AU sesso Nama Pasion ‘Asuransi Registrasi AGI 25 - 2 - 2016 Nomor Kim DS Operator KAHFIRUMAH SAKIT Bukit Asam Medika No.NPWP : 71.782.451.0-313.000 Nomor : 004 /RSBAM-9130/1/2016 ‘Sudah terima > PT. Administrasi Medika Alamat : Telkom STO Gambir, Gedung C Ji Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat 10110 Untuk pembayaran : Tagihan Pengobatan Peserta PT. Asuransi AXA Indonesia Terbilang : Lima Belas Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah, Tanjung Enim, 07 Januari 2016 RS. Bukit Asam Medika Direktur Rp. 15.878.739,- Y dr, Pramadhya Bachtiar M. Kes ° RS. BUKIT ASAM MEDIKA JL Raya Bukit Asam No. 118 Tanjung Eni, Indonesia Telephone : (0734) 451204 Facsimie: (0734) 453034RUMAH SAKIT Bukit Asam Medika INVOICE Nomor 030/Eks-0101/SRT/1/2016 ‘Tanggal 07 Januari 2016 ~ Lampiran 1 (Satu) Berkas Prihal Permohonan Pembayaran Kepada yang terhormat : PT. Adminitrasi Medika Telkom STO Gambir, Gedung C JL Medan Merdeka Selatan No. 12 di Jakarta Pusat 10110 Berdasarkan data yang ada pada kami untuk Tagihan Pengobatan Peserta PT. Asuransi AXA. Indonesia di Rumah Sakit Bukit Asam Medika periode Bulan Desember 2015 sebagai berikut Periode [No] Uraian Jumiah ‘Jatuh Tempo | Tagihan Pengobatan Peserta PT. | Desember 200 tee ee AXA Indonesia. | RP__15.878.739,00 | Januari 2016 Total Rp _15.878.739,00 | Terbilang : Lima Belas Juta Delapan Ratus Tujuh Puluk Delapan Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah, Penyelesaian pembayaran dapat di transfer ke : Nama Bank : PT. Bank Mandiri (Persero) Cabang Tanjung Enim Nama Pemilik : RS. Bukit Asam Medika Nomor Rekening : — 112.00,70700070 Demikian tagihan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih, RS. Bukit Asam Medika Direktur Hoy: perso 795) Yar. Pramadhya Bachtiar, M. Kes t RS. BUKIT ASAM MEDIKA L Raya Bult Asam No. 118 ‘Tanjung Enim, Indonesia ‘Telaphone : (0734) 451204 Facsimile: (0734) 453134‘RUMAH SANT BUKTT ASAM MEDIA [UAFTAR TAGIHAN PENGOUATAN NASABAL PT, ASURANSI AXA INDONESIA "TANGGAL + 28 NOVEMBER 5/0 10 DESEMIER 3015FAKTUR PAJAK Kode dan Nomor Ser Faktur Pajak + 010.030.16.90440373, Pengusaha Kena Pak Nama PT. BUKIT ASAM MEDIKA Alarmat JL. RAYA BUKIT ASAM NO.118 TANJUNG ENIM MUARA ENIM Now 71.782.451.0-0313.000 PembeliBarang Kena Pajk/Penerima Jasa Kena Pajak Nama PT, ADMINISTRASI MEDIKA Alamat ‘TELKOM STO GAMBIR, GEDUNG CL. MERDEKA SELATAN NO.12 JAKARTA PUSAT 10110 New? 02.097.622.1-073,000 - Targa Jual/Penggantan ang No ean Becaea RAPS, Muka/Termijn Unt Jasa Kena Pajak a 1 | Bioya ObacRawat lan Nasabah PT Asurans AXA Indonesia Bulan Desember 2015 363637 [targa just 363.637 DikurangtPotongan Harga Dikurangi Uang Muka yang telah aterm Dasar Pengenaan Pajak a6a637 PON = 10% x Dasa Pengenann Pala 36364 Pajak Penjualan Atas Berang Mewah Tanjung Eom Tent seee Jumiah Rp 7 “Coretyang tidak perlu