NUTRISI

SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
N
o
1.

2.

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunanan berat badan yang

tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya

0
2
1
2
3
4
2

0
1
+

Total skor
1
3. Pasien dengan diagnosa khusus: penyakit DM/ Ginjal/ Hati/ Jantung/ Paru/ Stroke/ Kanker/
Penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan) kanker
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosa/ kondisi khusus dilaporkan ke Dokter pemeriksa
untuk dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)
Ya

Tidak
Jakarta, 2 Oktober 2016

Pembimbing

Sri Martini, SKM. MKM

Mahasiswa

Nadia Syahya