuasi aman jalan
keluar yg aman dan tidak

terhalang bila tejadi kebakaran;

Diklat penanganan kebakaran
Monitoring sistem deteksi dini,
sistem pemadaman api dan
sistem evakuasi yang aman
secara terus menerus
Asesmen risiko kebakaran pada
renovasi dan pembangunan
Monev unit independen agar
mematuhi MFK

Lengkapi dengan identifikasi area yang

berisiko kebakaran dan area yang harus
aman.
2. Program dilaksanakan secara Program lihat di EP 1
terus-menerus
dan Hasil monitoring sistem kebakaran yang
komprehensif
untuk masih baik (deteksi dini, penanganan
memastikan bahwa seluruh kebakaran, jalur evakuasi)
ruang rawat pasien dan
tempat kerja staf termasuk
dalam program.
3. Bila
terdapat
badan Monitoring kepatuhan unit independen
independen
di
fasilitas (penyewa
lahan)
terhadap
pelayanan pasien yang akan penagamanan kebakaran
disurvei,
rumah
sakit MOU penyewa lahan dengan RS harus
memastikan bahwa badan ada klausul bahwa penyewa lahan
tersebut mematuhi rencana patuh terhadap MFK
pengamanan kebakaran.

Standar MFK 7.1.

Perencanaan
meliputi
pencegahan,
deteksi
dini,
penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan

jalur evakuasi aman (safe exit)

dari fasilitas sebagai respon
terhadap
kedaruratan akibat
kebakaran
atau
bukan
kebakaran.
Elemen
MFK 7.1.
1. Program
pengurangan
kebakaran;

2.

3.
4.

5.

Penilaian

termasuk Program lihat EP 1

risiko Ketentuan penyimpanan bahan mudah
terbakar termasuk rambu-2 /label
nya.
Hasil pemeliharaan sistem deteksi dini,
dan penanganan api
Program termasuk asesmen Program lihat di EP 1
risiko kebakaran saat ada Hasil asesmen risiko kebakaran pada
pembangunan
di
atau waktu ada renovasi atau pembangunan.
Catatan
berdekatan dengan fasilitas;
Asesmen risiko untuk renovasi atau
pembanguanan meliputi
- Risiko infeksi (ICRA di PPI 7.5)
- Risiko keselamatan dan
keamanan di MFK 4
- Risiko potensi kebakaran di MFK 7
EP 2
Program termasuk deteksi Program lihat EP 3
Observasi kelengkapan deteksi dini
dini kebakaran dan asap;
kebakaran di unit kerja
Program
termasuk Program Lihat MFK 7
meredakan kebakaran dan Observasi di unit-2 tersedianya APAR
pengendalian (containment) dan hydran di unit.
asap.
Program Lihat MFK 7
Program termasuk evakuasi/
Observasi di
lapangan, dengan
jalan keluar yang aman dari
menelusuri jalur evaluasi
fasilitas
bila
terjadi

kedaruratan akibat kebakaran

dan
kedaruratan
bukan
kebakaran.

Standar MFK 7.2.

Rumah sakit secara teratur
melakukan uji coba rencana
pengamanan kebakaran dan
asap, meliputi setiap peralatan
yang terkait untuk deteksi dini
dan penghentian (suppression)
dan
mendokumentasikan
hasilnya.

1.

2.

3.

4.

Elemen
Penilaian
MFK 7.2.
Sistem deteksi kebakaran
dan pemadaman diinspeksi
dan
diuji
coba,
serta
dipelihara,
yang
frekuensinya ditetapkan oleh
rumah sakit
Staf
dilatih
untuk
berpartisipasi
dalam
perencanaan
pengamanan
kebakaran dan asal (lihat
juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi
sekurang-kurangnya setahun
sekali
dalam
rencana
pengamanan kebakaran dan
asap. (Lihat juga MFK 11.1,
EP 1).
Staf
dapat memeragakan
cara membawa pasien ke

Lihat MFK 7
Observasi di unit pelayanan
ketersediaan

terkait

Bukti diklat staf

Jumlah staf yang ikut pelatihan 100

% dalam satu tahun

Simulasi

tempat aman.
5. Pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan dan
sistem didokumentasikan.

Hasil
kegiatan
dokumentasikan

program

di

Standar MFK 7.3.

Rumah sakit menyusun dan
mengimplementasikan
kebijakan pelarangan merokok.
Elemen
Penilaian
MFK 7.3.
1. Rumah
sakit
membuat
kebijakan dan/atau prosedur
untuk melarang merokok.
2. Kebijakan dan/atau prosedur
tersebut berlaku bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan
staf.
3. Kebijakan dan/atau prosedur
tersebut
telah
dimplementasikan
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program
untuk pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan
hasilnya.

Elemen Penilaian MFK

Kebijakan larangan merokok di RS

yang berlaku bagi pasien, keluarga
dan pengunjung.
Idem

Hasil observasi
merokok

tidak

ada

yang

8
1. Peralatan medis di seluruh
rumah sakit dikelola sesuai
rencana. (lihat juga AP.5.4, EP
1, dan AP.6.5, EP 1)

Program
pengelolaan
peralatan
medis kegiatannya meliputi :
Perencanaan peralatan medis
Pemilihan peralatan medis
Pemeriksaan/pemeliharaan
Uji coba untuk alat baru
Kalibrasi

2. Ada daftar inventaris untuk

Daftar inventaris alat medis di RS.

3.

Hasil pemeriksaan berkala

4.

5.
6.

seluruh
peralatan
medis.
(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi
secara teratur. (lihat juga
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba
sejak baru dan sesuai umur,
penggunaan
dan
rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5,
EP 5)
Ada program pemeliharaan
preventif (lihat juga AP.5.4, EP
6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga
yang
kompeten
memberikan pelayanan ini.

Standar MFK 8.1.

Rumah sakit mengumpulkan
data hasil monitoring terhadap
program manajemen peralatan
medis. Data tersebut digunakan
dalam
menyusun
rencana

Dokumen uji coba alat baru atau alat

yang selesai diperbaiki

Daftar alat yang harus di kalibrasi

dan hasil kalibrasi alat (sudah 100 %
belum)
Surat
tugas
yang
melakukan
pemeriksaan rutin dan kualiikasinya

kebutuhan
jangka
panjang
rumah sakit untuk peningkatan
dan penggantian peralatan.
Elemen
Penilaian
MFK 8.1.
1. Data
hasil
monitoring
dikumpulkan
dan
didokumentasikan
untuk
program
manajemen
peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP
7)
2. Data
hasil
monitoring
digunakan untuk keperluan
perencanaan dan perbaikan

Hasil kegiatan monitoring alat

Analisa hasil
dan RTL

kegiatan

monitoring

Standar MFK 8.2

Rumah sakit mempunyai sistem
penarikan
kembali
produk/peralatan
Elemen
Penilaian
MFK 8.2.
1. Ada sistem penarikan kembali
produk/peralatan di rumah
sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang
mengatur penggunaan setiap
produk dan peralatan yang
dalam
proses
penarikan
kembali.
3. Kebijakan
dan
prosedur
tersebut diimplementasikan.

Sistem recall
Kebijakan dan prosedur equipment
dan medical device recall

Bukti pelaksanaan kegiatan.

 SISTEM UTILITI (SISTEM

PENDUKUNG)
Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia
24 jam sehari, tujuh hari
seminggu,
melalui
sumber
reguler atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama
asuhan pasien.

Elemen Penilaian MFK

9
1. Air minum tersedia 24 jam
sehari, tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu

Wawancara
Wawancara

Standar MFK 9.1.

Rumah sakit memiliki proses
emergensi untuk melindungi
penghuni rumah sakit dari
kejadian
terganggunya,
terkontaminasi atau kegagalan
sistem pengadaan air minum
dan listrik
Elemen
Penilaian
MFK 9.1.
1. Rumah sakit mengidentifikasi
area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau
air minum terkontaminasi
atau terganggu.

Hasil identifikasi area dan pelayanan

yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air
minum
terkontaminasi
atau
terganggu.

2. Rumah sakit berusaha untuk

mengurangi risiko bila hal itu
terjadi.
3. Rumah sakit merencanakan
sumber listrik dan air minum
alternatif
dalam
keadaan
emergensi.

Strategi pengurangan risiko RTL

dari hasil identifikasi.
Ada rencana sumber listrik dan air
minum alternatif

Standar MFK 9.2.

Rumah sakit
melakukan uji
coba sistem emergensi dari air
minum dan listrik secara teratur
sesuai dengan sistem dan
hasilnya didokumentasikan.
Elemen
Penilaian
MFK 9.2.
1. Rumah sakit melakukan uji
coba sumber air minum
alternatif
sekurangnya
setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi
sumber air
2. Rumah
sakit
mendokumentasi hasil uji
coba tersebut
3. Rumah sakit melakukan uji
coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali
atau
lebih
sering
bila
diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber

Kebijakan & prosedur uji coba

Dokumentasi hasil uji coba sumber
air minum alternatif

Kebijakan & prosedur uji coba

Dokumentasi hasil uji coba sumber
listrik alternatif

listrik.
4. Rumah
mendokumentasi
coba tersebut

hasil

sakit
uji

Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi,
gas medis dan sistem kunci
lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara,
dan
bila
perlu
ditingkatkan

1.

2.
3.
4.
5.

Elemen Penilaian MFK

10
Rumah sakit mengidentifikasi
sistem
pendukung,
gas
medis, ventilisasi dan sistem
kunci lainnya.
Sistem kunci diperiksa secara
teratur
Sistem
kunci
diuji
coba
secara teratur
Sistem
kunci
dipelihara
secara teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila
perlu

Standar MFK 10.1.

Petugas atau otoritas yang
ditetapkan memonitor mutu air
secara teratur.
Elemen
Penilaian
MFK 10.1

Hasil identifikasi sistem pendukung

sistem-sistem penting lainnya.
Hasil/dokumen pemeriksaan
Hasil/dokumen uji coba
Hasil/dokumen pemeliharaan
Hasil/dokumen perbaikan

1. Kualitas air dimonitor secara

teratur

2. Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic
dialysis
diperiksa
teratur.

renal
secara

Hasil pemeriksaan air minum 6

bulan/X
Hasil
pemeriksaan
air
untuk
hemodialisa

Standar MFK 10.2.

Rumah sakit mengumpulkan
data hasil monitoring program
manajemen
sistem
utiliti/pendukung.
Data
tersebut
digunakan
untuk
merencanakan
kebutuhan
jangka panjang rumah sakit
untuk
peningkatan
atau
penggantian
sistem
utiliti/pendukung.
Elemen
Penilaian
MFK 10.2.
1. Data
hasil
monitoring
dikumpulkan
dan
didokumentasikan
untuk
program
manajemen
pendukung/utiliti medis.
2. Data
hasil
monitoring
digunakan
untuk
tujuan
perencanaan
dan
peningkatan.
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan

Data
hasil
monitoring
pendukung yang penting

sistem

Rencana tindak lanjut dari analisa

hasil monitoring.

pendidikan dan pelatihan bagi

seluruh staf tentang peran
mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang
aman dan efektif.

Elemen Penilaian MFK

11
1. Untuk setiap komponen dari
program manajemen fasilitas
dan
keselamatan
rumah
sakit, ada pendidikan yang
direncanakan
untuk
memastikan staf dari semua
shift
dapat
menjalankan
tanggung
jawab
mereka
secara efektif. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Pendidikan
meliputi
pengunjung,
pedagang/vendor,
pekerja
kontrak dan lainnya yang
diidentifikasi
rumah
sakit
serta stafnya yang bekerja
dalam beberapa shift.

Standar MFK 11.1

Staf
rumah
sakit
diberi
pelatihan
dan
pengetahuan
tentang peran mereka dalam
rencana rumah sakit untuk
pengamanan
kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan.

Diklat MFK untuk semua pegawai RS

Edukasi MFK untuk pengunjung,

pedagang, pekerja kontrak

1.

2.

3.

4.

Elemen
Penilaian
MFK 11.1.
Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan
peran
mereka
dalam
menghadapi kebakaran.
Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan
tindakan
untuk
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
atau
melaporkan
tentang
keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.
Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan
tindakan,
kewaspadaan,
prosedur
dan
partisipasi
dalam
penyimpanan,
penanganan
dan
pembuangan
limbah
gas
medis, bahan dan limbah
berbahaya
dan
yang
berkaitan
dengan
kedaruratan.
Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan
prosedur dan peran mereka
dalam
penanganan
kedaruratan dan bencana
internal
atau
ekternal
(community).

Standar MFK 11.2.

Staf rumah sakit terlatih untuk

Wawancara

Wawancara

Wawancara

Wawancara

mengoperasikan
memelihara peralatan
dan sistem utiliti

dan
medis

Elemen
Penilaian
MFK 11.2.
1. Staf
dilatih
untuk
mengoperasikan
peralatan
medis dan sistem utiliti
sesuai
ketentuan
pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara
peralatan medis dan sistem
utiliti
sesuai
ketentuan
pekerjaannya.

Sertifikat pelatihan

Sertifikat pelatihan.

Standar MFK 11.3.

Secara berkala rumah sakit
melakukan tes pengetahuan
staf melalui peragaan, simulasi
dan metode lain nya yang
cocok.
Tes
ini
didokumentasikan.
Elemen
Penilaian
MFK 11.3.
1. Pengetahuan
staf
dites
berdasarkan
perannya
dalam memelihara fasilitas
yang aman dan efektif.
2. Pelatihan dan testing staf
didokumentasikan
dengan
mencatat siapa yang dilatih
dan dites, serta hasilnya.

Pre test dan post test pelatihan

Catatan hasil pelaksanaan.

Jakarta, tanggal ....

Pembimbing

dr Luwiharsih,MSc