Anda di halaman 1dari 48

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS


PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD TUGUREJO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan
Gawat Darurat & Kritis
Dosen pembimbing : Ns. Nana Rochana, S.Kep., MN
Pembimbing klinik : Ns. Dyah Winarni, S.Kep

Disusun Oleh :
Dita Citra Andini

22020113140096

Dwi Kusdiyani

22020113120048

Kerry Endah Yurisna

22020113120044
A.13.1

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Menurut World Heatlh Organization penyakit kardiovaskuler
adalah penyakit yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung dan
pembuluh darah. Penyakit kardiovaskuler yang paling umum yaitu
penyakit jantung koroner dan stroke. Menurut World Heatlh Organization
(WHO), pada tahun 2012 diperkirakan sebanyak 17,5 juta kematian
penduduk dunia diakibatkan oleh sebanyak 7,4 juta disebabkan penyakit
jantung koroner dan 6,7 juta disebabkan oleh stroke. Persentase tersebut
sebayak 31 % dari seluruh kematian persetase dunia. Menurut Departemen
Kesehatan (2013), penyakit jantung koroner di Indonesia sebesar 0,5 %
atau diperkirakan sekitar 883.447 penduduk.
Penyakit Jantung Iskemik adalah penumpukan plak di arteri
jantung yang dapat menyebabkan serangan jantung (American Heart
Association, 2013). Penyakit jantung iskemik dikenal juga penyakit
jantung koroner. Manifestasi penyakit jantung koroner yaitu sidrom
koroner akut. Mekanisme terjadi sindrom koroner akut yaitu kurangnya
suplai oksigen ke mikard yang disebabkan oleh adanya plak aterosklerosis
dan berkaitan dengan adanya proses inflamasi, trombosis, vasokontriksi
dan mikroembolisasi. Manifestasi klinis sindrom koroner akut yaitu angina
pektoris tidak stabil/APTS, STEMI/NONSTEMI. Pasien dengan APTS
dan NSTEMI harus beristirahat dengan pemantauan EKG untuk
mendeteksi iskemia dan aritmia.
Penatalaksanaan penyakit jantung koroner yaitu menggunakan
terapi farmakologi untuk mengendalikan faktor resiko dan diperlukan
pemantauan secara persisten. Perawat sebagai tenaga kesehatan yang
profesional bertugas memantauan agar pengobatan penyakit jantung
kornoner berlangsung secara optimal, efektif dan efisien sesuai dengan
pedoman atau standar penatalaksaan penyakit jantung koroner. Oleh
karena itu, perawat harus mengetahui mengenai penyakit jantung koroner

agar dapat menegakkan diagnosa dan memberikan intervensi keperawatan


yang tepat.
B. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat
dan benar pada klien gangguan kardiovaskuler dengan penyakit jantung
iskemik.
C. TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mampu mengetahui pengkajian pada klien dengan penyakit
jantung iskemik.
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien
dengan penyakit jantung iskemik.
3. Mahasiswa mampu merencanakan intervensi sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ditegakkan pada klien dengan penyakit jantung
iskemik.
4. Mahasiswa mampu melakukan implementasi yang sesuai pada klien
dengan penyakit jantung iskemik.
5. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien
dengan penyakit jantung iskemik.

BAB II
LANDASAN TEORI
LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
1. PENGERTIAN
Iskemik adalah kondisi dimana aliran darah (termasuk oksigen di
dalamnya) berkurang pada bagian tubuh tertentu. Iskemik jantung yaitu
penurunan suplai darah dan oksigen untuk otot jantung. Ischemic Heart
Disease adalah istilah yang diberikan pada masalah jantung yang
diakibatkan oleh arteri jantung. Ketika arteri mengalami penyempitan,
suplai darah dan oksigen untuk otot jantung berkurang. Hal ini disebut
dengan penyakit arteri coroner dan penyakit jantung coroner (American
Heart Association, 2015).
2. ETIOLOGI
Penyebab penyakit

jantung iskemik

adalah

aterosklerosis

akibat

peningkata LDL dan penurunan HDL. Aterosklerosis yang terjadi di


pembuluh koroner jantung dapat menyebabkan penyempitan aliran darah
yang masuk ke jantung sehingga otot jantung kekurangan suplai oksigen.
Adapun etiologi penyakit jantung iskemik yaitu sebagai berikut:
1) Penyakit jantung kongenital
2) Penyakit inflamasi kronik
3) Gangguan ginjal kronik
4) Diabetes
5) Hipertensi
6) Kadar kolesterol tinggi (NHS, 2014)
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala penyakit jantung iskemik adalah sebaga berikut:
1) Nyeri dada iskemik berat yang berlangsung > 20 menit
2) Berkeringat
3) Mual
4) Riwayat IHD atau factor risiko IHD
5) Riwayat angina pectoris
6) Nyeri dirasakan di resosternal, terasa sesak, terutama bila berat ada
penjalaran ke leher atau ke bawah lengan
7) Nyeri berlangsung selama > 4 minggu yang berkaitan dengan aktivitas.
Namun, nyeri yang baru berlangsung < 2 minggu tidak berhubungan
dengan aktivitas.

8) Nyeri persis sama dengan yang dirasakan pada episode sebelumnya


yang telah dipastikan merupakan iskemia miokard.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Computed Tomography (CT) Scan utnuk mendeteksi adanya kalsium
pada arteri koronari.
2) Magnetic Resonance Imanging (MRI) untuk mengevaluasi proses
aterosklerosis. Mengevaluasi adanya plak aterosklerosis dan stenosis
aortic

supravalvar

pada

pasien

muda

dengan

riwayat

hiperkolesterolemia familial, pada pasien dewasa mengevaluasi apakah


plak arteri yang terbentuk tidak stabil dan risiko terjadi rupture.
3) Ultrasonografi (USG) untuk mengevaluasi adanya aterosklerosis,
evaluasi dan risiko terjadinya penyakit cyclic vominting syndrome
(CVS) pada anak dan remaja dengan difokuskan pada kerusakan organ
yang terjadi (Rahayuningsih, 2011).
4) EKG untuk mendeteksi adanya iskemik
5) Foto thoraks untuk prevalensi dari gagal jantung dan kelainan lain.
6) Penanda nekrosis miokard, kreanitin kinase (CK), aspartate
aminotransferase (SGOT), laktat dehydrogenase (LDH), troponin yang
spesifik untuk jantung
7) Pemeriksaan laboratorium

seperti

(kimia

klinik:

kolestrerol,

trigliserida, glukosa), pemeriksaan darah rutin (Davey, 2006).


6. PENGKAJIAN PRIMER
1) Circulation
Pemeriksaan sistem sirkulasi meliputi:
a. Tekanan darah dan MAP
b. Denyut nadi dan irama
c. Tanda-tanda sianosis seperti bibir kebiruan, akral dingin
d. Konjungtiva
e. CRT (Capirally Refill Time) untuk memperkirakan kecepatan aliran
darah perifer
f. Pemeriksaan jantung, pada pemeriksaan auskultasi terdengar suara
jantung tambahan seperti murmur.
g. Mengkaji JVP (Jugularis Vena Pressure), pada pasien jantung
terdapat penonjolan JVP.
2) Airways
Look
a. Mengkaji terdapat sumbatan jalan nafas seperti adanya darah,
secret atau terpasang alat bantu nafas seperti ETT atau OPA.

Listen
a. Mengkaji suara nafas tambahan seperti snoring (lidah jatuh
kebelakang sehingga jalan nafas tersumbat), gurgling (terdapat
cairan di jalan nafas seperti darah).
Feel
a. Mengkaji hembusan nafas spontan, apabila pasien terpasang ETT
rasakan hembusan nafas yang keluar dari ETT.
3) Breathing
Look
a. Mengkaji respiratory rate dalam satu menit, pola nafas seperti
hiperventilasi, hipoventilasi dan irama nafas regular atau irregular.
b. Mengkaji terdapat otot bantu nafas seperti rektraksi intercostalis
dan otot diafragma.
c. Mengkaji alat bantu nafas seperti ventilator atau nafas spontan
seperti masker. Apabila menggunakan ventilator, kaji mode yang
digunakan.
d. Pada pasien dengan ischemic heart disease, nyeri dada menjadi
hambatan bernafas spontan, posisi mempengaruhi perpindahan
cairan serta aktivitas mempengaruhi pernafasan.
Listen
a. Mengkaji suara nafas dengan pemeriksaan auskultasi. Suara nafas
tambahan seperti wheezing, ronkhi, crakles.
Feel
a. Mengkaji hembusan nafas spontan yang keluar dari jalan nafas
seperti mulut, hidung. Apabila menggunakan ETT, hembusan nafas
yang keluar melalui ETT.
4) Disability
a. Mengkaji keadaan umum seperti somnolent, sopor atau apatis.
b. Mengkaji GCS
c. Melebaran pupil
d. Rangsangan pupil terhadap cahaya
e. Kekuatan otot atau rentang pergerakan ekstremitas
5) Exposure
a. Mengkaji adanya oedem di ekstremitas dan kaji adanya asites.
Pada pasien yang mengalami penyakit jantung iskemik biasanya
terdapat edema di ekstremitas karena kerusakan jantung sebelah
kanan
b. Mengkaji adanya fraktur

c. Mengkaji alat bantu yang terdapat di tubuh seperti alat bantu nafas
(terpasang ETT), terpasang kateter dan infus
d. Mengkaji suhu tubuh
7. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Allergies
Mengkaji pasien memiliki alergi obat atau makanan tertentu.
2) Medication
Mengkaji apakah pasien mengonsumsi obat setiap hari atau sedang
menjalankan pengobatan apa atau telah minum obat apakah untuk
mengatasi keluhannya.
3) Past Illness
Mengkaji riwayat penyakit pasien seperti hipertensi, diabetes atau
tindakan operasi yang pernah dilakukan.
4) Last Meal
Mengkaji makanan yang di konsumsi pasien, kemungkinan makanan
terakhir dapat mempengaruhi kondisi pasien.
5) Event
Mengkaji peroses terjadinya yang dialami oleh pasien hingga sampai
ke rumah sakit.
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Penurunan curah jantung b.d perubahan fungsi jantung (preload,
afterload, kontraktilitas, perubahan volume sekuncup)
2) Ketidakfektifan pola nafas b. d keletihan, keletihan otot pernafasan,
posisi yang menghambat ekspansi paru
3) Nyeri kronis b.d gangguan iskemik
4) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi,
perubahan membrane alveolar dan kapiler
5) Ansietas b.d perubahan status kesehatan, ancaman kematian
6) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (NANDA, 2015-2017).
9. INTERVENSI
1) Penurunan curah jantung b.d perubahan fungsi jantung (preload,
afterload, kontraktilitas, perubahan volume sekuncup)
Intervensi:
a. Cardiac Care
a) Evaluasi adanya nyeri dada (PQRST) apabila menggunakan
ventilator (CPOT)
b) Catat adanya disritmia jantung
c) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

d) Monitor status kardiovaskuler


e) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
f) Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
g) Monitor balance cairan
h) Monitor adanya perubahan tekanan darah
i) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
j) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
k) Monitor toleransi aktivitas pasien
l) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
m) Anjurkan untuk menurunkan stress
b. Vital Sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
e) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
f) Monitor kualitas dari nadi
g) Monitor adanya pulsus paradoksus
h) Monitor adanya pulsus alterans
i) Monitor jumlah dan irama jantung
j) Monitor bunyi jantung
k) Monitor frekuensi dan irama pernapasan
l) Monitor suara paru
m) Monitor pola pernapasan abnormal
n) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
o) Monitor sianosis perifer
p) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
q) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2) Ketidakfektifan pola nafas b. d keletihan, keletihan otot pernafasan,
posisi yang menghambat ekspansi paru
Intervensi:
a. Airway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
e) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
f) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
g) Lakukan suksion pada mayo
h) Berikan bronkodilator apabila diperlukan
i) Atur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan
j) Monitor respirasi dan status O2
b. Oxygen Therapy
a) Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea
b) Pertahankan kepatenan jalan nafas

c) Atur peralatan oksigen


d) Monitor aliran oksigen
e) Pertahankan posisi pasien
f) Observasi adanya hipoventilasi
c. Vital Sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
d) Monitor TD sebelum, selama, setelah aktivitas
e) Monitor pola pernapasan abnormal
3) Nyeri kronis b.d gangguan iskemik
Intervensi:
a. Pain management
a) Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
b) Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal
c) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan penerimaan klien terhadap respon nyeri
d) Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas
hidup( napsu makan, tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial)
e) Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeriLakukan
evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain tentang ukuran
pengontrolan nyeri yang telah dilakukan
f) Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri,
berapa

lama

nyeri

akan

hilang,

ketidaknyamanan dari prosedur


g) Control lingkungan yang dapat

antisipasi

mempengaruhi

terhadap
respon

ketidaknyamanan klien (suhu ruangan, cahaya dan suara)


h) Hilangkan faktor presipitasi yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien( ketakutan, kurang pengetahuan)
i) Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery, relaksasi)
j) Kolaborasi pemberian analgesic
4) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi,
perubahan membrane alveolar dan kapiler
Intervensi:
a. Airway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu

b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
e) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
f) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
b. Respiratory Monitoring
a) Monitor kecepatan, ritme, kedalaman dan usaha pasien saat
bernafas
b) Catat pergerakan dada, simetris atau tidak, menggunakan otot
c)
d)
e)
f)

bantu pernafasan
Monitor suara nafas seperti snoring
Monitor kelelahan otot diafragma
Auskultasi suara paru setelah tindakan
Catat lokasi trakea

5) Ansietas b.d perubahan status kesehatan, ancaman kematian


Intervensi:
a. Anxiety Reduction
a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
d) Pahami perspektif pasien terhadap stres
e) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
f) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
g)
h)
i)
j)

prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Identifikasi tingkat kecemasan
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan


kebutuhan oksigen
Intervensi:
a. Activity Therapy
a) Kolaborasi dengan

tenaga

rehabilitasi

medik

dalam

merencanakan program terapi yang tepat


b) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
c) Bantu klien untuk mengidentifikasi penggunaan alat bantu
d) Monitor respon fisik, emosi, sosial spiritual
e) Bantu pasien dan keularga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas (NIC, 2008).

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M
DENGAN ISKEMIK HEARTH DISEASE (IHD)
DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Agama
f. Diagnosa medis
g. No. RM

: 15 September 2016
: 15 September 2016/ 02.00 WIB
: Tn. M
: 30 tahun
: Laki-laki
: KH Abdul Kudus RT 02/11 Kendal Pegandon
: Islam
: Iskemik hearth disease (IHD)
: 493423

Pengkajian Primer
a. Airway
Look

: Klien terpasang selang ETT dan terdapat sumbatan berupa


sekret pada selang ETT
: Terdengar suara nafas tambahan gurgling
: Klien terpasang selang ETT, terasa hembusan dari selang

Listen
Feel

ETT
b. Breathing
Look

: RR 23 kali/menit, SPO2 94%, terpasang ventilator mode


PCV (pressure control ventilation), I:E (1:2), FiO2 75, PEEP
7, VTE 294, P. Control 15
: Terdengar suara nafas tambahan ronkhi
: Klien terpasang selang ETT, terasa hembusan dari selang

Listen
Feel

ETT
c. Circulation
CRT

: < 3 detik

HR

: 101 kali/menit

TD

: 119/85 mmHg

MAP

: 96 mmHg

Konjungtiva

: Merah muda

Tanda sianosis

: Tidak ada

d. Disability
Kesadaran

: Delirium

GCS

: E3M5VETT

Pupil

: Isokor, kanan (2 mm), kiri (2 mm)

Reaksi cahaya

: (+)

Kekuatan otot

Keterangan
0 : Tidak ada kontraksi
1 : Terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser
2 : Hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak bisa
melawan gravitasi

4 : Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan


pemeriksa
5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
e. Exposure
Klien terpasang infus di tangan kanan, terpasang kateter urine, terpasang
ETT dan bedside monitor sejak hari pertama masuk ruang ICU. Suhu
klien 36.8 0C

2. Pengkajian Sekunder
a. Symptoms
Klien mengalami penurunan kesadaran.
b. Allergies
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap obat
maupun makanan.
c. Medication
Istri klien mengatakan bahwa klien tidak mengonsumsi obat apapun.
d. Past Illnes
Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki diabetes.
e. Last Meal
Istri klien mengatakan bahwa sebelum mengalami penurunan kesadaran
klien mengonsumsi makanan seperti biasa yaitu nasi dan ayam goreng.
f. Event

Istri klien mengatakan sehabis maghrib tiba-tiba klien ditemukan


mengorok dan mengalami penurunan kesadaran. Istri klien mengatakan
klien tidak mengeluh sakit kepala atau muntah.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran: Delirium
2) Tanda-Tanda Vital
TD

: 119/85 mmHg

HR

: 101 kali/menit

RR

: 23 kali/menit

: 36,8 0C

3) BB dan TB
BB

: 105 kg

TB

: 170 cm

IMT

: 36,33 (overweight)

Bagian

Keterangan
Inspeksi: Bentuk simetris, penyebaran rambut merata,

Kepala

berwarna hitam dan pendek, kulit kepala bersih,


tidak terdapat lesi
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan penonjolan massa
Inspeksi: Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor kanan dan kiri (2 mm), rangsang

Mata

terhadap cahaya (+)


Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi: Bentuk simetris, terpasang nasogastric tube

Hidung

(NGT)
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan penonjolan massa
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat serumen pada

Telinga

telinga, tidak terdapat lesi.


Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit merata, tidak

Wajah

terdapat lesi
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut &
Gigi

Inspeksi: Bibir simetris, gigi berwarna kuning, gigi


lengkap (32 buah), tidak terdapat karies gigi,
tidak terdapat stomatitis.
Inspeksi: Tidak terdapat penonjolan JVP

Leher

Palpasi: Teraba nadi karotis, tidak terdapat pembesaran


kelenjar tiroid.

Inspeksi: Ictus kordis tidak tampak, tidak ada tanda


sianosis, tidak ada penonjolan JVP, CRT< 3 detik.
Jantung

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan penonjolan massa


Perkusi: Terdengar suara pekak
Auskultasi: Terdengar suara lup dup, tidak terdapat suara
tambahan S3 dan S4
Inspeksi: Pengembangan dada simetris

Dada dan
Paru

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada


Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi pekak pada IC 7-8
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat lesi atau jaringan

Abdomen

parut
Auskultasi: Bising usus klien 6 kali/menit
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Tedengar suara timpani di semua kuadran
abdomen
Atas
Inspeksi: Tidak terdapat edema pada kedua tangan dan
mengalami clubbing finger, CRT < 3 detik

Ekstremitas Palpasi: Tidak ada nyeri tekan


Bawah
Inspeksi: Tidak terdapat edema, tidak terdapat lesi, CRT<
3 detik, terpasang infus di kaki kiri

Genetalia

Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan


Inspeksi: Terpasang kateter, klien menggunakan popok
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 16 September 2016
Pemeriksaan
Hasil
Kimia Klinik (Serum) B
Kolesterol Total
206 (H)

Satuan

Nilai Normal

mg/dL

Kolesterol HDL

39,5 (L)

mg/dL

157,9

mg/dL

4,2

g/dL

<200: Desirabele
200-239: Borderline High
>= 240: High
<= 40: Low (Kurang Baik)
>= 60: High (Baik)
< 100: Optimal
100-129: Near Optimal
130-159: Borderline High
160-189: High
> 180: Very High
3,2-5,2

Kolesterol

LDL

Direk

Albumin

Tanggal : 16 September 2016


Pemeriksaan
Hasil
BGA Arteri
Laktat Ar Tubuh Pasien
Acid/Base
pH
7,39
PCO2
60
PO2
68
BE
8,2
tCO2
37,5
HCO3
35,7
stHCO3
30,8
Hemoglobin
tHb
17,3
SO2
93.0
Hct
52
AaDO2
112,7
Metabolites
Lactat
0,83
Entered Parameter
Temperature
37,5
FiO2
0,35
Barometer
757,9

Satuan

Nilai Normal

mmHg
mmHg
mmol/L

7,35-7,45
35-45
80-100
(-)2-3
RNF
22-33
RNF

mmol/L

g/dL

RNF
90-100
RNF
RNF

mmol/L

0.0-1.3
RNF
RNF
RNF

Tanggal : 16 September 2016


Pemeriksaan
Hematologi EDTA

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Lekosit

18,52

10^3/uL

3,8-10,6

Eritrosit

6,47

10^6/uL

4,4-5,9

Hemoglobin

15,90

g/dL

13,2-17,3

Hematokrit

56,50

MCV

87,30

fL

80-100

MCH

24,60

Pg

26-34

MCHC

28,10

g/dL

32-36

285

10^3/uL

150-440

Trombosit
RDW

13,90

FLCR

27,7

40-52

11,5-14,5

Diff Count
Eosinofil

0,06

10^3/uL

0,045-0,44

Basofil Absolute

0,05

10^3/uL

0-0,2

Netrofil Absolute

15,74

10^3/uL

1,8-8

Limfosit Absolute

1,48

10^3/uL

0,9-5,2

Monosit Absolute

1,19

10^3/uL

0,16-1

Eosinofil

0,30

2-4

Basofil

0,30

0-1

Neutrofil

85,00

50-75

Limfosit

8,00

25-40

Monosit

6,40

2-8

Kimia Klinik (Serum) B


Elek
Kalium

4,84

mmol/L

3,5-5,0

Natrium

136,7

mmol/L

135-145

Chlorida

100.0

mmol/L

95-105

158

mg/dL

<125

Glukosa Sewaktu

Tanggal 16 September 2016


Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

SGOT

56

U/L

0-35

SGPT

42

U/L

0-35

Ureum

28,0

mg/dL

10,0-50,0

Kreatinin

1,25

mg/dL

0,70-1,10

Kalsium

8,4

mg/dL

0,1-10,4

Satuan

Nilai Normal

mmHg
mmHg
mmol/L

7,35-7,45
35-45
80-100
(-)2-3
RNF
22-33
RNF

Tanggal 16 September 2016 Pukul 17.00


Pemeriksaan
Hasil
BGA Arteri
Laktat Ar Tubuh Pasien
Acid/Base
pH
7,42
PCO2
56,0
PO2
76,0
BE
8,7
tCO2
36,7
HCO3
35,1
stHCO3
31,4
Hemoglobin
tHb
17,3
SO2
95.0
Hct
52,0
AaDO2
108,3
Metabolites
Lactat
0,64
Entered Parameter
Temperature
37,9
FiO2
0,35
Barometer
753,6

mmol/L

g/dL

RNF
90-100
RNF
RNF

mmol/L

0.0-1.3
RNF
RNF
RNF

Tanggal : 16 September 2016


a. Foto Thorak
Klinis
: Penurunan kesadaran, oedema pulmo
Cor
: Apex cordis bergeser kelatero caudal, pinggang jantung
hilang Elongatio Aorta
Pulmo
: Corakan bronchovaskuler tak jelas
Bercak kesuraman parahiler dan paracardial kanan
Diafragma dan sinus cotophrenicus kiri
: Superposisi cord dan suram
Kesan :
Cor
: Cardiomegali (suspect LV-LA)
Pulmo
: Oedema Pulmo
Gambaran Bronkopneumonia
Suspect Efusi pleura kiri
Ujung ET setinggi V Thoracal I-II
Tanggal : 16 September 2016
b. Pemeriksaan EKG
Kesan :
Sinus Takikardia
Possible Left Atrial Enlargement
Right Axis Deviation
Right Ventricular Hypertrophy
[Summary] Abnormal

4. Terapi Medis
Nama Obat

Dosis

Ringer Laktat

1x500 ml

Cara

Indikasi
Kontraindikasi
Efek Samping
Pemberian
IV (Infus Merupakan larutan infus Hiperhidrasi, hipernatremia, Panas, iritasi atau infeksi
Pump)

untuk

memelihara hiperkalemia,

keseimbangan

atau fungsi

mengganti

Levosol

ISDN

0,05

IV

/kgBB/menit

(Syringe

3x5 mg

Pump)
Oral

ginjal,

gangguan pada tempat penyuntikan,


atau

hati trombosis

asidosis laktat.

atau

flebitis

vena yang meluas dari

elektrolit dan cairan

tempat

tubuh.
Hipotensi akut dan henti Hipertensi

ekstravasas
Hipertensi, sakit kepala,

jantung

brakikardia,

dada

disebabkan

yang nitrat,

hipotensi

oleh hipovolemia,

angina, gagal jantung obstruktif


kiri

aritmia,

iskemia perifer
terhadap Sakit kepala berdenyut,

Untuk mencegah sakit Hipersensitivitas


di

penyuntikan,

dan muka

merah,

kardiopati hipotensi
hipertrofik, takikardi

pusing,
postural,

(dapat

terjadi

stenosis aorta, tamponade bradikardi paradoksikal).


jantung,

perikarditis

konstriktif, stenosis mitral,


anemia
kepala,

berat,
perdarahan

trauma
otak,

Aspilet

1x80 mg

Oral

glaukoma sudut sempit.


dan Kelainan perdarahan, asma, Ulkus peptikum, gangguan

Pengobatan
pencegahan

angina ulkus peptikum aktif

saluran

pektoris

infark

peningkatan

demam,

perdarahan,

dan

miokardial,
nyeri

pencernaan,
waktu

hipotrombinemia,

reaksi

hipersensitifitas,

pusing,

telinga berdenging tanpa


Bisoprolol

1x2,5 mg

Oral

Bisoprolol

di

indikasikan

rangsang dari luar


Vertigo,
sakit
kepala,

- Hipersensitif

untuk terhadap bisoprolol fumarat,

hipertensi,

bisa

digunakan

sebagai

monoterapi

atau

dikombinasikan dengan
antihipertensi lain.

Bisoprolol

dikontraindikasikan

pada

parestesia, mulut kering,


brakikardi, mual, muntah,
diare, konstipasi, gastritis

penderita cardiogenic shock,


kelainan jantung, AV blok
tingkat

II

atau

III,

bradikardia sinus.

Spironolacton

Oral

Hipertensi
keadaan

esensial, Insufisiensi
edematosa kerusakan

ginjal
ginjal,

akut, gejala-gejala
anuria pencernaan

saluran
termasuk

termasuk gagal jantung (tidak dibentuknya kemih kram,

diare,

ngantuk,

kongestif (CHF), sirosis oleh ginjal), hiperkalemia letargi (keadaan kesadaran


hati (dengan atau tanpa (kadar Kalium dalam darah yang menurun seperti tidur
asites/penggumpulan
cairan

dalan

perut)

&

di atas normal).

rongga

lelap, dapat dibangunkan


sebentar,

sindroma

tetapi

segera

tertidur kembali), urtikaria

nefrotik.

(biduran/kaligata),
kekacauan mental, demam
karena

obat,

(gangguan
Citicolin

5x500

IV

- Kehilangan
kesadaran

Hipersensitif
akibat citicoline

kerusakan

otak,

ataksia
koordinasi

gerakan), sakit kepala


terhadap Ruam, insomnia, sakit
kepala,

pusing,

kejang,

nausea,

anoreksia,

nilai

trauma kepala atau

fungsi hati yang abnormal

operasi

pada

otak

dan

serebral infark

pemeriksaan

laboratorium,

- Percepatan

rasa

hangat,

diplopia,
perubahan

rehabilitasi

tekanan darah sementara

ekstremitas atas pada

atau malaise

pasien

pasca

hemiplegia
Mecobalamin

1x1

IV

apoplektik
Obat ini adalah bentuk Alergi

komponen

aktif Vitamin B12 yang Methycobal.


dapat mencapai otak, pada
berperan

pembentuk

sel

saraf

baru. Methycobal
diindikasikan

untuk

kekurangan

vitamin B12, neuropati


perifer (gangguan saraf
dengan

gejala

kesemutan atau keram),


dan anemia pernisiosa
(penurunan kadar sel
darah akibat gangguan
penyerapan
B12).

penyakit dan diare.

dalam jantung, paru paru, dan

saraf dan meningkatkan

tepi

Penggunaan penurunan nafsu makan

penderita

perbaikan kerusakan sel darah tinggi.

penderita

obat Ruam kulit, mual, muntah,

vitamin

Piracetam

4x3 gr/15 ml

IV

Gejala

pasca

trauma

disfungsi

serebral

seperti vertigo, astenia,


penyakit

insufiensi

sirkulasi

serebral,

- Hipernatremia
- Kelainan ginjal
- Kerusakan sel hati
- Laktat asidosis

- Panas
- Infeksi

pada

tempat

penyuntikan
- Thrombosis vena
- Ekstravasasi

penyakit
Furosemid

3x1

IV

serebrovaskuler
Furosemide
adalah

Mempunyai alergi terhadap mual, muntah, anoreksia,

obat

pertama
pengobatan

lini furosemid, pasien dengan iritasi mulut dan lambung,


pada anuria

dan

sembelit,

edema

peningkatan kadar asam

yang disebabkan oleh

urat (hiperurikemia) dan

gagal

kadar

jantung

kongestif,
hati,

dan

ginjal,

sirosis
penyakit
termasuk

sindrom nefrotik.
-

diare,

Sebagai
tambahan

terapi
untuk

edema serebral atau

gula

(hiperglikemia)

darah

paru

saat

diuresis

cepat diperlukan juga


pengobatan
hiperkalsemia.
-

Furosemide
digunakan juga untuk
pengobatan
hipertensi,
tunggal

baik
maupun

dikombinasikan
dengan obat diuretik
lain, seperti triamtene
atau spironolactone

B. ANALISA DATA
NO
1.

DATA FOKUS

MASALAH

Ds:
- Istri

Ketidakefektifan
klien

bahwa

mengatakan bersihan

klien

sesak napas
- Istri klien

ETIOLOGI
Penumpukan

jalan sekret

mengalami napas
mengatakan

sehabis maghrib tiba-tiba


klien ditemukan mengorok
dan mengalami penurunan
kesadaran
Do:
- Terdengar

suara

napas

tambahan yaitu gurgling


- RR : 23 x/menit
- Nadi
:
101
x/menit
(Takikardi)
- Klien terpasang ETT dan
ventilator
- Keasadaran delirium
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak kesulitan
2.

mengeluarkan sekret
Ds:-

Penurunan

Do:

jantung

- Oedem pulmo
- RR 23 x/menit
bunyi

napas

tambahan gurgling
- TD 119/85 mmHg
- Hasil EKG menunjukkan:
Sinus Takikardia

kontraktilitas
jantung

- Takikardi (101 x/menit)


- Terdapat

curah Perubahan

TTD

Possible

Left

Atrial

Enlargement
Right Axis Deviation
Right

Ventricular

Hypertrophy
[Summary] Abnormal
3.

- Klien tampak gelisah


Ds:-

Disfungsi

Do:

penyapihan

- Klien terpasang ventilator ventilator


mode

PCV

(pressure

control ventilation), I : E
(1:2), FiO2 75, PEEP 7,
VTE 294, P. Control 15
- Klien menggunakan otot
bantu pernapasan (abdomen
paradoksial)
- RR 31 kali/menit
- SPO2 86%
- PH 7,39
- PCO2 60
- HCO3 35,7
(Hasil BGA menunjukkan
asidosis respiratorik)
- HR 101 x/menit (takikardi)
- Terdapat

bunyi

napas

tambahan gurgling
- Tingkat kesadaran delirium
- Klien tampak gelisah
- Hasil

pemeriksaan

foto

thoraks
Cor

: Cardiomegali

respons Ketidakefektifan
bersihan
napas
pulmo)

jalan
(oedem

(suspect LV-LA)
Pulmo :

Oedema

Pulmo, Gambaran
Bronkopneumonia
Suspect Efusi pleura kiri
Ujung ET setinggi V
Thoracal I-II
4.

Ds:-

Resiko Infeksi

Pemasangan

Do:

selang

ETT

- Jumlah leukosit 18,52 g/dl


- Klien
terpasang
ETT

(Endotracheal
Tube)

(Endotracheal Tube)

C. PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung (NANDA
2015-2017 : 00029)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret (NANDA
2015-2017 : 00031)
3. Disfungsi respons penyapihan ventilator b.d ketidakefektifan bersihan jalan
napas (oedem pulmo) (NANDA 2015-2017 : 00034)
4. Resiko infeksi b.d pemasangan selang ETT (Endotracheal Tube) (NANDA
2015-2017 : 00004)

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO.
1.

DX. KEP.

TUJUAN

Penurunan curah

Setelah

jantung b.d penurunan

keperawatan selama 3x7 jam masalah

kontraktilitas jantung
(NANDA 2015-2017 :

penurunan

00029)

dilakukan

INTERVENSI

curah

tindakan Cardiac Care:


jantung

b.d

penurunan kontraktilitas jantung dapat


berkurang, dengan kriteria hasil:
1. Tekanan

darah

TTD

dalam

rentang

normal yaitu 120/80 mmHg

1. Kaji adanya nyeri dada pada klien (intensitas,


lokasi, durasi)
2. Pantau adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output.
3. Monitor

status

pernapasan

yang

menjadi

manifestasi klinis dari gagal jantung

2. Tidak ada tanda-tanda dypsnea

4. Monitor adanya perubahan tekanan darah

3. RR turun menjadi 19 x/menit

5. Monitor adanya dypsnea, fatigue, takipnea, dan

4. Nadi dalam rentang normal yaitu


60-90 x/menit
5. Sekret encer dan mudah di suction
6. Klien tampak lebih nyaman

ortopnea
6. Lakukan perekaman EKG untuk mengetahui
status kardivaskuler
7. Hitung balance cairan
Vital Sign Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
2. Monitor adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor jumlah dan irama jantung

4. Monitor bunyi jantung


5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor adanya dypsnea
2.

Ketidakefektifan

Setelah

dilakukan

7. Monitor adanya sianosis perifer


tindakan Airway Suction

bersihan jalan napas b.d keperawatan selama 3x7 jam, masalah


penumpukan

sekret ketidakefektifan bersihan jalan napas

(NANDA 2015-2017 : b.d


00031)

penumpukan

sekret

dapat

berkurang dengan kriteria hasil :


1.
2.
3.
4.
5.

Tidak ada suara tambahan


RR turun menjadi 28 x/menit
Nadi turun menjadi 90 x/menit
Klien terlihat lebih nyaman
Sekret encer dan mudah di suction

1. Monitor status oksigen pasien.


2. Kaji adanya sekret untuk melakukan suction
3. Berikan informasi pada klien dan keluarga
tentang tindakan suction.
4. Berikan oksigen 100%

sebelum

prosedur

dilakukan.
5. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan brakikardi dan peningkatan
SaO2.
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah tindakan suction selesai.
Airway Management
1. Kaji kepatenan jalan napas
2. Kaji suara napas tambahan
3. Berikan posisi semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi.
4. Lakukan tindakan suction

5. Kolaborasi dengan keluarga untuk memonitor


respirasi dan status O2
3.

Disfungsi

respons Setelah

penyapihan
b.d

tindakan Mechanical Ventilation

ventilator keperawatan selama 3x7 jam masalah

ketidakefektifan disfungsi

bersihan

dilakukan

jalan

respons

napas ventilator

b.d

penyapihan
ketidakefektifan

1. Monitor adanya kelelahan otot pernapasan


2. Lakukan pengaturan monitor ventilasi secara
rutin

(oedem pulmo)
bersihan jalan napas dapat berkurang,
(NANDA 2015-2017 :
dengan kriteria hasil:
00034)
1. Mode ventilator klien dirubah

3. Monitor efek ventilator terhadap perubahan

menjadi SIMV karena sudah ada

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemilihan mode

usaha napas spontan dari klien

oksigenasi pasien
4. Monitor suara napas klien
ventilasi yang digunakan

2. Tidak ada penggunaan otot bantu Mechanical Ventilation Weaning


pernapasan

1. Pantau adanya tanda keletihan otot pernapasan

3. RR 19 kali/menit

(misalnya: peningkatan PaCo2 secara mendadak,

4. SPO2 94%

ventilasi cepat dan dangkal)

5. HR menjadi 86 x/menit
6. Sekret encer mudah di suction
7. Klien tampak nyaman

2. Lakukan suction jalan napas bila terdengar


adanya secret pada jalan napas klien
3. Pastikan pasien bebas dari tanda-tanda infeksi

sebelum ventilator dilepas


4.

Resiko

infeksi

pemasangan
ETT

b.d Setelah

dilakukan

tindakan Infection Control

selang keperawatan selama 3x7 jam resiko

(Endotracheal infeksi b.d pemasangan selang ETT

Tube) (NANDA 2015- dapat berkurang, dengan kriteria hasil:


2017 : 00004)

1. Tidak

menunjukkann

adanya

tanda-tanda infeksi
2. Leukosit menurun menjadi 15.000

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.


2. Lakukan oral hygiene.
3. Batasi pengunjung untuk mengurangi resiko
infeksi
4. Pertahankan

lingkungan

aseptik

selama

pemasangan alat
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik

g/dl
Infection Protection
3. Selang ETT dan ventilator terlihat
1. Monitor tanda-tanda vital
bersih
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Mulut klien bersih
3. Berikan perawatan oral hygiene
4. Anjurkan klien untuk beristirahat
5. Berikan edukasi tentang tanda dan gejala infeksi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jumat,
16
September
2016

Waktu
02.00
WIB

No.Dx
1,2,3,4

Implementasi
Monitor tanda-tanda vital

Respon
S:O:
- TD : 119/85 mmHg
- RR : 23 x/menit

TTD

- HR : 101 x/menit
- Suhu : 36.8C
1, 2

Memberikan posisi semi fowler

02.05
WIB

- SPO2 100%
- MAP 96 mmHg

Melakukan perekaman jantung (EKG)

02.15

S:-

WIB

O: Klien tampak lebih nyaman

2,4

Mengkaji adanya sekret

S:O: Hasil:
- Sinus Takikardia
- Possible
Left

Enlargement
- Right Axis Deviation
- Right Ventricular Hypertrophy
- [Summary] Abnormal

03.15
WIB
03.20

2,4
1,2,3

Melakukan suction
Monitor saturasi oksigen dan RR klien

WIB
03.20

Menyibin Klien dan mengganti linen

WIB
05.15

2,4

Mengkaji adanya sekret

Atrial

S:O: Terdapat sekret pada selang ETT


S:O: Sekret encer, mudah di suction
S:-

WIB

O: SaO2 78%, RR 28 x/menit

05.20
WIB
06.15

2,4
1,2,3,4

S:O: Klien rapi dan tempat tidur bersih

Melakukan suction
Monitor tanda-tanda vital

S:O: Terdapat sekret pada selang ETT

WIB

dan terdengar suara gurgling

07.00

S:O: Sekret encer, mudah di suction

WIB

2,4

S:O:

Melakukan oral hygiene

- TD : 124/69 mmHg
1,2

- RR : 20 x/menit

Memberikan posisi semi fowler

- HR : 114 x/menit

07.15
WIB

1,2,3,4

(ISDN

08.05

3x5

mg, Aspilet

1x80

mg,

Bisoprolol 1x2,5 mg, spironolakton 1x25

WIB
08.15
WIB

Memberikan diet makanan dan obat oral

- Suhu : 37C
- SPO2 100%
- MAP 82

mg)
Melakukan pengecekan GCS

S:O: Gigi klien bersih

1,2,3
Melakukan injeksi obat citicolin 2x500
08.15
WIB

mg/ml,
1,2,3

08.30
WIB

Mecobalamin

1x500

mg/ml,

piracetam 4x3gr/15 ml
Monitor saturasi oksigen dan RR klien

1,2,3,4

S:O: Klien tampak lebih nyaman


S:O: Lambung bersih, obat oral masuk
melalui NGT (sesuai dengan 5B)

Memberikan diet makanan dan obat oral


09.15

S:O: E4M5VETT

WIB
10.25

S:

WIB
Melakukan pengambil darah arteri
1,2,3,4

O: Klien mengangguk (sesuai dengan


5B)

Memberikan nutrisi peptisol 200 ml


10.30

melalui NGT

S:O: 32 kali/menit, SPO2 97%

WIB
14.00
WIB

S: Istri klien mengatakan bahwa klien


memiliki riwayat DM, tidak ada alergi

terhadap makan dan obat. Klien


ditemukan mengorok dan mengalami
penurunan kesadaran.
O:
S:O: Klien kooperatif
S: Sabtu,
September

17

07.00

1,2,3,4

Monitor tanda-tanda vital

WIB

O: Klien mengangguk
S:O:
- TD : 109/67 mmHg

2016

- RR : 27 x/menit
- HR : 121 x/menit
- Suhu : 36.8C
07.50

1,2

Memberikan posisi fowler

- SPO2 100%

WIB
1,2,3,4
08.00

Memberikan diet makanan berupa bubur


halus dan sayur, serta obat oral (ISDN 3x5

S:O: Klien tampak lebih nyaman

WIB

mg, Aspilet 1x80 mg, Bisoprolol 1x2,5


2,4

S:O: Klien menghabiskan diet makanan

Melakukan oral hygiene

08.30
WIB

mg, spironolakton 1x25 mg)

dan obat oral masuk (sesuai dengan

1,2,3,4

5B)
Melakukan injeksi obat citicolin 2x500

08.40
WIB

mg/ml,
1

Mecobalamin

1x500

S:O: Gigi klien bersih

piracetam 4x3gr/15 ml
Monitor saturasi oksigen dan RR

11.30

mg/ml,

S:
O: Obat dimasukkan (sesuai dengan
5B)

WIB
1

S: Klien mengatakan sesak napas


Monitor haluaran urine

13.45

berkurang
O: Klien

menggunakan

dengan nasal kanul 3 liter/menit

WIB

Minggu,
September
2016

18

07.00
WIB

oksigen

1,2,3,4

Monitor tanda-tanda vital

S:
O: Bag urine penuh 1500 cc
S:
O:
- TD : 135/65 mmHg
- RR : 27 x/menit

- HR : 106 x/menit
- Suhu : 37C
- SPO2 92%
08.00

1,2,3,4

WIB

Memberikan diet makanan berupa bubur

- MAP 86

halus dan sayur, serta obat oral (ISDN 3x5

S:
mg, Aspilet 1x80 mg, Bisoprolol 1x2,5 O: Klien menghabiskan diet makanan
mg, spironolakton 1x25 mg, Atorvastatin dan obat oral masuk (sesuai dengan

08.15
WIB

1,2,3,4

1x20 mg)

5B)

Melakukan injeksi obat citicolin 2x500


mg/ml,

Mecobalamin

1x500

mg/ml,

12.30

piracetam 4x3gr/15 ml, Cefotaxime 1x1

WIB

mg, Amikasin 2x1)


Memonitor status oksigen

S:
O: Obat dimasukkan (sesuai dengan
5B)
S: Klien mengatakan sesak napasnya
berkurang
O: Terpasang

12.40
WIB
13.00

oksigen

dengan

menggunakan nasal kanul sebanyak


Mengkaji adanya suara napas tambahan

3l/menit
S :O : tidak terdengar suara napas

WIB

Menganjurkan klien untuk beristirahat

tambahan
S: Klien mengatakan bersedia
O:

13.30
Monitor haluaran urine

WIB

S:O: Bag urine penuh 2000 cc


F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jumat, 16 September
2016

No. Dx
I

Evaluasi
S:
O : TD : 124/69 mmHg
RR ; 20x/menit
HR : 114 x/menit
MAP 82
Dari hasil perekaman EKG, menunjukkan hasil :
- Sinus Takikardia
- Possible Left Atrial Enlargement
- Right Axis Deviation
- Right Ventricular Hypertrophy
- [Summary] Abnormal
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor status pernapasan, monitor adanya

TTD

II

perubahan tekanan darah, monitor adanya tanda penurunan cardiac output:


sainosis perifer, distensi vena jugularis, CRT > 3 detik

III

S : Istri klien mengatakan bahwa klien tidak bisa mengeluarkan dahak


O : Terdengar bunyi gurgling
A : Masalah belum teratasi
P : Lajutkan intervensi mengkaji adanya suara napas tambahan dan lakukan
suction
S:O : Klien terpasang ventilator dengan mode PCV
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji kemampuan bernapas spontan klien,

IV

mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan, mengkaji adanya


kelelahan, mengkaji adanya napas cepat dan dangkal dan mengkaji status
respirasi pada klien (SpO2 dan RR)
S:O : Klien dilakukan oral hygiene setiap 2 kali sehari
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi oral hygiene

Sabtu, 17 September
2016

S:O : TD : 109/67 mmHg


RR : 27 x/menit

HR : 121 x/menit
SPO2 100%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor status pernapasan, monitor adanya
II

perubahan tekanan darah, monitor adanya tanda penurunan cardiac output:


sainosis perifer, distensi vena jugularis, CRT > 3 detik
S : Klien mengatakan napasnya masih sesak

III

O : Klien menggunakan masker non-rebreathing 8l/menit


RR : 27x menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji status respirasi klien, pertahan kan
kolaborasi pemberian terapi oksigen

IV

S:O : Ventilator sudah di ekstubasi pada hari Jumat pukul 16.00 WIB
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kolaborasi pemerian terapi oksigen dan pemberian posisi
semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
S:O : Klien dilakukan oral hygiene setiap 2 kali sehari
A : Masalah teratasi

Minggu, 18 September

2016

P : Pertahankan intervensi oral hygiene


S:O : TD : 135/65 mmHg
RR : 27 x/menit
HR : 106 x/menit
SPO2 92%
MAP 86
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi monitor status pernapasan, monitor adanya

II

perubahan tekanan darah, monitor adanya tanda penurunan cardiac output:


sainosis perifer, distensi vena jugularis, CRT > 3 detik
S: Klien mengatakan sesak napasnya sedikit berkurang
O : RR klien 27x/menit

III

SpO2 : 92%
Klien terpasang nasal kanul dengan oksigen 4l/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji status respirasi klien, pertahan kan

IV

kolaborasi pemberian terapi oksigen

S:O : Ventilator sudah di ekstubasi pada hari Jumat pukul 16.00 WIB
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kolaborasi pemerian terapi oksigen dan pemberian posisi
semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
S:O : Klien dilakukan oral hygiene setiap 2 kali sehari
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi oral hygiene

BAB IV
PEMBAHASAN
Iskemik adalah kondisi dimana aliran darah (termasuk oksigen di
dalamnya) berkurang pada bagian tubuh tertentu. Iskemik jantung yaitu
penurunan suplai darah dan oksigen untuk otot jantung. Ischemic Heart
Disease adalah istilah yang diberikan pada masalah jantung yang
diakibatkan oleh arteri jantung. Ketika arteri mengalami penyempitan,
suplai darah dan oksigen untuk otot jantung berkurang. Hal ini disebut
dengan penyakit arteri coroner dan penyakit jantung coroner (American
Heart Association, 2015). Penyebab penyakit jantung iskemik yaitu
aterosklerosis yang dapat menyebabkan suplai oksigen ke jantung
khusunya ke miokardium menurun sehingga sebagai kompensasi terjadi
perubahan metabolisme aerob menjadi anaerob yang menghasilkan asam
laktat. Peningkatan asam laktat dapat menimbulkan nyeri (angina
pektoris), kurangnya energi dan menurunkan pH sel (asidosis). Suplai
oksigen yang kurang juga dapat menimbulkan hipoksia, dan perubahan
metabolisme

menyebabkan

energi

berkurang

dan

asidosis

dapat

mengganggu fungsi ventrikel kiri. Apabila kontraktilitas ventrikel kiri


berkurang dapat menyebabkan penurunan curah jantung akibat penurunan
afterload. Berkurangnya

pengosongan ventrikel saat sistol dapat

memperbesar volume ventrikel yang menyebabkan tekanan jantung kiri


dan kapiler paru-paru meningkat. Peningkatan tekanan ditambah oleh
perubahan kontraktilitas jantung akibat iskemia.
Pengkajian yang dilakukan pada Tn. M menunjukkan adanya tanda
dan gejala penyakit jantung iskemik yaitu takikardi (101 kali/menit),
terdapat ketidaknormalan dalam pemeriksaan EKG yaitu berupa hipertrofi
ventikel kanan, kesadaran delirium, pemeriksaan penunjang foto toraks
(oedem pulmo dan suspect efusi pleura). Berdasarkan data tersebut
mahasiswa menegakkan diagnose keperawatan penurunan curah jantung
b.d penurunan kontraklititas. Diagnose kedua yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret. Data yang mendukung
diagnose tersebut yaitu keluarga klien mengatakan klien sesak nafas dan
berbaring di tempat tidur lalu ditemukan mengorok dan sudah mengalami

penurunan kesadaran. Data objektif yang diambil yaitu klien terpasang


ventilator, gelisah, terdengar suara gurgling, suara nafas ronkhi bagian
paru vesikuler. Diagnose ketiga yaitu disfungsi respon penyampihan
ventilator b.d ketidakefektifan jalan nafas (oedem pulmo). Data
mendukung diagnose yaitu terjadi peningkatan PCO 2 : 60 mmHg, HCO3 :
35,7 mmHg, hasil BGA asidosis respiratorik, pada saat dilakukan suction
dengan ventilator posisi terlepas klien menggunakan otot bantu pernafasan
abdomen paradoksial, takikardia (P: 101 kali/menit), pola nafas
hiperventilasi (RR: 31 kali/menit). Diagnose keempat yang diambil
mahasiswa yaitu resiko infeksi b.d tindakan invasive (pemasangan ETT).
Data yang mendukung yaitu peningkatan leukosit 18,52 g/dL dan klien
terpasang ETT.
Intervensi yang dilakukan kepada Tn. M yaitu melakukan
monitoring hemodinamik dan tindakan kolaborasi pemberian terapi
farmakologis. Perekaman EKG juga dilakukan untuk mengetahui status
jantung serta pemantauan tanda-tanda gagal jantung seperti terjadi sesak
nafas dan akral dingin pada bagian perifer, CRT > 3 detik, terdapat distensi
vena jugularis, pemberian posisi semifowler untuk mengurangi sesak
nafas, melakukan suction untuk mengurangi secret sehingga tidak terdapat
sumbatan di jalan nafas.
Intervensi kolaborasi yaitu pemberian RL 20 tpm untuk menggati
cairan dan elektrolit tubuh, pemberian levosol dalam drip 0,05
/kgBB/menit untuk mengatasi hipotensi, terapi injeksi IV ISDN 3x5 mg
dan oral Aspilet 1x80 mg untuk mengatasi nyeri dada angina pectoris.
Melakukan pemasangan kateter urin untuk memaksimalkan fungsi ginjal
serta memantau input dan output keseimbangan caiaran dan melakukan
pemasangan selang nasogastric untuk memberikan nutrisi kepada pasien
dengan penurunan kesadaran.
Penatalaksanaan diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan
bersihan jalan nafas karena adanya lender, intervensi keperawatan yang
dapat diberikan yaitu melakukan suction. Suctioning atau penghisapan
merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan nafas sehingga
memungkinkanterjadinyaprosespertukarangasyangadekuatdengancara

mengeluarkan sekret pada klien yang tidak mampu mengeluarkannya


sendiri (Timby, 2009). Menurut Smeltzer (2002), indikasi penghisapan
lenderyaitumenjagajalannafas(airwaysmaintenance)denganditandai
pasien tidak dapat batuk efektif dan membersihkan jalan nafas yang
ditandai dengan terdengar suara nafas tambahan saat di auskultasi dan
terlihatpeningkatanbebankerjapernapasan.
Prosedur hisap lender menurut Kozier & Erb (2004), yaitu 1)
Jelaskankepadapasientindakanyangakandilakukan,tujuandanprosedur
yang akan dilakukan agar pasien dapat bekerjasama 2) Cuci tangan
sebelum melakukan tindakan 3) Menjaga privasi pasien 3) Posisikan
semifowler4)Siapkanperalatanyaituoksigendenganaliran100%,selang
suction,pengalas(handuk),aturtekanan100120mmHguntukdewasa,
sarungtangan steril5)Gunakan sarungtangansteril 6)Selang suction
pegangditangandominan7)Gunakantangandominanuntukbahasiujung
selang suction dengan NaCl 8) Menggunakan jari non dominan untuk
menutup selang suction agar menghisap larutan steril masuk ke selang
(mengecekpenghisapbekerjadenganbenar)9)Menggunakantangannon
dominanuntukmenyalakanoksigen1215liter/menit10)Apabilapasien
terpasang trakeostomo atau ETT, sambungkan ambubag ke ETT 11)
Pompa ambubag 35 kali sebagai inhalasi 12) Masukan selang suction
tidaklebihdari10detik13)LakukandaritempatsterilETTkemudian
mulut(apabilaterpasangETT)14)Bereskanalatdanbasuhmulutdengan
tisu15)Lakukanpemeriksaanauskultasiuntukmengeceksuaranafas16)
Pasang kembali ventilator (apabila terpasang ETT) 17) Amati respon
pasien atau tanyakan pada pasien kondisi 18) Bereskan alat dan cuci
tangan.
Dilihatdariaspeklegaldanetikkeperawatan,ICURSTugurejo
sudah sangat baik menjalankan legal dan etik keperawatan seperti
pemberian inform concent pada setiap tindakan yang akan dilakukan
perawatbaikkepadapasienmaupunkepadakeluargapasiendanselalu
menjagaprivasipasien.

Evaluasipenanganankasusyaitupadapenangananbersihanjalan
nafas karena adanya secret berlebihan di selang endotrakeal. Prinsip
tindakansuctionyaitusterilkarenabertujuanuntukmencegahterjadinya
infeksinosocomialpadapasien.Perawatmelakukantindakansuctiontidak
menggunakanprinsipsterilterlihatdarisarungtanganyangdigunakandan
penggunaan cairan untuk membilas selang suction yaitu tidak
menggunakancairanNaClmelainkanmenggunakanairkeranbiasa.

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association (AHA). (2015). Silent Ischemic and Ischemic Heart
Disease. Date Accesed on September 13rd, 2016.
Davey, P. (2006). Medicine at a Glance. Jakarta: EGC.
Djojodibroto, D. (2009). Respirology (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC.
Dochterman, J. M, & Bulechek, G. M. (2008). Nursing Intervension
Classification (NIC). (5th Ed.) United States of America: Morby.

Herdman, T. H. (2015). NANDA International Diagnosa Keperawatan Definisi


dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.
Institute of Public Health (IPH). (2012). Coronary Heart Disease Briefing. Date
Accessed on September 16th, 2016.
Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.
NHS. (2014). Coronary Heart Disease. Date Accessed on September 13rd, 2016.
Rahayuningsih, S.E. (2011). Prevention of Atherosclerosis Should Start Since
Childhood (Generic Risk). Date Accessed on September 13rd, 2016.
Somantri, I. (2007). Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gangguan Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.