Anda di halaman 1dari 5

Borang Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan
Cara Membahas
Data Pasien
Nama RS : RSUD Arjawinangun
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

dr. Lili Nurhidayati


RSUD Arjawinangun
Krisis Hipertensi
7 Desember 2015
Tn.M
No. RM
200090xxxx
Pendamping dr. Edi Jubaedi
RSUD Arjawinangun
Mengetahui manajemen pasien Krisis Hipertensi
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Manajemen
Masalah
Istimewa
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien seorang pria berusia 71 tahun, datang dengan keluhan sakit kepala diseluruh
bagian kepala sejak 2 jam SMRS.
Menegakkan diagnosis dan tatalaksana krisis hipertensi
Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Nama : Ny.M
Telp :

Audit
E-mail
No. Registrasi :
Terdaftar sejak :

Pos

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Krisis Hipertensi


2. Riwayat Pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat-obat warung kalau terasa sakit kepala. Apabila tidak ada sakit kepala,
pasien tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi secara rutin.
Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien seorang pria berusia 71 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan
sejak 2 jam SMRS. Sakit kepala dirasakan langsung di seluruh bagian kepala dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
1

Keluhan disertai adanya sesak nafas, nyeri di daerah ulu hati dan mual, serta muntah-muntah kurang lebih 2x SMRS.
Keluhan pusing, nyeri kepala satu sisi, lakrimasi, nyeri di daerah wajah disangkal. Nyeri kepala membuat pasien sulit
tidur. Pasien hanya minum obat warung untuk mengatasi keluhannya tersebut, namun keluhan dirasakan tidak
membaik. Pasien menyangkal adanya kelemahan pada satu sisi tubuh, kejang, penurunan kesadaran, nyeri dada kiri,
berdebar-debar,gangguan penglihatan, gangguan BAK. Pasien sudah sering mengalami keluhan serupa, dan hanya
diatasi dengan minum obat-obat warung. Pasien riwayat hipertensi sejak lama.
3. Riwayat Keluarga : Ayah pasien menderita stroke
4. Riwayat Pekerjaan : pensiunan
5. Riwayat kebiasaan : pasien sering makan makanan yang asin dan digoreng, serta berminyak
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : pasien berasal dari keluarga dengan perekonomian kurang
7. Lain-lain :
Daftar Pustaka :
1. Chris Tanto, Ni Made Hustirini. Krisis Hipertensi. Ginjal Hipertensi. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV jilid II. Jakarta : Media
Aesculapius.
2. Asnelia Devicaesaria. 2014. Krisis Hipertensi. Medicinus. Vol 27,no.3.
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosa Krisis Hipertensi
2. Alur Penatalaksanaan Krisis Hipertensi
3. Motivasi menjaga kepatuhan pengawasan minum obat, dan mencegah kekambuhan
4. Edukasi tentang penyakit dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Pentingnya dukungan keluarga
Rangkuman hasil pembahasan portofolio
1. Subjektif
- Pria, usia 71 tahun datang dengan sakit di seluruh kepala seperti ditusuk-tusuk, sejak 2 jam SMRS
- Pasien juga mengeluhkan sesak nafas, nyeri ulu hati, mual, dan muntah-muntah sebanyak 2x.
- Keluhan-keluhan tersebut membuat pasien menjadi susah tidur.
- Pasien hanya minum obat warung untuk mengatasi sakit kepalanya tersebut.
2

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi, tapi tidak pernah berobat teratur

2. Objektif
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a. Vital Sign
o KU : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis
o Tekanan darah : 190/120 mmHg
o Frekuensi nadi : 62x/menit
o Respirasi : 18x/menit
o Suhu : 37,2oC
b. Status Internal
o Pada abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium
c. Status neurologikus
o Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Kesadaran: CM
Kesan Sakit: kesan sakit sedang
Tanda Vital
Tekanan Darah : 190/120 mmHg
Nadi : 62x/menit
Respirasi: 18 x/menit
Suhu: 37,2 oC
Pemeriksaan Sistemik:
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Bentuk normal, rambut hitam sebagian memutih, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+
normal
Hidung : rhinore (-), otore (-)
3

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah


Leher: KGB leher tidak teraba membesar
Thoraks: Paru: VBS kiri=kanan, rhonki -/-, wheezing -/Jantung: Bunyi jantung I=II normal reguler, murmur Abdomen: datar, lembut, BU + (N), nyeri tekan epigastrium (+) Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2

Status Neurologikus
Rangsang meningens : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)

Motorik

5
5
5
5
Sensorik +/+, tidak ada hipestesi maupun anestesi
Refleks fisiologis +/+ (APR +/+, KPR +/+), Refleks patologis (Babinsky) -/Nervus kranialis : tidak ditemukan adanya kelainan pada nervus kranialis
Fungsi luhur : afasia (-)
o Foto thorax PA : Kesan cardiomegali sesuai HHD

3. Assessment
Pasien seorang pria berusia 71 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2 jam SMRS. Sakit
kepala dirasakan langsung di seluruh bagian kepala dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan disertai adanya sesak
nafas, Pasien sudah sering mengalami keluhan serupa, dan pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak lama
didapatkan. TD : 190/120 dan didapatkan foto thorax kesan cardiomegali sesuai dengan keluhan pasien . dan dilakukan
pengobatan krisis hipertensi dengan vasaltran atau dengan nicardipine secara parenteral. Dan diet rendah garam
4. Plan
Diagnosis: Diagnosa sudah optimal ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
Pengobatan: Pengobatan utama pada keadaan gawat darurat adalah penurunan MAP <25% semula dalam waktu kurang dari 1 jam
dengan menggunakan agen parenteral Nicardipine (CCB) 30 mg.
Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan menjaga tekanan darah tetap
4

stabil. Pasien diedukasi bahwa penyakit hipertensi membutuhkan pengobatan yang berkesinambungan, tidak hanya minum obat apabila
ada gejala. Pasien juga disarankan untuk mengurangi makan makanan yang asin-asin dan digoreng. Selain itu juga dijelaskan tentang
komplikasi yang dapat terjadi apabila pasien tidak mematuhi advis dokter.