Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORM PERMINTAAN SURAT PENGANTAR KP DAN TA


KE PERUSAHAAN/INSTANSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Mengajukan permohonan Surat Pengantar kerja Praktik /Tugas Akhir kepada
Dekan Fakultas Teknik,

NO

NAMA

NIM

SMT

IPK

JURUSAN

PERUSAHAAN
(INSTANSI)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Keterangan : Form di isi oleh mahasiswa dengan lengkap dan diserahkan ke Bapendik untuk
mendapatkan surat Pengantar Kerja Praktik/Tugas Akhir
Purbalingga,*
Pemohon

(
coret yang tidak perlu
Catatan : * Diisi oleh mahasiswa
*Dalam satu Waktu Hanya Boleh 2 Surat