CONTOH SURAT LAMARAN PELAMAR UMUM

Batulicin, . 2015

DITULIS PADA KERTAS

DOUBLE FOLIO
BERGARIS DENGAN
TINTA HITAM

Kepada Yth.
BUPATI TANAH BUMBU
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Tanah Bumbu
di
BATULICIN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan
Agama
Peminatan/formasi
Pekerjaan
Alamat / No. HP

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya saya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Tahun Anggaran 2014.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini dilampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah/STTB beserta Transkrip nilai dan telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar.
2. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar.
3. Daftar Riwayat.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/ POLRI setempat
beserta fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar.
5. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah beserta fotocopy
yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar.
6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah beserta fotocopy yang telah dilegalisir 1
(satu) lembar.
7. Surat Pernyataan (disediakan panitia) yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- berisi tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah;
e. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik.
8. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi di Lingkup Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.
9. Kartu Pencari Kerja (AK.1) beserta fotocopy yang telah dilegalisir.
Demikian permohonan ini disampaikan besar harapan saya kiranya bapak dapat
mempertimbangkannya, atas perhatikan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI LINGKUP PEMKAB TANAH BUMBU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat / Tgl. Lahir

Pendidikan / Jurusan

Alamat

adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negara Sipil Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaaan
bersedia :
1.

Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu, saya bersedia dan sanggup
bekerja sesuai dengan jabatan yang telah ditentukan serta bersedia tidak akan
mengundurkan diri.

2.

saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas serta mengabdi di Lingkup

Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dan tidak akan mengusulkan permohonan
pindah / mutasi ke daerah lain sekurang-kurangnya selama 20 (dua puluh) tahun
tanpa ada pengecualian.

3.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan atau / membayar ganti rugi sebesar Rp.
100.000.000 (seratus juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah
Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

( ... )