BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama

: Ny. K

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Komplek Bakti Guna B3 No.5 Dusun V, Tg. Sepakat,

Inderalaya

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. MR

: 40.24.70

MRS

: 23 Januari 2016

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama :
Terdapat benjolan dibawah ketiak kiri sejak 3 tahun lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak kurang lebih 3 tahun lalu penderita mengaku terdapat benjolan
dibawah ketiak kiri sebesar kelereng berjumlah satu buah, benjolan dapat
digerakkan, nyeri tidak ada, warna kemerahan disekitar tidak ada, benjolan teraba
kenyal. Benjolan terasa nyeri dan kencang bila menjelang menstruasi.
Sejak kurang lebih 1 bulan SMRS penderita mengaku benjolan semakin
membesar, ukurannya sebesar telur bebek, teraba kenyal, terasa mengganjal dan
nyeri, munculnya benjolan kecil diatas benjolan sebelumnya disangkal,
kemerahan disekitar benjolan tidak ada, keluar cairan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama ada. Pasien pernah mengalami
keluhan serupa, yaitu terdapat benjolan dibawah ketiak kanan. Penderita mengaku
benjolan tersebut sebesar telur bebek, terasa nyeri dan mengganjal. Benjolan
tersebut sudah di operasi 3,5 tahun lalu.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Penderita mengaku tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat Menstruasi
Usia Menarche

: 14 tahun

Siklus

: teratur

Lama Haid

: 3-4 hari

Nyeri

: tidak ada

Menopause

: sejak 1 tahun lalu

Riwayat Persalinan dan Menyusui

Penderita memiliki 3 orang anak, penderita melahirkan anak pertama pada usia 21
tahun, riwayat menyusui anak (+)
Riwayat Kontrasepsi
Penderita mengaku tidak menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Keadaan Khusus

: Baik
: Composmentis
: 140/90 mmHg
: 82 x/menit
: 20 x/menit
: 36,70C

a. Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+),
Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut dan Tenggorokkan : tidak ada kelainan
Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thorax :
Simetris, gerak napas tertinggal (-/-)
g. Pulmo :

b.
c.
d.
e.
f.

Inspeksi : sela iga melebar (-/-), otot bantuan napas (-/-)

Palpasi : vokal fremitus hemitoraks dextra = sinistra
Perkusi : sonor, batas paru-hepar ICS VI
Auskutasi : vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)
h. Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung tidak ada kelainan
Auskultasi : S1/S2 (+) reguler, murmur (-), gallop (-)
i. Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), teraba massa (-), hepar-lien tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
j. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) sianosis (-/-), CRT < 2 detik
b. Status Lokalis
Regio Axillaris Sinistra
Inspeksi : terdapat benjolan menyerupai payudara, sewarna kulit,
permukaan rata, tidak tampak kemerahan pada benjolan, tidak ada
benjolan kecil seperti puting diatas benjolam tersebut, retraksi tidak ada,
discharge tidak ada
Palpasi : teraba benjolan ukuran 6 cm x 4 cm, jumlah satu, konsistensi
kenyal, batas tegas, mobile, nyeri (+)
Regio Axillaris Dextra
Inspeksi
: terdapat bekas luka operasi sepanjang 4 cm
Palpasi
: tidak teraba benjolan

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba benjolan

KGB Supraklavikula Dextra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba benjolan

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba benjolan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 23 Januari 2016)
Hemoglobin

: 13,4 gr/dl

Leukosit

: 6.800/mm3

Trombosit

: 346.000/mm3

Waktu perdarahan : 2
Waktu pembekuan : 9

Pemeriksaan Elektrocardiogram (ECG)

Kesan : Normal ECG

Foto Thorax (tanggal 19 Januari 2016)

Kesan : cor tidak membesar, pulmo tidak tampak kelainan

2.5 Diagnosis Kerja
Mammae Abberant
2.6 Penatalaksanaan

Operatif : Eksisi Mammae Abberant

2.7 Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

2.8 Follow Up
Senin, 25 Januari 2016

S : benjolan di bawah ketiak kiri

O:
KU : Baik
TD : 140/90 mmHg
N : 82 x/m
RR : 20 x/m
Status Lokalis :
Regio Axillaris Sinistra
Inspeksi : Tampak benjolan menyerupai payudara,
sewarna kulit, permukaan rata, tidak tampak
kemerahan pada benjolan, tidak ada benjolan kecil
seperti puting diatas benjolam tersebut, retraksi tidak
ada, discharge tidak ada
Palpasi : teraba benjolan ukuran 6 cm x 4 cm, jumlah
satu, konsistensi kenyal, batas tegas, mobile, nyeri
(+)
A : Mammae Abberant

Selasa, 26 Januari 2016

P : Pro Operasi
S : Nyeri luka post operasi
O:
KU : Baik
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m

Status Lokalis
Regio Axillaris Sinistra :
Luka operasi baik, nyeri (+)
A : Post operasi
P:
-

IVFD RL gtt 20 x/m

Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg IV
Injeksi Asam Traneksamat 3 x 500 mg IV